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祭蔡
5 years ago
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1 吉祥人寿 [2013] 医疗保险 043 号吉祥人寿附加学生儿童意外伤害费用补偿医疗保险条款请扫描以查询验证条款特别提示在本条款中, 您指投保人, 我们本公司均指, 本附加合同指您与我们之间订立的吉祥人寿附加学生儿童意外伤害费用补偿医疗保险合同为了方便您更好地理解保险条款, 我们提供了以下常用的基本名词释义基本名词释义 : 投保人 : 是指与保险公司订立保险合同的人, 按照保险合同负有支付保险费的义务被保险人 : 在人身保险合同中是指人身受保险合同保障, 享有保险金请求权的人投保人也可以为自己投保, 成为被保险人受益人 : 是指人身保险合同中, 由被保险人或者投保人指定的, 享有保险金请求权的人您拥有的重要权益被保险人可以享受本附加合同提供的保障... 第六条您有解除本附加合同的权利... 第十五条您应当特别注意的事项发生责任免除情形之一的, 我们不承担保险责任... 第七条您应当如何交纳保险费... 第八条您有及时向我们通知保险事故的责任... 第十条解除本附加合同会给您造成一定损失, 请您慎重决策... 第十五条主合同中部分条款适用于本附加合同, 请您仔细阅读... 第十七条此外, 在您阅读本条款正文之前, 请先浏览一下目录, 以便对条款结构有一个大致的了解本条款中的每一部分都关乎到您的切身利益, 请务. 必. 逐条仔细阅读并关注释义内容... 吉祥人寿附加学生儿童意外伤害费用补偿医疗保险条款 ( 第 1 页 )

2 目录第一部分您与我们订立的合同... 3 第一条保险合同构成... 3 第二条投保范围... 3 第三条保险合同成立生效和保险责任开始... 3 第四条保险期间和续保... 3 第二部分我们提供哪些保障利益... 3 第五条基本保险金额... 3 第六条保险责任... 3 第七条责任免除... 4 第三部分如何交纳保险费... 4 第八条保险费的交付... 4 第四部分如何申请保险金... 4 第九条受益人... 4 第十条保险事故的通知... 5 第十一条诉讼时效... 5 第十二条保险金申请... 5 第十三条保险金给付... 5 第五部分您还享有哪些权益... 5 第十四条合同内容变更... 5 第十五条您解除合同的手续及风险... 6 第六部分您需要了解的其它事项... 6 第十六条效力终止无效... 6 第十七条适用主合同条款... 6 吉祥人寿附加学生儿童意外伤害费用补偿医疗保险条款 ( 第 2 页 )

3 第一部分您与我们订立的合同第一条保险合同构成本附加合同由主合同投保人申请, 经我们同意, 附加于主合同本附加合同由本保险条款保险单或其它保险凭证投保单与本附加合同有关的投保文件合法有效的声明批注批单及其它您与我们共同认可的书面协议共同构成本附加合同未约定事项, 以主合同为准若主合同的规定与本附加合同的规定相抵触, 以本附加合同的规定为准第二条投保范围被保险人范围 : 身体健康, 能正常学习和生活, 在学校或者幼儿园注册的大中小学学生或幼儿, 均可作为被保险人参加本保险投保人范围 : 具有完全民事行为能力的被保险人本人或对被保险人有保险利益的其他人可作为投保人向我们投保本保险第三条保险合同成立生效和保险责任开始您提出保险申请我们同意承保, 本附加合同成立, 合同成立日期在保险单上载明自本附加合同成立我们收取保险费并签发保险单的次日零时起本附加合同生效, 合同生效日期在保险单上载明除另有约定外, 本附加合同生效的日期为我们开始承担保险责任的日期若您在投保主合同时, 同时投保本附加合同, 则本附加合同的成立日和生效日与主合同相同 ; 若您在主合同有效期内投保本附加合同, 则本附加合同的成立日和生效日以我们在保险单中批注的为准第四条保险期间和续保本附加合同的保险期间与主合同相同, 并在保险单上载明本附加合同的续保与主合同相同第二部分我们提供哪些保障利益第五条基本保险金额本附加合同的基本保险金额由您和我们约定, 并在保险单上载明如果该金额发生变更, 则以变更后的金额为基本保险金额第六条保险责任在本附加合同保险期间内, 我们承担以下保险责任 : 被保险人遭受意外伤害 1, 并因该意外伤害在二级以上 ( 含二级 ) 医院或双方认可的其他医疗机构诊疗, 2 对被保险人每次意外伤害事故所发生并实际支出的符合当地学生儿童基本医疗保险支付范围的医疗费用, 我 1 意外伤害 : 指遭受外来的突然的非本意的非疾病的客观事件, 并以此客观事件为直接且单独原因导致被保险人身体蒙受伤害或身故猝死不属于意外伤害 2 当地学生儿童基本医疗保险 : 指依照当地政府规定, 参保范围涵盖本附加合同投保范围的公费医疗新型农村合作医疗保险吉祥人寿附加学生儿童意外伤害费用补偿医疗保险条款 ( 第 3 页 )

4 3 们在扣除当地学生儿童基本医疗保险和其他途径已经补偿或给付部分以及本附加合同约定的免赔额后, 对其余额按本附加合同约定给付比例给付医疗保险金医疗保险金的免赔额和给付比例, 分别按照被保险人是否参加学生儿童基本医疗保险的情况, 由您在投保时与我们协商确定并在保险单上载明保险期间届满被保险人治疗仍未结束的, 除另有约定外, 我们继续承担给付医疗保险金责任的期限, 门 4 5 诊治疗以保险期间届满的次日起 15 日为限, 住院治疗以保险期间届满的次日起 90 日为限我们给付的医疗保险金以本附加合同约定的基本保险金额为限, 一次或累计给付的医疗保险金达到本附加合同约定的基本保险金额时, 本附加合同终止第七条责任免除因下列任何情形之一导致被保险人支出医疗费用的, 我们不承担给付医疗保险金的保险责任, 本附加合同继续有效 : 一保险单中特别约定我们不承担保险责任的事项 ; 二被保险人的洗牙牙齿美白正畸烤瓷牙种植牙或镶牙等牙齿保健和修复 ; 三被保险人在香港特别行政区澳门特别行政区台湾地区或中国境外的诊疗 ; 四当地学生儿童基本医疗保险规定的其他责任免除事项 ; 五主合同列明的其他责任免除事项第三部分如何交纳保险费第八条保险费的交付本附加合同的保险费由您在投保或续保时一次交清第四部分如何申请保险金第九条受益人您或者被保险人可以指定一人或多人为身故保险金受益人身故保险金受益人为多人时, 可以确定受益顺序和受益份额 ; 如果没有确定份额, 各受益人按照相等份额享有受益权被保险人为无民事行为能力人或限制民事行为能力人的, 可以由其监护人指定受益人您或者被保险人可以变更身故保险金受益人并书面通知我们我们收到变更受益人的书面通知后, 在保险单或其他保险凭证上批注或附贴批单您在指定和变更身故保险金受益人时, 必须经过被保险人同意被保险人身故后, 有下列情形之一的, 保险金作为被保险人的遗产, 由我们依照中华人民共和国继承法的规定履行给付保险金的义务 : (1) 没有指定受益人, 或者受益人指定不明无法确定的 ; (2) 受益人先于被保险人身故, 没有其它受益人的 ; (3) 受益人依法丧失受益权或者放弃受益权, 没有其它受益人的受益人与被保险人在同一事件中身故, 且不能确定身故先后顺序的, 推定受益人身故在先城镇职工基本医疗保险城镇居民基本医疗保险等政府举办的基本医疗保障项目 3 其他途径 : 指互助基金保险公司 ( 含本公司 ) 工作单位或对其承担民事责任的第三人 4 门诊 : 包括普通门诊或特定门诊普通门诊是指被保险人确因临床需要, 正式办理挂号手续, 并确实在医院的门诊部或急诊部接受治疗的行为过程, 但不包括休养疗养身体检查和健康护理等非治疗性行为 ; 当地学生儿童基本医疗保险对普通门诊有特殊规定的, 以当地学生儿童基本医疗保险的规定为准特定门诊是指依照当地学生儿童基本医疗保险有关规定, 由统筹基金支付医疗费用的大病门诊等特殊疾病门诊, 具体范围由您与我们协商确定 5 住院 : 指被保险人确因临床需要, 正式办理入院及出院手续, 并确实入住医院正式病房接受治疗的行为过程, 但不包括入住门诊观察室家庭病床挂床住院, 以及休养疗养身体检查和健康护理等非治疗性行为当地学生儿童基本医疗保险有特殊规定的, 以当地学生儿童基本医疗保险的规定为准吉祥人寿附加学生儿童意外伤害费用补偿医疗保险条款 ( 第 4 页 )

5 受益人故意造成被保险人身故伤残疾病的, 或者故意杀害被保险人未遂的, 该受益人丧失受益权除另有约定, 医疗保险金的受益人为被保险人本人第十条保险事故的通知您被保险人或受益人知道保险事故发生后, 应当在 10 日内通知我们若您被保险人或受益人故意或者因重大过失未及时通知, 致使保险事故的性质原因损失程度等难以确定的, 我们对无法确定的部分, 不承担给付保险金的责任, 但我们通过其他途径已经及时知道或者应当及时知道保险事故发生的除外第十一条诉讼时效受益人向我们请求给付保险金的诉讼时效期间为 2 年, 自其知道或者应当知道保险事故发生之日起计算第十二条保险金申请在申请保险金时, 请按照下列方式办理 : 在申请医疗保险金时, 由受益人作为申请人, 申请人须填写保险金给付申请书, 并提供下列证明和资料 : (1) 本附加合同 ; (2) 申请人的有效身份证件 6 ; (3) 二级以上 ( 含二级 ) 医院双方认可的其他医疗机构出具的住院或门诊医疗费用原始结算凭证诊断证明及病历等相关资料 ; (4) 对于已经从当地学生儿童基本医疗保险或其他途径获得补偿或给付的, 需提供相应机构或单位出具的住院或门诊医疗费用结算证明 ; (5) 若由代理人代为申请保险金, 则还应提供授权委托书代理人的有效身份证件等文件 ; (6) 所能提供的与确认保险事故的性质原因等有关的其他证明和资料以上证明和资料不完整的, 我们将及时一次性通知申请人补充提供有关证明和资料第十三条保险金给付我们在收到保险金给付申请书及本附加合同约定的有关证明和资料后, 将在 5 日内作出核定 ; 情形复杂的, 在 30 日内作出核定对属于保险责任的, 我们在与受益人达成给付保险金的协议后 10 日内, 履行给付保险金义务我们未及时履行前款规定义务的, 除支付保险金外, 应当赔偿受益人因此受到的损失赔偿损失范围和损失计算方法 : 按最近一次中国人民银行公布的金融机构人民币一年期定期存款基准利率以单利方式计算逾期给付保险金的利息损失对不属于保险责任的, 我们自作出核定之日起 3 日内向受益人发出拒绝给付保险金通知书并说明理由我们在收到保险金给付申请书及有关证明和资料之日起 60 日内, 对属于保险责任而给付保险金的数额不能确定的, 根据已有证明和资料可以确定的数额先予支付 ; 我们最终确定给付保险金的数额后, 将支付相应的差额第五部分您还享有哪些权益第十四条合同内容变更您和我们可以协商变更本附加合同的内容变更本附加合同时, 您应填写变更合同申请书, 经我们审核同意后, 由我们在保险单或者其他保险凭证上批注或者附贴批单, 或者由您和我们订立变更的书面协议 6 有效身份证件 : 指依据法律规定, 由政府相关部门制作颁发的证明身份的证件文件等, 如居民身份证户口簿护照军人证等吉祥人寿附加学生儿童意外伤害费用补偿医疗保险条款 ( 第 5 页 )

6 第十五条您解除合同的手续及风险若被保险人未发生保险事故, 且您申请解除本附加合同, 请填写解除合同申请书并向我们提供下列资料 : (1) 本附加合同 ; (2) 您的有效身份证件自我们收到解除合同申请书之日起, 本附加合同终止我们自收到解除合同申请书之日起 30 日内向您退还本附加合同的未满期净保险费 7 您解除合同会遭受一定损失第六部分您需要了解的其它事项第十六条效力终止无效发生下列情况之一时, 本附加合同效力终止 : (1) 主合同效力终止 ; (2) 本附加合同约定的合同效力终止情况主合同无效, 本附加合同亦无效第十七条适用主合同条款主合同订立的下列各项条款适用于本附加合同 : (1) 明确说明与如实告知 ; (2) 年龄计算及错误处理 ; (3) 住所或通讯地址变更 ; (4) 争议处理 7 未满期净保险费 : 指最后一期已交付保险费 (1-35%) (1- 该保险费所保障的已经过日数 / 该保险费所保障的日数 ) 经过日数不足一日的按一日计算吉祥人寿附加学生儿童意外伤害费用补偿医疗保险条款 ( 第 6 页 )

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阅读指引吉祥人寿附加意外伤害医疗保险条款 (2013 年 7 月呈报中国保险监督管理委员会备案 ) 特别提示在本条款中, 您指投保人, 我们本公司均指, 本附加合同指您与我们之间订立的吉祥人寿附加意外伤害医疗保险合同为了方便您更好地理解保险条款, 我们提供了以下常用的基本名词释义基本名词释义 : 投保人 : 是指与保险公司订立保险合同的人, 按照保险合同负有支付保险费的义务被保险人 : 在人身保险合同中是指人身受保险合同保障,