没有幻灯片标题

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轰政麻
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脂肪代谢异常表现在肿瘤通过一些可溶性物质, 增强内源性脂肪酸的水解, 而对外源性甘油三酯利用较差肿瘤病人营养不良原因营养支持治疗依据 (1) 营养不良发生率高摄入减少心理应激疼痛恶液质吞咽障碍恶心呕吐肠道功能变化吸收障碍

1 内容提纲肿瘤代谢特点及营养支持治疗依据营养不良的筛查和评估营养支持在肿瘤综合治疗中的应用营养支持与肿瘤手术放疗和化疗肿瘤患者的营养支持指南肿瘤组织的代谢特点一肿瘤代谢特点及营养支持治疗依据糖代谢异常表现在肿瘤酵解消耗宿主大量葡萄糖而产热效率低, 产生大量乳酸需输送肝和生糖氨基酸的糖异生, 均要消耗宿主大量能量 ; 蛋白和氨基酸代谢异常表现在肿瘤组织内蛋白质合成增强和氨基酸分解减弱 ; 正常组织蛋白分解增加脂肪代谢异常表现在肿瘤通过一些可溶性物质, 增强内源性脂肪酸的水解, 而对外源性甘油三酯利用较差肿瘤病人营养不良原因营养支持治疗依据 (1) 营养不良发生率高摄入减少心理应激疼痛恶液质吞咽障碍恶心呕吐肠道功能变化吸收障碍代谢变化细胞因子炎症反应营养不良是恶性肿瘤病人的常见并发症, 约 40-80% 的肿瘤病人存在不同程度的营养不良, 约 15% 的患者在确诊时 6 个月内体重下降超过 10% 静息能量消耗增加消化系统或头颈部肿瘤更为常见约 20% 恶性肿瘤病人的直接死亡原因是营养不良糖代谢异常脂肪分解增加胰岛素抵抗等脂质过氧化, 高脂血症蛋白分解增加, 负氮平衡 1

营养支持治疗依据 (2) 营养不良危害大营养支持治疗依据 (3) 循证证据支持营养不良使该类病人对手术化疗放疗等抗肿瘤治疗的耐受性有效性下降毒副作用增加营养不良使器官功能损害患者生存时间缩短营养不良使机体体力状态下降生活质量低下恶性肿瘤患者的营养治疗已成为恶性肿瘤多学科综合治疗的重要组成部分营养支持的治疗价值 : 改善营养, 提高生活质量, 又能延长患者生存时间

5kg/m2, 并结合临床情况作为判定标准 ; 营养风险, 是指因疾病手术和营养因素等对患者临床结局 ( 如感染相关并发症费用和住院天数等 ) 发生不利影响的风险, 并非发生营养不良 ( 不足 ) 的风险营养风险的概念有两方面内涵 : - 有营养风险的患者发生不良临床结局的可能性大 ; - 有营养风险的患者有更多地从营养治疗中受益的机会筛查和评估是营养支持治疗的关键主观全面评定量表

2 营养支持治疗依据 (2) 营养不良危害大营养支持治疗依据 (3) 循证证据支持营养不良使该类病人对手术化疗放疗等抗肿瘤治疗的耐受性有效性下降毒副作用增加营养不良使器官功能损害患者生存时间缩短营养不良使机体体力状态下降生活质量低下恶性肿瘤患者的营养治疗已成为恶性肿瘤多学科综合治疗的重要组成部分营养支持的治疗价值 : 改善营养, 提高生活质量, 又能延长患者生存时间营养状况评价, 重视营养风险二营养不良的筛查和评估评定恶性肿瘤患者的营养状况, 需要明确如下几个基本概念 : 营养不良, 包括营养不足和肥胖 ( 超重 ), 营养不足主要以患者体重指数 (BMI)<18.5kg/m2, 并结合临床情况作为判定标准 ; 营养风险, 是指因疾病手术和营养因素等对患者临床结局 ( 如感染相关并发症费用和住院天数等 ) 发生不利影响的风险, 并非发生营养不良 ( 不足 ) 的风险营养风险的概念有两方面内涵 : - 有营养风险的患者发生不良临床结局的可能性大 ; - 有营养风险的患者有更多地从营养治疗中受益的机会筛查和评估是营养支持治疗的关键主观全面评定量表 (Subjective Globe Assessment,SGA) 首先需要对肿瘤营养支持治疗的患者进行筛查和评估恶性肿瘤的营养支持主要包括两部分人群 : 非终末期患者和终末期患者, 二者目前主要通过预计生存期是否超过 3 个月来进行界定, 其营养支持的重点和意义均不相同 - 是 ASPEN 推荐的临床营养状况评估工具, 发表于 1987 年, 内容包括详细的病史与身体评估参数, 能较好预测并发症的发生率, 但作为有一定局限性, 如不能区分轻度营养不足, 不能很好体现急性营养状况的变化, 缺乏筛查结果与临床结局相关性的证据支持 - PG-SGA 则是根据 SGA 修改而成的一种使用较广病人营养状况主观评估表 (Patient-Generated Subjective Global Assessment,G-SGA) PG-SGA 则是根据 SGA 修改而成的一种使用较广泛的粗筛量表, 是美国营养师协会所推荐的应用于肿瘤患者营养筛选的首选方法 2

微型营养评定量表 (Mini Nutritional Assessment,MNA) - MNA 发表于 1999 年, 具有快速简单易操作等特点, 其内容包括营养筛查和营养评估两部分, 既可用于有营养风险的患者, 也可用于已经发生营养不足的住院患者, 适用于 65 岁以上老年患者及社区人群营养不良通用筛查工具 (Malnutrition Universal Screening

3 微型营养评定量表 (Mini Nutritional Assessment,MNA) - MNA 发表于 1999 年, 具有快速简单易操作等特点, 其内容包括营养筛查和营养评估两部分, 既可用于有营养风险的患者, 也可用于已经发生营养不足的住院患者, 适用于 65 岁以上老年患者及社区人群营养不良通用筛查工具 (Malnutrition Universal Screening Tools, MUST) - MUST 由英国肠外肠内营养学会多学科营养不良咨询小组于 2000 年发布, 主要用于蛋白质 - 能量营养不良及其发生风险的筛查, 适用于不同医疗机构的营养风险筛查, 尤其是社区营养风险筛查量表 (Nutritional Risk Screening 2002, NRS2002) - NRS2002 由丹麦肠外肠内营养协会于 2003 年发表, 为 ESPEN 推荐, 适用于住院患者营养风险筛查 - NRS2002 基于 128 个随机临床研究, 循证医学证据充分, 是目前循证医学依据最充分的 NRS 2002 评分肿瘤患者的营养风险筛查及评定 1) 恶性肿瘤患者一经明确诊断, 即应进行营养风险筛查 (1 类 ) NRS 评分 3 分为具有营养风险, 需要根据患者的临床情况, 制定基于个体化的营养计划, 给予营养干预 2) 现阶段应用最广泛的恶性肿瘤为 PG-SGA 及 NRS2002 (1 类 ) 3) NRS 评分 3 分为具有营养风险, 需要根据患者的临床情况, 制定基于个体化的营养计划, 给予营养干预 (2A 类 ) 4) NRS 评分 <3 分者虽然没有营养风险, 但应在其住院期间每周筛查 1 次 (2A 类 ) 5) 询问病史体格检查及部分实验室检查有助于了解恶性肿瘤患者营养不良发生的原因及严重程度, 以对患者进行综合营养评定 (2A 类 ) 6) 营养风险筛查及综合营养评定应与抗肿瘤治疗的影像学疗效评价同时进行, 以全面评估抗肿瘤治疗的受益 (2A 类 ) 非终末期手术肿瘤患者的营养治疗非终末期手术肿瘤患者的营养治疗 1) 无胃排空障碍的择期手术患者不常规推荐术前 12 小时禁食, 无特殊的误吸风险及胃排空障碍的手术患者, 建议仅需麻醉前 2 小时禁水,6 小时禁食对术前无法进食的患者可通过静脉给予碳水化合物 (1 类 ) 2) 多数患者术后不应中断营养摄入手术后应尽早开始正常食物摄入或肠内营养, 大部分接受结肠切除术的患者, 可以在术后数小时内开始经口摄入清淡流食, 包括清水 (1 类 ) 3) 有重度营养不足风险的患者, 大手术前应给予 10~14 天的营养治疗围手术期有重度营养不足的患者, 以及由于各种原因 ( 肠内营养不耐受, 胃肠道功能受损等 ) 导致连续 5~l0 天以上无法经口摄食或无法经肠内营养达到营养需要量的患者, 应给予肠外营养治疗 (1 类 ) 4) 不能早期进行口服营养治疗的患者, 应用管饲喂养, 特别是接受了大型的头颈部和胃肠道手术严重创伤或手术时有明显的营养不足的患者在所有接受腹部手术的需管饲营养的患者中, 推荐放臵较细的空肠造瘘管或鼻空肠管 (1 类 ) 3

非终末期放疗肿瘤患者的营养治疗非终末期放疗肿瘤患者的营养治疗 1) 对放疗患者的营养评估应在肿瘤诊断或入院时就进行 ( 特别是放疗前和放疗过程中 ), 并在后续的每一次随访中重新评估, 以便在患者发生全身营养不足前就给予早期的营养治疗和干预 (2B 类 ) 2) 放疗患者的每日消耗和正常人相似, 放疗患者的一般状况要求为 KPS60 以上, 故以 25~30kcal/kg/

4 非终末期放疗肿瘤患者的营养治疗非终末期放疗肿瘤患者的营养治疗 1) 对放疗患者的营养评估应在肿瘤诊断或入院时就进行 ( 特别是放疗前和放疗过程中 ), 并在后续的每一次随访中重新评估, 以便在患者发生全身营养不足前就给予早期的营养治疗和干预 (2B 类 ) 2) 放疗患者的每日消耗和正常人相似, 放疗患者的一般状况要求为 KPS60 以上, 故以 25~30kcal/kg/ 天来估算一般放疗患者的每日所需量 (2B 类 ) 3) 放疗患者中肠外营养的目的通过以下方式实现改善功能和提高疗效的目的 : 预防和治疗营养不良 / 恶病质 ; 提高患者放疗的耐受性和依从性 ; 控制或改善某些放疗的不良反应 ; 提高生活质量 (2B 类 ) 4) 对于没有胃肠道功能障碍者, 肠外营养没有必要, 甚至有害 (1 类 ) 5) 营养治疗的选择 : 为了降低感染风险, 推荐首选肠内营养 (2A 类 ), 梗阻性头颈部肿瘤或食管癌影响吞咽功能者, 肠内营养应经管给予 (2B 类 ) 肠外营养推荐用于: 不能耐受肠内营养且需要营养治疗的患者, 如放疗后严重黏膜炎和严重放射性肠炎患者 6) 不推荐没有营养不足或营养风险的放疗患者常规使用肠外营养 (1 类 ) 晚期肿瘤患者的营养治疗晚期肿瘤患者的营养治疗 1) 营养治疗可提高晚期恶性肿瘤患者生活质量 (2A 类 ) 2) 重度蛋白质 - 能量缺乏型营养不良恶液质患者中单纯的营养治疗既不能保持机体无脂体重, 也未提高患者的平均生存时间及远期生存 (2A 类 ) 3) 接近生命终点时大部分患者只需极少量的食物和水来减少饥渴感, 过度营养治疗反而会加重患者的代谢负担, 影响其生活质量 (2A 类 ) 4) 对终末期恶性肿瘤患者不主张采用高能量营养治疗获得正氮平衡或氮平衡 (2A 类 ) 5) 积极营养治疗为抗肿瘤治疗提供时间和机会, 两者联合应有益于生存质量提高和生存期延长 (2A 类 ) 6) 确定营养素需要量应当根据疾病状况体重与身体成分组成生理功能变化等进行个体化评估, 制订合理化配方 (2A 类 ) 7) 糖皮质激素和醋酸甲地孕酮增加食欲疗效确切 (1 类 ) 8) 无论肠内或肠外营养治疗患者, 都需要监测出入液量水肿或脱水的症状和体征血电解质水平等, 并及时调整补充剂量, 根据病情, 选择肠内或肠外途径补充 (1 类 ) ONS 改善放疗营养基础状态 ONS 改善放疗耐受性, 提高放疗完成率 Odeli,C. et al. Clinical oncology, 2005, 17, Odeli,C. et al. Clinical oncology, 2005, 17,

5 ONS 提高放疗病人生存率, 延长生存期能全素改善肿瘤患者机体免疫力 Ref: 马利林, 等. 全营养素 -5Fu 对胃肠道恶性肿瘤患者围手术期免疫状态的影响. 中国肿瘤临床与康复.2001;8(4):36-38 宋灵兰等. 全科医学临床教育.2011; 9(5: 577-8) 能全素恢复病人术后受抑制的免疫功能能全素 -- 口服营养补充, 提高放化疗耐受性营养全面均衡, 高效吸收利用改善营养状况, 提高免疫力提高放疗耐受性, 提高放疗完成率提高生活质量, 延长生存期 Ref: 朱金水达炜邹静等 - 小肝癌术后早期肠内高营养治疗对白细胞介素 2 系统的影响. 胃肠病学, 2001; 6(4):

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没有幻灯片标题内容提纲老年人营养不良概述介绍老年营养风险筛查与营养不良防治口服营养支持在老年人群的应用背景背景全球老龄化日益突出, 老年人健康问题备受关注心脑血管疾病恶性肿瘤老年营养未引起足够重视老年病人营养不良高发老年人普遍存在体重丢失问题非常健康比较健康健康状况较差不健康 Ref: 1.Pinchcofsky-Devin GD,Kaminiski MV. Incidence of protein