558 中华危重病急救医学 2016 年 6 月第 28 卷第 6 期 Chin Crit Care Med,June 2016,Vol.28,No.6 or equal to 3 with 100% nutritional risk. The patients in NUTRIC score 5-

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1 中华危重病急救医学 2016 年 6 月第 28 卷第 6 期 Chin Crit Care Med,June 2016,Vol.28,No.6 重症患者的营养风险评估及其预后分析 557 论著 , ( );550004, ( ) :, tyilu1314@163.com DOI: /cma.j.issn 摘要目的探讨重症患者营养获益评估 (NUTRIC 评分 ) 营养风险筛查 2002(NRS 2002) 和传统营养评估指标白蛋白 (ALB) 前白蛋白 (PA) 对重症患者预后的预测价值方法采用历史前瞻性队列研究方法, 回顾性分析 2014 年 2 月至 10 月贵州医科大学附属医院重症医学科 427 例重症患者的临床资料, 并前瞻性选择 2014 年 11 月至 2015 年 4 月 275 例重症患者进行随访最终 261 例患者被纳入本研究以 28 d 90 d 预后分组, 比较死亡组与存活组患者的基线资料急性生理学与慢性健康状况评分系统 Ⅱ(APACHE Ⅱ) 评分序贯器官衰竭评分 (SOFA) NRS 2002 评分 NUTRIC 评分 ALB PA 的差异 ; 采用二分类 logistic 回归分析法, 筛选影响患者 28 d 或 90 d 预后的危险因素结果 1 共 261 例患者入选, 其 NRS 2002 评分均 3 分,100% 存在营养风险 ;NUTRIC 评分 5~9 分组患者 ALB PA 水平更低,NRS 2002 评分更高,ICU 机械通气时间和 ICU 住院时间更长, 提示病情更重例患者中,28 d 死亡 54 例, 病死率 20.7% 与存活组比较, 死亡组患者 APACHE Ⅱ 评分 SOFA 评分和 NUTRIC 评分更高分别为 29.00(22.75,34.25) 分比 24.00(20.00,28.00) 分, 10.0(8.0,13.0) 分比 9.0(7.0,11.0) 分,(6.37±1.84) 分比 (5.59±1.64) 分, 均 P<0.01, 入 ICU 前住院时间和 ICU 机械通气时间更长分别为 1.5(0,9.2)d 比 0(0,4.0)d,6.0(4.0,11.0)d 比 4.2(2.5,7.8)d, 均 P<0.05 二分类 logistic 回归分析显示 :APACHE Ⅱ 评分优势比 (OR)=1.089,95% 可信区间 (95%CI)=1.039~1.141, P=0.000 入 ICU 前住院时间 (OR=1.042,95%CI=1.014~1.071,P=0.003) 是重症患者 28 d 死亡的独立危险因素例患者中,90 d 死亡 111 例, 病死率 42.5% 与存活组比较, 死亡组年龄及 APACHE Ⅱ SOFA NRS 2002 NUTRIC 评分均明显升高年龄 ( 岁 ):64.44±18.11 比 54.25±19.66,APACHE Ⅱ( 分 ):27.00(23.00, 31.00) 比 23.00(20.00,27.00),SOFA( 分 ):10.0(8.0,12.0) 比 9.0(7.0,11.0),NRS 2002( 分 ):5.08±1.47 比 4.67±1.41,NUTRIC( 分 ):6.32±1.58 比 5.33±1.68,ALB 明显降低 g/l:27.70(23.05,32.00) 比 30.73(26.90, 34.20),ICU 机械通气时间明显延长 d:5.7(3.6,11.0) 比 3.9(2.4,7.0), 均 P<0.05 二分类 logistic 回归分析显示 : 年龄 (OR=1.019,95%CI=1.002~1.037,P=0.029) NUTRIC 评分 (OR=1.211,95%CI=0.983~1.491, P=0.072) 是重症患者 90 d 死亡的独立危险因素,ALB 为重症患者 90 d 死亡的保护因素 (OR=0.954,95%CI= 0.916~0.994,P=0.024) 结论 NUTRIC 评分可预测重症患者 90 d 病死率, 而 NRS 2002 ALB PA 对重症患者的预后无预测价值关键词营养风险筛查 2002; 营养评估 ; NUTRIC 评分 ; 重症患者 ; 预后基金项目 : 贵州省医药卫生科技基金 (gzwkj ) Analysis of nutritional risk assessment and prognosis in critically ill patients Bi Hongying, Tang Yan, Wang Difen Guizhou Medical University, Guiyang , Guizhou, China (Bi HY); Department of Critical Care Medicine, the Affiliated Hospital of Guizhou Medical University, Guiyang , Guizhou, China (Tang Y, Wang DF) Corresponding author: Tang Yan, tyilu1314@163.com Abstract Objective To explore the prognostic role of nutritional benefit assessment (NUTRIC score), nutritional risk screening 2002 (NRS 2002), traditional nutritional laboratory indicators albumin (ALB) and prealbumin (PA) in critically ill patients. Methods A historical-prospective cohort study was conducted. The data of 427 patients admitted to Department of Critical Care Medicine of the Affiliated Hospital of Guizhou Medical University from February 2014 to October 2014 were retrospectively analyzed, and thereafter a follow-up of 275 critically ill patients from November 2014 to April 2015 prospectively enrolled was performed. 261 patients were enrolled finally. Patients were divided into death group and survival group according to 28-day and 90-day outcome, the baseline data, acute physiology and chronic health evaluation Ⅱ (APACHE Ⅱ) score, sequential organ failure assessment (SOFA) score, NRS 2002, NUTRIC score, ALB and PA were compared between the two groups. Logistic regression analysis was used to find risk factors for 28-day and 90-day prognosis. Results 1 NRS 2002 score of all the 261 patients were greater than

2 558 中华危重病急救医学 2016 年 6 月第 28 卷第 6 期 Chin Crit Care Med,June 2016,Vol.28,No.6 or equal to 3 with 100% nutritional risk. The patients in NUTRIC score 5-9 group had lower ALB and PA, higher NRS 2002 score, longer mechanical ventilation time and length of intensive care unit (ICU) stay, which indicated they were more serious. 2 Twenty eight-day mortality was 20.7% (54 died from 261). Compared with survival group, the patients in death group had higher APACHE Ⅱ, SOFA, and NUTRIC scores [29.00 (22.75, 34.25) vs (20.00, 28.00), 10.0 (8.0, 13.0) vs. 9.0 (7.0, 11.0), 6.37±1.84 vs. 5.59±1.64, all P < 0.01], and longer days from hospital to ICU admission and mechanical ventilation time in ICU [1.5 (0, 9.2) days vs. 0 (0, 4.0) days, 6.0 (4.0, 11.0) days vs. 4.2 (2.5, 7.8) days, both P < 0.05]. It was revealed by logistic regression analysis that APACHE Ⅱ score [odds ratio (OR) = 1.089, 95% confidence interval (95%CI) = , P = 0.000] and days from hospital to ICU admission (OR = 1.042, 95%CI = , P = 0.003) were the independent risk factors for 28-day death in critically ill patients. 3 Ninety-day mortality was 42.5% (111 died from 261). Compared with the survival group, the death group patients were older with higher APACHE Ⅱ, SOFA, NRS 2002, and NUTRIC scores [age (years): 64.44±18.11 vs ±19.66, APACHE Ⅱ: (23.00, 31.00) vs (20.00, 27.00), SOFA: 10.0 (8.0, 12.0) vs. 9.0 (7.0, 11.0), NRS 2002: 5.08±1.47 vs. 4.67±1.41, NUTRIC: 6.32±1.58 vs. 5.33±1.68], ALB was significantly reduced [g/l: (23.05, 32.00) vs (26.90, 34.20)], and mechanical ventilation time in ICU was extended obviously [days: 5.7 (3.6, 11.0) vs. 3.9 (2.4, 7.0), all P < 0.05]. It was revealed by logistic regression analysis that old age (OR = 1.019, 95%CI = , P = 0.029) and NUTRIC score (OR = 1.211, 95%CI = , P = 0.072) were the independent risk factors for 90-day death probability, and ALB probability was the protect factor for 90-day death (OR = 0.954, 95%CI = , P = 0.024). Conclusion It was NUTRIC score but not NRS 2002, ALB and PA predicted 90-day mortality in critically ill patients. Key words Nutritional risk screening 2002; Nutrition assessment; NUTRIC score; Critical patient; Prognosis Fund program: Guizhou Provincial Health Bureau of Science and Technology Foundation (gzwkj ) 营养支持是重症加强治疗病房 (ICU) 中器官功能支持综合治疗的一个重要组成部分不同于单纯性饥饿, 创伤休克严重感染等危重患者出现的应激性高代谢更为复杂, 虽然单用营养支持不能改善机体应激的一系列变化, 但是合理的营养支持对降低患者的营养不良程度仍有重要意义合理的营养诊疗过程包括营养风险筛查临床营养评估营养治疗方案制定和实施等关键步骤 [1], 但目前针对重症患者使用何种营养筛查及评估仍有争议本研究探讨重症患者营养获益评估 (NUTRIC 评分 ) 营养风险筛查 2002(NRS 2002) 和传统营养评估指标白蛋白(ALB) 前白蛋白 (PA) 3 种方法对重症患者进行营养风险筛查, 评价其对预后的预测价值 1 资料与方法 1.1 病例选择 : 采用历史前瞻性队列研究方法, 回顾性分析 2014 年 2 月至 10 月入住 ICU 患者的临床资料, 并前瞻性选择 2014 年 11 月至 2015 年 4 月入住 ICU 的患者进行随访入选标准 : 年龄 18 岁 ICU 住院时间 5 d 入住 ICU 期间给予了营养支持排除标准 : 临床资料不全中途放弃治疗自动出院及失访者 1.2 伦理学 : 本研究符合医学伦理学标准, 获得医院医学伦理委员会批准, 所有治疗和检测均得到患者或家属的知情同意 1.3 分组及观察指标 : 以患者转入 ICU 28 d 90 d 预后分为死亡组和存活组收集患者转入 ICU 当日的基线资料及主要诊断 ; 入 ICU 24 h 内血常规血生化血气分析结果 ; 入 ICU 24 h 内急性生理学与慢性健康状况评分系统 Ⅱ(APACHE Ⅱ) 评分序贯器官衰竭评分 (SOFA) NRS 2002 评分 NUTRIC 评分 ; 入 ICU 前住院时间及 ICU 机械通气和住院时间 1.4 评分方法 NRS 2002 [2-3] : 营养风险筛查总评分包括疾病严重程度 ( 慢性疾病大手术和重症疾病状态 ) 营养状态受损 ( 体质指数近期体质量丢失及摄食量变化 ) 和年龄 (70 岁以上加 1 分 ) 三部分评分的总和, 其中疾病严重程度和营养状况均为 0~3 分因无法站立或严重胸腹水而未得到准确体质指数者, 如无肝肾功能明显异常,ALB<30 g/l 为 3 分总评分 3 分考虑患者有营养风险, 需营养干预传统营养指标 [4] :1 ALB:28~35 g/l 为轻度营养不良 ;21~27 g/l 为中度营养不良 ;<21 g/l 为重度营养不良 2 PA:100~200 mg/l 为轻度营养不良 ;50~100 mg/l 为中度营养不良 ;<50 mg/l 为重度营养不良 NUTRIC 评分 : 包含年龄 APACHE Ⅱ 评分 SOFA 评分合并症数量入 ICU 前住院时间及白细胞介素 -6(IL-6) 水平 6 个项目, 每个项目根据其损伤水平赋予 0~2 分, 当 IL-6 不能常规获得时, NUTRIC 评分也可以接受 [5] NUTRIC 评分 0~4 分

3 中华危重病急救医学 2016 年 6 月第 28 卷第 6 期 Chin Crit Care Med,June 2016,Vol.28,No 时营养风险低 ;5~9 分时营养风险高营养风险越高的患者越有可能从积极的营养支持中获益 [5-6] 1.5 统计学分析 : 使用 SPSS 13.0 软件分析数据, 正态分布计量资料以均数 ± 标准差 (x±s) 表示, 采用两独立样本 t 检验 ; 非正态分布计量资料以中位数 ( 四分位数 ) M(Q L,Q U ) 表示, 采用 Wilcoxon 秩和检验 ; 计数资料采用 χ 2 检验 ; 双变量相关性采用 Spearman 秩相关分析 ; 采用二分类 logistic 回归分析筛选 ICU 28 d 和 90 d 死亡危险因素 P<0.05 为差异有统计学意义 2 结果 2.1 一般资料 : 收集 2014 年 2 月至 10 月 ICU 患者 427 例, 随访 2014 年 11 月至 2015 年 4 月 ICU 患者 275 例, 按纳入和排除标准, 共 261 例患者纳入本研究男性 168 例, 女性 93 例 ; 年龄 (58.58±19.36) 岁 ; 脑卒中 33 例, 颅脑损伤 46 例, 腹部胸部脊柱术后 56 例, 休克 26 例, 严重脓毒症 13 例, 多发伤 12 例, 重症肺炎慢性阻塞性肺疾病 (COPD)26 例, 心血管疾病 19 例, 重症急性胰腺炎 (SAP)16 例, 多器官功能衰竭 (MOF)14 例 ;ALB 为 8.62(24.94,33.56)g/L, PA 为 75.07(91.46,166.53)mg/L ;APACHE Ⅱ 评分为 (25.06±6.85) 分,SOFA 评分为 3.5(7.5,11.0) 分 ; NRS 2002 评分为 (4.85±1.45) 分,NUTRIC 评分为 (5.75±1.71) 分 ; 入 ICU 前住院时间为 (5.8±1.7)d; ICU 机械通气时间为 5.5(3.0,9.5)d,ICU 住院时间为 8.5(6.0,14.5)d, 总住院时间为 34.0(20.0,54.0)d 2.2 营养筛查及评估情况 :1 根据 NRS 2002 评分, 261 例患者均 3 分,100% 存在营养风险 2 根据 ALB 水平, 有 215 例 (82.4%) 患者营养不良, 其中轻度营养不良 109 例 (41.8%) 中度营养不良 78 例 (29.9%) 重度营养不良 28 例 (10.7%) 3 根据 PA 水平, 有 231 例 (88.5%) 患者营养不良, 其中轻度营养不良 146 例 (55.9%) 中度营养不良 67 例 (25.7%) 重度营养不良 18 例 (6.9%) 4 根据 NUTRIC 评分, 0~4 分 60 例 (23.0%), 提示营养风险低 ;5~9 分 201 例 (77.0%), 提示营养风险高表 1 显示, 两组病死率无差异 ; 高风险组 ALB PA 更低,NRS 2002 评分更高,ICU 机械通气时间和 ICU 住院时间更长 ( 均 P<0.05), 提示 NUTRIC 评分 5~9 分者病情更重 2.3 ALB PA 与 APACHE Ⅱ 评分的相关性分析 : ICU 患者 ALB PA 与 APACHE Ⅱ 评分呈显著负相关 (r 1 = r 2 =-0.221, 均 P=0.000) 说明 ALB PA 水平越低,APACHE Ⅱ 评分越高, 病情越重, 提示 ALB PA 结合 APACHE Ⅱ 评分可初步判断患者营养情况及病情严重程度 2.4 预后危险因素分析 d 预后危险因素分析 :261 例患者 28 d 死亡 54 例, 病死率 20.7% 表 2 显示, 与存活组比较, 表 1 营养获益评估 (NUTRIC 评分 ) 营养风险低 (0~4 分 ) 与营养风险高 (5~9 分 ) 两组重症患者临床资料比较 ALB g/l,m(q L,Q U ) PA mg/l,m(q L,Q U ) NRS 2002 评分 ICU 机械通气时间 d,m(q L,Q U ) ICU 住院时间 d,m(q L,Q U ) 病死率 % 0~4 分组 (29.17,35.35) (116.16,198.14) 4.18± (2.0, 6.8) 7.0(5.0,12.0) 15.0( 9) 5~9 分组 (23.56,33.15) a ( 84.36,158.58) a 5.04±1.28 a 5.0(3.0,10.0) b 9.0(6.0,15.0) b 22.4(45) 注 :ALB 为白蛋白,PA 为前白蛋白,NRS 2002 为营养风险筛查 2002,ICU 为重症加强治疗病房 ; 与 0~4 分组比较, a P<0.01, b P<0.05 表 2 ICU 28 d 死亡与存活两组重症患者临床资料比较性别男性女性年龄 ( 岁,x±s) APACHE Ⅱ 评分分,M(Q L,Q U ) SOFA 评分分,M(Q L,Q U ) NRS 2002 评分 NUTRIC 评分死亡组 ± (22.75,34.25) 10.0(8.0,13.0) 5.09± ±1.84 存活组 ± (20.00,28.00) a 9.0(7.0,11.0) a 4.78± ±1.64 a ALB g/l,m(q L,Q U ) PA mg/l,m(q L,Q U ) 入 ICU 前住院时间 d,m(q L,Q U ) ICU 机械通气时间 d,m(q L,Q U ) ICU 住院时间 d,m(q L,Q U ) 死亡组 (22.83,32.14) (91.70,158.15) 1.5(0,9.2) 6.0(4.0,11.0) 16.0(10.0,23.0) 存活组 (25.41,33.91) (91.43,168.22) 0 (0,4.0) b 4.2(2.5, 7.8) a 8.9( 6.0,15.0) 注 :ICU 为重症加强治疗病房,APACHE Ⅱ 为急性生理学与慢性健康状况评分系统 Ⅱ,SOFA 为序贯器官衰竭评分,NRS 2002 为营养风险筛查 2002,NUTRIC 评分为营养获益评估,ALB 为白蛋白,PA 为前白蛋白 ; 与死亡组比较, a P<0.01, b P<0.05

4 560 中华危重病急救医学 2016 年 6 月第 28 卷第 6 期 Chin Crit Care Med,June 2016,Vol.28,No.6 死亡组 APACHE Ⅱ SOFA NUTRIC 评分均明显升高, 入 ICU 前住院时间和 ICU 机械通气时间均明显延长 ( 均 P<0.05) 将单因素分析筛选出有意义的变量 APACHE Ⅱ SOFA NUTRIC 评分及入 ICU 前住院时间作为自变量, 预后作为因变量进行二分类 logistic 回归分析, 结果显示 :APACHE Ⅱ 评分和入 ICU 前住院时间是重症患者 28 d 死亡的独立危险因素 ( 均 P<0.01 ; 表 3) 表 3 重症患者 28 d 预后危险因素的 logistic 回归分析单因素模型多因素模型变量 OR 值 95%CI P 值 OR 值 95%CI P 值 APACHE Ⅱ 评分 ~ ~ SOFA 评分 ~ NUTRIC 评分 ~ 入 ICU 前住院时间 ~ ~ ICU 机械通气时间 ~ 注 :APACHE Ⅱ 为急性生理学与慢性健康状况评分系统 Ⅱ, SOFA 为序贯器官衰竭评分,NUTRIC 评分为营养获益评估,ICU 为重症加强治疗病房,OR 为优势比,95%CI 为 95% 可信区间 ; 空白代表无此项 d 预后危险因素分析 :261 例患者 90 d 死亡 111 例, 病死率 42.5% 表 4 显示, 与存活组比较, 死亡组年龄及 APACHE Ⅱ SOFA NRS 2002 NUTRIC 评分均明显升高,ALB 明显降低,ICU 机械通气时间明显延长 ( 均 P<0.05) 将单因素分析筛选出有意义的变量年龄 ALB 及 APACHE Ⅱ SOFA NRS 2002 NUTRIC 评分作为自变量, 预后作为因变量进行二分类 logistic 回归分析, 结果显示 : 年龄 NUTRIC 评分是重症患者 90 d 死亡的独立危险因素,ALB 为重症患者 90 d 死亡的保护因素 ( 均 P<0.05 ; 表 5) 表 5 重症患者 90 d 预后危险因素的 logistic 回归分析单因素模型多因素模型变量 OR 值 95%CI P 值 OR 值 95%CI P 值年龄 ~ ~ ALB ~ ~ APACHE Ⅱ 评分 ~ SOFA 评分 ~ NRS 2002 评分 ~ NUTRIC 评分 ~ ~ ICU 机械通气时间 ~ 注 :ALB 为白蛋白,APACHE Ⅱ 为急性生理学与慢性健康状况评分系统 Ⅱ,SOFA 为序贯器官衰竭评分,NRS 2002 为营养风险筛查 2002,NUTRIC 评分为营养获益评估,ICU 为重症加强治疗病房, OR 为优势比,95%CI 为 95% 可信区间 ; 空白代表无此项 3 讨论美国最新指南建议对预计摄食不足的 ICU 患者应进行营养风险评估, 早期识别高营养风险患者最可能使其从早期肠内营养治疗中获益 [7] 存在营养风险的患者接受肠内营养 3~5 d 仍达不到 50% 目标量时建议添加补充性肠外营养, 且早期营养支持应避免过度喂养 [8] 目前关于营养风险营养不良风险及营养不良仍无确切定义, 这使得不同营养筛查营养评估工具的目的及价值不同, 但任何筛查工具都需要结合临床结局来应用 [9] NRS 2002 是以循证为基础的预测住院患者临床结局和营养支持效果的营养风险筛查工具, 目的是发现未给予营养支持患者发生不良临床结局的风险 ( 如住院时间延长感染伤口不愈合 ) [2,9], 并以此作为患者是否需要营养干预的依据中国营养风险及营养支持调查协作组于 2005 年至 2006 年应用 NRS 2002 对我国部分大城市三甲医院进行营表 4 ICU 90 d 死亡与存活两组重症患者临床资料比较性别男性女性年龄 ( 岁,x±s) APACHE Ⅱ 评分分,M(Q L,Q U ) SOFA 评分分,M(Q L,Q U ) NRS 2002 评分 NUTRIC 评分死亡组 ± (23.00,31.00) 10.0(8.0,12.0) 5.08± ±1.58 存活组 ±19.66 a 23.00(20.00,27.00) a 9.0(7.0,11.0) b 4.67±1.41 b 5.33±1.68 a ALB g/l,m(q L,Q U ) PA mg/l,m(q L,Q U ) 入 ICU 前住院时间 d,m(q L,Q U ) ICU 机械通气时间 d,m(q L,Q U ) ICU 住院时间 d,m(q L,Q U ) 死亡组 (23.05,32.00) (84.96,164.20) 0(0,6.0) 5.7(3.6,11.0) 9.2(6.2,15.6) 存活组 (26.90,34.20) a (93.02,168.70) 0(0,5.2) 3.9(2.4, 7.0) a 8.8(6.0,13.4) 注 :ICU 为重症加强治疗病房,APACHE Ⅱ 为急性生理学与慢性健康状况评分系统 Ⅱ,SOFA 为序贯器官衰竭评分,NRS 2002 为营养风险筛查 2002,NUTRIC 评分为营养获益评估,ALB 为白蛋白,PA 为前白蛋白 ; 与死亡组比较, a P<0.01, b P<0.05

5 中华危重病急救医学 2016 年 6 月第 28 卷第 6 期 Chin Crit Care Med,June 2016,Vol.28,No 养风险及营养支持调查发现, 住院患者营养风险总发生率为 35.5%, 某些科室发生率更高 [10] 安志红 [11] 等研究发现, 随 NRS 2002 分值增加, 重症患者 APACHE Ⅱ 评分日均住院费用住院总费用并发症发生率等均显著增加 ; 且 NRS 2002 评分与老年患者预后呈正相关, 评分越高, 预后越差 [12-13] 但本研究发现 NRS 2002 与预后无关, 可能由于本研究入选患者 ICU 住院时间 5 d 排除了术后仅在 ICU 进行监测的患者研究表明, 术后仅在 ICU 进行监测的患者没有必要实施肠外营养 [14-15] 由于 APACHE Ⅱ 评分 >10 分时 NRS 2002 即可评为 3 分, 且大多数转入 ICU 的重症患者可达这一标准, 因此 NRS 2002 在重症患者中的临床意义存在争议有学者提出,NRS 2002 应用于重症患者时将 APACHE Ⅱ 评分 >10 分换成 ICU 住院时间至少 1 周或许更合理 [16] 因住院是患者营养状况进一步恶化的因素, 传统的术前准备打乱了正常饮食, 疾病严重程度从多方面影响瘦体组织丢失 [17], 从而增加了患者的营养风险因此,ICU 住院时间对重症患者营养风险的影响可能更为重要入 ICU 前住院时间也是 NUTRIC 评分中的一项, 本研究显示患者入 ICU 前住院时间是 28 d 预后的独立危险因素指南建议慢性危重病患者 ( 定义为因持续存在器官功能不全需要住 ICU>21 d 的患者 ) 给予积极的高蛋白质肠内营养治疗 [7], 这与实际临床工作中所见相同入 ICU 前长期住院的患者通常一般情况差, 且长期未进食或进食量减少, 故这些患者的营养支持更需关注 ALB 和 PA 是传统营养评估中的 2 个经典实验室指标,APACHE Ⅱ 评分是评估疾病严重程度和预后的经典评分工具 [18-19] 虽然美国肠外肠内营养学会专家认为 ALB 和 PA 不能单独作为营养状况的评定指标, 但实际临床中 ALB PA 仍可直观粗略地反映患者营养状况或疾病严重程度有研究发现, 血浆 ALB 能敏感反映危重患者的病情及预后, 并可将其作为评估重症患者预后的指标 [20-21] 很多临床研究也采用 ALB 评估重症患者营养不良及营养支持治疗的疗效 [22-23] 本研究以 ALB PA 水平评估 ICU 患者营养状况, 超过 80% 患者存在营养不良, 且 ALB PA 与入 ICU 时 APACHE Ⅱ 评分呈负相关, ALB PA 越低,APACHE Ⅱ 评分增越高, 病情越重 NUTRIC 评分是由加拿大学者 Heyland 于 2011 年提出, 用于判断重症患者营养支持是否获益的一种评估工具, 是目前针对重症医学领域的营养评估方式 NUTRIC 评分与不良临床结局 ( 死亡机械通气时间长 ) 有关, 评分越高者越有可能从积极的营养支持中获益 NUTRIC 评分包含急 / 慢性饥饿与炎症反应因素 [5,24], 与指南共识关于成人饥饿和疾病营养不良病因学诊断的提议一致 [25], 使得其应 [5] 用得到重视 Heyland 等对 597 例 ICU 患者前瞻性观察研究发现,NUTRIC 评分与机械通气时间 28 d 病死率等预后指标相关, 可能是该评估模型中包含了反映疾病严重程度的变量 APACHE Ⅱ 评分 SOFA 评分, 这些变量与预后相关 [16] Coltman [26] 等比较了营养不良风险评估 (MUST) 营养主观整体评估 (SGA) 和 NUTRIC 评分与重症患者预后的相关性, 发现用 NUTRIC 评分筛选的患者病死率较高本研究以 NUTRIC 评分评估入选患者, 结果显示 5~9 分的重症患者 ICU 机械通气时间和 ICU 住院时间较 0~4 分者更长,ALB PA 水平更低, 且 28 d [5] 死亡组 NUTRIC 评分高于存活组, 与 Heyland 等提出 NUTRIC 评分模型的意义一致 NUTRIC 评分模型中 APACHE Ⅱ 和 SOFA 评分并非是反映营养状态的经典指标, 这不同于预测营养支持所带来的预后, 因此, 其有效性仍然需要进一步随机对照研究证实 [15,26] NRS 2002 NUTRIC 评分均可用于 ICU 患者, 虽然标准低或有效性有待证实, 但操作简单, 其结果可引起临床医师对重症患者营养风险及状况的重视, 如果联合 ICU 住院时间或将评分高低分级后再给予不同营养支持策略, 或许更能体现 NRS 2002 在重症患者中的意义本研究发现 NRS 2002 与预后无关, 可能与样本量及入选标准有关, 需后续大样本观察性研究证实 NUTRIC 评分一定程度上可预测预后, 其应用价值仍需随机对照研究进一步证实参考文献 [1] Mueller C, Compher C, Ellen DM. A.S.P.E.N. clinical guidelines: Nutrition screening, assessment, and intervention in adults [J]. JPEN J Parenter Enteral Nutr, 2011, 35 (1): DOI: / [2] Kondrup J, Allison SP, Elia M, et al. ESPEN guidelines for nutrition screening 2002 [J]. Clin Nutr, 2003, 22 (4): DOI: /S (03) [3] Kondrup J, Rasmussen HH, Hamberg O, et al. Nutritional risk screening (NRS 2002): a new method based on an analysis of controlled clinical trials [J]. Clin Nutr, 2003, 22 (3): DOI: /S (02) [4] 刘大为, 邱海波, 严静. 中国重症医学专科资质培训教材 [M]. 北京 : 人民卫生出版社, 2013: Liu DW, Qiu HB, Yan J. China severe medical specialist

6 562 中华危重病急救医学 2016 年 6 月第 28 卷第 6 期 Chin Crit Care Med,June 2016,Vol.28,No.6 qualification training materials [M]. Beijing: People's Medical Publishing House, 2013: [5] Heyland DK, Dhaliwal R, Jiang X, et al. Identifying critically ill patients who benefit the most from nutrition therapy: the development and initial validation of a novel risk assessment tool [J]. Crit Care, 2011, 15 (6): R268. DOI: /cc [6] Rahman A, Hasan RM, Agarwala R, et al. Identifying criticallyill patients who will benefit most from nutritional therapy: Further validation of the "modified NUTRIC" nutritional risk assessment tool [J]. Clin Nutr, 2016, 35 (1): DOI: /j.clnu [7] Taylor BE, McClave SA, Martindale RG, et al. Guidelines for the provision and assessment of nutrition support therapy in the adult critically ill patient: Society of Critical Care Medicine (SCCM) and American Society for Parenteral and Enteral Nutrition (A.S.P.E.N.) [J]. Crit Care Med, 2016, 44 (2): DOI: /CCM [8] 中华医学会重症医学分会. 中国严重脓毒症 / 脓毒性休克治疗指南 (2014)[J]. 中华危重病急救医学, 2015, 27 (6): DOI: /cma.j.issn Society of Critical Care Medicine, Chinese Medical Association. Chniese guidelines for management of sever sepsis and sepetic shock: 2014 [J]. Chin Crit Care Med, 2015, 27 (6): DOI: /cma.j.issn [9] 詹斯康卓普, 雷米梅耶. 营养风险筛查 2002 改善临床结局 [J]. 中华临床营养杂志, 2013, 21 (3): DOI: / cma.j.issn x Kondrup J, Meier R. Screening by NRS 2002 improves clinical outcome [J]. Chin J Clin Nutr, 2013, 21 (3): DOI: / cma.j.issn x [10] 蒋朱明, 陈伟, 朱赛楠, 等. 中国东中西部大城市三甲医院营养不良 ( 不足 ) 营养风险发生率及营养支持应用状况调查 [J]. 中国临床营养杂志, 2008, 16 (6): DOI: /j.issn Jiang ZM, Chen W, Zhu SN, et al. A investigation on the prevalence of malnutrition (deficiency), the incidence of nutritional risk and current practices of nutrition support in the major hospitals in the East, middle and west of China [J]. Chin J Clin Nutr, 2008, 16 (6): DOI: /j.issn [11] 安志红, 王殿华, 朱健, 等. 急性生理学与慢性健康状况评分系统 Ⅱ 和营养风险筛查 2002 在危重症患者中的应用 [J]. 中国临床保健杂志, 2014, 17 (6): DOI: /J.issn An ZH, Wang DH, Zhu J, et al. Relationship between APACHE Ⅱ and nutrition risk screening 2002 in severe patients [J]. Chin J Clin Healthcare, 2014, 17 (6): DOI: /J.issn [12] 安志红, 王殿华, 张静, 等. 营养风险筛查 2002 和 APACHE Ⅱ 与老年危重患者预后的关系 [J]. 内科急危重症杂志, 2014, 20 (4): , 243. DOI: /nkjwzzzz An ZH, Wang DH, Zhang J, et al. The relationship among Nutrition Risk Screening 2002, APACHE Ⅱ and the prognosis of critically ill elderly patients [J]. J Intern Intensive Med, 2014, 20 (4): , 243. DOI: /nkjwzzzz [13] 周丹丹, 周静, 毕立清, 等. 老年危重病患者营养状态评估 [J]. 江苏医药, 2013, 39 (20): Zhou DD, Zhou J, Bi LQ, et al. Evaluation of nutritional status in critically ill elderly [J]. Jiangsu Med J, 2013, 39 (20): [14] Casaer MP, Mesotten D, Hermans G, et al. Early versus late parenteral nutrition in critically ill adults [J]. N Engl J Med, 2011, 365 (6): DOI: /NEJMoa [15] 中华医学会. 重症医学 2015[M]. 北京 : 人民卫生出版社, 2015: Chinese Medical Association. Yearbook of Critical Care Medicine 2015 [M]. Beijing: People's Medical Publishing House, 2015: [16] Kondrup J. Nutritional-risk scoring systems in the intensive care unit [J]. Curr Opin Clin Nutr Metab Care, 2014, 17 (2): DOI: /MCO [17] Hiesmayr M. Nutrition risk assessment in the ICU [J]. Curr Opin Clin Nutr Metab Care, 2012, 15 (2): DOI: /MCO. 0b013e e. [18] 李缺缺, 张久之, 万献尧. 老年与中青年急性呼吸窘迫综合征患者的特点及预后相关危险因素分析 [J]. 中华危重病急救医学, 2014, 26 (11): DOI: /cma.j.issn Li QQ, Zhang JZ, Wan XY. Analysis of characteristics and related risk factors of prognosis in elderly and young adult patients with acute respiratory distress syndrome [J]. Chin Crit Care Med, 2014, 26 (11): DOI: /cma.j.issn [19] 刘旭, 王迪芬, 熊杰. 血糖水平及其变异性与重症患者预后关系的前瞻性观察研究 [J]. 中华危重病急救医学, 2012, 24 (9): DOI: /cma.j.issn Liu X, Wang DF, Xiong J. Prospective observational study exploring the relationship between the levels and variability of blood glucose and the prognosis of critical patients [J]. Chin Crit Care Med, 2012, 24 (9): DOI: /cma.j.issn [20] 赵存源. 普外科重症患者血浆白蛋白水平变化与预后的关系 [J]. 中外医疗, 2013, 32 (20): 85, 87. DOI: /j.issn Zhao CY. Relationship between serum albumin level and the prognosis of critically ill patients in department of general surgery [J]. China Foreign Med Treat, 2013, 32 (20): 85, 87. DOI: /j.issn [21] 莫双阳. 外科重症监护病房患者血清白蛋白与预后的关系研究 [J]. 中国肝脏病杂志 ( 电子版 ), 2012, 4 (3): DOI: / j.issn Mo SY. Study on the relationship between serum albumin and the prognosis of Patents in surgical intensive care unit [J]. Chin J Liver Dis (Electron Version), 2012, 4 (3): DOI: /j.issn [22] 朱晓岩, 侯荣耀, 许宏伟, 等. 益气健脾法对重症老年患者营养不良的影响 [J]. 中国中西医结合急救杂志, 2013, 20 (2): DOI: /j.issn Zhu XY, Hou RY, Xu HW, et al. The method of replenishing qi to invigorate spleen for treatment of senior patients with severe malnutrition [J]. Chin J TCM WM Crit Care, 2013, 20 (2): DOI: /j.issn [23] 高红梅, 姚俊利, 路玲, 等. 急性胃肠损伤分级在重症监护病房患者早期肠内营养支持中应用的临床研究 [J]. 中华危重病急救医学, 2014, 26 (4): DOI: /cma.j.issn Gao HM, Yao JL, Lu L, et al. Clinical study of acute gastrointestinal injury classification in early enteral nutrition in patients under intensive care [J]. Chin Crit Care Med, 2014, 26 (4): DOI: /cma.j.issn [24] 周华, 许媛. 重视重症患者的营养风险评估 [J]. 亚太临床营养杂志, 2013, 3 (2): 1-2. Zhou H, Xu Y. Pay attention to nutritional risk assessment of critically ill patients [J]. Asia Pacific J Clin Nutr China, 2013, 3 (2): 1-2. [25] Jensen GL, Mirtallo J, Compher C, et al. Adult starvation and disease-related malnutrition: a proposal for etiology-based diagnosis in the clinical practice setting from the International Consensus Guideline Committee [J]. JPEN J Parenter Enteral Nutr, 2010, 34 (2): DOI: / [26] Coltman A, Peterson S, Roehl K, et al. Use of 3 tools to assess nutrition risk in the intensive care unit [J]. JPEN J Parenter Enteral Nutr, 2015, 39 (1): DOI: / ( 收稿日期 : ) ( 本文编辑 : 孙茜, 李银平 )

by mild (22.7%). Inhaled corticosteroids, systemic corticosteroids, and antibiotics were applied to 94.8% (292 cases), 74.7% (230 cases), and 90.9% (2

by mild (22.7%). Inhaled corticosteroids, systemic corticosteroids, and antibiotics were applied to 94.8% (292 cases), 74.7% (230 cases), and 90.9% (2 论著临床研究 doi: 0.7499/j.issn.008-8830.204.2.007 郑州市城区儿童哮喘的流行病学调查及发病相关因素分析赵坤宋桂华古华倩 2 刘爽 3 张岩郭彦荣 (. 河南中医学院第一附属医院儿科医院, 河南郑州 450000; 2. 杭州市余杭区