慢性肝病患者肠外肠内营养支持与膳食干预专家共识 1237 组成的测定 );(3) 复合型营养评定工具评估等内容 由接受过培训的临床医师 营养师 护师对患者进行全面的营养评定 基于评定结果制订营养支持计划, 进一步研讨营养支持的适应证和营养支持可能的副作用 按 2011 年美国肠外肠内营养学会 (AS

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1 ３６ 临床肝胆病杂志第 ３３卷第 ７期 ７年 ７月 ＪＣ Ｈｐ Ｖ ３ ３Ｎ ７ Ｊ ７ d)*efghihujklmnopqrz[\] 北京医学会肠外肠内营养学专业委员会 慢性肝病患者肠外肠内营养支持与膳食干预专家共识 专家委员会 摘要 肝脏是人体最重要的代谢器官 肝脏疾病时可出现复杂的营养素代谢改变和不同程度的营养不良 不足 而营养状态 又反过来影响肝病的发生 发展和预后 形成恶性循环 营养支持 肠外营养支持 肠内营养支持 膳食干预 在慢性肝病患者 代偿 失代偿期肝硬化 慢加急 亚急性肝衰竭 慢性肝衰竭 的治疗中起重要作用 但此领域缺少大样本 高质量的临床研究报告 且 期 国内尚无有关临床诊疗的共识 从 合理应用营养支持疗法 改善慢性肝病患者临床结局 出发 本共识专家组系统总结相关文献 并结合我国慢性肝病的临床实践 完成此共识 以期为慢性肝病的临床诊疗提供参考 关键词 慢性肝病 营养支持 专家共识 中图分类号 Ｒ５ ７ ５ 文献标志码 Ｂ 文章编号 ５ ５ ６ ７ ７ ３６ Ｃ ｆ ｐ ｗ ｄ Ｂ ｊ Ｍ ｄ Ａ Ｃ ｍｍ ｆｐ ｄｅ Ｎ Ｅｘ ｐ Ｐ Ｃ ｐ ｄｅ Ｎ ｄ Ｄ ｙｉ ｆ Ｐ ｗ Ｃ Ｌ Ｄ Ａｂ Ｌ ｍ ｍｐ ｍ ｂ ｍ ｂ ｄ ｙ Ｔ ｙ ｍ ｂ ｍ ｄｍ ｄ ｐ ｐ ｗ ｄ Ｍ ｄ ｄ ｍ ｐ ｄ ｆ ｍ ｍｐ ｄ ｄ ｍｐ ｄ ｐ Ｗ ｐｐ ｆ ｐ ｗ ｄ ｆ ｄ ｆ ｐ ｙ ｍｐ ｍ ｆ ｆ Ｉ ｙ ｋ ｆ ｍｐ ｑ ｙ ｐ ｆ ｄ Ｂ ｄ ｙ ｍ ｗ ｆｍ ｊ ｄ ｐ ｆ ｗ ｄｐ ｄ ｆ ｆ ｐ ｙ ｄ ｄｐ ｍ ｗ ｋ ｄ ｄ ｙ ｄ Ｋ ｙｗ ｄ ｄ ｘ ｐ 肝脏是人体最重要的代谢器官 蛋白质 脂肪和 病患者营养支持与膳食干预的基本问题和临床应用 碳水化合物的代谢 维生素的储存和激活等广泛而复 达成本共识 以期为慢性肝病营养支持和膳食干预临 杂的生化过程都在肝脏中进行 肝脏发生疾病时 可 床实践提供参考 出现复杂的营养素代谢改变和不同程度的蛋白质 名词定义 能量 营 养 不 良 ｐ ｙｍ ＰＥＭ 按全国名词审定委员会批准后网上公示的 肠外 而营养不良一直被认为是影响慢性肝病患者结局和 肠内营养学名词 相关内容解读如下 治疗效果的重要因素 ４ 近年来在营养代谢 临床 营养风险 营养等领域的研究不断进展 但我国尚缺乏有关慢性 床结局 如感染相关并发症 理想和实际住院日 质量 肝病患者的营养支持和膳食干预适应证 营养支持策 调整寿命年 生存期等 造成不利影响的风险 不是指 略等的指导性文件 发生营养不良的风险 应用营养风险筛查 为此 本专家委员会 由肝脏病学 消化内科学 营养风险指有关营养因素对患者临 ｋ ＮＲＳ 工具 评分 ３分 来 肝胆外科和临床营养学等多学科专家组成 经过系统 判断 对有营养风险患者 或已经有营养不足的患 文献回顾 结合我国临床实践 经交流研讨 就慢性肝 者 应进行营养评定 并结合临床 制订适宜的营养 ｄ ３９ ６９ ｊ ５ ５６ ７ ７ ６ 收稿日期 ７ ４ 修回日期 ７ ４ ８ 通信作者 孟庆华 电子信箱 ｗｊ ５７ ７３ ６ ３ ｍ 支持方案 营养评定 主要包括 患者脏器功能的血液 生化检查 人体组成测定 脂肪 瘦体组织及其他

2 慢性肝病患者肠外肠内营养支持与膳食干预专家共识 1237 组成的测定 );(3) 复合型营养评定工具评估等内容 由接受过培训的临床医师 营养师 护师对患者进行全面的营养评定 基于评定结果制订营养支持计划, 进一步研讨营养支持的适应证和营养支持可能的副作用 按 2011 年美国肠外肠内营养学会 (ASPEN) 指南, 复合型营养评定工具主要为主观全面评定 (subjective globalasesment,sga) 和微型营养评定 (mini-nutri tionalasesment,mna), 两种工具均属于营养评定的范围 虽然 SGA 不是基于临床研究报告开发的评定工具, 但有很长的应用历史 有很多的应用报告, 适用于综合医院的住院患者 MNA 及其简表 (mini-nutritional asesmentshortform,mna-sf) 适用于养老院和社区老人, 近年也有作者用于老年住院患者 按中国 欧洲和美国的专业学会的指南, 先对患者做营养筛查, 有疑问时加营养评定, 然后制订营养支持计划 即 筛查 - 评定 - 干预 是营养支持的基本步骤 如果营养筛查结果明确, 可以用营养评定中的简单部分 ( 脏器功能 ) 直接制定营养支持计划, 适时开展营养支持 监测不良反应 核查其临床效果 1.3 营养不良营养不良指因能量 蛋白质或其他营养素缺乏或过量, 对机体功能乃至临床结局造成不良影响的现象 包括营养不足和营养过剩两个部分 其中营养不足部分包括 :PEM 和疾病相关营养不良 其原因有摄入不足 吸收障碍 疾病应激消耗以及慢性肝病导致的营养素代谢障碍 常用的有两个测量方法 :(1) 来源于 BMI:BMI<18.5kg/m 2, 而且一般情况差的患者 (2) 来源于 NRS2002 中的营养状态受损部分 当评分达到 3 分, 就属于有营养不足情况 根据分数可以分成轻 (1 分 ) 中 (2 分 ) 重 (3 分 ) 三种情况 2003 年欧洲肠外肠内营养学会 (ESPEN) 和中国中华医学会肠外肠内营养学会分 (CSPEN) 指南中推荐此名词 1.4 肠内营养 (enteralnutrition,en) EN 是指经消化道给予较全面的营养素 根据组成不同分为整蛋白型肠内营养 短肽型肠内营养和氨基酸型肠内营养 根据给予的途径的不同分为口服和管饲, 其中口服可以分为部分经口营养补充 (oralnutritionalsupple ment,ons) 或全量供给 1.5 肠外营养 (parenteralnutrition,pn) PN 又称 静脉营养, 是经静脉为无法经胃肠道摄取或摄取营 养物不能满足自身代谢需要的患者提供包括氨基酸 脂肪 碳水化合物 维生素及矿物质在内的营养素, 以抑制分解代谢, 促进合成代谢并维持结构蛋白的功能 所有营养素完全经肠外获得的营养支持方式称为全肠外营养 1.6 营养干预营养干预是根据营养筛查和营养评定结果, 对具有营养风险或营养不足的目标人群制订营养支持计划并实施 ( 或包括监测 ) 的过程 主要指肠外营养支持和肠内营养支持, 也包括一部分膳食营养 ( 如睡前加餐 ) 营养支持又称 营养支持疗法, 指经肠内或肠外途径为患者提供适宜的营养素的方法 其目的是使人体获得营养素保证新陈代谢正常进行, 抵抗疾病侵袭进而改善患者的临床结局, 包括降低感染性并发症发生率, 减少住院时间等, 使患者受益 其涵义包括营养补充 营养支持和营养治疗三部分内容 在提供的方式上, 临床实际应用中包括 PN EN( 管饲和 ONS) 等方式 1.7 临床结局临床结局是评价患者是否从某种治疗方法受益的指标, 包括并发症发生率 生存与死亡 住院时间 住院费用 生命质量调整年等 近年国内相关高质量证据显示, 对有营养风险的患者给予合理的营养支持, 可能降低感染性并发症发生率, 减少住院时间, 改善患者的临床结局, 使患者得到益处 但国内对 规范应用 患者受益 相关的临床研究太少, 需要更多的 更大范围的多中心临床研究进行论证 1.8 预后预后是指预测疾病的可能病程和结局, 既包括判断疾病的特定后果 ( 如康复以及某种症状 体征和并发症等异常的出现或消失及死亡 ), 也包括提供时间线索, 如预测某段时间内发生某种结局的可能性 1.9 临床有效性临床有效性是临床重要效果的验证, 例如营养支持对临床结局的影响 ( 包括感染性并发症发生率 生存与死亡 住院时间 住院费用 生命质量调整年等 ) 检验某一营养筛查工具或检验某一营养评定工具的临床有效性是通过用该工具分辨出有适应证的患者, 给于规范的营养支持后, 能否改善临床结局, 而不是以比较检出率高低为临床有效性的判定标准 2 共识制订方法本共识数据来源包括截止至 2016 年 6 月 PubMed 及中国科学院 CSCD 数据库中关于肝病营养的文献

3 1238 临床肝胆病杂志第 33 卷第 7 期 2017 年 7 月 JClinHepatol,Vol.33No.7,Jul 篇 [ 其中随机对照实验 (RCT)17 篇 Cohort 研究 35 篇 指南 11 篇 综述 13 篇 ] 共识修订过程参考国际和国内临床诊疗指南制订 / 修订规范和方法, 注意避免偏倚, 提出共识的意见 [5] 本共识经专家委员会讨论, 旨在为相关患者的营养干预提供推荐和参考意见 但是, 由于患者的诊疗受多种因素影响, 临床应在规范化基础上进行个体化营养支持以达到较佳治疗效果 3 慢性肝病与营养不良 ( 不足 ) 的关系 3.1 慢性肝病患者的临床分型 (1) 代偿期肝硬化 : 代偿期肝硬化指早期肝硬化, 属 Child-PughA 级 临床常无明显表现, 可有轻度的食欲不振 恶心 腹胀 大便不成形等消化系统症状, 也可有肝区痛 消瘦 乏力等一般症状 部分患者体格检查可发现蜘蛛痣 肝掌 肝脾大且质较硬, 一般无压痛 也有部分患者体格检查无明显阳性体征 肝功能检查可在正常范围内或仅有轻度异常,Alb 35g/L,TBil<35μmol/L, PTA>60% 可有门静脉高压症, 但无腹水 肝性脑病或上消化道大出血 (2) 失代偿期肝硬化 : 失代偿期肝硬化指中晚期肝硬化, 属 Child-PughB C 级 有明显肝功能异常及失代偿征象, 如 Alb<35g/L, 白球比 (A/G)<1.0,TBil>35μmol/L,PTA<60% 可有腹水 肝性脑病或门静脉高压引起的食管 胃底静脉明显曲张或上消化道大出血 (3) 肝衰竭 : 肝衰竭是多种因素引起的严重肝脏损害, 导致其合成 解毒 排泄和生物转化等功能发生严重障碍或失代偿, 出现以凝血机制障碍 黄疸 肝性脑病 腹水等为主要表现的一组临床症候群 分为急性肝衰竭 亚急性肝衰竭 慢加急性 ( 亚急性 ) 肝衰竭和慢性肝衰竭四大类 患者临床表现为极度乏力, 并有明显厌食 腹胀 恶心 呕吐等严重消化道症状 本共识适用人群主要为慢加急性 ( 亚急性 ) 肝衰竭和慢性肝衰竭 3.2 慢性肝病与营养不良 ( 不足 ) 营养不良是慢性肝病的一个重要并发症 综合文献报道, 其发生率为 65% ~90% [6-9] 在住院的肝硬化患者中,81% 存在 PEM Child-PughA 级及 B 级的肝硬化患者营养不良发生率为 21% ~40%,C 级患者营养不良发生率为 70% ~90% [10],48% ~80.3% 的肝硬化患者存在热量摄入不足 [7] 等待进行肝移植的肝脏疾病患者营养不良发生率更高 [11] 肝硬化的营养不良主要表现为骨骼肌质量减少及肌肉无力 此类患者伴有更高的 病死率及生活质量下降, 特别是肝移植前肌肉无力预示着移植后较差的临床结局 肌肉减少通常伴随着内脏脂肪及皮下脂肪数量的减少 脂肪性肝病引起的肝硬化患者, 肌肉减少比脂肪组织减少更为明显 [12] 对不同性别的肝硬化患者进行比较发现, 男性患者肌肉丢失更为明显, 而女性患者脂肪组织丢失更为显著 [10-15] 肝衰竭患者脂肪和蛋白质消耗均很明显, 呼吸商 <0.83 是判断预后的独立危险因素 [16] 酒精性肝硬化和肝衰竭患者脂肪分解更为严重 [17-18] 及时发现肝病患者具有的营养风险或已经有的营养不良 ( 不足 ), 并给予相应营养支持, 有可能减少并发症的发生 降低病死率, 从而改善临床结局 [2,8,19-20] 4 营养支持疗法的三个步骤 根据 2011 年 成人营养筛查 评定与干预实践指南 的推荐, 营养支持疗法分为以下三个步骤 [21-22] 4.1 对住院患者进行营养风险筛查, 包括 ICU 患 [23] 者 对于 营养风险,ASPEN 的定义是 发生营养不良的风险,ESPEN 和 CSPEN 的定义是 患者发生不利结局的风险 依据患者是否具有营养风险 ( 由营养筛查结果确定 ), 营养风险与住院时间 并发症 病死率相关, 营养筛查是营养诊疗的第一步 [24-30] 4.2 对有营养风险的患者进行营养评定如果营养缺失情况不复杂, 在取得脏器功能生化资料后, 可直接制订营养支持计划 根据营养评定工具判断为已有营养不良的患者, 与最佳营养状态的患者相比, 感染性和非感染性并发症更多 住院时间更长 病死率更高 研究显示已有营养不良患者的病死率更高, 仅有 1 项研究报告例外 [31] 4.3 对有营养风险或已有营养不良的患者进行营养支持干预对筛查和评定判断出有营养风险或已有营养不良的患者, 进行营养支持干预可改善患者营养状态 营养摄入 身体机能和生活质量, 减少再入院, 最终改善临床结局, 使患者受益 [32-35] 5 营养风险筛查 2002 年 ESPEN 年会上丹麦 JensKondrup 工作小组, 汇报了 ESPEN 的营养风险的概念, 并推荐使用 NRS2002 NRS2002 所使用的营养风险的概念是指 因营养因素出现不利临床结局 ( 比如并发症 ) 的风险, 而不是出现营养不良的风险 NRS2002 经过

4 慢性肝病患者肠外肠内营养支持与膳食干预专家共识 篇 RCT 进行回顾性的有效性验证, 其信度和效度在欧洲临床营养研究已得到验证 我国 CSPEN 第一届常委会组建的 协作组, 前瞻性验证了 NRS2002 的临床有效性, 论文被 ASPEN 和重症学会 2016 指南 引用 NRS2002 工具有较高的临床实用性和有效性 [36] CSPEN 在卫生部 财政部经费支持下完成的临床诊疗指南 2008 版推荐采用 NRS2002 作为临床各科的 筛查 - 评定 - 营养干预 基本步骤中的第一步筛查工具 我们对一种筛查工具的核心要求是筛查出阳性结果的患者可从启动营养支持中获益 [37] NRS2002 是目前比较好的以发现医院内哪些患者可通过营养支持改善结局为目标的筛查工具 其改善的临床结局包括降低感染性并发症发生率 提高活动能力 缩短住院时间 降低再住院率等 对 NRS 2002 筛查显示具有营养风险的患者, 给予营养支持就有可能改善临床结局 [38] 目前, 中国 欧洲 美国的学会指南均推荐 筛查 - 评定 - 营养干预 是启动营养支持的基本步骤 [21-22] 6 营养评定 6.1 脏器功能评定及血液生化学指标脏器功能评定是营养评定的第一步, 如果营养不良情况不复杂, 在取得脏器功能及生化资料后, 可直接 制订营养支持计划 肝脏脏器功能的评定目前常用 Child- Pugh 评分及 MELD 评分来判断 此外, 还需结合血液生化指标综合判定 常用的血液生化指标如下 :(1) Alb: 血清 ( 浆 ) 中测定的 Alb 反映 Alb 在血清 ( 浆 ) 中的浓度 Alb 通常占血清总蛋白质的 50% ~65%, 正常值为 35~45g/L Alb 血清浓度持续性降低与肝脏功能严重障碍或蛋白质摄入量不足有关 由于 Alb 半衰期约为 21d, 故不能反映短期内的营养变化情况 在手术或创伤后, 患者常伴有 Alb 循环内向循环外 ( 细胞外液 ) 的转移, 更不能反映患者是否有营养不良 如果要用其来作为营养不良的参考指标, 必须以患者的肝脏功能正常为前提 JensKondrup 等欧洲研究临床营养问题的专家特别指出 :Alb 浓度不能作为营养评定指标 (2) 前白蛋白 : 又称 前清蛋白, 是肝脏合成的一种血浆蛋白 其半衰期为 2d 与 Alb 比较, 前白蛋白是反映近期蛋白质摄入状况改变的比较灵敏的指标, 但不能反应营养不足 (3) 转铁蛋白 : 半衰期为 8~10d, 较 Alb 短, 是评价蛋白质营养状况 比较敏感的指标 但转铁蛋白代谢复杂, 影响因素较多, 缺铁 肝功能损害及蛋白质丢失等均可影响其水平, 因此一般不作为营养评定指标 6.2 人体组成评定人体组成评定是营养评定的一部分, 亦即对构成体质量的总体脂肪 总体水和瘦体组织的量和比例进行的测定 早年用稳定同位素重水稀释法直接测定人的总体水, 推算总体脂肪, 目前临床常用方法为多频生物电阻抗分析法 6.3 复合型营养评定 (1)SGA: 是通过询问病史和临床检查来进行的一种营养评定方法 1984 年加拿大 AlanDetsky 等提出 SGA 与患者的住院并发症有关联性 1987 年 AlanDetsky 等发表的论文介绍了该方法的内容及表格 该法通过询问了解体质量改变与进食改变了解消化功能的改变, 通过主观评判了解疾病应激 肌肉消耗 脂肪消耗及活动能力等情况, 不用进行生化检查, 也不做身高测量和体质量测量 2011 年 ASPEN 指南将其归为营养评定内容的工具之 [39] 一, 适用于住院患者 然而, 也有部分学者认为 SGA 法缺少客观的评价指标, 且肝病患者营养不良发生大多较为缓慢,SGA 用于肝病患者的营养评估会低估肝病患者的营养不良 由于代谢能量下降是肝病患者营养不良的重要原因之一,SGA 评分系统并没有涉及代谢能力的指标, 因此, 不适用于肝病患者 (2) 患者参与的主观全面评定 (patientgeneratedsubjective globalasesment,pg-sga): 是与 SGA 本质一致的营养评定工具,1994 年由美国 FaithOtery 提出, 是专门为肿瘤患者设计的, 但没有循证医学基础 PG- SGA 就是部分内容由患者填写的主观全面评定, 无脏器功能的生化检查, 也不做身高测量和体质量测量 美国有学者将此工具用于肿瘤患者, 但是 ASPEN ES PEN 均未推荐用于肿瘤患者的营养评定, 仅美国营养与膳食学会推荐用于肿瘤患者营养评定 (3) 英国皇家自由医院全面评定法 (RoyalFreeHospital- Global Asesment,RFH-GA) 英国皇家自由医院于 2006 年对 SGA 进行改良, 提出了 RFH-GA RFH-GA 法增加了 BMI 上臂肌围和进食情况, 使评价结果较为客观, 并将评价结果用于肝硬化患者预后的判断 [40], 但目前仍缺少大样本的临床有效性验证 (4) 肝病营养评定 (nutritionalasesmentforliverdisease,nald): 近期我国有学者对 525 例慢性肝病住院患者使用多种营养评价方法进行比较, 筛选出三头肌皮褶厚度 上臂肌

5 1240 临床肝胆病杂志第 33 卷第 7 期 2017 年 7 月 JClinHepatol,Vol.33No.7,Jul.2017 围 Alb 活动能力是影响慢性肝病患者发生不良事件 ( 感染 胸腹水 脏器功能衰竭 进入 ICU) 的危险因素, 建议应用上述因素作为 NALD 的指标 [41] 此项研究虽然提出了危险因素, 但目前还没有前瞻性临床有效性验证报道 建立一个比较完善的工具需要循证医学基础和大范围的临床实践, 此工具有待国内 国际的临床有效性验证 6.4 其他营养评定方法 (1) 握力 : 握力测定是比较可靠且简单易行的骨骼肌能力判定方法 握力测定需要经过性别和年龄校正, 在一定程度上与肝硬化失代偿和肝硬化并发症有关联 有学者认为 SGA 结合手握力实验, 是一种简单易行的营养评估方法 [42-43] M rio 等应用握力测定对 50 例门诊肝硬化患者 (Child A 级 44 例,ChildB 级 6 例 ) 进行评估, 结果有 63% 存在营养不良, 同时应用 SGA 法评估营养不良患者比例仅为 28% 对握力测定评估为营养不良的患者进行 1 年的随访发现,65.5% 发生肝性脑病 腹水 自发性腹膜炎 肝肾综合征等并发症, 而营养良好者仅有 11.8% 出现上述并发症 这提示握力测定用于进展期肝病患者的营养评估可以作为并发症发生的预测指标 [44] (2) 腰 3 水平骨骼肌指数 : 腰 3 水平骨骼肌指数是通过 CT 或 MRI 的方法计算有代表性的骨骼肌区域面积, 从而判断肌营养不良的方法 通常, 男性骨骼肌指数 38.5cm 2 /m 2 或女性 52.4cm 2 /m 2 定义为营养不良 [45-46] 有研究对 112 例肝硬化患者通过 CT 计算腰 3 水平骨骼肌指数, 结果发现 112 例肝硬化患者中有 45% 存在骨骼肌减少, 单因素 COX 风险分析显示腹水 脑病 胆红素水平 国际标准化比率 (INR) 肌酐 Alb 血钠水平 MELD 评分 Child 分级以及骨骼肌减少均与死亡相关, 然而多因素 COX 风险分析显示只有 MELD 评分 Child 分级以及骨骼肌减少是死亡的独立危险因素 [46] 由于此方法客观 可定量, 是具有应用前景的营养评定内容之一, 但国内尚无应用报告 (3)2015 年 ESPEN 营养不良诊断标准 [47] :2015 年 ESPEN 营养不良共识提出对任何筛查工具诊断有 风险 的患者只要符合以下任何一种情况, 即可诊断营养不良 诊断方法 1:BMI<18.5 kg/m 2 ; 诊断方法 2: 在无明确时间段内 体质量非人为因素下降 >10%, 或者 3 个月内体质量下降 >5% 在此基础上, 符合以下两点之一即可诊断 (1)BMI<20 kg/m 2 ( 年龄 <70 岁 ) 或 BMI<22kg/m 2 ( 年龄 70 岁 );(2) 去脂体质量指数 (fatfreemasindex,ffmi)< 15kg/m 2 ( 女性 ) 或 FFMI>17kg/m 2 ( 男性 ) 7 营养干预 对慢性肝病患者给予营养干预旨在改善 PEM 状态 有效的营养支持治疗能够改善营养不足状态, 对部分患者有可能改善肝功能 [48-49] 营养状态的持续恶化能够显著增加肝硬化患者死亡风险, 因此预防和治疗慢性肝病患者营养不良是众多学者研究的焦点 [50-52] 最近 3 个荟萃分析结果均提示 ONS 及管饲营养支持均能改善肝病患者结局 然而, 高质量 RCT 研究 Cohort 研究, 特别是不同肝脏疾病分层的临床研究目前仍然缺乏 7.1 代偿期肝硬化 (1) 能量 :2006 年 ESPEN 指南 [53] 建议肝硬化患者每天能量摄入 35~40kcal/kg 2010 年 ASPEN 指南指出, 肝硬化的患者每天能量摄入可在 25~40kcal/kg, 但不同肌肉质量 疾病严重程度及其他合并症都会影响患者的能量需求 [54] 2009 年 ESPEN 指南推荐 : 肝硬化患者的整体能量消耗测量值大约为基础代谢率的 130%, 临床实践中, 可以安全地认为肝硬化患者的能量需求是基础代谢率的 1.3 倍 如果可能, 应采用间接测热法测量静态能量消耗 (restingenergyexpenditure,ree) 值 (2) 蛋白质 : 蛋白质的摄入量每天以 1.2g/kg 为宜 对于酒精性肝硬化患者, 每天蛋白质摄入量由 1.0g/kg 增加到 1.8g/kg, 增加量的 84% 可被储存 [55], 每天摄入 1.5 g/kg 的蛋白质对患者无不利影响 [56] 代偿期肝硬化患者如需要肠外营养, 无需专门使用 肝病配方 的氨基酸制剂 7.2 失代偿期肝硬化 (1) 能量 : 根据 ESPEN 及 ASPEN 指南的建议, 失代偿期肝硬化患者每天能量摄入推荐为 35~40kcal/kg 如果可能, 建议采用间接测热法测量 REE 值, 并按照 1.3 倍 REE 提供能量 2013 年 国际肝性脑病和氮质代谢共识 [43] 建议有肝性脑病的肝硬化患者能量摄入为 35~40kcal/kg, 对于肥胖患者需适当减少能量摄入量,BMI30~40kg/m 2 的患者建议能量摄入为 25~35kcal/kg,BMI>40 的患者建议能量摄入为 20~25kcal/kg (2) 蛋白质及氨基酸 : 对于严重营养不良的失代偿期肝硬化患者, 每天蛋白质摄入量应为 1.5g/kg [57] 对于酒精性肝硬化患者, 蛋白质摄入量可增加到 1.5~1.8g/kg [55-56] 肝性脑病 Ⅰ 和 Ⅱ 级患者每日摄入量为 0.5g/kg 在肝性脑病控制后, 蛋

6 慢性肝病患者肠外肠内营养支持与膳食干预专家共识 1241 白质的摄入量可适当增加 ;Ⅲ 级和 Ⅳ 级肝性脑病患者每日蛋白质摄入为 0.5~1.2g/kg [58] 用于肝性脑病的纠正时, 可静脉滴注支链氨基酸制剂, 但目前没有长期应用的报告 近年来, 有研究认为肝性脑病患者能耐受正常蛋白饮食并且从中受益 [43] 关于氮源的摄入, 大多数专家认为对于反复出现肝性脑病或持续肝性脑病的患者, 建议摄入富含植物蛋白质和乳清蛋白质的氮源, 尽量避免动物蛋白质的摄入, 但目前仍缺少临床研究数据支持 目前有研究显示, 肝硬化患者长期口服补充支链氨基酸制剂, 有助于改善患者营养状态 [59], 提高无并发症生存率 [60], 缩短住院时间, 改善患者生存质量 [61], 但还需要大样本 高质量的临床研究报告予以支持 (3) 脂肪 : 中 / 长链脂肪乳剂被认为是肝功能不全患者比较理想的能源物质 对于肝硬化患者, 每天脂肪乳剂供给量应在 1.0g/kg 左右 ; 失代偿期肝硬化患者, 不宜超过 1.0g/kg, 输注速度为每小时 0.11g/kg 2009 年 ESPEN 指南推荐 : 如发生胰岛素抵抗, 给予葡萄糖的同时, 每日应给予脂肪 0.8~1.2g/kg 来满足能量需求 (4) 维生素及微量元素 : 维生素 微量元素的缺乏是肝病患者的共同特点 对于需要营养支持的肝脏疾病患者, 几乎都存在微量营养素的亚临床缺乏, 需补充维生素及微量元素 对于不能经口摄入维生素和矿物元素的患者, 可通过静脉途径补充水溶性及脂溶性维生素和微量元素注射液制剂 [62] 国内有研究发现,88.5% 的慢加急性肝衰竭患者摄入维生素 B1 不足或缺乏, 最低摄入量不到正常人的 1/10 [63] 肝硬化患者, 锌和硒的缺乏非常常见 有研究发现慢性肝病患者血清硒水平平均下降约 30% [64] 有研究认为锌和硒的补充能够改善肝硬化患者氨基酸的代谢, 从而使肝性脑病得到改善 [65-66] 尽管 ASPEN 根据经验推荐补充锌和硒, 但对于补充硒能否改善肝性脑病, 目前仍存在争议且没有统一的推荐剂量 [67] 慢性肝病患者体内锰含量增加将导致锰元素在人体大脑的某些特定区域蓄积 [68] 有研究认为锰元素在大脑基底节部位蓄积可能是导致肝病相关震颤麻痹的原因 [69] 7.3 肝衰竭 (1) 能量 :2009 年 ESPEN 指南对急性肝衰竭患者推荐能量供给量为 1.2~1.3 倍 REE, 对慢加急性 ( 亚急性 ) 肝衰竭和慢性肝衰竭目前国外尚无明确的推荐意见 我国 2012 年肝衰竭指南推荐肝衰竭患者能量摄入为 35~40kcal/kg [70] 预防和治 疗低血糖对于肝衰竭患者十分重要, 建议每日葡萄糖的供给量为 2~3g/kg, 同时监测血糖情况 (2) 蛋白质及氨基酸 :2009 年 ESPEN 指南指出, 超急性肝衰竭不用氨基酸制剂 急性肝衰竭和亚急性肝衰竭患者, 可适当给予氨基酸 ( 每日 0.8~1.2g/kg, 肠外营养 ) 或者蛋白质 ( 每日 0.8~1.2g/kg, 肠内营养 ), 以支持蛋白合成代谢 鉴于国内以往临床研究实践经验, 即使肝功能正常的外科患者每日接受 0.25g 氮 ( 约 1.5g 氨基酸 )/kg 的肠外营养 5d 后, 肝功能亦常有损害 ; 所以欧洲指南推荐的肠外营养支持中氨基酸制剂剂量, 在国内使用时应按肝功能情况适当减量 肠内营养时可以接受欧洲指南的推荐剂量, 首选应该是肠内营养支持 对于慢加急性 ( 亚急性 ) 肝衰竭, 国外尚无明确的推荐意见 我国 2012 年肝衰竭诊疗指南建议适量蛋白饮食, 肝性脑病患者需限制经肠道蛋白摄入, 进食不足者, 每日静脉补给足够的热量 液体和维生素 7.4 营养干预方式 (1) 营养干预途径的选择 : 无论代偿期 失代偿期肝硬化或肝衰竭患者, 对于可以经口摄入, 但达不到目标需求量或营养素摄入不够全面时, 应该给予 ONS 或通过管饲方式给予肠内营养制剂, 以达到维持体重和改善营养状况的目的, 并定期进行适当的营养评定观察 有研究认为肠内营养能够改善患者短期和长期生存率 [47,71] 通常情况下, 选择肠内营养需要满足以下两个条件 :1 功能基本正常的胃肠道 ;2 通过口服的方式不能摄入足够营养素 但当患者存在营养风险 完全肠内营养不能满足目标需要量 胃肠道功能障碍 无法耐受肠内营养支持 肠内营养出现不良反应或热量供应不足时, 需应用补充性肠外营养支持 [57] (2) 热量摄入时机 : 热量摄入时机对于底物变化的影响非常重要 对于肝硬化患者, 应该避免过度利用糖异生来保持内脏血糖输出 患者应尽量避免长时间空腹, 白天禁食时间不应超过 3~6h, 所以应该鼓励采取少吃多餐的方法, 一天均匀分配小餐, 夜间加餐 ASPEN 及 ESPEN 均推荐 : 肝硬化患者改变饮食摄入模式, 少量多餐, 每日 4~6 餐, 包括睡前加餐 (lateeveningsnack,les) 国内 1 项对 60 例不同 Child-Pugh 分级的肝硬化患者的研究发现 :LES 可以有效减低脂肪和蛋白质的氧化, 改善葡萄糖耐受不良现象, 使患者氮平衡和能量代谢状态得到一定程度的改善 [72] 有学者对 70 例慢加亚急性肝

7 ４ 临床肝胆病杂志第 ３３卷第 ７期 ７年 ７月 ＪＣ Ｈｐ Ｖ ３ ３Ｎ ７ Ｊ ７ 衰竭患者进行研究发现 睡前加餐能改善患者能量代 的文献检索 交流研讨 成文过程 均通过互联网和计 谢 促进 葡 萄 糖 的 利 用 减 少 蛋 白 质 脂 肪 分 解 代 算机完成 无相关利益冲突 谢 ７ ３ 目前有 ＲＣＴ研究证实 ＬＥＳ能够提高患者生存 质量 降低肝性脑病的发生率 增加生存时间 ４ ７ ６ ６ 也有研究报道睡前给予口服支链氨基酸可刺激肝脏 ７ ４ ７ ５ 合成 Ａ ｂ 专家委员会成员 第二位起按笔画排序 孟庆华 首 都医科大学附属北京佑安医院 于红卫 首都医科大 学附属北京佑安医院 于康 北京协和医院 于健春 北京协和医院 王化虹 北京大学第一医院 韦军 ８ 建议性意见 民 北京医院 王凯 山东大学 齐 鲁 医 院 王 贵 强 ８ 营养风险筛查 采用 ＮＲＳ 工具对慢性肝 北京大学第一医院 王新颖 南京军区总医院 石 脏疾病患者进行营养风险筛查 汉平 北京航空总医院 卢实春 中国人民解放军总 ８ 营养评定 有营养风险的患者需进行营养评 医院 李宁 首都医科大学附属北京佑安医院 邢卉 定 建议采用以下方法对慢性肝病患者进行营养评 春 首都医科大学附属北京地坛医院 朱明炜 北京 定 首先进行肝肾等器官功能评定 其次依据具体情 医院 朱跃科 首都医科大学附属北京佑安医院 许 况采用人体组成检查 成像技术检查 握力检查 必 媛 清华大学长庚医院 张澍田 首都医科大学附属 ＧＡ ＰＧ ＳＧＡ ＭＮＡ ＮＡＬＤ等工具综合评 要时采用 Ｓ 北京友谊医院 陈伟 北京协和医院 陈莲珍 中国 定慢性肝病患者营养不良 不足 情况 医学科学院肿瘤医院 杨桦 第三军医大学新桥医 ８ ３ 营养干预 院 吴健雄 中国医学科学院肿瘤医院 侯金林 南 根据营养风险筛查和营养评定 资料 对有营养风险的患者或已有营养不良的患者进 方医科大学南方医院 郝纯毅 北京大学肿瘤医院 行营养干预 肝硬化患者的能量供应量按每天 赵维纲 北京协和医院 贾继东 首都医科大学附属 ３ ５ ４ ｋ ｋ计算 对于无营养风险 无营养不良 北京友谊医院 盛吉芳 浙江省第一医院 康维明 不足 的代偿期肝硬化患者 普通膳食的蛋白质的摄 北京协和医院 蒋朱明 北京 协 和 医 院 窦 晓 光 入量为 ｋ ｄ 严重营养不良失代偿期的 中国医科大学附属盛京医院 鲍中英 北京世纪坛 ５ ｋ ｄ 肝性脑病患 患者蛋白质摄入量为 医院 甄真 河北医科大学第三医院 者蛋白质的摄入量为 ５ ｋ ｄ 推荐增 执笔 侯维 首都医科大学附属北京佑安医院肝病重 加口服支链氨基酸供给 ３ 慢加急性 亚急性 肝 症医学科 蒋朱明 北京协和医院基本外科 杨剑 衰竭及慢性肝衰竭患者的能量供应量按每天 ３５ ４ 第三军医大学大坪医院营养科 许静涌 北京医院 ｋ ｋ 计算 预防和治疗低血糖对于肝衰竭患者十 国家老年医学中心普通外科 分重要 建议每日葡萄糖的供给量为 ３ ｋ 同时 监测血 糖 情 况 蛋 白 质 或 氨 基 酸 的 每 日 供 给 量 为 ８ ｋ 对急性肝衰竭慎重使用静脉氨基酸制 剂 推荐应用肠内营养补充蛋白质 糖 维生素 ４ #$%& ＰＡＴＥＫＡＪ ＰＯＳＴＪ Ｔ ｍｆ ｆ ｂｙ ｄ ｄ ｐｐ ｍ ｍ Ｂ ｍｐ ｘ Ｊ ＪＣ Ｉ ９４ ５ ４８ ５５ 代偿期 失代偿期肝硬化及肝衰竭患者在有营养支持 ＳＡＳＩ ＤＨＡＲＡＮＭ ＮＩ ＳＴＡＬＡＳ ＮＡＲＥＮＤＨＲＡＮＲＴ Ｎ 适应证时 采用营养支持疗法 能够经口进食患者建 ｄｐ ｐ Ｊ Ｔ ｐｇ 议改变饮食摄入模式 少量多餐 每日 ４ ６餐 包括 ＬＥＳ ＬＥＳ应以富含碳水化合物食物为主 ５ 对于经 口摄入不能达到目标能量或营养素摄入不够全面时 建议给予 ＯＮＳ或管饲肠内营养 肠内营养无法接受 或达不到目标量 ６ 时 给予补充性肠外营养 ６ ３ ３ ４ ５ ７ ６ ４ ３ ＶＵＬＣＡＮＯ ＤＳ ＣＡＲＶＡＬＨＡＥＳＭＡ ＢＡＫＯＮＹＩＮＥＴＯ Ａ Ｅ ｆ ｄ ｄｂｄｙｍｐ ｐ ｗ ｄ ｄ ｄ ｄｆ ｐ Ｊ Ａ Ｃ Ｂ ３ ８ ７３３ ７３９ ４ ＭＥＲＬＩＭ ＧＩ ＵＳＴＯ Ｍ ＧＥＮＴＩ ＬＩＦ Ｎ ｆ ｍ ｆｐ ｄ 对于肝硬化及肝衰竭患者 建议补充多种维生素制 ｐ Ｊ Ｌ Ｉ ３ ８ ４ 剂 微量元素制剂和水分 临床上明显的维生素不足 ５ ＪＩ ＡＮＧＺＭ ＺＡＮＳＹ Ｊ Ｉ ＡＸＷ Ｂ ｍ ｄｄｐ 需要特别治疗 利益冲突声明 本专家委员会成员构成以及为期 年 ｄ ｆ ｄ ｐｍ ｆｃ ｄ ＭｄＪＣ ６ ９６ ｄ ｍ ｄ Ｊ Ｎ ４ ５ ５３ Ｃ

8 慢性肝病患者肠外肠内营养支持与膳食干预专家共识 1243 蒋朱明, 詹思延, 贾晓巍, 等. 制定 / 修订 临床诊疗指南 的基本方法及程序 [J]. 中华医学杂志,2016,96(4): [6] CAREGARO L,ALBERINO F,AMODIO P,etal.Malnutri tioninalcoholicandvirus-relatedcirhosis[j].am JClin Nutr,1996,63(4): [7] CAMPILLO B,RICHARDETJP,SCHERMANE,etal.Evalu ationofnutritionalpracticeinhospitalizedcirhoticpatients: resultsofaprospectivestudy[j].nutrition,2003,19(6): [8] O BRIENA,WILLIAMSR.Nutritioninend-stageliverdis ease:principlesandpractice[j].gastroenterology,2008, 134(6): [9] KERWIN AJ,NUSSBAUM MS.Adjuvantnutritionmanage mentofpatientswithliverfailure,includingtransplant[j]. SurgClinNorthAm,2011,91(3): [10] MENGQH,WANG JH,YU HW,etal.Restingenergyex penditureandsubstratemetabolism inchinesepatientswith acuteorchronichepatitisborlivercirhosis[j].intermed, 2010,49(19): [11] McCLAVESA,MARTINDALERG,VANEKVW,etal.Guide linesfortheprovisionandassessmentofnutritionsupport therapyintheadultcriticalyilpatient:societyofcritical CareMedicine(SCCM)andAmericanSocietyforParenteral andenteralnutrition(a.s.p.e.n.)[j].jpen JParenter EnteralNutr,2009,33(3): [12] PERIYALWARP,DASARATHYS.Malnutritionincirhosis:con tributionandconsequencesofsarcopeniaonmetabolicandclini calresponses[j].clinliverdis,2012,16(1): [13] PENGS,PLANKLD,McCALLJL,etal.Bodycomposition, musclefunction,andenergyexpenditureinpatientswithliv ercirhosis:acomprehensivestudy[j].am JClinNutr, 2007,85(5): [14] CARVALHOL,PARISEER.Evaluationofnutritionalstatusof nonhospitalizedpatientswithlivercirhosis[j].arqgastro enterol,2006,43(4): [15] MENGQH,YUHW,LIJ,etal.Inadequatenutritionalintake andprotein-energymalnutritioninvolvedinacuteandchronic viralhepatitischinesepatientsespecialyincirhosispatients [J].Hepatogastroenterology,2010,57(101): [16] MENGQH,HOUW,YUHW,etal.Restingenergyexpend itureandsubstratemetabolism inpatientswithacute-on- chronichepatitisb liverfailure[j].jclin Gastroenterol, 2011,45(5): [17] WANGJH,LIJ,FENGYM,etal.Energymetabolism andclini calfeaturesofpatientswithsub-acute-on-chronicalcoholic liverfailure[j].beijingmedj,2011,33(12): (in Chinese) 王金环, 李娟, 冯岩梅, 等. 酒精性肝衰竭患者能量代谢与临床特点 [J]. 北京医学,2011,33(12): [18] WANGJH,LIJ,YUHW,etal.Energymetabolism andclin icalfeaturesinpatientswithalcoholiccirhosis[j].parenter EnteralNutr,2014,21(4): (inChinese) 王金环, 李娟, 于红卫, 等. 酒精性肝硬化病人能量代谢和临床特点 [J]. 肠外与肠内营养,2014,21(4): [19] ALBERINO F,GATTA A,AMODIO P,etal.Nutritionand survivalinpatientswithlivercirhosis[j].nutrition,2001, 17(6): [20] TSIAOUSIET,HATZITOLIOSAI,TRYGONISSK,etal.Mal nutritioninendstageliverdisease:recommendationsandnu tritionalsupport[j].jgastroenterolhepatol,2008,23(4): [21] MUELLERC,COMPHERC,ELLENDM,etal.ASPENclini calguidelines:nutritionscreening,assessment,andinter ventioninadults[j].jpen JParenterEnteralNutr,2011, 35(1): [22] ZHANG Y,JIANG ZM.Nutritionscreening,assessment,and interventionarekeystepsfornutritionaldiagnosisandtreat mentinadults:theamericansocietyforparenteralandenteral Nutrition(ASPEN)clinicalguidelinesin2011[J].ChinJClin Nutr,2012,20(5): (inChinese) 张颐, 蒋朱明. 营养筛查 评定与干预是成人营养诊疗的关键步骤 : 美国肠外肠内营养学会 (ASPEN)2011 年临床指南 [J]. 中华临床营养杂志,2012,20(5): [23] McCLAVESA,TAYLORBE,MARTINDALERG,etal.Guide linesfortheprovisionandassessmentofnutritionsupportther apyintheadultcriticalyilpatient:societyofcriticalcaremed icine(sccm)andamericansocietyforparenteralandenteral Nutrition(A.S.P.E.N.)[J].JPEN JParenterEnteralNutr, 2016,40(2): [24] KYLEUG,KOSSOVSKYMP,KARSEGARDVL,etal.Com parisonoftoolsfornutritionalassessmentandscreeningat hospitaladmission:apopulationstudy[j].clinnutr,2006, 25(3): [25] STRATTONRJ,KINGCL,STROUDMA,etal. Malnutrition UniversalScreening Tool predictsmortalityand length of hospitalstayinacutelyilelderly[j].brjnutr,2006,95 (2): [26] SCHIESSERM,M LLERS,KIRCHHOFFP,etal.Assess mentofanovelscreeningscorefornutritionalriskinpredic tingcomplicationingastro-intestinalsurgery[j].clinnutr, 2008,27(4): [27] AMARALTF,ANTUNESA,CABRALS,etal.Anevaluation ofthreenutritionalscreeningtoolsinaportugueseoncology centre[j].jhum NutrDiet,2008,21(6): [28] OZKALKANLIMY,OZKALKANLIDT,KATIRCIOGLU K,etal. Comparisonoftoolsfornutritionassessmentandscreeningfor predictingthedevelopmentofcomplicationsinorthopedicsur gery[j].nutrclinpract,2009,24(2): [29] PUTWATANAP,REODECHAP,SIRAPO-NGAM Y,etal. Nutritionscreeningtoolsandthepredictionofpostoperative infectiousandwoundcomplications:comparisonofmethods inpresenceofriskadjustment[j].nutrition,2005,21(6): [30] HENDERSONS,MOOREN,LEEE,etal.Dothemalnutri tionuniversalscreeningtool(must)andbirmingham nutri tionrisk(bnr)scorepredictmortalityinolderhospitalised patients?[j].bmcgeriatr,2008,8:26. [31] ATALAYBG,YAGMURC,NURSALTZ,etal.Useofsub jectiveglobalassessmentandclinicaloutcomesincriticalyil geriatricpatientsreceivingnutritionsupport[j].jpenjpar

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