<4D F736F F F696E74202D20CDF5CDAE2020CEA3D6D8BBBCD5DFD3AAD1F8D6A7B3D6B5C4C8F4B8C9CECACCE2382D32382E707074D0DEB8C4B0E6A3A8D0C2A3A9205BBCE6C8DDC4A3CABD5D>

Size: px

Start display at page:

Download "<4D F736F F F696E74202D20CDF5CDAE2020CEA3D6D8BBBCD5DFD3AAD1F8D6A7B3D6B5C4C8F4B8C9CECACCE2382D32382E707074D0DEB8C4B0E6A3A8D0C2A3A9205BBCE6C8DDC4A3CABD5D>"

粽坍蔡
5 years ago
Views:

1 危重患者营养支持的理想与现实北京中医药大学东方医院王彤

2 过度喂养? 成分单一? 代谢紊乱? 怎样解决?

3 1 危重患者营养支持的重要性 2 营养支持时机 3 肠外肠内营养 4 中医中药的使用

4 第一部分危重患者营养支持的重要性

5 危重患者常见类型及其代谢特点患者类型脓毒症和 MODS 创伤急性肾功能衰竭肝功能不全及肝移植围手术期急性重症胰腺炎急慢性呼吸衰竭心功能不全高代谢状态且途径异常 ; 对外源性营养底物利用率低, 对蛋白消耗增大胃肠屏障功能损害严重肾脏排泄功能的可逆性急剧恶化, 发展过程中出现多种代谢改变 ( 机体容量电解质酸碱平衡以及蛋白质与能量 ) 蛋白质能量营养不良逐渐加重高分解代谢, 很快出现严重负氮平衡和低蛋白血症, 糖利用率及糖耐量降低代谢率高, 体重减轻是营养不良的标志不同程度的营养不良, 体重下降, 低蛋白血症等恶病质表现

6 营养不良流行病学住院患者营养不良发生率 15-60% 年龄 >75 岁住院患者营养不良发生率 65% ICU 患者营养不良发生率 %

7 重症医学与营养治疗关系密切重症医学氧养缺氧 : 万恶之源营养 : 万物之本关键保护和改善全身与各器官的氧输送, 并使之与氧消耗相适应手段营养支持是重要的治疗手段之一中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见 (2006)

8 营养不良造成的危害危重患者免疫功能损害营养不良换气动力损害换气依赖延长呼吸肌衰弱发病率死亡率上升需要营养支持治疗 Heyland DK et al, JPEN 2003; 27(5):

9 危重病人营养支持的重要性现代医学的发展使危重患者的救治成功率不断提高, 营养支持起到了非常重要的作用营养支持应作为住院患者治疗的重要组成部分对于危重症这一特殊患者群体, 营养干预常被忽忽略危重症医学会 (SCCM) 美国肠外肠内营养学会 (ASPEN) 内科急危重症杂志

10 危重病人营养支持的重要性 2008 年肠外肠内营养指南中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见 (2006 年 ) 供给细胞代谢所需要的能量与营养底物维持组织器官结构与功能通过营养素的药理作用调理代谢紊乱调节免疫功能增强机体抗病能力

11 第二部分营养支持时机

12 危重症营养支持治疗的选择原则除非疾病限制或治疗需要, 原则上应以肠内营养为主 ; 转入 ICU 24 小时, 血流动力学稳定时应考虑营养支持 ; 对不能耐受肠内营养者可采取肠内外结合的途径 Heyland DK et al, JPEN 2003; 27(5):

13 2008 年肠外肠内营养指南危重病患者的推荐意见 1 对于危重病患者, 营养支持只有在生命体征稳定的情况下才能进行 (A) 2 危重病患者 APACHEⅡ>10 存在重度营养风险, 需要营养支持 (A) 3 早期营养支持有助于改善危重病患者的临床结局 (A) 4 在生命体征稳定的条件下, 危重病患者的营养支持可在入 ICU 后 24-72h 开始 (C)

14 2008 年肠外肠内营养指南危重病患者的推荐意见 5 只要胃肠道解剖与功能允许, 应首选肠内营养 (A) 6 经胃肠道不能达到营养需要量的危重病患者, 应考虑肠外营养支持或肠内外营养联合应用 (B) 7 存在严重胃潴留或胃食管反流的患者, 可尝试应用辅助胃动力药物改善胃肠道动力 (C) 8 危重病患者急性应激期营养支持热量目标为 20-25kcal/(kg.d); 在应激与代谢状态稳定后, 能量供给量需要可适当增加至 25-30kcal/(kg.d) (D)

15 有了指南我们就能顺利进行营养支持治疗了吗? 早期如何把握?

16 营养风险筛查 NRS 2002 NRS 2002 欧洲推荐营养风险评价的首选工具表住院患者, 基于 128 个 RCT 的循证,2003 年发以 3 分作为有无营养风险的标准不能确切测量身高体重者 ( 如严重水肿患者 ), 无法得到可靠的体质指数 (BMI) 数据, 应用白蛋白水平 (<30g/L) 来评估

17 包括三方面 : 营养风险筛查 NRS 2002 营养状况受损评分 (0-3 分 ) 疾病的严重程度评分 (0-3 分 ) 年龄评分, 在以上评分基础上年龄 70 岁者加 1 分总分为 0-7 分分

18 第一步 : 首先营养筛查 1 是否 BMI<20.5? 营养风险筛查 NRS 患者在过去 3 个月有体重下降吗? 3 患者在过去的 1 周内有摄食减少吗? 4 患者有严重的疾病吗 ( 如 ICU 治疗 )? 营养筛查结果 : 1 是: 如果以上任一问题回答是, 则直接进入第二步营养监测 2 否: 如果所有的问题回答否, 应每周重复调查 1 次

19 营养风险筛查 NRS 2002 第二步 : 最终筛查项目 1 疾病严重程度评分 2 营养状态受损评分 3 年龄评分筛查结果 : 1 三项评分相加: 疾病严重程度评分 + 营养状态受损评分 + 年龄评分 2 结论: 总分值 3 分 : 患者处于营养风险, 开始制定营养治疗计划总分值 <3 分 : 每周复查营养风险筛查

20 疾病严重程度评分 1 分 2 分 3 分慢性疾病患者因出现并发症而住院治疗病人虚弱但不需卧床蛋白质需要量略有增加, 但可以通过口服和补充来弥补患者需要卧床, 如腹部大手术后蛋白质需要量相应增加, 但大多数人仍可以通过人工工营养得到恢复在 ICU 中靠机械通气支持蛋白质需要量增加且不能被人工营养支持所弥补通过人工营养可使蛋白质分解和氮丢失明显减少

21 营养状态受损评分 1 分 2 分 3 分 3 个月内体重丢失 >5% 或 3 个月内体重丢失 >5% 或食物摄入量比正常需要量减少 25%-50% 食物摄入量比正常需要量减少 25%-50% 一般状况差或 2 个月内体重丢失 >5% 或食物摄入量比正常需要量减少 25%-50% BMI<18.5, 且一般状况差, 或 1 个月内体重丢失 >5%( 或 3 个月体重下降 15%) 或前 1 周食物摄入比正常需要量减少 75%-100%

22 年龄评分年龄超过 70 岁, 风险加 1 分

23 对于下列 NRS 评分 >3 分患者应设定营养支持计划 3 分 3 分 2+1 分 1+2 分严重严中度营轻度营营养重养状态养状态状态疾受损 + 受损 + 受损病轻度疾中度疾病病

24 有了营养风险筛查工具, 我们就能顺利进行营养支持了吗? 好像不行

25 营养风险筛查的理解 1 对可能发生营养不良并影响疾病转归的风险性进行量度 ; 2 营养风险度大者营养支持( 治疗 ) 计划应属于营养治疗的适应证应 ; 3 最初应用于外科病人的手术耐受性并发症可能性的评估 ;

26 营养风险筛查的理解 4 目前在其他学科进行探讨性应用 ; 5 不能客观地区分营养不良的类型 ; 6 不能决定营养支持的具体方案 7 营养治疗计划的具体方案仍要依据相应项目的营养评价

27 营养评价临床应用的思考 1 患者的营养问题应是现代医疗的组成部分, 诊疗程序中的问望触应该包括营养风险筛查的内容 ; 营养险筛查 2 利用营养风险筛查发现营养不良存在的可能程度以及对营养代谢脏器功能损伤的预测 ; 3 应用传统和适宜的其他评价方法确定营养不良的类型程度 ; 4 依据肝肾消化功能的承受力制订营养支持计划

28 营养支持的时机水水电解质与酸碱平衡紊乱基本纠正 ; 循环和呼吸功能趋于稳定 ; 血糖平稳或能在胰岛素控制下趋于平稳 ; 肝肾衰竭经过初步处理趋于稳定肾

29 国人血糖变异正常范围血糖变异 24h 平均血糖波动幅度 <3.9mmol/L, 标准差 <1.4mmol/L 为标准血糖变异是死亡的独立危险因素反映血糖波动大小的指标有 : 血糖值标准差 SD 变异系数血糖不稳定指数 GLI 平均绝对血糖 MAG

30 血糖变异计算公式血糖不稳定指数 GLI Σ(Δglucose 2 / Δhr)/ Δw ( 两次血糖差值的平方 / 间隔时间 )/ 周期平均绝对血糖 (MAG) Δglucose / Δhr 两次血糖之差的绝对值 / 间隔时间

31 第三部分肠外肠内营养

32 营养成分补充什么? 给多少? 首选是肠内营养, 还是肠外营养? 我看看

33 营养成分大营养素 : 葡萄糖脂肪蛋白质葡萄糖占非蛋白质热卡的 50~60%, 根据糖代谢状态进行调整,2-5g/kg.d, 脂肪占非蛋白质热卡的 40%~50%,1~1.5g/kg.d, 根据血脂廓清能力进行调整, 应匀速缓慢输注蛋白质 g/kg.d, 1 约相当于氮 g/kg d 0 25 小营养素 : 维生素矿物质微量元素特殊营养物质 : 谷氨酰胺支链氨基酸生长激素精氨酸 ω-3- 多不饱和脂肪酸

34 给多少?- 允许性低热卡喂养应激期能量 :15-25kcal/Kg/Day 25kcal/Kg/Day, 主要由肠外营养提供目的 : 避免营养支持的相关并发症, 高血糖高血脂高碳酸血症高氮质血症高碳酸高氮质症供能超出机体代谢负荷将加重代谢紊乱, 脏器功能损害过度喂养目标喂养 :30-35kcal/Kg/Day

35 营养配方个体化根据基础状态血流动力学生化指标心衰 : 量速度呼衰 : 糖脂肝衰 : 支链氨基酸肾衰 : 必需与非必需氨基酸肿瘤 : 糖脂比

36 肠外营养的应用指征适用对象不能耐受肠内的重症患者肠内营养禁忌的重症患者胃肠道功能障碍的重症患者由于手术或解剖问题禁止使用胃肠道的患者存在有尚未控制的腹部情况者, 如腹腔感染肠梗阻肠瘘等 Heyland DK et al, JPEN 2003; 27(5):

37 肠外营养途径 :CVC PICC 并发症与导管相关并发症气胸, 血胸, 血管损伤, 栓塞, 导管相关性感染与代谢相关并发症代谢紊乱胆汁淤积等

38 肠外营养这么多风险, 我们还是选肠内吧

39 肠内营养的作用 1 促进肠蠕动及肠道激素与免疫球蛋白的释放 ; 2 改善门静脉系统循环以及肠道血液灌注与氧供 ; 3 降低肠粘膜通透性, 维护肠粘膜的屏障功能, 防止肠道细菌内毒素易位至肠系膜淋巴结肝脾肠系膜淋等部位, 减少远隔器官损害

40 肠粘膜屏障四屏障学说维持肠粘膜细胞的正常结构维持肠道固有菌群的正常生长生物屏障机械屏障肠内营养免疫屏障刺激胃酸及蛋白酶分泌化学屏障有助于肠道细胞正常分泌 IgA 张崇广, 中国现代医学杂志 2003;13(12):46-47.

41 肠内营养这么好, 我们就用肠内吧肠内营, 还要尽早开始哟养有很多细节要注意, 而且有些问题还在研究中

42 肠内营养的应用原则如果肠道功能正常就应该使用肠道如果有一段肠道功能正常, 就利用这一段肠道如果一段肠道有部分功能, 也要使用这一段有部分功能的肠道

43 肠内营养应用指征危重病人营养支持指导意见 ( 草案 )2006 推荐 1: 只要胃肠道解剖与功能允许, 并能安全使用, 应采用肠内营养 (B 级 ) 推荐 2: 危重病人在条件允许时应尽早开始肠内营养 (B 级 )

44 肠内营养的禁忌症绝对禁忌症 : 肠梗阻肠瘘肠瘘相对禁忌症 : 短肠综合症炎性肠病胰腺炎胆囊炎 Heyland DK et al, JPEN 2003; 27(5):

45 肠内营养支持治疗的时机把握胃潴留每 4-6 小时检查胃潴留, 胃液潴留 >150ml 时停止营养, 胃排空,2 小时后原速度的 1/2 起始? 胃潴留量与泵速肠鸣音危重病人听不到肠鸣音很常见, 并不意味小肠没有吸收功能 ; 不要因为没有肠鸣音, 而停止 EN 或降低速度美蓝吸收试验

46 胃肠道功能与肠内营养配方的选择消化功能受损害或吸收功能障碍 : 简单易吸收的配方 ( 如短肽或氨基酸等 ) 消化道功能完好 : 完整蛋白质复杂碳水化合物和较高脂肪的配方临床肠内及肠外营养操作指南. 中华外科学会临床营养支持学组年 3 月

47 肠内营养不是可有可无, 而是治疗的一部分尽早, 适度安全使用肠内营养注意四度? 温度? 角度? 速度? 浓度

48 ? 体位与腹腔压力返流平躺着吃, 平躺着吃, 我会吐

49 ? 体位与腹腔压力返流这个体位吃饭, 我不舒服

50 小肠营养 ( 十二指肠营养管空肠营养管 ) 胃排空延迟使用胃肠道动力促进药物 ( 吗丁啉莫沙比利, 中药 ) 采用持续泵输注方式, 从小剂量开始喂养

51 第四部分中医中药的使用

52 胃肠胀气原发疾病的治疗中医中药辨证论治热敷腹壁按摩外治法

53 危重病人胃肠功能障碍原因不同内科 - 多虚证寒证外科 - 多实证热证

54 小结从静脉高营养到允许性低热卡从统一的营养配方到个体化从静脉营养到尽早肠内营养从临床营养支持到重视营养物质的免疫药理作用关注营养支持治疗过程中的细节问题中医中药的辩证论治

55 本仁恕博爱之怀导聪明精微之智敦廉洁醇良之行

具体来说, 第一个策略是选择合适的营养评价工具常用的营养评价工具包括简单的通过 BMI 血浆白蛋白水平以及其他测量指标评价, 用于筛查的主观全面评定 (SGA) 系统, 适用于老年 / 社区的微型营养评定 ( MNA) 系统, 还有 2000 年发布的适用于社区的营养不良通用筛查工具 (MU

具体来说, 第一个策略是选择合适的营养评价工具常用的营养评价工具包括简单的通过 BMI 血浆白蛋白水平以及其他测量指标评价, 用于筛查的主观全面评定 (SGA) 系统, 适用于老年 / 社区的微型营养评定 ( MNA) 系统, 还有 2000 年发布的适用于社区的营养不良通用筛查工具 (MU 老年危重症营养支持特点及与临床实践多项研究提示老年营养不良平均发生率高达约 50% 国内老年患者营养状况调查显示, 老年肿瘤患者营养不良发生率高达 78.3%, 老年痴呆营养不良发生率为 70.1%, 老年住院患者营养不良发生率 20.3%,90 岁以上患者是 60 岁组人群的 1.75 倍外科老年住院患者营养不良发生率为 41.6% 已经证实, 老年患者的营养状况与住院期间并发症的发生关系密切,