具体来说, 第一个策略是选择合适的营养评价工具 常用的营养评价工具包括简单的通过 BMI 血浆白蛋白水平以及其他测量指标评价, 用于筛查的 主观全面评定 (SGA) 系统, 适用于老年 / 社区的 微型营养评定 ( MNA) 系统, 还有 2000 年发布的适用于社区的 营养不良通用筛查工具 (MU

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1 老年危重症营养支持特点及与临床实践 多项研究提示老年营养不良平均发生率高达约 50% 国内老年患 者营养状况调查显示, 老年肿瘤患者营养不良发生率高达 78.3%, 老 年痴呆营养不良发生率为 70.1%, 老年住院患者营养不良发生率 20.3%,90 岁以上患者是 60 岁组人群的 1.75 倍 外科老年住院患者 营养不良发生率为 41.6% 已经证实, 老年患者的营养状况与住院期 间并发症的发生关系密切, 一项录入近 4000 例患者的研究显示, 营 养不良的患者发生并发症的几率较营养良好的患者高 4 倍 (28.6% vs.7.0%), 尤其以肺部感染 创口感染 伤口不愈合和肺功能衰竭的 发生率明显增加 国外的研究也提示, 老年患者住院期间进食情况不 良与院内死亡率明显相关, 且随着体重指数 (BMI) 的降低, 入院后 1 年的生存率显著降低 一项荟萃分析显示, 给予老年人适当的蛋白 质和能量补充, 能够增加平均体重 2.3%(1.3 千克 ), 死亡相对风险降 低 26% 老年人的营养状况受到多方面因素的影响, 包括食欲与食物选择 咀嚼与吞咽功能 消化道等器官结构与功能 机体需要能量改变 精 神社会因素 多种药物治疗等等 因此, 改善老年患者的营养状况需 要结合患者的实际情况, 分析原因, 有的放矢 针对老年患者的营养 支持, 总体上的策略可以归纳为在进行营养风险筛查的基础上, 结合 临床, 制定营养支持计划, 包括肠内营养 (EN) 肠外营养 (PN) 肠 外营养联合肠内营养 (EN+PN), 还涉及热卡的设定和营养素的选择等

2 具体来说, 第一个策略是选择合适的营养评价工具 常用的营养评价工具包括简单的通过 BMI 血浆白蛋白水平以及其他测量指标评价, 用于筛查的 主观全面评定 (SGA) 系统, 适用于老年 / 社区的 微型营养评定 ( MNA) 系统, 还有 2000 年发布的适用于社区的 营养不良通用筛查工具 (MUST) 系统, 以及用于住院患者的 营养风险筛查评分系统 (NRS ), 尤以后者最为常用 NRS 评分主要由三部分构成 :(1) 营养状况 ( 体重或营养摄入变化 ) 得分 ;(2) 疾病 ( 包括手术 ) 严重程度得分 ;( 3) 年龄调整得分 ( 大于 70 岁加 1 分 ); 其中营养状况方面 BMI<18.5 表示营养不足, 记录 3 分 NRS 是与疾病情况结合的筛查评分系统, 不同于其他筛查, 评分 3 分提示患者有营养风险 对于老年患者营养支持的第二个策略是尽可能用肠内营养, 无论多少 临床营养支持的途径和方法可分为肠外 ( 中心静脉和周围静脉 ) 和肠内 ( 如鼻饲, 包括要素性 非要素型 疾病特异型和组件型 ) 营养, 它们共同的目的是给予患者良好的营养支持, 治疗各种疾病 ( 如肠瘘 ), 减少各种并发症 关于使用肠内营养还是肠外营养, 一直争议颇多 目前的共识是 : 只要胃肠道有功能, 就要使用它! 肠外营养的使用仅限于胃肠道完全丧失功能时 胃肠道功能有限而需要补充营养时以及围手术期 肠内营养具备特有的优点, 是最符合人体生理的营养途径 肠内营养有助于维持肠粘膜细胞的结构与功能的完整 ; 减少内毒素释放与细菌易位 ; 能够保持肠道固有菌丛正常生长, 防止发生菌群失调 ; 还可以刺激 SIgA 以及胃酸与胃蛋白酶的分泌, 维护其

3 机械 免疫 化学及生物屏障 ; 能够刺激消化性激素分泌, 促进胃肠蠕动与胆囊收缩, 增加内脏血流, 减少瘀胆 胆石及胆囊炎的发生 ; 可以维持消化道对食物的选择性 ; 具备营养全面, 并发症少, 费用低的独特优点 有学者认为, 肠粘膜屏障的功能是在 600 平方米面积的微绒毛上防止肠腔内约 400 种长驻细菌及毒素的入侵 一旦损伤, 会造成腔内毒素细菌移位, 穿入粘膜淋巴管 血管, 经胸导管 门静脉侵入体循环, 导致原发病预后不良 费用增高 住院日延长 因此提倡尽可能用肠内营养, 无论多少 美国的临床营养支持从上世纪 70 年代的肠外营养为主 ( 占 80%) 已经转换到肠内营养占绝对优势 ( 占 90%) 策略三是联合应用肠内和肠外营养, 是老年营养支持的常用手段 在临床实际工作中,EN 的实施存在一定困难, 如需要鼻饲管, 而患者配合不佳 ; 且有时肠内营养存在耐受问题 : 出现腹泻 腹胀及腹痛 ; 有文献报道, 摄入能量的 25% 有肠内营养提供即可满足岁肠屏障功能维持的要求 因此, 联合肠外营养是必要的手段 老年营养支持的第四个策略是发挥药理营养素的营养治疗作用 药理营养素除为机体代谢提供能量或氮源外, 还可维护器官功能 减少组织损害, 进一步改善临床结局 常用的药理营养素包括氨基酸类 : 谷氨酰胺 精氨酸 核苷酸 牛磺酸等 ; 脂肪酸类 :ω-3( 鱼油脂肪乳 ) ω- 9 ( 橄榄油 ) 等 ; 其他 :Vit E 膳食纤维等 精氨酸 (0.2~ 0.3g/kg/d) 是半必需氨基酸, 可改善 T 淋巴细胞活性, 增加免疫功能, 促进内源性生长激素的释放, 促进伤口愈合 谷氨酰胺

4 ( g/kg/d) 非必需氨基酸, 是肠粘膜细胞 淋巴细胞 肾小管细胞等快速生长细胞的能量底物, 对蛋白质合成及机体免疫功起调节与促进作用 在应激 分解代谢时, 其浓度明显降低, 它维持正常细胞功能, 是肠黏膜主要能源物质, 减少菌群移位 Ω-3 脂肪酸 ( g/kg/d) 通过竞争方式影响传统脂肪乳剂 (ω-6 脂肪酸 ) 代谢的中间产物 ( 花生四烯酸 ) 的代谢, 产生 3 系列前列腺素和 5 系列白三烯产物, 从而有助于下调过度的炎症反应, 促进巨噬细胞的吞噬功能, 改善免疫机能 还可影响细胞膜的完整性 稳定性, 减少细胞因子的产生与释放, 有助于维持危重疾病状态下血流动力学稳定 肠内营养制剂可分为 (Elemental diet) 非要素膳和匀浆膳 要素膳 ( 百普力 / 百普素 ) 为预消化型, 可分为氨基酸为氮源的要素膳和水解蛋白为氮源的要素膳 以整蛋白为氮源的非要素膳 ( 能全力 康全甘 康全力 ) 包括含牛奶配方 无乳糖配方和含膳食纤维配方 按对象可分为标准型 (standard ) 配方和疾病适用型 (disease specific) 配方 肠内营养制剂还可按氮源分为整蛋白型 (Intact Protein) 配方 短肽型 (Short Peptide) 配方和氨基酸型 (Amino Protein) 配方 整蛋白型制剂 ( 能全力 ) 的氮源为完整的蛋白质, 低渣 蛋白质结构完整, 口感较好, 渗透压较低 对肠道的代偿有较强的刺激作用, 更重要的是含有六种膳食纤维组合, 但需要有健全的消化吸收功能, 适用于消化吸收功能正常或接近正常的病人 目前有 1.0 和 1.5 两种剂型 热氮比是 133:1, 糖脂比是 6:4; 渗透压分别为 250mOsmol/l 和 300mOsmol/l 营养制剂中的膳食纤维具有重要作

5 用 不可溶性膳食纤维能够促进胃肠道动力 维护肠道结构和屏障功能并可以吸收水分, 减少便秘 可溶性膳食纤维能够延缓血糖波动 产生短链脂肪酸 ( 肠上皮细胞的重要能量来源 ) 并能够增加肠道正常菌群 肠内营养制剂选择需要考虑患者的胃肠道功能 胃肠道功能正常者可考虑整蛋白为氮源的膳食 ; 中等低下者宜使用短肽类 ( 水解蛋白 ) 为氮源的配方 ; 显著低下者应考虑应用结晶氨基酸为氮源的配方 关于肠内营养制剂配方的选择, 无渣营养配方 ( 百普力 / 百普素 ) 适合短期营养支持 术前肠道准备, 价格相对低, 流动性好, 不易堵管, 更适合重力输注 ; 含膳食纤维配方 ( 能全力 康全甘 康全力 ) 适合中长期营养支持, 适合胃肠功能减退的患者 ; 高能浓缩产品更适合不能耐受高容量的患者 此外, 还有疾病适用型配方可分别用于糖尿病 肾病 肿瘤 老年痴呆 心脏疾病和呼吸疾病患者 危重症患者的营养支持在临床工作中至关重要 患者在感染 创伤 烧伤 大出血等应激情况下, 肠壁组织灌注下降, 粘膜细胞缺血坏死, 粘膜萎缩变薄, 通透性增高, 肠蠕动减少 肠功能受损, 细菌移位, 肠源性感染及 MODS 的几率大大上升 因此, 在危重病的营养支持中, 肠内营养 (EN) 有着肠外营养 (PN) 所不能取代的重要作用 危重症患者机体代谢变化明显 : 应激情况下, 机体处于高代谢状态, 特别是机体静息能量消耗增高及蛋白质分解增加 负氮平衡, 其外周组织尤其是骨骼肌来源的氨基酸 ( 主要为 BCAA) 丢失增加 可能存在代谢性酸中毒 ( 早期输入过多的偏酸性溶液会加重代谢性酸中毒 )

6 呼吸性酸中毒 急性缺钾性碱中毒等 对于危重病人, 低氮低热卡的应用至关重要 传统错误概念认为 : 创伤越大, 病情越危重, 需要能量越多 现在认为 : 在危重症状态, 特别是当体内的能量与营养物质被严重消耗的情况下, 其代谢率反而降低 ; 危重症及老年人过高的能量补充可成为机体的代谢负担, 引起代谢紊乱或加重病情 重症病人的热卡估算应遵循按病情分期循序渐进的原则 : 第一天 千卡 / 公斤 / 天, 第 2-4 天 千卡 / 公斤 / 天,5 天以后的急性期 <20-25 千卡 / 公斤 / 天, 恢复期给予 千卡 / 公斤 / 天 肥胖病人应降低公斤体重热卡, 严重营养不良病人应增加热卡 危重病人应该适当提高脂肪热卡比例, 等氮等热卡情况下, 高脂肪热卡比对危重病人的氮平衡的维持和血糖控制有利 对于危重病人的应激早期, 能量供给策略应考虑 允许性低热卡 (20-25 千 卡 / 公斤 / 天 ), 肠外营养时氮供给建议 g/kg/d, 热 氮比 kcal:1gn 危重症老年患者胃肠道功能存在( 或部分存在 ), 但不能经口正常摄食的危重病人, 应优先考虑给予肠内营养, 只有肠内营养不可实施时才考虑肠外营养, 即在条件允许时应尽早开始肠内营养 ( 中华医学会肠外肠内营养学分会 2006 年 肠内肠外营养临床指南 ) 尽早开始肠内营养能够确切降低死亡率和感染率 改善营养摄取 减少住院费用 重症病人 EN 途径包括经鼻胃管 经鼻空肠置管 经皮内镜下胃造口和经皮内镜下空肠造口 鼻胃管简单 易行, 但易返流 误吸 鼻窦和上呼吸道感染的发生率增加 经鼻空肠置管能够降低返流与误

7 吸发生率, 肠内营养的耐受性增加 经皮内镜下胃造口去除了鼻管, 减少鼻咽与上呼吸道感染, 可长期留置营养管 ; 经皮内镜下空肠造口减少了返流与误吸风险, 喂养同时可行胃十二指肠减压 如患者有误吸危险, 建议使用鼻空肠管, 如时间长于 6 周, 应行经皮内镜下空肠置管 对于脓毒症 (Sepsis) 和多脏器功能衰竭 (MODS) 的老年患者, 存在高代谢状态并且代谢途径异常 : 对外源性营养底物利用率低, 主要靠分解自身组织获取能量, 其中对蛋白的消耗增幅最大, 可在短期内导致蛋白 - 能量营养不良 因此, 应密切监测器官功能与营养素的代谢状态, 非蛋白质热卡 : 氮比可进一步降低至 80~130kcal: 1gN; 严重 Sepsis 病人, 应避免应用富含精氨酸的免疫营养制剂 对于创伤老年患者, 严重烧伤的胃肠屏障功能损害十分严重, 有胃肠功能时宜及早开始肠内营养 颅脑创伤病人的胃瘫发生率较高, 但对空肠功能似乎没有太大影响 宜选择经空肠实施肠内营养 急性肾功能衰竭病人病程中出现多种代谢改变, 影响机体容量 电解质 酸碱平衡, 以及蛋白质与能量的代谢, 接受肾替代治疗的急性肾功能衰竭病人, 应额外补充丢失的营养素 肝功能不全及肝移植围术期的患者肝糖原储存减少, 糖异生增加 胆汁分泌减少, 使脂肪吸收障碍, 必需脂肪酸缺乏, 且脂肪氧化供能比例增加, 体脂肪消耗 蛋白质合成减少和分解增加, 氨基酸代谢产物氨在肝脏转化障碍, 血中支链氨基酸 / 芳香族氨基酸比例失衡, 因此营养支持时应增加支链氨基酸的供给, 并降低芳香族氨基酸的比例,

8 非蛋白质热卡以糖脂双能源供给, 其中脂肪补充宜选用中长链脂肪乳剂 COPD 病人多合并营养不良, 代谢率增高,REE 比预计值明显增高 体重减轻是 COPD 患者病情急性加重和死亡的一项独立危险因素 合并呼衰病人应尽早给予营养支持, 并首选肠内营养 营养支持中, 应适当降低非蛋白热卡中碳水化合物的比例 ARDS 病人的高分解代谢严重, 短期内即可出现混合型营养不良 肌糖原和肝糖元分解加速, 脂肪大量氧化, 各种结构及功能蛋白被迅速消耗 ; 低钾, 低钙, 低磷, 低镁, 低钠, 低氯等表现和对某些微量元素的需求增加 ; 严重的氧化应激消耗了大量的抗氧化物质 尽早实施营养支持, 如病人肠道功能允许, 应早期给予肠内营养 ; 应避免过度喂养 ; 营养支持中添加鱼油和抗氧化剂, 有助于降低肺血管阻力与通透性, 改善肺功能, 降低死亡率, 缩短机械通气时间与住 ICU 时间等 心功能不全常导致不同程度的营养不良, 严重者可出现体重下降 消瘦 低蛋白血症等心脏恶病质表现 心衰病人的营养支持宜选择热卡密度较高的营养配方, 适当增加碳水化合物比例, 并严密监测心脏功能 总结老年患者营养不良的发生率高 危害大及诱因复杂 老年营养支持策略应重视营养评估, 首选肠内营养, 联合应用肠内肠外营养, 重视药理营养素对老年患者的作用 对于老年危重症患者, 应了解其营养及代谢特点, 制定个体化的营养支持治疗方案

常见 ICU 患者的类型及其代谢特点 患者类型 脓毒症和 MODS 创伤 急性肾功能衰竭 肝功能不全及肝移植围手术期 急性重症胰腺炎 急慢性呼吸衰竭 心功能不全 高代谢状态且途径异常 ; 对外源性营养底物利用率低, 对蛋白消耗增幅增大 胃肠屏障功能损害严重 肾脏排泄功能的可逆性急剧恶化, 发展过程中

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