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惶灏韶
5 years ago
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1 老年营养评估与管理郑培奋营养科消化科主任

2 目录老年人营养不良的特点老年营养筛查与评估老年营养评估与管理流程老年临床营养治疗指南

3 一老年人营养不良的特点

4 老年人的分类 WHO 65 岁以上为老年人 (1) 65~75 岁的年轻一些的老年人 ; (2) 76~85 岁的老一些的老年人 ; (3) 85 岁的最老的老年人

5 营养不良 Is Malmutrition a problem in hospitalized older patients?

6 老年人病人营养不良危险老年人营养不良的发生率为 15 % 老年病人的营养不良发生率为 62 % 需要护理的老年住院病人的营养不良发生率为 85 % (J Hum Nutr Dietet 2005; 18:53-60.) 瑞士 7 家医院 3 个内科例病人有营养不良或重度营养风险 18.2%, 岁 22%, 大于 85 岁 28% (Clin Nutr Feb2010;29:38-41) 我国老年外科病人营养不良发生率 41.6% ( 于康, 陈伟. 营养学报, 1999, 21: )

7 类型消瘦型 : 以能量不足为主 ; 水肿型 : 以蛋白质缺乏为主 ; 混合型 : 既缺乏能量又缺乏蛋白质

8 老年人器官功能的改变心血管系统呼吸系统消化系统泌尿系统神经系统免疫系统

9 消化系统功能变化与营养不良咀嚼吞咽功能下降, 蠕动功能减弱, 激素分泌下降消化系统胃酸减少营养物质的吸收 ( 维生素 B12 叶酸和铁 ) 胃动力及排空速度食欲下降小肠吸收功能变化 : 乳糖吸收功能, 葡萄糖蔗糖蔗糖麦芽糖的吸收能力保存钙和维生素 D 的吸收功能随年龄增加而减退, 脂肪的吸收不受影响

10 老年人身高体重及机体结构变化机体骨骼肌肉组织将明显减少 : 水分和瘦组织 60 多岁年龄段末体重随年龄而下降老年人体重的增长是以脂肪, 尤其是内脏脂肪蓄积为主身高下降, 骨质流失, 骨密度下降瘦组织减少并且恢复比年轻人慢

11 老年人营养代谢的特点基础代谢率 : 下降碳水化合物 : 葡萄糖代谢率和耐受性下降脂肪代谢 : 脂肪代谢酶的水平和活性下降, 脂肪分解代谢和脂肪廓清能力降低维生素矿物质和微量元素 : 铜铁蛋白铁蛋白肝组织中的铁离子 ( 女性 ); 锌钙铁硫胺硫胺砷维生素 D C B 6 B 12 12

12 老年人的营养支持营养支持原则基本同其他状态下的成人营养支持纠正营养不良的同时积极治疗原发病应激状态下尽早纠正内环境紊乱首选肠内营养

13 二老年营养筛查与评估

14 2006 年 ESPEN 的概念与定义营养风险 (nutritional risk) 现存的或潜在的与营养因素相关的导致患者出现不利临床结局的风险营养风险筛查 (nutritional risk screening creening) 由办理入院手续的护士实施, 由病房医生安排, 进行的快速简便方法, 决定是否需要制订营养计划

15 营养评估 (nutritional assessment) 由营养专业人员对患者的营养代谢机体功能等进行全面检查, 用于制订营养支持计划, 考虑适应证和可能的副作用

16 常用营养筛查与评估量表营养风险筛查 2002(NRS 2002) 微型营养评估 (MNA) 和微型营养评价精法 (MNA-SF) 主观全面评价法 (SGA) 患者主观整体评估 (PG-SGA) 营养不良通用筛查工具 (MUST) 营养风险指数 (NRI)

17 NRS2002 (Nutritional Risk Screening) 背景以往营养不良的评定方法多种多样, 但缺乏营养风险的筛查评估营养风险的评估是合理应用肠外肠内营养支持的基础欧洲肠外肠内学会 (ESPEN ESPEN) 于 2002 年推出住院患者的营养风险指南即 NSR( ), 有循证医学基础特点 : 简便易行易行无创无创费用低首次将营养风险和营养干预相结合 Kondrup J et al.clinical Nutrition. 2003;22(3):

18 图 1 营养风险评分与临床结局以不同疾病为亚组时, 3 分有营养不良风险的循证基础灰色柱 : 营养支持有效黑色柱 : 营养支持无影响

19 NRS( ) 首次筛查 : 是否 BMI<20.5kg/m 2 近 3 个月是否有体重下降过去一周是否有摄食减少是否有严重疾病 ( 如需 ICU 治疗 ) 如果有任何一项任何一项为是就进入第二步 ( 最终筛查 ), 如果全部答否, 则每周重复筛查重复筛查一次

20 NRS2002 评分 NRS2002 总评分 1) 疾病严重程度评分 (0~3 分 ) 2) 营养状况评分 (0~3 分 ) 3) 年龄评分 (0~1 分 ) 3 项之和总评分 3 分表示存在营养风险

21 NRS( ) 对于疾病严重程度的定义 * 1 分 : 慢性疾病患者病患者因出现并发并发症而住院治疗而住院治疗病人病人虚弱但不需卧床蛋白质需要量蛋白质需要量略有增加, 但可以通过口服通过口服和补充来弥补 ; 2 分 : 患者需要卧床, 如腹部腹部大手术后, 蛋白质需要量相应增加, 但大多数人仍可仍可以通过通过人工营养营养得到得到恢复 ; 3 分 : 患者在加强病房中靠机械通气械通气支持, 蛋白质需要量增加而且不能被人工营养支持营养支持所弥补, 但是通过通过人工营养营养可以使蛋白质分解和氮丢氮丢失明显减少 * 根据 128 个欧洲欧洲的有的有循证医证医学证据的证据的报告界报告界定

22 评分的循证医学基础疾病严重程度营养需要量增加没有 :0 分正常营养量轻度 :1 分中度 :2 分重度 :3 分营养量轻度提高 : 髋关节骨折慢性疾病有急性并发症肝硬化肝硬化血液透析血液透析糖尿病糖尿病一般肿瘤患者营养量中度增加 : 腹部大手术脑卒中脑卒中重度肺炎血液恶性肿瘤营养量明显增加 : 颅脑损伤骨髓移植骨髓移植大于 APACHE10 分的 ICU 患者

23 营养风险筛查评分简表 ( 一 ) 主要诊断 3 诊断 ( 三个以内 ):1 2 如果患有以下疾病请在打, 并参照标准进行评分 ( 无下列疾病为 0 分 ) 评分 1 分, 营养需要量轻度增加 : 髋骨折慢性疾病急性发作或有并发症者 COPD 血液透析肝硬化一般恶性肿瘤患者评分 2 分, 营养需要量中度增加 : 腹部大手术脑卒中重度肺炎血液恶性肿瘤评分 3 分, 营养需要量重度增加 : 颅脑损伤骨髓移植大于 APACHE10 分的 ICU 患者 * 小结 : 疾病有关评分 : 0 分 1 分 2 分 3 分

24 ( 二 ) 营养状态 : 1 人体测量 : 身高 ( 经过校正的标尺 ) (M (M, 精度到 0.5cm) ( 免鞋 ) 实际体重 ( 经过校正的磅秤 ) (kg, 精度到 0.5Kg) ( 空腹病房衣服病房衣服免鞋 ) BMI Kg/M 2 (< , 3 分 ) ** 小结 : 分注 : 因严重胸腹水水肿得不到准确水肿得不到准确 BMI 值时用白蛋白替代 ( 按 ESPEN 2006) (g/l) (<30 g/l,3 分 ) 2 近期 (1-3 个月 ) 体重是否下降?( 是否 ); 若是体重下降 (Kg Kg) 体重下降 >5% 是在 3 个月内 (1 分 ) 2 个月内 (2 分 ) 1 个月内 (3 分 ) ** 小结 : 分 3 一周内进食量是否减少? ( 是否 ) 如果是, 较从前减少 % (1 分 ) % (2 分 ) % (3 分 ) ** 小结 : 分综合 : 营养受损评分 0 分 1 分 2 分 3 分 ( 注 : 上述 3 个 ** 小结评分中取 1 个最高值 )

25 年龄评分 : 超过 70 岁为 1 分, 否则为 0 分 ( 三 ) 营养风险总评分 : 分 ( 疾病有关评分 + 营养受损受损评分 + 年龄评分 ) ****

26 补充说明点 BMI 的评定采用中国肥胖问题工作组推荐的标准, 即 BMI<18.5 kg/m 2 并结合临床情况判定营养不足 ( 评 3 分, 有营养风险 ); 24.0 kg/m 2 BMI<28.0 kg/m 2 为超重 ;BMI 28.0 kg/m 2 为肥胖 BMI 计算公式为 :BMI= 体重 (kg)/ 身高 2 (m 2 ) 对于因无法站立或严重水肿胸水胸水腹水无法得到准确 BMI 者, 如无肝肾功能明显异常, 血清白蛋白 <30 g/l 评为 3 分 BMI< 18.5 kg/m 2 并伴有一般情况差者或无准确 BMI 无肝肾功能明显异常血清白蛋白 <30 g/l 者为营养不足无法获得准确 BMI 者属于不完全适用 NRS2002 方法

27 总评分与营养风险的关系总评分 3 者重度营养风险或营养不良可能, 即应该使该使用营养支持 * 分值 <3 分 : 每周复查营养评定以后复查的结复查的结果 3 分, 即制订制订营养支持营养支持计划例如患者进行腹部腹部大手术, 就在手术后评定评定时按照新时按照新的分值 (2 分 ) 评分, 并按新按新的总评分评分决定是定是否需要营养支持 ( 3 分 ) Kondrup J, Rasmussen H, Hamberg O,et al. Nutritional Risk Screening (NRS 2002): a new method based on an analysis of controlled clinical trials. Clin Nutr,2003,22(3):

28 营养筛查的结果当时不存不存在营养不良, 但存在营养风险的营养风险的可能, 需要定期进行复查, 比如在住院住院期间每周 1 次具有营养风险的患者, 应由医务人员按照员按照医院医院常规设计常规设计并实施营养营养计划具有营养风险, 但因代谢性或功能性代谢性或功能性因素无法素无法实施标准实施标准的营养计划计划或者或者对是否具否具有营养风险存有营养风险存在疑在疑问的, 应由营养专业人员对员对患者患者进行详细详细的营养评定

29 重度营养风险 6 个月内体重下降 >10%-15% BMI<18.5 NRS 3 分或 SGA C 级评分血浆白蛋白 <30g/l( 没有明确明确的肝肾功能功能障碍 ) ESPEN 2006 Guildline

30 常用老年营养风险评估工具 -MNA MNA MNA-SF NRS 2002 MUST SGA PG-SGA MNA 开发于 1990 年对 65 岁以上老人有效简单, 可靠, 快速, 无害在各医疗机构中均有效有超过 400 篇出版文章支持 MNA -SF 基于原始的 MNA 只需填写 6 个项目快速方便有效对老年急诊病人有效 Guigoz et al., Nutr. Rev. 1996;54:S59-65 Vellas B et al., J Am Geriatr Soc 2000;48: c Rubenstein LZ et al., J Gerontol 2001;56:M366-M372

31 2008 至 2009 年 MNA 在国际上广泛应用文献出处 Rubenstein et al. J Gerontol 2001;56A:M366 Cohendy R et al. Aging 2001; Kzuya M et al. Nutrition 2005;21:498 D. Thomas M. Kuzuya B. Langkamp-Henken 敏感度特异度 97.9 % 100 % 85.6 % 88.8 % 85.9 % 84 % 31 K. Charlton R. Visvanathan A. Tsai

32 微营养评估 (MNA) 老年人营养评估工具人体测量饮食摄入总体评估自我评估 24 营养良好 18 个项目 ( 总分 30) 营养不良不良风险 <17 营养不良

简易营养状态评估 MNA-SF www.mna-elderly.com 1. 过去三月内食物摄入与食欲是否减少? 2.

体质指数 (BMI) (kg/m 2 ) 无法测得 BMI 时, 可用小腿围替代 12-1414 分 : 正常营养状况 8-11

33 简易营养状态评估 MNA-SF 1. 过去三月内食物摄入与食欲是否减少? 2. 过去三月内体重下降情况 3. 活动能力 4. 过去三月内是否有急性疾病或重大压力? 5. 精神心理问题 ( 痴呆或抑郁 ) 6. 体质指数 (BMI) (kg/m 2 ) 无法测得 BMI 时, 可用小腿围替代分 : 正常营养状况 8-11 分 : 有营养不良风险 <7 分 : 营养不良 Rubenstein LZ et al., J Gerontol 2001;56:M366-M372

34 简易营养状态评估 MNA-SF 使用方法介绍 1 请询问患者本人 / 护理人员或查询相关医疗记录 : A 过去三个月内有没有因在过去 3 个月, 你吃的比正常少吗? 为食欲不振消化不良咀嚼或吞咽困难而减少食量? 0 = 食量严重减少 1 = 食量中度减少 2 = 食量没有减少如果不是, 计 2 分如果是, 继续询问 : 是因为食欲不振消化不良无法咀嚼或吞咽困难吗? 如果是, 继续询问 : 你比以前吃的只少一点还是远远少于以前? 如果只少一点, 计 1 分如果远远少于, 计 0 分 34

35 简易营养状态评估 MNA-SF 使用方法介绍 2 B 请询问患者本人 / 护理人员或查询相关医疗记录 : 过去三个月体重下降的你有没有在过去 3 个月努力的减肥? 情况 0 = 体重下降大于 3 公斤 1 = 不知道 2 = 体重下降 1-3 公斤 3 = 体重没有下降你的裤腰变得宽松了吗? 你认为你已经失去了多少重量? 多于或少于 3 公斤? 虽然超重的老人减肥可能是适当的, 但体重降低也可能是由于营养不良当删除体重降低的问题时,MNA 会失去其敏感性, 因此, 即使是因为超重必须减肥的患者也必须询问此问题 35

36 简易营养状态评估 MNA-SF 使用方法介绍 3 请询问患者本人 / 护理人员或查询相关医疗记录 : C 活动能力 0 = 需长期卧床或坐轮椅 1 = 可以下床或离开轮椅, 但不能外出 2 = 可以外出如何描述您活动能力? 是否需要别人的协助才能从床或椅子离开, 或坐在轮椅上? 如果需要, 计 0 分是否能够离开床或椅子, 但不能离家外出如果是, 计 1 分是否能够离家外出? 如果能, 计 2 分 36

37 简易营养状态评估 MNA-SF 使用方法介绍 4 请询问患者本人 / 护理人员或查询相关医疗记录, 并用专业知识判断 : D 过去三个月内有没有受你最近觉得压力大吗? 到心理创伤或患急性疾你最近得了严重的疾病吗? 病 0 = 有 2 = 没有

38 简易营养状态评估 MNA-SF 使用方法介绍 5 查询相关医疗记录, 用专业知识判断或询问患者本人 / 护士 / 护理人员 E 精神心理问题你有过长期或严重的悲伤情绪吗? 0 = 严重痴呆或抑郁病人的护理人员, 护士或医疗记录 1 = 轻度痴呆可以提供有关 ( 痴呆症 ) 患者的精 2 = 没有精神心理问题神心理问题状况的信息

简易营养状态评估 MNA-SF 使用方法介绍 6 F1 体质指数 BMI( 体重 / 身高 2 ) 0 = BMI 低于 19 1 = BMI 19-21 2 = BMI 21-23 3 = BMI 23 F2 小腿围 CC( 公分,cm) 0 = CC 低于 31cm 3 = CC 31cm 代

39 简易营养状态评估 MNA-SF 使用方法介绍 6 F1 体质指数 BMI( 体重 / 身高 2 ) 0 = BMI 低于 19 1 = BMI = BMI = BMI 23 F2 小腿围 CC( 公分,cm) 0 = CC 低于 31cm 3 = CC 31cm 代在计算 BMI 之前, 先记录身高和体重可使用 MNA 工具中的 BMI 计算表查询如特殊情况, 不能取得 BMI, 可以 F2 替针对卧床或昏迷的患者卷起裤腿, 露出左侧小腿仰卧位, 左膝弯曲 90 角测量最宽的部位记录值需精确到 0.1cm 建议重复测量, 误差应在 cm 内

40 MNA-SF 的预测能力与一年死亡率有良好相关性与器官功能水平相关与膳食摄入有很好的相关性 : 能量, 碳水化合物, 膳食纤维, 钙, 维生素 D,B6,C, 叶酸, 铁与生化指标有良好的相关性 : 白蛋白, 前白蛋白, 转铁蛋白, 胆固醇, 视黄醇,α- 生育酚, 锌, 血红蛋白, 红细胞压积在相对健康老年人血清蛋白出现改变前预测营养风险在体重明显改变前早期检测营养不良风险

41 临床营养支持路径患者营养评估营养良好轻度营养不良中度营养不良重度营养不良无需营养干预营养教育营养教育或支持营养支持

42 临床营养治疗应用选择营养评估 (NRS2002;MAN-SF) * 胃肠道功能有功能肠内营养无功能改善肠外营养无功能胃肠道功能营养素耐受状况充足不足肠内营养肠内营养 + 肠外营养临床营养诊疗指南 2010 版中国医师协会. * 胃肠道功能胃肠道无功能胃肠道具有消化吸收与运动功能吸收与运动功能胃肠道不具备吸收或运动功能 ( 如弥漫性腹膜炎完全性肠道梗阻完全性肠道梗阻难治性的呕吐或腹泻胃肠道缺血等 )

43 三老年营养评估与管理流程

44 老年医学科临床营养管理操作流程入院营养筛查无风险定期再评估有风险营养评估营养干预监测院外随访

45 营养干预营养评估营养干预时机 : 血流动力学基本稳流动力学基本稳定目标量 : 能量 :20-30kcal/kg/d 蛋白质 : g/kg/d 途径 : 蛋白质 ONS: 食物摄入量不足目标量的 80% 管饲 : 昏迷和吞咽困难者经口摄入不足目标量的 50-60% PN : EN 禁忌和不耐受 EN 达不到目标量的 60% 配方选择 : 肠内营养制剂标准整蛋白配方适合大多数患者消化吸收功能障碍者 : 短肽和氨基酸配方限液或高代谢者 : 高能配方糖尿病者 :DM 专用配方肝胆胰疾病者 : 含 MCT 配方慢性肾病 : 优质蛋白配方腹泻 / 便秘患者 : 含膳食纤维配方给予方式和速度 : ONS: kcal/d, 建议二餐间或餐时服用管饲 : 连续输注 ( 优选泵入 ),10-20ml/h ), 起始 PN: 不超过 1 周的首选外周静脉输注建议二餐间或餐时服用 ; 或 ml/h, 啜饮起始, 逐渐增量不超过周的首选外周静脉输注,PICC 或输液港是较长时间 PN 输注途径干预调整 : EN+PN 者,EN 达到目标量 80%, 即可停用 PN ONS+ 管饲者, 经口摄入量达到目标量的 50%, 可逐渐减少管饲喂养量 ; 达 80%, 即可停管饲饮食 +ONS 者,ONS 减量至 200kcal/d 后,BMI 20kg/m 或体重增加 2 1-2kg/ 月, 可停 ONS 随疾病康复, 管饲由连续输注过渡到间断输注,ONS 由少量多次, 过渡到餐间口服

46 干预 ONS 监测营养评估 ( 同前 ) 代谢变化 : 血糖血脂血脂电解质等脏器功能 : 肝肾功能等其他 : 感染性并发症瘘等主诉 : 口感饥饿感饥饿感恶心恶心呕吐呕吐腹胀腹胀便秘等胃肠道耐受性 : 大便次数和性质胃残余量胃残余量腹围等 ONS 的并发症 : 误吸腹泻腹泻便秘等调整与随访管饲 PN 主诉 : 饥饿感恶心恶心呕吐呕吐腹胀腹胀便秘等胃肠道耐受性 : 大便次数和性质胃残余量胃残余量腹围等管饲的并发症 : 误吸腹泻腹泻便秘便秘堵管堵管坏死性小肠结肠炎等主诉 : 饥饿感腹胀腹胀便秘等脏器功能 : 生命体征水负荷水负荷大便次数和性质腹围等 PN 的并发症 : 肠源性 / 导管性 / 穿刺部位感染再喂养综合征过度喂养过度喂养导管移位等

47 调整与随访营养评估营养干预监测调整与随访 1. EN+PN 者,EN 达到目标量 80%, 即可停用 PN; 2. ONS+ 管饲者, 经口摄入量达到目标量的 50%, 可逐渐减少管饲喂养量达 80%, 即可停管饲 80% 即可停管饲 ; ONS 由少量多次, 过渡到餐间口服 3. 饮食 +ONS 者,ONS 减量至 200kcal/d 后,BMI 20kg/m2 或体重增加 1-2kg/ 月, 可停 ONS; 4. 超过 4W 的管饲, 推荐使用 PEG/PEJ 如因故不能使用 PEG/PEJ 者, 应每月更换一次鼻饲管出现相关并发症出现相关并发症意外情况或病情变化及时就医随访 : 院内每周评估一次, 院外营养干预期间每结束后每 3 个月随访一次院外营养干预期间每 2-4W 随访一次, 干预

48 四老年临床营养治疗指南 2013 年中华医学会肠外肠内营养学分会老年营养支持学组

49 专家共识推荐 (EN 适应证 ) 有营养不良或营养不良风险的老年患者有 EN 的适应证 (A) 需营养支持且胃肠道功能正常或基本正常的老年患者, 首选 EN (A) 肠内营养无法满足老年患者能量需要 (<60% 且 >7 d) 时, 应考虑联合应用 PN (B) 管饲对虚弱的非疾病终末期老年患者是有益的, 可改善其营养状态 (B)

50 专家共识推荐 ( 管饲部位 ) 鼻胃管适用于较短时间 (2-3 周 )EN 的老年患者 (C) 需要长期营养支持者, 更推荐 PEG (A) 老年患者 EN>4 周以上, 推荐 PEG (B) 腹部手术后需较长时间 EN 的老年患者, 建议术中放置空肠造瘘管 (C) 施行近端胃肠道吻合后, 通过放置在吻合口远端的空肠喂养管进行 EN (B) 老年患者管饲可以在 PEG 放置 3 小时后开始 (A)

51 专家共识推荐 ( 预防吸入风险 ) 对具有高吸入性肺炎风险的患者,, 应选择经各种途径 ( 如鼻空肠管空肠造口术或 PEJ) 的空肠置管技术 (C) 经鼻胃管管饲时, 头部抬高可以减少吸入性肺炎的发生 (C)

52 专家共识推荐 (EN 配方 ) 标准整蛋白配方适合大多数老年 EN 患者 (B) 长期应用优化脂肪酸的配方可降低心血管事件发生 (B) 膳食纤维有助于管饲患者肠功能恢复 (A)

53 管饲与口服肠内营养对口腔菌群的影响管饲可维持进食困难老年人的营养, 但长期使用会扰乱口腔微生态管饲患者口腔内以棒状杆菌消化链球菌梭杆菌等为主, 且高比例出现如纹状体棒状杆菌和无乳链球菌致病菌 ( 正常口腔中很少检测到菌群 ) 口服患者口腔内侧以链球菌和韦荣球菌为优势菌属经口摄入不仅提供营养, 且能维护健康的口腔原住微生物, 有助防止外源性感染

54 专家共识推荐 (ONS) 老年人存在营养不良或营养风险时, 在饮食基础上补充经 ONS 可改善营养状况, 但不影响饮食摄入量 (A) ONS 可减少髋部骨折和骨科手术老年患者的营养风险和手术后并发症 (A) 蛋白质含量高的经口营养补充剂, 可减少老年患者发生压疮的风险 (A) 经口营养补充剂改善老年痴呆症患者的营养状况的效果优于营养教育对早期和中度痴呆的老年患者, 可考虑经口营养补充剂, 以保证足够的能量和营养素供给, 促进体质量增加和防止营养不良的发生和发展 (B)

55 小结经常定期评估老年人的营养状况有营养干预适应证并胃肠有功能者, 首选 EN 能口服者, 尽可能提供 ONS 口服受限者, 管饲 EN 4 周者, 经 PEG 或 PEJ 供给有反流误吸风险者, 更适用 PEJ 足够能量优化脂肪酸和高蛋白 EN 有益于改善营养和临床状况

没有幻灯片标题

没有幻灯片标题内容提纲老年人营养不良概述介绍老年营养风险筛查与营养不良防治口服营养支持在老年人群的应用背景背景全球老龄化日益突出, 老年人健康问题备受关注心脑血管疾病恶性肿瘤老年营养未引起足够重视老年病人营养不良高发老年人普遍存在体重丢失问题非常健康比较健康健康状况较差不健康 Ref: 1.Pinchcofsky-Devin GD,Kaminiski MV. Incidence of protein