中国临床保健杂志 2018 年 8 月第 21 卷第 4 期 ChinJClinHealthc,August2018,Vol.21,NO groupofprovidingthepatientswithgeneraldiet(p<0.05).also,thelevelsoftp,alb,p

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亨姚
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1 中国临床保健杂志８年８月第卷第期ＣＪＣＨＡ８ＶＮＯ论著营养风险筛查及个体化膳食干预改善阿尔茨海默病患者认知能力的临床观察于楠楠赵琛唐家明潘巍巍玛黎清青岛大学附属青岛市市立医院干部保健科青岛青岛大学附属医院麻醉科摘要目的对阿尔茨海默病ＡＤ患者进行营养筛查对有营养风险者给予个体化膳食干预观察患者血液学指标及认知功能的改变观察营养支持在ＡＤ患者治疗中的作用方法采用营养风险筛查方法对例ＡＤ住院患者进行营养风险筛查选取ＮＲＳ评分分的有营养不良或有营养风险者ＮＲＳ共例应用随机数字表将其分为两组个体化营养支持组和普通饮食对照组每组各例分析营养支持治疗对患者实验室营养指标血清总蛋白ＴＰ血清清蛋白ＡＬＢ前清蛋白ＰＡ总胆固醇ＴＣ三酰甘油ＴＧ血红蛋白Ｈ水平的影响及治疗前后两组患者认知功能的改变结果例ＡＤ患者中有例患者５ＡＤ患者发生营养不良的危险性与年龄的增长文化程度的存在营养不良或营养风险总发生比例为５降低有显著相关性 χ Ｐ χ ８Ｐ８随着生活能力患者认知功能的降低营养不Ｐ χ ８Ｐ个体化营养支持治疗组治疗个月良及危险的发生率显著升高 χ 后ＡＤ患者ＭＭＳＥＡＤＬ评分高于普通饮食对照组Ｐ５同时患者血ＴＰＡＬＢＰＡＨＴＣＴＧ水平亦有明显改善Ｐ５结论ＡＤ患者发生营养不良及营养风险的比例较高在常规内科治疗的同时加用个体化营养支持治疗可以显著改善患者的营养状况改善患者的认知功能提高患者的生活质量关键词阿尔茨海默病营养不良危险性评估营养支持中图分类号Ｒ文献标识码ＡＤＯＩＪ８８ＮｋｙｙｗＹＮＺＣＴＪＰＷｗＭＬＤＧＭＱＭＨＡＱＵｙＱＣＣＭＬＥ５ＡＯｊＴｗＡＡＤｙｗｗｋＩｙｗＡＤｗＷＮＲＳｋＡＤｗＭＡＤｗｋｗｗＮＲＳｗＴｗｗｙｗｗｗｗＥＷｙｗｙＴＰＡＬＢＰＡＴＣＴＧＨｋｗＲｗＡＤｗ５５ＴｋＡＤｗｙｗ χ Ｐ χ ８Ｐ８Ｗｙｙｋｙ χ Ｐ χ ８ＰＡｗＭＭＳＥＡＤＬＡＤｗｗ基金项目中国医师协会基金ＤＦＣＭＤＡ作者简介于楠楠主治医师Ｅ８５通信作者玛黎清副主任医师Ｅ５

2 中国临床保健杂志 2018 年 8 月第 21 卷第 4 期 ChinJClinHealthc,August2018,Vol.21,NO groupofprovidingthepatientswithgeneraldiet(p<0.05).also,thelevelsoftp,alb,pa,hb,tc,andtginblood forthepatientswerealsosignificantlyimproved.conclusion Theprobabilityofmalnutritionandnutritionriskappeared inthepatientswithadisrelativelyhigh.thetreatmentwithnutritionalsupportforadpatientsintheconventionalmed icaltherapycansignificantlyimprovetheirnutritionalstatus,cognitiveabilityandlivingquality. [Keywords] Alzheimerdisease;Malnutrition;Riskasesment;Nutritionalsupport 最新流行病学调查显示 : 全球痴呆症患病率高达 2400 万, 预计到 2050 年将翻两番 [1] 阿尔茨海默病 (AD) 是最常见的痴呆症 [2] AD 的主要特征为逐渐加重的认知功能障碍及伴发的各类精神行为异常,AD 的病因尚不十分清楚, 但可能是遗传和环境因素共同作用的结果 AD 患者常常伴有营养不良, 与认知健康的人相比, 痴呆患者更常见有体质量下降, 体质量下降也被认为是痴呆症的显著临床特征 [3 4] 营养是影响 AD 易感性的一个重要潜在因素, 营养因素能通过多种途径来干预 AD 的发生和发展, 在 AD 的发病过程中起着重要的作用本研究应用营养风险筛查 2002(NRS2002) 方法 [5], 对 AD 患者进行营养筛查, 并对有营养风险者给予个体化膳食干预, 观察患者认知功能的改变, 探索通过个体化膳食干预改善 AD 患者病情的方法 1 对象与方法 1.1 研究对象选取 2015 年 1 月至 2017 年 9 月在青岛市市立医院干部保健科住院治疗的 122 例 AD 患者, 其中男性 72 例, 女性 50 例 ; 年龄 (78.2± 6.4) 岁 ; 发病年龄 (71.5±5.9) 岁 1.2 纳入与排除标准纳入标准 :(1) 采用美国精神病学会的精神障碍诊断和统计手册第四册修订版 (DSM IV) 标准首先采用简易精神状态量表 (MMSE) 评分, 与受教育程度有关, 文盲 <17 分小学 <20 分中学以上 <24 分 ; 然后对可疑痴呆患者进行详细的精神心理量表检查包括 Hachinski 缺血指数量表 (HIS) 评分 <4 分 ; 汉密尔顿抑郁量表评分 7 分日常生活能力量表 (ADL)>20 分 ;(2) AD 的诊断标准采用美国国立神经病学语言障碍和卒中研究所阿尔茨海默病及相关疾病协会 (NINCDS ADRDA) 制定的临床诊断标准 [6] 包括临床检查医师检查记录神经心理学测验和实验室检查表现为起病隐匿, 进展缓慢, 病程并非数小时或数天, 通常为数月至数年, 并具有以遗忘为表现的认知功能障碍, 病史及体格检查发现早期显著的认知障碍达到痴呆程度的核心标准, 并且排除其他躯体疾病所导致 [6] 排除标准:(1) 有遗传家族史的患者 (2) 有严重的抑郁症状 ( 汉密尔顿抑郁量表评分 >17 分 ) 精神分裂症双向障碍精神发育迟缓者 (3) 病史 : 突然发病 ; 早期出现下列症状, 如步态障碍, 癫痫发作, 行为改变, 因头部外伤或中毒等致使产生认知功能障碍, 脑炎或脑膜炎, 恶性肿瘤病史 ; 其他内科疾病, 严重到足以引起记忆和认知障碍相关症状, 如非 AD 痴呆脑血管疾病中毒和代谢异常 (4) 合并恶性肿瘤肝肾衰竭的患者 (5) 依从性差试验期间发生严重不良反应或其他意外事件等不能完成规律治疗的患者 1.3 研究方法一般资料搜集年龄性别文化程度婚姻状况等营养风险筛查 122 例患者均行欧洲肠外肠内营养学会 (ESPEN) 推荐使用的 NRS2002 方法评分, 体质指数 (BMI) 计算公式为 :BMI= 体质量 (kg)/ 身高 (m) 2 BMI<18.5kg/m 2, 计 3 分, 其中对不能站立有严重水肿胸腔积液和腹腔积液无法获得准确 BMI 者, 采用血清清蛋白 <30g/L, 计 3 分, 总分评分 3 分表明患者有营养不良或有营养风险营养支持方法采用随机对照设计, 存在营养风险者采用随机数字表, 按 1 1 的比例随机分为营养支持组和对照组, 每组均为 32 例两组均给予常规内科治疗营养支持患者组结合患者具体进食情况计算需额外补充的热量, 卧床患者按照理想体质量计算热量, 估算公式为 : 男性理想体质量 (kg)= 身高 (cm)-105; 女性理想体质量 (kg)= 身高 (cm)-110 按 20~25kcal/kg 给予, 电解质及维生素按生理需要量给予在本院营养师指导下, 给予自制匀浆膳或医用肠内营养液 500~1000mL, 糖尿病患者应用糖尿病专用肠内营养制剂, 强化膳食纤维, 肠内营养的途径有口服和经鼻胃管输, 其中不能口服者经鼻胃管输入对照组除常规药物治疗外给予普通饮食, 允许患者有部分口服营养来源干预组患者均签署知情同意书, 干预方法经青岛市市立医院伦理委员会批准

3 468 中国临床保健杂志 2018 年 8 月第 21 卷第 4 期 ChinJClinHealthc,August2018,Vol.21,NO 实验室指标分别于营养支持前营养支持 3 个月后采集患者清晨空腹 (>8h) 静脉血共 10 ml, 由我院检验科测定各项实验室指标, 包括血清总蛋白 (TP) 血清清蛋白 (ALB) 前清蛋白 (PA) 总胆固醇 (TC) 三酰甘油 (TG) 血红蛋白 (Hb) 认知功能评估方法分别于治疗前与治疗 3 个月后使用简易智能状态量表 (MMSE) 和日常生活能力量表 (ADL) 进行认知功能测定其中 MMSE 评分包括 7 个方面的内容 : 时间定向力地点定向力即刻记忆力延迟记忆力注意和计算力语言能力和视空间觉, 量表总分范围 0~30 分 [7] 轻度认知功能障碍 :MMSE 评分 >20 分 ; 中度认知功能障碍 :MMSE 评分 15~20 分 ; 重度认知功能障碍 : MMSE 评分 <15 分测验成绩和文化水平有关, 正常划界值为文盲 17 分, 小学 20 分, 初中及以上 24 分 ADL 评分包括 10 个项目, 主要对患者进餐洗澡修饰穿衣控制大便控制小便如厕床椅转移行走上下楼梯等日常生活情况进行评分总分范围 :0~100 分 100 分为日常生活完全独立, 不需要依赖他人,>60 分且 <100 分为轻度依赖, 41~60 分为中度依赖,20~40 分为重度依赖,<20 分为完全依赖 [7] 1.4 统计学处理采用 SPSS17.0 统计软件分析数据, 计量资料用 x±s 表示, 计量资料组间比较采用 t 检验, 计数资料组间比较采用 χ 2 检验 P< 0.05 为差异有统计学意义 2 结果 2.1 营养风险评估所有 122 例研究对象中有 64 例患者在入院时存在营养不良或营养风险, 总发生比例为 52.5% (64/122) 随着年龄的增长文化程度的降低, 营养不良风险性增大 (P<0.05) 营养不良的风险性在性别婚姻状况方面差异无统计学意义 (P>0.05) 见表日常生活能力认知功能与 AD 患者营养状况的关系随着日常生活能力的降低, 营养不良及危险的发生率显著升高 (χ 2 =6.931,P=0.031) 认知功能正常者营养不良及危险发生率, 与认知功能障碍者, 差异有统计学意义 (χ 2 =7.448,P = 0.024) 见表两组治疗前后各项实验室指标的比较两组受试者治疗前实验室指标 TP ALB PA TC TG Hb 比较, 差异无统计学意义 (P>0.05), 具有可比性治疗 3 个月后, 对照组治疗后与治疗前比较, 各指标表例阿尔茨海默病患者经不同分类后营养风险比较 ( 例 ) 类别总例数营养风险人数 χ 2 值 P 值年龄 <70 岁岁性别男性女性婚姻状况在婚丧偶文化程度小学中学大学及以上 22 7 表例阿尔茨海默病患者经不同分类后营养状况比较 ( 例 ) 类别总例数营养风险人数 χ 2 值 P 值日常生活能力完全独立轻中度依赖重度完全依赖认知功能障碍程度轻度中度重度无明显变化 (P>0.05), 而营养支持组各指标治疗后与治疗前比较均有显著改变, 差异有统计学意义 (P<0.05) 治疗 3 个月后, 营养支持组各指标较对照组均有显著改变, 差异有统计学意义 (P< 0.05) 见表两组治疗前后认知功能比较营养支持组治疗后 MMSE 评分 ADL 评分均较治疗前提高, 差异有统计学意义 (P<0.05) 对照组治疗前后 MMSE 评分 ADL 评分差异无统计学意义 (P>0.05) 见表 4 3 讨论 AD 是一种神经系统退行性疾病, 呈进行性发展,AD 早期干预不仅能减慢疾病的进展, 还可以提高患者的生存质量, 减轻患者家庭及整个社会负担, 具有非常重要的临床意义痴呆患者易出现体质量减轻 [8 9], 其机制目前尚不十分明确, 受多诸因素影响有研究发现, 特定大脑区域的神经退行性变遗传因素和炎症过程与 AD 患者营养状态的改变存在

4 中国临床保健杂志 2018 年 8 月第 21 卷第 4 期 ChinJClinHealthc,August2018,Vol.21,NO 表 3 两组治疗前后各项实验室指标的比较 (x±s) TP(g/L) ALB(g/L) PA(mg/L) 治疗前治疗后 t 值 P 值治疗前治疗后 t 值 P 值治疗前治疗后 t 值 P 值对照组 ± ± ± ± ± ± 营养支持组 ± ± ± ± ± ± t 值 P 值 TC(mmol/L) TG(mmol/L) Hb(g/L) 治疗前治疗后 t 值 P 值治疗前治疗后 t 值 P 值治疗前治疗后 t 值 P 值对照组 ± ± ± ± ± ± 营养支持组 ± ± ± ± ± ± t 值 P 值注 :TP 为血清总蛋白 ;ALB 为血清清蛋白 ;PA 为前清蛋白 ;TC 为总胆固醇 ;TG 为三酰甘油 ;Hb 为血红蛋白表 4 两组治疗前后认知功能比较 (x±s, 分 ) MMSE 评分 ADL 评分治疗前治疗后 t 值 P 值治疗前治疗后 t 值 P 值对照组 ± ± ± ± 营养支持组 ± ± ± ± t 值 P 值注 :MMSE 为简易精神状态量表,ADL 为日常生活能力量表相关性痴呆相关脑萎缩可能涉及影响食欲进食的大脑功能区域, 内侧颞叶萎缩与低体质指数有关 [10] 此外, 嗅觉系统的病理变化可能发生在 AD 认知衰退发作的几年前, 可导致营养摄入减少及体质量下降 [11] 体质量下降意味着肌肉质量的损失, 伴随着全身功能衰退和虚弱, 并能增加 AD 患者的死亡率 [12 14] 体质量减轻可以作为一个独立的 AD 患者死亡预测指标 [15] 营养是影响 AD 易感性的一个重要潜在因素, 多个研究已经证明体质量减 [9] [16] 轻和营养不良与疾病进展和认知衰退有关营养不良是影响患者生活质量和增加病死率的重要因素 [17] 深入研究营养因素与 AD 的关系, 对 AD 患者的治疗具有重要意义国外最近的一项研究显示, 在社区居住的 85 岁以上的居民中, 大约有 34.5% 的社区居民存在营养风险 [18] [19] Alen 等调查发现, 营养不良是 AD 患者最普遍的营养状态我国很多老人也存在营养不良, 我国老年痴呆患者中营养不良及危险的发生率大约为 65% [20] 在本次研究中,AD 患者营养不良及危险的发生率为 52.5%, 该比例低于既往研究人群, 这可能与本次入组患者均来自干部病房, 其经济条件日常护理水平较高有关在本研究中,AD 患者发生营养不良的危险性与年龄的增长文化程度的降低有显著相关性随着年龄的增长,AD 患者营养不良及危险的发生率明显增加, 文化水平越高的 AD 患者, 获取营养知识的途径越多, 对自身营养状况越关注, 营养补充更丰富, 营养不良及危险的发生率明显降低 AD 患者是发生营养不良的高风险人群目前有研究表明, 充足优质的饮食营养干预可改善 AD 患者认知功能 [21] 本研究发现, 在常规内科治疗基础上增加个体化营养支持治疗 3 个月后, 测得 MMSE ADL 评分升高, 患者认知功能开始出现改善趋势, 提示通过营养干预治疗能改善 AD 患者的认知功能同时, 患者血 TP ALB PA Hb TC TG 水平亦有明显改善营养作为影响 AD 的潜在因素, 可以作为药物治疗靶点进一步研究而在临床治疗中, 在 AD 患者入院后应尽早应用营养筛查工具对其进行营养评估, 在认知功能衰退的早期对存在营养不良或营养风险的 AD 患者给予个体化营养支持治疗, 打破营养不良和认知能力下降的恶性循环, 减慢疾病进展, 改善 AD 患者的临床预后, 提高患者生存质量

5 470 中国临床保健杂志 2018 年 8 月第 21 卷第 4 期 ChinJClinHealthc,August2018,Vol.21,NO.4 参考文献 [1] SANTANAI,FARINHAF,FREITASS,etal.Theepide miologyofdementiaandalzheimerdiseaseinportugal:es timationsofprevalenceandtreatment costs[j].actamed Port,2015,28(2): [2] REITZC,MAYEUXR.Alzheimerdisease:epidemiology, diagnosticcriteria,riskfactorsandbiomarkers[j].bio chempharmacol,2014,88(4): [3] JIMENEZA,PEGUEROLESJ,CARMONA IRAGUI,et al.weightlosinthehealthyelderlymightbeanon cog nitivesignofpreclinicalalzheimer sdisease[j].onco target,2017,8(62): [4] BELLSP,LIUD,SAMUELSLR,etal.Late lifebody masindex,rapidweightlos,apolipoproteineε4andthe riskofcognitivedeclineandincidentdementia[j].jnutr HealthAging,2017,21(10): [5] VOLKERTD,CHOURDAKISM,FAXEN IRVINGG,et al.espen guidelinesonnutritionindementia[j].clin Nutr,2015,34(6): [6] MCKHANN G,DRACHMAN D,FOLSTEIN M,etal. Clinicaldiagnosisofalzheimer sdisease:reportofthe NINCDS ADRDAWorkGroupundertheauspicesofde partmentofhealth and human servicestask forceon alzheimer sdisease[j].neurology,1984,34(7): [7] 张红梅. 阿尔茨海默病患者行肠内营养治疗的临床观察 [J]. 中国药物与临床,2016,16(6): [8] DROOGSMAE,VANASSELTD,DEDEYNPP.Weight losandundernutritionincommunity dwelingpatients withalzheimer sdementia:frompopulationbasedstudies toclinicalmanagement[j].zgerontolgeriatr,2015,48 (4): [9] COVAI,CLERICIF,ROSSIA,etal.Weightlospredicts progresionofmildcognitiveimpairmenttoalzheimer s disease[j].plosone,2016,11(3):e [10]GRUNDMANM,COREY BLOOMJ,JERNIGANT,etal. LowbodyweightinAlzheimer sdiseaseisasociatedwith mesialtemporalcortexatrophy[j].neurology,1996,46 (6): [11] BRAAKE,GRIFFINGK,ARAIK,etal.Neuropathology ofalzheimer sdisease:whatisnewsincea.alzheimer? [J]EurArchPsychiatryClinNeurosci,1999,249Suppl 3: [12] JANGH,KIMJH,CHOISH,etal.Bodymasindexand mortalityrateinkoreanpatientswithalzheimer sdisease [J].JAlzheimersDis,2015,46(2): [13] CHAPMAN IM.Weightlosinolderpersons[J].Med ClinNorthAm,2011,95(3): [14]GUERINO,ANDRIEUS,SCHNEIDERSM,etal.Char acteristicsofalzheimer sdiseasepatientswitharapid weightlosduringasix yearfolow up[j].clinnutr, 2009,28(2): [15] HANSON LC,ERSEK M,LIN FC,etal.Outcomesof feedingproblemsinadvanceddementiainanursinghome population[j].jam GeriatrSoc,2013,61(10): [16]GUERINO,ANDRIEUS,SCHNEIDERSM,etal.Difer entmodesofweightlosinalzheimerdisease:aprospec tivestudyof395patients[j].am JClinNutr,2005,82 (2): [17] SCARMEASN,LUCHSINGERJA,MAYEUX R,etal. Mediteraneandietandalzheimerdiseasemortality[J]. Neurology,2007,69(11): [18]FARRETB,FORMIGAF,FERRERA,etal.Riskofbe ingundernourishedinacohortofcommunity dweling85 year olds:theoctabaixstudy[j].geriatrgerontolint, 2014,14(3): [19]ALLENVJ,METHVENL,GOSNEYM A.Useofnutri tionalcompletesupplementsinolderadultswithdementi a:systematicreview andmeta analysisofclinicalout comes[j].clinnutr,2013,32(6): [20] 李玉梅, 邓永萍, 黄绍宽, 等. 老年性痴呆患者营养状况研究 [J]. 中国老年医学杂志,2005,25(5): [21] 李鹏, 林萍. 口服肠内营养液改善阿尔茨海默病病人的临床研究 [J]. 肠外与肠内营养杂志,2017,24(3): ( 收稿日期 : )

2017 年医学院 ( 含转化院遗传所 ) 硕士研究生入学考成绩准考证号报考专业外语政治业务 1 业务 2 总成绩备注病理学与病理生理学病理学与病理生理学

2017 年医学院 ( 含转化院遗传所 ) 硕士研究生入学考成绩准考证号报考专业外语政治业务 1 业务 2 总成绩备注病理学与病理生理学病理学与病理生理学 2017 年医学院 ( 含转化院遗传所 ) 硕士研究生入学考成绩准考证号报考专业外语政治业务 1 业务 2 总成绩备注 103357000912484 病理学与病理生理学 72 72 242 0 386 103357000912003 病理学与病理生理学 71 72 242 0 385 103357000911503 病理学与病理生理学 77 73 234 0 384 103357000911098