注意 : 在确认投保本保险前, 请仔细阅读理解本保险条款的各项规定, 尤其是第五条粗体字标注的免除保险人责任的规定 利宝保险有限公司 利宝关爱员工团体医疗保险条款 第一条保险合同的构成利宝 关爱员工 团体医疗保险合同 ( 以下简称 本合同 ) 由保险单或其它保险凭证及所附条款 投保单 被保险人名册等

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1 Liberty CareFirst Medical Insurance Group Policy Terms and Conditions ( 条款版本 :LCFG ) 利宝保险有限公司 Liberty Insurance Company Limited

2 注意 : 在确认投保本保险前, 请仔细阅读理解本保险条款的各项规定, 尤其是第五条粗体字标注的免除保险人责任的规定 利宝保险有限公司 利宝关爱员工团体医疗保险条款 第一条保险合同的构成利宝 关爱员工 团体医疗保险合同 ( 以下简称 本合同 ) 由保险单或其它保险凭证及所附条款 投保单 被保险人名册等与本合同有关的投保文件 合法有效的声明 批注 批单 其它书面协议构成 第二条投保范围经被保险人书面同意, 团体可作为投保人, 为其成员 ( 以下称 被保险人 ) 向利宝保险有限公司 ( 以下简称 保险人 ) 投保本保险 凡投保时年满 16 周岁 ( 含 16 周岁 ) 至 64 周岁, 身体健康且能正常工作或正常劳动的投保单位在职人员, 均可以作为本保险的被保险人 经保险人审核同意, 被保险人的配偶和子女, 也可作为被保险人参加本保险 本合同另有约定的按约定内容执行 第三条保险合同的成立与生效投保人提出投保申请 保险人同意承保, 本合同成立 本合同自保险人同意承保 收取保险费并签发保险单开始生效, 具体生效日期以保险单所载明的日期为准 第四条保险责任投保人为被保险人首次投保本 ( 类型 ) 保险或非连续投保本 ( 类型 ) 保险时, 被保险人因疾病需要住院治疗的, 自本合同生效日起 30 日为等待期 ; 被保险人因疾病需要门诊治疗的, 自本合同生效日起 15 日为等待期 投保人为被保险人连续投保本保险的或被保险人遭受意外伤害事故的无等待期 被保险人在等待期内发生保险事故, 保险人不承担给付保险金的责任 女性被保险人因妊娠而享有本合同约定的保险责任的, 自本合同生效日起 12 个月为等待期 投保人为被保险人连续投保本保险的无等待期 被保险人在本合同生效之前以及等待期内发生怀孕 分娩及相关的费用, 保险人不承担给付保险金的责任 被保险人在保险期间内发生且延续至本合同满期日后 30 日内的住院治疗, 保险人承担给付保险金的责任 在本合同保险期间内, 除等待期期间依前款约定外, 保险人承担下列保险责任 : ( 一 ) 住院医疗保险金被保险人因遭受意外伤害事故或疾病, 经医院确诊必须住院治疗的, 保险人就其在住院期间发生的 符合当地社会基本医疗保险规定的 合理的住院医疗费用, 按照本合同约定的支付范围和支付比例给付住院医疗保险金 ; 与保险人另有约定需突破当地社会基本医疗保险规定医疗费用限制范围的, 按约定内容执行 第 2 页

3 被保险人不论一次或多次住院治疗, 保险人均按上述约定给付住院医疗保险金, 但累计给付金额以该被保险人的保险金额为限, 累计给付金额达到其保险金额时, 对该被保险人保险责任终止 ( 二 ) 门诊医疗保险金 ( 可选保障 ) 被保险人因遭受意外伤害事故或疾病, 在医院治疗发生的 符合当地社会基本医疗保险规定的 合理的门诊急诊医疗费用, 保险人按约定的支付范围和支付比例扣除免赔额后给付门诊急诊医疗保险金 ; 与保险人另有约定需突破当地社会基本医疗保险规定医疗费用限制范围的, 按约定内容执行 被保险人不论一次或多次接受门诊急诊治疗, 保险人均按上述约定给付门诊急诊医疗保险金, 但累计给付金额以该被保险人的保险金额为限, 累计给付金额达到其保险金额时, 对该被保险人保险责任终止 ( 三 ) 女性生育保险金 ( 可选保障 ) 年龄在 21 周岁 ( 含 ) 至 60 周岁 ( 含 ) 之间的女性被保险人在符合国家计划生育法规条件下, 保险人就其在妊娠期间 流产和分娩住院期间发生的 符合当地社会基本医疗保险规定的相关医疗费用 ( 包括 : 孕妇孕产期检查费 ; 产妇分娩的费用 ( 不包括婴儿费用 ), 即生育费用 ; 已婚者人工流产或由于终止妊娠手术而支付的医疗费用, 已婚者由于节育手术 ( 上环 取环和结扎 ) 的医疗费用, 即计划生育费用 ), 按本合同约定的支付范围和支付比例给付门诊急诊医疗保险金 ; 与保险人另有约定需突破当地社会基本医疗保险规定医疗费用限制范围的, 按约定内容执行 对于上述三项责任, 被保险人不论一次或多次在医院进行治疗, 保险人均按上述约定给付各项保险金, 但累计给付金额以该被保险人的保险金额为限, 累计给付金额达到被保险人保险金额时, 保险人对该被保险人保险责任终止 ; 各项费用的累计给付金额以各对应项最高给付金额为限, 各项费用的累计给付金额达到其各对应项费用最高给付金额时, 保险人对该被保险人该项保险责任终止 ; 各项费用的累计给付日 次数以各对应项最高给付日 次数为限, 各项费用的累计给付日 次数达到其对应项最高给付日 次数时, 保险人对该被保险人该项保险责任终止 对于上述三项责任, 保险人在本合同保险责任范围内给付保险金, 但若被保险人已从其它途径 ( 包括社会医疗保险机构 工作单位 保险人在内的商业保险机构等 ) 取得补偿的, 保险人将按上述约定的赔偿范围 免赔额 赔付比例及费用限额计算得出的金额给付保险金, 且最高给付金额以不超过该被保险人实际发生的医疗费用扣除其从其他途径所获补偿后的余额 第五条责任免除因下列情形之一, 导致被保险人治疗的, 保险人不承担给付保险金的责任 : ( 一 ) 投保人的故意行为 ; ( 二 ) 被保险人故意犯罪或抗拒依法采取的刑事强制措施 ; ( 三 ) 被保险人患精神和行为障碍 先天性畸形 变形或染色体异常 ( 依照世界卫生组织 疾病和有关健康问题的国际统计分类 (ICD-10) 确定 ); ( 四 ) 被保险人患先天性疾病 遗传性疾病 职业病 ; ( 五 ) 被保险人患性病 艾滋病或感染艾滋病病毒期间因疾病导致的医疗费用 ; ( 六 ) 被保险人不孕不育治疗 人工受精 及由以上原因引起的并发症 ; ( 七 ) 被保险人接受矫形 视力矫正手术 美容 牙科保健及康复治疗 非意外伤害事故所致的整容手术 ; ( 八 ) 被保险人健康检查 疗养康复 静养或特别护理 ; ( 九 ) 被保险人从事潜水 跳伞 攀岩 蹦极 驾驶滑翔机或滑翔伞 探险 武术比赛 摔跤 特技表演 赛马 赛车等高风险运动 ; ( 十 ) 被保险人患未告知的既往症及保险单中特别约定的除外疾病 ; ( 十一 ) 被保险人殴斗 饮酒, 主动吸食或注射毒品 ( 遵医嘱使用麻醉药品 精神药品 医疗用毒性药品的除外 ); 第 3 页

4 ( 十二 ) 被保险人受酒精 毒品 管制药物的影响而导致的意外 ; ( 十三 ) 被保险人未遵医嘱, 私自使用药物, 但按使用说明的规定使用非处方药不在此限 ; ( 十四 ) 被保险人酒后驾驶 无合法有效驾驶证驾驶或驾驶无合法有效行驶证的机动车 ; ( 十五 ) 战争 军事冲突 暴乱或武装叛乱 ; ( 十六 ) 核爆炸 核辐射或核污染 第六条保险金额和保险费本合同的保险金额和保险费由投保人和保险人约定并于保险单中载明 投保人须按照与保险人约定的缴费方式按时缴纳保险费 第七条保险期间与续保本合同的保险期间为一年, 以保险单载明的起讫时间为准 本合同保险期间届满时, 投保人可向保险人申请续保本保险, 保险人审核同意后为投保人办理续保手续, 并按续保当时被保险人的风险性质重新厘定费率并收取保险费 第八条明确说明与如实告知订立本合同时, 保险人应当向投保人说明本合同的条款内容 对保险合同中免除保险人责任的条款, 在订立合同时应当在投保单 保险单或者其它保险凭证上做出足以引起投保人注意的提示, 并对该条款的内容以书面或口头形式向投保人做出明确说明 ; 未作提示或者明确说明的, 该条款不产生效力 保险人就投保人和被保险人的有关情况提出询问的, 投保人应当如实告知 投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务, 足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的, 保险人有权解除本合同 投保人故意不履行如实告知义务的, 对于本合同解除前发生的保险事故, 保险人不承担给付保险金的责任, 并不退还保险费 投保人因重大过失未履行如实告知义务, 对保险事故的发生有严重影响的, 保险人对于本合同解除前发生的保险事故, 不承担给付保险金责任, 但无息退还保险费 保险人在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的, 保险人不得解除合同 ; 发生保险事故的, 保险人承担给付保险金的责任 第九条年龄计算和错误处理被保险人的年龄以周岁计算 投保人在投保时须将与被保险人有效身份证件相符的出生日期及年龄在投保单上填明, 如果发生错误, 保险人按照下列方式办理 : 1 投保人申报的被保险人年龄不真实, 并且其真实年龄不符合本合同约定投保年龄限制的, 保险人有权解除本合同或取消该被保险人的保险资格, 并向投保人无息退还该被保险人的未满期净保险费 保险人行使合同解除权适用 第九条保险人的合同解除权 的规定 2 投保人申报的被保险人年龄不真实, 致使投保人实付保险费少于应付保险费的, 保险人有权更正并要求投保人补交保险费 若已经发生保险事故, 在给付保险金时按实付保险费和应付保险费的比例给付 3 投保人申报的被保险人年龄不真实, 致使投保人实付保险费多于应付保险费的, 保险人应将多收的保险费无息退还给投保人 第十条合同内容变更在保险期间内, 投保人与保险人经协商同意, 可以变更本合同的有关内容 变更本合同的, 应当由保险人出具批单, 或由投保人与保险人订立变更的书面协议 第 4 页

5 第十一条受益人的指定和变更除另有约定外, 本合同的医疗保险的受益人为被保险人本人 第十二条被保险人变更在保险期间内, 投保人因其人员变动, 需增加 减少被保险人时, 应以书面形式向保险人提出申请 保险人同意后出具批单, 并在本保险合同中批注 被保险人人数增加时, 保险人在审核同意后, 于收到申请之日的次日零时开始承担保险责任, 并按约定增收未满期净保费 被保险人人数减少时, 保险人在审核同意后, 于收到申请之日的次日零时起, 对减少的被保险人终止保险责任 ( 如减少的被保险人属于已离职的, 保险人对其所负的保险责任自其离职之日起终止 ), 并按约定退还未满期净保费, 但减少的被保险人本人或其保险金申请人已领取过任何保险金的, 保险人不退还未满期净保费 减少后的被保险人人数不足其在职人员 75% 或人数低于 5 人时, 保险人有权解除本保险合同, 并按约定退还未满期净保费 第十三条联系方式变更投保人的住所 通讯地址或电话等联系方式变更时, 应及时以书面形式通知保险人 投保人未通知的, 保险人将按本合同载明的最后住所或通讯地址发送有关通知, 且均视为已送达投保人 第十四条投保人解除合同的处理本合同成立后, 投保人可以书面申请要求解除本合同 投保人要求解除本合同, 须填写解除合同申请书, 并提交保险单及其它保险凭证 批单等 投保人要求解除本合同的, 自保险人收到解除合同申请书时起, 本合同终止 保险人于收到解除合同申请书之日起 30 日内对投保人无息退还本合同的未满期净保险费 第十五条保险事故通知在本合同保险期间内被保险人发生保险责任范围内的保险事故, 投保人 被保险人或受益人应在知道保险事故发生后 10 日内 ( 以事故通知到达保险人为准 ) 通知保险人, 否则投保人 被保险人或受益人应承担由于通知迟缓致使保险人增加的查勘 调查等费用, 但因不可抗力延误的除外 如果投保人 被保险人或受益人故意或者因重大过失未及时通知或不配合保险人查勘 调查的, 致使保险事故的性质 原因 损失程度等难以确定的, 保险人对无法确定的部分, 不承担给付保险金的责任, 但保险人通过其它途径已经及时知道或者应当及时知道保险事故发生或者虽未及时通知但不影响保险人确定保险事故的性质 原因 损失程度的除外 第十六条保险金申请在本合同保险期间内被保险人发生医疗费用的, 由受益人作为申请人填写保险金给付申请书, 并提供下列证明和资料 : 1 保险单或其它保险凭证; 2 受益人的有效身份证件; 3 医院出具的医疗费用原始凭证; 4 医疗费用结算清单; 5 诊疗病历; 6 保险人所需的其他与确认保险事故的性质 原因等相关的证明和资料 第 5 页

6 保险金作为被保险人遗产时, 必须提供可证明合法继承权的相关权利文件 如委托他人领取保险金, 受托人除提供上述所有证明和资料外, 必须另行出具有授权人亲笔签字的授权委托书和受托人有效身份证件 以上证明和资料不完整的, 保险人将及时一次性通知受益人补充提供有关证明和资料 第十七条保险金给付保险人在收到保险金给付申请书及上述有关证明和资料后, 将在 5 日内作出核定 ; 情形复杂的, 在 30 日内作出核定 另有约定的按约定内容执行 对属于保险责任的, 保险人与受益人达成给付保险金的协议后 10 日内, 履行给付保险金义务 对不属于保险责任的, 保险人自作出核定之日起 3 日内向受益人发出拒绝给付保险金通知书并说明理由 保险人在收到保险金给付申请书及有关证明和资料之日起 60 日内, 对给付保险金的数额不能确定的, 根据已有证明和资料可以确定的数额先予支付 ; 保险人最终确定给付保险金的数额后, 将支付相应的差额 第十八条争议处理因履行本合同发生的争议, 由当事人协商解决 协商不成的, 提交保险单载明的仲裁机构仲裁 ; 保险单未载明仲裁机构或争议发生后未达成仲裁协议的, 依法向人民法院起诉 第十九条诉讼时效受益人向保险人请求给付保险金的诉讼时效期间为 2 年, 自其知道或应当知道保险事故发生之日起计算 第二十条释义 团体 指中华人民共和国境内具有 5 名以上 ( 含 5 名 ) 成员且非因购买保险而组织的合法团体 包括机关 企事业单位和社会团体等, 但不包括个体工商户 成员 团体为机关或企事业单位的, 成员指该团体中身体健康 正常工作的在职员工 ; 团体为社会团体的, 成员指该团体的会员以及正式工作人员 被保险人 指本合同所附被保险人名册中所载人员 配偶 指投保时与参加本保险的团体成员存在合法婚姻关系的丈夫或妻子 子女 指投保时参加本保险的团体成员的出生 30 日以上 ( 并且已健康出院的 ), 未满 23 周岁且未婚的子女 ( 包括婚生子女 非婚生子女 合法收养的子女和有扶养关系的继子女 ) 连续投保 指投保人为被保险人续保同一险种, 且续保保单的生效日为原保单到期日的次日 意外伤害事故 指外来的 突发的 非本意的 非疾病的使身体受到伤害的客观事件 住院 指被保险人因疾病或意外伤害而入住医院之正式病房接受全日 24 小时监护治疗的过程, 并正式办理入出院手续, 不包括入住门诊观察室 其它非正式病房或挂床住院 挂床住院指办理正式住院手续的被保险人, 在住院期间每日非 24 小时在床 在院 具体表现包括在住院期间连续若干日无任何治疗, 只发生护理费 诊疗费 床位费等情况 门诊急诊 指被保险人因遭受意外伤害事故或疾病至医院的门诊部或急诊部进行治疗 医院 指保险人与投保人约定的医院, 未约定医院的, 则指中华人民共和国境内 ( 港 澳 台地区除外 ) 合法经营的二级以上 ( 含二级 ) 医院 医疗费用 指符合当地社会基本医疗保险支付范围规定或本合同约定的医疗费用 包括床位费( 含膳食费 ) 药费 手术费( 住院和门诊 ) 治疗费 护理费 检查检验费 特殊检查治疗费 救护车费 1. 床位费 : 指住院期间使用的医院床位 ( 不包括观察病房之床位 陪人床 家庭病床 ) 的费用 2. 手术费 : 手术指被保险人因疾病或意外伤害住院后, 为治疗疾病 挽救生命而施行的手术, 不包 第 6 页

7 括活检 穿刺 造影等创伤性检查以及康复性手术 手术费指当地卫生行政部门规定的手术项目的费用 包括手术室费 麻醉费 手术监测费 手术辅助费 材料费 一次性用品费 术中用药费 手术设备费 3. 药费 : 指当地社会医疗保险管理规定的用药范围或本合同约定范围内的中 西药费用 4. 治疗费 : 指以治疗疾病为目的, 提供医学手段而发生的治疗者的技术劳务费和医疗器械使用费, 以及消耗品的费用, 包括注射费 机疗费 理疗费 输血费 输氧费 体外反搏费等 5. 护理费 : 指住院期间根据医嘱所示的护理等级确定的费用, 包括护工费 消毒费 换药费 陪人费 煎药费 烤火费等 6. 检查检验费 : 指以诊断疾病为目的, 采取必要的医学手段进行检查及检验而发生的医疗费用, 包括医处费 诊查费 妇检费 X 光费 心电图费 B 超费 脑电图费 内窥镜费 肺功能仪费 分子生化费和血 尿 便常规检查费等 7. 特殊检查治疗费 : 包括 CT ECT 彩超 活动平板 动态心电图 心电监护 介入治疗 PCR 体外碎石 高压氧 体外射频 核磁共振 血液透析等大型和高费用检查治疗项目费等 8. 救护车费 : 指为抢救生命由急救中心派出的救护车费用及医院转诊过程中的医院用车费 先天性畸形 变形或染色体异常 指被保险人出生时就具有的畸形 变形或染色体异常 先天性畸形 变形和染色体异常依照世界卫生组织 疾病和有关健康问题的国际统计分类 (ICD-10) 确定 先天性疾病 指被保险人一出生时就具有的疾病( 病症或体症 ), 这些疾病指因人的遗传物质 ( 包括染色体以及位于其中的基因 ) 发生了对人体有害的改变而引起的, 或因母亲怀孕期间受到内外环境中的某些物理 化学和生物等因素的作用, 使胎儿局部体细胞发育不正常, 导致婴儿出生时有些器官 系统在形态或功能上呈现异常 遗传性疾病 指生殖细胞或受精卵的遗传物质( 染色体和基因 ) 发生突变或畸变所引起的疾病, 通常具有由亲代传至后代的垂直传递的特征 职业病 是指企业 事业单位和个体经济组织( 以下统称用人单位 ) 的劳动者在职业活动中, 因接触粉尘 放射性物质和其他有毒 有害物质等因素而引起的疾病 职业病的认定需遵循 中华人民共和国职业病防治法 中的相关规定及鉴定程序 艾滋病 指人类免疫缺陷病毒引起的获得性免疫缺陷综合症, 英文缩写为 AIDS 后天性免疫力缺乏综合症 艾滋病病毒 指人类免疫缺陷病毒, 英文缩写为 HIV 后天性免疫力缺乏综合症病毒 在人体血液或其它样本中检测到艾滋病病毒或其抗体呈阳性, 没有出现临床症状或体征的, 为感染艾滋病病毒 ; 如果同时出现了明显临床症状或体征的, 为患艾滋病 潜水 指以辅助呼吸器材在江 河 湖 海 水库 运河等水域进行的水下运动或作业 攀岩 指攀登悬崖 楼宇外墙 人造悬崖 冰崖 冰山等运动 探险 指明知在某种特定的自然条件下有失去生命或使身体受到伤害的危险, 而故意使自己置身其中的行为, 如江河漂流 登山 徒步穿越沙漠或人迹罕至的原始森林等活动 武术比赛 指两人或两人以上对抗性柔道 空手道 跆拳道 散打 拳击等各种拳术及使用器械的对抗性比赛 特技表演 指进行马术 杂技 驯兽等表演 既往症 指被保险人在本合同生效日之前所患的已知的有关疾病或症状 通常有以下情况: 1. 保单生效前, 医生已有明确诊断, 长期治疗未间断 ; 2. 保单生效前, 医生已有明确诊断, 治疗后症状未完全消失, 有间断用药情况 ; 3. 保单生效前发生, 未经医生诊断和治疗, 但症状明显且持续存在 殴斗 指因被保险人挑衅或故意行为而导致的打斗 第 7 页

8 醉酒 指每百毫升血液的酒精含量大于或等于 100 毫克 毒品 指中华人民共和国刑法规定的鸦片 海洛因 甲基苯丙胺( 冰毒 ) 吗啡 大麻 可卡因以及国家规定管制的其它能够使人形成瘾癖的麻醉药品和精神药品, 但不包括由医生开具并遵医嘱使用的用于治疗疾病但含有毒品成分的处方药品 酒后驾驶 指经检测或鉴定, 发生事故时车辆驾驶人员每百毫升血液中的酒精含量达到或超过一定的标准, 被公安机关交通管理部门依法认定为饮酒后驾驶或醉酒后驾驶 非处方药 指在使用药品当时, 由国务院药品监督管理部门公布的, 不需要凭执业医师和执业助理医师处方, 消费者可以自行判断 购买和使用的药品 无合法有效驾驶证驾驶 指下列情形之一: 1. 没有取得驾驶证资格 ; 2. 驾驶与驾驶证准驾车型不相符合的车辆 ; 3. 驾驶员持审验不合格的驾驶证驾驶 ; 4. 持学习驾驶证学习驾车时, 无教练员随车指导, 或不按指定时间 路线学习驾车 无有效行使证 指下列情形之一: 1. 未取得行驶证 ; 2. 机动车被依法注销登记的 ; 3. 未依法按时进行或通过机动车安全技术检验 机动车 指以动力装置驱动或者牵引, 上道路行驶的供人员乘用或者用于运送物品以及进行工程专项作业的轮式车辆 战争 是指国家与国家 民族与民族 政治集团与政治集团之间为了一定的政治目的 经济目的而进行的武装斗争 以政府宣布为准 军事冲突 国家或民族之间在一定范围内的武装对抗 以政府宣布为准 暴乱 破坏社会秩序的武装骚动 以政府宣布为准 未满期净保险费 未满期净保险费 = 净保险费 (1- 保险经过日数 / 保险期间的日数 ), 经过日数不足 1 日的按 1 日计算 净保险费指投保人所支付的保险费扣除每张保险单平均承担的保险人各项费用 ( 含营业费用 代理费 各项税金 保险保障基金等 ) 后的余额, 扣除部分占所支付保险费的 25% 周岁 以指按有效身份证件中记载的出生日期计算的年龄, 自出生之日起为零周岁, 每经过一年增加一岁, 不足一年的不计 有效身份证件 指由政府主管部门规定的证明其身份的证件, 如 : 居民身份证 按规定可使用的有效护照 军官证 警官证 士兵证等证件 不可抗力 是指不能预见 不能避免并不能克服的客观情况 离职 指投保人与被保险人解除劳动关系 投保人与被保险人的劳动合同到期终止以及其它被保险人不在投保人处从事工作, 且投保人同意解除劳动关系或劳动关系终止处理的情形 第 8 页