Microsoft Word - 胃食道逆流教案-李兆偉.doc

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1 胃食道逆流疾病 李兆偉 基本資料 : 王先生,33 歲, 高中畢業, 未婚和父母同住, 目前從事服務業 王先生已戒菸兩年, 但在之前十多年每天都抽至少一包菸 此外, 他現在每天都還至少喝兩到三瓶啤酒 王先生本身無特殊系統性疾病, 也不嚼食檳榔, 但平時並沒有規律院動的習慣 家中成員皆無任何慢性病及癌症病史 病史 : 33 歲王先生自述在最近兩年內常發生胸骨下刺痛的情形 此胸痛沒有加重或緩減因子, 也沒有轉移痛或輻射痛, 疼痛的發生和飲食也無關, 但此胸痛常伴隨著乾咳及流鼻涕 王先生也否認他有頭暈 冒冷汗 呼吸急促 發燒 咳嗽 嘔吐 吞嚥困難 解黑便 胸口灼熱, 或酸逆流的感覺 王先生先去胸腔內科門診求診 胸腔科醫師聽兩側肺音對稱無異常, 其餘身體檢查 胸部 X 光 肺功能檢查 及心電圖皆正常 腔科醫師診斷為慢性阻塞性肺部疾病 (COPD), 因此開立咳嗽藥及建議王先生戒菸 王先生在胸腔科治療一年, 乾咳情形仍沒好轉 胸腔科醫師安排胸部電腦斷層及支氣管鏡皆無特別發現 經過再次詳細問診, 王先生主訴最近除乾咳外, 也出現了上腹部灼熱感及喉頭有酸水的感覺 王先生因此被轉介去腸胃科門診, 腸胃科醫師安排了胃鏡 胃鏡發現為 LA classification grade B 的胃食道逆流疾病 (gastroesophgeal reflux disease, GERD) ( 圖 1) 及胃竇炎 腸胃科醫師因而開立了 lansoprazole 1pc PO QD 王先生吃了十個月的藥, 依然乾咳 上腹灼熱 及喉頭酸水逆流 此外, 聲音也逐漸沙啞 胃腸科醫師又安排胃鏡, 發現胃食道逆流仍然存在 ( 圖 2), 因此轉介到一般外科醫師門診 理學檢查 : 頭頸部並沒有明顯黃膽 貧血 及頸部淋巴結腫大的情形 ; 兩側呼吸音正常, 無囉音 ; 心臟搏動規律無雜音 ; 腹部柔軟平坦, 肝臟及脾臟無明顯腫大, 腸蠕動正常, 叩診無漲氣 ; 肛門指診僅發現殘餘糞便, 沒有發現腫塊及出血, 攝護腺沒有腫大 實驗室檢查 : 實驗室檢查顯示白血球數為 9800 /ul 紅血球數為 5.36 million/ul 血紅素為 15.8 g/dl 血比容為 48 % 血小板為 /ul 血清丙酮轉氨基脢 (GOT, glutamate oxaloacetate transaminase) 為 22 U/L 直接型膽紅素(Direct bilirubin) 為 0.2 mg/dl 血清白蛋白 (albumin) 為 4.67 g/dl 鈉為 145mEq/L 鉀為 4.3mEq/L 住院經過 : 王先生被安排住院準備接受手術, 住院時並沒有發現更多不適之處, 飲食及大小便亦十分正常, 並無嘔吐或吞嚥困難情形 住院第二天接受腹腔鏡 Nissen 式胃底摺疊手術 (laparoscopic Nissen fundoplication) ( 圖 3) 王先生在術後第一天開始嘗試喝水 然而, 喝完水後三到五分鐘就把喝的水都吐出來 術後第三天, 王先生開始出現持續性反胃打嗝且主訴下

2 胸部有被拉緊的感覺, 吞嚥也很困難, 吃藥喝水都立即吐出來 一般外科醫師因而安排了 esophagography, 發現食道下端狹窄, 顯影劑僅少許通過 ( 圖 4) 因持續性嘔吐 反胃打嗝及腹脹, 外科醫師和王先生討論後決定要再進行第二次手術, 於是在術後第五天接受了修改手術, 手術方式為腹腔鏡改良式 Toupet 手術 (revisional surgery: Laparoscopic modified Toupet procedure (180 degrees)), 術後復原良好, 沒有再出現嘔吐及吞嚥困難的情形, 王先生在術後第七天順利出院 圖 1 圖 2 圖 3 (Adapted from reference 2) 圖 4 1. 胃食道逆流疾病的病人, 何時需要手術治療? ANS: 胃食道逆流的治療方式一般來說包括藥物及手術治療 藥物治療一般是開立氫離子幫浦抑制劑 (proton pump inhibitor) 約八週 手術適應症則包括 :

3 藥物治療後仍持續性或復發性症狀 內視鏡下發現嚴重食道炎 良性狹窄 食道呈現巴瑞特式 (Baret s) 柱狀上皮 (columnar-lined epithelium) ( 但沒有嚴重不良生長 (dyaplasia) 或癌症 (carcinoma)) 和胃食道逆流相關之呼吸道症狀復發 ( 吸入性肺炎, 氣喘, 咳嗽, 喉炎 ) [1,2] 手術方式則包括 : 無併發症型 : 代表食道長度和活動力正常 腹腔鏡 Nissen 式胃底摺疊手術 (laparoscopic Nissen fundoplication) (360 ) 腹腔鏡 Toupet 式胃底摺疊手術 (laparoscopic Toupet fundoplication) (270 ) 併發症型 : 代表食道長度或活動力異常, 一般採取開腹式手術食道活動力異常 Toupet 式 / 部分胃底摺疊手術以避免術後阻塞食道長度過短 經胸腔 Belsy 式部分胃底摺疊手術或經胸腔 Nissen 式胃底摺疊手術王先生因長期慢性乾咳, 上腹灼熱, 酸水逆流且藥物治療無效, 所以建議手術 2. 手術前應做些什麼評估? 應注意些什麼? ANS: 對於胃食道逆流疾病的患者, 手術前的評估應包括上消化道內視鏡及上消化道鋇劑攝影 此外, 亦可安排食道壓力檢查及 24 小時食道 ph 質監測 上消化道內視鏡可評估逆流嚴重程度及排除其他胃食道疾病, 而鋇劑攝影檢查則可決定食道長度及食道裂孔疝氣的嚴重程度 此外, 病人本身的系統性疾病也必須在術前獲得適當檢查及控制 病人如有糖尿病, 則須在手術之前將其血糖控制在至少 250 mg/dl 以下, 且手術當天早上應停止服用口服降血糖藥, 改用點滴滴注胰島素, 並規律監測血糖 病人如有高血壓, 手術前也應獲得適當控制, 手術當天早上也應繼續服用降血壓藥 病人如平時有服用抗凝血劑, 術前也應視情況停用並檢查凝血功能, 待凝血功能恢復後才可開刀 最後, 此手術應使用預防性抗生素, 並在手術下刀前 30 至 60 分鐘內滴注以達到適當之血液濃度 3. 該如何照顧腹腔鏡 Nissen 式胃底摺疊手術後的病人? ANS: 手術後一般建議流質飲食至少兩周 [2] 因約有 8-12% 病人在術後會有吞嚥困難的情形 [3], 所以有時候甚至建議流質飲食要使用到術後第三個月 若病人術前即有吞嚥困難的情形, 則術後更容易會有吞嚥困難發生, 對於這些病人的飲食衛教則須更小心 4. 腹腔鏡 Nissen 式胃底摺疊手術後可能有什麼併發症及如何處理? ANS: 手術併發症如下 [3-4]: 胃或食道受傷 (gastric or esophageal injury): 4-5% 脾臟受傷以致需要脾臟摘除 (splenic injury requiring splenectomy): 1-2% 氣胸 (pneumothorax) 術後出血 (bleeding): 3%

4 肺炎 (Pneumonia) 吞嚥困難 (Dysphagia): 約 8-12% 腹部脹氣 (Bloating) 若吞嚥困難持續 12 週以上, 則建議做食道攝影檢查 約有 6%-12% 的病人在術後需要受內視鏡食道擴張術來解決吞嚥困難的問題 [5] 若擴張後仍然吞嚥困難, 就可能需要接受修改手術 據統計, 約有 5%-10% 的病人須接受修改手術, 術後吞嚥困難及逆流是修改手術最常見的適應症 當然, 再次手術的風險及併發症會比第一次手術來的高 [6] 以王先生為例, 術後即出現吞嚥困難的情形, 有可能是術中胃底摺疊過度所造成, 也有可能是術後組織水腫造成管腔狹窄所造成 根據文獻, 我們可以先採取保守療法包括使用流質飲食及內視鏡食道擴張術並等待兩到三個月後再評估是否需要再次手術 當然, 若和病患討論後且病患有強烈意願, 提早進行再次手術也是解決問題的方法之一 參考文獻 : 1. Chapter 8A, Maingot s Abdominal Operations 2. Steven D.S.: Surgical management of gastroesophageal reflux in adults.up to Date 3. Bais JE, et al. Laparoscopic or conventional Nissen fundoplication for gastro-oesophageal reflux disease: randomised clinical trial. The Netherlands Antireflux Surgery Study Group. Lancet. 2000;355(9199): Spechler SJ, et al. Comparison of medical and surgical therapy for complicated gastroesophageal reflux disease in veterans. The Department of Veterans Affairs Gastroesophageal Reflux Disease Study Group. N Engl J Med. 1992; 326: Dominitz JA, et al. Complications and antireflux medication use after antireflux surgery. Clin Gastroenterol Hepatol. 2006;4(3): Lamb PJ, et al. Long-term outcomes of revisional surgery following laparoscopic fundoplication. British Journal of Surgery. 96(4):391-7, 2009 Apr.

5 跨領域團隊合作照護教案討論 ( 醫師 ) 教學目標 : 1. 了解胸痛的病史詢問重點及鑑別診斷 2. 了解慢性咳嗽的病史詢問重點 鑑別診斷 及診斷流程 3. 了解胃食道逆流的診斷方式及胃鏡下的分類 4. 了解各項實驗室檢查的代表意義及數值判讀, 能了解在不同的鑑別診斷下須額外安排哪些實驗室檢查? 5. 了解胃食道逆流的治療原則及方式 6. 了解胃食道逆流的手術適應症 7. 了解胃食道逆流的手術方式及其優缺點 8. 了解胃食道逆流手術後的照顧方式及重點 9. 了解胃食道逆流的手術併發症 10. 能讓病人及家人術前充分了解手術方式及可能面對的風險 11. 能衛教術後飲食 傷口恢復 及後續追蹤的注意事項 12. 學習和其他領域的專業人員合作, 達到專業能力互相交流與溝通, 使病人獲得跨領域完整照護 教學重點 : 1. 不同原因的胸痛的可能病史及理學檢查重點 2. 胃食道逆流胃鏡下的分類 3. 胃食道逆流的診斷及治療方式 4. 胃食道逆流的手術治療方式及原則 5. 胃食道逆流手術後照顧及注意重點 6. 常見的手術併發症及處理方式 教學方式與媒介 : 1. 共同研讀 : 研讀相關電子資料庫 包括參考書籍 醫學期刊 治療指引 2. 案例討論 3. 實際演練 4. 和其他領域 ( 護理 藥劑 放射 醫檢等 ) 師生共同討論 1. 術前應做哪些實驗室及影像學檢查? 2. 何時要考慮開刀? 3. 採取何種手術方式較好? 4. 術後有併發症時該安排何種檢查? 5. 何時應該考慮再次手術?

6 學習評核方式與回饋 : 1. 心得報告 2. 筆試 3. 口試

7 跨領域團隊合作照護教案討論 ( 護理 ) 教學目標 : 1. 能瞭解胃食道逆流患者的主要不適症狀 2. 能瞭解胃食道逆流手術後病患照顧及觀察重點 3. 能運用衛教方式教導病患避免及遠離可能會造成胃食道逆流的危險因子 4. 能運用相關護理指導患者住院及返家後的照護 教學重點 : 1. 胃食道逆流不同術式的不同傷口位置 2. 胃食道逆流的照護重點及衛教內容 3. 以家庭為中心的護理, 家庭內在結構及外在結構需評估的項目 4. 面對疾病復發其病患及家屬心理之調適 5. 病患住院及返家後自我照護相關護理指導 教學方式與媒介 : 1. 學員預習案例相關知識 ( 教師可提供相關知識來源 ) 2. 講授 3. 臨床實際評估及護理指導 4. 案例報告 5. 討論 1. 胃食道逆流術後的照護與其他腹部手術有何不同? 2. 如何評估何時可以開始進食? 3. 患者的護理指導應包括哪些? 4. 患者其家庭評估包括哪些? 學習評核方式與回饋 : 1.Mini-CEX 評量 2.DOPS 評量 3. 筆試 4. 口試

8 跨領域團隊合作照護教案討論 ( 藥劑 ) 教學目標 : 1. 熟悉胃食道逆流常用的藥物及其副作用 2. 熟悉外科手術術後常用的止痛藥物內容 3. 何時需要預防性抗生素及如何選擇 教學重點 : 1. 術後常見的止痛藥物劑型與給予方式 2. 腹部手術術後常用抗生素的種類 劑型 與腎功能不佳時如何調整? 教學方式與媒介 : 1. 講授 2. 個案討論 3. 臨床藥事照護 1. 使用 opiates analgesics 或 NSAIDs 各要注意什麼樣的副作用? 2. 何時要使用預防性抗生素? 要使用多久? 3. 術後靜脈點滴該如何選擇? 學習評核方式與回饋 : 1. 筆試 2. 口試 3. 客觀結構式臨床測驗 (OSCE)

9 跨領域團隊合作照護教案討論 ( 放射 ) 教學目標 : 1. 能了解常規胸部 腹部一般 X 光檢查攝影技術 2. 能與患者及家屬進行良好溝通 3. 能為患者做好必要輻射防護措施 4. 能了解上消化道鋇劑攝影檢查的攝影技術及顯影劑的劑量 教學重點 : 1. X 光攝影與上消化道鋇劑攝影檢查之準備工作與必要之攝影參數與技術調整 2. 進行衛教的解說重點與技巧 3. 輻射防護鉛衣與設備的使用 教學方式與媒介 : 1. 臨床教師現場模擬教學 2. 學員觀摩臨床教師實際執行方式, 並於檢查完成後進行討論 3. 影像評估與解說 1. 進行入院放射檢查之目的為何 2. 如何依據病患個別狀況調整攝影參數與技術 3. 患者與其家屬所接受之輻射曝露劑量與影響為何 4. 若患者腎功能不佳該如何調整顯影劑劑量? 學習評核方式與回饋 : 1. DOPS 評量 2. 課後討論 3. 學員學習成效自我評量

10 跨領域團隊合作照護教案討論 ( 醫檢 ) 教學目標 : 1. 熟悉血液檢驗的相關技術及白血球分類判讀技術 2. 熟悉各種生化檢驗值在胃食道逆流患者可能出現的異常 教學重點 : 1. 術前檢查的相關血液 體液 尿液常規 生化檢驗項目之介紹 教學方式與媒介 : 1. 講授 2. 臨床實際操作 3. 指導學員閱讀相關教科書與文獻搜尋 1. 胃食道逆流病患在血液生化常規檢查會出現哪些異常現象 學習評核方式與回饋 : 1. 胃食道逆流案例討論與分析 : 檢驗數據判讀 異常處理與主動通知 2. 實際操作測試 3. 口試及筆試

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2005-11 2005-11 看 不 见 的 星 球 告 诉 我 一 些 迷 人 的 星 球 吧, 我 不 喜 欢 残 酷 和 恶 心 的 场 面 你 说 好 吧, 我 笑 着 点 点 头, 当 然, 没 问 题 希 希 拉 加 希 希 拉 加 是 一 个 迷 人 的 星 球, 鲜 花 和 湖 泊 让 所 有 旅 人 过 目 不 忘 在 希 希 拉 加, 你 见 不 到 一 寸 裸 露 的 土 壤, 每 一 块

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1984 1295 43 500 700 2 3 65 50 10 1 3 5 5 10 1757 150 100 1950 100 60 1953 1968 118 05 142 45 1976 601 2 523 8 1968 4 20 1983 513 6 56 96 36

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