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1 中區西醫基層總額共管會 99 年第 2 次會議紀錄 時間 :99 年 06 月 29 日 13 時地點 : 中央健康保險局中區業務組 10 樓第 1 會議室壹 主席致詞 ( 略 ) 貳 上次決議事項追踨決議事項追蹤承辦單位辦理情形 98 年 10 月份申報醫師親自調劑 比率大於 10%( 且 100 件以上 ) 輔 導案 98 年 12 月 8 日已函送 申 報醫師親自調劑比率大於 10% 以 上診所名單 計 5 家, 請中區委 員會協助輔導確實依藥事法第 102 條規定辦理 99 年中區西醫基層總額分科管理試辦計畫之科別管理目標點數分配及風險基金等計算權重方式, 請中區委員會研擬方案後提本業務組討論 ( 目標點數分配 : 中區委員會 已回復確認 ) 中區業務組 中區委員會 追蹤 99 年 4 月費用 : 1 家終止合約,1 家診所有改善降為 3.89%, 另 3 家未改善醫師親自調劑率分別為 80.26% 54.55% 及 16.20%(98 年 10 月為 89.89% 33.33% 及 13.11%); 前 2 家 99 年 2 月更高達 90.99% 及 66.67% 本業務組將通函重申 立即使用藥品規範 之規定及發函輔導該等診所, 請中區委員會持續輔導 保留風險基金等計算方案 參 報告事項 : 一 醫療院所看診資料及掛號費維護登錄作業 ( 一 ) 依據本局 99 年 5 月 18 日健保醫字第 號函辦理 ( 二 ) 為利民眾瞭解特約醫療院所掛號費及假日休診等訊息, 本局已於健保資訊網服務系統 (VPN) 建置表單格式

2 請院所自行上網登入掛號費及特定休診日期, 嗣由本 局定期截取彙整後, 公布於本局網頁供民眾查詢 ( 三 ) 健保資訊網服務系統 (VPN) 看診資料及掛號費維護登錄 作業網址 : 點選服務類別 : 其他服務, 作業項目 : 醫務行政, 並輸入用戶代號及密碼 登入 點選 看診資料及掛 號費維護 鍵入後, 請按 儲存 即完成作業登錄 資料, 即取代原西醫診所看診時段系統 ( 四 ) 本業務組原西醫診所看診時段系統已匯入新系統, 並透 過辦理健保續約作業蒐集診所看診資料及掛號費並代 登錄, 截至 99 年 6 月 10 日已登載看診資料有 1,341 筆及掛號費 305 筆 請各醫師公會轉知會員請儘速至 健保資訊網服務系統 (VPN) 新增 看診資料及掛號費維 護 及確認相關資料 二 醫療機構提供費用收據明細及藥袋事宜 ( 一 ) 依本局 99 年 5 月 24 日健保醫字第 號函辦 理 ( 二 ) 為利民眾瞭解相關資訊, 請各醫師公會轉知所屬會員配 合作業如下 : 1. 院所收取自費項目資訊, 特約院所必須印製自費項目明細, 置於診間以便民眾自行取閱, 並應上網公告以利大眾周知 2. 藥袋上所標示之藥名, 除商品名之外, 亦應列出學名, 以免民眾重複用藥 3. 醫療費用收據明細, 過去僅列出檢驗費金額, 將各種檢驗健保所給付之點數全部列出明細 ( 支付標準所列之項目點數 ), 目前藥袋標示及醫療費用收據明細部分, 先由特約醫院試辦, 請各醫師公會轉知會員亦可辦理

3 三 重申無力繳納健保費者醫療保障措施 (IC89 案件 ) ( 一 ) 無力繳納健保費者醫療保障措施執行要點 自 92 年 7 月 1 日起已實施在案 ( 二 ) 有關無力繳納健保費者醫療保障措施 (IC89 案件 ) 相關 作業如下 : 1. 無力繳納健保費 ( 欠費 ) 保險對象, 且無保險憑證可使用者 ( 即鎖卡 ), 持村里長開立之清寒證明 ( 附件一 P8~9), 於急診 住院 急重症門診 ( 含重大傷病及危及生命之情況 ; 不適用一般門診 ), 可至健保特約醫療院所以健保身分就醫 ( 因係暫時取得保險對象身份, 就醫時仍應依規定繳納部分負擔 ) 2. 院所受理後, 需將清寒證明傳真本業務組醫務管理科承辦人沈先生, 傳真號碼 ( 並請電話確認 : 分機 6659), 清寒證明由院所保存, 費用以卡序 IC89 申報 四 門診高利用保險對象輔導專案計畫 ( 一 ) 依 全民健康保險門診高利用保險對象輔導專案計畫 辦理 ( 二 ) 99 年第 1 季門診申報就醫次數超過 50 次 ( 含 ) 之保險對象本局中區業務組業已郵寄關懷函輔導保險對象正確就醫 ( 三 ) 另於 99 年 5 月 31 日健保中字第 號函請 117 家責任診所, 為即時協助高就診保險對象正確就醫與善用醫療資源, 爰請渠等門診最常就醫之院所, 提供適切醫療照護與就醫整合之協助, 若個案確屬病情需要, 仍請協助診療, 而非限制其就醫, 請惠予協助名單所列之保險對象就醫輔導相關事宜 五 重申立即使用藥品規範 ( 一 ) 依據行政院衛生署食品藥物管理局 99 年 1 月 15 日 FDA 藥字第 A 號函暨本局 99 年 1 月 26 日健保醫 字第 號函辦理 ( 二 ) 立即使用藥品規範, 即醫師得依自開處方, 親自為藥品

4 之調劑, 應符合藥事法第 102 條及其施行細則第 50 條 規定之醫療急迫情形, 由醫師於醫療機構為急迫醫療處 置, 須立即使用藥品之情況, 僅限當場給予病人之治療 藥品 ; 交由病人攜回使用之藥品, 已非醫師機構內所為 急迫醫療處置情形, 應聘請藥事人員親自調劑或交付處 方箋由病人至社區藥局調劑 六 99 年基層診所感染控制評量實地審查作業 ( 一 ) 依據本局 98 年 7 月 9 日健保醫字第 號函暨 98 年 5 月 27 日西醫基層總額支付委員會 98 年第 2 次 會議決議辦理 感染控制評量表實評符合率 醫療服務 品質指標項目之實地評量作業 ( 二 ) 實地評核對象依各縣市特約診所家數比率採隨機抽訪 (1/50) 原則, 約 42 家 (99 年 5 月特約 2080 家 ), 擬 比照 98 年方式請各醫師公會協助辦理 七 辦理 99 年藥費管控輔導 ( 一 ) 本藥費管控輔導案依 99 年 3 月 31 日中區西醫基層總額共管會 99 年第 1 次會議報告事項七 99 年藥費管控措施辦理 ( 二 ) 因應 98 年 10 月藥價調整, 98 年第 4 季藥費成長率為 -7.74%,99 年 1 月為 -9.70% 99 年 2 月為 % 99 年 3 月為 -0.09%, 經分析本轄區 99 年 3 月西醫診所別藥費成長率 p90 且藥費增加 3 萬點 ; 或診所別貢獻度 p90 且藥費增加 1 萬點, 共 127 家診所, 該名單資料業於 99 年 5 月 27 日提供中區委員會請研提改善策略俾即時啟動相關作業 ; 本業務組將每月追蹤如未改善者逕予處理 ( 三 ) 另本轄區西醫診所 98 年同診所同一保險對象開立 14 張以上慢性病連續處方箋之情形, 業於 99 年 5 月 26 日函請診所改善 本局將於 99 年 6 月費用起追蹤同保險對象同月開立多張慢箋情形, 若未改善將予列入審查 八 重申保險服務機構申報之醫療服務案件, 保險人得採抽樣方式

5 ( 一 ) 有關基層院所申報 04 慢性病 08 慢性病連續處方箋及 09 其他專案等案件合計平均每日藥費低於 20 元者, 藥 費得改依一般案件程序審查乙案 ( 二 ) 依全民健康保險醫事服務機構審查辦法第 16 條附表二 全民健康保險醫事服務機構服務案件抽樣及回推方式 規定, 案件分類 :04 慢性病 08 慢性病連續處方箋及 09 其他專案等案件並未排除於隨機抽審案件 ( 三 ) 爰上, 自 99 年 7 月份之起 ( 醫療費用年月 ), 上開案件 如係依隨機抽樣案件, 經專審醫師核刪之費用, 則採等 比例回推, 若依立意抽樣核刪之費用則不回推 九 99 年第 1 季西醫基層總額醫療服務品質指標整體概況 本季各項正 負向品質指標皆較監測值進步, 惟 安眠鎮靜 精神分裂與憂鬱症 等 3 種藥理之跨院用藥日數重複率呈現 上升 請協助宣導醫師於處方時, 查詢健保 IC 卡登錄之資 料, 避免跨院所間重複用藥 指標正負向 98Q1 98Q1 排名 99Q1 99Q1 排名 99Q1 全局值 抗生素使用率負向 11.29% % % 注射劑使用率負向 0.84% % % 平均每張處方箋開藥天數正向 處方箋釋出率正向 22.66% % % 用藥日數重 複率 ( 排除 08 案件 ) 安眠鎮靜用藥 精神分裂用藥 憂鬱症用藥 降血脂藥物 ( 口 服 ) 降血壓藥物 ( 口 服 ) 跨院 11.30% % % 負向同院 2.82% % % 跨院 4.26% % % 負向同院 2.10% % % 跨院 5.97% % % 負向同院 2.51% % % 跨院 1.45% % % 負向同院 1.07% % % 跨院 4.36% % % 負向同院 1.67% % % 降血醣藥物 ( 不跨院 2.63% % % 負向分口服及注射 ) 同院 1.52% % %

6 十 保險對象特定醫療資訊查詢 ( 一 ) 爲利醫師於看診時, 即時線上查詢瞭解保險對象管制藥品申報情形, 本局健保資訊服務系統 (VPN), 已開發 保險對象特定醫療資訊 查詢平台, 彙整提供管制藥品用藥偏高病人跨院所資料, 以協助醫師臨床診療, 提升用藥品質 ( 二 ) 醫療院所可至 VPN 申請使用權限, 操作路徑為 : 點選服務類別 : 其他服務, 作業項目 : 醫事卡相關作業權限申請, 並輸入用戶代號及密碼 登入 點選左側 醫事卡相關作業權限申請作業 選項 勾選 保險對象特定醫療資訊查詢作業 申請 權限核可後, 另至 VPN 下載專區, 下載安裝 保險對象特定醫療資訊查詢作業 API 程式 ( 三 ) 經查有 1,131 家診所申報管制藥品, 請各醫師公會轉知該診所申請 保險對象特定醫療資訊 線上查詢系統即時瞭解保險對象管制藥品跨院所使用情形, 以協助醫師臨床診療, 提升用藥品質 十一 請協助加強輔導健保 IC 卡登錄及上傳作業 ( 一 ) 99 年 4 月份 IC 卡上傳率不符輔導標準之診所計有 226 家, 佔申報家數 11.02%, 較 99 年 3 月份減少 76 家 前述名單已全部函送中區委員會及四縣市醫師公會, 請協助加強輔導院所確實登錄及上傳, 並請院所至健保 VPN 查詢 IC 卡上傳檢核結果及上傳率, 查詢流程如附件一 ( 二 ) 另本局於 99 年 6 月 22 日健保中字第 號函請 99 年 4 月份 ( 費用年月 ) 上傳率未符指標之院所改善 其中醫事人員 ID 主診斷 申報金額 部分負擔及醫令上傳率任一項 <60%, 僅針對每月申報件數

7 1,500 件 ( 含新特約 ) 之診所, 並將追蹤其 99 年 8 月份 ( 費用年月 ) 之改善情形, 屆時未改善者將依相關規定處以違約記點乙次 ( 三 ) 為避免跨院所間之重複用藥或檢查, 請診療醫師於診療處置 處方時, 應查詢健保 IC 卡登錄之資料 ; 保險醫事服務機構提供之診療服務如執行調劑之藥品 檢查等, 應確實登錄於健保 IC 卡, 若醫事機構有查詢或使用疑義, 請洽其合約資訊廠商協助處理 十二 西醫基層總額醫療費用申報概況報告 ( 詳會議資料 ) 十三 有關本局代辦油症患者 ( 多氯聯苯中毒 ) 之就醫規定 ( 一 ) 自 99 年 7 月 1 日起, 對於同意註記之油症患者, 將註記其油症身分至健保 IC 卡 ( 健保資料新增段 :4A-3 油症註記 ), 屆時請院所協助油症患者執行健保 IC 卡更新, 並搭配醫師卡讀取卡片內之油症註記 ( 二 ) 持有註記油症之健保卡或 油症患者就診卡 均可享有各科別門診 ( 含例假日門診 急診 ) 免部分負擔, 但不含住院之自行負擔醫療費用 ( 三 ) 另行政院衛生署國民健康局彙整之 油症患者 ( 多氯聯苯中毒 ) 相關問題 資料, 將利用本局健保資訊網 (VPN) 之院所資料交換區 健保分區業務組資訊交流區 / 中區業務組及本業務組全球資訊網 / 最新消息, 提供特約醫療院所收訊 肆 提案討論 提案一 提案單位 : 中區業務組 案由 : 為周延管理策略落實各科管理指標時, 建議預留有宣導期, 說明 : 以利診所配合調整, 提請討論

8 一 因應日前本轄區有診所向法務部陳情分科所訂之管控輔導原則有違憲法保障人民基本工作權案, 請中區委員會審核各科管理措施時, 需符合 ( 依據 ) 全民健康保險醫事服務機構審查辦法與特約及管理辦法等相關審查規定 二 另為因應診所及外界意見, 建議抽審指標採多重指標原則, 非單一指標如月休四日.. 等 三 又考量診所配合調整及充分瞭解各科管理指標, 建議各科管理指標訂定後之實施日期應預留宣導期間 決議 : 照案通過 提案二 提案單位 : 中區委員會 案由 : 有會員反映健保局所提供申請醫療費用分列項目表其中第 13 項人次 ( 含急診人次 ), 內中包含預防保健 換藥同療程及連續處方調劑之人次, 以致於被國稅局認定以上病人皆有收掛號費而多核定課稅, 提請討論 說明 : 因多數診所針對上述預防保健 換藥同療程及連續處方調劑並未收取掛號費, 因此建議申報醫療費用總表第 29 項預防保健, 第 31 項慢性病連續處方箋調劑日後在申請醫療費用分列項目表應獨立出來, 若換藥同療程申報也計算一人次話, 也應獨立一個項目分列, 以避免國稅局認定診所皆收掛號費而多課稅 中區業務組說明 : 一 有關醫療費用分列項目表之項目內容, 本局係依國稅局稅務需求認列該等項目 二 表列第 13 項人次 ( 含急診人次 ) 係為院所申報件數, 惟表列第

9 17 項免部分負擔人次即可排除預防保健 換藥同一療程及連 續處方調劑等人次, 且換藥同一療程之申報採合併申報 決議 : 依中區業務組說明 提案三 提案單位 : 中區委員會 案由 : 有診所會員反映勞保局派員到該診所稽查患者外傷勞保職業災害申報情況, 該稽查員表示一定要病患持 勞工保險職業傷病門診就診單 才可以申報職業災害, 此項說法似乎與健保局要求診所配合健保局辦理職業災害代位求償不必經病人持 勞工保險職業傷病門診就診單 即可申報職業災害的做法背道而馳, 提請討論 說明 : 建議健保局須洽商勞保局勿派員做擾民式的稽查, 以免影響診所配合健保局向勞保局做職業傷害代位求償的意願, 致於患者是否真有外傷, 是否虛報之稽查權責在於健保局而非勞保局 中區業務組說明 : 有關勞工保險被保險人因職業傷病門診時, 醫師逕依就醫者主訴診斷為 職業傷害 之案件, 應收繳門診部分負擔, 其勞工保險被保險人可免持 職業傷病門診就診單 就診之規定係依據本局受託辦理職業災害保險醫療給付費用償付辦法第 4 條第 1 項第 3 款規定辦理 決議 : 提供本局受託辦理職業災害保險醫療給付費用償付辦法及公文影本 ( 如附件二 ), 請各醫師公會轉診所備查, 另併會議紀錄公告於網路供下載 伍 散會 :14 時 50 分

項次 名稱 ICD-9-CM ICD-10-CM 備註 1 全民健康保險思覺失調症醫療給付改善方案 295 F20 全民健康保險思覺失調症醫療給付改善方案 295 F25 全民健康保險思覺失調症醫療給付改善方案 S00-T88 全民健康保險思覺失調症醫療給付改善方案 E-CODE V

項次 名稱 ICD-9-CM ICD-10-CM 備註 1 全民健康保險思覺失調症醫療給付改善方案 295 F20 全民健康保險思覺失調症醫療給付改善方案 295 F25 全民健康保險思覺失調症醫療給付改善方案 S00-T88 全民健康保險思覺失調症醫療給付改善方案 E-CODE V 1 全民健康保險思覺失調症醫療給付改善方案 295 F20 全民健康保險思覺失調症醫療給付改善方案 295 F25 全民健康保險思覺失調症醫療給付改善方案 800-999 S00-T88 全民健康保險思覺失調症醫療給付改善方案 E-CODE V00-Y99 2 全民健康保險腦血管疾病西醫住院病患中醫輔助醫療試辦計畫 430-437 G450-G468 全民健康保險腦血管疾病西醫住院病患中醫輔助醫療試辦計畫

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