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1 阳光财产保险股份有限公司 团体住院安心医疗保险条款 (2010 版 ) 总则 第一条 本保险合同由保险单或其他保险凭证及所附条款 投保单及被保险人名册等与本保险合同有关的投保文件 合法有效的声明 批注 附贴批单 其他书面协议构成 第二条 凡年龄在 16 周岁 ( 含 ) 至 65 周岁 ( 含 ) 之间, 身体健康 能正常工作或正常生活的在职人员可作为本保险合同的被保险人, 年龄在 180 天 ( 含 ) 至 65 周岁 ( 含 ) 的在职人员家庭成员 ( 包括其未成年子女 配偶 父母 ) 可作为本保险合同的连带被保险人 ( 以下统称被保险人 ) 投保人必须为其 75% 以上的在职人员投保, 且符合投保条件的人数不低于 5 人, 并须征得被保险人同意 第三条 机关 企事业单位等团体可作为投保人, 为其身体健康的团体成员投保 第四条 本保险的受益人为被保险人本人, 被保险人或投保人可指定或变更受益人, 投保人指定或变更受益人时需经被保险人同意 第五条 保险责任 本保险的保险责任分为基本部分和可选部分 基本部分包括普通住院津贴保险金一项责任, 可选部分包括癌症住院津贴保险金 器官移植保险金 手术医疗保险金三项责任 可选部分是在投保人已选择基本部分的前提下可以选择投保的部分, 若可选部分未在保险单上载明或批注, 可选部分不产生任何效力 选择可选部分时, 可在可选部分的三项责任中任选一项或多项 首次投保本保险或非连续投保本保险时, 被保险人因疾病住院治疗的, 观察期为 30 天, 续保或因意外伤害住院治疗的无观察期 对观察期内因疾病住院治疗, 保险人不负给付保险金责任 在保险期间内观察期以外, 被保险人因保险事故须到医院进行合理且必需的住院治疗, 若至保险合同终止日治疗仍未结束的, 保险人在该项责任保险金额范围内继续承担给付保险金责任, 并最长延续至保险合同终止日起第 30 天, 且该次住院累计不超过 90 天 一 基本部分 普通住院津贴保险金给付 保险责任有效期内被保险人每次住院的普通住院津贴保险金最高给付天数为 90 天, 且对同一被保险人普通住院津贴保险金累计最高给付天数为 180 天 被保险人因疾病经医院诊断必须住院治疗, 保险人从被保险人每次住院的第四天开始按住院天数给付普通住院津贴保险金, 即 : 每次疾病住院的普通住院津贴保险金给付天数 = 实 1/ 共 11 页

2 际住院天数 -3 天 被保险人因意外伤害经医院诊断必须住院治疗, 保险人从被保险人每次住院的第四天开始给付普通住院津贴保险金, 即 : 每次意外伤害住院的普通住院津贴保险金给付天数 = 实际住院天数 -3 天 二 可选部分 ( 一 ) 癌症住院津贴保险金给付 被保险人因初次患本保险合同所指的癌症, 经医院诊断必须住院治疗, 保险人按被保险人实际住院天数给付癌症住院津贴保险金 保险责任有效期内被保险人每次因癌症住院的癌症住院津贴保险金最高给付天数为 90 天, 且对同一被保险人因癌症住院的癌症住院津贴保险金累计最高给付天数为 180 天 ( 二 ) 器官移植保险金给付 被保险人经医院诊断明确且施行本保险合同所指的器官移植手术者, 保险人按其实际支出的合理且必要的器官移植费用给付器官移植保险金 保险责任有效期内器官移植保险金累计给付以保单载明的器官移植保险金额为限 ( 三 ) 手术医疗保险金给付 被保险人经医院诊断明确且施行非器官移植手术 非表 1 择期手术表 所列择期手术者, 保险人按其实际支出的合理且必要的手术费用给付手术医疗保险金 保险责任有效期内手术医疗保险金累计给付以保单载明的手术医疗保险金额为限, 同一手术的器官移植保险金和手术医疗保险金的给付以较高者为准, 不重复给付 本保险合同的器官移植保险金 手术医疗保险金保险责任遵循医疗费用补偿原则 保险人给付的器官移植保险金 手术医疗保险金与被保险人从其所参加的社会医疗保险 ( 指城镇职工基本医疗保险 城镇居民基本医疗保险 新型农村合作医疗保险 公务员医疗补助 城乡医疗救助等非商业性质保险, 下同 ) 其它保险计划或从第三责任方 社会福利机构 按政府规定补偿等其他任何途径取得医疗费用补偿总额, 以被保险人实际支出的医疗费用金额为限 在保险期间内观察期以外, 被保险人进行表 1 择期手术表 所列择期手术, 上述各项责任保险人均分别按每日普通住院津贴保险金 每日癌症住院津贴保险金 器官移植保险金 手术医疗保险金进行减半给付 第六条 责任免除 在本保险合同保险责任有效期内, 发生下列情形之一的, 保险人不承担保险金给付责任 : 一 投保人故意导致被保险人伤害 患病 ; 二 被保险人故意犯罪或抗拒依法采取的刑事强制措施 自杀 ( 但被保险人自杀时为无民事行为能力人的除外 ) 或故意自伤 ; 被保险人殴斗 醉酒及服用 吸食或注射毒品 ; 三 被保险人酒后驾驶 无照驾驶及驾驶无有效行驶证的机动交通工具 ; 四 被保险人疗养 矫形 视力矫正手术 整容手术 牙科治疗 ; 五 被保险人从事潜水 滑水 滑雪 风浪板 蹦极 跳伞 水上摩托艇 滑翔翼 2/ 共 11 页

3 攀岩运动 探险活动 拳击 柔道 跆拳道 空手道 武术比赛 摔跤比赛 特技表演 马术 赛马 各种车辆表演 赛车运动 驾驶卡丁车等高风险运动 ; 六 被保险人患艾滋病或感染艾滋病病毒期间 ; 被保险人患性传播疾病 法定传染病 ; 被保险人患精神类疾病如精神分裂症 抑郁症 厌食症 失眠症等 ; 被保险人患原位癌 ; 七 被保险人妊娠 ( 含宫外孕 ) 流产 分娩 ( 含剖腹产 ) 不孕不育症 ( 包括人工受孕 试管婴儿等 ) 避孕及节育手术或由妊娠 分娩 流产 节育所导致的任何并发症 ; 八 被保险人患先天性疾病 遗传性疾病 先天性畸形 变形或染色体异常 ; 或被保险人在参加本保险合同前已经存在的既往症 受伤或异常检查结果 ( 续保者除外 ); 或被保险人投保前已有残疾的康复或治疗 ; 修复 安装及购买残疾用具 ( 如轮椅 假肢 助听器 假眼 假牙等 ); 九 本保险合同签发地的社会医疗保险规定的不予支付的情形, 或不符合本保险合同签发地的社会医疗保险药品目录 诊疗项目目录以及服务设施范围和支付标准规定的医疗费用 ; 十 战争 军事行动 内乱或武装叛乱 ; 核爆炸 核辐射或核污染 ; 任何生物 化学 原子能武器, 原子能或核能装置所造成的爆炸 灼伤 污染或辐射 第七条 保险金额和保险费 本保险的保障分为三档 ( 见表 2 团体住院安心医疗保险金额 ), 投保人可选择其中一档投保, 一经确定, 该保险年度内不得变更 投保人应该按照合同约定向保险人交纳保险费, 投保人未按约定交付保险费的, 对于保险费交付前发生的保险事故, 保险人不承担保险金给付责任 第八条 保险期间 除另有约定外, 本保险合同最长的保险期间为一年, 以保险单上载明的时间为准 第九条 保险人义务 订立保险合同时, 采用保险人提供的格式条款的, 保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款, 保险人应当向投保人说明保险合同的内容 对保险合同中免除保险人责任的条款, 保险人在订立合同时应当在投保单 保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示, 并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明 ; 未作提示或者明确说明的, 该条款不产生效力 第十条 本保险合同成立后, 保险人应当及时向投保人签发保险单或其他保险凭证 第十一条 保险人认为保险金申请人提供的有关索赔的证明和资料不完整的, 应当及时一次性通知保险金申请人补充提供 第十二条 保险人收到申请人的保险金给付申请书及有关证明和资料后, 应及时作出是否属于保险责 3/ 共 11 页

4 任的核定 ; 情形复杂的, 应当在 30 日内作出核定, 但本保险合同另有约定的除外 保险人应当将核定结果通知保险金申请人 ; 对属于保险责任的, 保险人应在与保险金申请人达成有关给付保险金数额的协议后 10 日内, 履行给付保险金义务 ; 对不属于保险责任的, 应当自作出核定之日起 3 日内向被保险人或者受益人发出拒绝赔偿或者拒绝给付保险金通知书, 并说明理由 第十三条 保险人自收到给付保险金请求和有关证明 资料之日起 60 日内, 对其给付保险金数额不能确定的, 应当根据已有证明和资料可以确定的数额先予支付 ; 保险人最终确定给付保险金的数额后, 应当支付相应的差额 第十四条 投保人 被保险人义务 除另有约定外, 投保人应当在保险合同成立时交清保险费 第十五条 订立保险合同, 保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的, 投保人应当如实告知 投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的义务, 足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的, 保险人有权解除本保险合同 前款规定的合同解除权, 自保险人知道有解除事由之日起, 超过 30 日不行使而消灭 投保人故意不履行如实告知义务的, 保险人对于合同解除前发生的保险事故, 不承担给付保险金责任, 并不退还保险费 投保人因重大过失未履行如实告知义务, 对保险事故的发生有严重影响的, 保险人对于合同解除前发生的保险事故, 不承担给付保险金责任, 但应当退还保险费 保险人在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的, 保险人不得解除合同 ; 发生保险事故的, 保险人应当承担给付保险金责任 第十六条 投保人住所或通讯地址变更时, 应及时以书面形式通知保险人 投保人未通知的, 保险人按本保险合同所载的最后住所或通讯地址发送的有关通知, 均视为已发送给投保人 第十七条 在保险期间内, 投保人因其人员变动, 需增加 减少被保险人时, 应以书面形式向保险 人提出申请 保险人同意后出具批单, 并在本保险合同中批注 被保险人人数增加时, 保险人在审核同意后, 于收到申请之日的次日零时开始承担保险 责任, 并按约定增收未满期保险费 被保险人人数减少时, 保险人在审核同意后, 于收到申请之日的次日零时起, 对减少的被保险人终止保险责任 ( 如减少的被保险人属于已离职的, 保险人对其所负的保险责任自其离职之日起终止 ), 并按约定退还未满期净保险费, 但减少的被保险人本人或其保险金申请人已领取过任何保险金的, 保险人不退还未满期净保险费 减少后的被保险人人数不足其在职人员 75% 或人数低于 5 人时, 保险人有权解除本保险合同, 并按约定退还未满期净保险费 4/ 共 11 页

5 第十八条 投保人或被保险人应于被保险人入院后及时通知保险人 故意或者因重大过失未及时通知, 致使保险事故的性质 原因 损失程度等难以确定的, 保险人对无法确定的部分, 不承担给付保险金责任, 但保险人通过其他途径已经及时知道或者应当及时知道保险事故发生的除外 上述约定, 不包括因不可抗力而导致的延迟 第十九条 保险金的申请与给付 保险金申请人向保险人申请给付保险金时, 应提交作为索赔依据的证明和材料 保险金申请人因特殊原因不能提供以下材料的, 应提供其它合法有效的材料 若保险金申请人委托他人申请的, 还应提供授权委托书原件 委托人和受托人的身份证明等相关证明文件 保险金申请人未能提供有关材料, 导致保险人无法核实该申请的真实性的, 保险人对无法核实部分不承担给付保险金的责任 由被保险人作为申请人, 凭下列证明和资料向保险人申请给付保险金, 但因不可抗力导致的延迟除外 1 医院出具的出院证明或住院天数证明 住院病历 住院医疗费用原始收据 住院费用清单 ; 2 被保险人的身份证明 ; 3 被保险人所能提供的与确认保险事故的性质 原因等有关的其他证明和资料 4 除上述资料外, (1) 申请癌症住院津贴保险金时应提供医院出具的附有病理组织报告的疾病诊断证明书 ; (2) 申请器官移植保险金 手术医疗保险金时应提供医院出具的手术记录和麻醉记录 被保险人支出器官移植或手术医疗费用并提出索赔申请时, 应向保险人提交医疗费用收据原件 如被保险人在社会医疗保险经办机构 其他保险人或其它单位已经获得部分医疗费用赔偿, 医疗费用收据原件已被赔付或报销单位留存, 被保险人在提出索赔申请时, 应向保险人提交医疗费用收据财务分割单或在医疗费用收据复印件上注明已赔付金额, 并加盖赔付单位的财务章, 保险人按剩余部分器官移植费或手术费进行补偿 第二十条 保险金申请人向保险人请求给付保险金的诉讼时效期间为 2 年, 自其知道或者应当知道保险事故发生之日起计算 第二十一条 争议处理和法律适用 因履行本保险合同发生的争议, 由当事人协商解决 协商不成的, 提交保险单载明的仲裁机构仲裁 保险单未载明仲裁机构或者争议发生后未达成仲裁协议的, 可向中华人民共和国有管辖权的人民法院起诉 第二十二条 与本保险合同有关的以及履行本保险合同产生的一切争议处理适用中华人民共和国法 5/ 共 11 页

6 律 ( 不包括香港 澳门及台湾法律 ) 其他事项 第二十三条 在本保险合同有效期内, 除法律 法规另有规定外, 经投保人和保险人协商, 可以变更本保险合同的有关内容 变更本保险合同的, 应当由保险人在原保险单或者其他保险凭证上批注或者附贴批单, 或者由投保人和保险人订立变更的书面协议 第二十四条 本保险合同成立后, 如果未发生索赔的, 投保人可以书面通知要求解除本保险合同 一 投保人要求解除合同时, 应提供下列证明和资料 : 1 投保人证明及保险单原件或其它保险凭证 ; 2 保险费收据 ; 3 保险合同解除申请书 二 投保人要求解除合同的, 本保险合同自保险人接到保险合同解除申请书之日起本保险合同效力终止, 保险人于收到上述证明和资料之日起 30 日内退还未满期净保险费 释义 1 周岁 : 以法定身份证明文件中记载的出生日期为基础计算的实足年龄 2 保险人 : 指与投保人签订本保险合同的阳光财产保险股份有限公司 3 肢 : 指人体的四肢, 即左上肢 右上肢 左下肢和右下肢 4 无有效行驶证 指下列情形之一 : (1) 机动车被依法注销登记的 ; (2) 无公安机关交通管理部门核发的行驶证 号牌, 或临时号牌或临时移动证的机动交通工具 ; (3) 未在规定检验期限内进行机动车安全技术检验或检验未通过的机动交通工具 5 无有效驾驶证 指被保险人存在下列情形之一者 : (1) 无驾驶证或驾驶证有效期已届满 ; (2) 驾驶的机动车与驾驶证载明的准驾车型不符 ; (3) 实习期内驾驶公共汽车 营运客车或者载有爆炸物品 易燃易爆化学物品 剧毒或者放射性等危险物品的机动车, 实习期内驾驶的机动车牵引挂车 ; (4) 持未按规定审验的驾驶证, 以及在暂扣 扣留 吊销 注销驾驶证期间驾驶机动车 ; (5) 使用各种专用机械车 特种车的人员无国家有关部门核发的有效操作证, 驾驶营业性客车的驾驶人无国家有关部门核发的有效资格证书 ; 6/ 共 11 页

7 (6) 依照法律法规或公安机关交通管理部门有关规定不允许驾驶机动车的其他情况下驾车 6 未满期保险费 未满期保险费 = 保险费 (1- 保险期间经过天数 / 保险期间天数 ) 经过天数不足一天的按一天计算 7 未满期净保险费 未满期净保险费 = 保险费 (1- 保险期间经过天数 / 保险期间天数 ) (1-25%) 经过天数不足一天的按一天计算 8 保险金申请人 : 指受益人或被保险人的继承人或依法享有保险金请求权的其他自然人 9 不可抗力 : 指不能预见 不能避免并不能克服的客观情况 10 观察期 : 指自本保险合同成立生效到疾病发生时间段 11 住院 : 指被保险人因疾病或意外伤害入住医院的正式病房进行治疗, 并正式办理入出院手续, 不包括入住门诊观察室 其他非正式病房或挂床住院 若被保险人非治疗需要离开保险人指定或认可的医院视为自动离开医院, 保险人仅对该日以前住院治疗负保险责任 每次住院 : 指被保险人因疾病或意外伤害住院治疗, 自入院日起至出院日止的期间 ; 但如果被保险人因同一疾病及其引发的并发症或同一意外伤害及其引发的并发症而住进医院两次 ( 含 ) 以上, 若其前次住院出院之日与下次住院治疗入院之日间隔期间未超过 90 日, 视为同一次住院 合理住院天数 : 指被保险人因意外伤害或疾病入住医院住院部病房进行治疗, 并正式办理入出院手续, 一日 24 小时住在医院的天数, 不包括挂床等不合理住院天数 挂床是指被保险人虽然办理了住院手续, 但在住院过程中一日内未接受与住院诊断相关的检查和治疗, 或一日内住在医院不满 24 小时的情形, 遵医嘱到外院接受临时诊疗的除外 12 癌症 : 指以不可控制的恶性细胞生长和扩散以及组织浸润为特征, 经病理检验确定符合国家卫生部公布的 疾病和死因分类 标准归属于恶性肿瘤之疾病 但不包括皮肤癌 ( 除恶性黑色素瘤 ) 原位癌 : 原位癌是指癌细胞仍局限于上皮层内, 未突破皮肤或粘膜下面的基底膜侵犯到周围组织, 没有发生转移 原位癌是癌的最早期, 故又称为 0 期癌, 可以长期存在, 容易治愈 13 手术 : 指被保险人因疾病或意外伤害住院后, 为治疗疾病 挽救生命而施行的手术, 不包括活检 穿刺 造影等创伤性检查以及康复性手术 14 器官移植费 : 用下列正常健康的五种器官 : 肾 肝 肺 心脏或骨髓置换功能丧失的相应器官而发生的费用, 但不包括器官本身的费用和获取器官过程中的费用 15 手术费 : 根据当地卫生行政部门规定的手术项目的费用 包括手术室费 麻醉费 手术监测费 手术辅助费 材料费 一次性用品费 术中用药费 手术设备费 16 择期手术 : 指按照医学诊疗常规, 施行手术时间可以进行选择的手术, 本条款所指择期手术见表 1 17 先天性疾病 : 指一出生时就具有的疾病 ( 症状或体征 ) 这些疾病是指因人的遗传物质 ( 包括染色体以及位于其中的基因 ) 发生了对人体有害的改变而引起的, 或因母亲怀孕 7/ 共 11 页

8 期间受到内外环境中某些物理 化学和生物等因素的作用, 使胎儿局部体细胞发育异常, 导致婴儿出生时有关器官 系统在结构或功能上呈现异常 遗传性疾病 : 指生殖细胞或受精卵的遗传物质 ( 染色体和基因 ) 发生突变或畸变所引起的疾病, 通常具有由亲代至后代的垂直传递的特征 先天性畸形 变形或染色体异常 : 指被保险人出生时就具有的畸形 变形或染色体异常 先天性畸形 变形和染色体异常依照世界卫生组织 疾病和有关健康问题的国际统计分类 (ICD10) 确定 18 既往症: 指被保险人在保单生效日之前所患的已知或应该知道的疾病或已存在的症状 19 艾滋病: 指人类免疫缺乏病毒引起的获得性 / 后天性免疫缺乏综合症, 英文缩写为 AIDS 按世界卫生组织制定的定义为准, 如在血液样本中发现后天性免疫力缺乏综合症病毒或其抗体, 则可认定为感染艾滋病或艾滋病病毒 艾滋病病毒 : 指后天性免疫力缺乏综合症病毒即人类免疫缺陷病毒, 英文缩写为 HIV 在人类血液或其他样本中检测到艾滋病病毒或其抗体呈阳性, 没有出现临床症状或体征的, 为感染艾滋病病毒 ; 如果同时出现了明显的临床症状或体征的, 为患艾滋病 20 性传播疾病: 发生在生殖器官的内源性或外源性通过性行为或非性行为传播的传播性疾病 21 法定传染病: 指 中华人民共和国传染病防治法 规定的传染病 分为甲类 乙类和丙类 甲类传染病是指 : 鼠疫 霍乱 乙类传染病是指 : 传染性非典型肺炎 艾滋病 病毒性肝炎 脊髓灰质炎 人感染高致病性禽流感 麻疹 流行性出血热 狂犬病 流行性乙型脑炎 登革热 炭疽 细菌性和阿米巴性痢疾 肺结核 伤寒和副伤寒 流行性脑脊髓膜炎 百日咳 白喉 新生儿破伤风 猩红热 布鲁氏菌病 淋病 梅毒 钩端螺旋体病 血吸虫病 疟疾 丙类传染病是指 : 流行性感冒 流行性腮腺炎 风疹 急性出血性结膜炎 麻风病 流行性和地方性斑疹伤寒 黑热病 包虫病 丝虫病, 除霍乱 细菌性和阿米巴性痢疾 伤寒和副伤寒以外的感染性腹泻病 上述规定以外的其他传染病, 根据其暴发 流行情况和危害程度, 需要列入乙类 丙类传染病的, 由国务院卫生行政部门决定并予以公布 22 潜水 : 指以辅助呼吸器材在江 河 海 水库 运河等水域进行的水下运动 23 攀岩运动 : 指攀登悬崖 楼宇外墙 人造悬崖 冰崖 冰山等运动 24 武术比赛 : 指两人或两人以上对抗性柔道 空手道 跆拳道 散打 拳击等各种拳术及各种使用器械的对抗性比赛 25 探险活动 : 指明知在某种特定的自然条件下有失去生命或使身体受到伤害的危险, 而故意使自己置身其中的行为, 如 : 江河漂流 徒步穿越沙漠或人迹罕至的原始森林等活动 26 特技 : 指从事马术 杂技 驯兽等特殊技能 27 医院 : 本保险合同所指的医院是符合下列所有条件的机构, 但不包括主要作为康复 门诊 护理 疗养 戒酒 戒毒或类似的机构 8/ 共 11 页

9 (1) 拥有合法经营执照 ; (2) 设立的主要目的是向受伤者和患者提供留院治疗和护理服务 ; (3) 有医师和护士提供全日 24 小时的医疗和护理服务 ; (4) 二级或二级以上的医院, 包括保险人认可的与二级或二级以上医院相同规模的医院 上述医院的定义适用于除香港 澳门 台湾地区以外的中国地区 被保险人须在本定义规定的医院治疗 意外伤害事故急救不受此限制, 但在急救情况稳定后, 须转入本定义规定的医院治疗 9/ 共 11 页

10 表 1: 择期手术表 各类良性肿瘤摘除术大隐静脉曲张高位结扎 切断 剥脱术甲状舌管囊肿和瘘管切除术甲状腺腺瘤和囊肿摘除术甲亢和单纯性甲状腺肿甲状腺大部切除术疝修补术胃 十二指肠溃疡胃大部切除术 迷走神经切断术胃 十二指肠憩室切除术慢性阑尾炎阑尾切除术小肠息肉 憩室小肠部分切除吻合术脾结核 脾囊肿 脾功能亢进的脾切除术慢性胆囊炎 胆囊结石 胆囊息肉的胆囊切除术单纯胆总管结石胆总管切开取石及引流术肝内胆管结石肝切除术肝囊肿 胰腺囊肿的切除或引流术门静脉高压症贲门 胃底静脉缝扎及血管离断术和脾切除及各类分流术癫痫病灶 各类息肉 痔 肛瘘的切除术肾和输尿管结石 肾结核的肾输尿管切开取石术和肾切除术前列腺增生症前列腺摘除术或消融术睾丸鞘膜积液睾丸鞘膜翻转术骨髓炎 结核的病灶清除术卵巢囊肿 子宫肌瘤的各类切除术扁桃体疾患扁桃体切除术白内障摘除术或雾化术慢性鼻窦炎鼻窦根治术 10/ 共 11 页

11 表 2: 团体住院安心医疗保险金额 单位 : 元 基本部分 可选部分 档次 普通住院津贴保险金 癌症住院津贴保险金 器官移植保险金 手术医疗保险金 一档 ,000 5,000 二档 ,000 8,000 三档 ,000 10,000 11/ 共 11 页