第七条如果被保险人在保单年度内施行本保险合同所附 择期手术表 中所列择期手术, 各项责任保险人均按上述规定的 50% 给付 ( 普通住院日额保险金 癌症住院日额保险金为每日保额减半 ) 但如果被保险人连续续保满三年, 则从第四年开始, 施行本保险合同所附 择期手术表 中所列手术, 各项责任保险人均按

Transcription

1 安诚财产保险股份有限公司 团体疾病住院津贴保险条款 意外 [2014] 主 26 号 总则第一条本保险合同由保险条款 投保单 保险单 保险凭证以及批单组成 凡涉及本保险合同的约定, 均应采用书面形式 第二条本保险合同的被保险人应为 3 周岁至 60 周岁 身体健康 能正常工作或正常生活并已参加基本医疗保险的自然人 超出此范围的被保险人经保险人认可, 可以特约承保 第三条本保险合同的投保人应为对被保险人有保险利益的机关 企业 事业单位和社会团体, 其投保的人数必须占约定承保团体人员的 75% 以上, 且投保人数不低于 5 人 第四条除另有约定外, 本保险合同保险金的受益人为被保险人本人 保险责任第五条在保险期间内, 被保险人因疾病或意外伤害经二级以上 ( 含二级 ) 或保险人认可的医疗机构诊断必须住院治疗, 保险人从被保险人每次住院的第四天开始按住院天数给付普通住院日额保险金, 即 : 每次住院日额保险金给付天数 = 实际住院天数 -3 天, 普通住院日额保险金给付天数最多可达 180 天 第六条本条所列保险责任为可选保险责任, 投保人可投保下列三项可选保险责任中任选一项或多项, 但所有被保险人的选择必须一致 在保险期间内, 保险人依照下列约定给付保险金 ( 一 ) 癌症住院保险责任 ( 可选 ) 被保险人因初次患癌症, 经二级以上 ( 含二级 ) 或保险人认可的医疗机构诊断必须住院治疗, 保险人按被保险人实际住院天数给付癌症住院日额保险金 保险期间内癌症住院日额保险金给付天数最多可达 180 天 ( 二 ) 器官移植保险责任 ( 可选 ) 被保险人经二级以上 ( 含二级 ) 或保险人认可的医疗机构诊断明确且施行器官移植手术者, 保险人按其实际支出的合理且必要的且符合保单签发地政府基本医疗保险管理规定的器官移植费用给付器官移植保险金 保险期间内器官移植保险金累计给付以约定保险金额为限 ( 三 ) 手术医疗保险责任 ( 可选 ) 被保险人经二级以上 ( 含二级 ) 或保险人认可的医疗机构诊断明确且施行非器官移植手术者, 保险人按其实际支出的且符合保单签发地政府基本医疗保险管理规定的手术费用的 80% 给付手术医疗保险金, 保险期间内手术医疗保险金累计给付以约定保险金额为限 同一手术器官移植和手术医疗保险金不可兼得

2 第七条如果被保险人在保单年度内施行本保险合同所附 择期手术表 中所列择期手术, 各项责任保险人均按上述规定的 50% 给付 ( 普通住院日额保险金 癌症住院日额保险金为每日保额减半 ) 但如果被保险人连续续保满三年, 则从第四年开始, 施行本保险合同所附 择期手术表 中所列手术, 各项责任保险人均按上述规定的 80% 给付 第八条首次投保本保险或非连续投保本保险时, 被保险人因疾病住院治疗的, 等待期为 30 天, 因意外伤害住院治疗的, 无等待期 经保险人同意, 投保人可在保险期满后继续投保本保险, 续保不受本款 30 天等待期的限制 对等待期内或在保单生效之前的疾病住院治疗, 保险人不负给付保险金责任 对保险期间内发生且延续至合同到期日后 30 天内的住院治疗, 保险人负给付保险金责任 责任免除第九条因下列原因造成被保险人住院 施行器官移植或其它手术的, 保险人不承担给付保险金责任 : ( 一 ) 投保人的故意行为 ; ( 二 ) 被保险人自致伤害或自杀, 但被保险人自杀时为无民事行为能力人的除外 ; ( 三 ) 因被保险人挑衅或故意行为而导致的打斗 被袭击或被谋杀 ; ( 四 ) 被保险人妊娠 流产 分娩 ( 含剖腹产 ) 避孕 绝育手术 治疗不孕症 人工受孕, 或由前述情形导致的并发症 ; ( 五 ) 任何生物 化学 原子能武器, 原子能或核能装置所造成的爆炸 灼伤 污染或辐射 ; ( 六 ) 恐怖袭击 ; ( 七 ) 被保险人故意犯罪或者抗拒依法采取的刑事强制措施 ; ( 八 ) 保单中特别约定的除外疾病和未告知的既往症 先天性畸形 变形和染色体异常 ; ( 九 ) 被保险人疗养 矫形 视力矫正手术 美容 牙科保健及康复治疗 整容及变性手术 第十条被保险人在下列期间被保险人住院 施行器官移植或其它手术的, 保险人也不承担给付保险金责任 : ( 一 ) 战争 军事行动 暴动或武装叛乱期间 ; ( 二 ) 被保险人醉酒或毒品 管制药物的影响期间 ; ( 三 ) 被保险人酒后驾车 无有效驾驶证驾驶或驾驶无有效行驶证的机动车期间 ; ( 四 ) 被保险人精神错乱或精神失常期间 保险金额和保险费

3 第十一条保险金额是保险人承担给付保险金责任的最高限额 保险金额由投保人 保险人双方约定, 并在保险单中载明 保险金额一经确定, 不得变更 投保人应该按照合同约定向保险人交纳保险费 保险期间第十二条本保险合同保险期间以保险人和投保人协商确定, 以保险单载明的起讫时间为准 保险人义务第十三条订立保险合同时, 采用保险人提供的格式条款的, 保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款, 保险人应当向投保人说明保险合同的内容 对保险合同中免除保险人责任的条款, 保险人在订立合同时应当在投保单 保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示, 并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明 ; 未作提示或者明确说明的, 该条款不产生效力 第十四条本保险合同成立后, 保险人应当及时向投保人签发保险单或其他保险凭证 第十五条保险人依据第二十一条所取得的保险合同解除权, 自保险人知道有解除事由之日起, 超过三十日不行使而消灭 保险人在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的, 保险人不得解除合同 ; 发生保险事故的, 保险人应当承担给付保险金责任 第十六条保险人认为被保险人提供的有关索赔的证明和资料不完整的, 应当及时一次性通知投保人 被保险人补充提供 第十七条保险人收到被保险人的给付保险金的请求后, 应当及时作出是否属于保险责任的核定 ; 情形复杂的, 应当在三十日内作出核定, 但保险合同另有约定的除外 保险人应当将核定结果通知被保险人 ; 对属于保险责任的, 在与被保险人达成给付保险金的协议后十日内, 履行赔偿保险金义务 保险合同对给付保险金的期限有约定的, 保险人应当按照约定履行给付保险金的义务 保险人依照前款约定作出核定后, 对不属于保险责任的, 应当自作出核定之日起三日内向被保险人发出拒绝给付保险金通知书, 并说明理由 第十八条保险人自收到给付保险金的请求和有关证明 资料之日起六十日内, 对其给付的数额不能确定的, 应当根据已有证明和资料可以确定的数额先予支付 ; 保险人最终确定给付的数额后, 应当支付相应的差额 投保人 被保险人义务第十九条除另有约定外, 投保人应当在保险合同成立时交清保险费 投保人未按约定交付保险费的, 保险人不承担赔偿保险金的责任, 并可在约定期限后的十五天内解除本保险合同 第二十条被保险人的年龄以周岁计算 投保人在申请投保时, 应在投保单上填明被保险人的真实年龄, 如投保人申报的被保险人年龄不真实, 按下列规定处理 :

4 ( 一 ) 被保险人真实年龄不符合合同约定的年龄限制, 保险人可以解除合同, 并向投保人退还未满期净保费 ( 二 ) 被保险人申报年龄不真实, 致使投保人的实缴保险费少于应缴保险费, 保险人有权更正, 并要求投保人补缴保险费 ; 若已发生保险事故, 保险人在给付保险金时按实缴保险费和应缴保险费的比例给付 ( 三 ) 被保险人申报年龄不真实, 致使投保人实缴保险费多于应缴保险费, 保险人应将多收的保险费无息退还投保人, 保险金额保持不变 第二十一条订立保险合同, 保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的, 投保人应当如实告知 投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的义务, 足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的, 保险人有权解除本保险合同 投保人故意不履行如实告知义务的, 保险人对于合同解除前发生的保险事故, 不承担给付保险金责任, 并不退还保险费 投保人因重大过失未履行如实告知义务, 对保险事故的发生有严重影响的, 保险人对于合同解除前发生的保险事故, 不承担给付保险金责任, 但应当退还保险费 第二十二条投保人住所或通讯地址变更时, 应及时以书面形式通知保险人 投保人未通知的, 保险人按本保险合同所载的最后住所或通讯地址发送的有关通知, 均视为已发送给投保人 第二十三条在保险期间内, 投保人因其人员变动, 需增加 减少被保险人时, 应以书面形式向保险人提出申请 保险人同意后出具批单, 并在本保险合同中批注 被保险人人数增加时, 保险人在审核同意后, 于收到申请之日的次日零时开始承担保险责任, 并按约定增收未满期净保费 被保险人人数减少时, 保险人在审核同意后, 于收到申请之日的次日零时起, 对减少的被保险人终止保险责任 ( 如减少的被保险人属于已离职的, 保险人对其所负的保险责任自其离职之日起终止 ), 并按约定退还未满期净保费, 但减少的被保险人本人或其保险金申请人已领取过任何保险金的, 保险人不退还未满期净保费 减少后的被保险人人数不足其在职人员 75% 或人数低于 5 人时, 保险人有权解除本保险合同, 并按约定退还未满期净保费 第二十四条投保人 被保险人或者保险金受益人知道保险事故发生后, 应当在 5 日内通知保险人 故意或者因重大过失未及时通知, 致使保险事故的性质 原因 损失程度等难以确定的, 保险人对无法确定的部分, 不承担给付保险金责任, 但保险人通过其他途径已经及时知道或者应当及时知道保险事故发生的除外 被保险人每次住院超过 15 日的, 须及时以书面形式通知保险人 上述约定, 不包括因不可抗力而导致的迟延 保险金的申请与给付第二十五条保险金申请人向保险人申请给付保险金时, 应提交以下材料 保险金申请人因特殊原因不能提供以下材料的, 应提供其他合法有效的材料 保险金申请人未能提供有

5 关材料, 导致保险人无法核实该申请的真实性的, 保险人对无法核实部分不承担给付保险金的责任 (1) 保险金给付通知书 ; (2) 保险单原件 ; (3) 保险金申请人的身份证明和银行账户 ( 复印件 ); (4) 医院出具的医疗费用原始凭证和医疗费用结算明细清单 ; (5) 二级以上 ( 含二级 ) 或保险人认可的医疗机构出具的诊断证明书 病历 ; (6) 保险金申请人所能提供的其他与本项申请相关的材料 ; (7) 若保险金申请人委托他人申请的, 还应提供授权委托书原件 委托人和受托人的身份证明等相关证明文件 第二十六条保险金申请人向保险人请求给付保险金的诉讼时效期间为二年, 自其知道或者应当知道保险事故发生之日起计算 争议处理和法律适用第二十七条因履行本保险合同发生的争议, 由当事人协商解决 协商不成的, 提交保险单载明的仲裁机构仲裁 ; 保险单未载明仲裁机构或者争议发生后未达成仲裁协议的, 依法向人民法院起诉 第二十八条与本保险合同有关的以及履行本保险合同产生的一切争议处理适用中华人民共和国法律 ( 不包括港澳台地区法律 ) 其他事项第二十九条在本保险合同成立后, 投保人可以书面形式通知保险人解除合同, 但保险人已根据本保险合同约定给付保险金的除外 投保人解除本保险合同时, 应提供下列证明文件和资料 : (1) 保险合同解除申请书 ; (2) 保险单原件 ; (3) 保险费交付凭证 ; (4) 投保人身份证明 投保人要求解除本保险合同, 自保险人接到保险合同解除申请书之时起, 本保险合同的效力终止 保险人收到上述证明文件和资料之日起 30 日内退还保险单的未满期净保费 第三十条在本保险合同有效期内, 经投保人和保险人协商, 可以变更本保险合同的有关内容 变更本保险合同的, 应当由保险人在原保险单或者其他保险凭证上批注或者附贴批单, 或者由投保人和保险人订立变更的书面协议 释义 1 保险人: 指与投保人签订本保险合同的安诚财产保险股份有限公司

6 2 无有效驾驶证被保险人存在下列情形之一者 : (1) 无驾驶证或驾驶证有效期已届满 ; (2) 驾驶的机动车与驾驶证载明的准驾车型不符 ; (3) 实习期内驾驶公共汽车 营运客车或者载有爆炸物品 易燃易爆化学物品 剧毒或者放射性等危险物品的机动车, 实习期内驾驶的机动车牵引挂车 ; (4) 持未按规定审验的驾驶证, 以及在暂扣 扣留 吊销 注销驾驶证期间驾驶机动车 ; (5) 使用各种专用机械车 特种车的人员无国家有关部门核发的有效操作证, 驾驶营业性客车的驾驶人无国家有关部门核发的有效资格证书 ; (6) 依照法律法规或公安机关交通管理部门有关规定不允许驾驶机动车的其他情况下驾车 3 无有效行驶证指下列情形之一 : (1) 机动车被依法注销登记的 ; (2) 无公安机关交通管理部门核发的行驶证 号牌, 或临时号牌或临时移动证的机动交通工具 ; (3) 未在规定检验期限内进行机动车安全技术检验或检验未通过的机动交通工具 未依法按时进行或通过机动车安全技术检验 4 未满期净保费未满期净保费 = 保险费 [1-( 保险单已经过天数 / 保险期间天数 )] (1-25%) 经过天数不足一天的按一天计算 5 保险金申请人: 指受益人或被保险人的继承人或依法享有保险金请求权的其他自然人 6 不可抗力: 指不能预见 不能避免并不能克服的客观情况 7 续保: 投保人在合同终止日后 10 日内提出继续投保申请且经保险人同意的, 为续保 ; 投保人在合同终止日后第 11 日及以后提出继续投保申请的, 视为首次投保 8 住院: 指被保险人因疾病而入住医院之正式病房进行治疗, 并正式办理入出院手续, 不包括入住门诊观察室 家庭病床 其它挂床住院及不合理的住院 9 先天性疾病: 指被保险人一出生时就具有的疾病 ( 病症或体征 ) 这些疾病是指因人的遗传物质 ( 包括染色体以及位于其中的基因 ) 发生了对人体有害的改变而引起的, 或因母亲怀孕期间受到内外部环境中某些物理 化学和生物等因素的作用, 使胎儿局部体细胞发育不正常, 导致婴儿出生时有关器官 系统在形态或功能上呈现异常

7 10 癌症: 指以不可控制的恶性细胞生长和扩散以及组织浸润为特征, 经病理检验确定符合国家卫生部公布的 疾病和死因分类 标准归属于恶性肿瘤之疾病 但不包括恶性细胞原位无浸润的恶性肿瘤 ( 原位无浸润即指恶性肿瘤细胞未穿透基底膜进入基底膜以下组织 ) 以及皮肤癌 ( 除恶性黑色素瘤 ) 11 手术: 指被保险人因疾病住院后, 为治疗疾病 挽救生命而施行的手术, 不包括活检 穿刺 造影等创伤性检查以及康复性手术 12 器官移植费用: 用正常健康的肾 肝 肺 心脏或骨髓置换功能丧失的相应器官而发生的费用, 包括植入人体器官的手术费 药费 检验费 医用耗材费, 但不包括器官本身的费用和获取器官过程中的费用 13 手术费用: 根据当地卫生行政部门规定的手术项目的费用 包括手术费 麻醉费 手术监测费 手术辅助费 材料费 一次性用品费 术中用药费 手术设备费 14 择期手术: 指施行手术时间的早晚不会对该疾病的治疗效果产生大的影响的手术, 本条款所指择期手术见表 3 15 既往症: 指被保险人在保单生效日之前所患的已知或应该知道的有关疾病或症状

8 择期手术表 各类良性肿瘤摘除术大隐静脉曲张高位结扎 切断 剥脱术甲状舌管囊肿和瘘管切除术甲状腺腺瘤和囊肿摘除术甲亢和单纯性甲状腺肿甲状腺大部切除术疝修补术胃 十二指肠溃疡胃大部切除术 迷走神经切断术胃 十二指肠憩室切除术慢性阑尾炎阑尾切除术小肠息肉 憩室小肠部分切除吻合术脾结核 脾囊肿 脾功能亢进的脾切除术慢性胆囊炎 胆囊结石 胆囊息肉的胆囊切除术单纯胆总管结石胆总管切开取石及引流术肝内胆管结石肝叶切除术肝囊肿 胰腺囊肿的切除或引流术门静脉高压症贲门 胃底静脉缝扎及血管离断术和脾切除及各类分流术癫痫病灶 各类息肉 痔 肛瘘的切除术肾和输尿管结石 肾结核的肾输尿管切开取石术和肾切除术前列腺增生症前列腺摘除术睾丸鞘膜积液睾丸鞘膜翻转术骨髓炎 结核的病灶清除术卵巢囊肿 子宫肌瘤的各类切除术扁桃体疾患扁桃体切除术白内障摘除术慢性鼻窦炎鼻窦根治术