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1 阳光财产保险股份有限公司 附加学生 幼儿住院津贴保险条款 (2012 版 ) 第一条 总则 在投保阳光财产保险股份有限公司学生 幼儿意外伤害保险 健康保险类保险合同 ( 以 下简称 主险 ) 的基础上, 投保人可以投保本附加险 主险合同效力终止, 本附加险合同 效力亦同时终止 主险合同无效, 本附加险合同亦无效 本附加险合同未约定事项, 以主险 合同为准 主险合同与本附加险合同相抵触之处, 以本附加险合同为准 凡涉及本附加险合 同的约定, 均应采用书面形式 第二条 本附加保险合同的被保险人为主保险合同的被保险人 第三条 本附加保险合同的投保人与主保险合同一致 第四条 除另有约定外, 本附加保险合同的保险金受益人为被保险人本人 第五条 保险责任 在本附加保险合同保险期间内, 被保险人遭受意外伤害事故住院治疗, 或在等待期 ( 本 附加保险合同生效之日起 30 日 ) 后 ( 续保不受此限 ) 因疾病住院治疗 对于被保险人的每 次住院, 保险人按如下规则计算并给付住院津贴保险金 : 住院津贴保险金 =( 合理住院天数 - 免赔住院天数 ) 日给付金额 如果被保险人首次投保或非连续投保本附加保险合同时, 在本附加保险合同生效之日 起 30 日内发生疾病, 由此而导致的住院治疗, 保险人不承担给付保险金的责任不承担给付保险金的责任 本附加保险合同中的免赔住院天数 日给付金额 累计给付最高住院天数由投保人和保 险人在投保时一次性协商确定, 在本附加保险合同保险期间内不得变更 被保险人因保险事故须到医院进行合理且必需的住院治疗, 在本附加保险合同载明的保 险期间内, 每次住院给付天数以 90 日为限, 保险人对超出部分不承担给付保险金责任 被保险人因保险事故须到医院进行合理且必需的住院治疗, 至本附加保险合同保险期间 届满时治疗仍未结束的, 保险人继续承担给付保险金责任, 最长延续至本附加保险合同终止 日起第 30 日, 且该次住院给付天数不超过 90 日 无论被保险人一次或多次发生保险事故, 保险人均按上述约定承担给付保险金责任, 但累计给付的保险金总额达到保险单所载的该被保险人的保险金额时, 本附加保险合同对该被保险人的保险责任终止 责任免除 1

2 第六条因下列情形之一导致本附加保险合同的被保险人住院治疗, 保险人不承担保险金给付责任 : ( 一 ) 投保人 被保险人的任何故意行为 ( 二 ) 因被保险人的挑衅而导致的打斗 被袭击或被谋杀被袭击或被谋杀 ( 三 ) 被保险人因从事非法 犯罪的活动或因抗拒依法采取的刑事强制措施而导致的伤害或依法被拘禁或服刑期间 ( 四 ) 被保险人因酗酒或受酒精酗酒或受酒精 毒品毒品 管制药物的影响而导致的意外伤害 ( 五 ) 被保险人未遵医嘱, 私自服用 涂用涂用 注射药物 ( 六 ) 被保险人酒后驾车 无有效驾驶证驾驶或驾驶无有效行驶证的机动无有效驾驶证驾驶或驾驶无有效行驶证的机动交通工具 ( 七 ) 被保险人从事潜水 滑水滑水 滑雪滑雪 风浪板风浪板 蹦极蹦极 跳伞跳伞 水上摩托艇水上摩托艇 滑翔翼滑翔翼 攀岩运动 探险活动探险活动 拳击拳击 柔道柔道 跆拳道跆拳道 空手道空手道 武术比赛武术比赛 摔跤比赛摔跤比赛 特技表演特技表演 马术 赛马赛马 各种车辆表演各种车辆表演 赛车运动赛车运动 驾驶卡丁车等高风险运动 ( 八 ) 因被保险人不遵守医院规章制度, 不配合治疗的行为造成的后果 ( 九 ) 被保险人患先天性疾病 遗传性疾病遗传性疾病 先天性畸先天性畸形 变形或染色体异常 或被保险人在参加本附加保险合同前已经存在的既往症 受伤或异常检查结果 ( 续保者除外 )) 或被保险人投保前已有残疾的康复或治疗 修复 安装及购买残疾用具 ( 如轮椅 假肢假肢 助听器 假眼假眼 假牙等假牙等 )) ( 十 ) 被保险人患精神类疾病如精神分裂症精神类疾病如精神分裂症 抑郁症抑郁症 厌食症厌食症 失眠症等 ( 十一 ) 被保险人妊娠 ( 含宫外孕 ) 流产流产 分娩 ( 含剖腹产 ) 不孕不育症 ( 包括人工受孕 试管婴儿等 ) 避孕及节育手术或由妊娠避孕及节育手术或由妊娠 分娩分娩 流产流产 节育所导致的任何并发症 ( 十二 ) 被保险人进行包皮环切手术 牙科治疗或手术牙科治疗或手术 任何原因导致的牙齿修复或矫形 视力矫正手术 ( 十三 ) 被保险人进行一般健康检查 疗养疗养 整形手术整形手术 屈光不正治疗屈光不正治疗 心理咨询心理咨询 器官移植 ( 十四 ) 被保险人因任何医疗行为导致的医疗事故 ( 十五 ) 被保险人挂床或不属于本附加保险合同医院定义 住院定义的行为 ( 十六 ) 被保险人发生的不符合保险单签发地社会医疗保险 ( 指城镇职工基本医疗保险 城镇居民基本医疗保险城镇居民基本医疗保险 新型农村合作医疗保险新型农村合作医疗保险 城乡医疗救助等非商业性质保险 ) 规定的诊疗项目目录 病种的住院行为 ( 十七 ) 战争 军事行动军事行动 暴乱暴乱 恐怖活动或武装叛乱 ( 十八 ) 任何生物 化学化学 原子能武器, 原子能或核能装置所造成的爆炸或核能装置所造成的爆炸 灼伤灼伤 污染或辐射 保险金额和保险费第七条保险金额是保险人承担给付保险金责任的最高限额 本附加保险合同的保险金额由投保 2

3 人与保险人双方约定, 并在保险单中载明 保险金额等于日给付金额乘以本附加保险合同约定的累计给付最高天数 投保人应该按照合同约定向保险人交付保险费 投保人未按约定交付保险费的投保人未按约定交付保险费的, 对于 保险费交付前发生的保险事故, 保险人不承担保险金给付责任 第八条 保险期间 ( 一 ) 若本附加保险合同与主险合同同时投保, 则本附加保险合同的保险期间与主险相同, 最长不超过一年 ( 二 ) 若投保人在主保险合同保险期间内申请投保本附加保险合同, 则本附加保险合同保险期间自保险人同意承保并收取保险费之日起, 至主险合同期满之日止, 最长不超过一年, 以保险单载明的起讫时间为准 第九条 保险人义务 订立保险合同时, 采用保险人提供的格式条款的, 保险人向投保人提供的投保单应当附 格式条款, 保险人应当向投保人说明保险合同的内容 对保险合同中免除保险人责任的条款, 保险人在订立合同时应当在投保单 保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的 提示, 并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明 未作提示或者明确说 明的, 该条款不产生效力 第十条 本附加保险合同成立后, 保险人应当及时向投保人签发保险单或其他保险凭证 第十一条 保险人认为保险金申请人提供的有关索赔的证明和资料不完整的, 应当及时一次性通知保险金申请人补充提供 第十二条 保险人收到保险金申请的给付保险金的请求及相关证明 材料后, 应当及时作出是否属 于保险责任的核定 情形复杂的, 应当在 30 日内作出核定, 但本附加保险合同另有约定的 除外 保险人应当将核定结果书面通知保险金申请人 对属于保险责任的, 保险人应在与保险 金申请人达成有关给付保险金的协议后 10 日内, 履行给付保险金义务 本附加保险合同对 保险金及给付期限有约定的, 保险人应当依照保险合同的约定, 履行给付保险金义务 对不 属于保险责任的, 应当自作出核定之日起 3 日内向申请人发出拒绝给付保险金通知书, 并说 明理由 第十三条 保险人自收到给付保险金的请求和有关证明 资料之日起 60 日内, 对其给付保险金的 数额不能确定的, 应当根据已有证明和资料可以确定的数额先予支付 保险人最终确定给付 保险金的数额后, 应当支付相应的差额 投保人 被保险人义务 3

4 第十四条除另有约定外, 投保人应当在保险合同成立时交清保险费 第十五条订立保险合同, 保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的, 投保人应当如实告知 投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的义务, 足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的, 保险人有权解除本附加附加保险合同保险合同 前款规定的合同解除权, 自保险人知道有解除事由之日起, 超过 30 日不行使而消灭 自合同成立之日起超过 2 年的, 保险人不得解除合同 发生保险事故的, 保险人应当承担给付保险金责任 投保人故意不履行如实告知义务的, 保险人对于合同解除前发生的保险事故, 不承担给付保险金责任, 并不退还保险费 投保人因重大过失未履行如实告知义务, 对保险事故的发生有严重影响的, 保险人对于合同解除前发生的保险事故, 不承担给付保险金责任, 但应当退还保险费 保险人在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的, 保险人不得解除合同 发生保险事故的, 保险人应当承担给付保险金责任 第十六条投保人住所或通讯地址变更时, 应及时以书面形式通知保险人 投保人未通知的, 保险人按本保险合同所载的最后住所或通讯地址发送的有关通知, 均视为已发送给投保人 第十七条投保人 被保险人或者保险金受益人知道保险事故发生后, 应当及时通知保险人 故意或者因重大过失未及时通知, 致使保险事故的性质 原因 损失程度等难以确定的, 保险人对无法确定的部分, 不承担给付保险金责任, 但保险人通过其他途径已经及时知道或者应当及时知道保险事故发生的除外 上述约定, 不包括因不可抗力而导致的延迟 保险金申请与给付第十八条保险金申请人向保险人申请给付保险金时, 应提交作为索赔依据的证明和材料 保险金申请人因特殊原因不能提供以下材料的, 应提供其它合法有效的材料 若保险金申请人委托他人申请的, 还应提供授权委托书原件 委托人和受托人的身份证明等相关证明文件 保险金申请人未能提供有关材料, 导致保险人无法核实该申请的真实性的, 保险人对无法核实部分不承担给付保险金的责任 ( 一 ) 保险金给付申请书 ( 二 ) 保险单正本原件或其它保险凭证原件 ( 三 ) 被保险人户籍证明或身份证明 ( 四 ) 医院出具的出院证明或住院天数证明 诊断证明 住院病历 4

5 ( 五 ) 保险金申请人所能提供的与确认保险事故的性质 原因等有关的其他证明和资料 第十九条 保险金申请人向保险人请求给付保险金的诉讼时效期间为 2 年, 自其知道或者应当知道保险事故发生之日起计算 第二十条 争议处理和法律适用 因履行本附加保险合同发生的争议, 由当事人协商解决 协商不成的, 提交保险单载明的仲裁机构仲裁 保险单未载明仲裁机构或者争议发生后 未达成仲裁协议的, 依法向中华人民共和国有管辖权的人民法院起诉 第二十一条 与本附加保险合同有关的以及履行本附加保险合同产生的一切争议处理适用中华人民共和 国法律 ( 不包括香港 澳门及台湾地区法律 ) 释义 1 周岁 : 以法定身份证明文件中记载的出生日期为基础计算的实足年龄 2 保险人 : 指与投保人签订本保险合同的阳光财产保险股份有限公司 3 保险金申请人 : 指受益人或被保险人的继承人或依法享有保险金请求权的其他自然人 4 医院 : (1) 境外的医院 : 指符合下列所有条件的机构, 但不包括主要作为康复 门诊 护理 疗养 戒酒 戒毒或类似的机构 1 拥有合法经营执照 2 设立的主要目的是向受伤者和患者提供留院治疗和护理服务 3 有医师和护士提供全日 24 小时的医疗和护理服务 (2) 境内的医院 : 指二级或二级以上的医院, 包括保险人认可的与二级或二级以上医院相同规模的医院 被保险人须在本定义规定的医院治疗 急救不受此限制, 但在急救情况稳定后, 须转入本定义规定的医院治疗 5 住院 : 指被保险人因疾病或意外伤害入住医院的正式病房进行治疗, 并正式办理入出院手续, 不包括入住门诊观察室 其他非正式病房或挂床住院 若被保险人非治疗需要离开保险人指定或认可的医院视为自动离开医院, 保险人仅对该日以前住院治疗负保险责任 6 每次住院 : 指被保险人因疾病或意外伤害住院治疗, 自办理完毕入院手续之日起至办理完毕出院手续之日止的期间 但如果被保险人因同一疾病及其引发的并发症或同一意外伤害及其引发的并发症而住进医院两次 ( 含 ) 以上, 若其前次住院出院之日与下次住院治疗入院之日间隔期间未超过 90 日, 视为同一次住院 5

6 7 合理住院天数 : 指被保险人因意外伤害或疾病入住医院住院部病房进行治疗, 并正 式办理入出院手续, 一日 24 小时住在医院的天数, 不包括挂床等不合理住院天数 8 挂床 : 指被保险人虽然办理了住院手续, 但在住院过程中一日内未接受与住院诊断 相关的检查和治疗, 或一日内住在医院不满 24 小时的情形, 遵医嘱到外院接受临时诊疗的 除外 9 先天性疾病 : 指一出生时就具有的疾病 ( 症状或体征 ) 这些疾病是指因人的遗传物质 ( 包括染色体以及位于其中的基因 ) 发生了对人体有害的改变而引起的, 或因母亲怀孕期间受到内外环境中某些物理 化学和生物等因素的作用, 使胎儿局部体细胞发育异常, 导致婴儿出生时有关器官 系统在结构或功能上呈现异常 遗传性疾病 : 指生殖细胞或受精卵的遗传物质 ( 染色体和基因 ) 发生突变或畸变所引起的疾病, 通常具有由亲代至后代的垂直传递的特征 先天性畸形 变形或染色体异常 : 指被保险人出生时就具有的畸形 变形或染色体异常 先天性畸形 变形和染色体异常依照世界卫生组织 疾病和有关健康问题的国际统计分类 (ICD10) 确定 10 既往症 : 指被保险人在保单生效日之前所患的已知或应该知道的疾病或已存在的症状 11 医疗事故 : 指医疗机构及其医务人员在医疗活动中, 违反医疗卫生管理法律 行政 法规 部门规章和诊疗护理规范 常规, 过失造成患者人身损害的事故 12 意外伤害 : 指以外来的 突发的 非本意的和非疾病的客观事件为直接且单独的原因致使身体受到的伤害 6