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萼龙
5 years ago
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1 阳光财产保险股份有限公司附加学生幼儿补充住院医疗保险条款 (2010 版 ) 总则第一条本附加保险合同由保险单及所附条款主保险合同条款投保单保险凭证合法有效的声明批注附贴批单及其他有关书面文件构成第二条 ( 一 ) 本附加保险合同只附加于学生幼儿意外伤害保险及健康保险类主保险合同 ; ( 二 ) 主保险合同终止时, 本附加保险合同同时终止 ; ( 三 ) 若本附加保险合同条款与主保险合同条款互有冲突, 则以本附加保险合同条款为准 ; ( 四 ) 本附加保险合同的未尽事宜, 按主保险合同相应条款执行第三条已参加主保险合同且已参加社会医疗保险 ( 指城镇职工基本医疗保险城镇居民基本医疗保险新型农村合作医疗保险城乡医疗救助等非商业性质保险, 下同 ) 的被保险人可作为本附加保险合同的被保险人第四条本附加保险合同的投保人与主保险合同的投保人一致第五条除另有约定外, 本附加保险合同的受益人为被保险人本人第六条保险责任 ( 一 ) 在主保险合同有效的前提下, 在本附加保险合同保险期间内被保险人已开始享受社会医疗保险待遇且自本附加保险合同生效日起 30 日后 ( 续保者不受 30 日规定的限制 ), 被保险人因所参加的社会医疗保险规定范围内的事故须入医院住院治疗, 在社会医疗保险支付费用后, 就被保险人自付的, 符合保险单签发地社会医疗保险药品目录诊疗项目目录以及服务设施范围和支付标准的必需的医疗费用 ( 以下简称医疗费用 ), 包括以下几项 : 1 社会医疗保险起付标准以下, 由被保险人自付的医疗费用 ; 2 社会医疗保险起付标准以上最高支付限额以下的共付段以内, 由被保险人自付的医疗费用 ; 3 社会医疗保险最高支付限额以上, 由被保险人自付的医疗费用 ( 二 ) 保险人按如下规则计算并给付保险金 : 1 若医疗费用小于或等于免赔额, 则保险金等于零 ; 2 若医疗费用大于免赔额 : (1) 若被保险人未从其它保险计划或任何其他途径取得医疗费用补偿, 那么, 保险金 =( 医 1/ 共 7 页

2 疗费用 - 免赔额 ) 赔付比例 (2) 若被保险人已从其它保险计划或任何其他途径取得医疗费用补偿, 那么 : A=( 医疗费用 - 免赔额 ) 赔付比例 B= 医疗费用 - 已取得的医疗费用补偿若 A B, 则保险金 =A 若 A>B, 则保险金 =B 3 免赔额和赔付比例由投保人与保险人在投保时约定, 并在保险单上载明 ; ( 三 ) 被保险人因保险事故须到医院进行合理且必需的住院治疗, 在本附加保险合同载明的保险期间内, 每次保险事故累计住院治疗天数以 180 日为限, 保险人对超出部分不承担给付保险金责任 ( 四 ) 被保险人因保险事故须到医院进行合理且必需的住院治疗, 若至本附加保险合同终止日治疗仍未结束的, 保险人继续承担给付保险金责任, 并最长延续至本附加保险合同终止日起第 30 日且该次保险事故累计治疗天数不超过 180 日 ( 五 ) 无论被保险人一次或多次发生保险事故住院治疗, 保险人均按上述约定承担给付保险金责任, 但累计给付的保险金总额达到保险单所载的该被保险人的保险金额时, 本附加保险合同对该被保险人的保险责任终止 ( 六 ) 本附加保险合同的保险责任遵循医疗费用补偿原则保险人给付的保险金与被保险人从其所参加的社会医疗保险其它保险计划或从第三责任方社会福利机构按政府规定补偿等其他任何途径取得医疗费用补偿总额, 以被保险人实际支出的医疗费用金额为限第七条责任免除因下列情形之一, 造成被保险人支出医疗费用, 保险人不承担保险金给付责任 : ( 一 ) 被保险人患先天性疾病遗传性疾病先天性畸形变形或染色体异常 ; 或被保险人在参加本附加保险合同前已经存在的既往症受伤或异常检查结果 ( 续保者除外 ); 或被保险人投保前已有残疾的康复或治疗 ; 修复安装及购买残疾用具 ( 如轮椅假肢助听器假眼假牙等 ); ( 二 ) 被保险人患精神类疾病如精神分裂症抑郁症厌食症失眠症等 ; ( 三 ) 被保险人进行包皮环切手术牙科治疗或手术任何原因导致的牙齿修复或矫形视力矫正手术 ; ( 四 ) 被保险人妊娠 ( 含宫外孕 ) 流产分娩不孕不育症 ( 包括人工受孕试管婴儿等 ) 避孕及节育手术或由妊娠分娩流产节育所导致的任何并发症 ; 整容手术医疗事故或其他医疗导致的伤害 ; ( 五 ) 被保险人患艾滋病或艾滋病病毒感染期间 ; 被保险人患性传播疾病法定传染病 ; ( 六 ) 被保险人酗酒, 服用吸食或注射毒品或未经注册医师处方的麻醉剂或药物 ; ( 七 ) 被保险人作为人体器官捐赠者的任何费用 ; ( 八 ) 投保人被保险人的任何故意行为 ; ( 九 ) 被保险人从事或参与犯罪非法活动拒捕或斗殴 ; 2/ 共 7 页

3 ( 十 ) 本附加保险合同签发地的社会医疗保险规定的不予支付的情形, 或不符合本附加保险合同签发地的社会医疗保险药品目录诊疗项目目录以及服务设施范围和支付标准规定的医疗费用 ; ( 十一 ) 因被保险人不遵守医院规章制度, 不配合治疗的行为造成的后果 ; ( 十二 ) 被保险人首次投保本附加保险合同或者非及时续保, 自本附加保险合同生效之日起 90 日内罹患疾病直至痊愈所支出的医疗费用 ; ( 十三 ) 战争军事行动暴乱恐怖活动或武装叛乱 ; 原子能或核能装置所造成的爆炸污染或辐射 ; ( 十四 ) 属于主保险合同的责任免除事项第八条保险金额和保险费 ( 一 ) 保险金额由投保人与保险人双方约定, 并在保险单中载明保险金额一经确定, 中途不得变更 ; ( 二 ) 保险金额是保险人承担给付保险金责任的最高限额 ; ( 三 ) 投保人应该按照合同约定向保险人交付保险费投保人未按约定交付保险费的, 对于保险费交付前发生的保险事故, 保险人不承担保险金给付责任第九条保险期间 ( 一 ) 若本附加保险合同与主保险合同同时投保, 则本附加保险合同的保险期间与主保险合同的保险期间相同 ; ( 二 ) 若投保人在主保险合同保险期间内申请投保本附加保险合同, 则本附加保险合同保险期间开始日自保险人同意承保并收取保险费时开始 ( 以保险人的批注或批单载明的日期为准 ), 本附加保险合同的满期日与主保险合同的满期日相同第十条保险人义务订立保险合同时, 采用保险人提供的格式条款的, 保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款, 保险人应当向投保人说明保险合同的内容对保险合同中免除保险人责任的条款, 保险人在订立合同时应当在投保单保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示, 并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明 ; 未作提示或者明确说明的, 该条款不产生效力第十一条本保险合同成立后, 保险人应当及时向投保人签发保险单或其他保险凭证第十二条保险人认为保险金申请人提供的有关索赔的证明和资料不完整的, 应当及时一次性通知保险金申请人补充提供第十三条保险人在收到保险金申请人的保险金给付申请书及有关证明和资料后, 应及时作出是否属于保 3/ 共 7 页

4 险责任的核定 ; 情形复杂的, 应当在 30 日内作出核定, 但本保险合同另有约定的除外保险人应当将核定结果通知保险金申请人 ; 对属于保险责任的, 保险人应在与保险金申请人达成有关给付保险金数额的协议后 10 日内, 履行给付保险金义务 ; 对不属于保险责任的, 应当自作出核定之日起 3 日内向保险金申请人发出拒绝给付保险金通知书, 并说明理由第十四条保险人自收到给付保险金请求和有关证明资料之日起 60 日内, 对其给付保险金数额不能确定的, 应当根据已有证明和资料可以确定的数额先予支付 ; 保险人最终确定给付保险金的数额后, 应当支付相应的差额投保人被保险人义务第十五条除另有约定外, 投保人应当在保险合同成立时交清保险费第十六条订立保险合同, 保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的, 投保人应当如实告知投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的义务, 足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的, 保险人有权解除本保险合同前款规定的合同解除权, 自保险人知道有解除事由之日起, 超过 30 日不行使而消灭自合同成立之日起超过 2 年的, 保险人不得解除合同 ; 发生保险事故的, 保险人应当承担给付保险金责任投保人故意不履行如实告知义务的, 保险人对于合同解除前发生的保险事故, 不承担给付保险金责任, 并不退还保险费投保人因重大过失未履行如实告知义务, 对保险事故的发生有严重影响的, 保险人对于合同解除前发生的保险事故, 不承担给付保险金责任, 但应当退还保险费保险人在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的, 保险人不得解除合同 ; 发生保险事故的, 保险人应当承担给付保险金责任第十七条保险金的申请与给付 ( 一 ) 由受益人被保险人作为申请人填写保险金给付申请书, 并凭下列证明和资料向保险人申请给付保险金 : 1 保险单正本原件或其它保险凭证原件 ; 2 被保险人户籍证明及身份证明 ; 3 卫生行政部门批准的二级以上( 含二级 ) 医院出具的就诊病历诊断证明处方及医疗医药费原始单据医疗费用明细清单 ; 4 保险金申请人所能提供的其他与确认保险事故的性质原因损失程度等有关的证明和资 4/ 共 7 页

5 料保险金申请人未能提供有关材料, 导致保险人无法核实该申请的真实性的, 保险人对无法核实部分不承担给付保险金的责任 ( 二 ) 医疗费用收据 : 被保险人支出医疗费用并提出索赔申请时, 应向保险人提交医疗费用收据原件被保险人与医院结算医疗费用时, 若属于社会医疗保险应支付的部分已由医院记账, 则应向保险人提交医疗费用收据原件 ; 若被保险人全额支付了本次医疗费用, 则被保险人应先在社会医疗保险经办机构办理报销后, 再向保险人申请给付保险金如被保险人在社会医疗保险经办机构其他保险人或其它单位已经获得部分医疗费用赔偿, 医疗费用收据原件已被赔付或报销单位留存, 被保险人在提出索赔申请时, 应向保险人提交医疗费用收据财务分割单或在医疗费用收据复印件上注明已赔付金额, 并加盖赔付单位的财务章第十八条保险金申请人向保险人请求给付保险金的诉讼时效期间为 2 年, 自其知道或者应当知道保险事故发生之日起计算第十九条争议处理和法律适用因履行本附加保险合同发生的争议, 由当事人协商解决协商不成的, 提交保险单载明的仲裁机构仲裁保险单未载明仲裁机构或者争议发生后未达成仲裁协议的, 可向中华人民共和国有管辖权的人民法院起诉第二十条与本附加保险合同有关的以及履行本附加保险合同产生的一切争议处理适用中华人民共和国法律 ( 不包括香港澳门及台湾法律 ) 释义 1 周岁 : 以法定身份证明文件中记载的出生日期为基础计算的实足年龄 2 保险人 : 指与投保人签订本保险合同的阳光财产保险股份有限公司 3 保险金申请人 : 指受益人或被保险人的继承人或依法享有保险金请求权的其他自然人 4 社会医疗保险规定范围内的事故 : 指社会医疗保险支付参保人员医疗费用的事故, 包括疾病意外事故等, 以被保险人所参加的社会医疗保险的规定为准 5 医院治疗 : 指符合被保险人所参加的社会医疗保险待遇的治疗, 可以包括住院门诊特定项目指定慢性病中的一种或多种, 但无论被保险人所参加的社会医疗保险是否包括普通门急诊, 本附加保险合同所指的医院治疗均不包括 6 共付段 : 指参保人员和社会医疗保险按比例共同负担的, 社会医疗保险起付标准以上最高支付限额以下的, 符合保险单签发地社会医疗保险规定的医疗费用 7 先天性疾病 : 指一出生时就具有的疾病 ( 症状或体征 ) 这些疾病是指因人的遗传物质 ( 包括染色体以及位于其中的基因 ) 发生了对人体有害的改变而引起的, 或因母亲怀孕期间受到内外环境中某些物理化学和生物等因素的作用, 使胎儿局部体细胞发育异常, 导致婴儿出生时有关器官系统在结构或功能上呈现异常 5/ 共 7 页

6 遗传性疾病 : 指生殖细胞或受精卵的遗传物质 ( 染色体和基因 ) 发生突变或畸变所引起的疾病, 通常具有由亲代至后代的垂直传递的特征先天性畸形变形或染色体异常 : 指被保险人出生时就具有的畸形变形或染色体异常先天性畸形变形和染色体异常依照世界卫生组织疾病和有关健康问题的国际统计分类 (ICD10) 确定 8 艾滋病: 指人类免疫缺乏病毒引起的获得性 / 后天性免疫缺乏综合症, 英文缩写为 AIDS 按世界卫生组织制定的定义为准, 如在血液样本中发现后天性免疫力缺乏综合症病毒或其抗体, 则可认定为感染艾滋病或艾滋病病毒艾滋病病毒 : 指后天性免疫力缺乏综合症病毒即人类免疫缺陷病毒, 英文缩写为 HIV 在人类血液或其他样本中检测到艾滋病病毒或其抗体呈阳性, 没有出现临床症状或体征的, 为感染艾滋病病毒 ; 如果同时出现了明显的临床症状或体征的, 为患艾滋病 9 既往症 : 指被保险人在保单生效日之前所患的已知或应该知道的疾病或已存在的症状 10 并发症 : 指在某种原发疾病或情况发展进程中发生的由于原发疾病或情况或其他独立原因所导致的继发疾病或情况 11 性传播疾病 : 发生在生殖器官的内源性或外源性通过性行为或非性行为传播的传播性疾病 12 法定传染病 : 指中华人民共和国传染病防治法规定的传染病分为甲类乙类和丙类甲类传染病是指 : 鼠疫霍乱乙类传染病是指 : 传染性非典型肺炎艾滋病病毒性肝炎脊髓灰质炎人感染高致病性禽流感麻疹流行性出血热狂犬病流行性乙型脑炎登革热炭疽细菌性和阿米巴性痢疾肺结核伤寒和副伤寒流行性脑脊髓膜炎百日咳白喉新生儿破伤风猩红热布鲁氏菌病淋病梅毒钩端螺旋体病血吸虫病疟疾丙类传染病是指 : 流行性感冒流行性腮腺炎风疹急性出血性结膜炎麻风病流行性和地方性斑疹伤寒黑热病包虫病丝虫病, 除霍乱细菌性和阿米巴性痢疾伤寒和副伤寒以外的感染性腹泻病上述规定以外的其他传染病, 根据其暴发流行情况和危害程度, 需要列入乙类丙类传染病的, 由国务院卫生行政部门决定并予以公布 13 医院 : (1) 境外的医院 : 指符合下列所有条件的机构, 但不包括主要作为康复门诊护理疗养戒酒戒毒或类似的机构 1 拥有合法经营执照 ; 2 设立的主要目的是向受伤者和患者提供留院治疗和护理服务 ; 3 有医师和护士提供全日 24 小时的医疗和护理服务 ; (2) 境内的医院 : 指二级或二级以上的医院, 包括保险人认可的与二级或二级以上医院相同规模的医院被保险人须在本定义规定的医院治疗急救不受此限制, 但在急救情况稳定后, 须转入本定义规定的医院治疗 6/ 共 7 页

7 14 住院: 指被保险人因疾病或意外伤害入住医院的正式病房进行治疗, 并正式办理入出院手续, 不包括入住门诊观察室其他非正式病房或挂床住院若被保险人非治疗需要离开保险人指定或认可的医院视为自动离开医院, 保险人仅对该日以前住院治疗负保险责任 7/ 共 7 页

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阳光财产保险股份有限公司附加个人意外伤害医疗保险条款 (2010 版 ) 总则第一条本附加保险合同由保险单及所附条款主保险合同条款投保单合法有效的声明批注附贴批单及其他有关书面文件构成第二条本附加保险合同只附加于意外伤害类主保险合同 ; 主保险合同终止时, 本附加保险合同同时终止 ; 若本附加保险合同条款与主保险合同条款互有冲突, 则以本附加保险合同条款为准 ; 本附加保险合同的未尽事宜,