2017医学版第5期

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1 第 43 卷第 5 期 217 年 1 月 Journal of Lanzhou University(Medical Sciences) Vol.43 No.5 Oct. 217 文章编号 :12 (217) 5435 例乳腺导管内癌的回顾性分析黎鹏飞, 张德杰, 杨先荣, 王启才福建医科大学附属龙岩市第一医院普三科, 福建龙岩 34 摘要 : 目的以例乳腺导管内癌 (DCIS) 为对象, 对临床特点诊断方法病理学特征进行回顾性分析研究, 为诊断治疗等提供临床经验方法回顾性分析患者的年龄临床症状 ( 肿块乳头溢液 ) 诊断方法 ( 彩色多普勒超声钼靶摄片 ) 术后病理指标 ( 原发肿瘤大小组织学分级腋窝淋巴结转移情况 ) 及雌激素受体 (ER) 孕激素受体 (R) 人类表皮生长因子受体2 (Her2) 和细胞增殖指数 (Ki7) 结果 DCIS 发病年龄多集中在 4 49 岁之间, 平均年龄 (45.33±1.) 岁彩色多普勒超声和钼靶摄片联合检查能大大提高乳腺癌的阳性检出率在 DCIS 组中, 不同组织学分级的 ER R Her2 Ki7 差异均具有统计学意义 ;Ki7 在 DCIS 低级别组和中高级别组比较中体现出差异, 但差异无统计学意义 ;Ki7 在 Her2 过表达型三阴型之间无显著性差异结论 DCIS 多以体检发现肿物或乳头溢液起病, 临床过程中多项检查联合评估可以提高 DCIS 检出率, 在病理方面判断 DCIS 的预后需要综合 ER R Her2 Ki7 以及组织学分级分析关键词 : 乳腺导管内癌 ; 雌激素受体 ; 孕激素受体 ; 人类表皮生长因子受体 2;Ki7 中图分类号 :R55.7 文献标识码 :A doi:1.135/j.issn Retrospective analysis of the clinical data on cases with breast ductal carcinoma in situ Li engfei, Zhang Dejie, Yang Xianrong, Wang Qicai Department of The Third General Surgery, Longyan First Affiliated Hospital of Fujian Medical University, Longyan 34, Fujian, China Abstract:Objective To retrospectively analyze the clinical, diagnostic and pathologic features of patients with breast ductal carcinoma in situ (DCIS), and to provide clinical experience on the diagnosis and treatment of the breast ductal carcinoma in situ. Methods Collecting the information including age, clinical symptoms, diagnostic methods and pathology of patients who were diagnosed as ductal carcinoma in situ from 29 to 215, and then analyze the detailed data such as the tumor size, histological grade, axillary lymph node involvement, estrogen receptor (ER), progesterone receptor (R), human epidermal growth factor receptor 2 (Her2) and Ki7 of pathology retrospectively. Results The onset age of DCIS was ranged from 4 to 49, and the average age was ± 1.. The union of color Doppler ultrasound and mammography could improve the diagnostic accuracy of DCIS, and the differences were significant. For the different histological grades of DCIS, obvious differences of the ER, R, Her2 and Ki7 were found. The expression level of Ki7 was different between the low grade and the middle as well as high grade of DCIS, but there was no obvious difference between the middle and highgrade groups. From the molecular typing of DCIS, it 收稿日期 : 作者简介 : 王启才, 男, 主任医师, 研究方向为甲状腺乳腺恶性肿瘤的诊治, wangqc@13.com, 通信联系人

2 44 第 43 卷 was found that the expression level of Ki7 showed no difference between the Her2 and tripenegative groups. Conclusion The initial appearance of DCIS is nipple blood discharge or discovery of tumor from physical examination. The union of several examinations could improve the diagnostic accuracy of DCIS, and the prognosis of DCIS is related to ER, R, Her2, Ki7 and histological grade. Keywords: ductai carcinoma in situ; oestrogen receptor; progesterone receptor; human epidermal growth factor receptor 2; Ki7 近年来, 随着多普勒彩色超声的分辨率提高及乳腺钼靶摄片的普及, 乳腺癌的检出率较前有大幅度提高, 特别是乳腺导管内癌 (ductai carcinoma in situ,dcis) 的检出率明显提高 2 世纪 7 年代初期, 乳腺癌病例中 DCIS 所占比例低于 1%, 目前则升至 2% 3% [1] DCIS 为乳腺导管上皮细胞的恶性增生且局限于导管内的基底膜 [2] 内, 不侵犯间质, 属于原位癌范畴, 预后状况好, 在临床上多以可触及或不可触及乳腺肿物乳头血性溢液起病本研究选取经术后常规病理及免疫组化诊断临床资料完整的例单纯 DCIS 患者为研究对象进行回顾性分析, 总结相关临床病理特点, 对此类疾病的临床诊疗及发展预测具有一定的指导意义 1 资料与方法 1.1 一般资料收集福建医科大学附属龙岩市第一医院 29 年 1 月 215 年月乳腺单纯 DCIS 患者病例资料例, 所有研究对象术前均未行新辅助化疗新辅助内分泌治疗等步行 FISH 技术检测来判定细胞增殖指数 Ki7 的判定标准 : 14% 为低表达, 定义为 (); > 14% 为高表达, 定义为 () 根据免疫组化中 ER R Cerb B2/Her2 Ki7 的检测结果, 将研究病例分为 Luminal A 型 Luminal B 型 Her2 过表达型和三阴型 4 种分子亚型 1.3 统计学方法应用 SSS 19. 进行统计学分析, 资料采用检验或 Fisher 精确概率法进行检验, 设检验水平 α=.5, 以 <.5 为差异有统计学意义 2 结果 2.1 一般临床资料分析研究对象发病年龄为 34 7 岁, 中位年龄 (45.33 ± 1.) 岁其中, 年龄 3 39 岁 1 例 (.5%); 4 49 岁 44 例 (55.%); 5 59 岁 14 例 (17.5%); 9 岁例 (7.5%); 7 岁例 (7.5%) 见图判定标准所有 DCIS 病理诊断均以术后石蜡切片诊断结果及免疫组化为标准, 对于肿物较大者其标本尽量多取材以排除微浸润导管癌病例中肿块大小采用彩色多普勒超声测量方式取肿物最大直径计算雌激素受体 (estrogen receptor,er)/ 孕激素受体 (progesterone receptor, R) 阳性 () 定义为 1% 的肿瘤细胞核染色 ;ER/R [3] 阴性 () 定义为 < 1% 的肿瘤细胞核染色而人类表皮生长因子受体 2 (human epidermal growth factor receptor 2,Cerb B2/Her2) 评定则按照 Her2 免疫组化判断的新标准确定阴性和阳性当 Her2 为 () 或 () 时, 阴性 ; 当 Her 2 为 (), 阳性 ; 当 Her2 为 () 时, 进一图 1 年龄段分布情况 2.2 患者发病时首发症状以乳腺肿物首发症状就诊者 5 例 (7.%), 以乳头溢液就诊者 15 例 (1.75%), 钼靶摄片或彩色多普勒超声检查发现钙化灶者 11 例 (13.75%)

3 第 5 期黎鹏飞, 等 : 例乳腺导管内癌的回顾性分析 45 其中乳腺肿物合并乳头溢液首诊者 1 例, 乳头溢液合并钙化首诊者 1 例 2.3 肿块大小情况入院的例 DCIS 中均以术前乳腺彩色多普勒超声检查所测量的肿物大小为准, 其中 7 例患者发现明显肿物征象, 大小在 cm 不等, 平均值 2.235±1.22 cm 最大直径 2 cm 者 4 例 (5.%), 2 cm < 最大直径 5 cm 者例 (4.%), 最大直径 > 5 cm 者 4 例 (5.%), 未发现肿物者 4 例 (5.%) 2.4 术前乳腺彩色多普勒超声及钼靶摄片检查情况检查结果见表 1 乳腺彩色多普勒超声钼靶摄片根据乳腺影像报告数据系统 (breast imaging reporting and data system,birads) 分级 3 级为阴性,BIRADS 4 级为阳性联合检测组, 只要彩超或者钼靶中其中一项检查 BIRADS 4 级则为阳性, 仅当彩超和钼靶检查均提示 BIRADS 分级 3 级为阴性表 1 检测手段乳腺彩超钼靶摄片彩超联合钼靶 2.5 手术情况乳腺彩超和钼靶检查阳性率情况阴性阳性所选的观察对象均行手术治疗, 其中, 行乳腺癌改良根治术例 (3.%); 行全乳切除前哨淋巴结活检术 4 例 (57.5%); 行肿物切除前哨淋巴结活检全乳放疗者 1 例 (.5%) 2. 术后病理情况所选的例 DCIS 患者术后病理资料完整, 见表 2 4 导管内癌低中高 3 个级别中 Ki7 在 3 组间 xˉ ± s 分别为 15.31±1.994,35.21±1.53, 39. ± 1.3; Luminal A 型 Luminal B 型 Her 2 过表达型及三阴型 Ki 7 分别为.17 ± 3.49,33.71±1.4,45.±13.143,45.5±.4 低级别中级别高级别 c 2 独立样本 T 检验结果显示 : 低级别和中级表 2 9 ER 23.. ER/R/Her2 与组织分级的关系 R 阴性 9 1 Her2 阳性 Ki 例 n 2 2 别平均值有显著差异 (T=4.94, df=42, =.); 低级别和高级别组平均值有显著差异 (T=.537,df=5,=.); 而中级别和高级别组的平均值差异无统计学意义 (T=.3,df= 4,=.32) 分子分型表 3 Luminal A Luminal B Her2 过表达型三阴型表 4 分子分型 Luminal A Luminal B Her2 过表达型三阴型分子分型和组织学分型情况低级别 2 n 3 中级别 Ki7() 高级别 Ki7() 不同分子分型中 Ki7 的对比情况独立样本 T 检验结果 : Luminal A 和 Luminal B 型组中 Ki7 均值有显著差异 (T=9.9,df=42,=.); Luminal A 型组和 Her2 过表达型组 Ki7 均值有显著差异 (T=9.549,df=,=.); Luminal A 型组和三阴型组 Ki7 均值有显著差异 (T=13.23,df=,=.); Luminal B 型和 Her2 过表达型组 Ki7 均值差异有统计学意义 (T=2.17,df=4,=.34); Luminal B 型和三阴型组 Ki7 均值差异有统计学意义 (T=2.294,df=42,=.23); Her2 过表达型组和三阴型组 Ki7 均值差异无统计学意义 (T=.55,df=1,=.59) 3 讨论 [4] 乳腺 DCIS 发病比较隐匿罗小兵研究统计 DCIS 患者可触及肿物者占 9.4%, 乳头溢液者占 13.9% 本研究 DCIS 组中以发现肿物就诊者占 7.%, 而有乳头溢液者占 1.75%, 基本与国内的研究相符合乳腺疾病的主要辅助检查有多普勒彩色超声乳腺钼靶摄片乳腺磁共振以及乳管镜检查等乳腺钼靶摄片在小肿块及细小钙化点的检出方面有较高的敏感性, 而高频超声诊断则能很好地弥补钼靶对于致密型乳腺在显影方面的不足,

4 4 第 43 卷并且能够精确鉴别肿块的囊实性以及肿物的血流信号情况, 但超声对钙化灶显示较差, 发现率仅为 23% [5] [] 有文献报道高频超声与钼靶临床联合应用诊断敏感性可达 9.9%, 与单一方法诊断相 [7] 比较, 差异有统计学意义李京伟等关于乳腺导管原位癌中彩色超声和钼靶 X 线诊断的一致性分析结果 : 多普勒超声和钼靶摄片对乳腺导管原位癌的诊断假阴性率分别为 :15.2% 和 1.2%, 二者联合时假阴性率为 9.1% 本研究中多普勒超声检查阳性率 1.25%, 钼靶摄片阳性检出率 75.%, 两者的差异无统计学意义 ( =.914, =.339); 而多普勒超声联合钼靶摄片检查, 其阳性率高达 93.75%, 与多普勒超声钼靶摄片单一方法诊断比较均有统计学意义 ( 分别为 = 5.714, =.17 及 =1.7,=.1) 这与上述文献基本相符, 但本研究中仅 15 例病人行乳腺磁共振检查, 且均提示乳腺恶性可能因本院乳管镜检查开展相对较晚, 仅例 DCIS 患者术前因乳头溢液行乳管镜检查, 且阳性率仅为 5% 说明一方面与行乳管镜检查者样本量少有关, 另一方面与此阶段为本院开展乳腺管检查初期, 处于学习上升阶段相关 DCIS 中 ER R 及 Her2 表达在不同组织学分级中也存在一定差异, 很多研究已证实乳腺癌细胞分化程度高恶性程度低, 其 ER R 的阳 [, 9] [1] 性表达高陈君平等报道 :ER 在 Ⅰ Ⅱ 级 DCIS 中的阳性率高于 Ⅲ 级,R 在 Ⅰ 级 DCIS 中的阳性率高于 Ⅱ Ⅲ 级,Her2 在 Ⅰ Ⅱ 级 DCIS 中的阳性率明显低于 Ⅲ 级, 差异均有统计学意义 [] 肖飞盈等统计学分析 ER R 及 Her2 在低级别与中级别高级别组中以及中级别与高级别组中的表达差异有统计学意义本研究结果显示乳腺导管内癌从低级别到高级别组中 ER 的阳性率分别为 4.% 23.75% 1.%,=.;R 阳性率分别为 4.% 21.25% 15.%, =.; Her 2 阴性率分别为 1.% 23.75%.5%,=. 在 3 个不同组织学分级中其差异均有统计学意义, 该结果与文献报道相一致 [11] 邢炜等分析指出 Ki7 可作为判断 DCIS 预 [] 后的重要指标岳彩霞等亦指出 Ki7 的增殖指数越高, 组织学级别也越高本研究对比导管内癌低中高 3 个级别中 Ki7 的阳性率情况, 3 组间差异有统计学意义 (=.) 但分组对比低级别和中级别组 Ki7 阳性率的差异,c 2 = 13.43,=.; 对比低级别和高级别之间的差异, =17.93,=.; 而对比中级别和高级别组, =1.97,=.295, 预示中高级别组之间的 Ki7 阳性率的差异无统计学意义通过对比计算 3 组间 Ki7 的均值差异情况, 低级别组和另外两组间的 Ki7 均值有显著差异, <.1, 但在中级别和高级别组的均值无显著差异 (=.32) 因此仅能说明 DCIS 中 Ki7 在组织学分级低级别和中高级别中体现出差异, 并不能说明 Ki7 越高其组织学分级越高, 尤其是在中高级别的单纯 DCIS 中, 并不能验证高级别组的 Ki7 明显高于中级别组这与上述文献均不一致, 考虑主要与组织学分级有关就术后病理提示低中级别中高级别的分组问题, 临床上本着就高不就低的原则, 将低中级别 DCIS 划入中级别组, 将中高级别 DCIS 划入高级别组, 因此可能出现中级别和高级别组的 Ki7 差异无统计学意义此外,Ki7 在不同的分子分型中亦表现出不同的差异 Ki7 阳性组有 Luminal B 型 Her2 过表达型及三阴型, 而 Her2 过表达型组和三阴型组中 Ki7 阴性的病人数为表 4 中亦表明,Her2 过表达型组和三阴型组中低级别的病人数为, 可见 Ki7 和组织学分级有密切关系将不同分子分型的 Ki7 均值进行比较, 发现除 Luminal A 和其余各组之间 Ki7 均值差异有统计学意义之外,Luminal B 型和 Her2 过表达型三阴型的差异也有统计学意义 ( 分别为 =.34 =.23), 预示 Her2 过表达型三阴型的 Ki7 均值普遍高于 Luminal B 型, 而在 Her2 过表达型三阴型 2 组之间 Ki7 数值的差异无统计学意义 DCIS 属于原位癌, 理论上一般不发生腋窝 [13 14] 淋巴结转移国内有报道对 DCIS 患者行腋窝 [15] 淋巴结清扫均未见转移, 但 endas 等报道 DCIS 的腋窝前哨淋巴结转移率为 5.7% (5/7), 其中免疫组化检测阳性者为 3.4% (3/7), 而常规病理检测和免疫组化检测均为阳性者仅 2.3% (2/7) 考虑这种差异可能与 DCIS 是否伴有微浸的诊断标准有关, 本研究例单纯 DCIS 患者 [1 17] 均未见淋巴结转移回顾性研究显示,DCIS

5 第 5 期黎鹏飞, 等 : 例乳腺导管内癌的回顾性分析 47 行全乳切除术与保乳放疗之间的复发率生存率并没有明显差异 215 年美国国家综合癌症网指南中指出首选行肿块切除不进行淋巴结处理全乳放疗 (1 类证据 ); 或全乳切除 ± 前哨淋巴结活检 ± 乳房重建 (2A 类证据 ); 或肿块切除不进行淋巴结处理, 不进行放疗 (2B 类证据 ) 本研究中行乳腺癌改良根治术例 (3%), 行全乳切除前哨淋巴结活检术 4 例 (57.5%); 行保乳手术 1 例 (.5%), 行保乳手术者术后均行全乳放疗对于 DCIS 者行腋窝淋巴结清扫已不推荐, 考虑到肿瘤较大的导管内癌合并浸润性导管癌的概率高, 受病理科早期行术前穿刺术中冰冻病理诊断技术水平的限制, 对于部分肿瘤较大 ( 尤其是最大直径 > 5 cm) 或靠近腋窝者仍行腋窝淋巴结清扫, 结果显示均未见淋巴结转移本研究中大多数患者选择全乳切除前哨淋巴结活检, 一方面受经济因素影响 ( 保乳术后需加用放疗 ), 也与患者自身观念有关目前 DCIS 虽然预后较好, 但如何对 DCIS 进行合理地术后诊治, 仍然是临床一大难点参考文献 [1] Adamovich TL, Simmons RM. Ductal carcinoma in situ with microinvastion[j]. Am J Surg, 23, 1(2): 1 11 [2] Zujewski JA, Harlan LC, Morrell DM, et al. Ductal carcinoma in situ: trends in treatment over time in the US[J]. Breast Cancer Res Treat, 211, 7(1): [3] 李世超, 齐晓伟. 美国临床肿瘤学会和美国病理学家学会乳腺癌雌激素 / 孕激素受体免疫组化检测指南 [J]. 中华乳腺病杂志 : 电子版, 211, 5(3): [4] 罗小兵. 乳腺导管原位癌 3 例临床及病理分析 [D]. 乌鲁木齐 : 新疆医科大学, 21 [5] Nishiura M,Tamaki Y, Murase K. Differentiation between ductal carcinoma in siltu and mastopathy using dynamic contrastenhanced magnetic resonance imaging and a model of contrast enhancement[j]. Eur J Radiol, 211, (3): [] 李坚, 陈正挺, 陈益光, 等. 乳腺癌 X 线征象 5 例分析 [J]. 福建医科大学学报, 22, 3(3): [7] 李京伟, 王静, 杨青中, 等. 33 例乳腺导管原位癌中彩色超声和锢靶 X 线诊断结果的一致性 [J]. 继续医学教育, 21, 3(): [] 肖飞盈, 许林杰, 高赟. ER R 53 及 Cerb B2 蛋白在乳腺导管原位癌中的表达及意义 [J]. 临床与病理, 213, 51(1): 5 7 [9] 王玉, 王晋芬. ER R Cerb B2 Ki7 53 在乳腺癌中表达的相关分析及临床意义 [J]. 山西医药杂志, 2, 37(4): [1] 陈君平, 梁海英, 李晓兵, 等. ER R 及 Her2 在乳腺导管原位癌导管原位癌伴微浸润及浸润性导管癌中变化的免疫组化研究 [J]. 解放军医学杂志, 214,39(9): 95 9 [11] 邢炜, 冷慧, 梁乐, 等. Ki7 表达与乳腺导管内癌组织学分级及分子分型的关系 [J]. 南昌大学学报 : 医学版, 215, 55(4): 4 43 [] 岳彩霞, 杜慧, 梁文华. 乳腺导管原位癌的组织学分级和 ER R Cerb B2 Ki7 53 的表达与分析 [J]. 基层医学论坛, 21, 2(22): [13] 张澜, 徐玉秀, 耿建利, 等. 乳腺导管原位癌 2 例疗效分析 [J]. 中华肿瘤杂志, 27, 25(2): [14] 赵亮, 张魁. 乳腺原位癌 2 例临床分析 [J]. 徐州医学院学报, 2, 2(4): [15] endas S, Dauway E, Giuliano R, et al. Sentinel node biopsy in ductal carcinoma in situ patient[j]. Ann Surg Oncol, 27, 7(1): 15 2 [1] Bernard FC, Richard DG, Shari G, et al. olychemotherapy for early breast cancer: an overview of the randomised trials[j]. Lancet, 199, 352(91): [17] John MK. Favourable and unfavourable effects on longterm survival of radiotherapy for early breast cancer: an overview of the randomised trials[j]. Lancet, 2, 355(9217):

中国癌症杂志 2015 年第 25 卷第 9 期 693 认可 ⑵ 建议每侧乳房常规应摄 2 个体位, 即头足轴 (CC) 位和侧斜 (MLO) 位 ⑶ 乳腺 X 线影像应经过 2 位以上专业放射科医师独立阅片

中国癌症杂志 2015 年第 25 卷第 9 期 693 认可 ⑵ 建议每侧乳房常规应摄 2 个体位, 即头足轴 (CC) 位和侧斜 (MLO) 位 ⑶ 乳腺 X 线影像应经过 2 位以上专业放射科医师独立阅片 692 中国癌症杂志 2015 年第 25 卷第 9 期 CHINA ONCOLOGY 2015 Vol.25 No.9 中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范 (2015 版 ) 中国抗癌协会乳腺癌专业委员会 [ 关键词 ] 乳腺癌 ; 诊断 ; 治疗 ; 指南 DOI: 10.3969/j.issn.1007-3969.2015.09.010