年 CHINET 老年患者临床分离菌耐药性监测 艾效曼, 胡云建, 倪语星, 孙景勇, 汪复, 朱德妹, 胡付品, 徐英春, 张小江, 杨青, 孙自镛, 陈中举, 卓超, 苏丹虹, 胡志东, 李金, 徐元宏, 沈继录, 单斌, 杜艳, 俞云松, 林洁, 褚云卓, 谢轶, 康梅,

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1 中国感染与化疗杂志 ZHONGGUO GANRAN YU HUALIAO ZAZHI 2001 年创刊第 16 卷第 3 期 ( 总第 89 期 ) 2016 年 5 月 20 日出版 ( 双月刊 ) 主管中华人民共和国教育部主办复旦大学附属华山医院 , 上海市乌鲁木齐中路 12 号承办复旦大学附属华山医院抗生素研究所中国感染与化疗杂志社编辑中国感染与化疗杂志编辑部 上海市乌鲁木齐中路 12 号电话 :(021) 传真 :(021) 电子邮箱 : cjic@fudan.edu.cn 网络地址 : 主编张婴元副主编李光辉 ( 常务 ) 金少鸿刘又宁罗文侗陆权倪语星沈志祥万谟彬编辑部主任施耀国出版中国感染与化疗杂志编辑部 上海市乌鲁木齐中路 12 号电话 :(021) 传真 :(021) 广告经营许可证 印刷上海欧阳印刷厂有限公司订购及邮购中国感染与化疗杂志编辑部 上海市乌鲁木齐中路 12 号电话 :(021) 传真 :(021) 定价每期 元, 全年 元邮发代号 国外发行代号 BM3603 发行上海市报刊发行局订阅全国各地邮局中国标准连续出版物号 ISSN CN /R 版权归中国感染与化疗杂志编辑部所有本刊如有印装质量问题, 请向中国感染与化疗杂志编辑部调换 论 著 目 次 中性粒细胞缺乏伴发热患者临床分离菌的分布及药敏分析 朱骏, 周一飞, 白海涛, 万理萍, 蔡宇, 姜杰玲, 高彦荣, 蔡琦, 王椿 241 低分子肝素辅助治疗重症社区获得性肺炎患者的荟萃分析 邵锋, 李良海 247 获得性免疫缺陷综合征合并血流感染 143 例临床及病原菌分析 梁欣, 柳明波, 李春玫 252 血必净注射液辅助治疗重症腹腔感染时对 T 淋巴细胞数量和 Toll 样受体的影响 林泽辉, 陈国宁, 杜永明 例肝硬化失代偿期患者并发血流感染的临床分析 梁丽芬, 周召刚, 雷宇, 钟珊, 凌宁, 周智, 任红 年 CHINET 克雷伯菌属细菌耐药性监测徐安, 卓超, 苏丹虹, 胡付品, 朱德妹, 汪复, 蒋晓飞, 徐英春, 张小江, 孙自镛, 陈中举, 倪语星, 孙景勇, 胡志东, 李金, 张朝霞, 季萍, 王传清, 王爱敏, 杨青, 徐元宏, 沈继录, 单斌, 杜艳, 张泓, 孔菁, 魏莲花, 吴玲, 谢轶, 康梅, 胡云建, 艾效曼, 俞云松, 林洁, 黄文祥, 贾蓓, 禇云卓, 田素飞, 韩艳秋, 郭素芳 年 CHINET 肠杆菌属细菌耐药性监测田磊, 陈中举, 孙自镛, 徐英春, 张小江, 倪语星, 孙景勇, 汪复, 朱德妹, 徐元宏, 沈继录, 张泓, 孔菁, 杨青, 魏莲花, 吴玲, 胡志东, 李金, 王传清, 王爱敏, 卓超, 苏丹虹, 谢轶, 康梅, 单斌, 杜艳, 张朝霞, 季萍, 胡云建, 艾效曼, 褚云卓, 田素飞, 贾蓓, 黄文祥, 俞云松, 林洁, 韩艳秋, 郭素芳 年 CHINET 变形杆菌属 沙雷菌属 枸橼酸杆菌属 摩根菌属及普罗威登菌属细菌耐药性监测李金, 胡志东, 汪复, 朱德妹, 胡付品, 孙自镛, 陈中举, 谢轶, 康梅, 徐英春, 张小江, 张朝霞, 季萍, 王传清, 王爱敏, 倪语星, 孙景勇, 俞云松, 林洁, 禇云卓, 田素飞, 徐元宏, 沈继录, 单斌, 杜艳, 卓超, 苏丹虹, 张泓, 孔菁, 魏莲花, 吴玲, 胡云建, 艾效曼, 韩艳秋, 郭素芳, 杨青, 贾蓓, 黄文祥 年 CHINET 沙门菌属细菌耐药性监测许云敏, 杜艳, 单斌, 王传清, 薛建昌, 张泓, 王春, 徐英春, 张小江, 孙自镛, 简翠, 汪复, 朱德妹, 杨青, 倪语星, 孙景勇, 胡志东, 李金, 卓超, 苏丹虹, 张朝霞, 季萍, 俞云松, 林洁, 魏莲花, 吴玲, 徐元宏, 沈继录, 胡云建, 艾效曼, 褚云卓, 谢轶, 康梅, 韩艳秋, 郭素芳, 贾蓓, 黄文祥 294

2 年 CHINET 老年患者临床分离菌耐药性监测 艾效曼, 胡云建, 倪语星, 孙景勇, 汪复, 朱德妹, 胡付品, 徐英春, 张小江, 杨青, 孙自镛, 陈中举, 卓超, 苏丹虹, 胡志东, 李金, 徐元宏, 沈继录, 单斌, 杜艳, 俞云松, 林洁, 褚云卓, 谢轶, 康梅, 魏莲花, 吴玲, 张朝霞, 季萍, 黄文祥, 贾蓓, 韩艳秋, 郭素芳 年北京协和医院细菌耐药性监测 张小江, 杨启文, 孙宏莉, 王瑶, 王贺, 窦红涛, 赵颖, 王澎, 张辉, 朱任媛, 宋红梅, 徐英春 315 南京医科大学第一附属医院 2014 年临床常见革兰阴性菌分布及耐药性分析 鲁科峰, 许雨乔, 王珏, 夏文颖, 孙鹏飞, 文怡, 陈友华, 梅亚宁 323 替加环素 米诺环素对 Van 型万霉素耐药屎肠球菌体外抗菌活性 陈春辉, 郭燕, 吴湜, 杨洋, 胡付品, 朱德妹, 徐晓刚 327 致阴道病的白念珠菌多位点序列分型分析及遗传多样性 王志恒, 应春妹, 赵虎 330 结核性脑膜炎患者中几种病原诊断检测技术的应用 何红彦, 殷智晔, 李敬, 张庆, 邵艳新, 郑立恒 336 金黄色葡萄球菌耐消毒剂基因的检测 吴建国, 黄余清, 严明, 刘成伟, 黄文祥, 贾蓓 340 上海地区幽门螺杆菌的检出率及耐药性分析 胡玢婕, 赵付菊, 柴子岚, 保志军, 项平, 杨长青, 王一飞, 方毅, 张艳梅, 赵虎 346 tst 和 pvl 基因阳性金黄色葡萄球菌流行情况及分子特征 赵焕强, 邹玉涵, 金姝, 舒文, 汤荣, 刘庆中 353 痰菌阴性肺结核患者血清白细胞介素 -6 白细胞介素-10 白细胞介素-23 骨桥蛋白水平的动态变化及临床意义 郝兴亮 359 下呼吸道临床分离菌的分布及敏感性变迁 张莉, 彭丽, 张晓兵, 郭述良 363 甘肃省庆阳市人民医院细菌耐药性监测 虎淑妍, 邢洁, 李娟, 张成宪 368 肠杆菌科细菌对多黏菌素的敏感性分析 孙丽, 郭燕, 杨洋, 徐晓刚, 杨帆, 胡付品 373 病例报告 封闭式负压引流治疗皮肤大面积缺损伴感染 1 例 李萍, 唐秀英, 袁岚 377 布鲁菌致感染性腹主动脉瘤 2 例 高丽丽, 马季娜, 鲍晓利 379 利福平致重症多形红斑型药疹 1 例 关克磊, 丁艳霞, 王彦芳 383 信息交流 埃博拉失控之后, 专家呼吁世界卫生组织应进行改革 251 美国 2015 年人鼠疫流行病学分析 283 美国与沙特将联合研制中东呼吸综合征疫苗 301 巴基斯坦消除脊髓灰质炎进展 2014 年 1 月 2015 年 9 月 314 利比里亚埃博拉再现之后 : 动物关联调查 345 抗生素销售监管不力可能加剧耐药超级细菌风险 358 美国食品与药品监督管理局对易导致超级细菌感染的医疗器械厂商发出违规警告 362 美国食品与药品监督管理局批准抗人类免疫缺陷病毒新治疗方案 382 本期责任编辑 : 俞瑞纲英文编辑 : 李胜利 期刊基本参数 :CN /R * 2001 * b * A4 * 144 * zh + en * P * * * 25 *

3 CHINESE JOURNAL OF INFECTION AND CHEMOTHERAPY Bimonthly Established in 2001 Volume 16, Number 3 (Total 89) May 20, 2016 Responsible Institution Ministry of the Education People's Republic of China Sponsor Huashan Hospital, Fudan University 12 Wulumuqi Zhong Road Shanghai , China Editing Editorial Board of Chinese Journal of Infection and Chemotherapy 12 Wulumuqi Zhong Road Shanghai , China Tel: (021) Fax: (021) cjic@fudan.edu.cn http: // Editor-in-Chief ZHANG Yingyuan( 张婴元 ) Associate Editor-in-Chief LI Guanghui( 李光辉 ) JIN Shaohong( 金少鸿 ) LIU Youning( 刘又宁 ) LU Quan( 陆权 ) LUO Wentong( 罗文侗 ) NI Yuxing( 倪语星 ) SHEN Zhixiang( 沈志祥 ) WAN Mobin( 万谟彬 ) Managing Director SHI Yaoguo( 施耀国 ) Publishing Editorial Department of Chinese Journal of Infection and Chemotherapy 12 Wulumuqi Zhong Road Shanghai , China Tel: (021) Fax: (021) Printing Shanghai Ou Yang Printing Co., Ltd. Mail-Order Editorial Department of Chinese Journal of Infection and Chemotherapy 12 Wulumuqi Zhong Road Shanghai , China Tel: (021) Fax: (021) CSSN ISSN CN /R Copyright by Editorial Department of Chinese Journal of Infection and Chemotherapy CONTENTS Original Article Bacterial species and antimicrobial susceptibility profile of pathogens in febrile neutropenic patients 241 ZHU Jun, ZHOU Yifei, BAI Haitao, WAN Liping, CAI Yu, JIANG Jieling, GAO Yanrong, CAI Qi, WANG Chun. A meta-analysis of low molecular weight heparin in treatment of patients with severe community-acquired pneumonia 247 SHAO Feng, LI Lianghai. Clinical characteristics and pathogens of 143 cases of AIDS-associated bloodstream infection 252 LIANG Xin, LIU Mingbo, LI Chunmei. Effect of Xuebijing injection on the number of T lymphocytes and Toll-like receptors as adjuvant therapy of severe abdominal infections 257 LIN Zehui, CHEN Guoning, DU Yongming. Clinical analysis of 154 blood stream infection patients with decompensated liver cirrhosis 262 LIANG Lifen, ZHOU Zhaogang, LEI Yu, ZHONG Shan, LING Ning, ZHOU Zhi, REN Hong. Changing susceptibility of Klebsiella strains in hospitals across China: data from the CHINET Antimicrobial Resistance Surveillance Program, XU An, ZHUO Chao, SU Danhong, HU Fupin, ZHU Demei, WANG Fu, JIANG Xiaofei, XU Yingchun, ZHANG Xiaojiang, SUN Ziyong, CHEN Zhongju, NI Yuxing, SUN Jingyong, HU Zhidong, LI Jin, ZHANG Zhaoxia, JI Ping, WANG Chuanqing, WANG Aimin, YANG Qing, XU Yuanhong, SHEN Jilu, SHAN Bin, DU Yan, ZHANG Hong, KONG Jing, WEI Lianhua, WU Ling, XIE Yi, KANG Mei, HU Yunjian, AI Xiaoman, YU Yunsong, LIN Jie, HUANG Wenxiang, JIA Bei, CHU Yunzhuo, TIAN Sufei, HAN Yanqiu, GUO Sufang. Antibiotic resistance profile of Enterobacter in hospitals across China: data from CHINET Antimicrobial Resistance Surveillance Program from 2005 through TIAN Lei, CHEN Zhongju, SUN Ziyong, XU Yingchun, ZHANG Xiaojiang, NI Yuxing, SUN Jingyong, WANG Fu, ZHU Demei, XU Yuanhong, SHEN Jilu, ZHANG Hong, KONG Jing, YANG Qing, WEI Lianhua, WU Ling, HU Zhidong, LI Jin, WANG Chuanqing, WANG Aimin, ZHUO Chao, SU Danhong, XIE Yi, KANG Mei, SHAN Bin, DU Yan, ZHANG Zhaoxia, JI Ping, HU Yunjian, AI Xiaoman, CHU Yunzhuo, TIAN Sufei, JIA Bei, HUANG Wenxiang, YU Yunsong, LIN Jie, HAN Yanqiu, Guo Sufang. Changing resistance profile of Proteus, Serratia, Citrobacter, Morganella and Providencia isolates in hospitals across China: data from CHINET Antimicrobial Resistance Surveillance Program LI Jin, HU Zhidong, WANG Fu, ZHU Demei, HU Fupin, SUN Ziyong, CHEN Zhongju, XIE Yi, KANG Mei, XU Yingchun, ZHANG Xiaojiang, ZHANG Zhaoxia, JI Ping, WANG Chuanqing, WANG Aimin, NI Yuxing, SUN Jingyong, YU Yunsong, LIN Jie, CHU Yunzhuo, TIAN Sufei, XU Yuanhong, SHEN Jilu, SHAN Bin, DU Yan, ZHUO Chao, SU Danhong, ZHANG Hong, KONG Jing, WEI Lianhua, WU Ling, HU Yunjian, AI Xiaoman, HAN Yanqiu, GUO Sufang, YANG Qing, JIA Bei, HUANG Wenxiang. Resistance profile of Salmonella isolates in hospital across China: results from CHINET Antimicrobial Resistance Surveillance Program,

4 XU Yunmin, DU Yan, SHAN Bin, WANG Chuanqing, XUE Jianchang, ZHANG Hong, WANG Chun, XU Yingchun, ZHANG Xiaojiang, SUN Ziyong, JIAN Cui, WANG FU, ZHU Demei, YANG Qing, NI Yuxing, SUN Jingyong, HU Zhidong, LI Jin, ZHUO Chao, SU Danhong, ZHANG Zhaoxia, JI Ping, YU Yunsong, LIN Jie, WEI Lianhua, WU Ling, XU Yuanhong, SHEN Jilu, HU Yunjian, AI Xiaoman, CHU Yunzhuo. XIE Yi, KANG Mei, HAN Yanqiu, GUO Sufang, JIA Bei, HUANG Wenxiang. Antibiotic resistance profile of the bacterial strains isolated from geriatric patients in hospitals across China: data from CHINET Antimicrobial Resistance Surveillance Program AI Xiaoman, HU Yunjian, NI Yuxing, SUN Jingyong, WANG Fu, ZHU Demei, HU Fupin, XU Yingchun, ZHANG Xiaojiang, YANG Qing, SUN Ziyong, CHEN Zhongju, ZHUO Chao, SU Danhong, Hu Zhidong, LI Jin, XU Yuanhong, SHEN Jilu, SHAN Bin, DU Yan, YU Yunsong, LIN Jie, CHU Yunzhuo, XIE Yi, KANG Mei, WEI Lianhua, WU Ling, ZHANG Zhaoxia, JI Ping, HUANG Wenxiang, JIA Bei, HAN Yanqiu, GUO Sufang. Surveillance of bacterial resistance in Peking Union Medical College Hospital during ZHANG Xiaojiang, YANG Qiwen, SUN Hongli, WANG Yao, WANG He, DOU Hongtao, ZHAO Ying, WANG Peng, ZHANG Hui, ZHU Renyuan, SONG Hongmei, XU Yingchun. Distribution and antimicrobial resistance of clinical gram-negative bacteria in the First Affiliated Hospital of Nanjing Medical University during LU Kefeng, XU Yuqiao, WANG Jue, XIA Wenying, SUN Pengfei, WEN Yi, CHEN Youhua, MEI Yaning. In vitro activity of tigecycline and minocycline against VanM-type vancomycin-resistant Enterococcus faecium 327 CHEN Chunhui, GUO Yan, WU Shi, YANG Yang, HU Fupin, ZHU Demei, XU Xiaogang. Multilocus sequence typing and genetic diversity of Candida albicans in patients with vulvovaginal candidiasis 330 WANG Zhiheng, YING Chunmei, ZHAO Hu. Utility of several methods for etiological diagnosis in patients with tuberculous meningitis 336 HE Hongyan, YIN Zhiye, LI Jing, ZHANG Qing, SHAO Yanxin, ZHENG Liheng. Detection of disinfectant-resistant gene in Staphylococcus aureus 340 WU Jianguo, HUANG Yuqing, YAN Ming, LIU Chengwei, HUANG Wenxiang, JIA Bei. Prevalence and antibiotic resistance profile of Helicobacter pylori in Shanghai 346 HU Binjie, ZHAO Fuju, CHAI Zilan, BAO Zhijun, XIANG Ping, YANG Changqing, WANG Yifei, FANG Yi, ZHANG Yanmei, ZHAO Hu. Prevalence and molecular profile of the Staphylococcus aureus strains harboring tst and/or pvl genes 353 ZHAO Huanqiang, ZOU Yuhan, JIN Shu, SHU Wen, TANG Rong, LIU Qingzhong. Changing patterns of serum IL-6, IL-10, IL-23 and osteopontin levels in patients with smear-negative pulmonary tuberculosis and their clinical implication 359 HAO Xingliang. Distribution and antimicrobial resistance profile of the bacterial strains from lower respiratory tract 363 ZHANG Li, PENG Li, ZHANG Xiaobing, GUO Shuliang. Antibiotic resistance profile of clinical isolates in People s Hospital of Qingyang, Gansu Province 368 HU Shuyan, XING Jie, LI Juan, ZHANG Chengxian. Analysis of polymyxin susceptibility in Enterobacteriaceae 373 SUN Li, GUO Yan, YANG Yang, XU Xiaogang, YANG Fan, HU Fupin. Case Report One case of infection in a patient receiving vacuum-assisted closure treatment due to large area of skin defect 377 LI Ping, TANG Xiuying, YUAN Lan. Report of 2 cases of infected abdominal aneurysm caused by Brucella 379 GAO Lili, MA Jina, BAO Xiaoli. One case of Stevens-Johnson syndrome caused by rifampicin 383 GUAN Kelei, DING Yanxia, WANG Yanfang. Information Exchange Experts call for immediate WHO reform after Ebola exposes failings 251 Human plague United States, World health chief says US, Saudi Arabia discussing MERS vaccine 301 Progress toward poliomyelitis eradication-pakistan, January 2014-September Liberia investigating animal link after Ebola reemerges 345 Unregulated antibiotic sales may increase risk of superbugs UK review 358 FDA warns maker of superbug-prone scopes over testing violations 362 FDA approves new treatment for HIV 382

5 中国感染与化疗杂志 2016 年 5 月 20 日第 16 卷第 3 期 Chin J Infect Chemother, May. 2016, Vol. 16, No 论著 中性粒细胞缺乏伴发热患者临床分离菌的分布及药敏分析 朱骏 1, 周一飞 2, 白海涛 1, 万理萍 1, 蔡宇 1, 姜杰玲 1, 高彦荣 1, 蔡琦 1 1, 王椿 摘要 : 目的研究中性粒细胞缺乏 ( 粒缺 ) 伴发热患者致病细菌的分布及其耐药性现状 方法回顾性分析 2005 年 1 月 2012 年 12 月上海市第一人民医院血液科粒缺伴发热患者临床分离菌的分布及药敏特点 采用纸片扩散法 (K-B) 进行药敏试验, 并按 CLSI 2014 年版标准判断结果 结果共检出粒缺伴发热患者临床分离菌 355 株, 其中革兰阳性菌占 29.6%, 革兰阴性菌占 70.4% 铜绿假单胞菌 肺炎克雷伯菌 鲍曼不动杆菌 大肠埃希菌 嗜麦芽窄食单胞菌和溶血葡萄球菌分别排在所有致病菌前 6 位 不发酵糖革兰阴性杆菌占革兰阴性菌的 53.2% 甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌(MRSA) 及甲氧西林耐药凝固酶阴性葡萄球菌 (MRCNS) 的检出率均已达 100%, 未检出对糖肽类和 ( 或 ) 唑烷酮类耐药的葡萄球菌和肠球菌 铜绿假单胞菌对亚胺培南和美罗培南的敏感率较低, 分别为 40.8% 和 59.2%, 对头孢哌酮 - 舒巴坦 哌拉西林 - 他唑巴坦 头孢吡肟等的敏感率大于 70% 肺炎克雷伯菌对美罗培南和亚胺培南等碳青霉烯类抗生素敏感率达 100%, 对头孢哌酮 - 舒巴坦 阿米卡星等的敏感率大于 70% 鲍曼不动杆菌对碳青霉烯类抗生素 头孢哌酮- 舒巴坦 头孢吡肟 环丙沙星及氨基糖苷类等的敏感率均大于 80% 大肠埃希菌对碳青霉烯类仍保持 100% 敏感, 对头孢哌酮 - 舒巴坦 头孢他啶等的敏感率大于 70% 嗜麦芽窄食单胞菌对左氧氟沙星 米诺环素 头孢哌酮- 舒巴坦 甲氧苄啶 - 磺胺甲唑的敏感率均大于 90% 结论粒缺伴发热患者致病菌以革兰阴性菌为主, 肠杆菌科细菌和不发酵糖革兰阴性杆菌常见, 耐药情况较严重 葡萄球菌属 100% 甲氧西林耐药 掌握本地粒缺伴发热致病细菌的分布及药敏现状对经验性抗感染治疗方案的选择有重要的参考价值 关键词 : 中性粒细胞缺乏 ; 感染 ; 细菌耐药性监测中图分类号 :R378 文献标识码 :A 文章编号 : (2016) DOI: /j Bacterial species and antimicrobial susceptibility profile of pathogens in febrile neutropenic patients ZHU Jun, ZHOU Yifei, BAI Haitao, WAN Liping, CAI Yu, JIANG Jieling, GAO Yanrong, CAI Qi, WANG Chun. (Department of Hematology, Shanghai General Hospital, Shanghai Jiao Tong University, Shanghai , China) Abstract: Objective To examine the distribution of bacterial species and antimicrobial susceptibility profile of pathogens in febrile neutropenic patients. Methods A total of 355 bacterial strains were isolated from febrile neutropenic patients in Shanghai General Hospital from January 2005 to December Antimicrobial susceptibility testing was done by Kirby-Bauer method. The susceptibility testing results were analyzed according to CLSI 2014 breakpoints. Results Gram-negative bacteria accounted for 70.4% of the 355 isolates, while gram-positive organisms accounted for 29.6%. The most common bacterial species 作者单位 : 1. 上海交通大学附属第一人民医院血液科, 上海 were Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella pneumoniae, ; Acinetobacter baumannii, Escherichia coli, Stenotrophomonas 2. 苏州市立医院血液科 maltophilia and Staphylococcus haemolyticus. Nonfermentative bacteria accounted for 53.2% of all the gram- 作者简介 : 朱骏 (1978 ), 男, 硕士, 主治医师, 主要从事恶性血液病的临床诊治 通信作者 : 王椿, wangchun2@medmail.com.cn negative bacterial isolates. All the Enterococcus and

6 242 中国感染与化疗杂志 2016 年 5 月 20 日第 16 卷第 3 期 Chin J Infect Chemother, May. 2016, Vol. 16, No. 3 Staphylococcus isolates were susceptible to linezolid, vancomycin and teicoplanin. All the Staphylococcus strains were resistant to methicillin. P. aeruginosa isolates were relatively more susceptible to cefoperazone-sulbactam, piperacillin-tazobactam and cefepime (>70%) than imipenem (40.8%) and meropenem (59.2%). All the K. pneumoniae isolates were susceptible to imipenem and meropenem and more than 70% of the isolates were susceptible to cefoperazone-sulbactam, amikacin. More than 80% of the A. baumannii isolates were susceptible to carbapenems, cefoperazone-sulbactam, amikacin, ciprofloxacin and aminoglycosides. All the E. coli isolates were susceptible to carbapenems and more than 70% were susceptible to cefoperazone-sulbactam and ceftazidime. More than 90% of the S. maltophilia strains were sensitive to levofloxacin, minocycline, cefoperazone-sulbactam and trimethoprimsulfamethoxazole. Conclusions Our data suggest that gram-negative bacteria, especially Enterobacteriaceae and non-fermentative bacteria, are still the primary pathogens in febrile neutropenic patients. Antimicrobial resistant strains are prevalent. Such data of bacterial species and antimicrobial susceptibility profile of pathogens in febrile neutropenic patients are useful for empirical antimicrobial therapy of such infections. Key words: febrile neutropenia; infection; bacterial resistance 中性粒细胞缺乏 ( 粒缺 ) 的患者由于免疫力低下, 极易合并细菌感染, 严重的感染是粒缺患者最常见的致死原因 因此粒缺患者一旦出现发热等感染征象, 即应留取可疑感染部位的临床标本进行培养后尽快予以相应的经验性抗感染治疗 由于病种分布 治疗方案 科室条件等的差异, 不同年代 不同国家和地区其病原菌的分布和耐药情况亦会有各自的特点 即使是血液科病房, 不同的疾病和不同粒细胞水平的患者发生感染的情况也不尽相同 本研究回顾性分析血液科粒缺伴发热患者各类临床标本培养分离的细菌及药敏试验结果, 为经验性抗感染药物的选择提供可靠依据 1 材料与方法 1.1 材料 一般资料所有的标本均来自于 2005 年 1 月 2012 年 12 月上海市第一人民医院血液科住院的粒缺伴发热患者, 共分离细菌 355 株 粒缺是指外周血中性粒细胞绝对计数 (ANC) < /L ; 发热指单次口腔温度测定 38.3, 或 38.0 持续超过 1 h 菌株来源从粒缺伴发热患者的呼吸道分泌物 血液 尿液 伤口分泌物等送检标本中培养分离得到细菌菌株 剔除同一患者相同感染部位的重复菌株 1.2 方法菌株的分离 鉴定及药敏分析按 全国临床检验操作规程 进行 [1] 分离菌株采用 CLSI 2014 年版推荐的纸片扩散法 (K-B) 进行药 敏试验, 质控菌为金黄色葡萄球菌 ( 金葡萄 ) ATCC25923 大肠埃希菌 ATCC25922 铜绿假单胞菌 ATCC27853 肺炎链球菌 ATCC49619 和流感嗜血杆菌 ATCC49247, 并按 CLSI 2014 年版标准判断结果 [2] 血培养采用双侧双瓶法 无中心静脉插管者, 血样来自不同外周静脉穿刺部位, 有中心静脉插管者, 血样分别采自导管内和外周静脉 选取 2005 年 1 月 2012 年 12 月血液科所有住院患者送检标本细菌培养阳性的结果, 查阅对应患者留取标本当天外周血的粒细胞水平及当日最高体温, 筛选出属于粒缺伴发热患者的菌株资料, 用 WHONET 5.6 软件分析菌株的分布及药敏特点 2 结果在血液科住院患者细菌培养阳性送检标本数据中, 筛选出分离自 328 例粒缺伴发热患者的菌株 355 株, 其特点如下 2.1 标本分布粒缺伴发热患者送检标本中所分离的菌株分布为 : 呼吸道分泌物 215 株 (60.6%)( 痰液 193 株 咽拭子 22 株 ), 血液 91 株 (25.6%), 尿液 7 株 (2.0%), 伤口分泌物 7 株 (2.0%), 体液 ( 胸腹水等 ) 12 株 (3.4%), 其他 23 株 (6.5%) 2.2 临床分离菌种类粒缺伴发热患者所分离的病原菌株以革兰阴性菌多见, 共 250 株, 占 70.4%, 革兰阳性菌共 105 株占 29.6 % 355 株细菌中, 排在前 6 位的分别是铜绿假单胞菌 (13.8%) 肺炎克雷伯菌 (13.2%) 鲍曼不动杆菌 (9.3%) 大肠埃希

7 中国感染与化疗杂志 2016 年 5 月 20 日第 16 卷第 3 期 Chin J Infect Chemother, May. 2016, Vol. 16, No 菌 (9.3%) 嗜麦芽窄食单胞菌 (7.9%) 和溶血葡 萄球菌 (7.3%) 革兰阳性菌以凝固酶阴性葡萄球 菌和肠球菌属为主, 分别占革兰阳性菌的 45.7% 和 37.1% 革兰阴性菌以不发酵革兰阴性杆菌及肠 杆菌科细菌为主, 分别占革兰阴性菌的 53.2% 和 43.2% 致病菌株的具体分布见表 1 表 1 粒缺伴发热患者中分离的主要革兰阳性菌和革兰阴性菌 Table 1 The main bacterial species isolated from febrile neutropenic patients Organism n % Gram-positive cocci 105 Staphylococcus haemolyticus Enterococcus faecalis Staphylococcus epidermidis Enterococcus faecium Staphylococcus aureus Others Gram-negative bacilli 205 Pseudomonas aeruginosa Klebsiella pneumoniae Acinetobacter baumannii Escherichia coli Stenotrophomonas maltophilia Others 临床分离菌的分布 从粒缺伴发热患者呼吸道分泌物标本中分离 的 215 株菌株以革兰阴性菌为主, 最常见的依次 为铜绿假单胞菌 肺炎克雷伯菌 嗜麦芽窄食单 胞菌 鲍曼不动杆菌 粪肠球菌等 血液标本中 分离的 91 株菌株亦以革兰阴性菌多见, 最常见的 为凝固酶阴性葡萄球菌 大肠埃希菌 肺炎克雷 伯菌 鲍曼不动杆菌 铜绿假单胞菌等, 见表 常见分离菌对抗菌药物的耐药率和敏感率 常见革兰阳性菌粒缺伴发热患者所分离 出的 6 株金葡菌和 48 株凝固酶阴性葡萄球菌均为 甲氧西林耐药菌株 葡萄球菌属对青霉素类 头孢 菌素类 大环内酯类等抗菌药物均 100% 耐药, 见 表 3 肠球菌属亦为多药耐药, 粪肠球菌对青霉素 类 利福平 左氧氟沙星 庆大霉素等抗菌药物 表 2 粒缺伴发热患者常见标本中分离的主要细菌 Table 2 The main bacterial species in febrile neutropenic patients by specimen Organism n % Respiratory secretion 215 Pseudomonas aeruginosa Klebsiella pneumoniae Acinetobacter baumannii Stenotrophomonas maltophilia Enterococcus faecalis Others Blood 91 Coagulase-negative Staphylococcus Escherichia coli Klebsiella pneumoniae Acinetobacter baumannii Pseudomonas aeruginosa Others 的耐药率在 33.3%~71.4%, 屎肠球菌耐药率更高, 对青霉素类 利福平 左氧氟沙星等抗菌药物的耐 药率已达 100%, 见表 3 本研究中未发现耐糖肽 类和 唑烷酮类抗菌药物的革兰阳性菌株 常见革兰阴性菌所分离的铜绿假单胞 菌对亚胺培南和美罗培南的敏感率较低, 分别为 40.8% 和 59.2%, 对阿米卡星 环丙沙星 头孢哌 酮 - 舒巴坦 哌拉西林 - 他唑巴坦等的敏感率在 75% 以上 ; 肺炎克雷伯菌对亚胺培南和美罗培南保持 100% 敏感率, 对阿米卡星和头孢哌酮 - 舒巴坦的敏 感率在 85% 以上, 对喹诺酮类 头孢菌素等抗菌 药物敏感率多在 43%~73% 鲍曼不动杆菌对亚胺 培南 美罗培南 庆大霉素 阿米卡星 头孢他 啶 头孢吡肟 环丙沙星 头孢哌酮 - 舒巴坦 氨 苄西林 - 舒巴坦等抗菌药物敏感率较高, 达 80% 以 上 大肠埃希菌对亚胺培南 美罗培南等碳青霉烯 类药物保持 100% 敏感率, 对头孢哌酮 - 舒巴坦 头 孢他啶较敏感, 敏感率在 70% 以上 嗜麦芽窄食 单胞菌对米诺环素 左氧氟沙星 头孢哌酮 - 舒巴坦 甲氧苄啶 - 磺胺甲 唑等药物的敏感率 >90% 常见 革兰阴性菌对常用抗菌药物的敏感率和耐药率见 表 4

8 244 中国感染与化疗杂志 2016 年 5 月 20 日第 16 卷第 3 期 Chin J Infect Chemother, May. 2016, Vol. 16, No. 3 Antimicrobial agent 表 3 常见革兰阳性菌对抗菌药物的耐药率和敏感率 Table 3 Susceptibility of common gram-positive cocci to antimicrobial agents Coagulase negative Staphylococcus (n=48) S. aureus (n=6*) E. faecalis (n=21) E. faecium (n=18) R S R S R S R S (%) Penicillin /6 0 Oxacillin /6 0 Ampicillin Ampicillin-sulbactam /6 0 Cefazolin /6 0 Cefuroxime /6 0 Cefuroxime /6 0 Erythromycin /6 0 Clindamycin /6 2/6 Fosfomycin /6 0 Rifampicin / Levofloxacin / Gentamicin (120 μg) /6 2/ Trimethoprim-sulfamethoxazole /6 4/6 Linezolid / Vancomycin / Teicoplanin / *Number of strains is present instead of percentage when n<10. Antimicrobial agent 表 4 常见革兰阴性菌对抗菌药物的耐药率和敏感率 Table 4 Susceptibility of common gram-negative bacilli to antimicrobial agents P. aeruginosa (n=49) A. baumannii (n=33) S. maltophilia (n=28) K. pneumoniae (n=47) E. coli (n=33) R S R S R S R S R S (%) Piperacillin Ampicillin Gentamicin Amikacin Cefazolin Cefaclor Cefuroxime Ceftazidime Cefotaxime Cefepime Cefprozil Ciprofloxacin

9 中国感染与化疗杂志 2016 年 5 月 20 日第 16 卷第 3 期 Chin J Infect Chemother, May. 2016, Vol. 16, No Antimicrobial agent P. aeruginosa (n=49) 表 4 ( 续 ) Table 4 (continued) A. baumannii (n=33) S. maltophilia (n=28) K. pneumoniae (n=47) E. coli (n=33) R S R S R S R S R S (%) Levofloxacin Trimethoprim-sulfamethoxazole Imipenem Meropenem Cefoperazone-sulbactam Ampicillin-sulbactam Piperacillin-tazobactam Minocycline 讨论 造血系统疾病的患者, 由于疾病本身或化疗 等原因, 常会出现粒缺相关的感染, 这类感染常 发生快, 进展迅速, 其相关病死率可达到 11% [3] 粒缺患者感染的初期多为细菌感染, 感染的症状 和体征常无特异性, 发热常是唯一的感染征象, 但由于这类感染一旦不能得到有效控制, 治疗将 会非常棘手 因此, 血液科医师越来越重视感染 的防治, 已有诸多报道总结血液科住院患者或血 液肿瘤患者伴发感染时的致病菌分布及耐药情况 目前, 我国的粒缺伴发热的抗感染指南多参照国 内血液科病房 ( 包括粒缺和非粒缺患者 ) 的病原 菌流行病学调查数据和欧美国家的相关指南 文 献, 而缺乏本地区粒缺伴发热患者的相关数据 本研究在血液科病房住院患者伴发感染时的病原 微生物学资料中筛选出粒缺伴发热患者的结果, 能更真实地反映这部分患者中分离细菌的流行病 学现状 本研究显示, 粒缺伴发热患者中分离细菌主要 来自呼吸道分泌物和血液, 细菌的分布以革兰阴性 菌较为多见, 占 70.4% 国外各研究报道中粒缺伴 发热患者革兰阴性菌和革兰阳性菌的构成比不一, 革兰阳性菌所占比例 22.0%~53.2% [4-8], 本次研究 结果与我们之前报道的血液科病房革兰阳性菌超过 50% 的情况也不尽相同 [9] 本研究提示, 在粒缺伴 发热患者中革兰阴性菌仍然是主要的分离菌 革兰阴性菌中常见的是铜绿假单胞菌 肺炎 克雷伯菌 鲍曼不动杆菌 大肠埃希菌 嗜麦芽 窄食单胞菌等, 不发酵糖革兰阴性杆菌占 53.2%, 其中铜绿假单胞菌 鲍曼不动杆菌 嗜麦芽窄食单胞菌等不发酵糖革兰阴性杆菌分别占革兰阴性菌的 19.6% 13.2% 11.2% CHINET 监测网 2013 年度耐药监测数据显示, 国内主要地区 16 所教学医院临床分离菌中不发酵糖革兰阴性杆菌占革兰阴性菌的 36.6%, 其中铜绿假单胞菌 鲍曼不动杆菌 嗜麦芽窄食单胞菌分别占革兰阴性菌的 13.4% 16.4% 4.0% [10] 卫生部全国细菌耐药监测网 (Mohnarin) 年耐药监测报告中不发酵糖革兰阴性杆菌占革兰阴性菌的 36.8%, 铜绿假单胞菌 鲍曼不动杆菌 嗜麦芽窄食单胞菌分别占革兰阴性菌的 15.9% 15.4% 3.8% [11] 可见, 粒缺患者中分离的不发酵糖革兰阴性杆菌的比例, 尤其是嗜麦芽窄食单胞菌的比例, 高于普通感染患者, 其原因可能为粒缺患者细胞免疫功能低下 黏膜屏障破坏 碳青霉烯类抗生素的压力性筛选作用等, 使得不发酵糖革兰阴性杆菌成为了重要的病原菌 铜绿假单胞菌是粒缺患者最常见的感染病原菌, 主要来自于呼吸道分泌物 药敏分析显示其对亚胺培南和美罗培南的耐药率分别为 59.2% 和 33.3%, 明显高于 CHINET 2013 年度耐药监测数据中 27.1% 和 25.1% 的耐药率 [10], 阿米卡星 环丙沙星 头孢哌酮 - 舒巴坦 哌拉西林 - 他唑巴坦等可以作为经验性用药的选择 鲍曼不动杆菌对碳青霉烯类 氨基糖苷类 头孢他啶 头孢吡肟 环丙沙星 头孢哌酮 - 舒巴坦 氨苄西林 - 舒巴坦等抗菌药物敏感率较高, 达 80% 以上, 与普通感染

10 246 中国感染与化疗杂志 2016 年 5 月 20 日第 16 卷第 3 期 Chin J Infect Chemother, May. 2016, Vol. 16, No. 3 患者的整体监测相比, 其对大多抗菌药物的耐药 率更低 [11-12] 嗜麦芽窄食单胞菌对碳青霉烯类天 然耐药, 但对米诺环素 左氧氟沙星 头孢哌酮 - 舒巴坦 甲氧苄啶 - 磺胺甲唑等有较高的敏感率, 与整体药敏监测结果类似 [10-11] 大肠埃希菌 肺 炎克雷伯菌等肠杆菌科细菌对碳青霉烯类药物保 持高度敏感 大肠埃希菌是血流感染最常见革兰阴 性病原菌, 有学者认为, 免疫缺陷患者胃肠道黏膜的 损伤是导致肠杆菌科细菌血流感染的重要因素 [12-13] 大肠埃希菌对头孢菌素类 氨基糖苷类 氟喹诺 酮类抗菌药显示出较高的耐药率 肺炎克雷伯菌对 上述抗菌药物的耐药率总体较大肠埃希菌低, 这与 CHINET 及 Mohnarin 监测结果类似 [10-11] 革兰阳性菌占分离细菌的 29.6%, 分布以凝 固酶阴性葡萄球菌和肠球菌属为主, 是粒缺患者 血流感染较常见的病原菌 肠球菌属占呼吸道分 泌物分离菌的 6.5%, 一般认为痰液及咽拭子中分 离的肠球菌属于污染菌或定植菌 但在免疫缺陷 患者中, 即使呼吸道定植的肠球菌仍有导致肺部 感染的可能性, 因此本文仍将这部分肠球菌纳入 分析 药敏分析提示粒缺伴发热患者 MRSA 和 MRCNS 的检出率已高达 100%, 明显高于国内普 通感染患者 45.2% 和 73.5% 的检出率 [10] 肠球菌 属亦表现为多药耐药, 但未检测出对糖肽类和 唑烷酮类抗菌药物耐药的革兰阳性菌 由上分析可见, 粒缺伴发热患者初始的经验 性治疗应重点覆盖铜绿假单胞菌 肺炎克雷伯菌 鲍曼不动杆菌 大肠埃希菌 嗜麦芽窄食单胞菌 等常见革兰阴性菌, 碳青霉烯类 β 内酰胺酶抑制 剂复合制剂 头孢他啶 头孢吡肟等可以作为首选 当经验性使用碳青霉烯类药物的患者感染仍进展, 但又未获得病原学证据时, 需考虑到铜绿假单胞 菌 嗜麦芽窄食单胞菌等不发酵糖革兰阴性杆菌 感染的可能, 可将抗感染药物调整为头孢哌酮 - 舒 巴坦 哌拉西林 - 他唑巴坦, 或联用氨基糖苷类 氟喹诺酮类等对不发酵糖革兰阴性杆菌较敏感的 药物 若初始经验性选择 β 内酰胺酶抑制剂复合 制剂 头孢他啶 头孢吡肟等药物疗效欠佳, 需 考虑多药耐药的肠杆菌科细菌感染的可能, 可调 整抗感染药物为碳青霉烯类 粒缺伴发热患者有 革兰阳性菌用药指征时, 可将万古霉素或替考拉 宁或利奈唑胺作为初始经验性治疗的药物之一 粒缺伴感染患者病原菌的分布和耐药性有其自身的特点, 监测细菌流行病学的资料对合理应用抗生素 降低患者的病死率 改善患者预后有着重要的意义 参考文献 : [1] 中华人民共和国卫生部医政司. 全国临床检验操作规程 [M]. 3 版. 南京 : 东南大学出版社,2006 : [2] Clinical and Laboratory Standards Institute.Performance standards for antimicrobial susceptibility testing[s]. Twentyfourth informational supplement, 2014, M100-S24. [3] 中华医学会血液学分会, 中国医师协会血液科医师分会. 中国中性粒细胞缺乏伴发热患者抗菌药物临床应用指南 [J]. 中华血液学杂志,2012,33(8): [4] PAUL M, GAFTER-GVILI A, LEIBOVICI L, et al. The epidemiology of bacteremia with febrile neutropenia: experience from a single center, [J]. Isr Med Assoc J, 2007, 9(6): [5] SIGURDARDOTTIR K, DIGRANES A, HARTHUG S, et al. A multi-centre prospective study of febrile neutropenia in Norway: microbiological findings and antimicrobial susceptibility[j]. Scand J Infect Dis, 2005, 37(6-7): [6] MEBIS J, JANSENS H, MINALU G, et al. Long-term epidemiology of bacterial susceptibility profiles in adults suffering from febrile neutropenia with hematologic malignancy after antibiotic change[j]. Infect Drug Resist, 2010, 3: [7] KARANWAL AB, PARIKH BJ, GOSWAMI P, et al. Review of clinical profile and bacterial spectrum and sensitivity patterns of pathogens in febrile neutropenic patients in hematological malignancies: A retrospective analysis from a single center[j]. Indian J Med PaediatrOncol, 2013, 34(2): [8] NESHER L, ROLSTON KV. The current spectrum of infection in cancer patients with chemotherapy related neutropenia[j]. Infection, 2014, 42(1):5-13. [9] 朱骏, 丁星, 王椿. 血液系统疾病患者中临床分离菌分布及耐药性分析 [J]. 中国感染与化疗杂志,2006,6(1): [10] 胡付品, 朱德妹, 汪复, 等 年 CHINET 细菌耐药性监测 [J]. 中国感染与化疗杂志,2014,14(5): [11] 李耘, 吕媛, 薛峰, 等. 卫生部全国细菌耐药监测网 (Mohnarin) 年革兰阴性菌耐药监测报告 [J]. 中国临床药理学杂志,2014,30(3): [12] BLIJLEVENS NM, DONNELLY JP, De PAUW BE. Mucosal barrier injury: biology, pathology, clinical counterparts and consequences of intensive treatment for haematological malignancy: an overview [J]. Bone Marrow Transpl, 2000, 25(12): [13] ROLSTON KV, NESHER L, MULANOVICH V, et al. Intestinal colonisation and blood stream infections due to vancomycinresistant enterococci (VRE) and extended-spectrum betalactamase-producing enterobacteriaceae (ESBLE) in patients with haematological and oncological malignancies[j]. Infection, 2013, 41(5): 收稿日期 : 修回日期 :

11 中国感染与化疗杂志 2016 年 5 月 20 日第 16 卷第 3 期 Chin J Infect Chemother, May. 2016, Vol. 16, No 论著 低分子肝素辅助治疗重症社区获得性肺炎患者的荟萃分析 邵锋, 李良海 摘要 : 目的探讨低分子肝素治疗重症社区获得性肺炎 (CAP) 患者的疗效评价 方法以英文 low molecular heparin, severe community-acquired pneumonia, prognosis" ; 中文 低分子肝素 重症社区获得性肺炎 预后 为关键词, 检索 1994 年 1 月 2014 年 1 月英国医学会电子全文期刊数据库 (BMA) 美国国立医学图书馆生物医学信息检索系统 (PubMed) 万方数据库 (CECDB) 维普中文科技期刊全文数据库 (CQVIP) 等 10 多个数据库相关的随机对照试验 (RCT), 对纳入文献的质量进行严格评价和资料提取, 使用 Stata/SE version 12.0 软件对纳入研究进行荟萃分析 结果最终纳入 6 篇 RCT, 共 404 例患者, 其中治疗组患者 208 例 对照组患者 196 例 对照组予以常规治疗, 治疗组在常规治疗基础上予以低分子肝素针剂行皮下注射 荟萃分析结果显示 : 应用低分子肝素 7 d 后, 重症 CAP 患者的急性生理与慢性健康评分 -Ⅱ(APACHE Ⅱ 评分 ) 显著降低 (P=0.43 I 2 =0% SMD= %CI=-0.90~-0.49), 其发表偏倚性程度可控 (bias_ p=0.933 bias_ci=-6.79~6.37); 重症 CAP 患者的 PaO 2 显著升高 (P=0.858 I 2 =0 % SMD= %CI=0.30~0.72), 其发表偏倚性程度可控 (bias_p=0.77 bias_95 CI=-4.82~5.90) 但应用低分子肝素治疗重症 CAP 患者, 荟萃分析显示患者经治疗 7 d 后 PaCO 2 未见显著影响 (SMD= %CI=-0.38~0.04) 结论应用低分子肝素治疗重症 CAP, 可显著降低患者的 APACHE Ⅱ 评分 提升患者氧合, 从而显著改善患者的生理状态 缓解临床症状, 其疗效确切, 具有推广性 关键词 : 低分子肝素 ; 社区获得性肺炎 ; 预后 ; 荟萃分析中图分类号 :R563.1 文献标识码 :A 文章编号 : (2016) DOI: /j A meta-analysis of low molecular weight heparin in treatment of patients with severe community-acquired pneumonia SHAO Feng, LI Lianghai. (Intensive Care Unit, Jingzhou Central Hospital Affiliated to Huazhong University of Science and Technology, Jingzhou Hubei , China) Abstract: Objective To evaluate the clinical efficacy of low molecular weight heparin in treatment of patients with severe community-acquired pneumonia (CAP). Methods PubMed, BMA, EMbase, ASP, Cochrane Library, EMCC, CBM, CNKI, CECDB, CQVIP, and VIP databases were searched to identify the relevant randomized clinical trials (RCTs) from the publications during the period from January 1994 to January The search terms were low molecular heparin, severe community-acquired pneumonia, prognosis in both Chinese and English. The quality of the included studies were strictly evaluated and data were extracted. Stata/SE version 12 software was used for systematic review and meta-analysis. Results Six RCTs were finally qualified in the analysis, including a total of 208 cases in treatment group and 196 cases in control group. The patients in control group received conventional therapy, while the patients in treatment group received low molecular weight heparin by subcutaneous injection as addon to conventional therapy. Meta-analysis showed that after treatment with low molecular weight heparin for 7 days, the APACHE II score of severe CAP patients significantly decreased (P = 0.43, I 2 = 0%, SMD = -0.70, 95% CI: , -0.49) with controllable publication bias (bias_p = 0.93, bias_95 CI: -6.79, 6.37). The PaO 2 of severe CAP patients significantly increased (P = 0.858, I 2 =0%, SMD = 0.51, 95% CI: 0.30, 0.72) with controllable publication 作者单位 : 华中科技大学附属荆州中心医院重症医学科, 湖北荆州 作者简介 : 邵锋 (1979 ), 男, 硕士研究生, 主治医师, 主要 bias (bias_p =0.770, bias_95 CI: -4.82, 5.90). However, after low molecular weight heparin treatment for 7 days, the PaCO 2 of severe CAP patients did not change significantly (SMD = 从事重症医学诊治 -0.17, 95 % CI: -0.38, 0.04). Conclusion Low molecular 通信作者 : 李良海, @qq.com

12 248 中国感染与化疗杂志 2016 年 5 月 20 日第 16 卷第 3 期 Chin J Infect Chemother, May. 2016, Vol. 16, No. 3 weight heparin is beneficial in the treatment of severe CAP patients in terms of significantly decreased APACHE II score, increased oxygenation, and improved clinical symptoms. Key words: low molecular weight heparin; community-acquired pneumonia; prognosis; meta-analysis 社区获得性肺炎 (CAP) 是常见的呼吸道感染性疾病, 如处理不当或不及时可迅速发展为重症 CAP [1-2] 其中老年患者群体免疫功能较低, 属于肺炎高发人群, 患者往往伴有冠心病 糖尿病 慢性阻塞性肺疾病 肾功能不全等基础疾病, 一旦 发病极易进展为多器官功能不全与脓毒症休克 [3], 病死率极高, 对当前有限的医疗资源形成巨大压力 近年来, 越来越多的研究证实感染所致的炎性反应可干扰凝血功能 [4-5], 其中重症 CAP 与凝血功能改变之间存在很大关联性, 凝血时间缩短可反映患者脓毒症的严重程度 炎性反应的进展情况, 因此, 逐渐将低分子肝素应用于该疾病群体以抑制炎性反应的进展, 获得了一定的临床效果 但对于具体疗效仍存在争议 [6], 且缺乏进一步的循证医学实证支持 本研究拟参照 Cochrane 体系, 汇总相关文献对低分子肝素铺助治疗重症 CAP 患者的临床疗效进行荟萃分析, 以期为本病的进一步治疗提供临床决策依据 1 材料与方法 1.1 文献检索 检索策略本研究设定检索策略如下 : 由 2 名研究员通过万维网共同完成文献筛选 评价 数据提取工作, 如上述工作出现分歧且难以达成一致, 则由第三方参与共同进行商讨 [7] ; 若出现检索文献数据残缺, 则通过文本追溯 原文传递等方式补全, 并尽可能联系原文作者请求提供原始数据 检索范围文献检索的截止时间设定为 2014 年 1 月, 检索起始时间上溯至建库时, 各数据库检索时间跨度均不短于 20 年 数据库包括 : 万方数据库 (CECDB) 维普中文科技期刊全文数据库 (CQVIP) 中国学术期刊全文数据库 (CNKI) 考克兰图书馆 (The Cochrane Library) 西文生物医学期刊文献数据库 (EMCC) 荷兰医学文摘数据库 (EMbase) 学术期刊集成全文数据库 (ASP) 美国国立医学图书馆生物医学信息检索系统 (PubMed) 检索关键词 : 英文为 low molecular heparin, severe community-acquired pneumonia, prognosis"; 中文为 低分子肝素 重症社区获得性肺炎 预后 所有关键词以 and & 和 连接, 检索对象设定为 adult 成人 各数据库的检索步骤大致相同 1.2 纳入标准 1 以论著形式发表 结局指标为重症 CAP 患者疗效评价的临床研究 ;2 文献对重症 CAP 的诊疗符合中华医学会 中华呼吸病学分会于 2006 年发布的社区获得性肺炎诊断和治疗指南 [8] ;3 文献中对研究对象的诊疗流程规范均符合相关述评要求 [9] ;4 研究对象的资料完整 样本量确切 ;5 论文明确注明了发表时间和地点 ;6 论文的研究类别 研究群体大致相同 ;7 对照组予以常规治疗, 治疗组在常规治疗基础上予以低分子肝素针剂行皮下注射 ;8 纳入研究的对象均签署知情同意书 1.3 排除标准 1 综述 述评 纯粹为基因及分子机制研究 未涉及临床试验的文献 ;2 仅含有摘要而缺乏全文资料的论文 ;3 总体样本量偏低 (n 20) 的论文 ; 4 涵盖以下患者为研究对象的论文 : 既往出血性脑卒中 年龄 80 岁 肺部继发性疾患 严重肝功能不全 处于免疫抑制状态 入院后 12 h 内死亡 凝血功能异常 其他应用肝素禁忌证等 ;5 疗程中出现严重凝血功能异常的患者 ;6 刻意藏匿原始数据, 以至不能明确不同治疗方案造成结局变量不同的论文 ;7 使用非中英文语言撰写的论文 ;8 对照组设置不合理的论文 ;9 重复性研究的论文 1.4 质量评价 文献质量与纳入研究的偏倚风险密切相关 本文依照 Cochrane 手册 [11] [10], 推荐的偏倚风险方法, 质量结果及评分表示为 : 高质量 低度偏倚风险计为 1 分 (YES); 低质量 高度偏倚风险计为 0 分 (NO); 质量不详 偏倚风险不确定亦计为 0 分 (unclear) 汇总评价结果对文献进行分级, 计 0~2 分的文献评为 C 级 3~4 分的文献评为 B 级 5 分的文献评为 A 级 1.5 统计学方法统计学处理时使用 Stata/SE version 12.0 软件 (α=0.05 为检验水平 ) 计量资料的效应量结果以加

13 中国感染与化疗杂志 2016 年 5 月 20 日第 16 卷第 3 期 Chin J Infect Chemother, May. 2016, Vol. 16, No 权均数差 (WMD) 标准均数差 (SMD) 95 % 可信区间 (95%CI) 表示, 计数资料的效应量结果以比值比 (OR) 相对危险度 (RR) 95 %CI 表示 依照其结果评价各研究间的异质性 : 当 P>0.10, I 2 <50 %( 异质性较低 ) 时, 采用 Mantel-Haenszel 法分析数据以进行系统评价 ; 当 P 0.10, I 2 50 % ( 异质性明显 ) 时, 则采用 Dersimonian-Laird 法以消除异质性后, 根据纳入相关随机对照试验 (RCT) 的实际情况行亚组分析, 进行系统评价并尽可能探寻异质性来源 绘制森林图显示研究结论, 并绘制相应的漏斗图, 通过观察漏斗图是否符合倒置对称分布 [12], 以证实发表结论是否存在发表偏 倚 如漏斗图无法明显判别偏倚性, 则根据纳入 RCT 数量的多少分别采用 Begg 法 Egger 法一步评价漏斗图的发表偏倚性 2 结果 2.1 纳入研究的检索流程 依据前文制定的检索策略, 初步检索得到 78 篇相关临床研究, 其中英文文献 28 篇 中文文献 50 篇 按照前文所述的纳入及排除标准, 最终纳入 6 篇文献进入本次荟萃分析 [14-19], 其中中文文献 4 篇 英文文献 2 篇, 经 Excel 表格收集纳入研究的一般情况, 各 RCT 的基本特征见表 1 [13] 进 表 1 纳入研究的基本特征 Table 1 Basic characteristics of the included studies Included study Year Sample size /n Treatment group Control group Outcome measurements [14] APACHE II, duration of mechanical ventilation, ICU stay [15] APACHE II, coagulation time, blood gas analysis [16] APACHE II, blood gas analysis, mortality rate, duration of mechanical ventilation [17] APACHE II, blood gas analysis, lactate [18] coagulation time, blood gas analysis, lactate, duration of mechanical ventilation, APACHE II, mortality rate [19] APACHE II, blood gas analysis, ICU stay 2.2 纳入研究的质量评价按前所述质量评价标准, 本研究纳入的 6 篇 RCT 中 [14-19] :3 篇未隐蔽分组 [14-15,17] 1 篇未对患者施行盲法 [15] 2 篇未对结果实施盲法 [14,19] 1 篇数据不完整 [16] 1 篇存在选择性报道 [16] 4 篇存在少许其他偏倚 ( 施治药物由制药公司提供 ) [14,17-19] 总结所纳入 RCT 的偏倚风险, 对其进行质量分级 : 1 篇文献 [18] 为 A 级 5 篇 [14-17,19] 为 B 级 2.3 纳入研究的基本内容本研究纳入 6 篇 RCT, 共 404 例患者, 其中治疗组患者 208 例 对照组患者 196 例 两组患者的年龄 性别比 急性生理与慢性健康评分 -Ⅱ (APACHE Ⅱ 评分 ) 凝血酶原时间 (PT) 部分活化凝血活酶时间 (APTT) 等一般资料相比无显著差异 均给予改善通气 抗感染 祛痰平喘 舒张支气管 减轻心脏负荷 纠正酸碱平衡 稳定电解质等常规治疗 并共同就应用低分子肝素后 APACHE Ⅱ 评分 动脉血氧分压 (PaO 2 ) 动脉血二氧化碳分压 (PaCO 2 ) 的差异性进行了比较 ( 相 关 RCT 4 篇 ) 2.4 治疗 7 d 后 APACHE Ⅱ 评分的差异性所纳入的 6 篇 RCT [14-19] 均对应用低分子肝素 7 d 后两组患者的 APACHE Ⅱ 评分进行了报道 Cochran's Q 检验示 P=0.439 I 2 =0 %, 说明各研究之间异质性较低, 可采用固定效应模型进行荟萃分析 结果显示 :SMD = -0.70,95 %CI = -0.90~-0.49 即应用低分子肝素可显著降低患者的 APACHE Ⅱ 评分 考虑到本荟萃分析纳入 RCT 数量相对较少, 故采用 Egger 法评价漏斗图的发表偏倚性 :bias_p=0.93,bias_95 CI=-6.79~6.37, 提示发表偏倚程度较低 进一步计算失安全系数 : Nfs0.05=3.41, 表明需纳入至少 3 篇阴性研究可改变本次荟萃分析的结果 综上所述, 应用低分子肝素 7 d 后, 重症 CAP 患者的 APACHE Ⅱ 评分显著降低, 其发表偏倚性程度可控, 结果具有推广性 2.5 治疗 7 d 后 PaO 2 的差异性所纳入的 5 篇 RCT [15-19] 均对应用低分子肝素 7 d 后两组患者的 PaO 2 进行了报道 Cochran's Q

14 250 中国感染与化疗杂志 2016 年 5 月 20 日第 16 卷第 3 期 Chin J Infect Chemother, May. 2016, Vol. 16, No. 3 检验示 P=0.858 I 2 =0 %, 说明各研究之间异质性较低, 可采用固定效应模型进行荟萃分析 结果显示 :SMD= %CI=0.30~0.72 即应用低分子肝素可显著提升患者的 PaO 2 考虑到本荟萃分析纳入 RCT 数量相对较少, 故采用 Egger 法评价偏倚性 :bias_p=0.77 bias_95 CI=-4.82~5.90 进一步计算失安全系数 :Nfs0.05=3.69, 表明需纳入将近 4 篇阴性研究可改变本次荟萃分析的结果 综上所述, 应用低分子肝素 7 d 后, 重症 CAP 患者的 PaO 2 显著升高, 其发表偏倚性程度可控, 结果具有推广性 2.6 治疗 7 d 后 PaCO 2 的差异性所纳入的 5 篇 RCT [15-19] 均对应用低分子肝素 7 d 后两组患者的 PaCO 2 进行了报道 Cochran's Q 检验示 P=0.28 I 2 =21.2 %, 说明各研究之间异质性较低, 可采取固定效应模型进行荟萃分析 结果显示 :SMD= %CI=-0.38~0.04 即应用低分子肝素不能显著降低 CAP 患者的 PaCO 2 考虑到本荟萃分析纳入 RCT 数量相对较少, 故采用 Egger 法评价偏倚性 :bias_p=0.58 bias_95 CI=-12.09~8.22 进一步计算失安全系数 : Nfs0.05=2.89, 表明需纳入将近 3 篇阴性研究才能改变本次荟萃分析的结果 综上所述, 应用低分子肝素不能显著降低重症 CAP 患者的 PaCO 2, 其发表偏倚性程度可控, 结果稳健 3 讨论低分子肝素不仅具有抗凝 抗血小板作用, 还能抑制补体系统 下调白细胞趋化性 中和多种炎性介质, 保护内皮细胞免遭氧自由基攻击 严重感染 长期卧床等因素导致多数重症 CAP 患者伴有血液高凝状态, 由此引发广泛肺循环微血栓, 导致通气 - 血流比例失调, 从而进一步加重症状, 引发呼吸衰竭 因此预防性采用低分子肝素治疗, 可避免肺血管内血栓形成, 从而改善临床症状 再者, 重症 CAP 患者易于出现隐性弥散性血管内凝血 (DIC) 以加重脏器功能损害, 造成预后不良, 而及早进行抗凝 抗氧化治疗可有效预防 DIC 发生, 降低多器官功能障碍的发生率, 有效降低病死率 此外, 重症 CAP 患者往往具有高龄 基础疾病多 心功能差等特点, 使用低分子肝素行抗凝治疗可有效改善患者的心肌供血, 增加心输血量 改善通气, 避免肺水肿发生, 协同抗感染治疗, 改善肺部症状 本次研究通过严格搜集病例, 汇总近年来相关 RCT 进一步得出结论, 重症 CAP 患者应用低分子肝素 7 d 后 :1 APACHE Ⅱ 评分显著降低 ; 2 PaO 2 显著升高 ;3 荟萃分析同时显示,PaCO 2 未见显著差异 但本研究尚存在显著不足之处 : 1 受试者人种涵盖面不够广阔, 可能会对结果的精确性产生一定的影响 ;2 纳入 RCT 的数量较少, 高质量 RCT 仅有 2 篇, 因此本结论尚有待于进一步大规模多中心研究的论证 ;3 大部分纳入 RCT 未对应用低分子肝素之后重症 CAP 患者的远期预后进行报道 下阶段应注意相关 RCT 的研究进展, 及时跟进报道 通过整合同类研究, 荟萃分析能改善单项研究推广性不足 结局指标异质性过大等缺陷, 对大量单项研究结果进行合并效应量分析, 使结果更为全面 量化 客观 后续研究中应严格遵守循证医学的理论, 继续追踪国内外相关报道的进展情况, 以期进一步指导临床 虽然关于低分子肝素治疗重症 CAP 的临床研究起步较晚, 但已呈现出可喜的临床效果 随着更多 RCT 的不断涌现, 现存各种不足之处将陆续得到解决, 从而发挥重要作用 参考文献 : [1] 唐柚青, 郭振辉, 邓青南, 等. 老年重症社区获得性肺炎与医院获得性肺炎的病原学特点 [J]. 实用医学杂志,2009,25 (1): [2] EVERHART MB, HAN W, SHERRILL TP, et al. Duration and intensity of NF-kappaB activity determine the severity of endotoxin-induced acute lung injury[j]. J Immunol, 2006, 176(8): [3] 易慧, 谢灿茂. 重症肺炎临床及预后分析 [J]. 中华医院感染学杂志,2008,18(1): [4] POLDERMAN KH, JOMA EM, GIRBES AR. Inter-observer variability in APACHE Ⅱ scoring :effect of strict guidelines and training[j]. Intensive Care Med, 2001, 27(8): [5] 陈炆颖, 陈愉生, 洪如钧, 等. 老年重症肺炎危险因素及预后分析 [J]. 临床肺科杂志,2011,16(4): [6] 张洋, 高广富. 学习和实践 社区获得性肺炎诊断和治疗指南 引发的思考 [J]. 中华结核和呼吸杂志,2009,32(7): [7] MOHER D, LIBERATI A, TETZLAFF J, et al. Preferred reporting items for systematic reviews and meta-analyses: the PRISMA statement[j]. BMJ, 2009, 21(7): [8] 中华医学会, 呼吸病学分会. 社区获得性肺炎诊断和治疗指南 [J]. 中华结核和呼吸杂志,2006,31(29): [9] 邓伟吾. 正确理解与合理使用 社区获得性肺炎诊断和治疗指南 [J]. 上海交通大学学报,2008,28(9):

15 中国感染与化疗杂志 2016 年 5 月 20 日第 16 卷第 3 期 Chin J Infect Chemother, May. 2016, Vol. 16, No [10] [11] [12] [13] [14] WALSH C, WALSH S, TANG T, et al. Total abdominal hysterectomy versus total laparoscopic hysterectomy for benign disease: A meta-analysis[j]. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol, 2009, 144(1):1-2. HIGGINS JPT, GREEN S.Cochrane handbook for systematic reviews of interventions version 5.0.2[M].The Cochrane Collaboration, 2009: 王丹, 翟俊霞, 牟振云, 等. Meta 分析中的异质性及其处理方法 [J]. 中国循证医学杂志,2009,9(10): 麦劲壮, 李河, 方积乾, 等. Meta 分析中失安全系数的估计 [J]. 循证医学,2006,6(5): HUGHES M. Diagnostic difficulty of pulmonary embolus in a bariatric patient and complication of therapeutic dose lowmolecular weight heparin to the surgical anastomosis[j]. BMJ Case Rep, 2009, 13(1): [15] WANG P, WANG X, ZHANG LJ, et al. The effect of low molecular heparin on the prognosis of severe pneumonia in elderly patients[j]. Zhonghua Wei Zhong Bing Ji Jiu Yi Xue. 2013, 25(12): [16] 林攻平. 低分子肝素治疗老年重症社区获得性肺炎对预后影响分析 [J]. 中国医药科学,2014,6(6): [17] 王国祥, 王玺, 王平, 等. 低分子肝素治疗对老年重症社区获得性肺炎患者 APACHE Ⅱ 评分及动脉血气分析参数的影响 [J]. 中国感染控制杂志,2014,13(1): [18] 王平, 王玺, 张丽涓, 等. 低分子肝素对老年重症社区获得性肺炎患者预后的影响 [J]. 中华危重病急救医学,2013,25 (12): [19] 徐微. 法安明皮下注射辅助治疗重症社区获得性肺炎 120 例临床观察 [J]. 航空航天医学杂志,2012,23(2): 收稿日期 : 修回日期 : 信息交流 埃博拉失控之后, 专家呼吁世界卫生组织应进行改革 Experts call for immediate WHO reform after Ebola exposes failings 路透社 2015 年 7 月 7 日消息, 在未能有效应对西非地区大量 灾难性的埃博拉病毒暴发后, 专家呼吁对世界卫生组织 (WHO) 进行紧急 全面彻底的改革 一个专家组在一项 WHO 应对埃博拉危机处理的报道中指出, 目前联合国机构没有足够的能力和组织处理全面的公共卫生应急反应 该专家组建议所有成员国需对此提供资金, 并呼吁 WHO 建立一个独立的应急准备部门 发生在几内亚 利比里亚和塞拉利昂的埃博拉疫情已夺走至少 条生命, 尽管慈善团体无国界医师组织曾多次发出警告,WHO 总部在疫情发生的早期保证能将疫情处于控制之下, 但后期对疫情作出的反应却未能达到预期效果, 因此受到广泛批评 5 月,WHO 总干事 Margaret Chan 承认 WHO 面对埃博拉疫情已不知所措, 应该在更早时间作出应对 针对专家组的报告,WHO 回应称已作出了努力, 包括建立应急部门及应急基金 专家组还称,2005 年由 196 个成员国通过 旨在追踪并控制疾病传播的国际卫生条例必须得到加强和执行, 以正确解决疾病流行问题 专家组认为, 继 年的甲型 H1N1 流感暴发后,2011 年对 2005 年通过的国际卫生条例进行了修订, 但许多国家并未对此采取行动, 这一疏忽导致埃博拉疫情的恶化 News. Experts call for immediate WHO reform after Ebola exposes failings. Clin Infect Dis, 2015, 61(15 September). 彭小林摘译张菁审校 收稿日期 :

16 252 中国感染与化疗杂志 2016 年 5 月 20 日第 16 卷第 3 期 Chin J Infect Chemother, May. 2016, Vol. 16, No. 3 论著 获得性免疫缺陷综合征合并血流感染 143 例临床及病原菌分析 梁欣, 柳明波 *, 李春玫 摘要 : 目的了解获得性免疫缺陷综合征 (AIDS) 合并血流感染 (BSI) 的临床特点 病原菌分布及其耐药性 方法回顾性分析广西钦州市第一人民医院 年住院的 143 例 AIDS 合并 BSI 的临床和病原学资料 结果 AIDS 患者 BSI 患病率为 22.1% 真菌性 BSI 的特征性皮疹 贫血貌 肝脾肿大及淋巴结肿大发生率高于细菌性 BSI(P 均 <0.05); 真菌性 BSI 的 CD4 + 细胞计数 白细胞计数 中性粒细胞计数 红细胞计数 血小板及血红蛋白下降较细菌性 BSI 更明显 (P 均 <0.05), 而天冬氨酸转氨酶和肌酐升高较细菌性明显 (P 均 <0.05) 143 株病原菌中, 马尼菲青霉 84 株, 占 58.7% ; 大肠埃希菌 10 株, 占 7.0% ; 新生隐球菌 9 株, 占 6.3% ; 肺炎克雷伯菌 7 株, 占 4.9% ; 沙门菌属 6 株, 占 4.2% ; 白念珠菌和气单胞菌属各 3 株, 各占 2.1% 分离的菌株多对常用抗菌药物敏感 结论 AIDS 患者 BSI 患病率较高 ; 真菌性 BSI 更容易出现特征性皮疹 贫血貌 肝脾肿大及淋巴结肿大 血液系统异常及肝肾功能损害 病原菌构成以真菌为主, 尤其是马尼菲青霉 ; 多数菌株对常用抗菌药物敏感 关键词 : 获得性免疫缺陷综合征 ; 血流感染 ; 病原体 ; 青霉属 ; 真菌病中图分类号 :R515.3 文献标识码 :A 文章编号 : (2016) DOI: /j Clinical characteristics and pathogens of 143 cases of AIDS-associated bloodstream infection LIANG Xin, LIU Mingbo, LI Chunmei. (Department of Infectious Diseases, Qinzhou First People s Hospital and the Tenth Affiliated Hospital of Guangxi Medical University, Qinzhou Guangxi , China) Abstract: Objective To understand the clinical and microbiological characteristics of AIDS-associated bloodstream infection (BSI). Methods The clinical and laboratory findings of 143 cases of BSI in AIDS patients who were hospitalized during the period from 2013 to 2014 were retrospectively analyzed. Results The prevalence of BSI in AIDS patients was 22.1%. The 143 patients were divided into two groups in terms of fungal or bacterial infection. The incidence of specific skin rashes, anemia, hepatosplenomegaly and lymph node enlargement in fungal infection group was higher than those in bacterial infection group (all P<0.05). CD4 + cell count, WBC, neutrophils, RBC, hemoglobin, and platelet count in fungal infection group were lower than those in bacterial infection group, while AST and Cr were the opposite (all P<0.05). Penicillium marneffei (84/143, 58.7%) was the most common pathogen isolated from AIDS-associated BSI, followed by Escherichia coli (10/143, 7.0%), Cryptococcus neoformans (9/143, 6.3%), Klebsiella pneumoniae (7/143, 4.9%), Salmonella (6/143, 4.2%), Candida albicans (3/143, 2.1%), and Aeromonas (3/143, 2.1%). Most strains were still susceptible to the commonly used antibiotics. Conclusions The prevalence of BSI is high in AIDS patients. Fungal BSI is more likely to have skin rash, anemia, hepatosplenomegaly and 基金项目 : 广西医药卫生自筹经费计划课题 (Z ); 广西医科大学青年科学基金 (GXMUYSF201347) 作者单位 : 广西钦州市第一人民医院暨广西医科大学第十附属医院感染性疾病科, 广西钦州 ;* 检验科 lymphadenopathy, hematologic abnormalities, liver and renal function impairment. Fungi, especially Penicillium marneffei, are the main pathogen of AIDS-associated BSI. Most strains are susceptible to the commonly used antibiotics. 作者简介 : 梁欣 (1979 ), 男, 硕士, 副主任医师, 从事肝 Key words: acquired immunodeficiency syndrome; 炎 获得性免疫缺陷综合征 细菌感染性疾病研治 通信作者 : 梁欣, liangxin91@126.com bloodstream infection; pathogen; Penicillium marneffei;

17 中国感染与化疗杂志 2016 年 5 月 20 日第 16 卷第 3 期 Chin J Infect Chemother, May. 2016, Vol. 16, No mycosis 血流感染 (bloodstream infection, BSI) 是获得性免疫缺陷综合征 (AIDS) 合并机会性感染中的严重表现之一, 危及患者生命 了解 AIDS 合并 BSI 的临床特征及常见病原菌的特点有助于诊断及临床合理选用抗菌药物 回顾分析 2013 年 1 月 1 日 2014 年 12 月 31 日广西钦州市第一人民医院收治的 AIDS 合并 BSI 患者的临床特征及病原菌特点, 冀为临床诊断及治疗提供依据 1 材料与方法 1.1 研究对象 2013 年 1 月 1 日 2014 年 12 月 31 日我院住院的 AIDS 患者中, 血液标本培养出病原菌 剔除同一患者同一次发病中所获重复菌株 符合 BSI 诊断标准并且资料完整者纳入分析 1.2 方法 诊断标准与定义 AIDS 诊断符合 2011 年中华医学会颁布的 艾滋病诊疗指南 [1],HIV-1 抗体阳性由广西钦州市 CDC AIDS 确证实验室用免疫印迹法确证 BSI 诊断参照 2014 年美国 CDC/ NHSN 特殊类型感染监测中的有关定义 : 发热 ( 体温 >38.0 ) 寒战或低血压 ; 血培养 1 次或以上为公认的病原菌 ; 病原菌与其他部位感染无关 ; 皮肤常见定植菌需要 24 h 内不同部位抽血 2 次 以上培养阳性 [2] 细菌分离鉴定和药敏试验细菌分离和鉴 定严格按照 全国临床检验操作规程 第 3 版 操作程序, 采用法国生物梅里埃公司血培养仪对血标本进行需氧菌和厌氧菌培养, 血液标本阴性报警时限设定 5 d 阳性报警后转种血平皿分离培养 全自动化细菌鉴定仪 VITEK2-Compact 或 API 鉴定系统以及结合手工生化结果进行菌株鉴定 马尼菲青霉鉴定参照文献 [4] 进行 采用 VITEK2-Compact 测定最低抑菌浓度 (MIC), 分别参照 CLSI 2013 年及 2014 年标准判定药敏结果 统计学分析采用 SPSS13.0 软件进行统计分析, 显著性水准为 P<0.05 计数资料采用样本例数及百分率表示, 两组比较采用 χ 2 检验 计量资料依据是否正态分布采用 x±s 或 M(P25, P75) 表示, 两组比较采用 T 检验或 Mann-Whitney U 检验 [3] 2 结果 2.1 一般情况 年我院住院的 646 例次 AIDS 患者共送检血标本 份, 阳性标本 284 份, 阳性率 14.4%; 剔除重复菌株后共检出有效菌株 143 株, 未检出复数菌 BSI, 计为 BSI 143 例 共 143 例患者纳入研究, 男 112 例, 女 31 例 ; 年龄 4~84 岁, 平均 (45.5±17.5) 岁 AIDS 分期全部为 WHO 临床 Ⅳ 期, 其中 2013 年 64 例,2014 年 79 例 2.2 真菌性 BSI 和细菌性 BSI 的临床特征比较根据 BSI 的病原菌不同分为真菌组 (n=98) 及细菌组 (n=45) 真菌组中男 78 例, 女 20 例 ; 年龄 4~84 岁, 平均 (44.8±16.4) 岁 细菌组中男 34 例, 女 11 例 ; 年龄 21~81 岁, 平均 (46.7±15.8) 岁 两组性别 年龄构成比较差异无统计学意义 (P=0.586 P=0.527) 比较两组之间 11 个常见临床症状及体征的出现率 ( 以入院记录描述为准 ) 发热 乏力 咳嗽 咯痰 腹泻 腹痛等症状在两组中的出现率无差异 ; 真菌组中 31.6%(31/98) 患者出现特征性皮疹 ( 参照文献 [5], 符合以下表现者认定为特征性皮疹 : 出现在面部 躯干 四肢, 形态多样, 初为斑丘疹或疱疹, 之后中央逐渐坏死结痂形成脐凹状, 疹间皮肤正常, 伴轻度瘙痒, 严重者上颚 咽喉部黏膜可出现白色或黄色绿豆 ~ 黄豆大小疱疹, 部分融合, 疼痛明显 ), 出现率高于细菌组的 4.4%(2/45)(P=0.000); 细菌组中出现特征性皮疹的患者多次血培养未能培养出真菌 真菌组中贫血貌的出现率显著高于细菌组 (80.6% 比 46. 7%, P=0.000) 因肝脾肿大及淋巴结肿大多相伴出现, 故归入同一组体征比较 肝脾肿大及淋巴结肿大在真菌组出现率高于细菌组 (77.6% 比 33.3%, P=0.000), 而且真菌组中多见腹腔腹主动脉旁及纵隔淋巴结肿大, 随着有效抗真菌治疗, 肿大的肝 脾和淋巴结可逐渐回缩, 见表 真菌性 BSI 和细菌性 BSI 主要实验室指标比较以患者入院第 1 次获取的主要实验室指标进行比较, 真菌组的白细胞下降 血小板减少较细菌组更明显 真菌组白细胞总数 (1.68~14.60) 10 9 /L, 其中 < /L 者 40 例 (40.8%); 血小板计数 (17~401) 10 9 /L, 其中 < /L 者 56

18 254 中国感染与化疗杂志 2016 年 5 月 20 日第 16 卷第 3 期 Chin J Infect Chemother, May. 2016, Vol. 16, No. 3 表 1 两组临床资料比较 Table 1 Comparison between groups in terms of clinical characteristics of bloodstream infection Clinical characteristics Fungal infection (n=98) Bacterial infection (n=45) Statistic P value Sex /n(%) Male 70 (71.4) 34 (75.6) Female 28 (28.6) 11 (24.4) Age /year, mean ± SD 44.8 ± ± Fever /n(%) 92 (93.9) 39 (86.7) Hypodynamia /n(%) 90 (91.8) 37 (82.2) Cough /n(%) 43 (43.9) 15 (33.3) Expectoration /n(%) 24 (24.5) 6 (13.3) Diarrhea /n(%) 24 (24.5) 9 (20.0) Abdominal pain /n(%) 19 (19.4) 10 (22.2) Jaundice /n(%) 9 (9.2) 7 (15.6) Specific skin rashes /n(%) 31 (31.6) 2 (4.4) Anemia /n(%) 79 (80.6) 21 (46.7) Hepatosplenomegaly and lymph node enlargement /n(%) 76 (77.6) 15 (33.3) Ascites /n(%) 16 (16.3) 6 (13.3) Subcutaneous hemorrhage /n(%) 8 (8.2) 6 (13.3) 例 (57.1%); 细菌组白细胞总数 (2.68~14.30) 10 9 /L, 其中 < /L 者 4 例 (8.9 %); 血小板计数 (37~301) 10 9 /L, 其中 < /L 者 7 例 (15.6%), 两组比较差异有统计学意义 (χ 2 =14.758, P=0.000 ;χ 2 =21.640,P=0.000) 真菌组的 CD4 + 细胞计数 (2~79)cell/μL, 其中 <50/μL 者 94 例 (95.9%); 细菌组的 CD4 + 细胞计数 (26~245) cell/μl, 其中 <50/μL 者 16 例 (35.6%), 两组比较差异有统计学意义 (χ 2 =63.300,P=0.000) 中 性粒细胞计数 红细胞计数 血红蛋白及肝肾功能损害的差异表现亦是两组重要的区别 血红蛋白降低及轻中度贫血多见, 少数表现为重度贫血, 见表 AIDS 患者 BSI 病原菌构成 143 株病原菌中真菌 革兰阴性菌及革兰阳性菌分别占 98 株 (68.5%) 33 株 (23.1%) 及 12 株 (8.4%) 真菌主要为马尼菲青霉 (84 株 ) 新生隐球菌 (9 株 ) 和白念珠菌 (3 株 ); 革兰阴 表 2 两组主要实验室指标比较 Table 2 Comparison between groups in terms of the main laboratory parameters mean ± SD or (P 25, P 75 ) Parameter Fungal infection (n=98) Bacterial infection (n=45) Statistic (t or Z value) P value White blood cell/ ( 10 9 /L) 5.14 ± ± Neutrophils/ ( 10 9 /L) 3.08 (2.20, 4.00) 4.75 (3.79, 6.68) Red blood cell/ ( /L) 3.60 ± ± Hemoglobin/ (g/l) ± ± Platelet count/ ( 10 9 /L) 89 (59, 157) 178 (119, 229) CD4 + cell counts/ (cell/μl) 22 (11, 35) 65 (47, 83) ALT/ (U/L) 64 (45, 92) 56 (35, 74) AST/ (U/L) 104 (52, 170) 46 (34, 59) Blood urea nitrogen/ (mmol/l) 7.98 ± ± Creatinine/ (μmoi/l) (52.10, 84.64) (59.02, )

19 中国感染与化疗杂志 2016 年 5 月 20 日第 16 卷第 3 期 Chin J Infect Chemother, May. 2016, Vol. 16, No 性菌中, 前 4 位依次为大肠埃希菌 (10 株 ) 肺炎克雷伯菌 (7 株 ) 沙门菌属 (6 株 ) 气单胞菌属 (3 株 ); 革兰阳性菌中主要为金黄色葡萄球菌 ( 金葡菌 )(4 株 ) 咽峡炎链球菌 (2 株 ), 见表 3 表 3 AIDS 患者血流感染病原菌检出分布 Table 3 Species distribution of the microorganisms isolated from blood specimen 2.5 耐药性分析 Organism No. of strains % Fungi Penicillium marneffei Cryptococcus neoformans Candida albicans Candida tropicalis Candida guilliermondii Gram negative bacilli Escherichia coli Klebsiella pneumoniae Salmonella typhi Salmonella paratyphi B Aeromonas caviae Aeromonas salmonicida Aeromonas veronii biovar sobria Enterobacter cloacae Acinetobacter lwoffii Methylobacterium spp Ochrobactrum anthropi Pseudomonas aeruginosa Pseudomonas maltophilia Serratia marcescens Gram positive cocci Staphylococcus aureus Streptococcus anginosus Streptococcus equisimilis Enterococcus faecalis Streptococcus agalactiae Staphylococcus epidermidis Staphylococcus hominis Aerococcus viridans Total 根据 CLSI 标准新生隐球菌 白念珠菌 热带 念珠菌及季也蒙念珠菌等真菌对氟胞嘧啶 两性 霉素 B 氟康唑 伊曲康唑 伏立康唑等 5 种抗 真菌药物全部敏感 未对马尼菲青霉进行药敏分析 (CLSI 无标准 ) 革兰阴性菌中以肠杆菌科为主 ( 共计 25 株 ), 产超广谱 β 内酰胺酶 (ESBL) 率为 24.0%(6/25), 总体对碳青霉烯类 头孢吡肟 氨曲南 头孢他啶 头孢曲松 环丙沙星及 β 内酰胺酶抑制剂复合制剂保持较高敏感性, 未检出泛耐药肠杆菌科细菌 ;3 株气单胞菌属对头孢吡肟及妥布霉素敏感, 对其余抗菌药物不同程度耐药 革兰阳性菌中 6 株葡萄球菌属有 5 株对青霉素耐药,3 株为甲氧西林耐药, 但均对利奈唑胺 奎奴普丁 - 达福普汀 万古霉素敏感 ; 检出的 1 株粪肠球菌 2 株咽峡炎链球菌 1 株无乳链球菌 1 株似马链球菌及 1 株浅绿气球菌对常用抗菌药物均敏感 3 讨论人体感染 HIV 后由于免疫功能缺陷, 机体对病原菌的清除能力下降, 各种机会性感染更容易进展为 BSI 在我院, 各种机会性感染仍是 AIDS 患者住院的主要原因, 其中发生 BSI 率达 22.1%, 与广东 广西等报道的 23.4%~25.3% 相仿 [6-7] 各种感染均可能出现发热 皮疹 贫血 肝脾及淋巴结肿大等临床表现及继发肝肾功能损害 血液系统异常亦是 HIV 感染常见的并发症之一, 各系细胞均可受到影响 有报道 63%~95% 的 HIV 感染者发生贫血, 尤其是 CD4 + 淋巴细胞明显减低及病毒负载较高的患者 [8] ; 约 30% 患者发生血小 板减少 [9] 22.7% 患者中性粒细胞减少 [10] 本研究 中, 上述表现均有较高的概率, 但不同病原体感染引起的表现有所差异 特征性皮疹 贫血貌及肝 脾 淋巴结肿大在真菌性 BSI 中的出现率高于细菌性 BSI ; 真菌性 BSI 中的白细胞计数 中性粒细胞计数 红细胞计数 血红蛋白 血小板计数及 CD4 + 细胞计数低于细菌性 BSI, 而反映肝肾功能损害的血清 ALT AST 和 Cr 高于细菌性 BSI 我们推测马尼菲青霉 BSI 占主要比例 ( 占真菌性 BSI 的 85.7%) 以及马尼菲青霉独特的发病机制可能是造成以上差异的主要原因 马尼菲青霉为胞内寄生菌 [11], 感染人体后寄生在单核 - 吞噬细胞内, 巨噬细胞是机体清除马尼菲青霉的主要效应细胞, 清除过程依赖于 CD4 + 细胞和 INF-γ 的介导 [12] 当 机体 T 细胞免疫功能下降时, 被吞噬的马尼菲青霉孢子在巨噬细胞内大量增殖, 引起巨噬细胞变性坏死, 真菌侵犯血管并形成菌栓 [13], 在体内广

20 256 中国感染与化疗杂志 2016 年 5 月 20 日第 16 卷第 3 期 Chin J Infect Chemother, May. 2016, Vol. 16, No. 3 泛播散, 累及皮肤 肝脏 脾脏 淋巴结 骨髓等多个组织器官, 引起相应的临床表现如皮疹 肝脾肿大 淋巴结肿大 骨髓抑制 肝肾功能损害等 本研究中发生马尼菲青霉 BSI 者的 CD4 + 细胞计数均在 50 cell/μl 以下, 免疫功能极度低下, 马尼菲青霉播散性感染累及多个组织器官引起真菌性 BSI 和细菌性 BSI 之间的临床表现 实验室指标差异是有可能的 以上结果也提示我们, 本地区 AIDS 患者出现特征性皮疹, 贫血, 肝 脾 淋巴结肿大, 白细胞下降, 血小板降低, 肝功能损害等一系列表现时需警惕马尼菲青霉 BSI 的可能 分离的病原菌中, 马尼菲青霉占 58.7%, 与广西 广东报道的 AIDS 患者血培养阳性菌以马尼菲青霉为主相仿 [6-7], 可能与本地区所处的环境特点有关 马尼菲青霉是唯一的温度依赖性双相型青霉, 在湿热环境下易生长, 竹鼠是其重要的贮存宿主, 马尼菲青霉可经过竹鼠排泄物污染土壤, 人通过皮肤外伤 消化道和呼吸道感染该菌并在免疫功能低下时发病 从中国 泰国和越南境内的 4 种竹鼠 ( 银星竹鼠 中华竹鼠 大竹鼠 小竹鼠 ) 体内可分离出马尼菲青霉 [14-16], 广西境内 成年银星竹鼠自然带菌率更是高达 90% 以上 [17-18] 广西盛产竹子 甘蔗, 利于竹鼠生长, 民间有捕食 养殖竹鼠的习俗, 人有较多的机会接触到马尼菲青霉而感染 分离的其他病原菌中, 新生隐球菌 念珠菌 大肠埃希菌 肺炎克雷伯菌 金葡菌等占有一定的比例, 而且对常用的抗菌药物大多保 持较高的敏感性, 与邻近地区的报道相类似 [6-7] 气单胞菌属为常见的腐物寄生菌, 广泛存在于下水道 水产品 淡水或海水中, 可引起免疫缺陷或免疫低下者感染, 主要表现为腹泻和蜂窝组织炎, 偶见血流感染 ; 我国气单胞菌属对抗生素的耐药较普遍, 以氨苄西林最为严重, 其次为头孢唑林 甲氧苄啶 - 磺胺甲唑 头孢美唑, 对亚胺 培南及第三代头孢菌素敏感程度较高 [19] 本研究 中气单胞菌属占 2.1%,3 株气单胞菌属对头孢吡肟及妥布霉素均敏感, 对其余抗生素不同程度耐药, 可能与本地区沿海 沿江, 从事捕捞及水产养殖的人多, 有更多机会接触该菌有关 参考文献 : [1] 中华医学会感染病学分会艾滋病学组. 艾滋病诊疗指南 (2011 版 )[J]. 中华临床感染病杂志,2012,40(10): [2] [3] [4] [5] [6] [7] [8] [9] [10] [11] [12] [13] [14] [15] [16] [17] [18] [19] CDC/NHSN Surveillance Definitions for Specific Types of Infections[S/OL]. [ ]. gov/nhsn/ PDFs/pscManual/17pscNosInfDef_current.pdf, 叶应妩, 王毓三, 申子瑜. 全国临床检验操作规程 [M]. 3 版. 南京 : 东南大学出版社,2006. 王端礼. 医学真菌学 实验室检验指南 [M]. 北京 : 人民卫生出版社,2005 : 李凌华, 唐小平, 蔡卫平. 101 例艾滋病合并马尔尼菲青霉病的临床研究 [J]. 中国艾滋病性病,2008,14(1): 卓丽, 邓西龙, 李粤平, 等. 艾滋病患者骨髓培养及血培养病原体结果分析 [J]. 热带医学杂志,2013,13(7): 唐秀文, 张晶 例艾滋病患者血液培养病原体和药敏结果分析 [J]. 广西医学,2010,(7): SULLIVAN PS, HANSON DL, CHU S Y, et al. Epidemiology of anemia in human immunodeficiency virus (HIV)-infected persons: results from the multistate adult and adolescent spectrum of HIV disease surveillance project [J]. Blood, 1998, 91(1): DIKSHIT B, WANCHU A, SACHDEVA RK, et al. Profile of hematological abnormalities of Indian HIV infected individuals [J]. BMC Blood Disorders, 2009, 9(1):5. TRIPATHI AK, KALRA P, MISRA R, et al. Study of bone marrow abnormalities in patients with HIV disease [J]. J Assoc Physicians India, 2005, 53: RONGRUNGRUANG Y, LEVITZ SM. Interactions of Penicillium marneffei with human leukocytes in vitro [J]. Infect Immun, 1999, 67(9): SISTO F, MILUZIO A, LEOPARDI O, et al. Differential cytokine pattern in the spleens and livers of BALB/c mice infected with Penicillium marneffei: protective role of gamma interferon[j]. Infect Immun, 2003, 71(1): 邓卓霖, 马韵. 马尔尼菲青霉穿通血管壁特性的研究 [J]. 临床与实验病理学杂志,1999,15(1): DENG Z L, YUN M, AJELLO L. Human penicilliosis marneffei and its relation to the bamboo rat (Rhizomyspruinosus) [J]. J Med Vet Mycol, 1986, 24(5): AJELLO L, PADHYE AA, SUKROONGREUNG S, et al. Occurrence of Penicillium marneffei infections among wild bamboo rats in Thailand [J]. Mycopathologia, 1995, 131(1):1-8. CHARIYALERTSAK S, VANITTANAKOM P, NELSON KE, et al. Rhizomys sumatrensis and Cannomys badius, new natural animal hosts of Penicillium marneffei [J]. J Med Vet Mycol, 1996, 34(2): 梁伶, 李菊裳. 马尔尼菲青霉的生态学研究 [J]. 广西医科大学学报,1999,16 : 吴易, 李菊裳, 梁伶. 广西银星竹鼠与人马尔尼菲青霉病关系的研究 [J]. 中国皮肤性病学杂志,2004,18(4): 曲芬, 鲍春梅, 崔恩博, 等. 气单胞菌不同种的流行及耐药性 [J]. 中国感染与化疗杂志,2004,4(5): 收稿日期 : 修回日期 :

21 中国感染与化疗杂志 2016 年 5 月 20 日第 16 卷第 3 期 Chin J Infect Chemother, May. 2016, Vol. 16, No 论著 血必净注射液辅助治疗重症腹腔感染时对 T 淋巴细胞数量和 Toll 样受体的影响 林泽辉, 陈国宁, 杜永明 摘要 : 目的观察血必净注射液辅助治疗重症腹腔感染时对 T 淋巴细胞数量和 Toll 样受体 (TLR) 的作用 方法选取 2013 年 1 月 2014 年 12 月重症腹腔感染患者 78 例, 随机分为对照组和观察组 ( 每组 39 例 ), 两组患者均接受常规基础治疗, 观察组患者在常规治疗基础上静脉滴注血必净注射液,50 ml/ 次,2 次 /d, 连用 2 周 治疗前及治疗 2 周时抽取患者静脉 血采用流式细胞术测定 T 淋巴细胞水平, 分离外周血单个核细胞 (PBMC) 并采用荧光实时 PCR 测定 TLR2 和 TLR4 表达 水平, 记录两组患者入院时及治疗 2 周时的急性生理与慢性健康评分 (APACHE Ⅱ 评分 ) 和胃肠功能评分 结果治疗 2 周时, 观察组患者外周血 CD3 + CD4 + 和 CD4 + /CD8 + 水平均较对照组患者显著升高 (P<0.01), 而 CD8 + 水平较对照组患 者显著降低 (P<0.01); 观察组患者外周血 PBMC TLR2 和 TLR4 mrna 水平均较对照组患者显著降低 (P<0.01); 观察 组患者 APACHE Ⅱ 评分和胃肠功能评分均较对照组患者显著降低 (P<0.01) 结论 时可改善患者的 T 淋巴细胞数量及降低外周血 PBMC 上 TLR 的表达 关键词 : 血必净注射液 ; 重症腹腔感染 ; T 淋巴细胞 ; Toll 样受体 中图分类号 :R378.1 文献标识码 :A 文章编号 : (2016) DOI: /j 血必净注射液辅助治疗重症腹腔感染 Effect of Xuebijing injection on the number of T lymphocytes and Toll-like receptors as adjuvant therapy of severe abdominal infections LIN Zehui, CHEN Guoning, DU Yongming. (Department of Emergency Medicine, Hainan Provincial Hospital of Traditional Chinese Medicine, Haikou , China) Abstract: Objective To examine the effect of Xuebijing Injection on the number of T lymphocytes and Toll-like receptors as adjuvant therapy of severe abdominal infections. Methods A total of 78 patients with severe abdominal infection who were hospitalized in the intensive care unit were divided into control group and treatment group. The patients in control group received conventional therapy alone, while the patients in treatment group received Xuebijing Injection (50 ml twice daily for 2 weeks) in addition to conventional therapy. Blood sample was drawn before and after 2-week treatment to determine T lymphocytes. The peripheral blood mononuclear cells were separated to determine the expression of Toll-like receptors (TLR) 2 and TLR4. The Acute Physiology and Chronic Health Evaluation (APACHE) II score and gastrointestinal function score were recorded before and after treatment. Results The levels of CD3 +, CD4 + and CD4 + /CD8 + of peripheral blood in the Xuebijing-treated patients were significantly higher than those in control group (P<0.01), but the levels of CD8 + was significantly lower than that in control group (P<0.01). The levels of TLR2 and TLR4 mrna of the peripheral blood mononuclear cells in the treatment group were significantly lower than those in control group (P<0.01). The APACHE II score and gastrointestinal function score in treatment group were significantly lower than those in control group (P<0.01). Conclusion Xuebijing Injection as adjuvant therapy of severe abdominal infection can improve the number of T lymphocytes, and reduce the expression of Toll-like receptors. Key words: Xuebijing injection; severe abdominal infection; T lymphocyte; Toll-like receptor 作者单位 : 海南省中医院急诊科, 海口, 作者简介 : 林泽辉 (1980 ) 男, 本科, 主治医师, 主要从事急诊医学研究 通信作者 : 杜永明, @qq.com 腹腔感染是指各种病原菌引起的腹腔内感染, 通常为肠杆菌科细菌 肠球菌属和拟杆菌属等混合感染, 是外科最常见的感染性疾病之一 重症

22 258 中国感染与化疗杂志 2016 年 5 月 20 日第 16 卷第 3 期 Chin J Infect Chemother, May. 2016, Vol. 16, No. 3 腹腔感染是指合并脓毒症与脓毒症休克的腹腔感 染, 是外科 ICU 常见的危重症和主要死亡原因之 一 [1-2] 脓毒症主要以器官功能损害为特征, 是 影响 ICU 患者生存的最大威胁, 是引起危重患者 晚期死亡的首要原因 [3] 虽然近年来抗感染治疗 及器官功能支持技术也不断进步, 但是脓毒症的 临床预后仍然较差 重症腹腔感染患者普遍存 在免疫紊乱, 而免疫调节可以逆转重症感染后 期的免疫抑制状态以及改善预后 Toll 样受体 (Toll like receptor,tlr) 可启动特异性病原免 疫应答反应以及细胞特异性免疫应答反应而发 挥抗感染作用 [4] 本研究观察血必净注射液辅助 治疗重症腹腔感染时对患者 T 淋巴细胞数量以及 TLR2 和 TLR4 的影响 1 材料与方法 1.1 临床资料选取 2013 年 1 月 2014 年 12 月本院 ICU 收 治重症腹腔感染患者 78 例, 其中男 43 例 (55.1%), 女 35 例 (44.9%), 年龄 48~78 岁平均 65 岁 所有患者入院时有腹痛 腹胀症状和全腹膜炎体征, 并且腹腔引流液或穿刺液经细菌学检查证实感染的存在, 经诊断消化道穿孔 29 例 (37.2%) 急性化脓性阑尾炎穿孔 21 例 (26.9%) 重症急性胰腺炎 18 例 (23.1%), 以及其他 10 例 (12.8%, 包括急性梗阻性化脓性胆管炎 6 例, 肠系膜动脉栓塞 4 例 ) 患者纳入标准如下 :1 年龄 >18 周岁 ;2 具有腹膜刺激征, 发热, 血白细胞计数升高, 并且符合脓毒症诊断标准 [5] ;3 急性生理和慢性健康评分 Ⅱ(APACHE Ⅱ 评分 ) 8 分 ;4 预计生存时间 >2 周 本研究开展前得到医院伦理委员会批准, 所有纳入患者或家属均签署知情同意书 患者依照随机数字表按 1 1 分为观察组和对照组, 每组 39 例 两组患者的年龄 性别 病因 感染持续时间 APACHE Ⅱ 评分等临床资料具有可比性 (P>0.05), 见表 1 表 1 两组患者临床资料比较 Table 1 Clinical data of the patients in both groups Group Gender/ n Male Female Age/ year Gastrointestinal perforation Pathogen/ (n/%) Acute suppurative appendicitis perforation Severe acute pancreatitis Others Infection duration/ d APACHE II score Control group (n=39) Treatment group (n=39) ± (38.5) 11 (28.2) 9 (23.1) 4 (10.3) 5.6 ± ± ± (35.9) 10 (25.6) 9 (23.1) 6 (15.4) 5.6 ± ± 2.3 t or χ 2 value P value 方法两组患者常规给予抗感染 液体复苏 预防应激性溃疡 控制血糖 器官支持 肠外营养等, 同时尽可能寻找腹部感染灶并行积极的冲洗引流措施 治疗中及时根据腹腔脓液细菌培养结果和药物敏感试验结果调整抗生素使用 观察组患者在常规治疗上静脉滴注血必净注射液,50 ml/ 次, 2 次 /d, 连用 2 周 治疗前及治疗 2 周时抽取患者静脉血采用流式细胞术测定 T 淋巴细胞水平, 分离外周血单个核细胞 (PBMC), 采用荧光实时 PCR 测定 TLR2 和 TLR4 表达水平 记录两组患者入院时及治疗 2 周时的 APACHE Ⅱ 评分和胃肠功能评分 [6] 胃肠功能评分标准如下: 禁食 胃肠减压 肠鸣音减弱各为 1 分 ; 反流 胃潴留 腹胀 腹痛 腹泻 肠鸣音消失 便秘各 2 分 T 淋巴细胞的测定抽取外周静脉血 5 ml 于 EDTA 抗凝管内, 应用 B.D.TEST( 美国 BD 公司 ) 直接免疫荧光标记全血细胞,CD3 + CD4 + 和 CD8 + 单克隆抗体分别采用异硫氰酸荧光素 (FITC) 藻红蛋白 (PE) 标记和多甲藻 ( 黄 ) 素叶绿素蛋白复合物 (PerCP) 进行标记后, 加入 FACS Lysing( 美国 BD 公司 ) 溶解红细胞后应用 FACS Calibur 流式细胞仪 ( 美国 BD 公司 ) 检测淋巴细胞及其亚群, 采用 CELLQUEST SET 软件 ( 美国 BD 公司 ) 进行 T 细胞亚群的分析 TLR2 和 TLR4 测定抽取外周静脉血 5 ml,

23 中国感染与化疗杂志 2016 年 5 月 20 日第 16 卷第 3 期 Chin J Infect Chemother, May. 2016, Vol. 16, No 采用 Ficoll-hypzue 淋巴细胞分离液 ( 上海华精高科技有限公司 ) 分离得 PBMC, 用 Trizol 试剂 ( 美国 Invotrigen 公司 ) 提取 PBMC 内总 RNA, 取 2 μg RNA 加 5 μl DEPC 水,70 水浴 5 min, 立即置于冰中进行反转录 TLR2 和 TLR4 上游引物分别为 5 -GAA GAA TCC TCC AAT CAG GCT TC-3 5 -AGG ATG ATG CCA CCA TGA TGG TC-3, 其下游引物分别为 5 -GCC CTG AGG GGA ATG GAC TTT-3 5 -TCA GGT CCA GGT FCT FGG GTG AG-3, 产物长度分别为 657 bp 和 550 bp GAPDH 为内参, 上游引物为 5 -GCA CCG TCA AGG CTG AGA AC-3, 下游引物为 5 - TTG GTG AAG ACG CCA GTG GA-3, 产物长度为 151 bp 反转录条件如下 :42 15 min,85 5 min,4 5 min 实时荧光定量 PCR 测定 PBMC 中 TLR2 和 TLR4 的水平,PCR 反应体系 :ddh 2 O 13.8 μl,2 SYBR Mix 8.4 μl, 上下游引物各 0.35 μl, Taq 酶 0.1 μl, 标本 cdna 模板 2 μl 扩增条件为: 94 2 min ;94 10 s,60 15 s,72 30 s,40 个循环 以 2 -ΔΔCt 法计算 TLR2 和 TLR4 mrna 的表达量 临床评价记录两组患者入院时及治疗 2 周时的病情 (APACHE Ⅱ 评分 胃肠功能评分 ) 统计学处理数据处理采用 SPSS 18.0 计量数据组内比较采用配对 t 检验, 组间比较采用独立样本 t 检验 ; 计数资料组间比较采用卡方检验 P<0.05 为差异有统计学意义 2 结果 2.1 两组患者 T 淋巴细胞的比较治疗前两组患者外周血 CD3 + CD4 + CD8 + 和 CD4 + /CD8 + 水平差异均无统计学意义 (P>0.05); 治疗 2 周时两组患者外周血 CD3 + CD4 + 和 CD4 + / CD8 + 水平较治疗前显著升高 (P<0.01),CD8 + 水平较治疗前显著降低 (P<0.01), 并且组间差异有统计学意义 (P<0.01), 见表 2 表 2 两组患者治疗前及治疗 2 周时 T 淋巴细胞水平的比较 Table 2 Number of T lymphocytes before and after 2-week Xuebijing treatment in both groups Group Control group (n=39) Treatment group (n=39) Before treatment After treatment CD3 + /% CD4 + /% CD8 + /% CD4 + /CD8 + CD3 + /% CD4 + /% CD8 + /% CD4 + /CD ± ± ± ± ± ± ± ± ± ± ± ± ± ± ± ± 0.23 t value P value 两组患者外周血 PBMC TLR2 和 TLR4 mrna 的比较治疗前两组患者外周血 PBMC TLR2 和 TLR4 mrna 水平差异无统计学意义 (P>0.05); 治疗 2 周时两组患者外周血 PBMC TLR2 和 TLR4 mrna 水平均较治疗前显著降低 (P<0.01), 组间差异有统计学意义 (P<0.01), 见表 两组患者治疗前及治疗 2 周时的病情比较治疗前两组患者 APACHE Ⅱ 评分和胃肠功能评分差异无统计学意义 (P>0.05); 治疗 2 周时两组患者 APACHE Ⅱ 评分和胃肠功能评分均较治疗前显著降低 (P<0.01), 组间差异有统计学意义 (P<0.01), 见表 4 表 3 两组患者治疗前及治疗 2 周时外周血 PBMC TLR2 和 TLR4 mrna 的比较 Table 3 Levels of TLR2 and TLR4 mrna in peripheral blood mononuclear cells of before and after 2-week Xuebijing treatment compared between groups Group Control group (n=39) Treatment group (n=39) Before treatment After treatment TLR2 TLR4 TLR2 TLR ± ± ± ± ± ± ± ± 0.16 t value P value

24 260 中国感染与化疗杂志 2016 年 5 月 20 日第 16 卷第 3 期 Chin J Infect Chemother, May. 2016, Vol. 16, No. 3 表 4 两组患者治疗前及治疗 2 周时病情的比较 Table 4 Disease status of the patients before and after 2-week Xuebijing treatment compared between groups Group Before treatment After treatment APACHE II score Gastrointestinal function score APACHE II score Gastrointestinal function score Control group (n=39) ± ± ± ± 0.24 Treatment group (n=39) ± ± ± ± 0.19 t value P value 讨论 重症腹腔感染以需氧菌和厌氧菌的混合感染 为主, 患者病情危重, 常继发下呼吸道 血液等 部位的医院获得性感染 重症腹腔感染伴随着内 皮细胞 血小板 白细胞和凝血纤溶系统以及多 种炎性因子的相互作用, 易继发多器官功能衰竭, 最终因多器官功能障碍综合征导致治疗失败 [7-8] 血必净注射液是由天津红日药业股份有限公司生 产的中药复方注射剂, 由红花 川芎 丹参 当 归等组成, 可化瘀解毒, 用于温热类疾病, 症见 发热 喘促 心悸 烦躁等瘀毒互结证 现代药 理研究证实, 血必净注射液具有减少自由基 改 善微循环 保护内皮细胞等功能 [9-10] 此外, 血必 净注射液具有拮抗炎性反应递质以及内毒素的功 效, 能有效提高超氧化物歧化酶以及减少纤维蛋 白的功效, 同时对免疫系统具有双向调节功能 [11-12] 目前临床上关于血必净注射液用于治疗重症腹腔 感染相关研究相对有限 本研究显示, 治疗 2 周 时观察组患者 APACHE II 评分和胃肠功能评分均 较对照组患者降低 (P<0.01), 研究结果显示血必 净注射液辅助治疗可显著改善重症腹腔感染患者 的病情 近年来, 人们注意到免疫功能紊乱是导致重 症感染发展并发多器官功能障碍的重要原因 T 淋 巴细胞是一类重要的免疫细胞, 正常机体内 T 淋 巴细胞及各亚群相对稳定 T 细胞的比值和绝对数 发生改变被认为是免疫功能紊乱,CD4 + /CD8 + 比 值常作为一种评价免疫功能的临床指标 [13] 有研 究表明, 提高脓毒血症患者 CD4 + T 淋巴细胞水平 及 CD4 + /CD8 + 比值可以提高患者的生存率 [14] 本 研究结果显示, 治疗 2 周时观察组患者外周血 CD3 + CD4 + 和 CD4 + /CD8 + 水平均较对照组患者 显著升高 (P<0.01), 而 CD8 + 水平较对照组患 者显著降低 (P<0.01), 因此血必净注射液辅助治疗重症腹腔感染患者可显著改善患者机体的免疫紊乱状态 机体发生感染后, 局部的炎性反应对细菌 / 毒素的清除以及组织的修复具有重要作用, 但是炎性反应过度活化可导致正常机体组织损伤 在脓毒症的发生发展过程中始终存在着炎性反应亢进, 而过度全身炎性反应也能诱发多种免疫细胞凋亡 TLR 是一类表达于细胞膜或膜内的模式识别受体, 其主要功能是诱发炎性反应 诱导树突细胞的成熟和激活 Th1 或 Th17 细胞, 发挥抗感染作用 [15] TLR 持续激发的炎性反应或破坏体内稳态平衡, 引起自身免疫性疾病 慢性炎症等 [16] TLR 既可作为病原模式识别受体又可作为危险模式识别受体在不同程度损伤中起到始动作用 [17] 有研究显示, 全身炎性反应综合征 肝脏移植术后患者体内 TLR 2 和 TLR 4 表达上调, 并认为 TLR 2 和 TLR 4 的上调有助于全身炎性反应综合征发生 [18] TLR 2 和 TLR 4 通过激动 NFκB 促进各种细胞因子及炎症介质基因的转录合成, 促进其表达各种损伤介质, 打开下游的损伤过程 [19] 因此, 阻断 TLR 可能下调重症感染的 炎性反应 TIDSWELL 等 [20] 使用 TLR4 拮抗剂 治疗重症感染, 发现 TLR4 拮抗剂有降低病死率的趋势 本研究结果显示, 治疗 2 周时观察组患者外周血 PBMC TLR2 和 TLR4 mrna 水平均较对照组患者显著降低 (P<0.01), 因此血必净注射液辅助治疗重症腹腔感染患者可显著降低机体外周血 PBMC TLR2 和 TLR4 的表达 血必净注射液辅助治疗重症腹腔感染可改善患者 T 淋巴细胞数量及降低外周血 TLR 表达, 这是其发挥临床治疗作用的原因 总之, 血必净注射液辅助治疗重症腹腔感染可改善患者的 T 淋巴细胞数量及降低外周血 TLR 表达

25 中国感染与化疗杂志 2016 年 5 月 20 日第 16 卷第 3 期 Chin J Infect Chemother, May. 2016, Vol. 16, No 参考文献 : [1] 刘宏斌, 李洪涛, 苏琳, 等. 腹腔开放疗法治疗严重腹腔感染的临床疗效 [J]. 中华消化外科杂志,2014,13(7): [2] 殷娜, 邓小明. 外科重症监护病房腹腔感染相关脓毒症病原菌分布及耐药性分析 [J]. 重庆医学,2014,43(7): [3] CHARLOTTE S. Reform. PCT chiefs fight loss of accountability status and right to redundancy [J]. Health Serv J, 2011, 121(6243): 4-5. [4] KAWAI T, AAIRA S. The role of pattern-recognition receptors in innate immunity: update on Toll-like receptors[j]. Nat Immunol, 2010, 11(5): [5] BONE RC, BALK RA, CERRA FB, et al. Definitions for sepsis and organ failure and guidelines for the use of innovative therapies in sepsis. The ACCP/SCCM Consensus Conference Committee. American College of Chest Physicians/Society of Critical Care Medicine[J]. Chest, 1992, 101(6): [6] 王今达, 王宝恩. 多脏器功能失常综合征 (MODS) 病情分期诊断及严重程度评分标准 ( 经庐山 '95 全国危重病急救医学学术会讨论通过 )[J]. 中国危重病急救医学,1995,7(6): [7] 何清, 叶华, 钟贵芳, 等. 替加环素治疗严重腹腔感染的疗效观察 [J]. 中华医院感染学杂志,2014,24(9): [8] 杨帆, 赵允召, 陈钰, 等. 连续静脉 - 静脉血液滤过对严重腹腔感染血浆内毒素及细胞因子清除能力研究 [J]. 中国实用外科杂志,2014,34(5): [9] 邵敏, 刘宝, 王锦权, 等. 脓毒症患者辅助性 T 细胞 17 和 CD4 + CD25 + 调节性 T 细胞表达及血必净注射液的干预作用 [J]. 中国危重病急救医学,2011,23(7): [10] 郑瑞强, 陈齐红, 林华, 等. 血必净注射液对急性呼吸窘迫综合征患者免疫及预后影响的多中心随机对照临床研究 [J]. 中国中西医结合急救杂志,2012,19(1): [11] CARNOVALE A, RABITTI PG, MANES G, et al. Mortality in acute pancreatitis: is it all early or a late event[j]. JOP, 2005, 6(5): [12] 张军, 张宏峰, 薛宏斌, 等. 血必净注射液对重度烧伤患儿早期各器官功能的保护及拮抗应激作用研究 [J]. 中国全科医学,2014,17(11): [13] 张敏, 杨丽莎, 彭德珍, 等. 慢性 HBV 感染不同免疫状态及乙肝肝硬化外周血 T B 细胞亚群和 NK 细胞的变化及意义 [J]. 实用医学杂志,2014,30(20): [14] MCDUNN JE, TURNBULL IR, POLPITIYA AD, et al. Splenic CD4+ T cells have a distinct transcriptional response six hours after the onset of sepsis[j]. J Am Coll Surg, 2006, 203(3): [15] O REILLY S. Innate immunity in systemic sclerosis pathogenesis[j]. Clin Sci(Lond), 2014, 126(5): [16] CURTALE G, MIROLO M, RENZI TA, et al. Negative regulation of Toll-like receptor 4 signaling by IL-10 dependent microrna-146b[j]. Proc Nat Acad Sci U S A, 2013, 110(28): [17] JUSKEWITCH JE, KNUDSEN BE, PLATT JL, et al. LPSinduced murine systemic inflammation is driven by parenchymal cell activation and exclusively predicted by early MCP=1 plasma levels [J]. Am J Pathol,2012,180(1): [18] HEI Z, CHI X, CHENG N, et al. Upregulation of TLR2/4 expression in mononuclear cells in postoperative systemic inflammatory response syndrome after liver transplantation [J]. Mediat Inflammat, 2010, 201(1): [19] CHENG X, GAO D, CHEN B, et al. Endotoxin-binding peptides derived from casein glycomacropeptide inhibit lipopolysaccharide-stimulated inflammatory responses via the blockade of the NF-κB activation in macrophages[j]. J Nutrients, 2015, 7(5): [20] TIDSWELL M, TILLIS W, LAROSA SP, et al. Phase 2 trial of tetrasodium (E5564), a toll-like receptor 4 antagonist,in patients with severe sepsis[j]. Crit Care Med, 2010, 38(1): 收稿日期 : 修回日期 :

26 262 中国感染与化疗杂志 2016 年 5 月 20 日第 16 卷第 3 期 Chin J Infect Chemother, May. 2016, Vol. 16, No. 3 论著 154 例肝硬化失代偿期患者并发血流感染的临床分析 梁丽芬, 周召刚, 雷宇, 钟珊, 凌宁, 周智, 任红 摘要 : 目的探讨肝硬化患者并发血流感染 (BSI) 的临床特点, 分析其临床特征 病原菌的分布及耐药特征与患者预后情况, 为临床有效诊治并改善临床预后提供依据 方法收集 2012 年 1 月至 2014 年 12 月住院诊断为肝硬化失代偿期合并 BSI 患者的临床资料, 分析其诱发因素 临床诊断和治疗特点 病原菌分布及临床预后等情况 结果同期收治肝硬化失代偿并行血培养患者 例, 其中血培养阳性患者 154 例, 并发 BSI 率 14.4% 共分离出 155 株病原菌, 分别为革兰阴性菌 115 株, 主要包括大肠埃希菌 肺炎克雷伯菌和气单胞菌属 ; 革兰阳性菌 40 株主要为金黄色葡萄球菌 缓症链球菌 表皮葡萄球菌 血培养阳性患者中白细胞计数大于 /L 仅 48 例 (31.2%), 中性粒细胞分类大于 0.75 者 133 例 (86.4%); 降钙素原检测大于 0.5 ng/ml 74 例 (68.5%); 患者治愈好转率为 68.8%, 死亡及自动出院率为 31.2% 并发 BSI 患者肝功能均为 Child-Pugh C 级, 部分患者合并其他系统疾病或反复多次住院 结论肝硬化失代偿期患者并发 BSI 的比例高, 预后差, 病原菌以革兰阴性菌为主 早期诊断并及时予以经验性抗菌治疗, 待药敏报告后, 根据临床治疗反应, 必要时调整抗菌治疗方案, 可望改善预后 关键词 : 失代偿性肝硬化 ; 血流感染 ; 病原菌中图分类号 :R515.3 文献标识码 :A 文章编号 : (2016) DOI: /j Clinical analysis of 154 blood stream infection patients with decompensated liver cirrhosis LIANG Lifen, ZHOU Zhaogang, LEI Yu, ZHONG Shan, LING Ning, ZHOU Zhi, REN Hong. (Department of Infectious Diseases, the Second Affiliated Hospital of Chongqing Medical University, Chongqing , China) Abstract: Objective The clinical features, bacteria distribution and antibiotic resistance profile of blood stream infection(bsi) were investigated in the patients with decompensated liver cirrhosis for better management of such infections. Methods The clinical data of BSI were collected in the patients with decompensated liver cirrhosis between January, 2012 and December, 2014, and reviewed retrospectively in terms of risk factors, diagnosis and treatment, pathogen distribution and prognosis. Results Of the patients with decompensated liver cirrhosis and suspected bacterial infection, 154 (14.4%) were diagnosed as BSI evidenced by blood culture. Of these patients, the leukocyte count in the peripheral blood was higher than /L in only 48 (31.2%) patients; neutrophil proportion >0.75 in 133 patients (86.4%); serum procalcitonin level >0.5 ng/ml in 74 patients (68.5%). A total of 155 bacterial strains were isolated, including 115 strains of gram-negative bacilli and 40 strains of gram-positive cocci. Most patients (68.8%) recovered and 31.2% died or discharged from hospital voluntarily. All these BSI patients had Child-Pugh grade C liver function. Some patients also had other serious systemic diseases or repeated hospitalization. Conclusion The prevalence of BSI is high in the decompensated liver cirrhosis patients with poor prognosis. Gram-negative bacilli are the major pathogens of such septicemia. Early diagnosis and proper use of antibiotics based on antimicrobial susceptibility testing are important to improve patient outcome. Key words: decompensated liver cirrhosis; blood stream 基金项目 : 国家自然科学基金 ( ) infection; pathogen 作者单位 : 重庆医科大学第二临床学院感染病科, 重庆市肝病治疗研究中心, 重庆 肝硬化患者肝功能严重障碍 机体免疫功能作者简介 : 梁丽芬 (1989 ), 女, 硕士, 主要从事感染病学诊治研究 低下 机体防御机制紊乱, 易发生各种感染, 感通信作者 : 周智, zhouzhi2300@126.com 染率高达 20%~60% [1], 其中血流感染 (BSI) 的

27 中国感染与化疗杂志 2016 年 5 月 20 日第 16 卷第 3 期 Chin J Infect Chemother, May. 2016, Vol. 16, No 发生率为 3.5%~8.8% [2] 而一旦发生 BSI, 患者的病情可急剧加重, 诱发肝性脑病 肾衰竭 感染性休克等并发症而导致患者病死率增加 BSI 是肝硬化并发各种感染中较危险 预后较差的感染之一 [3], 故早期诊断 早期治疗是提高患者生存率的关键 本文通过对肝硬化并发 BSI 患者的临床表现及治疗预后的分析为临床诊治提供依据 1 材料与方法 1.1 临床资料回顾性分析 2012 年 1 月 2014 年 12 月在重庆医科大学第二临床学院感染病科住院 临床疑诊并发感染并有血培养的肝硬化失代偿期患者的临床资料 病原菌培养结果和治疗转归等资料 1.2 方法 诊断标准肝硬化诊断标准参照文献 [4], BSI 诊断标准则参照文献 [5] :1 畏寒 发热 ;2 不明原因急性发热, 或局部病灶经抗菌药物治疗无效 ;3 中毒性休克 ;4 外周血白细胞及中性粒细胞升高或明显减少 ;5 血或骨髓培养细菌阳性 具备前 4 项中的 1 项加上第 5 项即可确诊 标本采集在患者寒战 高热时或使用抗生素前采集双份血标本 5~10 ml( 分双臂采集 2 次采血间隔 30 min), 注入血培养专用瓶内, 混匀后立即送检 细菌培养及分离采用法国生物梅里埃公司 VITEK 2-Compact 全自动微生物鉴定仪及药敏分析系统进行细菌鉴定及药敏分析 全自动血培养仪检测 5 d 未报阳性, 转种无细菌生长者为阴性 ; 全自动血培养仪报警提示阳性, 及时转种平皿上作细菌分离培养, 再进行药敏鉴定 药敏鉴定按照比色法原理计算出差异最小的 MIC 结果, 并按照 2012 年 CLSI-M100-S22 药敏标准提供的折点报告病原菌耐药 中介 敏感结果 治疗方案综合患者的一般情况, 在采集 2 次血培养标本后经验性使用抗生素, 并予以对症支持治疗, 随后根据细菌培养和药敏结果调整抗生素 用药期间, 每 3~5 d 复查降钙素原 血常规等感染指标, 根据临床疗效和复查结果及时调整抗菌方案 观察指标 1 血培养菌种及药敏结果 ;2 使用抗生素前后临床症状及体征变化 ;3 血常规 降钙素原等感染指标变化 ;4 预后情况 疗效判断用抗菌药物前后每天仔细询问 病史, 测量体温, 用药前外周血白细胞计数大于 /L, 中性粒细胞比例大于 0.75, 或降钙素原检测值大于 0.5 ng/ml 于用抗菌药物治疗的第 3 7 天复查血象及降钙素原, 于抗菌药治疗第 10~14 天复查血培养 临床疗效判定 :1 有效, 在综合治疗基础上, 患者症状体征消失, 复查血象及降钙素原下降或恢复正常, 同时复查肝功能好转 ;2 无效, 在综合治疗基础上, 经积极抗感染治疗 ( 包括使用碳青霉烯类 万古霉素 伏立康唑或卡泊芬净等 )3~5 d 后, 患者症状 体征无改善 甚至恶化 抗菌效果 :1 病原菌清除, 疗程结束复查血培养阴性 ;2 无效, 疗程结束复查血培养原病原菌未清除, 或伴发新的病原菌感染 2 结果 2.1 患者一般资料同期收治的肝硬化失代偿患者疑诊伴有感染, 并行血培养者共 例, 血培养阳性患者 154 例 (154 例患者均双份血培养阳性 ) 154 例患者肝功能均为 Child-Pugh C 级 其中乙型肝炎相关性肝硬化 110 例, 丙型肝炎相关性肝硬化 11 例, 酒精性肝硬化 22 例, 自身免疫性肝病肝硬化 5 例, 隐源性肝硬化 3 例, 乙型肝炎合并丙型肝炎性肝硬化 3 例 在 154 例患者中体温在 39 及以上者 89 例, 38~ 例,37.3~ 例,36~ 例 其中有 94 例伴有畏寒或寒战,48 例患者仅有发热, 余 12 例患者完全无畏寒 寒战 发热表现 154 例患者中白细胞计数大于 /L 48 例 (31.2%), 中性粒细胞比例大于 0.75 者 133 例 (86.4%); 降钙素原检测大于 0.5 ng/ml 74 例, 占 68.5%(74/108), 其中检测值大于 1 ng/ml 以上者 65 例 (60.2%) 2.2 肝硬化合并感染发生相关因素及原发感染病灶肝硬化并发 BSI 患者中每年平均住院次数在 2 次及以上的有 104 例, 有 25 例同时患有糖尿病 BSI 发生前 3 例患者有反复静脉药瘾史,59 例接受侵袭性操作, 其中超选择性肝动脉栓塞术 8 例, 胸腹腔穿刺术 40 例, 经颈静脉肝内门体分流术 (TIPS) 及深静脉置管各 2 例, 人工血浆置换 4 例, 肝动脉造影 1 例, 全血灌流及胆红素吸附 1 例, 外科胆道开腹手术 1 例 154 例患者中 58 例有原发感染灶, 其中肠道感染 7 例, 呼吸道感染 29 例, 皮肤软组织感染 11 例, 尿路感染 7 例, 骨关节感染 1 例, 自发性细菌性腹膜炎 3 例 ( 腹水培养阳性 ),

28 264 中国感染与化疗杂志 2016 年 5 月 20 日第 16 卷第 3 期 Chin J Infect Chemother, May. 2016, Vol. 16, No. 3 尚有 96 例原发病灶不明, 其中 58 例有不同程度的腹胀 腹痛 肛门坠胀 里急后重症状或腹部张力高 腹部轻压痛和反跳痛的体征 2.3 细菌学资料在 154 例肝硬化合并 BSI 的患者中共分离出 155 株病原菌, 主要包括革兰阴性菌 115 株 (74.2%), 革兰阳性菌 40 株 (25.8%), 未分离出真菌 病原菌分布见表 1 其中常见革兰阴性菌依次为大肠埃希菌 肺炎克雷伯菌 气单胞菌属, 其对常用抗菌药物耐药率见表 2 ; 较多见革兰阳性菌依次为金黄色葡萄球菌 缓症链球菌 表皮葡萄球菌, 其对常用抗菌药物耐药率见表 治疗与转归在 154 例患者中 16 例 (10.4%) 使用含酶抑制剂的 β 内酰胺类抗生素有效,29 例 (18.8%) 因治疗效果欠佳, 由其他抗菌药物 ( 包括第一 二 三代头孢菌素, 含酶抑制剂的 β 内酰胺类抗生素, 左氧氟沙星, 莫西沙星 ) 改为用碳青霉烯类 87 表 1 肝硬化血流感染患者血培养阳性细菌种类及构成比 Table 1 Species and proportion of bacterial strains isolated from blood in cirrhotic patients with bacteremia Bacterial species n % Gram-negative bacilli Escherichia coli Klebsiella pneumoniae Aeromonas Salmonella enteritidis Others Gram-positive cocci Staphylococcus aureus Staphylococcus epidermidis Streptococcus gallolyticus Streptococcus mitis Streptococcus viridans Others Total 表 2 血培养常见革兰阴性菌对抗菌药物耐药率 Table 2 Resistance rate of common gram-negative isolates from blood culture to antimicrobial agent (%) Antimicrobial agent E. coli (n=59) K. pneumoniae (n=32) Aeromonas (n=13) Ampicillin Ampicillin-sulbactam Ceftazidime Ceftriaxone Cefepime Piperacillin-sulbactam Cefixime Cefazolin Levofloxacin Amikacin Ciprofloxacin Imipenem Aztreonam Trimethoprim-sulfamethoxazole 例 (56.5%) 开始即用碳青霉烯类抗生素治疗 154 例患者中 106 例 (68.8%) 感染有所控制, 病情好转出院, 即患者畏寒 发热症状消失, 精神 食欲好转, 腹水消退, 肝功能好转, 血象 降钙素原恢复正常, 复查血培养阴性 死亡患者为 17 例, 病死率 11.0%, 主要死亡原因为感染性休克 肝性脑病 肝肾综合征 消化道出血, 其中因 2 种及以上并发症死亡的人数达 14 例 因病情恶化自动出院 31 例, 占 20.1%, 后两者共占 31.1% 死亡及自动出院患者未复查血培养 治疗有效的患者 2~3 d 体温高峰明显下降或体温恢复正常,5~7 d 这些患者体温恢复正常, 复查血象及降钙素原明显下降, 肝功能也有所好转

29 中国感染与化疗杂志 2016 年 5 月 20 日第 16 卷第 3 期 Chin J Infect Chemother, May. 2016, Vol. 16, No 表 3 血培养常见革兰阳性菌对抗菌药耐药情况 Table 3 Strains of common gram positive cocci isolated from blood culture resistant to antimicrobial agent Antimicrobial agent S. aureus (n=8) S. mitis (n=7) S. epidermidis (n=4) Penicillin Vancomycin Azithromycin Clindamycin Amoxicillin Erythromycin Tigecycline Rifampicin Cefmetazole Cefotaxime Levofloxacin Linezolid The actual number of strains is present instead of percentage. 3 讨论肝硬化患者由于易发生肠道菌群移位及单核巨噬细胞系统的功能障碍 [6-7], 从而易并发各种细菌感染, 有文献报道称,25%~35% 肝硬化患者在入院时或住院期间并发感染, 比普通人群高 4~5 倍 [8-10] ; 而肝硬化失代偿期患者并发细菌感染后病死率增加了 3.75 倍,1 个月内病死率达 30% [11-12] 而随着肝功能减退及门静脉高压的不断进展, 发生 BSI 和自发性细菌性腹膜炎等感染的概率亦逐渐增大 [13], 其生活质量明显降低 住院次数增加 医疗费用增高 [8] 尤其当并发 BSI 时, 其预后极差, 病死率明显增加 [14] 因此, 早期明确诊断, 及时使用有效抗生素控制感染在临床上极为关键 本研究中, 虽然早期应用了抗生素, 患者病情恶化及病死率仍然高达 31.1%, 除了基础疾病严重外, 可能早期诊断和治疗更为重要 血液细菌培养作为诊断 BSI 的首要诊断手段, 是 BSI 最直接的检测方法, 可提供感染菌种及药敏结果 [15], 从而为临床医师选择合适的治疗方案提供理论依据 本研究中, 肝硬化失代偿期同时行血培养阳性患者共 154 例, 其中部分患者无明显中毒症状,BSI 症状体征不够典型, 因此临床医师怀疑有感染时应该尽早行血培养, 获得病原学结果, 减少误诊率 BSI 一般有原发病灶, 本组患者中有 59 例患者在发生 BSI 前接受过侵袭性操作, 67.5% 患者每年平均住院次数在 2 次及以上 因此严格无菌操作 减少不必要的侵袭性操作 尽量 降低住院次数是减少 BSI 发生的重要措施之一 而本研究中尚有 96 例患者原发感染灶不明, 其中 58 例患者有不同程度的腹胀 腹痛 肛门坠胀 里急后重或腹部张力高 腹部压痛和反跳痛的表现, 但这些患者腹水培养均为阴性, 达不到自发性细菌性腹膜炎的诊断标准, 而这类患者临床上需高度怀疑这一诊断, 因晚期肝病伴发细菌性腹膜炎时症状体征不够典型, 腹水培养阳性率极低 [16], 故在原发感染病灶中可能还有 58 例为腹腔感染 因此对于肝硬化失代偿期患者, 应尽可能作相应体液的培养以便早期发现病原菌, 及时有效地使用抗生素治疗, 从而提高疗效, 改善预后 另外, 本研究显示中性粒细胞计数百分比大于 0.75 的患者达 86.4%, 血清降钙素原升高的患者达 68.5% 因此, 外周血象及降钙素原检测值的升高如无其他明确感染的情况, 应警惕 BSI 的可能而及时作血培养 [17-18] 从血培养病原菌学结果方面看, 肝硬化合并 BSI 主要病原菌为革兰阴性菌 (74.2%), 且以大肠埃希菌为主, 其次为肺炎克雷伯菌 其他病原菌如气单胞菌 产气肠杆菌 沙门菌 霍乱弧菌等比例很低, 因此肠道病原菌感染为肝硬化 BSI 的主要病原菌 药敏结果显示, 对革兰阴性菌总体抗菌活性较好的药物有亚胺培南 哌拉西林 - 舒巴坦 头孢吡肟 阿米卡星 ; 而氨苄西林 头孢唑林 左氧氟沙星则抗菌活性较差 由于细菌培养需一定的时间, 而肝硬化失代偿期患者基础疾病重, 有时伴有多种并发症, 早期进行有效的抗感染治

30 266 中国感染与化疗杂志 2016 年 5 月 20 日第 16 卷第 3 期 Chin J Infect Chemother, May. 2016, Vol. 16, No. 3 疗, 对于改善病情非常重要 因此, 对于这类患者在作相应的培养后, 根据患者的综合情况可首先使用碳青霉烯类抗生素或含酶抑制剂的 β 内酰胺类 第四代头孢菌素等抗感染治疗, 从而尽早控制患者的病情 随后可根据培养和药敏结果再作调整, 作序贯降阶梯治疗 本研究数据显示肺炎克雷伯菌的耐药率明显低于国内其他研究 [19], 我们认为主要原因是由于我科大部分危重患者来自于偏远农村, 平时甚少使用抗生素 ; 亦可能与我院医师用药习惯的不同有关 ; 另外文献中显示耐药肺炎克雷伯菌株来源主要为重症监护室及呼吸道标本, 而本研究中肺炎克雷伯菌全部来自感染科 的血液标本, 这也是本研究数据与国内其他研究不同的另一主要原因 综上, 肝硬化失代偿期患者并发 BSI 比例高, 但其临床症状体征不典型, 且血培养耗时长, 而中性粒细胞百分比及降钙素原的参考价值较高 检测迅速, 有利于指导临床早期选用抗生素, 改善预后 同时肝硬化失代偿期患者 BSI 病原菌种类多样化 临床表现不一, 因此临床医师在临床工作中需警惕易感因素 严格无菌操作, 早期诊断 及时发现病情变化及合理选用敏感抗生素, 从而提高患者的生存率 参考文献 : [1] 赵宁, 李智伟. 肝硬化合并感染及抗菌药物治疗的研究现状 [J]. 实用药物与临床,2008,11(5): [2] SHIZUMA T, FUKUYAMA N. Investigation into bacteremia and spontaneous bacterial peritonitis in patients with liver cirrhosis in Japan [J]. Turk J Gastroenterol, 2012, 23(2): [3] JOHNSON DH, CUNHA BA. Infections in cirrhosis [J]. Infect Dis Clin North Am, 2001, 15(2): [4] SUK KT, BAIK SK, YOON JH, et al. Revision and update on clinical practice guideline for liver cirrhosis [J]. Korean J Hepatol, 2012, 18(1): [5] ODA S, AIBIKI M, IKEDA T, et al. The Japanese guidelines for the management of sepsis [J]. Intensive Care, 2014, 2(1):55. [6] WIEST R, GARCIA-TSAO G. Bacterial translocation (BT) in [19] [7] [8] [9] [10] [11] [12] [13] [14] [15] [16] [17] [18] [19] cirrhosis [J]. Hepatology, 2005, 41(3): KANG CI, SONG JH, CHUNG DR, et al. Liver cirrhosis as a risk factor for mortality in a national cohort of patients with bacteremia [J]. J Infect, 2011, 63(5): JALAN R, FERNANDEZ J, WIEST R, et al. bacterial infections in cirrhosis: a position statement based on the EASL Special Conference 2013 [J]. J Hepatol, 2014, 60(6): FERNANDEZ J, NAVASA M, GOMEZ J, et al. Bacterial infections in cirrhosis: epidemiological changes with invasive procedures and norfloxacin prophylaxis [J]. Hepatology, 2002, 35(1): FERNANDEZ J, ACEVEDO J, CASTRO M, et al. Prevalence and risk factors of infections by multiresistant bacteria in cirrhosis: a prospective study [J]. Hepatology, 2012, 55(5): FOREMAN MG, MANNINO DM, MOSS M. Cirrhosis as a risk factor for sepsis and death: analysis of the National Hospital Discharge Survey [J]. Chest, 2003, 124(3): ARVANITI V, D'AMICOG, FEDE G, et al. Infections in patients with cirrhosis increase mortality four-fold and should be used in determining prognosis [J]. Gastroenterology, 2010, 139(4): 吴海清, 王晖. 肝硬化腹水伴自发性细菌性腹膜炎的诊断及治疗 [J]. 临床肝胆病杂志,2012,28(9): MOUNZER R, MALIK SM, NASR J, et al. Spontaneous bacterial peritonitis before liver transplantion does not affect patient surviva [J]. Clin Gastroenterol Hepatol, 2010, 8(7): 苑文雯, 陈澎, 王晗, 等. 血清降钙素原对肝硬化败血症的诊断价值 [J]. 肝脏,2014,19(1): 周智, 赖宁, 张全海, 等.186 例晚期肝病患者并发原发性腹膜炎的诊断与治疗 [J]. 中华肝脏病杂志,2004,12(6): BECKER KL, SNIDER R, NYLEN ES. Proealcitonin assay in systemic inflammation, infection, and sepsis : clinical utility and limitations [J]. Crit Care Med, 2008, 36 (3) : DELLINGER RP, LEVY MM, RHODES A, et al. Surviving Sepsis Campaign: international guidelines for management of severe sepsis and septic shock, 2012 [J]. Intensive Care Med, 2013, 39(2): 胡付品, 朱德妹, 汪复, 等 年 CHINET 中国细菌耐药性监测 [J]. 中国感染与化疗杂志,2015,15(5): 收稿日期 : 修回日期 :

31 中国感染与化疗杂志 2016 年 5 月 20 日第 16 卷第 3 期 Chin J Infect Chemother, May. 2016, Vol. 16, No 论著 年 CHINET 克雷伯菌属细菌耐药性监测 徐安, 卓超, 苏丹虹, 胡付品, 朱德妹, 汪复, 蒋晓飞, 徐英春, 张小江 孙自镛, 陈中举, 倪语星, 孙景勇, 胡志东, 李金, 张朝霞, 季萍, 王传清 8 王爱敏, 杨青 9, 徐元宏 10, 沈继录 10, 单斌 11, 杜艳 11, 张泓 12, 孔菁 12, 魏莲花 13, 吴玲 13, 谢轶 14, 康梅 14, 胡云建 15, 艾效曼 15, 俞云松 禇云卓 18, 田素飞 18, 韩艳秋 19, 郭素芳 19 3, 8, 16, 林洁 16, 黄文祥 17, 贾蓓 17, 摘要 : 目的 迁情况 方法 了解 年 CHINET 细菌耐药性监测网所属 19 所医院临床分离克雷伯菌属细菌的分布及耐药性变 采用纸片扩散法或自动化仪器法对临床分离株作药物敏感性试验, 并按 CLSI 2014 年版标准判断药敏试验 结果 结果 年共收集 19 所医院临床分离的肺炎克雷伯菌 株 产酸克雷伯菌 株 肺炎克雷伯菌 臭鼻亚种 300 株及其他克雷伯菌属细菌 46 株 其中 89.0% 菌株 (54 664/61 406) 分离自住院患者 60.0% 菌株 (36 835/ ) 分离自呼吸道 成人来源的克雷伯菌属占 83.3%(51 158/61 406), 儿童 (0~17 岁 ) 占 16.7%(10 248/61 406) 10 年间, 克雷伯菌属细菌的检出率呈逐年上升趋势 :2005 年为 10.1%,2014 年为 14.3% 药敏试验结果显示,10 年里克 雷伯菌属对碳青霉烯类药物耐药率呈上升趋势, 对亚胺培南和美罗培南耐药率分别从 2.9% 上升到 10.5% 和 2.8% 上升到 13.4% 产 ESBL 肺炎克雷伯菌和产酸克雷伯菌检出率从 39.0% 下降到 30.1% 细菌对阿米卡星 环丙沙星 头孢他啶 哌 拉西林 - 他唑巴坦和头孢哌酮 - 舒巴坦耐药率呈下降趋势, 对头孢噻肟耐药率波动幅度较小, 维持在 49.5% 左右 共检出碳 青霉烯类耐药菌 株, 其中肺炎克雷伯菌 株, 产酸克雷伯菌 280 株 分离出广泛耐药菌共 株, 其中肺炎克 雷伯菌 株, 产酸克雷伯菌 202 株 碳青霉烯类耐药株对绝大多数其他测试的抗菌药物耐药率均在 60% 以上, 对替加 环素 阿米卡星 甲氧苄啶 - 磺胺甲唑耐药率分别为 16.8% 54.4% 55.1% 结论临床分离克雷伯菌属细菌对碳青霉烯 作者单位 :1. 广州医科大学附属第一医院, 呼吸疾病国家重点实验室, 广州 ; 2. 复旦大学附属华山医院 ; 3. 北京协和医院 ; 4. 华中科技大学同济医学院附属同济医院 ; 5. 上海交通大学医学院附属瑞金医院 ; 6. 天津医科大学总医院 ; 7. 新疆医科大学第一附属医院 ; 8. 复旦大学附属儿科医院 ; 9. 浙江大学附属第一医院 ; 10. 安徽医科大学第一附属医院 ; 11. 昆明医科大学第一附属医院 ; 12. 上海交通大学附属儿童医院 ; 13. 甘肃省人民医院 ; 14. 四川大学华西医院 ; 15. 北京医院 ; 16. 浙江大学医学院附属邵逸夫医院 ; 17. 重庆医科大学附属第一医院 ; 18. 中国医科大学附属第一医院 ; 19. 内蒙古医科大学附属医院 作者简介 : 徐安 (1987 ), 女, 硕士研究生, 主要从事细菌耐药性监测和抗生素临床应用研究 通信作者 : 卓超, chao_sheep@263.net 类抗生素的耐药率 10 年间呈较大幅度增加, 对其他常用抗 菌药物耐药率较为平稳 关键词 : 克雷伯菌属 ; 耐药性 ; 监测中图分类号 :R378.2 文献标识码 :A 文章编号 : (2016) DOI: /j Changing susceptibility of Klebsiella strains in hospitals across China: data from the CHINET Antimicrobial Resistance Surveillance Program, XU An, ZHUO Chao, SU Danhong, HU Fupin, ZHU Demei, WANG Fu, JIANG Xiaofei, XU Yingchun, ZHANG Xiaojiang, SUN Ziyong, CHEN Zhongju, NI Yuxing, SUN Jingyong, HU Zhidong, LI Jin, ZHANG Zhaoxia, JI Ping, WANG Chuanqing, WANG Aimin, YANG Qing, XU Yuanhong, SHEN Jilu, SHAN Bin, DU Yan, ZHANG Hong, KONG Jing, WEI Lianhua,

32 268 中国感染与化疗杂志 2016 年 5 月 20 日第 16 卷第 3 期 Chin J Infect Chemother, May. 2016, Vol. 16, No. 3 WU Ling, XIE Yi, KANG Mei, HU Yunjian, AI Xiaoman, YU Yunsong, LIN Jie, HUANG Wenxiang, JIA Bei, CHU Yunzhuo, TIAN Sufei, HAN Yanqiu, GUO Sufang. (State Key Laboratory of Respiratory Diseases, the First Affiliated Hospital of Guangzhou Medical University, Guangzhou , China) Abstract: Objective To evaluate the changing pattern of antibiotic resistance in Klebsiella strains isolated from the patients in 19 hospitals across China based on the data from CHINET Antimicrobial Resistance Surveillance Program during the period from 2005 through Methods Kirby-Bauer disk diffusion and automated susceptibility testing methods were used to test the susceptibility of Klebsiella isolates to the commonly used antibiotics. The results were interpreted according to the criteria of the Clinical and Laboratory Standards Institute (CLSI) Performance Standards for Antimicrobial Susceptibility Testing (CLSI-2014). Results A total of Klebsiella strains were identified between 2005 and 2014, including K. pneumoniae ( strains), K. oxytoca (4 779), Klebsiella pneumoniae subsp. Ozaenae (300) and other Klebsiella species (46). Most (89.0%, /61 406) of the Klebsiella strains were isolated from inpatients, and 60.0% (36 835/61 406) were from respiratory tract speciems. About 16.7% (10 248/61 406) of the strains were isolated from pediatric patients aged 0-17 years and 83.3% (51 158/61 406) from adult patients. The prevalence of Klebsiella spp. increased with time from 10.1% in 2005 to 14.3% in Based on the surveillance data during the 10-year period, we found a marked increase of resistance to imipenem (2.9% to 10.5%) and meropenem (2.8% to 13.4%) in Klebsiella spp. The prevalence of ESBLs-producing isolates in K. pneumoniae and K. oxytoca decreased from 39.0% in 2005 to 30.1% in The resistance to amikacin, ceftazidime, ciprofloxacin, pipracillin-tazobactam and cefoperazone-sulbactam was on decline. The resistance rate to cefotaxime remained high about 49.5%. Carbapenem resistantance was identified in (9.4%) of the isolates, including strains of K. pneumoniae and 280 strains of K. oxytoca. Overall, (7.8%) strains were identified as extensively-drug resistant (XDR), including strains of K. pneumoniae and 202 strains of K. oxytoca. The carbapenem-resistant strains showed high (>60%) resistance rate to majority of the antimicrobial agents tested, but relatively low resistance to tigecycline (16.8%), amikacin (54.4%), and trimethoprim-sulfamethoxazole (55.5%). Conclusions During the 10-year period from 2005 through 2014, carbapenem resistance among Klebsiella isolates has increased dramatically in the hospitals across China. The level of resistance to other antibiotics remains stable. Key words: Klebsiella spp.; antibiotic resistance; surveillance CHINET 细菌耐药性监测网自 2005 年起建立, 对我国多个地区临床分离菌的耐药情况进行连续监测, 目前已有 11 个省市 自治区 19 所教学医院加入该监测网 现将 年 CHINET 收集的克雷伯菌属细菌对临床常用抗菌药物的耐药性和敏感性结果总结如下 1 材料与方法 1.1 材料 细菌 年 CHINET 细菌耐药性监测网所属 19 所医院连续收集的非重复临床分离株 培养基和抗菌药物纸片药敏试验用 MH 琼脂 抗菌药物纸片为美国 BBL 或英国 OXOID 公司产品 部分按照各医院自动化仪器测定 1.2 方法 药敏试验参照 CLSI 推荐的药敏试验方法, 采用纸片扩散法 (K-B 法 ) 或自动化仪器法 质控菌株为大肠埃希菌 ATCC 和肺炎克雷伯菌 ATCC 结果参照 CLSI 药敏试验判断标准 M100-S24 [1] 替加环素药敏折点参照 2013 年美国 FDA 标准中肠杆菌科细菌的 MIC 折点 ( 抑菌圈直径 2 mg/l 为敏感, 8 mg/l 为耐药 ),K-B 法折点 ( 抑菌圈直径 14 mm 为敏感, 19 mm 为耐药 ) [2] ESBL 确定试验按 CLSI 推荐的纸片法筛选和酶抑制剂增强确证试验检测克雷伯菌属中产 ESBL 菌株 统计分析药敏结果采用 WHONET 5.6 软件统计分析 相关定义广泛耐药 (XDR): 除 1~2 类抗菌药物外, 几乎对所有类别抗菌药物不敏感 ( 在推荐进行药敏测定的每类抗菌药物中至少 1 种不敏感, 即认为此类抗菌药物耐药 ) 碳青霉烯类耐药肠杆菌科细菌 (CRE) 的定义 : 对亚胺培南 美罗培南或厄他培南任一种药物不敏感者 2 结果 2.1 细菌分布 [3] CHINET 自 2005 年创立以来, 由 8 所监测网点医院增加至 2014 年 19 所医院, 期间共收集克雷伯菌属非重复株 株, 其中肺炎克

33 中国感染与化疗杂志 2016 年 5 月 20 日第 16 卷第 3 期 Chin J Infect Chemother, May. 2016, Vol. 16, No 雷伯菌 株 产酸克雷伯菌 株 肺 炎克雷伯菌臭鼻亚种 300 株及其他克雷伯菌属 细菌 46 株 89.0% 菌株 (54 664/61 406) 分 离自住院患者, 儿童 (0~17 岁 ) 来源的克雷伯 菌属占 16.7%(10 248/61 406), 成人来源的克雷 伯菌属占 83.3%(51 158/61 406) 10 年间, 克 雷伯菌属细菌的检出率呈逐年上升趋势 :2005 年 为 10.1%,2014 年为 14.3%, 见表 1 10 年间收 集菌株主要来源于呼吸道标本 (60.0%,36 835/ ), 其次为尿液 (14.9%,9 165/61 406), 血 液 (8.3%,5 102/61 406), 伤口 脓液和分泌物 (6.4%,3 931/61 406) 其中血标本来源菌株由 2005 年 5.2% 逐年上升至 2013 年 11.3%,2011 年 之后上升幅度较明显,2014 年回落至 10.3% 2.2 药敏试验 克雷伯菌属细菌 10 年间克雷伯菌属对 亚胺培南 美罗培南和厄他培南最敏感, 耐药 率分别为 7.9% 8.8% 和 11.0%, 其次为阿米 卡星 13.1% 头孢哌酮 - 舒巴坦 14.6% 和哌拉西 林 - 他唑巴坦 15.5% 对环丙沙星类耐药率约为 26.3% 对青霉素类, 第一代 二代 三代头 孢菌素 ( 头孢他啶除外 ) 的耐药率, 均维持在 50% 以上 动态观察, 年克雷伯菌对碳青霉 烯类药物耐药率呈上升趋势, 尤以 2009 年后上升 表 1 克雷伯菌属细菌在所有临床分离株中的检出率 Table 1 Prevalence of Klebsiella spp. among all clinical isolates 幅度大 其中, 亚胺培南耐药率从 2005 年 2.9% 上 升至 2014 年 10.5% 美罗培南耐药率从 2005 年 2.8% 上升至 2014 年 13.4% 相反, 哌拉西林 - 他唑巴坦 和头孢哌酮 - 舒巴坦耐药率分别从 27.6% 和 22.5% 下降到 13.9% 和 16.1% 对阿米卡星 环丙沙星和 头孢他啶耐药率分别从 27.8% 40.5% 和 33.1% 下 降到 9.0% 22.4% 和 29.1% 对头孢噻肟耐药率波 动幅度小, 维持在 49.5% 左右 对庆大霉素 头 孢吡肟 头孢西丁耐药率波动幅度分别为 15.9% 11.4% 9.6% 2012 年开始对替加环素的 MIC 进 行监测, 克雷伯菌属细菌对替加环素保持 90% 以 上敏感率, 耐药率由起始 3.9% 上升至 2014 年 5.4% 见表 2 Year Number Total % 表 2 克雷伯菌属细菌对常见抗菌药物敏感率和耐药率 Table 2 Susceptibility of Klebsiella species to antimicrobial agents during the period from 2005 through 2014 Antimicrobial agent 2005(n=2 305) 2006(n=3 708) 2007(n=3 257) 2008(n=3 716) 2009(n=4 959) S R S R S R S R S R Amikacin Gentamicin Piperacillin Piperacillin-tazobactam Cefazolin Cefuroxime Cefotaxime Ceftazidime Cefepime Cefoperazone-sulbactam Cefoxitin Imipenem Meropenem Ciprofloxacin Trimethoprim-sulfamethoxazole Tigecycline ND ND ND ND ND ND ND ND ND ND (%)

34 270 中国感染与化疗杂志 2016 年 5 月 20 日第 16 卷第 3 期 Chin J Infect Chemother, May. 2016, Vol. 16, No. 3 Antimicrobial agent 表 2 ( 续 ) Table 2 (continued) 2010(n=5 529) 2011(n=6 314) 2012(n=8 819) 2013(n=12 121) 2014(n=11 308) S R S R S R S R S R Amikacin Gentamicin Piperacillin Piperacillin-tazobactam Cefazolin Cefuroxime Cefotaxime Ceftazidime Cefepime Cefoperazone-sulbactam Cefoxitin Imipenem Meropenem Ciprofloxacin Trimethoprim-sulfamethoxazole Tigecycline ND ND ND ND ND, not determined. (%) 产和非产 ESBL 株 株克雷伯属细菌中有 株进行了 ESBL 检测, 其中 株肺炎克雷伯菌和 产酸克雷伯菌产 ESBL, 产酶检出率分别为 38.7% 和 25.0% 各年产 ESBL 肺炎克雷伯菌和产酸克雷伯菌检出率分别为 :2005 为 39.0%,2006 年从 45.2% 逐年下降到 2011 年 37.6%,2012 年从 39.9% 下降到 2014 年 30.1%, 总体呈下降趋势 各年药敏结果均显示产 ESBL 株对抗菌药物耐药率大多高于非产 ESBL 株, 对碳青霉烯类敏感率在 85% 以上, 其次为阿米卡星 头孢哌酮 - 舒巴坦和哌拉西林 - 他唑巴坦及头孢西丁, 其中替加环素对 株产 ESBL 株 MIC 结果显示, 敏感率为 83.5%, 耐药率 10.4% 见表 儿童分离株本次对 株分离自儿童克雷伯菌属细菌进行监测, 结果显示儿童株碳青霉烯类药物耐药率明显上升 亚胺培南和美罗培南耐药率分别从 2005 年的 1.3% 和 0 上升至 2014 年的 14.6% 和 15.2% 对头孢噻肟耐药率从 59.7% 上升至 64.0% 其他药物耐药率波动幅度也较大, 见表 碳青霉烯类耐药克雷伯菌属细菌本次监测共检出碳青霉烯类耐药 株, 其中肺炎克雷伯菌 株, 产酸克雷伯菌 280 株 分离出广泛耐药菌共 株, 其中肺炎克雷伯菌 株, 产酸克雷伯菌 202 株 本次监测显示 我国碳青霉烯类耐药克雷伯属细菌流行存在地域性差异, 全国碳青霉烯类耐药克雷伯属菌分离率为 9.4%, 其中, 华东和西南地区碳青霉烯类耐药株分离率较高, 分别为 15.7% 和 10.5% ; 华南 华北 西北分别为 4.3% 4.0% 4.2% ; 东北地区最低, 为 1.7% 儿童碳青霉烯类耐药株检出率高于成人, 平均为 9.7% (998/10 248) 对 9.4%(4 798/51 158) 90.4% (5 239/5 796) 碳青霉烯类耐药株来源于住院患者, 住院患者碳青霉烯类耐药株检出率为 9.6% (5 239/54 664), 非住院患者检出率为 8.3% (557/6 742) 38.0% (2 205/5 796) 碳青霉烯耐药株来源于 ICU 包括中心 ICU 脑外科 ICU 急诊 ICU ICU 碳青霉烯耐药株检出率为 23.7% (2 205/9 317), 非 ICU 碳青霉烯耐药株检出率为 6.9% (3 591/52 089) 碳青霉烯耐药株中 50.3% (2 916/5 796) 来源于痰液标本, 其次为尿液 16.3% (947/5 796), 血液 13.3% (769/5 796) 碳青霉烯类耐药克雷伯菌属痰标本检出率为 7.9%(2 916/ ), 尿液检出率为 10.3%(947/9 165), 血液检出率 15.1% (769/5 102) 药敏结果显示, 碳青霉烯类耐药株对绝大多数抗菌药物耐药率均在 60% 以上, 仅替加环素 阿米卡星 甲氧苄啶 - 磺胺甲唑敏感率在 30% 以上, 广泛耐药株耐药情况相似, 见表 5

35 中国感染与化疗杂志 2016 年 5 月 20 日第 16 卷第 3 期 Chin J Infect Chemother, May. 2016, Vol. 16, No Table 3 表 3 产 ESBL 和非产 ESBL 克雷伯属细菌对常见抗菌药物敏感率和耐药率 Susceptibility of ESBL(+) and ESBL(-) Klebsiella strains to the commonly used antimicrobial agents (%) Antimicrobial agent ESBL(+) strains (n=19 823) ESBL(-) strains (n=33 298) S R S R Amikacin Gentamicin Piperacillin Piperacillin-tazobactam Cefazolin Cefuroxime Cefotaxime Ceftazidime Cefepime Cefoperazone-sulbactam Cefoxitin Imipenem Meropenem Ciprofloxacin Trimethoprim-sulfamethoxazole Tigecycline 表 4 儿童克雷伯菌属细菌分离株对常见抗菌药物敏感率和耐药率 Table 4 Susceptibility of the Klebsiella strains from children to antimicrobial agents during the period from 2005 through 2014 (%) Antimicrobial agent 2005(n=77) 2006(n=561) 2007(n=680) 2008(n=704) 2009(n=935) S R S R S R S R S R Amikacin Gentamicin Piperacillin Piperacillin-tazobactam Cefazolin Cefuroxime Cefotaxime Ceftazidime Cefepime Cefoperazone-sulbactam Cefoxitin Imipenem Meropenem Ciprofloxacin Trimethoprim-sulfamethoxazole Tigecycline ND ND ND ND ND ND ND ND ND ND

36 272 中国感染与化疗杂志 2016 年 5 月 20 日第 16 卷第 3 期 Chin J Infect Chemother, May. 2016, Vol. 16, No. 3 表 4 ( 续 ) Table 4 (continued) (%) Antimicrobial agent 2010 (n=977) 2011 (n=1 208) 2012 (n=1 450) 2013 (n=1 891) 2014 (n=1 765) S R S R S R S R S R Amikacin Gentamicin Piperacillin Piperacillin-tazobactam Cefazolin Cefuroxime Cefotaxime Ceftazidime Cefepime Cefoperazone-sulbactam Cefoxitin Imipenem Meropenem Ciprofloxacin Trimethoprim-sulfamethoxazole Tigecycline ND ND ND ND ND, not determined. Table 5 表 5 碳青霉烯类耐药和广泛耐药克雷伯菌属细菌分离株对常见抗菌药物敏感率和耐药率 Susceptibility of the carbapenem-resistant and extensively-drug resistant Klebsiella strains to antimicrobial agents (%) Antimicrobial agent Carbapenem-resistant Klebsiella (n=5 796) Extensively-drug resistant Klebsiella (n=4 740) S R S R Amikacin Gentamicin Piperacillin Piperacillin-tazobactam Cefazolin Cefuroxime Cefotaxime Ceftazidime Cefepime Cefoperazone-sulbactam Cefoxitin Imipenem Meropenem Ciprofloxacin Trimethoprim-sulfamethoxazole Tigecycline

37 中国感染与化疗杂志 2016 年 5 月 20 日第 16 卷第 3 期 Chin J Infect Chemother, May. 2016, Vol. 16, No 讨论肺炎克雷伯菌是引起医院感染最常见的病原菌之一, 同时也是革兰阴性杆菌血流感染第二大常见病原菌 近年来高致病性肺炎克雷伯菌引起致命性的社区获得性感染也备受关注, 健康人群发病率较高, 包括肺炎克雷伯菌肝脓肿 肺炎 脑膜炎 眼内炎等 [4-5] 年 CHINET 细菌耐药性监测结果显示克雷伯菌属细菌主要来源于呼吸道标本, 约占 60%, 各年分离率波动幅度小 血标本来源菌株占比由 5.2% 上升至 10.3%, 可能与医院血培养送检率增高有关 药敏结果显示, 产 ESBL 肺炎克雷伯菌和产酸克雷伯菌检出率从 39.0% 下降到 30.1%, 可能与其产生如 KPC OXA 以及 IPM 等碳青霉烯酶 ESBL AmpC 酶或合并外膜孔蛋白的丢失及外排泵高表达等耐药机制有关 ; 这些机制可导致用 CLSI 推荐的 ESBL 筛选试验和确定试验无法正确检测 ESBL [6-7] 产 ESBL 菌株对青霉素类 头孢菌素类 氨基糖苷类 喹诺酮类和甲氧苄啶 - 磺胺甲唑等抗菌药物的耐药率显著高于非产 ESBL 菌株, 主要由于产 ESBL 菌株存在由质粒介导的 CTX 耐药基因, 并同时携带 AmpC 酶 氨基糖苷类钝化酶和喹诺酮类耐药基因导致细菌呈多重耐 药 [8-9] 近 10 年肠杆菌科细菌对碳青霉烯类药物耐药率呈稳定上升趋势, 其中克雷伯菌属细菌占最大比例 [10-11], 本研究结果与之一致 克雷伯菌属细菌对碳青霉烯类抗生素耐药主要由产碳青霉烯酶 ( 如产 A 类 KPC 酶和 B 类 MBL 酶 ) 导致, 菌株可同时具有或不具有 ESBL AmpC β 内酰胺酶 外排泵 膜孔道蛋白突变等耐药机制, 多呈现广泛耐药现象 [11-12] 我国肠杆菌科细菌产碳青霉烯酶的常见类型为 A 类 KPC 酶 (KPC-2), 尚有金属酶 IMP 及 VIM,NDM-1 偶见 [13] 本次研究发现, 我国碳青霉烯类耐药克雷伯菌属细菌流行存在地域性差异, 华东地区碳青霉烯类耐药株分离率最高, 为 15.7% ; 其次为西南和华中, 分别为 10.5% 和 6.3% ; 东北地区最低, 为 1.7% 既往研究表明, 产碳青霉烯酶类药物水解酶 (KPC-2) 及 ST11(ST258 变异体 ) 克隆株流行是导致华东地 区克雷伯菌属对碳青霉烯类耐药的重要原因 [13-14] 本研究发现, 分离自 ICU 患者碳青霉烯耐药株检 出率 23.7%, 明显高于非 ICU 患者 6.9% ; 儿童碳 青霉烯类耐药株检出率高于成人, 分别为 9.7% 9.4% ; 儿童克雷伯菌属分离株对碳青霉烯类药物 耐药率呈明显上升趋势 既往研究表明, 碳青霉 烯类耐药肠杆菌科细菌感染主要与患者的一般情 况差 以往抗菌药物的使用 入住 ICU 实质脏 器或血液移植 外科手术 导管和引流管留置及 老年等因素有关 [12] 尽管有关儿童克雷伯菌属对 碳青霉烯类耐药相关报道很少, 但少部分研究资 料表明儿童 CRE 产生可能与医院感染 肺部疾病 早产儿 极低体重儿 血液肿瘤等有关 [15] 本次研 究中发现, 碳青霉烯类耐药株对绝大多数抗菌药物耐 药率均在 60% 以上, 仅对替加环素 阿米卡星 甲 氧苄啶 - 磺胺甲 唑等敏感, 与有关报道相一致 [16-17] 碳青霉烯类耐药株的出现给公共卫生带来重大威胁, 给临床抗菌药物合理经验治疗带来巨大挑战 [11-12] 因此, 加强抗生素临床应用管理, 提高细菌耐药监 测水平, 提高感染防控措施等至关重要 [18] 2012 年开始对克雷伯菌属细菌进行替加环素 药物敏感性监测, 采用 2013 美国 FDA 标准结果 进行分析 替加环素对 株克雷伯菌属细菌 MIC 结果显示, 替加环素耐药率从 2012 年 3.9% 上升至 2014 年 5.4%, 总体水平为 4.6%, 其中 124 株碳青霉烯类耐药克雷伯菌对替加环素耐药率 约为 16.8% TEST 全球替加环素药敏监测系统数 据资料显示, 年全球肺炎克雷伯菌和产 酸克雷伯菌对替加环素耐药率为 0.8% 和 0.2%, 碳 青霉烯类耐药肺炎克雷伯菌为 2.1% [16], 年来自中东和非洲国家 124 株碳青霉烯类耐药肺 炎克雷伯菌对替加环素耐药率为 0.8% [19] 本研究 中共 12 所医院进行了替加环素药敏检测, 其中 5 所医院采用仪器检测,7 所医院采用纸片法进行检 测 获得的耐药率为 0~40%, 其中采用自动化仪 器测 MIC 法获得耐药率为 3.6%~8.3%, 与相关文 献报道存在差异 [16-19] 肉汤稀释法 琼脂稀释法 E 试验法 自动化仪器法和纸片法对替加环素药敏 结果存在差异, 与培养基的类型 配制时间 检 测方法等因素有关, 会造成结果判读的误差, 导 致替加环素的敏感率被低估 [20] 建议各实验室规 范药敏试验操作, 统一检测方法, 保证结果的有 效和准确 参考文献 [1] [20] Clinical and Laboratory Standards Institute. Performance

38 274 中国感染与化疗杂志 2016 年 5 月 20 日第 16 卷第 3 期 Chin J Infect Chemother, May. 2016, Vol. 16, No. 3 Standards for Antimicrobial Susceptibility Testing [S]. Twenty Fourth Informational Supplement, 2014, M100-S24. [2] Pifzer Inc.Tygacil Product Insert.Philadelphia, PA, 2013[Z/OL]. [ ]. [3] MAGIORAKOS AP, SRINIVASAN A, CAREY RB, et al. Multidrug-resistant, extensively drug-resistant and pandrugresistant bacteria: an international expert proposal for interim standard definitions for acquired resistance [J]. Clin Microbiol Infect, 2012, 18(3): [4] SHON AS, BAJWA RP, RUSSA TA, et al. Hypervirulent (hypermucoviscous) Klebsiella pneumoniae: a new and dangerous breed[j]. Virulence, 2013, 4(2): [5] LIU YM, LI BB, ZHANG YY, et al. Clinical and molecular characteristics of emerging hypervirulent Klebsiella pneumoniae bloodstream infections in mainland China[J]. Antimicrob Agents Chemother, 2014, 58(9): [6] 卓超, 苏丹虹, 倪语星, 等 年中国 CHINET 克雷伯菌属细菌耐药性监测 [J]. 中国感染与化疗杂志,2012,12(3): [7] TSAKRIS A, POULOU A, THEMELI-DIGALAKI K, et al. Use of boronic acid disk tests to detect extended- spectrum betalactamases in clinical isolates of KPC carbapenemase-possessing Enterobacteriaceae[J]. J Clin Microbiol, 2009, 47(11): [8] CHONG Y, ITO Y, KAMIMURA T. Genetic evolution and clinical impact in extended-spectrum β-lactamase-producing Escherichia coli and Klebsiella pneumoniae[j]. Infect Genet Evol, 2011, 11(7): [9] CURELLO J, MACDOUGALL C, et al. Beyond susceptible and resistant, part Ⅱ : treatment of infections due to gram-negative organisms producing extended-spectrum β-lactamases[j]. J Pediatr Pharmacol Ther, 2014, 19(3): [10] XU Y, GU B, HUANG M, et al. Epidemiology of carbapenem resistant Enterobacteriaceae (CRE) during in Asia [J]. J Thorac Dis, 2015,7(3): [11] [12] [13] [14] [15] [16] [17] [18] [19] [20] PETROSILLO N, GIANNELLA M, LEWIS R, et al. Treatment of carbapenem-resistant Klebsiella pneumoniae: the state of the art[j]. Expert Rev Anti Infect Ther, 2013, 11(2): TEMKIN E, ADLER A, LEMER A, et al. Carbapenem-resistant Enterobacteriaceae: biology, epidemiology, and management [J]. Ann N Y Acad Sci, 2014, 1323: MUNOZ-PRICE LS, POIREL L, BONOMO RA, et al. Clinical epidemiology of the global expansion of Klebsiella pneumoniae carbapenemases [J]. Lancet Infect Dis, 2013, 13(9): QI Y, WEI Z, JI S, et al. ST11, the dominant clone of KPCproducing Klebsiella pneumoniae in China[J]. J Antimicrob Chemother, 2011, 66(2): PANNARAJ PS, BARD JD, CERINI C, et al. Pediatric carbapenem-resistant Enterobacteriaceae in Los Angeles, California, a high-prevalence region in the United States[J]. Pediatr Infect Dis, 2015, 34(1): HOBAN DJ, REINERT RR, BOUCHILLON SK, et al. Global in vitro activity of tigecycline and comparator agents: Tigecycline Evaluation and Surveillance Trial [J]. Ann Clin Microbiol Antimicrob, 2015, 14:27. ZAVASCKI AP, BULITTA JB, LANDERSDORFER CB. Combination therapy for carbapenem-resistant Gram-negative bacteria[j]. Expert Rev Anti Infect Ther, 2013, 11(12): KHABBAZ RF, MOSELEY RR, STEINER RJ, et al. Challenges of infectious diseases in the USA[J]. Lancet, 2014, 384(9937): RENTERIA MI, BIEDENBACH DJ, BOUCHILLON SK, et al. In vitro activity of tigecycline against isolates collected from complicated skin and skin structure infections and intraabdominal infections in Africa and Middle East countries: TEST [J]. Diagn Microbiol Infect Dis, 2014, 79(1): 王辉, 俞云松, 王明贵, 等. 替加环素体外药敏试验操作规程专家共识 [J]. 中华检验医院杂志,2013,36(7): 收稿日期 : 修回日期 :

39 中国感染与化疗杂志 2016 年 5 月 20 日第 16 卷第 3 期 Chin J Infect Chemother, May. 2016, Vol. 16, No 论著 年 CHINET 肠杆菌属细菌耐药性监测 田磊, 陈中举, 孙自镛, 徐英春, 张小江, 倪语星, 孙景勇, 汪复 朱德妹, 徐元宏, 沈继录, 张泓, 孔菁, 杨青, 魏莲花, 吴玲 9 9 胡志东, 李金, 王传清 10, 王爱敏 10, 卓超 11, 苏丹虹 11, 谢轶 12, 康梅 单斌 13, 杜艳 13, 张朝霞 14, 季萍 14, 胡云建 15, 艾效曼 15, 褚云卓 16, 田素飞 贾蓓 17, 黄文祥 17, 俞云松 18, 林洁 18, 韩艳秋 19, 郭素芳 19 4, 8, 12, 16, 摘要 : 目的 了解 CHINET 细菌耐药性监测网 年肠杆菌属细菌的分布及其耐药性变化趋势 方 法 CHINET 细菌耐药性监测网 年临床分离的肠杆菌属细菌 株, 采用纸片扩散法或自动化仪器法进行 抗菌药物敏感性试验, 药敏结果按 CLSI 2014 年标准判读 结果 10 年间, 肠杆菌属细菌的检出率呈上升趋势 :2005 年 为 3.5%,2014 年为 4.3% 株肠杆菌属细菌中, 以阴沟肠杆菌为主, 占 71.1% (14 617/20 558), 其次为产气肠杆菌, 占 20.1% (4 129/20 558) 菌株主要分离自呼吸道标本, 占 55.2 %(11 358/20 558) 药敏数据显示, 肠杆菌属细菌对头孢 唑林和头孢西丁的耐药率高 (>90 %), 对头孢吡肟 哌拉西林 - 他唑巴坦 头孢哌酮 - 舒巴坦 阿米卡星 庆大霉素 环丙 沙星 亚胺培南 美罗培南和厄他培南的耐药率低 (<30 %) 不同科室分离株对常用抗菌药物的耐药率存在差异,ICU 内科 外科 门急诊和儿科中,ICU 和外科分离株耐药现象严重 多重耐药菌株 (MDR) 的分离率在下降, 但耐碳青霉烯 类的肠杆菌属细菌 (CRE) 分离率在升高 MDR 和 CRE 主要分布在 ICU 和外科, 且耐药现象严重 MDR 仅对亚胺培南 美罗培南和厄他培南的耐药率 <30 %,CRE 仅对阿米卡星和环丙沙星的耐药率 <35 % 结论 CHINET 细菌耐药性监测网 中肠杆菌属细菌对测试抗菌药物的耐药率自 2011 年起呈下降趋势, 但 CRE 菌株日趋增加, 应采取有效措施遏制此类菌株 在医院的传播扩散 关键词 : 细菌耐药性监测 ; 肠杆菌属 ; 碳青霉烯类耐 作者单位 :1. 华中科技大学同济医学院附属同济医院检验科, 武汉 ; 药肠杆菌属细菌中图分类号 :R378.2 文献标识码 :A 文章编号 : 2. 北京协和医院 ; 3. 上海交通大学医学院附属瑞金医院 ; (2016) DOI: /j 复旦大学附属华山医院 ; 5. 安徽医科大学第一附属医院 ; 6. 上海交通大学附属儿童医院 ; 7. 浙江大学附属第一医院 ; Antibiotic resistance profile of Enterobacter in hospitals across China: 8. 甘肃省人民医院 ; data from CHINET Antimicrobial 9. 天津医科大学总医院 ; 10. 复旦大学附属儿科医院 ; Resistance Surveillance Program from 11. 广州医科大学附属第一医院 ; 2005 through 四川大学华西医院 ; TIAN Lei,CHEN Zhongju,SUN Ziyong,XU 13. 昆明医科大学第一附属医院 ; 14. 新疆医科大学第一附属医院 ; Yingchun,ZHANG Xiaojiang,NI Yuxing,SUN 15. 北京医院 ; 16. 中国医科大学附属第一医院 ; 17. 重庆医科大学附属第一医院 ; 18. 浙江大学医学院附属邵逸夫医院 ; 19. 内蒙古医科大学附属医院 作者简介 : 田磊 (1980 ), 男, 硕士, 主管技师, 主要从事微生物检测 细菌耐药性监测及流行病学工作 Jingyong,WANG Fu,ZHU Demei,XU Yuanhong, SHEN Jilu,ZHANG Hong,KONG Jing,YANG Qing,WEI Lianhua,WU Ling,HU Zhidong,LI Jin, WANG Chuanqing,WANG Aimin,ZHUO Chao,SU Danhong,XIE Yi,KANG Mei,SHAN Bin,DU Yan, ZHANG Zhaoxia,JI Ping,HU Yunjian,AI Xiaoman, CHU Yunzhuo,TIAN Sufei,JIA Bei,HUANG 通信作者 : 孙自镛, zysun@tjh.tjmu.edu.cn

40 276 中国感染与化疗杂志 2016 年 5 月 20 日第 16 卷第 3 期 Chin J Infect Chemother, May. 2016, Vol. 16, No. 3 Wenxiang,YU Yunsong,LIN Jie,HAN Yanqiu, GUO Sufang. (Department of Laboratory Medicine,Tongji Hospital,Tongji Medical College,Huazhong University of Science and Technology,Wuhan ,China) Abstract: Objective To investigate the distribution and antibiotic resistance profile of clinical Enterobacter isolates using the data from CHINET during the period from 2005 through Methods A total of clinical strains of Enterobacter spp. were collected from 2005 to 2014 in CHINET Antimicrobial Resistance Surveillance Program. Antimicrobial susceptibility testing was performed with Kirby-Bauer or minimum inhibitory concentration method. The results were analyzed according to CLSI 2014 breakpoints. Results Enterobacter cloacae and Enterobacter aerogenes accounted for 71.1% (14 617/20 558) and 20.1% (4 129/20 558) of all the Enterobacter isolates,respectively. The proportion of Enterobacter spp. increased with time from 3.5% in 2005 to 4.3% in The main source of the isolates was respiratory tract,accounting for 55.2% (11 358/20 558). More than 90% of the Enterobacter isolates were resistant to cefazolin and cefoxitin,but less than 30% of the strains were resistant to cefepime, piperacillin-tazobactam,cefoperazone-sulbactam,amikacin,gentamicin,ciprofloxacin,meropenem,imipenem and ertapenem. The Enterobacter isolates showed a trend of declining resistance to most antibiotics except ertapenem and meropenem. The resistance profile of Enterobacter isolates varied with departments where they were isolated. The strains from ICU and Department of Surgery were relatively more resistant to antibiotics. The prevalence of multi-drug resistant (MDR) strains was decreasing,but the prevalence of carbapenem-resistant Enterobacter (CRE,resistant to any of imipenem,meropenem or ertapenem) was increasing. The MDR and CRE strains were primarily isolated from ICU and Department of Surgery. At least 30% of the MDR Enterobacter strains were resistant to any of the antimicrobial agents tested except meropenem,imipenem and ertapenem and at least 35% of the CRE strains were resistant to any of the antimicrobial agents tested except amikacin and ciprofloxacin. Conclusions The Enterobacter isolates in CHINET Antimicrobial Resistance Surveillance Program showed decreasing resistance to most of the antimicrobial agents tested since 2011,but the prevalence of CRE strains increased progressively. Effective measures should be carried out to prevent the spread of CRE strains in hospitals. Key words: bacterial resistance surveillance; Enterobacter; carbapenem-resistant Enterobacter 肠杆菌属是临床上常见的条件致病菌, 可引起各种肠道外的感染 随着头孢菌素类药物的广泛使用及 Amp C 酶 超广谱 β 内酰胺酶 (ESBL) 的产生, 肠杆菌属细菌对多种抗菌药物产生了耐药性, 尤其是多重耐药 (MDR) 株及碳青霉烯类耐药肠杆菌 (CRE) 的出现, 使临床治疗面临了严峻挑战 为此, 我们回顾分析了 CHINET 细菌耐药性监测网 年肠杆菌属细菌的耐药性变化趋势, 为临床经验性抗感染治疗以及医疗机构制定相关政策提供参考依据 1 材料与方法 1.1 菌株来源 年 CHINET 细菌耐药性监测网医院临床分离的肠杆菌属细菌, 剔除同一患者相同部位的重复分离菌株 1.2 药敏试验及质量控制按技术方案要求采用纸片扩散法, 部分医院采用自动化仪器法 药敏试验质控菌株为大肠埃希菌 ATCC25922 和 ATCC35218 药敏结果判读按 照 2014 版 CLSI M100-S24 标准 1.3 数据分析 [1] 药敏试验数据采用 WHONET 5.6 软件分析 2 结果 2.1 肠杆菌属细菌的分布 CHINET 细菌耐药性监测网 年共分离肠杆菌属细菌 株, 其中阴沟肠杆菌占 71.1%( 株 ), 产气肠杆菌占 20.1 %(4 129 株 ), 其他肠杆菌属细菌包括阿氏肠杆菌 145 株, 日勾维肠杆菌 110 株, 河生肠杆菌 99 株, 阪崎肠杆菌 72 株, 中间肠杆菌 30 株等 10 年间, 肠杆菌属细菌的检出率呈上升趋势 :2005 年为 3.5%, 2014 年为 4.3%, 见表 1 除阴沟肠杆菌和产气肠杆菌以外的少见肠杆菌属细菌, 未发现在医院和人群的集中分布 肠杆菌属细菌主要分离自成年患者, 占 76.1 %(15 651/20 558); 住院患者分离菌株占 95.2 %(19 567/20 558) 菌株主要分离自呼吸道标本, 其中痰 咽拭子和肺泡灌洗液分离株分别为 株 363 株和 97 株, 细菌的标本种类分布见表 肠杆菌属细菌对抗菌药物的耐药性 耐药趋势肠杆菌属细菌对头孢唑林和头孢西丁的耐药率较高,>90% ; 对头孢吡肟 哌拉西林 - 他唑巴坦 头孢哌酮 - 舒巴坦 亚胺培南 美罗培南 厄他培南 庆大霉素 阿米卡星和环丙

41 中国感染与化疗杂志 2016 年 5 月 20 日第 16 卷第 3 期 Chin J Infect Chemother, May. 2016, Vol. 16, No 表 1 肠杆菌属细菌在所有临床分离株中的检出率 Table 1 Proportion of Enterobacter spp. among all clinical isolates from 2005 to 2014 Year Number of Enterobacter isolate Total isolates % 沙星的耐药率较低,<30%, 见表 3 肠杆菌属细菌对头孢噻肟 头孢他啶 头孢吡肟 哌拉西林 - 他唑巴坦 庆大霉素 阿米卡星 环丙沙星 甲氧苄啶 - 磺胺甲唑的耐药率呈下降趋势, 但是对美罗培南和厄他培南的耐药率呈上升趋势, 见表 4 表 年肠杆菌属细菌的标本种类分布 Table 2 Specimen distribution of Enterobacter isolates from 2005 to 2014 [n(%)] Specimen source E. cloacae E. aerogenes Total (71.1) (20.1) (100) Respiratory tract (58.6) (59.9) (55.2) Urine (12.2) 648 (15.7) (12.2) Wound 206 (1.4) 29 (0.7) 242 (1.2) Blood (7.5) 265 (6.4) (6.7) Sterile body fluids 566 (3.9) 172 (4.2) 762 (3.7) Cerebrospinal fluid 89 (0.6) 21 (0.5) 116 (0.6) Others (15.8) 519 (12.6) (20.4) 不同科室分离株对抗菌药物的耐药率不同科室肠杆菌属分离株对大多数抗菌药物的耐药率以 ICU 和外科最高, 其次为内科和门急诊, 儿科耐药率最低, 见表 不同年龄人群分离株对抗菌药物的耐药率 18 岁以下人群对大多数抗菌药物的耐药率低于 18~40 岁 41~59 岁和 60 岁以上人群, 而后三 Antimicrobial agent 表 年肠杆菌属细菌对抗菌药物的耐药率和敏感率 Table 3 Susceptibility of Enterobacter strains to antimicrobial agents from 2005 to 2014 Enterobacter spp (n=20 558) E. cloacae (n=14 617) E. aerogenes (n=4 129) R S R S R S (%) Piperacillin Cefazolin Cefuroxime Cefotaxime Ceftazidime Cefepime Cefoxitin Piperacillin-tazobactam Cefoperazone-sulbactam Imipenem Meropenem Ertapenem Gentamicin Amikacin Ciprofloxacin Trimethoprim-sulfamethoxazole

42 278 中国感染与化疗杂志 2016 年 5 月 20 日第 16 卷第 3 期 Chin J Infect Chemother, May. 2016, Vol. 16, No. 3 表 年 年 年肠杆菌属细菌对常用抗菌药物的耐药率比较 Table 4 Susceptibility of Enterobacter strains to antimicrobial agents during the periods , and (%) Antimicrobial agent (n=4 472) (n=5 915) (n=10 171) R S R S R S Piperacillin Cefazolin Cefoxitin Cefotaxime Ceftazidime Cefepime Cefoxitin Piperacillin-tazobactam Cefoperazone-sulbactam Imipenem Meropenem Ertapenem Gentamicin Amikacin Ciprofloxacin Trimethoprim-sulfamethoxazole Antimicrobial agent 表 5 不同科室的肠杆菌属细菌对常用抗菌药物的耐药率和敏感率 Table 5 Susceptibility of Enterobacter strains to antimicrobial agents in different departments Outpatient (n=991) ICU (n=2 072) Medicine (n=7 128) Surgery (n=5 671) Pediatrics (n=1 287) R S R S R S R S R S Piperacillin Cefazolin Cefoxitin Cefotaxime Ceftazidime Cefepime Cefoxitin Piperacillin-tazobactam Cefoperazone-sulbactam Imipenem Meropenem Ertapenem Gentamicin Amikacin Ciprofloxacin Trimethoprim-sulfamethoxazole (%)

43 中国感染与化疗杂志 2016 年 5 月 20 日第 16 卷第 3 期 Chin J Infect Chemother, May. 2016, Vol. 16, No 组人群间耐药率差异不显著, 见表 MDR 菌株本次分析以对头孢吡肟 环 丙沙星和庆大霉素 3 种抗菌药物同时耐药的菌株 作为 MDR 菌株 年数据分析显示, MDR 菌株的分布比例基本呈下降趋势, 见表 CRE CRE 定义为对厄他培南 亚胺培南 表 6 不同年龄人群分离的肠杆菌属细菌对抗菌药物的耐药率和敏感率 Table 6 Susceptibility of Enterobacter strains to antimicrobial agents in patients of different age groups (%) Pediatric patients Adults Antimicrobial agent <18 years (n=4 907) years (n=2 514) years (n=4 589) 60 years (n=8 548) R S R S R S R S Piperacillin Cefazolin Cefoxitin Cefotaxime Ceftazidime Cefepime Cefoxitin Piperacillin-tazobactam Cefoperazone-sulbactam Imipenem Meropenem Ertapenem Gentamicin Amikacin Ciprofloxacin Trimethoprim-sulfamethoxazole 表 年 MDR 肠杆菌属菌株分布 Table 7 Prevalence of multi-drug resistant Enterobacter strains from 2005 to 2014 Year Total Enterobacter strains E.cloacae E.aerogenes MDR strains Total % MDR strains Total % MDR strains Total % Total MDR,multi-drug resistant.

44 280 中国感染与化疗杂志 2016 年 5 月 20 日第 16 卷第 3 期 Chin J Infect Chemother, May. 2016, Vol. 16, No. 3 和美罗培南任一药物耐药 [2] 年 CRE 菌株数量基本呈上升趋势, 见表 8 特殊耐药菌株 MDR 和 CRE 的科室分布主要在 ICU 和外科, 见表 9 药敏结果显示 MDR 株对亚胺培南 美罗培南 和厄他培南的耐药率较低, 均 <30%, 对其他抗菌药物耐药率均较高 CRE 对阿米卡星和环丙沙星的耐药率较低, 均 <35%, 但对其他抗菌药物耐药率均较高, 见表 10 表 年碳青霉烯类耐药肠杆菌属菌株分布 Table 8 Prevalence of carbapenem-resistant Enterobacter strains from 2005 to 2014 Year Total Enterobacter strains E.cloacae E.aerogenes Total CRE strain % Total CRE strain % Total CRE strain % Total CRE, carbapenem-resistant Enterobacter. 表 9 MDR 和 CRE 菌株的科室分布 Table 9 Prevalence of MDR Enterobacter and CRE strains in different departments Department Total MDR CRE n % n % Outpatient and Emergency ICU Medicine Surgery Pediatrics Other departments Total MDR,multi-drug resistant; CRE,carbapenem-resistant Enterobacter. 3 讨论肠杆菌属是肠杆菌科中常见的细菌, 属于肠道正常菌群 随着广谱抗菌药物的大量使用, 以及侵袭性诊疗手段的应用, 肠杆菌属已成为临床重要的病原菌 年 CHINET 肠杆菌属的菌种分布主要为阴沟肠杆菌和产气肠杆菌, 分别占 71.1% 和 20.1%, 此外阿氏肠杆菌 日勾维肠杆菌 阪崎肠杆菌 河生肠杆菌 中间肠杆菌 等少见肠杆菌均有检出 血液和脑脊液标本的菌种分布均以阴沟肠杆菌和产气肠杆菌为主, 日勾维肠杆菌 阪崎肠杆菌 河生肠杆菌等均有分离 除阴沟肠杆菌和产气肠杆菌以外的少见肠杆菌未发现医院和人群的集中分布 CHINET 肠杆菌属菌种的分布及在血液标本中菌种的分布与国外报道一致, 均以阴沟肠杆菌和产气肠杆菌为主 CHINET 肠杆菌属细菌主要分离自呼吸道标本, 占 55.2%, 而欧美的数据显示在 ICU 和非 ICU 分离

45 中国感染与化疗杂志 2016 年 5 月 20 日第 16 卷第 3 期 Chin J Infect Chemother, May. 2016, Vol. 16, No 表 10 MDR 和 CRE 菌株对抗菌药物的耐药率和敏感率 Table 10 Susceptibility of MDR and CRE strains to antimicrobial agents (%) Antimicrobial agent MDR (n=1 246) CRE (n=450) R S R S Piperacillin Cefazolin Cefoxitin Cefotaxime Ceftazidime Cefepime Cefoxitin Piperacillin-tazobactam Cefoperazone-sulbactam Imipenem Meropenem Ertapenem Gentamicin Amikacin Ciprofloxacin Trimethoprim-sulfamethoxazole MDR,multi-drug resistant; CRE,carbapenem-resistant Enterobacter. 自呼吸道标本的比例分别为 46.4% 和 17.6% [3] 本次分析发现, 呼吸道标本是细菌最主要的标本来源, 其中又以痰标本最多, 痰标本质量对结果的影响至关重要 药敏数据显示, 肠杆菌属细菌对头孢唑林和头孢西丁耐药率均 >90%, 对亚胺培南 美罗培南和阿米卡星的敏感率 >80%, 对哌拉西林 - 他唑巴坦和头孢哌酮 - 舒巴坦的敏感率 >70% 中国美罗培南耐药性监测项目 (the Chinese Meropenem Surveillance,CMSS) 年数据显示, 肠杆菌属对亚胺培南和美罗培南的敏感率高 (> 99.0%), 对阿米卡星 哌拉西林 - 他唑巴坦 头孢哌酮 - 舒巴坦的敏感率分别为 83.9% 76.6% 和 71.6%, 对头孢西丁的耐药率高, 达 93.0% [4] 美国和欧洲 年监测数据显示, 肠杆菌属对亚胺培南 美罗培南和阿米卡星的敏感率均 >90%, 美国 ICU 和非 ICU 分离株对哌拉西林 - 他唑巴坦的敏感率分别为 76.0% 和 85.2%, 而欧洲为 59.7% 和 74.6% [3] 本研究结果与 CMSS 报道的数据一致 回顾 CHINET 年肠杆菌属细菌对常用抗菌药物的耐药率变化, 发现除美罗培南和厄他 培南外, 其他常用抗菌药物的耐药率在 2011 年后均显著降低, 而且来自痰标本的菌株分离率明显下降, 血液标本的菌株分离率明显上升, 开展抗菌药物合理使用效果明显 来自不同科室的菌株耐药性之间是否存在差异, 我们比较主要科室 ICU 内科 外科 门急诊和儿科之间的耐药率 结果显示 ICU 分离株对头孢菌素类药物 ( 头孢他啶 头孢曲松 头孢吡肟 ) 含酶抑制剂 ( 头孢哌酮 - 舒巴坦 哌拉西林 - 他唑巴坦 ) 氨曲南及碳青霉烯类药物 ( 厄他培南 亚胺培南和美罗培南 ) 的耐药率显著高于其他科室分离株, 而儿科分离株对氨苄西林 - 舒巴坦 头孢曲松 头孢噻肟 厄他培南 阿米卡星 环丙沙星 左氧氟沙星 替加环素和甲氧苄啶 - 磺胺甲唑的耐药率显著低于其他科室分离株 ICU 和外科的耐药现象较内科和门急诊严重, 儿科分离株耐药率最低 SADER 等 [3] 年数据显示, 美国 ICU 分离株对氨曲南 头孢他啶 头孢曲松和哌拉西林 - 他唑巴坦的敏感率显著低于非 ICU 科室 不同科室分离菌株的耐药率差异可能与药物使用的选择性压力及不同的人群有关

46 282 中国感染与化疗杂志 2016 年 5 月 20 日第 16 卷第 3 期 Chin J Infect Chemother, May. 2016, Vol. 16, No. 3 MDR 的检出率由 2005 年的 13.9% 下降到 2014 年的 2.2%, 可能与卫生管理部门对抗菌药物合理使用专项整治活动有关 CHINET 年 CRE 检出率为 0, 年 <1%, 年为 3%~5%,CRE 检出率呈明显增高趋势 CHINET 2012 年 CRE 主要为肺炎克雷伯菌, 较 2010 年增长 2.2 倍 [2], 英国伦敦的监测数据显示耐碳青霉烯类的肠杆菌科细菌由 年分离率 2.2% 上升到 年的 11.5%, 分离率显著性升高 (P<0.001) [5],CRE 菌株的迅速蔓延是国内外共同面临的严峻挑战 分析 MDR 和 CRE 菌株的科室分布, 发现 MDR 主要分布在 ICU (9.3%) 和外科 (9.3%) CRE 菌株也主要分布在 ICU(7.4%), 可能与 ICU 患者的免疫状态 住院时间及长期使用广谱抗菌药物有关 美国 CDC 关于 CRE 的防控指南指出,CRE 一般不在健康人群中传播, 主要在住院患者中扩散, 尤其是使用 呼吸机 导尿管及静脉插管的高危人群 [6] 但是 本次分析显示, 门急诊均分离出 CRE 菌株, 值得关注 有研究表明, 患者病房和床位的频繁更换 广谱抗菌药物的使用 侵袭性诊疗操作及患者本身严重的基础疾病是 CRE 传播或感染定植的危险因素 [7] 肠杆菌科对碳青霉烯类药物耐药的主要机制为产碳青霉烯酶, 尤其是 KPC 型碳青霉烯酶 [2] 碳青霉烯酶往往由质粒介导, 容易造成耐药质粒在不同菌株之间传播扩散 对 CRE 高发的医院和科室, 需对分离的菌株进行同源性分析, 加强感控措施, 遏制其传播 美国 CDC 推荐的感控措施主要有 :1 医护人员做好手卫生 ;2 对 CRE 感染患者进行隔离, 使用专门的医疗设备 ;3 对患者减少侵袭性诊疗操作 ;4 加强对碳青霉烯类 药物的监管 ;5 实验室主动筛选 CRE 菌株 [6] 据 文献报道,CRE 经脉冲场凝胶电泳分析, 同一型 别的耐药菌株在医院内存在克隆株传播 [8] 特殊耐药菌株的药敏试验结果显示,MDR 和 CRE 菌株对常用抗菌药物耐药现象严重,MDR 株仅对亚胺培南 美罗培南和厄他培南的耐药率 <30%,CRE 仅对阿米卡星和环丙沙星的耐药率 <35% 肠杆菌属细菌出现多重耐药现象, 主要是与其产生 ESBL 和 AmpC 酶有关 肠杆菌属产 ESBL 主要由质粒介导, 少数由染色体介导, 能够灭活第三代头孢菌素 氨曲南和青霉素类抗菌药物 肠杆菌属产 AmpC 酶主要由染色体介导, 少数由质粒介导, 是其对头孢西丁耐药的主要原 因 AmpC 酶的高水平表达同时合并外膜孔蛋白 缺失可导致对多种抗菌药物同时耐药 [8] 中国台 湾 年的一项 CRE 分析显示,1 135 株 CRE 菌株中,518 株 (45.6%) 表达 ESBL,704 株 (62.0%) 表达 AmpC,383 株 (33.7%) 同时表 达 ESBL 和 AmpC [9] 对碳青霉烯类耐药主要原因 为菌株产生碳青霉烯酶,57 株 CRE 菌株中 37 株 表达 IPM-8,17 株表达 KPC-2,2 株表达 VIM-1 和 1 株 NDM-1 [9] 本次分析未进行 CRE 菌株耐药 机制的研究, 期待在日后的工作中加强监测 回顾 CHINET 细菌耐药性监测网 年的肠杆菌属细菌监测数据, 发现其特点主要有 : 1 菌株主要分离自成年患者, 占 85.5% ;2 住院 患者中分离菌株占 95.2% ;3 标本分布主要为呼 吸道标本, 占 55.2%,2011 年后痰标本的菌株分 离率明显下降而血液标本的菌株分离率明显上升 ; 4 对常用抗菌药物的耐药率与国内外报道一致 ; 年耐药率变化虽有轻微波动但整体 呈下降趋势, 尤其 2011 年开展抗菌药物合理使用 专项整治活动后, 大多数抗菌药物的耐药率明显 下降 ;6 来自不同科室的分离株对常用抗菌药物 的耐药率有差异,ICU 耐药现象严重 ;7 MDR 菌 株分离率呈下降趋势, 但 CRE 菌株分离率呈上升 趋势 CHINET 年 10 年间肠杆菌属 的耐药率呈下降趋势, 可能是一种假象 : 或缘于 本次研究的局限性, 菌株主要分离自呼吸道标本, 尤其是痰标本, 痰标本的质量直接影响到结果的 准确性 ;10 年间 CHINET 网点医院有更换, 影响 整体数据的纵向比较 参考文献 : [1] [2] [3] [4] Clinical and Laboratory Standards Institute. Performance standards for antimicrobial susceptibility testing[s]. 24th informational supplement, 2014, M100-S24. 胡付品, 朱德妹, 汪复, 等 年中国 CHINET 碳青霉烯类耐药肠杆菌科细菌的分布特点和耐药性分析 [J]. 中国感染与化疗杂志,2014,14(5): SADER HS, FARRELL DJ, FLAMM RK, et al. Antimicrobial susceptibility of Gram-negative organisms isolated from patients hospitalized in intensive care units in United States and European hospitals( )[J]. Diagn Microbiol Infect Dis, 2014, 78(4): WANG H, CHEN M, NI Y, et al. Antimicrobial resistance among clinical isolates from the Chinese Meropenem Surveillance Study (CMSS), [J]. Int J Antimicrob Agents, 2010, 35(3):

47 中国感染与化疗杂志 2016 年 5 月 20 日第 16 卷第 3 期 Chin J Infect Chemother, May. 2016, Vol. 16, No [5] [6] [7] FREEMAN R, MOORE LS, CHARLETT A, et al. Exploring the epidemiology of Carbapenem-resistant Gram-negative bacteria in west London and the utility of routinely collected hospital microbiology data[j]. J Antimicrob Chemother, 2015, 70(4): CDC. Facility Guidance for Control of Carbapenem-resistant Enterobactervaceae (CRE), CRE Toolkit [EB/OL]. ( ) [ ] pdf, QIN X, YANG Y, HU F, et al. Hospital clonal dissemination of [8] [9] Enterobacter aerogenes producing carbapenemase KPC-2 in a Chinese teaching hospital[j]. J Med Microbiol, 2014, 63 (Pt 2): 陈中举, 孙自镛, 徐英春, 等 年中国 CHINET 肠杆菌属细菌耐药性监测 [J]. 中国感染与化疗杂志,2012,12(3): WANG JT, WU UI, LAUDERDALE TL, et al. Carbapenemnonsusceptible enterobacteriaceae in Taiwan[J]. PLoS ONE, 2015, 10(3):e 收稿日期 : 修回日期 : 信息交流 美国 2015 年人鼠疫流行病学分析 Human plague United States, 2015 自 2015 年 4 月 1 日起, 美国 6 个州居民中发生 11 例人鼠疫, 分别是亚利桑那州 (2 例 ), 加利福尼亚州 (1 例 ), 科罗拉多州 (4 例 ), 乔治亚州 (1 例 ), 新墨西哥州 (2 例 ), 俄勒冈州 (1 例 ) 11 例病例中男性 9 例 发病中位年龄为 52 岁 (14~79 岁 ) 3 例死亡患者的年龄分别是 16 岁 52 岁和 79 岁 鼠疫是由鼠疫耶尔森菌 (Yersinia pestis, 以下简称鼠疫杆菌 ) 引起的烈性传染病 年美国每年人鼠疫的病例数在 1~17 例 该菌在美国西部乡村和半乡村地区的啮齿类动物和跳蚤中循环流行, 并通过带菌跳蚤叮咬或接触感染者的组织体液, 或吸入带菌人或动物的飞沫传播到人类 潜伏期通常为 2~6 d 人鼠疫患者的临床表现是突然出现发热和不适, 可伴有腹痛 恶心和呕吐 依据不同的感染途径, 临床上主要分 3 型, 分别是腺型 败血症型和肺型鼠疫 腺型鼠疫由带菌跳蚤叮咬所致, 约占所有病例的 80%~85%, 患者在发病初期可 出现一个或数个淋巴结肿痛 败血症型鼠疫 ( 黑死病 ) 约占 10%, 鼠疫杆菌通过带菌跳蚤叮咬或接触带菌体液进入人体经血流传播而没有局灶症状 原发性肺型鼠疫约占 3%, 因吸入感染性气溶胶致病, 表现为暴发性肺炎 继发性肺型鼠疫发生在未经治疗的腺型或败血症型鼠疫患者中, 因鼠疫杆菌播散至肺部引起 鼠疫患者在未治疗的情况下病死率为 66%~93% 经抗生素治疗后, 病死率下降为 16% 及时使用抗菌药物治疗, 如氨基糖苷类, 氟喹诺酮类或多西环素能明显改善愈后 对鼠疫疑似患者应立即采取以下措施 :1 取患者的血液 淋巴结穿刺液或痰标本检测鼠疫杆菌 ;2 对肺部感染患者采取隔离措施以防飞沫传播 ;3 立即采取抗菌治疗 ( 实验室确诊之前 );4 向公共卫生部门报告 News. Human plague United States, Clin Infect Dis, 2015, 61 (1 November). 周芬芬摘译黄海辉审校 收稿日期 :

48 284 中国感染与化疗杂志 2016 年 5 月 20 日第 16 卷第 3 期 Chin J Infect Chemother, May. 2016, Vol. 16, No. 3 论著 年 CHINET 变形杆菌属 沙雷菌属 枸橼酸杆菌属 摩根菌属及普罗威登菌属细菌耐药性监测 李金, 胡志东, 汪复, 朱德妹, 胡付品, 孙自镛, 陈中举, 谢轶 康梅, 徐英春, 张小江, 张朝霞, 季萍, 王传清, 王爱敏, 倪语星 孙景勇, 俞云松, 林洁, 褚云卓 10, 田素飞 10, 徐元宏 11, 沈继录 11, 单斌 杜艳 12, 卓超 13, 苏丹虹 13, 张泓 14, 孔菁 14, 魏莲花 15, 吴玲 15, 胡云建 艾效曼 16, 韩艳秋 17, 郭素芳 17, 杨青 18, 贾蓓 19, 黄文祥 19 4, 8, 12, 16, 摘要 : 目的 了解国内主要地区临床分离变形杆菌属 沙雷菌属 枸橼酸杆菌属 摩根菌属及普罗威登菌属细菌对常用 抗菌药物的敏感性和耐药性 方法 对 CHINET 细菌耐药性监测网临床分离菌, 采用纸片扩散法或自动化仪器法按统一方 案进行药物敏感性试验 结果 年分离出变形杆菌属 沙雷菌属 枸橼酸杆菌属 摩根菌属 普罗威登菌属共 计 株 10 年间, 变形杆菌属细菌的检出率呈上升趋势 :2005 年为 1.41%,2014 年为 2.09% ; 沙雷菌属细菌的检出 率呈上升趋势 :2005 年为 0.99%,2014 年为 1.28% ; 枸橼酸杆菌属 摩根菌属和普罗威登菌属细菌的检出率基本无变化 变形杆菌属对头孢哌酮 - 舒巴坦 哌拉西林 - 他唑巴坦 头孢他啶 头孢西丁 阿米卡星 替加环素耐药率低于 10% 沙雷 菌属对头孢哌酮 - 舒巴坦 哌拉西林 - 他唑巴坦 阿米卡星 替加环素耐药率低于 10% 枸橼酸杆菌属对头孢哌酮 - 舒巴坦 哌拉西林 - 他唑巴坦 头孢吡肟 阿米卡星 替加环素耐药率低于 20% 摩根菌属对头孢哌酮 - 舒巴坦 哌拉西林 - 他唑巴坦 头孢吡肟 阿米卡星 替加环素耐药率低于 10% 普罗威登菌属对头孢哌酮 - 舒巴坦 哌拉西林 - 他唑巴坦 头孢吡肟 头 孢西丁 替加环素耐药率低于 20% 结论 10 年中细菌耐药性仍呈增长趋势, 严格采取有效的感控措施及合理用药是减缓 耐药性增长的有效方法 关键词 : 变形杆菌属 ; 沙雷菌属 ; 枸橼酸杆菌属 ; 摩根菌属 ; 普罗威登菌属 ; 耐药性检测 中图分类号 :R378 文献标识码 :A 文章编号 : 作者单位 : 1. 天津医科大学总医院检验科, 天津 ; 2. 复旦大学附属华山医院 ; (2016) DOI: /j 华中科技大学同济医学院附属同济医院 ; 4. 四川大学华西医院 ; Changing resistance profile of Proteus, 5. 北京协和医院 ; 6. 新疆医科大学第一附属医院 ; Serratia, Citrobacter, Morganella 7. 复旦大学附属儿科医院 ; and Providencia isolates in hospitals 8. 上海交通大学医学院附属瑞金医院 ; across China: data from CHINET 9. 浙江大学医学院附属邵逸夫医院 ; 10. 中国医科大学附属第一医院 ; Antimicrobial Resistance Surveillance 11. 安徽医科大学第一附属医院 ; Program 昆明医科大学第一附属医院 ; LI Jin, HU Zhidong, WANG Fu, ZHU Demei, HU 13. 广州医科大学附属第一医院 ; 14. 上海交通大学附属儿童医院 ; Fupin, SUN Ziyong, CHEN Zhongju, XIE Yi, KANG 15. 甘肃省人民医院 ; 16. 北京医院 ; 17. 内蒙古医科大学附属医院 ; 18. 浙江大学附属第一医院 ; 19. 重庆医科大学附属第一医院 作者简介 : 李金 (1979 ) 男, 硕士, 主管技师, 主要从事抗菌药物耐药性监测工作 Mei, XU Yingchun, ZHANG Xiaojiang, ZHANG Zhaoxia, JI Ping, WANG Chuanqing, WANG Aimin, NI Yuxing, SUN Jingyong, YU Yunsong, LIN Jie, CHU Yunzhuo, TIAN Sufei, XU Yuanhong, SHEN Jilu, SHAN Bin, DU Yan, ZHUO Chao, SU Danhong, ZHANG Hong, KONG Jing, WEI Lianhua, WU Ling, 通信作者 : 胡志东, huzhidong27@163.com

49 中国感染与化疗杂志 2016 年 5 月 20 日第 16 卷第 3 期 Chin J Infect Chemother, May. 2016, Vol. 16, No HU Yunjian, AI Xiaoman, HAN Yanqiu, GUO Sufang, YANG Qing, JIA Bei, HUANG Wenxing. (Laboratory of Bacteriology and Clinical Immunology, Tianjin Medical University General Hospital, Tianjin , China) Abstract: Objective To understand the changing resistance profile of Proteus, Serratia, Citrobacter, Morganella and Providencia in hospitals across China according to the data from CHINET Antimicrobial Resistance Surveillance Program Methods Antimicrobial susceptibility was tested by using Kirby-Bauer method or automatic minimum inhibitory concentration determination according to a unified protocol. Results A total of clinical isolates were collected from January 2005 to December The proportion of Proteus and Serratia isolates increased with time from 1.41% in 2005 to 2.09% in 2014, and from 0.99% in 2005 to 1.28% in 2014 among all the isolates. No change was found for the proportion of Citrobacter, Morganella, or Providencia. Less than 10% of the Proteus isolates were resistant to cefoperazone-sulbactam, piperacillin-tazobactam, ceftazidime, cefoxitin, amikacin and tigecycline. Less than 10% of the Serratia isolates were resistant to cefoperazone-sulbactam, piperacillin-tazobactam, amikacin and tigecycline. Less than 20% of the Citrobacter isolates were resistant to cefoperazone-sulbactam, piperacillin-tazobactam, cefepime, amikacin and tigecycline. Less than 10% of the Morganella isolates were resistant to cefoperazone-sulbactam, piperacillintazobactam, cefepime, amikacin and tigecycline. Less than 20% of the Providencia isolates were resistant to cefoperazonesulbactam, piperacillin-tazobactam, cefepime, cefoxitin and tigecycline. Conclusions The antibiotic resistance of Proteus, Serratia, Citrobacter, Morganella and Providencia isolates in hospitals across China is growing during the period from 2005 to Strengthening infection control and rational antibiotic use are effective to slow the growth of drug resistance. Key words: Proteus; Serratia; Citrobacter; Morganella; Providencia; bacterial resistance surveillance CHINET 细菌耐药性监测自 2005 年起对全国多个地区临床分离菌进行连续监测, 包括 14 省市 19 所医院, 按统一方案进行细菌耐药性监测, 现将 10 年来变形杆菌属 沙雷菌属 枸橼酸杆菌属 摩根菌属 普罗威登菌属的耐药性监测结果汇总报道如下 1 材料与方法 1.1 材料 细菌 年 CHINET 细菌耐药监测网所属的 19 所医院收集的非重复临床分离株 质控菌株为大肠埃希菌 ATCC 和 ATCC 培养基和抗菌药物纸片药敏试验用 MH 琼脂 抗菌药物纸片为美国 BBL 或英国 OXOID 公司产品 1.2 方法 药敏试验采用 CLSI 推荐的纸片扩散法 (K-B 法 ), 部分医院采用自动化仪器进行微量稀释法测定 ESBL 确证试验奇异变形杆菌的 ESBL 测定采用 CLSI 推荐的酶抑制剂增强试验进行 选用头孢他啶 (30 μg) 和头孢他啶 - 克拉维酸 (30 μg- 10 μg ); 头孢噻肟 (30 μg) 和头孢噻肟 - 克拉维酸 (30 μg-10 μg) 加克拉维酸的复合纸片的抑菌圈直径与不加克拉维酸的单药抑菌环直径相差 5 mm 可判定为产 ESBL [1] 药敏试验结果的判断和数据分析处理按 CLSI 2014 年版标准判断药敏试验结果 [1] 其中替加环素敏感折点参照 2013 年美国 FDA 标准中肠杆菌科细菌的 MIC 折点 ( 抑菌圈直径 2 mg/l 为敏感, 8 mg/l 为耐药 );K-B 法折点 ( 抑菌圈直径 14 mm 为敏感, 19 mm 为耐药 ) [2] 数据统计分析采用 WHONET 5.6 软件 2 结果 2.1 细菌及其分布 年 19 所教学医院分离出变形杆菌属 沙雷菌属 枸橼酸杆菌属 摩根菌属 普罗威登菌属共计 株 10 年间, 变形杆菌属细菌的检出率呈上升趋势 :2005 年为 1.41%,2014 年为 2.09% ; 沙雷菌属细菌的检出率呈上升趋势 : 2005 年为 0.99%,2014 年为 1.28%; 枸橼酸杆菌属 摩根菌属和普罗威登菌属细菌的检出率基本无变化, 见表 1 其中变形杆菌属 株, 沙雷菌属 株 枸橼酸杆菌属 株 摩根菌属 株, 普罗威登菌属 630 株 具体检出细菌见表 2 其中住院 / 门诊株数, 变形杆菌属 株 /2 115 株, 沙雷菌属 株 /428 株, 枸橼酸杆菌属 株 /506 株, 摩根菌属 株 /281 株, 普罗威登菌属 586 株 /44 株 各菌种儿童 (17 岁及以下 ) 菌株占比, 变形杆菌属 13.6%(1 327/9 746), 沙雷菌属 10.7%(569/5 329), 枸橼酸杆菌属 12.0% (485/4 033), 摩根菌属 9.5%(183/1 925), 普罗威

50 286 中国感染与化疗杂志 2016 年 5 月 20 日第 16 卷第 3 期 Chin J Infect Chemother, May. 2016, Vol. 16, No. 3 表 1 变形杆菌属 沙雷菌属 枸橼酸杆菌属 摩根菌属及普罗威登菌属细菌在所有临床分离株中的检出率 Table 1 Proportion of Proteus, Serratia, Citrobacter, Morganella and Providencia isolates among all the clinical isolates from 2005 to 2014 [n(%)] Year Total Proteus spp Serratia spp Citrobacter spp Morganella spp Providencia spp (1.41) 226 (0.99) 193 (0.85) 80 (0.35) 16 (0.07) (1.59) 224 (0.66) 222 (0.65) 143 (0.42) 35 (0.10) (1.45) 253 (0.70) 277 (0.77) 127 (0.35) 41 (0.11) (1.77) 273 (0.75) 264 (0.73) 138 (0.38) 59 (0.16) (2.01) 389 (0.89) 345 (0.79) 146 (0.33) 68 (0.16) (1.85) 437 (0.91) 350 (0.73) 195 (0.41) 70 (0.15) (1.87) 535 (0.90) 376 (0.63) 165 (0.28) 65 (0.11) (1.97) 923 (1.27) 573 (0.79) 280 (0.39) 99 (0.14) (2.10) (1.25) 789 (0.93) 298 (0.35) 79 (0.09) (2.09) (1.28) 644 (0.83) 353 (0.45) 98 (0.12) 表 2 10 年间 5 种菌属中各菌种的分布 Table 2 Distribution of Proteus, Serratia, Citrobacter, Morganella and Providencia isolates during the period from 2005 to 2014 Species Number Proteus spp Proteus mirabilis (82.8) Proteus vulgaris (14.3) Proteus penneri 238 (2.4) Other Proteus 49 (0.5) Serratia spp Serratia marcescens (87.5) Serratia fonticola 284 (5.3) Serratia liquefaciens 244 (4.6) Serratia odorifera 47 (0.9) Serratia plymuthica 39 (0.7) Serratia rubidaea 26 (0.5) Other Serratia 26 (0.5) Citrobacter spp Citrobacter freundii (72.8) Citrobacter koseri (diversus) 530 (13.1) Citrobacter braakii 300 (7.4) Citrobacter amalonaticus 77 (1.9) Other Citrobacter 76 (1.9) Citrobacter farmeri 51 (1.3) Citrobacter youngae 47 (1.2) Citrobacter sedlakii 15 (0.4) Citrobacter werkmanii 1 (0.02) Morganella spp Morganella morganii (98.8) Other Morganella 24 (1.2) Providencia spp 630 Providencia rettgeri 349 (55.4) Providencia stuartii 244 (38.7) Providencia alcalifaciens 20 (3.2) Other Providencia 17 (2.7) [n(%)] 登菌属 3.2%(20/630) 住院患者分离率以 ICU 泌尿外科 普通外科 普通内科 神经外科为最多, 分别占全部 5 个菌属检出细菌数的 9.9% 5.9% 4.6% 4.6% 3.5% 标本来源以痰液和尿液为最多, 其次为分泌物 血 伤口 脓液, 分别占总检出细菌株的 33.8%(7 326 株 ) 30.2%(6 554 株 ) 6.6%(1 424 株 ) 3.9%(852 株 ) 2.7%(585 株 ) 2.6%(575 株 ) 各菌属中变形杆菌属以尿液和痰液标本多见, 占 40.8% 和 21.3%, 沙雷菌属以痰液标本为主, 占 63.2%, 枸橼酸杆菌属以尿液和痰液标本多见, 占 31.9% 和 28.6%, 摩根菌属以尿液和痰液标本为主, 占 32.5% 和 23.4%, 普罗威登菌属以痰液和尿液标本为主, 占 44.4% 和 31.4% 10 年连续监测中发现, 每年 7-9 月份细菌检出率最高, 平均为 29.2 %(26.1 %~32.8 %) 2.2 细菌对抗菌药物的耐药率和敏感率 变形杆菌属变形杆菌属细菌中主要是奇异变形杆菌 (82.8%), 有 株细菌进行了 ESBL 检测, 检出率为 31.4%,10 年间呈锯齿状升高的趋势, 从 2005 年的 17.2% 发展为 2014 年的 39.8%, 见表 3 变形杆菌属对头孢唑林 甲氧苄啶 - 磺胺甲唑耐药率超过 50 %(57.4 %,54.6 %), 对头孢哌酮 - 舒巴坦 哌拉西林 - 他唑巴坦 头孢他啶 头孢西丁 阿米卡星 替加环素耐药率低于 10 %(1.6 %~7.4 %), 对厄他培南 亚胺培南 美罗培南耐药率分别为 1.5 % 9.3 % 1.5 %, 见表 沙雷菌属沙雷菌属以黏质沙雷菌为主 (87.5 %), 沙雷菌属对氨苄西林 - 舒巴坦 头孢唑林

51 中国感染与化疗杂志 2016 年 5 月 20 日第 16 卷第 3 期 Chin J Infect Chemother, May. 2016, Vol. 16, No Antimicrobial agent 表 3 奇异变形杆菌对抗菌药物的耐药率和敏感率 Table 3 Susceptibility of Proteus mirabilis to antimicrobial agents P. mirabilis (n=8 066) P. mirabilis ESBL(+) (n=1 163) P. mirabilis ESBL(-) (n=2 510) R S R S R S Piperacillin Cefoperazone-sulbactam Ampicillin-sulbactam Piperacillin-tazobactam Cefazolin Cefuroxime Ceftazidime Cefotaxime Cefepime Cefoxitin Ertapenem Imipenem Meropenem Amikacin Gentamicin Ciprofloxacin Trimethoprim-sulfamethoxazole Tigecycline (%) 表 4 10 年间变形杆菌属细菌对抗菌药物的耐药率和敏感率 Table 4 Susceptibility of Proteus isolates to antimicrobial agents during the periods from 2005 to 2014 (%) Antimicrobial agent Total (n=9 746) (n=2 026) (n=2 865) (n=4 855) R S R S R S R S Piperacillin Cefoperazone-sulbactam Ampicillin-sulbactam Piperacillin-tazobactam Cefazolin Cefuroxime Ceftazidime Cefotaxime Cefepime Cefoxitin Ertapenem Imipenem Meropenem Amikacin Gentamicin Ciprofloxacin Trimethoprim-sulfamethoxazole Tigecycline NA NA NA, not available.

52 288 中国感染与化疗杂志 2016 年 5 月 20 日第 16 卷第 3 期 Chin J Infect Chemother, May. 2016, Vol. 16, No. 3 头孢呋辛耐药率超过 70 %(73.9 % 97 % 87.4 %), 对头孢哌酮 - 舒巴坦 哌拉西林 - 他唑巴坦 阿米卡星和替加环素耐药率低于 10 %(3.1%~9.0%), 对厄他培南 亚胺培南 美罗培南耐药率分别为 6.3 % 5.7 % 4.7 % 10 年监测发现, 对头孢他啶耐药率下降明显, 由 2005 年 31.2% 降至 2014 年 8.5 % 阿米卡星耐药率也由 2005 年 33.6% 降至 3.2 % 头孢哌酮- 舒巴坦耐药率增长近一倍 (2005 年的 3.6 % 增至 2014 年的 6.8 %) 厄他培南和美罗培南耐药率增长最快, 分别由 2005 年的 1.6 % 和 0.5 % 增长至 2014 年的 6.8 % 和 7.0 %, 见表 枸橼酸杆菌属枸橼酸杆菌属中以弗劳地枸橼酸杆菌为主 (72.8 %) 该菌属对头孢唑林 头孢西丁耐药率超过 70 %(86.6 % 73.8 %), 对头孢哌酮 - 舒巴坦 哌拉西林 - 他唑巴坦 头孢吡肟 阿米卡星 替加环素耐药率低于 20 %(1.8 %~19.7 %), 对厄他培南 亚胺培南 美罗培南耐药率分别为 6.7 % 7.2 % 6.1 % 10 年间对哌拉西林 - 他唑巴坦耐药率下降明显, 由 2005 年 20.9 % 降至 2014 年 9.2 % 对阿米卡星耐药率也由 2005 年的 19.3 % 降至 2014 年的 5.2% 除对头孢唑林 头孢西丁 厄他陪南 美罗培南耐药率有所上升, 对其余抗菌药物耐药率均呈下降趋势, 见表 摩根菌属摩根菌属细菌中主要是摩根摩根菌 (98.8 %) 摩根菌属对头孢唑林 头孢呋辛耐药率较高 (98.2 % 77.6 %), 对头孢哌酮 - 舒巴坦 哌拉西林 - 他唑巴坦 头孢吡肟 阿米卡星 替加环素耐药率低于 10 %(2.5 %~5.4 %), 对厄他培南 亚胺培南 美罗培南耐药率分别为 1.8 % 21.0% 1.8 % 10 年监测数据显示, 随着时间推移对阿米卡星 庆大霉素耐药率呈下降趋势, 分别由 2005 年 15.2 % 降到 2014 年的 1.2 % 和 2005 年的 51.3% 降到 2014 年 27.9 % 其余变化不大, 见表 普罗威登菌属普罗威登菌属对氨苄西林 - 舒巴坦 头孢唑林 甲氧苄啶 - 磺胺甲唑耐药率超过 60 %(60.9 % 84.1 % 68.1 %), 对头孢哌酮 - 舒巴坦 哌拉西林 - 他唑巴坦 头孢吡肟 头孢西丁 替加环素耐药率低于 20 %(7.6 %~15.7 %), 对厄他培南 亚胺培南 美罗培南耐药率分别为 5.4 % 15.4 % 5.3 %, 见表 8 表 5 10 年间沙雷菌属细菌对抗菌药物的耐药率和敏感率 Table 5 Susceptibility of Serratia isolates to antimicrobial agents during the periods from 2005 to 2014 Antimicrobial agent Total (n=5 329) (n=976) (n=1 361) (n=2 992) R S R S R S R S Piperacillin Cefoperazone-sulbactam Ampicillin-sulbactam Piperacillin-tazobactam Cefazolin Cefuroxime Ceftazidime Cefotaxime Cefepime Cefoxitin Ertapenem Imipenem Meropenem Amikacin Gentamicin Ciprofloxacin Trimethoprim-sulfamethoxazole Tigecycline NA NA NA, not available. (%)

53 中国感染与化疗杂志 2016 年 5 月 20 日第 16 卷第 3 期 Chin J Infect Chemother, May. 2016, Vol. 16, No 表 7 10 年间摩根菌属细菌对抗菌药物的耐药率和敏感率 Table 7 Susceptibility of Morganella isolates to antimicrobial agents during the periods from 2005 to 2014 Antimicrobial agent Total (n=1 925) (n=488) (n=506) (n=931) R S R S R S R S Piperacillin Cefoperazone-sulbactam Ampicillin-sulbactam Piperacillin-tazobactam Cefazolin Cefuroxime Ceftazidime Cefotaxime Cefepime Cefoxitin Ertapenem Imipenem Meropenem Amikacin Gentamicin Ciprofloxacin Trimethoprim-sulfamethoxazole Tigecycline NA NA NA, not available. 表 6 10 年间枸橼酸杆菌属细菌对抗菌药物的耐药率和敏感率 Table 6 Susceptibility of Citrobacter isolates to antimicrobial agents during the periods from 2005 to 2014 Antimicrobial agent (%) Total (n=4 033) (n=956) (n=1 071) (n=2 006) R S R S R S R S Piperacillin Cefoperazone-sulbactam Ampicillin-sulbactam Piperacillin-tazobactam Cefazolin Cefuroxime Ceftazidime Cefotaxime Cefepime Cefoxitin Ertapenem Imipenem Meropenem Amikacin Gentamicin Ciprofloxacin Trimethoprim-sulfamethoxazole Tigecycline NA NA NA, not available. (%)

54 290 中国感染与化疗杂志 2016 年 5 月 20 日第 16 卷第 3 期 Chin J Infect Chemother, May. 2016, Vol. 16, No 多重耐药 (MDR) 和碳青霉烯类耐药肠杆菌 (CRE)5 种菌属中菌株的检出率统计发现,MDR 菌株以普罗威登菌属检出率最高 (11.0%), 逐年以锯齿状变化 ; 枸橼酸杆菌属次之 (9.6 %), 但其随年 份呈下降趋势 ; 摩根菌属检出率最低 (2.0 %); 变形杆菌属和沙雷菌属在 5 % 左右 CRE 菌株以摩根菌属检出率最高 (18.9 %), 沙雷菌属最低 (6.8 %) 见表 9 表 10 表 8 10 年间普罗威登菌属细菌对抗菌药物的耐药率和敏感率 Table 8 Susceptibility of Providencia isolates to antimicrobial agents during the periods from 2005 to 2014 (%) Antimicrobial agent Total (n=630) (n=151) (n=203) (n=276) R S R S R S R S Piperacillin Cefoperazone-sulbactam Ampicillin-sulbactam Piperacillin-tazobactam Cefazolin Cefuroxime Ceftazidime Cefotaxime Cefepime Cefoxitin Ertapenem Imipenem Meropenem Amikacin Gentamicin Ciprofloxacin Trimethoprim-sulfamethoxazole Tigecycline NA NA NA, not available. 表 9 5 种菌属中 MDR 菌株的检出率 Table 9 Prevalence of multi-drug resistant strains among five bacterial species from 2005 to 2014 Proteus spp Serratia spp Citrobacter spp Morganella spp Providencia spp Year MDR strain/total % MDR strain/total % MDR strain/total % MDR strain/total % MDR strain/total % / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / Total 560/ / / / / MDR, multi-drug resistant.

55 中国感染与化疗杂志 2016 年 5 月 20 日第 16 卷第 3 期 Chin J Infect Chemother, May. 2016, Vol. 16, No 表 10 5 种菌属中 CRE 菌株的检出率 Table 10 Prevalence of carbapenem-resistant Enterobacteriaceae strains among five bacterial species from 2005 to 2014 Year CRE strain/total Proteus spp Serratia spp Citrobacter spp Morganella spp Providencia spp % CRE strain/total % CRE strain/total % CRE strain/total % CRE strain/total / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / Total 890/ / / / / CRE, carbapenem-resistant Enterobacteriaceae. % 不同人群和科室 5 种菌属耐药率比较对各菌属门诊与住院患者耐药率比较发现, 变形杆菌属住院患者抗菌药物耐药率均较门诊患者高, 耐药率数值平均增加 6.78 个百分点, 其 ESBL 检出率同样住院患者较门诊患者略高 (32.0 % 对 28.2 %) 普罗威登菌属除头孢唑林住院患者耐药率略低于门诊患者外, 其余抗菌药物耐药率均高于门诊患者, 枸橼酸杆菌属除了替加环素外亦是如此 摩根菌属和沙雷菌属住院患者耐药率较高 除普罗威登菌属儿童患者检出数量极少 (20 株 ) 无法与成年患者进行耐药率比较, 其余变形杆菌属 沙雷菌属 枸橼酸杆菌属 摩根菌属均显示出成年患者细菌耐药率要高于儿童患者, 耐药率数值平均高 6.39 个百分点, 其中变形杆菌属中亚胺培南耐药率成年患者高出儿童患者一倍 (10.4 % 与 4.9 %) ESBL 检出率成年患者较儿童患者要高 ( 儿童检出率 21.0 %, 成人 31.5 %) 第三代头孢菌素中只有头孢噻肟对变形杆菌属 摩根菌属 沙雷菌属成年患者较儿童患者耐药率数值增加, 而头孢他啶增加并不明显 ICU 与其他住院患者分离菌对抗菌药物耐药率比较平均增加 7.13 个百分点 (0.8~31.2) 变形杆菌属中 ICU 患者头孢噻肟耐药率为 43.3 %, 其他住院患者耐药率仅为 27.8 % ;ESBL 检出率其他住院患者为 30.1 %, 而 ICU 患者则为 42.9 % 沙雷菌属对碳青霉烯类耐药率变化较大,ICU 与非 ICU 住院患者分别为厄他培南 (17.4 % 对 4.6 %) 亚胺培南 (13.0 % 对 4.5 %) 美罗培南 (11.5 % 对 3.4 %) 不同检测方法的耐药率比较变形杆菌属中亚胺培南纸片法耐药率为 3.3 %, 而微量内汤稀释法耐药率高达 35.9 %, 此现象同样出现在摩根菌属 普罗威登菌属对亚胺培南耐药率统计中 ( 纸片扩散法 15.9 % 和 5.5 %, 微量内汤稀释法 44.1 % 和 51.3 %), 但沙雷菌属和枸橼酸杆菌属并无此现象 3 讨论变形杆菌属为泌尿系统感染最常见的病原菌之一 其产 ESBL 头孢菌素酶(AmpC 酶 ) 及金属 β 内酰胺酶 (MBL) 等是对 β 内酰胺类抗生素耐药的主要原因 产 ESBL 奇异变形杆菌常对氟喹诺酮类等非 β 内酰胺类耐药, 极大限制了抗菌药物的临床使用, 对抗感染治疗构成了严重威胁 [3] 10 年连续监测发现, 奇异变形杆菌 ESBL 检出率由 2005 年的 17.2 % 增长至 2014 年的 39.8%, 说明产 ESBL 菌株有扩散的趋势, 提示慎重使用第三代头孢菌素, 其中以头孢噻肟耐药率变化最大 变形杆菌属对头孢唑林 甲氧苄啶 - 磺胺甲唑耐药率超过 50% 检测提示头孢哌酮- 舒巴坦 哌拉西林 - 他唑巴坦 头孢他啶 头孢西丁 阿米卡星 替加环素 厄他培南 亚胺培南 美罗培南细菌耐药率低于 10 %, 可作为一线用药 变形杆菌属的亚

56 292 中国感染与化疗杂志 2016 年 5 月 20 日第 16 卷第 3 期 Chin J Infect Chemother, May. 2016, Vol. 16, No. 3 胺培南纸片扩散法耐药率为 3.3 %, 而微量肉汤稀 释法耐药率高达 35.9 %, 此现象同样出现在摩根菌 属 普罗威登菌属对亚胺培南耐药率统计中 参加监 测的教学医院中近一半实验室采用 VITEK 2 - Compact 全自动微生物鉴定及药敏仪进行抗生素药敏试验, 而其药敏卡的说明书中指出, 在检测特定菌株对 亚胺培南的敏感性时要采用其他方法进行检测, 其检测本身存在方法局限性, 这也是为什么我们 的耐药性分析结果出现亚胺培南高耐药率的原因 建议在检测变形杆菌属 摩根菌属 普罗威登菌 属的亚胺培南药敏试验时采用纸片扩散法更加 准确 沙雷菌属在自然界广泛分布, 当类固醇类激 素 免疫抑制剂造成机体免疫力降低时 容易引 起感染, 以肺部感染为主 10 年间沙雷菌属检出 以痰液标本为主占比超过 60% 沙雷菌属的耐药 机制复杂, 主要包括 :1 固有对多种抗菌药物的 耐药性, 如黏质沙雷菌对多黏菌素和头孢噻吩的 耐药特性 2 青霉素结合蛋白 (PBP) 的数量改变 3 产生特异性 β 内酰胺酶, 大多数产此类酶的菌 株对第三代头孢菌素 头霉素类 单环类 β 内酰 胺酶类抗菌药物都会产生不同程度的耐药 4 外 膜通透性的改变 沙雷菌属耐药性变化显示对头 孢哌酮 - 舒巴坦 哌拉西林 - 他唑巴坦 阿米卡星 厄他培南 亚胺培南 美罗培南耐药率低于 10 %, 可作为首选用药 然而厄他培南和美罗培南耐药 率增长最快, 分别由 2005 年的 1.6 % 和 0.5 % 增 长至 2014 年的 6.8 % 和 7.0 %, 提示碳青霉烯类药 物使用的增加带来细菌对其耐药率的增加, 其耐 药主要是产生可水解碳青霉烯类的 β 内酰胺酶, 包括 A 类碳青霉烯酶 SME-1 SME-2 和 KPC 及 B 类金 属酶 IPM-1 IPM-6 和 VIM 年在中国杭 州首次发现产 KPC-2 酶黏质沙雷菌, 该菌对碳青 霉烯类耐药与青霉素结合蛋白 膜孔蛋白及外排 泵的改变有关 [4] 产 AmpC 酶黏质沙雷菌导致的 严重感染, 临床可以首选碳青霉烯类 第四代头 孢菌素联合氟喹诺酮类, 并根据药敏结果调整抗 菌药物, 降低对抗菌药物的耐药性 监测发现沙 雷菌属对碳青霉烯类的耐药率在不同科室之间差 别较大,ICU 菌株耐药率均超过 10%, 非 ICU 均 低于 10% 分析可能与下列因素有关 :1 ICU 患 者多数伴有基础疾病, 如恶性肿瘤 脑外伤 车 祸伤 慢性肝病 手术创伤 糖尿病 放化疗等 ; 2 入院之前不合理使用广谱抗菌药物和免疫抑制 剂使得体内菌群失调 ;3 患者有侵袭性的检查与 治疗如中央静脉插管 气管插管 机械通气等 ; 4 入住 ICU 时间较长, 使得与条件致病菌接触的 机会显著增加 同时也说明在 ICU 加强护理, 防 止交叉感染的重要性 枸橼酸杆菌在自然界分布较广, 是人和动物 肠道正常寄居菌, 也是条件致病菌 当机体抵抗 力下降时, 可引起腹泻 尿路感染 胆囊炎 脑 膜炎 呼吸道感染 创面感染及血流感染等 10 年连续监测发现枸橼酸杆菌属对头孢唑林 头孢 西丁耐药率超过 70 %, 对头孢哌酮 - 舒巴坦 哌拉 西林 - 他唑巴坦 头孢吡肟 阿米卡星 替加环素 耐药率低于 20 %, 可作为首选用药 枸橼酸杆菌 属对哌拉西林 - 他唑巴坦耐药率下降明显, 由 2005 年 20.9 % 降至 2014 年 9.2 %, 对阿米卡星耐药率 也由 2005 年的 19.3 % 降至 5.2 %, 可能与其使用 减少有关 除对头孢唑林 头孢西丁 厄他陪南 美罗培南耐药率有所上升, 对其余抗菌药物耐药 率均呈下降趋势 枸橼酸杆菌属对 3 种碳青霉烯 类抗生素耐药率在 年到达最低点后开 始逐年上升, 其对碳青霉烯类抗生素产生耐药的 机制包括作用靶位改变 产碳青霉烯酶 ( 包括金 属酶和非金属酶 ) ESBL AmpC 酶, 孔道蛋白改 变或突变引起细菌外膜通透性下降及主动外排泵 等 近年来, 质粒介导的喹诺酮耐药机制补充了 传统细菌对喹诺酮的耐药途径, 使其对喹诺酮耐 药形式多样化 摩根菌主要引起医院感染, 过往以引起泌尿 道及伤口感染为主, 很少引起危重感染或死亡 摩根摩根菌天然耐药性严重, 对青霉素类抗生素 耐药严重, 对第三代头孢菌素和酶抑制剂的复合 制剂 ( 头孢哌酮 - 舒巴坦 ) 和第四代头孢菌素 ( 头 孢吡肟 ) 耐药率较低, 但对亚胺培南耐药率已高 达 21 %, 高于厄他培南和美罗培南的 1.8 % 研 究显示, 通常认为其对亚胺培南的主要耐药机制 与膜通透性降低有关, 然而耐氟喹诺酮类的机制 与膜通透性降低和外排系统活性增强相关 MDR 摩根摩根菌, 可同时产 ESBL AmpC 酶和 MBL 3 种 β 内酰胺酶 最近研究发现产 KPC 酶的摩根 摩根菌, 给临床用药带来更多困难 [5] 对于亚胺 培南耐药率高于厄他培南和美罗培南进一步提示, 纸片扩散法检测亚胺培南耐药性更为准确 监测 发现 MDR 菌株检出率,5 种菌属中摩根菌属最低, 但 CRE 菌株检出率则以摩根菌属最多, 提示其对

57 中国感染与化疗杂志 2016 年 5 月 20 日第 16 卷第 3 期 Chin J Infect Chemother, May. 2016, Vol. 16, No 碳青霉烯类抗生素耐药的独特性 研究发现哌拉 西林 - 他唑巴坦 第三代头孢菌素和头孢西丁等虽 然体外抗菌活性较强, 但其临床意义尚不明确, 故不宜作为临床治疗摩根摩根菌感染的一线药物 宜以阿米卡星 替加环素 头孢哌酮 - 舒巴坦和头 孢吡肟作为一线选择药物, 亚胺培南作为可选药 物, 重症感染可考虑阿米卡星或妥布霉素联合头 孢吡肟或亚胺培南 普罗威登菌属为肠杆菌科细菌, 是肠道寄居 的正常菌群 临床上可见于尿液 痰液 血液 粪便 伤口分泌物和胸水等样本中, 其毒力较弱, 属于条 件致病菌 该菌虽然不属于尿路感染的常见病原 菌谱, 但其可能通过 MR/K 菌毛 (mannoseresistant klebsiella-like hemagglutinins) 黏附于膀胱及尿道 上皮 [6], 引起尿路感染, 且多见于老年尿道插管 患者 10 年监测尿标本占总检测率的 31.4% 该 菌容易引起呼吸道感染可能与呼吸机相关肺炎有 关, 当患者进行气管内插管或气管切开 机械通 气时, 呼吸道感染已成为最常见的并发症 [7] 机 械通气患者气管导管内的气体和液体流动吸痰时 吸痰管机械碰撞可导致细菌生物被膜移动 堆积 或脱落, 易使细菌从生物被膜碎片内释放, 成为 一个向气管或支气管内接种高浓度细菌的来源 有研究发现高龄 曾经住院 肿瘤基础疾病和先 前接受过抗菌药物治疗是感染产 ESBL 普罗威登 斯菌的独立危险因素 [8] 10 年连续监测发现普罗 威登菌属中 MDR 和 CRE 菌株检出率均超过 10%, 提示其耐药问题值得进一步关注 对头孢哌酮 - 舒 巴坦 哌拉西林 - 他唑巴坦 头孢吡肟 头孢西丁 替加环素耐药率低于 20 %, 除对亚胺培南耐药率为 15.4 % 外, 对厄他培南 美罗培南耐药率均低于 10 %, 说明对于普罗威登菌属, 碳青霉烯类抗生素还是有效的 但同样提示在检测普罗威登菌属时需要用其他方法验证微量肉汤稀释法结果 参考文献 : [1] Clinical and Laboratory Standads Institute.Performance standardsfor antimicrobial susceptibility testing[s]. Sixteenth Informational Supplement, 2014, M100-S24. [2] Tygacil(tigecycline)iv injection label-us FDA[S/OL]. 2013,Reference ID: [ ]. drugsatfda_docs/label/ 2013 /021821s026s031lbl.pdf. [3] 吴伟元, 陆坚, 卢月梅, 等. 深圳市人民医院产超广谱 β- 内酰胺酶和 / 或 AmpC 酶奇异变形杆菌的流行及其分子特征 [J]. 中华微生物学和免疫学杂志,2014,34(6): [4] 孙瑶, 张环, 刘俊, 等. 黏质沙雷菌碳青霉烯类耐药机制研究 [J]. 中华微生物学和免疫学杂志,2014,34(10): [5] 杨玮, 蔡加昌, 胡燕燕, 等. 摩根摩根菌中质粒介导 KPC-2 型碳青霉烯酶的检测 [J]. 中华微生物学和免疫学杂志,2011, 31(11): [6] 黄益澄, 潘红英. 产超广谱 β- 内酰胺酶雷极普罗威登斯菌致尿路感染一例 [J]. 检验医学,2015,30(1): [7] 王珂.CSICU 呼吸机相关性肺炎临床与病原学分析 [J]. 中华医院感染学杂志,2012,22(23): [8] TUMBARELLO M, CITTON R, SPANU T, et al. ESBLproducing multidrug- resistant Providencia stuartii infections in a university hospital[j]. J Antimicrob Chemother, 2004, 53 (2): 收稿日期 : 修回日期 :

58 294 中国感染与化疗杂志 2016 年 5 月 20 日第 16 卷第 3 期 Chin J Infect Chemother, May. 2016, Vol. 16, No. 3 论著 年 CHINET 沙门菌属细菌耐药性监测 许云敏, 杜艳, 单斌, 王传清, 薛建昌, 张泓, 王春, 徐英春 张小江, 孙自镛, 简翠, 汪复, 朱德妹, 杨青, 倪语星, 孙景勇 9 9 胡志东, 李金, 卓超 10, 苏丹虹 10, 张朝霞 11, 季萍 11, 俞云松 12, 林洁 魏莲花 13, 吴玲 13, 徐元宏 14, 沈继录 14, 胡云建 15, 艾效曼 15, 褚云卓 16, 谢轶 康梅 17, 韩艳秋 18, 郭素芳 18, 贾蓓 19, 黄文祥 19 4, 8, 12, 17, 摘要 : 目的了解 2005 年 1 月 2014 年 12 月 CHINET 细菌耐药性监测网成员医院临床分离沙门菌属细菌的分布及耐药性 方法对临床分离的沙门菌属细菌, 按照统一方案, 采用纸片扩散法或自动化仪器法进行药敏试验, 结果按 CLSI 2014 年标准判读, 数据统计用 WHONET5.6 进行分析 结果 10 年间, 沙门菌属细菌的检出率呈上升趋势 :2005 年为 0.2%, 2014 年为 0.7% 株沙门菌属细菌中, 鼠伤寒沙门菌 954 株 (27.4 %), 肠炎沙门菌 849 株 (24.4 %) 药敏试验结果显示, 沙门菌属细菌对氨苄西林耐药率最高 (33.3 %~64.8 %), 对头孢哌酮 - 舒巴坦 环丙沙星耐药率低, 分别为 0~5.3% 2.4%~14.3% 鼠伤寒沙门菌耐药率高于伤寒沙门菌 副伤寒沙门菌及肠炎沙门菌, 对氨苄西林和甲氧苄啶 - 磺胺甲唑耐药率高, 分别为 76.8 % 和 50.5 % 多重耐药沙门菌属细菌 10 年平均检出率为 3.9 %,2005 年检出率最高, 为 7.5 %,2013 年检出率最低, 为 1.5 % 结论我国流行的沙门菌属以鼠伤寒沙门菌和肠炎沙门菌为主 鼠伤寒沙门菌的耐药率较高, 氨苄西林 甲氧苄啶 - 磺胺甲唑已不适于临床经验用药 沙门菌属对第三代头孢菌素及喹诺酮类抗菌药物仍维持较高的敏感率, 对多重耐药沙门菌属仍需持续行耐药性监测 关键词 : 沙门菌 ; 抗菌药物 ; 多重耐药 ; 细菌耐药性监测中图分类号 :R 文献标识码 :A 文章编号 : (2016) DOI: /j 作者单位 : 1. 昆明医科大学第一附属医院检验科, 昆明 ; 2. 复旦大学附属儿科医院 ; 3. 上海交通大学附属儿童医院 ; 4. 北京协和医院 ; 5. 华中科技大学同济医学院附属同济医院 ; 6. 复旦大学附属华山医院 ; 7. 浙江大学附属第一医院 ; 8. 上海交通大学医学院附属瑞金医院 ; 9. 天津医科大学总医院 ; 10. 广州医科大学附属第一医院 ; 11. 新疆医科大学第一附属医院 ; 12. 浙江大学医学院附属邵逸夫医院 ; 13. 甘肃省人民医院 ; 14. 安徽医科大学第一附属医院 ; 15. 北京医院 ; 16. 中国医科大学附属第一医院 ; 17. 四川大学华西医院 ; 18. 内蒙古医科大学附属医院 ; 19. 重庆医科大学附属第一医院 作者简介 : 许云敏 (1979 ), 女, 硕士, 主管检验师, 主要从事临床微生物学检验和细菌耐药性监测工作 通信作者 : 单斌, shanbin6@139.com Resistance profile of Salmonella isolates in hospital across China: results from CHINET Antimicrobial Resistance Surveillance Program, XU Yunmin, DU Yan, SHAN Bin, WANG Chuanqing, XUE Jianchang, ZHANG Hong, WANG Chun, XU Yingchun, ZHANG Xiaojiang, SUN Ziyong, JIAN Cui, WANG FU, ZHU Demei, YANG Qing, NI Yuxing, SUN Jingyong, HU Zhidong, LI Jin, ZHUO Chao, SU Danhong, ZHANG Zhaoxia, JI Ping, YU Yunsong, LIN Jie, WEI Lianhua, WU Ling, XU Yuanhong, SHEN Jilu, HU Yunjian, AI Xiaoman, CHU Yunzhuo, XIE Yi, KANG Mei, HAN Yanqiu, GUO Sufang, JIA Bei, HUANG Wenxiang. (Department of Laboratory Medicine, First Affiliated Hospital of Kunming Medical University, Kunming , China)

59 中国感染与化疗杂志 2016 年 5 月 20 日第 16 卷第 3 期 Chin J Infect Chemother, May. 2016, Vol. 16, No Abstract: Objective To investigate the distribution and changing resistance profile of Salmonella isolates in hospitals across China during the period from January 2005 to December Methods Seventeen general hospitals and two children s hospitals were involved in this program. Antimicrobial susceptibility testing was carried out by means of a unified protocol using Kirby- Bauer method or MIC determination. The results were analyzed according to CLSI 2014 breakpoints. Results The proportion of Salmonella isolates increased with time from 0.2% in 2005 to 0.7% in A total of Salmonella strains were collected from 19 hospitals. The proportion of Salmonella typhimurium and Salmonella enteritidis was 27.4% and 24.4%, respectively. During the 10-year period, the Salmonella strains showed highest resistance rate to ampicillin (33.3%-64.8%), but low resistance to cefoperazone-sulbactam (0-5.3%) and ciprofloxacin (2.4%-14.3%). S. typhimurium showed higher resistance rate than S. typhi, S. paratyphi and S. enteritidis. About 76.8% and 50.5% of S. typhimurium were resistant to ampicillin and trimethoprimsulfamethoxazole. The average prevalence of multi-drug resistant Salmonella was 3.9% in the ten-year period, the highest (7.5%) was in 2005, the lowest (1.5%) in Conclusions During the period from 2004 to 2015, majority of the Salmonella isolates in hospitals across China was S. typhimurium and S. enteritidis. Ampicillin and trimethoprim-sulfamethoxazole are no longer appropriate for empirical treatment of S. typhimurium infection due to high resistance rate. Salmonella isolates are relatively more susceptible to third-generation cephalosporins and quinolones. Ongoing monitoring is necessary to identify multi-drug resistant strains of Salmonella. Key words: Salmonella; antimicrobial agent; multidrug-resistant; bacterial resistance surveillance 沙门菌属是导致人类感染的常见病原菌 该菌 主要通过污染食品和水源经口感染, 可引起人类和 动物的感染, 主要分为伤寒和非伤寒沙门菌感染, 其中伤寒为血流感染的表现, 而非伤寒沙门菌感染 通常表现为肠道感染, 可引起腹泻 发热和腹痛等 非伤寒沙门菌感染是世界范围内的重要公共卫生 问题之一 [1], 据报道, 每年全世界有 万人因 感染沙门菌引起胃肠炎症,15.5 万人死于沙门菌感 染 [2] 在我国由沙门菌引起的食物中毒和食源性疾 病一直排名前三 [3] 现将 年 CHINET 细菌耐药性监测网沙门菌属细菌耐药性监测结果 报道如下 1 材料与方法 1.1 材料 菌株收集 2005 年 1 月 2014 年 12 月中 国主要地区 19 所医院临床分离的沙门菌 剔除同 一患者相同部位分离的重复菌株 培养基和抗菌药物纸片药敏试验用 MH 琼脂, 抗菌药物纸片为英国 OXOID 公司或美国 BBL 公司 1.2 方法 药敏试验按统一方案进行细菌对抗菌药的敏感性试验, 采用 CLSI 2014 推荐的纸片扩散法或自动化仪器法进行药敏试验 [4] 质控菌株为大肠埃希菌 ATCC 和铜绿假单胞菌 ATCC 多重耐药 (MDR) 定义对 3 种及以上不同结构抗菌药物发生耐药者 本文中设定为 : 对氨苄西林 环丙沙星及甲氧苄啶 - 磺胺甲唑耐药 者 结果统计 采用 WHONET 5.6 分析细菌对 抗菌药物的耐药性,SPSS 17.0 进行 χ 2 检验分析, P<0.05 为差异有统计学意义 2 结果 2.1 菌种分布 2005 年 1 月 2014 年 12 月的 10 年间, 沙门菌属细菌的检出率呈上升趋势 :2005 年为 0.2%, 2014 年为 0.7%, 见表 1 共收集 株沙门菌属细菌, 其中门诊收集 株, 占 51.6 %, 住院为 株, 占 48.4 % 标本中, 粪便 74.7 %, 血液 19.7 %, 尿液 1.0 %, 骨髓 0.6 %, 脓液 0.58 %, 其他标本 3.4 % 表 1 沙门菌属细菌在所有临床分离株中的检出率 Table 1 Proportion of Salmonella isolates among all clinical isolates by year from 2005 to 2014 Year Number Total %

60 296 中国感染与化疗杂志 2016 年 5 月 20 日第 16 卷第 3 期 Chin J Infect Chemother, May. 2016, Vol. 16, No 株沙门菌共检测到 55 个血清型, 有 556 株 (16.0%) 未分型 以鼠伤寒沙门菌 (954 株, 27.4 %) 肠炎沙门菌 (849 株,24.4 %) 为主, 其 他依次为甲型副伤寒沙门菌 255 株 (6.8 %) 伤寒 沙门菌 224 株 (6.4 %) 等, 见表 2 表 年沙门菌属细菌分布 Table 2 Distribution of Salmonella species from 2005 to 2014 Organism Number % Salmonella typhimurium Salmonella enteritidis Salmonella paratyphi A Salmonella typhi Salmonella choleraesuis Salmonella Group C (C1-C4, C2-C3) Salmonella infantis Salmonella Group C1 (O:7) Salmonella Group B (O:4) Salmonella paratyphi B Salmonella Group D (D1, D2, D3) Salmonella agona Salmonella stanley Salmonella derby Salmonella paratyphi C Salmonella thompson Salmonella london Salmonella typhimurium var. copenhagen Salmonella enterica ss. enterica (Subgroup I) Salmonella typhisuis Others* Total *lnclucding non-serotyping Salmonella. 儿童分离株 (2 413/3 478,69.4%) 高于成人 分离株 (1 065/3 478,30.6%), 且两者在标本来源 及菌种间有差异 儿童标本主要分离自粪便标本 (2 266/2 413,93.9 %), 以鼠伤寒沙门菌 (37.2 %) 和肠炎沙门菌为主 (32.4 %); 分离自血液标本 107 株 ( 4.4 %), 检出率依次为伤寒沙门菌 (28.0%) 甲型副伤寒沙门菌 (19.6 %) 和猪霍乱沙门菌 (12.1%) 等 成人分离株以血液为主 (541/1 065, 50.8 %), 检出率依次为甲型副伤寒沙门菌 (37.5 %) 伤寒沙门菌(19.6 %) 和猪霍乱沙门菌 (7.4 %) 等 ; 粪便标本检出率依次为鼠伤寒沙门菌 (22.7 %), 肠炎沙门菌 (15.0 %) 等, 见表 沙门菌对抗菌药物的耐药率和敏感率 年沙门菌属细菌对抗菌药物的耐药率和敏感率无规律性改变, 在所检测抗菌药物中对氨苄西林耐药率最高, 为 33.3 %~64.8 %, 对头孢哌酮 - 舒巴坦, 环丙沙星耐药率低, 分别为 0~5.3%,2.4 %~14.3 %, 见表 株分离自血液的沙门菌属细菌, 对氨苄西林耐药率最高, 为 32.8 %, 对头孢哌酮 - 舒巴坦耐药率最低, 为 1.0% ; 而 株分离自粪便沙门菌属细菌同样对氨苄西林耐药率最高, 对头孢哌酮 - 舒巴坦最低, 分别为 65.1 % 和 1.4 % 整体上粪便分离株对所检测抗菌药物的耐药率均高于血液分离株, 见表 5 伤寒和副伤寒沙门菌对抗菌药物的耐药率 ( 除环丙沙星 甲氧苄啶 - 磺胺甲唑外 ) 低于其他沙门菌属细菌 ; 鼠伤寒沙门菌耐药率普遍高于其他沙门菌属, 见表 6 伤寒和副伤寒沙门菌儿童分离株对氨苄西林 氨苄西林 - 舒巴坦 头孢曲松 甲氧苄啶 - 磺胺甲唑及氯霉素的耐药率高于成人株 (P<0.05); 而在其他沙门菌属中肠类沙门菌儿童株对氨苄西林 氯霉素耐药率高于成人株, 对头孢哌酮 - 舒巴坦耐药率低于成人株 ; 鼠伤寒沙门菌对氨苄西林 - 舒巴坦及氯霉素的耐药率儿童株低于成人株外, 儿童分离株与成人分离株对抗菌药物耐药率差异大多无统计学意义 (P>0.05) 除伤寒和副伤寒沙门菌住院分离株对氨苄西林耐药率低于门诊, 肠炎沙门菌住院分离株对氨苄西林 - 舒巴坦 头孢哌酮 - 舒巴坦的耐药率高于门诊分离株 ; 鼠伤寒沙门菌住院分离株对头孢曲松的耐药率 (26.5 %) 高于门诊分离株 (14.2 %), 差异有显著统计学意义 (P<0.05) 外, 沙门菌属细菌住院分离株和门诊分离株对抗菌药物耐药率间差异无统计学意义 (P>0.05), 见表 MDR 沙门菌属 10 年间,MDR 沙门菌数量总体呈螺旋形下降, 2005 年和 2009 年检出率高, 分别为 7.5 % 和 7.2 %, 2013 年检出率最低, 为 1.2 %, 平均检出率为 3.9%

61 中国感染与化疗杂志 2016 年 5 月 20 日第 16 卷第 3 期 Chin J Infect Chemother, May. 2016, Vol. 16, No 表 3 成人和儿童分离的沙门菌属细菌在血液及粪便标本中的分布 Table 3 Distribution of Salmonella species isolated from blood and stool of adults versus children Adults (n=1 065) Children (n=2 413) Blood (n=541) Stool (n=330) Blood (n=107) Stool (n=2 266) Organism n % Organism n % Organism n % Organism n % S. paratyphi S. paratyphi S. typhi S. paratyphi S. typhi S. enteritidis S. paratyphi S. enteritidis S. choleraesuis S. typhi S. choleraesuis S. infantis S. enteritidis Salmonella Group B (O:4) S. typhimurium Salmonella Group C (C1-C4, C2-C3) S. paratyphi C (C,C1-C4) S. paratyphi B S. enteritidis Salmonella Group C1 (O:7) S. typhimurium Salmonella Group C (C1-C4, C2-C3) S. enterica ss. arizonae (Subgroup I) S. agona Salmonella Group D (D1, D2, D3) Salmonella Group D (D1, D2, D3) Salmonella Group C (C1-C4, C2-C3) S. stanley S. typhisuis Salmonella Group C1 (O:7) S. enterica ss. enterica (Subgroup I) S. typhi S. dublin S. choleraesuis Salmonella Group D (D1, D2, D3) S. derby Others * Others * Others * Others * *lncluding non-serotyping Salmonella. 表 年沙门菌属细菌对抗菌药物的耐药率和敏感率 Table 4 Susceptibility of Salmonella isolates to antimicrobial agents from 2005 to 2014 (%) Antimicrobial agent 2005 (n=44) 2006 (n=94) 2007 (n=117) 2008 (n=100) 2009 (n=96) 2010 (n=354) 2011 (n=636) 2012 (n=633) 2013 (n=877) 2014 (n=527) Ampicillin Ampicillin-sulbactam Ceftriaxone Cefoperazone-sulbactam Ciprofloxacin Trimethoprim-sulfamethoxazole Chloramphenicol R S R S R S R S R S R S R S

62 298 中国感染与化疗杂志 2016 年 5 月 20 日第 16 卷第 3 期 Chin J Infect Chemother, May. 2016, Vol. 16, No. 3 Antimicrobial agent 表 5 血液和粪便标本分离沙门菌属细菌对抗菌药物的耐药率和敏感率 Table 5 Susceptibility of Salmonella isolates from blood and stool to antimicrobial agents Blood (n=686) Stool (n=2 597) Number R/% S/% Number R/% S/% Ampicillin Ampicillin-sulbactam Ceftriaxone Cefoperazone-sulbactam Ciprofloxacin Trimethoprim-sulfamethoxazole Chloramphenicol P value 表 6 伤寒和副伤寒沙门菌 肠炎沙门菌和鼠伤寒沙门菌对抗菌药物耐药率和敏感率 Table 6 Susceptibility of S. typhi and S. paratyphi, S. enteritidis and S. typhimurium to antimicrobial agents from 2005 to 2014 S. typhi & S. paratyphi A. B. C S. enteritidis S. typhimurium Antimicrobial agent (n=300) (n=849) (n=954) Number R/% S/% Number R/% S/% Number R/% S/% Ampicillin Ampicillin-sulbactam Ceftriaxone Cefoperazone-sulbactam Ciprofloxacin Trimethoprim-sulfamethoxazole Chloramphenicol 表 7 成人及儿童患者沙门菌属细菌对抗菌药物的耐药率和敏感率 Table 7 Susceptibility of the Salmonella isolates from children and adults to antimicrobial agents S. typhi and S. paratyphi (n=300) Antimicrobial agent Isolates from children (n=38) Isolates from adults (n=262) P value Number R/% S/% Number R/% S/% Ampicillin Ampicillin-sulbactam Ceftriaxone Cefoperazone-sulbactam Ciprofloxacin Trimethoprim-sulfamethoxazole Chloramphenicol S. enteritidis (n=849) Antimicrobial agent Isolates from children (n=753) Isolates from adults (n=96) P value Number R/% S/% Number R/% S/% Ampicillin Ampicillin-sulbactam Ceftriaxone Cefoperazone-sulbactam Ciprofloxacin Trimethoprim-sulfamethoxazole Chloramphenicol

63 中国感染与化疗杂志 2016 年 5 月 20 日第 16 卷第 3 期 Chin J Infect Chemother, May. 2016, Vol. 16, No Antimicrobial agent 表 7( 续 ) Table 7 (continued) Isolates from children (n=858) S. typhimurium (n=954) Isolates from adults (n=96) Number R/% S/% Number R/% S/% Ampicillin Ampicillin-sulbactam Ceftriaxone Cefoperazone-sulbactam Ciprofloxacin Trimethoprim-sulfamethoxazole Chloramphenicol P value 表 8 门诊与住院患者沙门菌属细菌对抗菌药物的耐药率和敏感率 Table 8 Susceptibility of the Salmonella isolates from outpatients and inpatients to antimicrobial agents Antimicrobial agent Isolates from outpatients (n=60) S. typhi and S. paratyphi (n=300) Isolates from inpatients (n=240) Number R/% S/% Number R/% S/% Ampicillin Ampicillin-sulbactam Ceftriaxone Cefoperazone-sulbactam Ciprofloxacin Trimethoprim-sulfamethoxazole Chloramphenicol Antimicrobial agent Isolates from outpatients (n=711) S. enteritidis (n=849) Isolates from inpatients (n=138) Number R/% S/% Number R/% S/% Ampicillin Ampicillin-sulbactam Ceftriaxone Cefoperazone-sulbactam Ciprofloxacin Trimethoprim-sulfamethoxazole Chloramphenicol Antimicrobial agent Isolates from outpatients (n=784) S. typhimurium (n=954) Isolates from inpatients (n=170) Number R/% S/% Number R/% S/% Ampicillin Ampicillin-sulbactam Ceftriaxone Cefoperazone-sulbactam Ciprofloxacin Trimethoprim-sulfamethoxazole P value P value P value Chloramphenicol

64 300 中国感染与化疗杂志 2016 年 5 月 20 日第 16 卷第 3 期 Chin J Infect Chemother, May. 2016, Vol. 16, No. 3 表 年多重耐药沙门菌的检出率 Table 9 Prevalence of multidrug-resistant Salmonella isolates from 2005 to 2014 Year Total Salmonella S. typhi & S. paratyphi S. enteritidis S. typhimurium MDR/Total % MDR/Total % MDR/Total % MDR/Total % / /6 0 0/3 0 2/ / / / / /23 0 0/3 0 5/ / /10 0 0/1 0 2/ / / /4 0 1/ / /35 0 1/ / / /32 0 3/ / / /38 0 0/ / / / / / / / / / Total 126/ / / / MDR, multi-drng resistant. The figures indicate the number of strains when n< 年 (3.0 %) 与 2005 年 (7.5 %) 相比下降明显 MDR 菌株主要存在于鼠伤寒沙门菌 (59.5 %, 75/126), 平均检出率为 8.3 %, 显著高于其他沙门菌属 见表 9 3 讨论沙门菌属是肠杆菌科的一个菌属, 可从人和动物中分离得到, 根据抗原结构, 有 多个血清型, 其致病性具有种系特异性, 例如人是伤寒 副伤寒 A B C 沙门菌的天然宿主 ; 有些专对动物致病, 也有些菌种对人和动物都能致病 沙门菌主要通过污染食品和水源经口感染, 引起人类和动物的沙门菌病, 出现相应的临床症状或亚临床感染, 主要分为伤寒和非伤寒沙门菌感染, 其中伤寒沙门菌为血流感染的表现, 非伤寒沙门菌通常表现为肠道感染, 引起患者腹泻 发热和腹痛, 少数引起肠道外感染, 可致血流感染 泌尿道感染和中耳炎, 常发生在免疫低下患者 在分离的 株沙门菌中, 检出率最高的是鼠伤寒沙门菌, 检出率为 27.4 %, 其次为肠炎沙门菌, 检出率为 24.4 %, 二者占 51.8 %, 显示我国流行的沙门菌属以鼠伤寒沙门菌和肠炎沙门菌为主 在所分离的沙门菌属细菌中, 成人标本来源以血液为主, 占 50.8 % ; 儿童以粪便为主, 占 93.9 % 成人血液标本中的沙门菌检出最高的为甲型副伤寒 (37.5%), 粪便标本检出最高的为鼠伤寒沙门菌 (22.7 %); 儿童血液标本中检出最高的 为伤寒沙门菌, 占 28.0 %, 粪便标本中以鼠伤寒沙门菌 (37.2 %) 和肠炎沙门菌 (32.4 %) 为主, 监测结果显示, 沙门菌属在不同的标本来源, 构成有所不同 沙门菌属感染, 成人以甲型副伤寒感染为主, 伤寒为主要临床症状 ; 儿童因其免疫力较低, 胃肠道抵抗力弱, 较成人易感, 感染以非伤寒沙门菌为主, 腹泻为其主要临床症状 鼠伤寒沙门菌和肠炎沙门菌为主要病原菌与国内研 究相似 [5] 监测资料表明, 尽管 10 年间伤寒沙门菌属细菌的耐药性变化不大, 但不同血清型的沙门菌对抗菌药物耐药率有所差异 鼠伤寒沙门菌的耐药率普遍高于其他沙门菌, 其对氨苄西林的耐药率为 76.8 %, 对甲氧苄啶 - 磺胺甲唑的耐药率亦达 50.6 %, 对头孢曲松耐药率为 16.2 %, 对环丙沙星呈低度耐药, 为 10.3 %, 对头孢哌酮 - 舒巴坦仍高度敏感 CLSI 2014 推荐 [4], 对于分离于肠道内和肠道外的伤寒沙门菌, 以及 A 群至 C 群的沙门菌临床只需常规测试并报告氨苄西林 一种氟喹诺酮类和甲氧苄啶 - 磺胺甲唑 从本次监测的药敏结果来看对鼠伤寒沙门菌临床使用氨苄西林和甲氧苄啶 - 磺胺甲唑的临床治疗失败可能性较大, 已不适于在临床推广使用 在我国长期以来, 畜牧业为治疗或预防疾病, 抗菌药物被广泛添加到动物饲料中, 致使沙门菌耐药不断上升, 而沙门菌感染是人畜共患病, 其耐药性可在沙门菌间相互传播 MDR 的沙门菌已成为许多国家临床医学和兽医医学所面临的主要

65 中国感染与化疗杂志 2016 年 5 月 20 日第 16 卷第 3 期 Chin J Infect Chemother, May. 2016, Vol. 16, No 问题 [6] MDR 的沙门菌的传播较为复杂, 可通过污染的肉类食品传播 [7], 导致人致病, 其耐药性可 通过质粒等可移动原件在细菌间进行水平传播 [8] 有研究显示, 在被沙门菌污染的食品中分离到的沙门菌 MDR 率较高 [1,9], 因此, 尽管本监测中临床分离株的 MDR 率较低 (1.2 %~7.5 %), 但对其耐药性的监测仍有必要 加强细菌耐药性监测和流行病学调查, 加强临床用药的科学性和严谨性, 将对预防和控制沙门菌感染的发生 延长抗菌药物的使用寿命和减少耐药菌的发生和发展起到重要作用 参考文献 : [1] A S G H A R P O U R F, R A J A B N I A R, F E R D O S I SHAHANDASHTI E, et al. Investigation of class I integron in Salmonella infantis and its association with drug resistance[j]. Jundishapur J Microbiol, 2014, 7(5): e [2] MAJOWICZ SE, MUSTO J, SCALLAN E, et al. The global burden of nontyphoidal Salmonella gastroenteritis[j]. Clin Infect Dis, 2010, 50(6): [3] 许学斌, 顾宝柯, 金汇明, 等. 上海市沙门菌血清型流行特 [4] [5] [6] [7] [8] [9] 征 [J]. 中国人兽共患病学报,2009,25(2): Clinical and Laboratory Standards Institute. Performance standardsfor antimicrobial susceptibility testing[s].tweentyfourth formational supplement, 2014, M100-S24. 陈强, 余晓君, 李俏俏, 等. 引起儿童腹泻的沙门菌属临床分离株的耐药特点及分子流行病学研究 [J]. 中华检验医学杂志,2011,3(34): RAHMANI M, PEIGHAMBARI SM, SVENDSEN CA, et al. Molecular clonality and antimicrobial resistance in Salmonella enterica serovars Enteritidis and Infantis from broilers in three Northern regions of Iran[J]. BMC Vet Res, 2013:9:66. NÓGRÁDY N, TÓTH A, KOSTYÁK A, et al. Emergence of multidrug-resistant clones of Salmonella Infantis in broiler chickens and humans in Hungary[J]. J Antimicrob Chemother, 2007, 60(3): 叶金艳, 祝建军, 李英龙, 等. 多重耐药志贺菌临床分离株耐药基因检测及指标聚类分析 [J]. 中国人兽共患病学报, 2013,29(9): ÁLVAREZ-FERNÁNDEZ E, ALONSO-CALLEJA C, GARCÍA-FERNÁNDEZ C, et al. Prevalence and antimicrobial resistance of Salmonella serotypes isolated from poultryin Spain: comparison between 1993 and 2006[J]. Int J Food Microbiol, 2012, 153(3): 收稿日期 : 修回日期 : 信息交流 美国与沙特将联合研制中东呼吸综合征疫苗 World health chief says US, Saudi Arabia discussing MERS vaccine 2015 年 10 月 20 日路透社消息 世界卫生组织 (WHO) 总干事长陈冯富珍日前表示, 为应对未来中东呼吸综合征 (MERS) 可能暴发流行, 美国与沙特将联合研制 MERS 疫苗 对 MERS 冠状病毒研究的进展缓慢与沙特阿拉伯应对疫情不够公开有关 陈冯富珍坦陈, 对病毒是否存在骆驼之外的动物宿主 是否需要研制动物疫苗 疫苗的开发方向等诸多问题, 现在 仍在研究中 同时,MERS 病毒在沙特的医院内传播和韩国的暴发流行, 均显示贯彻执行控制感染的措施不力, 这些国家未能很好履行其承诺 许多 MERS 病例为发生于医务人员的医院内感染 News. World health chife says US,Saudi Arabia discussing MERS vaccine, Clin Infect Disese, 2016:62 (1 January) :ii. 梁晓宇摘译张菁审校 收稿日期 :

66 302 中国感染与化疗杂志 2016 年 5 月 20 日第 16 卷第 3 期 Chin J Infect Chemother, May. 2016, Vol. 16, No. 3 论著 年 CHINET 老年患者临床分离菌耐药性监测 艾效曼, 胡云建, 倪语星, 孙景勇, 汪复, 朱德妹, 胡付品, 徐英春 张小江, 杨青, 孙自镛, 陈中举, 卓超, 苏丹虹, 胡志东, 李金 9 9 徐元宏, 沈继录, 单斌 10, 杜艳 10, 俞云松 11, 林洁 11, 褚云卓 12, 谢轶 康梅 13, 魏莲花 14, 吴玲 14, 张朝霞 15, 季萍 15, 黄文祥 16, 贾蓓 16, 韩艳秋 郭素芳 17 4, 8, 13, 17, 摘要 : 目的 了解国内不同地区 17 所医院 年老年患者临床分离菌的分布特点及其对抗菌药物的耐药性 方 法 按统一方案, 采用纸片扩散法或自动化仪器法进行细菌药敏试验, 按照 CLSI 2014 年标准判读结果 结果 共收集 老年临床分离菌 株, 占整体人群的 33.1 % 10 年间, 老年患者分离菌株的检出率呈上升趋势 :2005 年为 30.0%, 2014 年为 32.7% 其中革兰阳性菌 株, 占 22.9 % ; 革兰阴性菌 株, 占 77.1 % 住院患者分离 株, 占 92.8 % 痰液等呼吸道分泌物是细菌的主要分离源, 共 株, 占 55.2 % 金黄色葡萄球菌( 金葡菌 ) 和凝固酶阴性 葡萄球菌中 MRSA 和 MRCNS 株的平均检出率分别为 67.1 % 和 75.9% 甲氧西林耐药株对 β 内酰胺类抗生素和其他测试 药物的耐药率均高于甲氧西林敏感株 (MSSA 和 MSCNS) 葡萄球菌属中均未发现对万古霉素 替考拉宁和利奈唑胺耐药 株 屎肠球菌除对利奈唑胺及氯霉素的耐药率低于粪肠球菌外, 对其余抗菌药物耐药率均高于粪肠球菌, 屎肠球菌和粪肠 球菌对万古霉素的耐药率 (4.6%,0.4%) 高于全国水平 (3.2%,0.3%); 根据表型推测多数为 VanA 型或 VanB 型 肺炎链 球菌非脑膜炎株青霉素敏感株 (PSSP) 比例 (78.2%) 低于 2014 年全国成人组 (95.0%) 大肠埃希菌 克雷伯菌属( 肺炎 克雷伯菌和产酸克雷伯菌 ) 和奇异变形杆菌中产 ESBL 株分别占 67.5% 40.4% 和 34.3% 碳青霉烯类抗生素依然对肠杆 菌科细菌保持良好的抗菌活性, 耐药率大多 <10 %, 其次为阿米卡星 酶抑制剂复合制剂 铜绿假单胞菌对亚胺培南和美 罗培南的耐药率分别为 35.9 % 和 33.0 %, 鲍曼不动杆菌 基金项目 : 人社部留学人员科技活动择优资助项目 作者单位 :1. 北京医院检验科, 北京 ; 2. 上海交通大学医学院附属瑞金医院 ; 3 复旦大学附属华山医院 ; 4. 北京协和医院 ; 5. 浙江大学附属第一医院 ; 对两药的耐药率均 >55.0 % 广泛耐药革兰阴性杆菌中铜绿假单胞菌的分离率 (4.0%~1.8%) 高于同年全国整体分离率 (2.1%~1.6%); 鲍曼不动杆菌广泛耐药株从 2010 年起分离率呈现逐年下降趋势 (19.2%~15.5%), 低于同年的全国水平 (21.4%~19.7%); 肠杆菌科细菌广泛耐药株从 2008 年分离到, 分离率 (0.1%~1.0%) 也低于同年全 6. 华中科技大学同济医学院附属同济医院 ; 国水平 (0.3%~3.2%) 结论老年患者临床分离菌分布情 7. 广州医科大学附属第一医院 ; 况与耐药性特点不同于全国平均水平 住院患者比例 呼 8. 天津医科大学总医院 ; 9. 安徽医科大学第一附属医院 ; 10. 昆明医科大学第一附属医院 ; 11. 浙江大学医学院附属邵逸夫医院 ; 12. 中国医科大学附属第一医院 ; 13. 四川大学华西医院 ; 14. 甘肃省人民医院 ; 15. 新疆医科大学第一附属医院 ; 16. 重庆医科大学附属第一医院 ; 吸道标本比例 不发酵糖革兰阴性杆菌比例均高于全国水平 苛氧菌及肠道致病菌的分离率及耐药率低于全国水平 MRSA 万古霉素耐药肠球菌 产 ESBL 菌及铜绿假单胞菌中广泛耐药菌分离率及耐药率高于全国水平 经验用药应参考老年人群耐药监测数据, 根据药敏试验结果合理选用抗菌药物 关键词 : 老年患者 ; 细菌耐药性监测 ; 药物敏感性试验 ; 多重耐药菌 ; 广泛耐药菌 17. 内蒙古医科大学附属医院 中图分类号 :R378 文献标识码 :A 文章编号 : 作者简介 : 艾效曼 (1975 ), 女, 硕士, 副主任技师, 主要从 (2016) 事细菌耐药机制研究及耐药监测 DOI: /j 通信作者 : 胡云建, huyunjian@sina.com

67 中国感染与化疗杂志 2016 年 5 月 20 日第 16 卷第 3 期 Chin J Infect Chemother, May. 2016, Vol. 16, No Antibiotic resistance profile of the bacterial strains isolated from geriatric patients in hospitals across China: data from CHINET Antimicrobial Resistance Surveillance Program AI Xiaoman, HU Yunjian, NI Yuxing, SUN Jingyong, WANG Fu, ZHU Demei, HU Fupin, XU Yingchun, ZHANG Xiaojiang, YANG Qing, SUN Ziyong, CHEN Zhongju, ZHUO Chao, SU Danhong, Hu Zhidong, LI Jin, XU Yuanhong, SHEN Jilu, SHAN Bin, DU Yan, YU Yunsong, LIN Jie, CHU Yunzhuo, XIE Yi, KANG Mei, WEI Lianhua, WU Ling, ZHANG Zhaoxia, JI Ping, HUANG Wenxiang, JIA Bei, HAN Yanqiu, GUO Sufang. (Department of Laboratory Medicine, Beijing Hospital, Beijing , China) Abstract: Objective To analyze the resistance profile of bacterial strains isolated from geriatric patients in 17 hospitals across China from 2005 to Methods A total of 17 representative general hospitals were involved in this program. Bacterial susceptibility testing was carried out by means of a unified protocol using Kirby-Bauer method and MIC determination. The results were analyzed according to CLSI 2014 breakpoints. Results The proportion of the strains isolated from geriatric patients among all the clinical isolates increased with time from 30.0% in 2005 to 32.7% in A total of clinical isolates were collected from geriatric patient during the period from 2005 to 2014, about 33.1% of the whole patient population. Gram negative organisms and gram positive cocci accounted for 77.1% ( / ) and 22.9% (36 659/ ), respectively. Majority (92.8%, / ) of the isolates were from inpatients and more than half (55.2%, / ) of the isolates were from sputum or other respiratory tract specimens. Methicillin-resistant strains in S. aureus (MRSA) and coagulase negative Staphylococcus (MRCNS) accounted for an average of 67.1% and 75.9%, respectively. The resistance rates of methicillin-resistant strains to β-lactams and other antimicrobial agents were much higher than those of methicillin-susceptible strains. No staphylococcal strains were found resistant to vancomycin, teicoplanin or linezolid. Some strains of E. faecalis (0.4%) and E. faecium (4.6%) were resistant to vancomycin, which was higher than average national level (0.3%, 3.2%). Vancomycin-resistant strains of E. faecalis and E. faecium were mainly VanA type and VanB type based on their phenotype. The prevalence of penicillin-susceptible S. pneumoniae strains was 78.2%, slightly lower than the 95.0% in Chinese adults in year The prevalence of ESBLs-producing strains was 67.5% in E. coli, 40.4% in Klebsiella (K. pneumoniae and K. oxytoca) and 34.3% in Proteus mirabilis isolates on average. The strains of Enterobacteriaceae were still highly susceptible to carbapenems (<10% resistant), followed by amikacin and the beta-lactam and beta-lactamase inhibitor combinations. Overall, 35.9% and 33.0% of the P. aeruginosa strains were resistant to imipenem and meropenem. More than 50% of the A. baumannii strains were resistant to imipenem and meropenem. The prevalence of extensively drug-resistant (XDR) P. aeruginosa (4.0%-1.8%) was higher than the average national level (2.1%-1.6%). The prevalence of XDR A. baumannii (19.2%-15.5%) and XDR Enterobacteriaceae (0.1%-1.0%) was lower than the average national level (21.4%-19.7% and 0.3%-3.2%). Conclusions The proportion of clinical isolates from geriatric patients is different from average national level at the same period. The isolates from geriatric patients are more likely from inpatients, respiratory tract specimens and more likely nonfermentative gram-negative bacilli compared to average national level. The proportion of fastidious bacteria and Enterobacteriaceae species is generally lower than average national level. MRSA, VRE, ESBLs-producing strains and XDR P. aeruginosa are more prevalent in geriatric patients than in general Chinese patient population. This study suggests that surveillance of antimicrobial resistance for the clinical isolates from geriatric patients is very important for rational antimicrobial therapy. Key words: geriatric patient; bacterial resistance surveillance; antimicrobial susceptibility testing; multi-drug resistant bacterium; extensively drug-resistant bacterium 随着人口老龄化 [1], 老年人群感染性疾病的发病率也在不断上升 由于老年人群基础疾病多, 身体基础状况差, 原发或继发的感染性疾病发展较快, 及时正确的抗感染经验治疗尤为重要 为 了解老年人群感染细菌的分布 细菌耐药性等特点, 对 CHINET 细菌耐药性监测网 年分离的老年人群临床菌株进行总结, 结果报道如下

68 304 中国感染与化疗杂志 2016 年 5 月 20 日第 16 卷第 3 期 Chin J Infect Chemother, May. 2016, Vol. 16, No. 3 1 材料与方法 1.1 材料 细菌 2005 年 1 月 2014 年 12 月收集全国 17 所医院中年龄 65 周岁的老年患者临床分离株, 剔除同一患者相同部位的重复菌株 培养基药敏试验用 MH 琼脂 (Mueller Hinton agar), 肺炎链球菌及各组链球菌用含 5 % 脱纤维羊血 MH 琼脂, 流感嗜血杆菌用嗜血杆菌属培养基 (HTM) 加 SR158 营养补充剂 上述试剂均为英国 OXOID 公司产品 抗菌药物纸片和 E 试验条抗菌药物纸片均为 BBL 公司或 OXOID 公司产品 青霉素 万古霉素和替考拉宁 E 试验条为法国生物梅里埃公司产品 1.2 方法按统一方案进行细菌对抗菌药物的敏感性试 验, 参照 2014 年 CLSI 推荐的药敏试验方法 [2] 药敏试验采用 Kirby-Bauer 纸片扩散法或自动化仪器法 质控菌为大肠埃希菌 ATCC25922 和 ATCC35218 铜绿假单胞菌 ATCC27853 金黄色葡萄球菌 ( 金葡菌 )ATCC25923 肺炎链球菌 ATCC49619 和流感嗜血杆菌 ATCC49247 其中磷霉素的判断标准仅针对尿标本分离的大肠埃希菌和肠球菌属 药敏试验结果按 CLSI 2014 年的标准判断 β 内酰胺酶测定采用 Nitrocephin 纸片 ( 法国生物梅里埃公司 ) 测试流感嗜血杆菌及卡他莫拉菌是否产 β 内酰胺酶 按 CLSI 推荐的纸片法筛选和酶抑制剂增强确证试验检测大肠埃希菌 肺炎克雷伯菌 产酸克雷伯菌和奇异变形杆菌中产超广谱 β 内酰胺酶 (ESBL) 菌株 产酶质控菌为大肠埃希菌 ATCC35218 作阳性对照 E 试验肺炎链球菌若苯唑西林 (1 µg/ 片 ) 的抑菌圈直径 19 mm 时, 需进行青霉素 E 试验测定 MIC 万古霉素纸片测定为非敏感的革兰阳性球菌, 用万古霉素及替考拉宁 E 试验条测定 MIC 确定 统计方法数据统计分析采用 WHONET5.6 软件 2 结果 2.1 细菌及其分布 年收集老年患者分离菌株 株,10 年间, 老年患者分离菌株的检出率呈上升趋势 :2005 年为 30.0 %,2014 年为 32.7 %, 见表 1 其中革兰阳性菌 株, 占 22.9 % ; 革兰阴性菌 株, 占 77.1 % 见表 % 的菌株分离自住院患者,7.2 % 分离自门急诊患者 痰液等呼吸道标本分离株 株, 占 55.2 %, 前 3 位为鲍曼不动杆菌 铜绿假单胞菌和肺炎克雷伯菌 ; 尿液标本分离株 株, 占 19.6 %, 前 3 位为大肠埃希菌 屎肠球菌和粪肠球菌 ; 血液分离株 株, 占 9.1 %, 前 3 位为大肠埃希菌 肺炎克雷伯菌和表皮葡萄球菌 ; 伤口脓液分离株 株, 占 3.0 %, 前 3 位为金葡菌 大肠埃希菌和铜绿假单胞菌 ; 其他无菌体液分离株 株, 占 1.5 %, 前 3 位为大肠埃希菌 屎肠球菌和肺炎克雷伯菌 ; 各类导管标本分离株 株, 占 0.8 %, 前 3 位为金葡菌 鲍曼不动杆菌和肺炎克雷伯菌 ; 脑脊液分离株 428 株, 占 0.3 %, 前 3 位为表皮葡萄球菌 鲍曼不动杆菌和溶血葡萄球菌 ; 泌尿生殖道分泌物分离株 349 株, 占 0.2 %, 前 3 位为大肠埃希菌 粪肠球菌和肺炎克雷伯菌 ; 其他标本分离株 株, 占 10.4 % 肠杆菌科细菌占所有分离菌株的 40.0 %, 其中最多见者依次为大肠埃希菌 肺炎克雷伯菌和阴沟肠杆菌 ; 不发酵糖革兰阴性杆菌占所有分离株的 35.7 %, 依次为铜绿假单胞菌 鲍曼不动杆菌和嗜麦芽窄食单胞菌 ; 革兰阳性菌中最多见者为金葡菌 屎肠球菌和粪肠球菌, 见表 2 各医院老年患者分离株数从 株至 株不等 细菌总体排名以大肠埃希菌排第一位居多共 11 所医院, 鲍曼不动杆菌占第一位的 3 所, 铜绿假单胞菌 肺炎克雷伯菌排第一位各 1 所 有 5 所医院前 5 位排名细菌均为革兰阴性杆菌 其余医院前 5 位排名中含有金葡菌 2.2 革兰阳性球菌对抗菌药物的敏感率和耐药率 葡萄球菌属 17 所医院金葡菌中甲氧西林耐药株 (MRSA) 的检出率为 67.1 % 凝固酶阴性葡萄球菌中甲氧西林耐药株 (MRCNS) 的检出率为 75.9 % MRSA 和 MRCNS 对 β 内酰胺类 大环内酯类 氨基糖苷类和喹诺酮类等抗菌药物的耐药率均显著高于甲氧西林敏感株 (MSSA 和 MSCNS), 见表 肠球菌属 株肠球菌属中粪肠球菌 株, 屎肠球菌 株, 分别占肠球菌属的 42.9 % 和 49.7 % ; 其他肠球菌 969 株, 占 7.4 % 除氯霉素和利奈唑胺外粪肠球菌对其他测试的抗

69 中国感染与化疗杂志 2016 年 5 月 20 日第 16 卷第 3 期 Chin J Infect Chemother, May. 2016, Vol. 16, No 菌药物耐药率均低于屎肠球菌 粪肠球菌对呋 喃妥因和氨苄西林的耐药率较低, 分别为 6.0 % 和 13.8 % 其中尿标本分离株对磷霉素的耐药率 为 8.7 %, 对高浓度庆大霉素的耐药率粪肠球菌为 41.6 %, 屎肠球菌为 58.2 %, 见表 4 粪肠球菌和 屎肠球菌均有少数万古霉素 替考拉宁和利奈唑 胺耐药株 291 株屎肠球菌对万古霉素耐药,161 株分离自尿标本,56 株分离自血液标本 ; 经万古 霉素和替考拉宁 E 试验证实的菌株为 141 株, 其 中对替考拉宁耐药株推测为 VanA 型 83 株, 对替考 拉宁敏感或中介株推测为 VanB 型 58 株 2014 年 老年患者分离到耐万古霉素屎肠球菌, 占 2014 年耐 万古霉素屎肠球菌总数的 48.3 %(58 株 /120 株 ) 10 年间 24 株粪肠球菌对万古霉素耐药,12 株分离 自尿标本,7 株分离自血液标本 ; 经 E 试验证实 7 株, VanA 型 1 株,VanB 型 6 株 ;2014 年老年患者分离 到耐万古霉素粪肠球菌, 占 2014 年耐万古霉素粪肠 球菌总数的 50.0 %(6/12) 表 1 老年患者分离菌株在所有临床分离株中的检出率 Table 1 Proportion of the strains isolated from geriatric patients among all the clinical isolates from 2005 to 2014 Year Number Total % 链球菌属分离到 A B C G 组及其他 β 溶血链球菌分别为 72 株 590 株 19 株 150 株和 87 株, 草绿色链球菌 568 株, 其中分离自血 液或脑脊液等无菌体液标本中的草绿色链球菌为 419 株 各组对青霉素的敏感率为 89.9 %~100 %, 未见耐药株 各组对红霉素的耐药率均 >52 %, 对克林霉素的耐药率均 >45 % 各组 β 溶血链球 菌未见对头孢菌素类 万古霉素及利奈唑胺耐药 株, 但存在少量对头孢菌素不敏感株, 血液和无 菌体液中分离的草绿色链球菌对头孢噻肟和头孢 曲松的耐药率为 15.5 % 和 14.4 % 见表 5 表 年老年患者分离株菌种分布 Table 2 Distribution of the bacterial species isolated from geriatric patients from 2005 to 2014 Organism No. of strains % Escherichia coli Acinetobacter spp Klebsiella spp Pseudomonas aeruginosa Staphylococcus aureus Enterococcus spp Stenotrophomonas maltophilia Enterobacter spp Staphylococcus, coagulase negative Proteus spp Serratia spp Burkholderia spp Citrobacter spp Other Pseudomonas Streptococcus pneumoniae Haemophilus influenzae Streptococcus, beta-haemolytic Other Haemophilus Morganella spp S. viridans Other non-fermenting gram negative bacilli Elizabethkingia meningosepticum Achromobacter spp Chryseobacterium spp Moraxella spp Raoultella spp Ralstonia spp Other Streptococcus Pantoea spp Aeromonas spp Kocuria spp Salmonella spp Corynebacterium spp Bordetella spp Providencia spp Chryseomonas spp Others Total

70 306 中国感染与化疗杂志 2016 年 5 月 20 日第 16 卷第 3 期 Chin J Infect Chemother, May. 2016, Vol. 16, No. 3 表 年老年患者分离葡萄球菌对各种抗菌药物的耐药率和敏感率 Table 3 Susceptibility of the Staphylococcus isolates from geriatric patients to antimicrobial agents from 2005 to 2014 Antimicrobial agent (n=9 188) (n=2 459) MRSA (n=3 037) (n=3 692) (n=3 798) (n= 565) MSSA (n= 988) (n=2 245) R S R S R S R S R S R S R S R S Vancomycin Linezolid Teicoplanin Cefazolin Cefuroxime Ampicillin-sulbactam Rifampin Trimethoprim-sulfamethoxazole Levofloxacin Ciprofloxacin Gentamicin Clindamycin Erythromycin Penicillin G Cefoxitin Oxacillin (%) Antimicrobial agent MRCNS MSCNS (n=5 164) (n=2 045) (n=1 192) (n=1 927) (n=1 207) (n= 363) (n= 347) (n= 497) R S R S R S R S R S R S R S R S Vancomycin Linezolid Teicoplanin Cefazolin Cefuroxime Ampicillin-sulbactam Rifampin Trimethoprim-sulfamethoxazole Levofloxacin Ciprofloxacin Gentamicin Clindamycin Erythromycin Penicillin G Cefoxitin Oxacillin MRSA, methicillin-resistant S. aureus; MSSA, methicillin-susceptible S. aureus; MRCNS, methicillin-resistant coagulase negative Staphylococcus; MSCNS, methicillin-susceptible coagulase negative Staphylococcus.

71 中国感染与化疗杂志 2016 年 5 月 20 日第 16 卷第 3 期 Chin J Infect Chemother, May. 2016, Vol. 16, No 表 年老年患者分离肠球菌对各种抗菌药物的耐药率和敏感率 Table 4 Susceptibility of the Enterococcus isolates from geriatric patients to antimicrobial agents from 2005 to 2014 E. faecalis (%) Antimicrobial agent (n=5 596) (n=1 314) (n=1 517) (n=2 765) R S R S R S R S Vancomycin Teicoplanin Linezolid Ampicillin Chloramphenicol Erythromycin Rifampin Gentamicin-High Levofloxacin Ciprofloxacin Nitrofurantoin Fosfomycin* E. faecium Antimicrobial agent (n=6 486) (n=1 293) (n=1 908) (n=3 285) R S R S R S R S Vancomycin Teicoplanin Linezolid Ampicillin Chloramphenicol Erythromycin Rifampin Gentamicin-High Levofloxacin Ciprofloxacin Nitrofurantoin Fosfomycin* NA NA NA NA NA NA NA NA *Results for the isolates only from urinary tract. NA, not available 肺炎链球菌 10 年间自老年患者分离到 株肺炎链球菌, 其中 株分离自痰液标本,42 株分离自血液,20 株分离自鼻咽部上呼吸道拭子,4 株分离自尿液,2 株分离自脑脊液, 分离自其他标本 72 株 2 株脑膜炎株中 1 株为青霉素耐药 (PRSP), 另 1 株为青霉素敏感 (PSSP); 经药敏试验确认的菌株中, 非脑膜炎株中 PRSP 25 株, 占 2.2 %(25/1 155); 青霉素中介 (PISP)55 株, 占 4.8 %(55/1 155),PSSP 903 株, 占 78.2%(903/ 1 155) 药敏结果显示, 所有菌株对红霉素和克林 霉素都呈现高耐药性 对左氧氟沙星和莫西沙星出现耐药株 未见对万古霉素和利奈唑胺耐药株, 见表 革兰阴性杆菌对抗菌药物的敏感率和耐药率 肠杆菌科大肠埃希菌 克雷伯菌属和奇异变形杆菌中产 ESBL 菌株的检出率分别为 67.5 %, 40.4% 和 34.3% 大肠埃希菌对庆大霉素 哌拉西林 头孢唑林 头孢呋辛 头孢噻肟 环丙沙星 甲氧苄啶 - 磺胺甲唑的耐药率均 >50 % 克雷伯菌属对厄他培南的耐药率为 11.3 %, 摩根菌属对亚胺培

72 308 中国感染与化疗杂志 2016 年 5 月 20 日第 16 卷第 3 期 Chin J Infect Chemother, May. 2016, Vol. 16, No. 3 南的耐药率为 14.7 %, 这些菌株散在分布于 11 所 医院, 各年份各类标本均有分离株, 并非某一所医 院短期暴发 其余肠杆菌科细菌对 3 种碳青霉烯类 的耐药率仍然较低, 大多 <10 %, 见表 7 表 年老年患者分离链球菌属对各种抗菌药物的耐药率和敏感率 Table 5 Susceptibility of the Streptococcus isolates from geriatric patients to antimicrobial agents from 2005 to 2014 (%) Other beta- S. viridans (for Group A Group B Group C Group G hemolytic blood,csf and Antimicrobial agent (n=72) (n=590) (n=19) (n=150) Streptococcus (n=87) other sterile body fluids)(n=419) R S R S R S R S R S R S Penicillin G Erythromycin Clindamycin Cefuroxime Cefotaxime Ceftriaxone Levofloxacin Vancomycin Linezolid 表 年老年患者肺炎链球菌非脑膜炎株对各种抗菌药物的耐药率和敏感率 Table 6 Susceptibility of the nonmeningitis S. pneumoniae strains from geriatric patients to antimicrobial agents from 2005 to 2014 (%) Antimicrobial agent PSSP (n=903) PISP (n=55) PRSP (n=25) R S R S R S Penicillin G Erythromycin Clindamycin Levofloxacin Moxifloxacin Vancomycin Linezolid PSSP, penicillin-susceptible S. pneumoniae; PISP, penicillinintermediate S. pneumoniae; PRSP, penicillin-resistant S. pneumoniae. 老年患者 10 年来分离到的沙门菌属细菌共 101 株, 占该菌属分离总量的 2.9%(101/3 478) 其中伤寒沙门菌 11 株, 副伤寒沙门菌 8 株, 肠炎 沙门菌 17 株, 鼠伤寒沙门菌 7 株, 其他血清型分 离株数 58 株 本组数据显示沙门菌属对氨苄西林 普遍耐药, 未发现对阿莫西林 - 克拉维酸耐药的肠 炎沙门菌 伤寒沙门菌和副伤寒沙门菌 ; 对头孢 哌酮 - 舒巴坦除肠炎沙门菌耐药率为 33.3% 外, 其余沙门菌耐药率均 <7.7% ; 对头孢曲松耐药率副伤寒沙门菌和肠炎沙门菌高于其他沙门菌 ; 未检出对环丙沙星和甲氧苄啶 - 磺胺甲唑的耐药伤寒沙门菌 ; 其他沙门菌对此 2 种抗菌药物的耐药率均高于 20% 10 年间老年患者共检出志贺菌 34 株, 其中福氏志贺菌 18 株 宋内志贺菌 7 株 其他志贺菌 9 株, 占该菌分离总量的 3.1%(34/1 110) 肠道分离株为 23 株, 血液分离 1 株, 尿液分离 1 株, 其余标本为 9 株 志贺菌属对氨苄西林的耐药率最高为 91.7%, 福氏志贺菌中发现 6 株对氯霉素耐药株, 其余志贺菌属均对氯霉素敏感 ; 对环丙沙星和甲氧苄啶 - 磺胺甲唑的耐药率为 67.6% 和 68.8% ; 对头孢曲松的耐药率为 43.8% ; 对复方制剂阿莫西林 - 克拉维酸 头孢哌酮 - 舒巴坦和氨苄西林 - 舒巴坦的耐药率分别为 0 7.7% 和 54.5% 肠杆菌科细菌对 3 种碳青霉烯类抗生素的耐药率为 4.7 %~6.2 %, 其次为阿米卡星 9.4 %, 对 2 种酶抑制剂复方制剂的耐药率均为 10.2 % 除对环丙沙星和左氧氟沙星的耐药率高于不发酵糖革兰阴性杆菌外, 对其余抗菌药物的耐药率均低于不发酵糖革兰阴性杆菌 不发酵糖革兰阴性杆菌 株铜绿

73 中国感染与化疗杂志 2016 年 5 月 20 日第 16 卷第 3 期 Chin J Infect Chemother, May. 2016, Vol. 16, No 表 年老年患者分离肠杆菌科细菌对各种抗菌药物的耐药率和敏感率 Table 7 Susceptibility of the Enterobacteriaceae species isolated from geriatric patients to antimicrobial agents from 2005 to 2014 (%) Antimicrobial agent E. coli Klebsiella spp (n=27 672) (n=5 421) (n=8 036) (n=14 215) (n=21 256) (n=3 678) (n=5 855) (n=11 723) R S R S R S R S R S R S R S R S Antimicrobial agent Enterobacter spp Proteus spp (n=6 986) (n=1 400) (n=2 017) (n=3 569) (n=3 229) (n= 474) (n= 957) (n=1 798) R S R S R S R S R S R S R S R S Amikacin Gentamicin Piperacillin Piperacillintazobactam Cefazolin Cefuroxime Cefotaxime Ceftazidime Cefepime Cefoperazonesulbactam Cefoxitin Imipenem Meropenem Ertapenem Ciprofloxacin Trimethoprimsulfamethoxazole Fosfomycin a NA NA NA NA NA NA NA NA NA NA Amikacin Gentamicin Piperacillin Piperacillintazobactam Cefazolin Cefuroxime Cefotaxime Ceftazidime Cefepime Cefoperazonesulbactam Cefoxitin Imipenem b 83.7 b 5.9 b 76.3 b 3.1 b 82.9 b 2.2 b 89.1 b Meropenem Ertapenem Ciprofloxacin Trimethoprimsulfamethoxazole Fosfomycin NA NA NA NA NA NA NA NA NA NA NA NA NA NA NA NA

74 310 中国感染与化疗杂志 2016 年 5 月 20 日第 16 卷第 3 期 Chin J Infect Chemother, May. 2016, Vol. 16, No. 3 表 7( 续 ) Table 7 (continued) (%) Antimicrobial agent Citrobacter spp Morganella spp (n=1 450) (n=276) (n=428) (n=746) (n=693) (n= 146) (n=191) (n=356) R S R S R S R S R S R S R S R S Amikacin Gentamicin Piperacillin Piperacillin-tazobactam Cefazolin Cefuroxime Cefotaxime Ceftazidime Cefepime Cefoperazone-sulbactam Cefoxitin Imipenem a 45.5 a 20.0 a 28.3 a 11.0 a 50.0 a 13.3 a 57.0 a Meropenem Ertapenem Ciprofloxacin Trimethoprim-sulfamethoxazole Serratia spp Antimicrobial agent (n=1 947) (n=285) (n=543) (n=1 119) R S R S R S R S Amikacin Gentamicin Piperacillin Piperacillin-tazobactam Cefazolin Cefuroxime Cefotaxime Ceftazidime Cefepime Cefoperazone-sulbactam Cefoxitin Imipenem Meropenem Ertapenem Ciprofloxacin Trimethoprim-sulfamethoxazole a Results for the isolates only from urinary tract. b Result tested by Kirby-Bauer method only. NA, not available.

75 中国感染与化疗杂志 2016 年 5 月 20 日第 16 卷第 3 期 Chin J Infect Chemother, May. 2016, Vol. 16, No 假单胞菌对亚胺培南和美罗培南的耐药率分别为 35.9 % 和 33.0 %, 除多黏菌素 B 外, 对其他抗菌药物的耐药率为 13.5 %~49.3 % 检测的 540 株铜绿假单胞菌对多黏菌素 B 的耐药率仅为 2 %(11 株 ) 株不动杆菌属细菌中 90.0 %( 株 ) 为鲍曼不动杆菌, 该菌属细菌对亚胺培南和美罗培南的耐药率均 >55 % ; 对多黏菌素 B 的耐药率为 1.2% ; 对米诺环素 头孢哌酮 - 舒巴坦 阿米 卡星和左氧氟沙星的耐药率分别为 26.2 % 28.5 % 46.0 % 和 46.1 % ; 对其他抗菌药物的耐药率均 > 55 % 嗜麦芽窄食单胞菌对左氧氟沙星 甲氧苄啶 -- 磺胺甲唑和米诺环素的敏感率均 >83 % 伯克霍尔德属细菌对美罗培南 甲氧苄啶 - 磺胺甲唑 头孢他啶和米诺环素的敏感率均 >75 %, 见表 广泛耐药 (XDR) 革兰阴性杆菌革兰阴性 表 年 CHINET 耐药监测老年患者分离不发酵糖革兰阴性杆菌对各种抗菌药物的耐药率和敏感率 Table 8 Susceptibility of the non-fermentative gram-negative bacilli isolated from geriatric patients to antimicrobial agents from 2005 to 2014 (%) Antimicrobial agent P. aeruginosa Acinetobacter spp (n=21 129) (n=5 340) (n=6 542) (n=9 283) (n =22 334) (n=4 219) (n=6 824) (n=11 291) R S R S R S R S R S R S R S R S Amikacin Gentamicin Piperacillin-tazobactam Cefoperazone NA NA NA NA NA NA NA NA Cefoperazone-sulbactam Ticarcillin-clavulanic acid Ceftazidime Cefepime Aztreonam Imipenem Meropenem Ciprofloxacin Trimethoprim-sulfamethoxazole NA NA NA NA NA NA NA NA Minocycline NA NA NA NA NA NA NA NA Levofloxacin Polymyxin B NA NA NA NA S. maltophilia Burkholderia spp Antimicrobial agent (n=8 625) (n=2 283) (n=2 826) (n=3 516) (n=1 492) (n= 356) (n= 399) (n= 737) R S R S R S R S R S R S R S R S Piperacillin-tazobactam NA NA NA NA NA NA NA NA Cefoperazone-sulbactam NA NA NA NA NA NA NA NA Ceftazidime NA NA NA NA NA NA NA NA Meropenem NA NA NA NA NA NA NA NA Trimethoprimsulfamethoxazole Minocycline Levofloxacin NA NA NA NA NA NA NA NA NA, not available.

76 312 中国感染与化疗杂志 2016 年 5 月 20 日第 16 卷第 3 期 Chin J Infect Chemother, May. 2016, Vol. 16, No. 3 杆菌中对全部测试的抗菌药物 ( 除多黏菌素和替加 环素外 ) 均耐药的为 XDR 株, 主要存在于鲍曼不 动杆菌 铜绿假单胞菌和肺炎克雷伯菌中 铜绿假 单胞菌的 XDR 株始终保持在 4 % 以下 鲍曼不动 杆菌的 XDR 株在 2008 年突然上升至 13.7 %, 至 2010 年达到高峰 19.2 %, 之后缓慢下降 肠杆菌 科中的 XDR 株在 2007 年及以前未分离到,2008 年分离到后迅速上升, 到 2012 年分离率达到高峰 1.2 %, 之后 2 年开始下降, 见表 其他革兰阴性菌 253 株卡他莫拉菌中, 产 β 内酰胺酶株的总检出率为 89.5 % 997 株流感嗜 血杆菌中, 产 β 内酰胺酶株的总检出率为 22.0 %, 除甲氧苄啶 - 磺胺甲 表 年老年患者分离革兰阴性杆菌广泛耐药株的检出率 Table 9 Prevalence of extensively drug-resistant gramnegative bacilli in the strains isolated from geriatric patients from 2005 to 2014 Year P. aeruginosa A. baumannii Enterobacteriaceae XDR/Total % XDR/Total % XDR/Total % / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / XDR, extensively drug-resistant strains. 唑的耐药率为 46.6 % 外, 对 其余抗菌药物的耐药率均 <25.4 %, 可以用于经验 用药, 见表 10 3 讨论 对老年患者感染细菌进行细菌耐药性监测 对于人口分布日趋老龄化的社会具有实际意义 年 CHINET 细菌耐药性监测数据中, 分离自年龄大于 65 岁老年患者的菌株数为 株, 占 31.0 % ; 各年份老年患者分离株占分离总 数的 22.2 %(2006 年 ) 至 33.3 %(2010 年 2014 年 ), 呈现缓慢上升趋势 [3-11] 老年患者较其他人 群免疫力逐年减低, 各类基础疾病 慢性疾病发生 率高, 因此作为合并症的感染性疾病的发生率也高 表 年流感嗜血杆菌老年分离株对抗菌药物的耐药率和敏感率 Table 10 Susceptibility of the H. influenza strains isolated from geriatric patients to antimicrobial agents from 2005 to 2014 Antimicrobial agent Number R/% S/% Meropenem Ceftriaxone Cefuroxime Cefotaxime Ampicillin-sulbactam Ampicillin Amoxicillin-clavulanic acid Azithromycin Chloramphenicol Ciprofloxacin Trimethoprim-sulfamethoxazole Beta-lactamase was produced in 22.0 % of the isolates from geriatric patients. 于其他人群 2014 年 ANDERSON 等 [12] 的一项关 于血流感染的报告显示, 年美国东南 部 9 所社区医院的 例血流感染患者, 年龄 从 48.1~82.5 岁, 平均年龄为 (65.3±17.2) 岁, 大部分为老年患者 同年 BOGAN 等 [13] 的另一 项研究表明, 耐碳青霉烯类抗生素肠杆菌科细菌 (CRE) 分离株中患者的平均年龄为 (63.4±18.5) 岁, 产 ESBL 菌感染者的平均年龄为 (63.5±19.4) 岁, 均以老年患者居多 CHINET 2014 年数据显 示,50 % 左右耐万古霉素肠球菌 (VRE) 感染者 及 33.2 % 的 MRSA 感染者为老年患者 说明老年 患者不仅是细菌的易感人群, 同时也是各类耐药 菌株的易感人群 CHINET 研究数据显示,10 年间老年患者分 离株分布特点为住院患者分离株比例 (92.8 %) 较 全国数据 (86.2 %,2014 年 ) 高 呼吸道分泌物 标本所占比例 (55.1 %) 明显高于全国水平 (43.2 %,2014 年 ), 尿液 血液 伤口脓液 其他无菌 体液等标本比例均低于全国水平 (22.4% 13.3% 4.8% 4.7%,2014 年 ) 呼吸道分离致病菌的前 3 位均为革兰阴性杆菌, 以不发酵糖革兰阴性杆菌中 鲍曼不动杆菌和铜绿假单胞菌居前 2 位 可能与老 年患者吸入性肺炎患病率高于其他年龄组有关 而 分离的沙门菌属 志贺菌属的分离数量及比例远低 于其他人群, 与老年患者生活变化小, 粪 - 口传播 概率低有关 尿液标本 血液标本等分离菌排名与

77 中国感染与化疗杂志 2016 年 5 月 20 日第 16 卷第 3 期 Chin J Infect Chemother, May. 2016, Vol. 16, No 全国 2014 年数据相似 革兰阴性菌分离率 (77.1 %) 高于全国水平 (72.6 %,2014 年 ), 其中不发酵糖革兰阴性杆菌 比例 (35.7 %) 明显高于全国平均水平 (25.3 %, 2014 年 ) 老年患者分离的不动杆菌属 铜绿假 单胞菌占成人组的 40.1%(22 334/55 158) 39.6% (21 129/53 357), 主要分离自呼吸道标本 肠杆菌 科细菌分离比例为 40.4 %, 低于全国水平 (45.3 %, 2014 年 ), 其中大肠埃希菌 株, 占第 1 位 ; 且分离自尿液标本大肠埃希菌占 51.7 %( 株 / 株 ) 为第 1 位 流感嗜血杆菌分离率 (0.62 %) 低于全国水平 (1.14 %,2013 年 ) [11], 产酶率 (22.0%) 亦低于全国水平 (33.9 %,2013 年 ) [11] 革兰阳性 菌分布特点以金葡菌 肠球菌属及血液分离凝固 酶阴性葡萄球菌居前 3 位 ; 金葡菌主要分离自呼 吸道 (9 581 株 ) 无菌体液 (1 031 株 ) 和血液 (903 株 ) 标本 肠球菌属细菌中屎肠球菌占第一 位, 非老年人群粪肠球菌排名第一 肠球菌主要 分离自尿液标本 (6 502 株 ) 无菌体液 (1 692 株 ) 及血液标本 (1 274 株 ) 共分离到 28 株对利奈唑 胺耐药的肠球菌, 分离比例低于 2014 年全国水平 (0.3%),15 株粪肠球菌和 13 株屎肠球菌, 散在分 布在 13 所医院,2013 年分布最多,26 株分离自 住院患者,17 株分离自尿液标本 肺炎链球菌分 离率 (0.72 %) 低于全国水平 (1.8 %,2014 年 ) 耐药性方面,MRSA 平均检出率 67.1 %, 高 于全国水平 44.6 %(2014 年 ); 老年患者呼吸道 标本 MRSA 发生率更高达 75.1% FISCH 等 [14] 2012 年研究表明,10 %~50 % 的养老院患者均有 MRSA 的感染 郭宇等 [15] 2012 年研究表明老年组 ( 65 岁 ) 患者 MRSA 的发生率为 53.9 %, 高于 成人组 (18~64 岁 ) 的 41.4 %, 差异有统计学意 义 MRSA 的检出率从 年的 81.3% (2 459/3 024) 下降到了 年的 62.2% (3 692/5 957), 但仍高于以上两项研究数据 [14-15], 是否与 MRSA 的感控工作有关有待研究 10 年 来, 老年患者分离粪肠球菌和屎肠球菌的 VRE 菌 株比例 (0.4%,4.6%) 高于总人群水平 (0.3%, 3.2%) 291 株屎肠球菌对万古霉素耐药, 确定为 VanA 型 83 株,VanB 型 58 株 24 株粪肠球菌对 万古霉素耐药, 确定为 VanA 型 1 株,VanB 型 6 株 分离的 株肺炎链球菌非脑膜炎株中 PSSP 占 78.2% 对红霉素及克林霉素的耐药率低于全国水 平,PSSP 分离株对左氧氟沙星和莫西沙星的耐药 率高于全国水平 革兰阴性杆菌中肠杆菌科细菌的耐药率普遍较高, 产 ESBL 株分离率亦高于全国平均水平 除个别菌属对头孢唑林 头孢西丁及碳青霉烯类抗生素的耐药略低一些外, 对其余抗菌药物的耐药率均高于全国水平 肠杆菌科细菌分离比例在老年患者中低于不发酵糖革兰阴性杆菌, 但耐药率却高于全国水平, 应当引起注意 碳青霉烯类抗生素对肠杆菌科细菌依然保持着良好抗菌活性, 其次为阿米卡星 酶抑制剂复合制剂 与不发酵糖革兰阴性杆菌相比, 肠杆菌科细菌除对环丙沙星和左氧氟沙星的耐药率 (47.1 %,39.3 %) 高于不发酵糖革兰阴性杆菌 (41.7 %,30.4 %) 外, 对其余检测的抗菌药物耐药率均低于不发酵糖革兰阴性杆菌 肠道感染志贺菌属及沙门菌属分离数量少 不发酵糖革兰阴性杆菌分离比例 (35.7%) 高于全国水平 (25.3%), 铜绿假单胞菌除对多黏菌素的耐药率 (2.0 %) 略低于全国水平 (2.4 %,2014 年 ) 外, 对其他抗菌药物的耐药率均高于 2014 年全国水平 嗜麦芽窄食单胞菌仅对米诺环素的耐药率 (2.3%) 略低于 2014 年全国水平 (2.6 %) 不动杆菌属对替卡西林 - 克拉维酸 (70.1 %) 氨曲南 (80.3%) 甲氧苄啶 - 磺胺甲唑 (57.0 %) 及左氧氟沙星 (46.1%) 的耐药率略高于全国水平 (67.8 % 76.4% 50.5 % 及 42.7 %) 流感嗜血杆菌对检测的抗菌药物耐药率均低于 2014 年全国水平 XDR 革兰阴性杆菌中铜绿假单胞菌的分离率均高于同年全国整体分离率 ; 鲍曼不动杆菌 XDR 株呈现逐年下降趋势, 且均低于同年全国水平 ; 肠杆菌科细菌中 XDR 株分 离率也低于同年全国水平 [11] 基于以上研究, 老年感染患者以住院居多, 革兰阴性杆菌分离率高于阳性菌, 不发酵糖革兰阴性杆菌分离比例高于肠杆菌科细菌, 呼吸道标本是主要的革兰阴性杆菌分离源 社区获得性肠道致病菌 呼吸道分离苛氧菌如肺炎链球菌 嗜血杆菌属等分离率较其他年龄组低 而与医院感染相关的 MRSA VRE XDR 等菌的分离率高 耐药性除鲍曼不动杆菌外, 其余革兰阴性杆菌对抗菌药物的耐药率大多高于全国水平 而革兰阳性菌金葡菌及肠球菌属细菌的耐药率也普遍高于全国水平 随着老年人口比例的增加, 抗感染治疗经验用药应参考老年人群耐药监测数据, 个体化治疗应根据药敏试验结果合理选用抗菌药物

78 314 中国感染与化疗杂志 2016 年 5 月 20 日第 16 卷第 3 期 Chin J Infect Chemother, May. 2016, Vol. 16, No. 3 参考文献 : [1] 中华人民共和国国家统计局 [EB/oL].[ ]. stats.gov.cn/easyquery. htm?cn=co1&zb=a0301&sj=2014. [2] Clinical and Laboratory Standards Institute.Performance Standards for Antimicrobial Susceptibility testing Standards: Twenty-fourth informational supplement[s]. 2014, M100-S24. [3] 汪复, 朱德妹, 胡付品, 等 年中国 CHINET 细菌耐药性监测 [J]. 中国感染与化疗杂志,2006,6(5): [4] 汪复 年中国 CHINET 细菌耐药性监测 [J]. 中国感染与化疗杂志,2008,8(1):1-9. [5] 汪复 年中国 CHINET 细菌耐药性监测 [J]. 中国感染与化疗杂志,2008,8(5): [6] 汪复, 朱德妹, 胡付品, 等 年中国 CHINET 细菌耐药性监测 [J]. 中国感染与化疗杂志,2009,9(5): [7] 汪复, 朱德妹, 胡付品, 等 年中国 CHINET 细菌耐药性监测 [J]. 中国感染与化疗杂志,2010,10(5): [8] 朱德妹, 汪复, 胡付品, 等 年中国 CHINET 细菌耐药性监测 [J]. 中国感染与化疗杂志,2011,11(5): [9] [10] [11] [12] [13] [14] [15] 胡付品, 朱德妹, 汪复, 等 年中国 CHINET 细菌耐药性监测 [J]. 中国感染与化疗杂志,2012,12(5): 汪复, 朱德妹, 胡付品, 等 年中国 CHINET 细菌耐药性监测 [J]. 中国感染与化疗杂志,2013,13(5): 胡付品, 朱德妹, 汪复, 等 年中国 CHINET 细菌耐药性监测 [J]. 中国感染与化疗杂志,2014,14(5): ANDERSON DJ, MOEHRING R W, SLOANE R, et al. Bloodstream infections in community hospitals in the 21st century: a multicenter cohort study[j]. Plos One, 2014, 9(3): e BOGAN C, KAYE KS, CHOPRA T, et al. Outcomes of carbapenem-resistant Enterobacteriaceae isolation:matched analysis[j]. Am J Infect Control, 2014, 42 (6) : FISCH J, LANSING B, WANG L, et al. New acquisition of antibiotic-resistant organisms in skilled nursing facilities[j]. J Clin Microbiol, 2012, 50(5): 郭宇, 王辉, 赵春江, 等 年中国 16 家医院革兰阳性球菌耐药检测研究 [J]. 中华微生物学和免疫学杂志,2013, 33(6): 收稿日期 : 修回日期 : 信息交流 巴基斯坦消除脊髓灰质炎进展 2014 年 1 月 2015 年 9 月 Progress toward poliomyelitis eradication-pakistan, January 2014-September 年 7 月尼日利亚报道了本土最后一例 Ⅰ 型脊髓灰质炎野生株 (WPV1) 感染, 至此, 巴基斯坦和阿富汗成为全球仅剩的该病流行的国家 巴基斯坦 2015 年 9 月报告 38 例 WPV1 病例, 与 2014 年同期 243 例相比, 下降 84% 2015 年报告的病例中,32 例 (84%) 为年龄 <36 个月以下的儿童, 其中 9 例 (32%) 未口服脊髓灰质炎疫苗 (OPV),26 例发生在联邦直辖部落区 (FATA) 和开伯尔 - 普赫图赫瓦 (KP) 两个省区 2014 年 1 月巴基斯坦成立国家应急中心协调各方脊髓灰质炎病毒消除活动, 有效提升了消除脊髓灰质炎 病毒工作, 制订国家脊髓灰质炎病毒消除紧急行动计划 2015 年, 除 FATA 的小部分区域外, 巴基斯坦的大部分地区进行了挨家挨户的补充免疫活动 (SIAs) 在 SIAs 中未进行免疫的主要原因包括内部规划不充分 缺少监管以及管理者和执行者都缺乏专业培训等 News. Progress toward poliomyelitis eradication-pakistan, January 2014-September Clin Infect Dis, 2016:62(1 February). 李鑫摘译张菁审校 收稿日期 :

79 中国感染与化疗杂志 2016 年 5 月 20 日第 16 卷第 3 期 Chin J Infect Chemother, May. 2016, Vol. 16, No 论著 2014 年北京协和医院细菌耐药性监测 张小江, 杨启文, 孙宏莉, 王瑶, 王贺, 窦红涛, 赵颖, 王澎, 张辉, 朱任媛, 宋红梅, 徐英春 摘要 : 目的了解北京协和医院 2014 年临床分离细菌对抗菌药物的耐药性 方法共收集 株非重复分离菌, 采用纸片扩散法或自动化仪器法进行药敏试验, 按 CLSI 2014 年版标准判读药敏结果, 采用 WHONET 5.6 软件进行数据分析 结果 株细菌中, 革兰阴性菌占 67.4%, 革兰阳性菌占 32.6% 10 种最常见的细菌分别为 : 大肠埃希菌 (18.1%), 铜绿假单胞菌 (10.8%), 肺炎克雷伯菌 (10.2%), 金黄色葡萄球菌 ( 金葡菌 )(9.8%), 鲍曼不动杆菌 (9.2%), 粪肠球菌 (6.3%), 屎肠球菌 (4.1%), 凝固酶阴性葡萄球菌 (4.1%), 阴沟肠杆菌 (3.1%) 和嗜麦芽窄食单胞菌 (2.9%) 耐甲氧西林金葡菌(MRSA) 和凝固酶阴性葡萄球菌 (MRCNS) 的检出率分别为 28.4% 和 66.5% 耐甲氧西林葡萄球菌对 β 内酰胺类和其他抗菌药物的耐药率明显高于甲氧西林敏感葡萄球菌 仍有 81.3%MRSA 对甲氧苄啶 - 磺胺甲唑敏感 MRCNS 中有 81.1% 菌株对利福平敏感 未发现对万古霉素 替考拉宁和利奈唑胺耐药的葡萄球菌 粪肠球菌对大多数抗菌药物 ( 除外氯霉素 ) 的耐药率明显低于屎肠球菌 发现少数万古霉素耐药肠球菌 (VRE), 根据表型推测为 VanA 和 VanB 型耐药, 未发现对利奈唑胺耐药的肠球菌 β 溶血链球菌对青霉素的敏感率为 90.8% 产 ESBL 的大肠埃希菌 克雷伯菌属 ( 肺炎克雷伯菌和产酸克雷伯菌 ) 和奇异变形杆菌的检出率分别为 54.2% 31.0% 和 28.9% 肠杆菌科细菌对碳青霉烯类仍高度敏感, 总耐药率 3.3% 广泛耐药肺炎克雷伯菌的检出率为 1.3% 铜绿假单胞菌对亚胺培南和美罗培南的耐药率分别为 17.5% 和 11.8%, 对阿米卡星的耐药率 5.9% 鲍曼不动杆菌对上述 2 种碳青霉烯类抗生素的耐药率分别为 69.0% 和 67.4%, 对头孢哌酮 - 舒巴坦和米诺环素的耐药率低, 分别为 47.8% 和 28.7% 广泛耐药鲍曼不动杆菌和铜绿假单胞菌的检出率分别是 32.3% 和 1.8% 流感嗜血杆菌中 β 内酰胺酶的检出率为 33.7% 肺炎链球菌对红霉素和克林霉素的耐药率 >93 % 结论细菌对抗菌药物的耐药率呈增长趋势, 特别是碳青霉烯类耐药肠杆菌科细菌, 应采取有效的医院感染控制措施和加强抗菌药物的合理使用 关键词 : 细菌耐药性监测 ; 碳青霉烯类耐药肠杆菌科细菌 ; 广泛耐药菌 ; 药敏试验中图分类号 :R378 文献标识码 :A 文章编号 : (2016) DOI: /j Surveillance of bacterial resistance in Peking Union Medical College Hospital during 2014 ZHANG Xiaojiang, YANG Qiwen, SUN Hongli, WANG Yao, WANG He, DOU Hongtao, ZHAO Ying, WANG Peng, ZHANG Hui, ZHU Renyuan, SONG Hongmei, XU Yingchun. (Clinical Microbiology Laboratory, Peking Union Medical College Hospital, China Academy of Medical Sciences & Peking Union Medical College, Beijing , China) Abstract: Objective To investigate the antimicrobial resistance profile in the clinical bacterial strains isolated from Peking Union Medical College Hospital during Methods A total of nonduplicate clinical isolates were collected. Disc diffusion test (Kirby-Bauer method) and automated systems were employed to study the antimicrobial susceptibility. The data were analyzed by using WHONET 5.6 software according to CLSI 2014 作者单位 : 中国医学科学院, 北京协和医学院, 北京协和医院检 breakpoints. Results Of the isolates, 67.4% were 验科, 北京 ; 作者简介 : 张小江 (1959 ), 男, 本科, 主任技师, 主要从事临床微生物检验和细菌耐药性监测工作 gram-negative, and 32.6% were gram-positive. The top 10 most frequently isolated bacteria were: E. coli (18.1%), P. aeruginosa (10.8%), K. pneumoniae (10.2%), S. aureus (9.8%), 通信作者 : 徐英春, xycpumch@139.com

80 316 中国感染与化疗杂志 2016 年 5 月 20 日第 16 卷第 3 期 Chin J Infect Chemother, May. 2016, Vol. 16, No. 3 A. baumannii (9.2%), E. faecalis (6.3%), E. faecium (4.1%), coagulase-negative Staphylococcus (4.1%), E. cloacae (3.1%) and S. maltophilia (2.9%). Methicillin resistant strains in S. aureus (MRSA) and coagulase negative Staphylococcus (MRCNS) accounted for average of 28.4% and 66.5%, respectively. The resistance rates of MR strains to β-lactams and other antimicrobial agents were much higher than those MS strains. Overall, 81.3% of MRSA strains were still susceptible to trimethoprim-sulfamethoxazole, while 81.1% of MRCNS strains were susceptible to rifampin. No staphylococcal strains were resistant to vancomycin, teicoplanin or linezolid. The resistance rate of E. faecalis strains to most of the drugs tested (except chloramphenicol) was much lower than those of E. faecium. Several strains of both E. faecium and E. faecalis were found resistant to vancomycin and teicoplanin, which were Van-A and Van-B types based on their phenotype. No linezolid resistant enterococcal strains were found. Data showed that 90.8% of β-hemolytic Streptococcus strains were susceptible to penicillin. ESBLs-producing strains accounted for 54.2%, 31.0% and 28.9% in E. coli, Klebsiella spp (K. pneumoniae and K. oxytoca) and P. mirabilis, respectively. Enterobacteriaceae isolates were still highly susceptible to carbapenems. Overall, no more than 3.3% of these strains were resistant to carbapenems. A few extensively drugresistant strains of K. pneumoniae (1.3%, 11/842) were identified. The resistance rates of P. aeruginosa to imipenem and meropenem were 17.5% and 11.8%, respectively. P. aeruginosa isolates showed the lowest resistance rate (5.9%) to amikacin. And 69.0% and 67.4% of A. baumannii isolates were resistant to imipenem and meropenem. A. baumannii isolates showed the lowest resistance rates to cefoperazone-sulbactam and minocycline (47.8% and 28.7%), respectively. The prevalence of extensively drug-resistant strains was 32.3% in A. baumannii and 1.8% in P. aeruginosa. The prevalence of β-lactamase in H. influenzae was 33.7%. More than 93.0% of S. pneumoniae strains were resistant to erythromycin and clindamycin. Conelusions Bacterial resistance is still increasing in this hospital, especially carbapenem resistant Enterobacteriaceae. It is necessary to take effective hospital infection control measures and use antibiotics rationally. Key words: bacterial resistance surveillance; carbapenem-resistant Enterobacteriaceae; extensively-drug resistant; antimicrobial susceptibility testing 我院从 2005 年开始参加 CHINET 细菌耐药监测网的工作, 监测网每年公布的细菌耐药性监测数据给临床医师合理使用抗菌药物提供了参考依据 现将我院 2014 年临床分离的 株非重复菌的分布及主要细菌对抗菌药物耐药性的监测结果进行总结 1 材料与方法 1.1 材料 菌株来源收集 2014 年 1 月 1 日 12 月 31 日从北京协和医院临床分离的细菌 株 ( 剔除同一患者相同部位重复分离株 ) 凝固酶阴性葡萄球菌和草绿色链球菌只收集血液 脑脊液和无菌体液标本的菌株 培养基和抗菌药物纸片药敏试验用 MH 琼脂培养基, 肺炎链球菌及其他链球菌用含 5% 脱纤维羊血 MH 琼脂培养基, 流感嗜血杆菌用 HTM 培养基, 抗菌药物纸片均为英国 OXOID 公司产品 1.2 方法 菌种鉴定和药敏试验细菌鉴定用法国生物梅里埃公司的 VITEK 2-Compact 自动分析仪 按 CLSI 推荐纸片扩散法进行, 葡萄球菌属细菌药敏试验用美国 BD 公司凤凰 100 仪器 质控菌株为金黄色葡萄球菌 ( 金葡菌 )ATCC25923 大肠埃希 菌 ATCC25922 铜绿假单胞菌 ATCC27853 肺炎链球菌 ATCC49619 和流感嗜血杆菌 ATCC β 内酰胺酶检测采用头孢硝噻酚纸片 ( 英国 OXOID 公司产品 ) 检测流感嗜血杆菌的 β 内酰胺酶 ESBL 检测按 CLSI 推荐的纸片筛选和酶抑制剂增效确证试验检测大肠埃希菌 肺炎克雷伯 产酸克雷伯菌和奇异变形杆菌中产 ESBL 菌株 青霉素不敏感肺炎链球菌的检测苯唑西林纸片测定抑菌圈直径 19 mm 的肺炎链球菌菌株, 用青霉素 E 试验条测定其 MIC 值, 按 CLSI 2014 年非脑膜炎和脑膜炎肺炎链球菌标准, 分别判定为对青霉素中介 (PISP) 或耐药株 (PRSP) 耐万古霉素肠球菌 (VRE) 检测万古霉素纸片法测定为非敏感菌株, 用万古霉素和替考拉宁 E 试验条测定 MIC 值确认 广泛耐药 (XDR) 菌株的定义对除米诺环素外其他抗菌药物全耐药者 碳青霉烯类耐药肠杆菌科细菌 (CRE) 定义为对亚胺培南 美罗培南或厄他培南任一种药物耐药者 药敏结果的判读和数据分析按 2014 年版 CLSI 标准判读药敏结果 [1], 采用 WHONET5.6 软件统计分析数据

81 中国感染与化疗杂志 2016 年 5 月 20 日第 16 卷第 3 期 Chin J Infect Chemother, May. 2016, Vol. 16, No 结果 2.1 细菌及其分布 2014 年共收集非重复临床分离菌 株, 其中革兰阳性菌 株, 占 32.6%, 革兰阴性菌 株, 占 67.4% 株 (31.6%) 分离自门诊患者,5 675 株 (68.4%) 分离自住院患者 39.2% 菌株分离自呼吸道标本,13.1% 分离自尿液标本,11.9% 分离自血液标本,4.1% 分离自伤口脓液标本,1.1% 分离自脑脊液标本,30.6% 分离自其他标本 呼吸道标本主要分离细菌为铜绿假单胞菌 鲍曼不动杆菌和肺炎克雷伯菌, 尿液标本主要分离细菌为大肠埃希菌 粪肠球菌和肺炎克雷伯菌, 血液标本主要分离细菌为凝固酶阴性葡萄球菌 大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌, 伤口脓液标本主要分离细菌为金葡菌 大肠埃希菌和铜绿假单胞菌 门诊患者分离前 5 位细菌分别是大肠埃希菌 铜绿假单胞菌 金葡菌 鲍曼不动杆菌和肺炎克雷伯菌 住院患者分离前 5 位细菌分别是大肠埃希菌 肺炎克雷伯菌 铜绿假单胞菌 金葡菌和鲍曼不动杆菌 肠杆菌科细菌占革兰阴性菌的 58.0%, 最多见细菌依次为大肠埃希菌 肺炎克雷伯菌 阴沟肠杆菌 奇异变形杆菌和黏质沙雷菌 不发酵糖革兰阴性菌占革兰阴性菌的 38.1%, 最多见细菌依次为铜绿假单胞菌, 鲍曼不动杆菌, 嗜麦芽窄食单胞菌和洋葱伯克霍尔德菌 革兰阳性球菌中最多见的细菌依次为金葡菌, 粪肠球菌 B 群链球菌 屎肠球菌 凝固酶阴性葡萄球菌 ( 仅包括血液 脑脊液等无菌体液 ) 和肺炎链球菌 主要细菌分布见表 革兰阳性球菌对抗菌药物的敏感率和耐药率 葡萄球菌属耐甲氧西林金葡菌 (MRSA) 的检出率为 28.4 %(232/817), 耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌 (MRCNS) 的检出率为 66.5 %(224/337) MRSA 和 MRCNS 对 β 内酰胺类 大环内酯类 氨基糖苷类和喹诺酮类等抗菌药物的耐药率均显著高于各自的敏感株 (MSSA 和 MSCNS) 但 MRCNS 对甲氧苄啶 - 磺胺甲唑的耐药率显著高于 MRSA(68.2 % 对 16.5 %) MRSA 中有 81.3 % 菌株对甲氧苄啶 - 磺胺甲唑敏感,MRCNS 中有 81.1 % 菌株对利福平敏感 金葡菌和凝固酶阴性葡萄球菌中均未发现对万古霉素 替考拉宁和利奈唑胺耐药菌株 见表 2 表 年临床分离菌的分布 Table 1 Distribution of bacterial species in Peking Union Medical College Hospital during 2014 Organism No. of strains % Escherichia coli Pseudomonas aeruginosa Klebsiella pneumoniae Staphylococcus aureus Acinetobacter baumannii Enterococcus faecalis β-hemolytic Streptococcus Enterococcus faecium Staphylococcus, coagulase negative* Enterobacter cloacae Stenotrophomonas maltophilia Haemophilus influenzae Proteus mirabilis Streptococcus pneumoniae Streptococcus viridans* Serratia marcescens Enterobacter aerogenes Klebsiella oxytoca Moraxella catarrhalis Morganella morganii Burkholderia cepacia Proteus vulgaris Citrobacter freundii Others Total *Clinical isolates from blood and sterile body fluids 肠球菌属 925 株肠球菌中粪肠球菌和屎肠 球菌分别占 56.2 % 和 37.0 % 520 株粪肠球菌中 发现 1 株万古霉素耐药株, 检出率为 0.2 % 342 株屎肠球菌中发现 13 株万古霉素耐药株, 检出率 为 3.8 % 两菌对高浓度庆大霉素的耐药率分别为 27.5 % 和 47.6 % 粪肠球菌对所测试的大多数抗 菌药物的耐药率均显著低于屎肠球菌, 但对氯霉 素的耐药率高于屎肠球菌 (31.8 % 对 5.3 %) 粪 肠球菌对氨苄西林和磷霉素的敏感率较高 ( 分别 为 89.7 % 和 91.4 %), 其中尿液标本分离的粪肠 球菌对磷霉素的敏感率为 88.1 % 屎肠球菌对替 考拉宁有耐药株 (2.1 %) 两菌均未发现对利奈唑 胺耐药株 见表 链球菌属从血液及无菌体液分离到 90 株

82 318 中国感染与化疗杂志 2016 年 5 月 20 日第 16 卷第 3 期 Chin J Infect Chemother, May. 2016, Vol. 16, No. 3 表 2 葡萄球菌属对抗菌药物的耐药率和敏感率 Table 2 Susceptibility of Staphylococcus isolates to antimicrobial agents (%) Antimicrobial agent MSSA (n=579) MRSA (n=238) MSCNS (n=111) MRCNS (n=228) R S R S R S R S Penicillin Oxacillin Gentamicin Ciprofloxacin Erythromycin Vancomycin Teicoplanin Linezolid Trimethoprimsulfamethoxazole Clindamycin Rifampin 表 3 粪肠球菌和屎肠球菌对抗菌药物的耐药率和敏感率 Table 3 Susceptibility of Enterococcus species to antimicrobial agents (%) Antimicrobial agent E. faecalis (n=520) E. faecium (n=342) R S R S Ampicillin Gentamicin-high Ciprofloxacin Erythromycin Vancomycin Teicoplanin Linezolid Chloramphenicol Rifampin Fosfomycin α 溶血链球菌, 对左氧氟沙星 头孢菌素类抗菌药物的敏感率较高 (>78 %) 分离到 β 溶血链球菌 386 株, 其中 A 群链球菌 19 株,B 群链球菌 362 株 β 溶血链球菌群对青霉素的敏感率为 90.8 %, 对红霉素和克林霉素的耐药率分别为 68.5 % 和 62.3 % 对左氧氟沙星的耐药率为 49.5 %, 对头孢菌素类抗菌药物的敏感率 >97.1 %, 未发现对万古霉素和利奈唑胺耐药株 95 株肺炎链球菌中 (94 株为非脑膜炎菌株,1 株为脑膜炎株 ), 成人 (>14 岁 ) 分离 86 株, 儿童 ( 14 岁 )9 株, 成人有 1 株 ( 脑膜炎株 ) 经青霉素 E 试验确定为 PRSP, 有 1 株 ( 非脑膜炎株 ) 为 PISP 肺炎链球菌对红霉素和克林 霉素的耐药率很高 (95.2 % 和 92.9 %) 见表 革兰阴性杆菌对抗菌药物的敏感率和耐药率 肠杆菌科产 ESBL 大肠埃希菌的检出率为 54.2%(816/1 504), 产 ESBL 克雷伯菌属 ( 肺炎克雷伯菌和产酸克雷伯菌 ) 的检出率为 31.1 %(283/911), 产 ESBL 奇异变形杆菌的检出率为 28.8%(43/149) XDR 肺炎克雷伯菌的检出率为 1.3 %(11/842), XDR 大肠埃希菌的检出率为 0.1 %(2/1 504) 尿标本分离的大肠埃希菌对磷霉素敏感率为 92.2 % 大肠埃希菌对环丙沙星 庆大霉素和哌拉西林的耐药率均 >50.0 % 肠杆菌科中不同种细菌对 3 种碳青霉烯类的耐药率仍然较低 (0~9.9%) 3 246

83 中国感染与化疗杂志 2016 年 5 月 20 日第 16 卷第 3 期 Chin J Infect Chemother, May. 2016, Vol. 16, No 株肠杆菌科细菌对 3 种碳青霉烯的总耐药率最低 (2.3 %~3.3 %) 2013 年和 2014 年 CRE 的检出率 分别为 2.1 %(66/3 143) 和 3.1 %(102/3 246) 见 表 5 表 不发酵糖革兰阴性杆菌鲍曼不动杆菌 XDR 株的检出率为 32.3 %(247/764), 铜绿假单 表 4 肺炎链球菌 α 和 β 溶血链球菌对抗菌药物的耐药率和敏感率 Table 4 Susceptibility of S. pneumoniae, alpha and beta-hemolytic Streptococcus strains to antimicrobial agents (%) Antimicrobial agent S. pneumoniae* (n=84) Streptococcus, alpha-hemolytic (n=90) Streptococcus, beta-hemolytic (n=386) R S R S R S Penicillin NA NA Levofloxacin Moxifloxacin NA NA NA NA Trimethoprim-sulfamethoxazole NA NA NA NA Erythromycin Clindamycin Linezolid Vancomycin Chloramphenicol NA NA NA NA Cefepime NA NA NA NA Cefotaxime NA NA Ceftriaxone NA NA *Strains from adults, nonmeningitis specimen. NA, not available. 表 5 肠杆菌科细菌对抗菌药物的耐药率和敏感率 Table 5 Susceptibility of Enterobacteriaceae to antimicrobial agents (%) Antimicrobial agent E. coli (n=1 504) Klebsiella spp (n=913) Proteus spp (n=195) Enterobacter spp (n=375) Citrobacter spp (n=79) Serratia spp (n=93) R S R S R S R S R S R S Piperacillin Ampicillin-sulbactam Piperacillin-tazobactam Cefoperazone-sulbactam Cefuroxime Ceftazidime Cefotaxime Cefepime Imipenem Meropenem Ertapenem Aztreonam Gentamicin Amikacin Ciprofloxacin Trimethoprim-sulfamethoxazole

84 320 中国感染与化疗杂志 2016 年 5 月 20 日第 16 卷第 3 期 Chin J Infect Chemother, May. 2016, Vol. 16, No. 3 胞菌 XDR 株的检出率为 1.8 %(16/895) 鲍曼不动杆菌对米诺环素和头孢哌酮 - 舒巴坦的耐药率较低 (28.7 % 和 47.8 %), 对亚胺培南和美罗培南的耐药率分别为 69.0 % 和 67.4 % 铜绿假单胞菌对阿米卡星的耐药率最低 (5.9 %), 对亚胺培南和美 罗培南的耐药率分别为 17.5% 和 11.8% 嗜麦芽窄食单胞菌对所测试抗菌药物的敏感率均在 90% 以上 洋葱伯克霍尔德菌对所测试抗菌药物的敏感率均在 87 % 以上 见表 流感嗜血杆菌 172 株成人分离流感嗜血杆 表 6 肠杆菌科细菌和不发酵糖革兰阴性杆菌对抗菌药物的耐药率和敏感率 Table 6 Susceptibility of Enterobacteriaceae and non-fermentative gram-negative bacilli to antimicrobial agents Antimicrobial agent Enterobacteriaceae (n=3 246) Non-fermentative gram-negative bacilli (n=2 133) R S R S Imipenem Meropenem Ertapenem NA NA Piperacillin-tazobactam Cefoperazone-sulbactam Cefepime Ceftazidime Gentamicin Amikacin Ciprofloxacin NA, not available. Antimicrobial agent 表 7 不发酵糖革兰阴性杆菌对抗菌药物的耐药率和敏感率 Table 7 Susceptibility of non-fermentative gram negative bacilli to antimicrobial agents A. baumannii (n=764) P. aeruginosa (n=895) S. maltophilia (n=241) B. cepacia (n=40) R S R S R S R S Piperacillin NA NA NA NA Piperacillin-tazobactam NA NA Ampicillin-sulbactam NA NA NA NA NA NA Ticarcillin-clavulanic acid NA NA NA NA Cefoperazone-sulbactam NA NA NA NA Imipenem NA NA NA NA Meropenem NA NA Aztreonam NA NA NA NA Ceftazidime NA NA Cefepime NA NA NA NA Gentamicin NA NA NA NA Amikacin NA NA NA NA Ciprofloxacin NA NA NA NA Levofloxacin NA NA Trimethoprim-sulfamethoxazole NA NA Minocycline NA NA NA, not available. (%) (%)

85 中国感染与化疗杂志 2016 年 5 月 20 日第 16 卷第 3 期 Chin J Infect Chemother, May. 2016, Vol. 16, No 菌中,β 内酰胺酶阴性率 33.7 % 对氨苄西林的敏 感率为 64.0 % 见表 8 表 8 成人分离的流感嗜血杆菌对抗菌药物的耐药率和敏感率 Table 8 Susceptibility of H. influenzae isolated in adults to antimicrobial agents (%) Antimicrobial agent No. of strains R (n=172) Ampicillin Ampicillin-sulbactam Cefuroxime Cefaclor Cefotaxime Ceftriaxone Levofloxacin Ciprofloxacin Azithromycin Trimethoprim-sulfamethoxazole Chloramphenicol 讨论 本次监测结果显示,2014 年我院 株非 重复分离细菌中, 革兰阴性菌占 67.4 %, 较 2013 年的 71.1 % 有所下降 ; 革兰阳性菌占 32.6 %, 较 2013 年的 28.9 % 有所上升 门 急诊患者分离菌 (31.6 %) 较 2013 年 (35.4 %) 有所下降, 住院患 者分离菌 (68.4%) 较 2013 年 (64.6%) 有所增加 S [2] 排在前 5 位的细菌是大肠埃希菌 铜绿假单胞菌 肺炎克雷伯菌 金葡菌和鲍曼不动杆菌, 而 2013 年细菌排序为大肠埃希菌 肺炎克雷伯菌 铜绿 假单胞菌 鲍曼不动杆菌和金葡菌 本次我院 MRSA 和 MRCNS 的检出率为 28.4% 和 66.5%,MRSA 的检出率与 2013 年 (34.9%) [2] 相比明显下降, 可能与医护人员注意 手卫生 严格无菌操作和患者的隔离措施等有关 我院 MRSA 主要从 ICU 内科和急诊患者检出, MRCNS 主要从内科 急诊和外科患者检出 屎肠 球菌对氨苄西林的耐药率 (89.4 %) 显著高于粪 肠球菌 (10.2 %), 粪肠球菌和屎肠球菌中对万古 霉素耐药率株分别为 0.2 % 和 4.4 %, 屎肠球菌对 替考拉宁的耐药率为 2.1% 根据表型推测主要为 VanA 和 VanB 型 未发现对利奈唑胺耐药株, 但 2013 年 CHINET 耐药监测中出现了少数对利奈唑胺耐药的粪肠球菌和屎肠球菌 [3] 本次监测结果显示, 肺炎链球菌对红霉素 克林霉素和甲氧苄啶 - 磺胺甲唑的耐药率较高 (57.8 %~95.2%) 成人有 1 株 ( 脑膜炎株 ) 经青霉素 E 试验确定为 PRSP, 有 1 株 ( 非脑膜炎株 ) 经青霉素 E 试验确定为 PISP 本次监测到的 85 株成人非脑膜炎肺炎链球菌株对青霉素的敏感率为 98.8%(84/85), 未发现对万古霉素 利奈唑胺耐药菌株 本次监测结果显示, 成人流感嗜血杆菌对氨苄西林的耐药率为 33.7%, 比 2013 年 (40.4%) [2] 有明显下降, 对甲氧苄啶 - 磺胺甲唑的耐药率较高 (61.4%) β 溶血链球菌对红霉素和克林霉素的耐药率较高 (68.5% 和 62.3%), 对青霉素 头孢菌素类 万古霉素和利奈唑胺保持高度敏感 (97.1%~100%) 本次监测中, 产 ESBL 大肠埃希菌 克雷伯菌属 ( 肺炎克雷伯菌和产酸克雷伯菌 ) 和奇异变形杆菌的检出率分别为 54.2 % 31.0% 和 28.9 %, 比 2013 年 (49.5 % 25.4 % 和 22.6 %) [2] 略有上升 产 ESBL 大肠埃希菌主要从内科和外科患者中检出, 产 ESBL 克雷伯菌属主要从 ICU 和内科患者中检出, 产 ESBL 奇异变形杆菌主要从外科和内科患者中检出 质粒介导的 ESBL 中常见的是 TEM SHV 和 CTX 型, 在我国以 CTX-M 型最流行, 导致对头孢噻肟水解能力强, 而对头孢他啶水解能力较弱 本次监测也证明, 产 ESBL 大肠埃希菌 克雷伯菌属 ( 肺炎克雷伯菌和产酸克雷伯菌 ) 和奇异变形杆菌对头孢他啶的耐药率较低 (15.6%~36.3%), 而对头孢噻肟的耐药率很高 (90.6%~99.8%) CRE 中最常见的碳青霉烯酶是 KPC 型,CRE 在全球的传播已成为对临床和公共卫生的重要挑战,CRE 感染患者的病死率估计在 29 %~52 % [4-5] CRE 的检出率逐年上升, 我院 2014 年的检出率为 2.1 %, 而 2013 年为 1.3 % 克雷伯菌属是 CRE 中最常见的分离菌, 本次监测显示,CRE 菌株包括克雷伯菌属 39 株 埃希菌属 7 株 肠杆菌属 8 株 弗劳地枸橼酸杆菌 1 株 沙雷菌属 9 株 摩根菌属 2 株, 其中以肺炎克雷伯菌 (38 株 ) 最多,CRE 菌株在 ICU 分离最多, 以痰和尿标本为主 CRE 菌株对阿米卡星和米诺环素的耐药率分别为 34.4 % 和 40.2 %, 对其他抗菌药物的耐药率达 60.8 %~99.0 % 多重耐药和 XDR 的 CRE 菌株给临床治疗带来了困难, 有文献报道, 采用 2~3 种抗菌药物联合治疗 CRE 菌株

86 322 中国感染与化疗杂志 2016 年 5 月 20 日第 16 卷第 3 期 Chin J Infect Chemother, May. 2016, Vol. 16, No. 3 的感染患者, 如黏菌素联合磷霉素, 替加环素联 合黏菌素, 替加环素联合氨基糖苷类等 [6-8] 本次 尿液标本分离的大肠埃希菌和粪肠球菌对磷霉素的敏感率 >93.2 % 本次监测中, 鲍曼不动杆菌 XDR 株的检出率为 32.3 %, 与 2013 年 (42.9 %) [2] 相比明显下降, 菌株主要来自 ICU, 根据时间统计, 可能存在耐药克隆的传播 手卫生 接触隔离仍是感染控制的基础, 特别是在 ICU 中 鲍曼不动杆菌对米诺环素和头孢哌酮 - 舒巴坦的耐药率为 28.7 % 和 47.8%, 对米诺环素耐药率比 2013 年 (20.4 %) [2] 有所上升 虽然新的抗菌药物如替加环素等显示有一定的体外抗鲍曼不动杆菌活性, 但其临床疗效仍有待继续观察研究 对亚胺培南和美罗培南的耐药率较高 (69.0 % 和 67.4 %), 与 2013 年 (70.0 % 和 72.0 %) 基本持平 鲍曼不动杆菌对碳青霉烯类抗生素耐药的机制包括, 产金属 β 内酰胺酶 (MBL) 和水解碳青霉烯类的苯唑西林酶 (OXA), 外排泵和外膜蛋白表达低下或缺失, 上述机制也常常并存 16SrRNA 甲基化酶基因 arma 基因在中国亚胺培南耐药鲍曼不动杆菌中分布广泛, 克隆传播是其最主要的传播方式 [9] 铜绿假单胞菌也是重要的导致医院感染的条件致病菌, 呈现多重耐药, 包括对 β 内酰胺类 碳青霉烯类 头孢菌素类 氨基糖苷类和喹诺酮类 KPC 酶能水解碳青霉烯类抗生素, 常见于肠杆菌科细菌中, 但最近也出现在铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌中 [10] 本次监测结果显示, 铜绿假单胞菌 XDR 株的检出率为 1.8%, 比 2013 年 (1.2%) [2] 略有上升, 主要来自 ICU 有报道, 高产 AmpC 和 ( 或 )ESBL, 合并膜孔蛋白 OprD 的缺失或主动外排泵的激活, 是 XDR 铜 绿假单胞菌对 β 内酰胺类耐药的主要机制 [11] 铜 绿假单胞菌对阿米卡星的耐药率最低 (5.9 %), 对亚胺培南和美罗培南的耐药率分别为 17.5 % 和 11.8 %, 比 2013 年 (19.4 % 和 15.6 %) [2] 略有下降 铜绿假单胞菌对所测试抗菌药物的敏感率均显著高 于鲍曼不动杆菌 嗜麦芽窄食单胞菌对所测试的抗 菌药物均高度敏感 (>90.5%), 洋葱伯克霍尔德菌对 所测试的抗菌药物均高度敏感 (87.2 %~100 %) 参考文献 : [1] Clinical and Laboratory Standards Institute. Performance standards for antimicrobial susceptibility testing [S]. 2014, M100-S24. [2] 张小江, 杨启文, 孙宏莉, 等 年北京协和医院细菌耐药性监测 [J]. 协和医学杂志,2014,5(4): [3] 胡付品, 朱德妹, 汪复, 等 年中国 CHINET 细菌耐药性监测 [J]. 中国感染与化疗杂志,2014,14(5): [4] CARVALHAES CG, CAYO R, GALES AC. Klebsiella pneumoniae carbapenemase-producing Klebsiella pneumoniae in the intensive care unit: a real challenge to physicians, scientific community, and society[j]. Shock, 2013, 39(Suppl 1): [5] VAN DUIN D, KAYE KS, NEUNER EA, et al. Carbapenemresistant Enterobacteriaceae: a review of treatment and outcomes[j]. Diagn Microbiol Infect Dis,2013, 75(2): [6] RAFAILIDIS PI, FALAGAS ME. Options for treating carbapenem-resistant Enterobacteriaceae[J]. Curr Opin Infect Dis, 2014, 27(6): [7] FALAGAS ME, LOURIDA P, POULIKAKOS P, et al. Antibiotic treatment of infections due to carbapenem-resistant Enterobacteriaceae: systematic evaluation of the available evidence[j]. Antimicrob Agents Chemother, 2014, 58(2): [8] YAMAMOTO M, POP-VICAS AE. Treatment for infections with carbapenem-resistant Enterobacteriaceae: what options do we still have? [J]. Critical Care, 2014, 18(3):229. [9] 周华, 杜小幸, 杨青, 等. 亚胺培南耐药鲍曼不动杆菌碳青霉烯酶和 16SrRNA 甲基化酶研究 [J]. 中华流行病学杂志, 2009,30(3): [10] ROBLEDO IE, AQUINO EE,SANTE MI,et a1.detection of KPC in Acinetobacter spp.in Puerto Rico[J].Antimicrob Agents Chemother,2010,54(3) : [11] 杨菁菁, 艾效曼, 胡云建, 等. 泛耐药铜绿假单胞菌对 β 内酰胺类抗生素的耐药机制研究 [J]. 中国感染与化疗杂志, 2013,13(1): 收稿日期 : 修回日期 :

87 中国感染与化疗杂志 2016 年 5 月 20 日第 16 卷第 3 期 Chin J Infect Chemother, May. 2016, Vol. 16, No 论著 南京医科大学第一附属医院 2014 年临床常见革兰阴性菌分布及耐药分析 1 鲁科峰,2, 许雨乔 1, 王珏 1, 夏文颖 1, 孙鹏飞 1, 文怡 1, 陈友华 1 1, 梅亚宁 摘要 : 目的分析南京医科大学第一附属医院 2014 年临床分离革兰阴性菌的分布及其对常用抗菌药物的耐药性 方法细菌鉴定采用 API 系统或 VITEK-2 Compact 自动鉴定仪 ; 细菌药物敏感试验采用纸片扩散法 (K-B 法 ) 或稀释法 ; 数据统计分析用 WHONET 5.6 软件 结果 2014 年共分离出各类细菌共 株, 其中革兰阴性菌 株, 占 64.2 %, 排名前 3 位的是大肠埃希菌 鲍曼不动杆菌和肺炎克雷伯菌 共分离耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌 195 株, 占肠杆菌科的 6.9 % ; 多重耐药鲍曼不动杆菌 613 株, 占鲍曼不动杆菌的 66.5 % ; 多重耐药铜绿假单胞菌 197 株, 占铜绿假单胞菌的 28.7 % 结论 2014 年该院革兰阴性菌耐药主要为耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌 多重耐药鲍曼不动杆菌和多重耐药铜绿假单胞菌, 进行细菌耐药监测有利于指导临床合理用药 关键词 : 革兰阴性菌 ; 耐药监测 ; 多重耐药菌中图分类号 :R378 文献标识码 :A 文章编号 : (2016) DOI: /j Distribution and antimicrobial resistance of clinical gram-negative bacteria in the First Affiliated Hospital of Nanjing Medical University during 2014 LU Kefeng, XU Yuqiao, WANG Jue, XIA Wenying, SUN Pengfei, WEN Yi, CHEN Youhua, MEI Yaning. (Department of Laboratory Medicine, the First Affiliated Hospital of Nanjing Medical University, Nanjing , China) Abstract: Objective To investigate the distribution and antimicrobial resistance profile of clinical gram-negative bacterial isolates in the First Affiliated Hospital of Nanjing Medical University during Methods Bacteria identification was performed by API system or the VITEK-2 Compact automatic identification system. Disk diffusion susceptibility testing or VITEK-2 Compact automatic identification system was used to determine the susceptibility to antimicrobial agents. All data were analyzed using WHONET 5.6 software. Results Among the total clinical isolates in 2014, gram-negative bacteria accounted for 64.2% (5 088/7 931). The top three pathogens were E. coli, A. baumannii and K. pneumoniae. Notably, during the year 2014, 195 strains of carbapenem-resistant Enterobacteriaceae were isolated, about 6.9% of all the Enterobacteriaceae isolates. Meanwhile, 613 (66.5%) strains of multiple drug resistant A. baumannii and 197 (28.7%) strains of multiple drug resistant P. aeruginosa were isolated. Conclusion During the year 2014, the resistance of the gram-negative bacteria in this hospital is mainly characterized by carbapenem-resistant Enterobacteriaceae, multiple drug resistant A. baumannii and multiple drug resistant P. aeruginosa. Surveillance of antimicrobial resistance is beneficial for rational use of antibiotics. Key words: gram-negative bacterium; bacterial resistance surveillance; multiple drug resistant bacterium 基金项目 : 江苏省实验诊断学重点实验室重大基金项目 (XK201114) 作者单位 :1. 南京医科大学第一附属医院检验科, 南京 ; 2. 常州市第二人民医院检验科 作者简介 : 鲁科峰 (1980 ), 男, 本科, 主治医师, 主要从事细菌耐药性研究 通信作者 : 许雨乔, joe8165@163.com 革兰阴性菌是引起医院感染的主要病原菌 近 10 年临床对广谱抗菌药物的广泛使用, 使耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌 (CRE) 多重耐药鲍曼不动杆菌和多重耐药铜绿假单胞菌数量不断增加 [1-3], 细菌耐药已成为我们面临并急需解决的一大挑战 流行病学调查显示细菌耐药性具有地域性, 不同地区不同医院细菌的耐药性不全相同, 南京医科

88 324 中国感染与化疗杂志 2016 年 5 月 20 日第 16 卷第 3 期 Chin J Infect Chemother, May. 2016, Vol. 16, No. 3 大学第一附属医院是江苏省规模最大的三级甲等 医院之一, 患者覆盖南京及周边地区 为了解本 地区细菌耐药情况, 本文分析了 2014 年我院临床 分离的革兰阴性菌耐药性监测数据, 为指导临床 合理用药提供依据 1 材料与方法 1.1 菌株来源 株革兰阴性菌分离自我院 2014 年 1 12 月临床标本, 包括呼吸道标本 泌尿道标本 伤口脓性分泌物 血液 无菌体液和粪便等 1.2 菌株鉴定及药敏试验细菌鉴定采用 API 鉴定系统或 VITEK-2 Compact 全自动细菌鉴定仪 细菌药物敏感试验采用 VITEK-2 Compact 全自动细菌鉴定仪或纸片扩散法 (K-B 法 ) 药敏结果按照美国 CLSI 2014 年版标准判读 质控菌株为大肠埃希菌 ATCC 铜绿假单胞菌 ATCC 和金黄色葡萄球菌 ATCC 本研究中多重耐药 (MDR) 菌株定义为 : 该菌株对青霉素类 头孢菌素类 碳青霉烯类 氟喹诺酮类和氨基糖苷类中的 3 类或以上抗菌药物不敏感 [4] 1.3 统计方法采用世界卫生组织细菌耐药监测网推荐的 WHONET 5.6 软件进行数据分析 2 结果 2.1 细菌构成及标本来源 细菌 2014 年 1 12 月全院共收集细菌 株, 其中革兰阴性菌 株, 占 64.2 % 本院革兰阴性菌排名前 5 位的依次是大肠埃希菌 鲍曼不动杆菌 克雷伯菌属 铜绿假单胞菌和肠 杆菌属, 见表 标本来源标本主要来自呼吸道 泌尿道 伤口脓性分泌物 血液 粪便 无菌体液和脑脊 液等, 排名前 3 的是呼吸道标本 泌尿道标本和 伤口脓性分泌物, 分别占 59.8 % 18.3 % 和 10.4 % 呼吸道标本分离菌主要是鲍曼不动杆菌 肺炎克 雷伯菌和铜绿假单胞菌 ; 泌尿道标本分离菌以大 肠埃希菌 肺炎克雷伯菌和奇异变形杆菌为主 ; 伤口脓性分泌物分离菌主要是大肠埃希菌 鲍曼 不动杆菌和铜绿假单胞菌 2.2 革兰阴性菌药物敏感性分析 肠杆菌科细菌 2014 年共分离到肠杆菌科 细菌 株, 占革兰阴性菌的 55.9 % 表 2 为肠 杆菌科主要属的细菌耐药情况, 大肠埃希菌对头 孢他啶的耐药率为 39.8 %, 对头孢哌酮 - 舒巴坦 亚胺培南和美罗培南的耐药率分别为 30.3 % 1.5 % 和 0.8 % 克雷伯菌属对美罗培南的耐药率为 8.2 %, 对亚胺培南耐药率为 13.6 % 肠杆菌属和枸橼酸 杆菌属对亚胺培南和美罗培南的耐药率均 <8 % 变形杆菌属对美罗培南的耐药率为 0.6 % 沙雷菌 属对头孢他啶 头孢吡肟的耐药率均 <10 %, 对 亚胺培南和美罗培南耐药率分别为 13.8 % 和 5.0% 2014 年共分离 5 株沙门菌属 1 株志贺菌属和 17 株摩根菌属, 因样本量太少不予统计药敏结果 表 1 革兰阴性菌分布及构成比 Table 1 Distribution of gram-negative bacterial species in 2014 Organism Number of strains % E. coli Klebsiella spp A. baumannii P.aeruginosa Enterobacter spp S. maltophilia H. parainfluenzae Proteus spp Serratia spp H. influenzae B.cepacia Others Total 年共分离 195 株 CRE, 主要是肺炎克雷 伯菌, 占 53.3 %, 其次为大肠埃希菌, 占 12.3% 黏质沙雷菌 变形杆菌属和肠杆菌属中碳青霉烯 类耐药菌株有增多趋势 不发酵糖革兰阴性菌临床该类菌占革兰阴性杆菌的 32.4 %, 以鲍曼不动杆菌和铜绿假单胞菌为最多 其中鲍曼不动杆菌 921 株, 占 18.1 % ; 87.4 % 鲍曼不动杆菌来自痰液标本 ; 药敏结果显示, 鲍曼不动杆菌对亚胺培南和美罗培南的耐药率分别为 67.6 % 和 68.4 %, 其中 MDR 有 613 株, 占 66.5 % ;MDR 鲍曼不动杆菌主要分布在 ICU, 占全院的 59.8 % 铜绿假单胞菌 683 株, 占 13.4 %, 其中 74.1 % 的菌株来自痰液标本, 对亚胺培南和美罗培南的耐药率分别为 29.9 % 和 24.0 %,2014 年共分离 MDR 铜绿假单胞菌 197 株, 占 28.7 % 嗜

89 中国感染与化疗杂志 2016 年 5 月 20 日第 16 卷第 3 期 Chin J Infect Chemother, May. 2016, Vol. 16, No 麦芽窄食单胞菌 203 株, 对米诺环素 甲氧苄啶 - 磺胺甲唑和左氧氟沙星的耐药率为 4.1%~15.5 % 洋葱伯克霍尔德菌 42 株, 对头孢他啶和美罗培南的耐药率分别为 36.1 % 和 44.3%, 对甲氧苄啶 - 磺胺甲唑和左氧氟沙星的耐药率则分别为 12.9 % 和 18.8 %, 见表 其他革兰阴性菌 2014 年全年共分离了 48 株流感嗜血杆菌, 对氨苄西林敏感率为 42.9 %, 对亚胺培南和美罗培南的敏感率分别为 95.7 % 和 92.0 %, 见表 4 本实验室还分离了布鲁菌属 巴斯德菌属 希瓦菌属 金黄杆菌属和艾肯菌属等, 均在 10 株以内, 不作统计分析 Antimicrobial agent 表 2 肠杆菌科细菌对抗菌药物耐药率和敏感率 Table 2 Susceptibility of Enterobacteriaceae species to antimicrobial agents E.coli (n=1 276) Klebsiella spp (n=949) Enterobacter spp (n=286) Serratia spp (n=112) Proteus spp (n=132) Citrobacter spp (n=35) R S R S R S R S R S R S (%) Cefazolin NA NA NA NA NA NA Cefuroxime NA NA NA NA NA NA Ceftazidime Cefepime Cefoxitin NA NA NA NA NA NA Aztreonam Meropenem Imipenem NA NA Cefoperazone-sulbactam Amoxicillin-clavulanic acid NA NA NA NA Piperacillin-tazobactam Ampicillin-sulbactam Amikacin Levofloxacin NA, not available. 表 3 不发酵糖革兰阴性菌对抗菌药物耐药率和敏感率 Table 3 Susceptibility of the non-fermenting gram-negative bacteria to antimicrobial agents Antimicrobial agent A. baumannii (n=921) P. aeruginosa (n=683) S. maltophilia (n=203) B. cepacia (n=42) R S R S R S R S Cefotaxime NA NA NA NA NA NA Cefepime NA NA NA NA Ceftazidime NA NA Imipenem NA NA NA NA Meropenem NA NA Piperacillin-tazobactam NA NA NA NA Cefoperazone-sulbactam NA NA NA NA Minocycline NA NA Amikacin NA NA NA NA Trimethoprim-sulfamethoxazole Levofloxacin NA, not available. (%)

90 326 中国感染与化疗杂志 2016 年 5 月 20 日第 16 卷第 3 期 Chin J Infect Chemother, May. 2016, Vol. 16, No. 3 表 4 流感嗜血杆菌对抗菌药物耐药率和敏感率 Table 4 Susceptibility of Haemophilus influenzae isolates to antimicrobial agents (%) Antimicrobial agent R S Ampicillin Ampicillin-sulbactam Piperacillin-tazobactam NA 83.3 Cefuroxime Cefotaxime NA 58.0 Imipenem NA 95.7 Meropenem NA 92.0 Levofloxacin NA 42.0 NA, not available. 3 讨论 2014 年我院临床共分离出细菌 株, 以 革兰阴性菌为主, 占 64.2 % 革兰阴性菌中检出 率最高的是大肠埃希菌, 其次为克雷伯菌属和鲍 曼不动杆菌, 与 2013 年江苏地区革兰阴性菌分离 情况相似 [5] 从标本来源分析,2014 年分离自呼 吸道标本的细菌占 59.8 %, 较 2013 江苏地区平均 水平 39% 明显上升 [5], 痰液临床价值有限, 比例 过高, 来自尿液 血液等无菌体液的比例则相对 较低 革兰阴性菌对抗菌药物耐药问题日益严重 2014 年我院临床分离的肠杆菌科细菌对第三代头 孢菌素的耐药率为 34.5 %, 高于 2013 年全国平均 水平 27.6% [6] 肠杆菌科细菌对美罗培南的耐药率 为 3.3%, 低于 2013 年江苏地区的 8.1% 和全国平均 水平 6.7%, 对亚胺培南的耐药率为 5.8%, 高于全 国水平的 5.1%, 但比江苏地区平均水平 8.4% 低 [5-6] 2014 年本院 CRE 的分离率为 6.8 %, 与 2013 年 江苏地区平均水平 8% 相比有所下降 [4], 主要集中 于 ICU 患者 与前几年相比, 除克雷伯菌属和埃 希菌属, 变形杆菌属和肠杆菌科等 CRE 菌株有上 升趋势 CRE 治疗目前正面临着无药可用的困境, 有研究表明,2 种或 2 种以上抗菌药物联合用药优 于单一用药, 碳青霉烯类协同氨基糖苷类或替加 环素能够降低 CRE 感染患者病死率 [7] 不发酵糖革兰阴性杆菌耐药也是近年来临床 抗感染的难点, 尤其是在 ICU 2014 年本院分 离的鲍曼不动杆菌占革兰阴性菌的 18.1 %, 高于 2013 年江苏地区分离率 [4] ;MDR 株的分离率为 66.5 %, 耐药率高于 2013 年江苏地区平均水平 [4], 表 明鲍曼不动杆菌对碳青霉烯类耐药有重新上升趋 势 鲍曼不动杆菌分离自痰液标本, 主要集中在 ICU, 因此, 区分感染病原菌还是定植菌尤为重要 本次分离的铜绿假单胞菌占 13.4 %, 与 2013 年江 苏地区相比略有下降, 其对碳青霉烯类的耐药率 无明显变化 医院感染仍以革兰阴性菌为主, 细菌耐药问 题较为突出的是 CRE MDR 鲍曼不动杆菌和铜绿 假单胞菌 需加强医院感染防控和细菌耐药监测, 指导临床合理使用抗生素 参考文献 : [1] [2] XU Y, GU B, HUANG M, et al. Epidemiology of carbapenem resistant Enterobacteriaceae(CRE) during in Asia[J]. J Thorac Dis, 2015, 7(3): JIANG M, ZHANG Z, ZHAO S. Epidemiological characteristics and drug resistance analysis of multidrug-resistant Acinetobacter baumannii in a China Hospital at a Certain Time[J]. Poli J Microbiol,2014, 63(3): [3] PENG Y, BI H, SHI J, et al. Multidrug-resistant Pseudomonas aeruginosa infections pose growing threat to health careassociated infection control in the hospital of Southern China:a case-control surveillance study[j]. Am J Infect Control, 2014, 42(12): [4] FALAQAS ME, KOLETSI PK, BLIZIOTIS IA. The diversity of definitionsof multidrug-resistant(mdr) and pandrugresistant(pdr) Acinetobacter baumannii and Pseudomonas aeruginosa[j]. J Med Microbiol, 2006, 55(Pt12): [5] 文怡, 王颖, 李岷, 等 年江苏地区 12 家医药细菌耐药监测结果评价 [J]. 临床检验杂志,2014,32(11): [6] 胡付品, 朱德妹, 汪复, 等 年中国 CHINET 细菌耐药性监测 [J]. 中国感染与化疗杂志,2014,32(11): [7] TUMBARELLO M, VIALE P, VISCOLI C, et al. Predictors of mortality in bloodstream infections caused by Klebsiella pneumonia Carbapenemase-producing K. pneumoniae: importance of combination therapy[j]. Clin Infect Dis, 2012, 55(7): 收稿日期 : 修回日期 :

91 中国感染与化疗杂志 2016 年 5 月 20 日第 16 卷第 3 期 Chin J Infect Chemother, May. 2016, Vol. 16, No 论著 替加环素 米诺环素对 VanM 型万古霉素耐药屎肠球菌体外抗菌活性 陈春辉, 郭燕, 吴湜, 杨洋, 胡付品, 朱德妹, 徐晓刚 摘要 : 目的了解替加环素及米诺环素对 VanM 型万古霉素耐药屎肠球菌临床分离株的体外抗菌活性 方法收集 年上海地区临床分离 VanM 型万古霉素耐药屎肠球菌 45 株 ; 采用 PCR 扩增及测序确认菌种和万古霉素耐药基因型 ; 测定替加环素及米诺环素等 10 种抗菌药物对 VanM 型万古霉素耐药屎肠球菌的 MIC 结果 45 株临床分离株均确认为 VanM 型万古霉素耐药屎肠球菌 ; 所有菌株对万古霉素高度耐药 (MIC 128~>256 mg/l), 对替考拉宁耐药率为 71.1% 几乎所有菌株对左氧氟沙星(100%) 和氨苄西林 (97.8%) 耐药, 对米诺环素 庆大霉素和利福平的耐药率分别为 15.6% 64.4% 和 82.2%, 未检出替加环素和利奈唑胺耐药株 结论替加环素和米诺环素对 VanM 型万古霉素耐药屎肠球菌有良好的体外抗菌活性 关键词 : 替加环素 ; 米诺环素 ; 万古霉素 ; 耐药 ; 屎肠球菌中图分类号 :R978 文献标识码 :A 文章编号 : (2016) DOI : /j In vitro activity of tigecycline and minocycline against VanM-type vancomycinresistant Enterococcus faecium CHEN Chunhui, GUO Yan, WU Shi, YANG Yang, HU Fupin, ZHU Demei, XU Xiaogang. (Institute of Antibiotics, Huashan Hospital, Fudan University; Key Laboratory of Clinical Pharmacology of Antibiotics, Ministry of He alth, Shanghai , China) Abstract: Objective To investigate the in vitro activity of tigecycline and minocycline against VanM-type vancomycin-resistant Enterococcus faecium. Methods A total of 45 strains of VanM-type vancomycin-resistant E. faecium were obtained from hospitals in Shanghai between 2006 and Species and vancomycin resistance genotype were identified by PCR and sequencing analysis. Minimal inhibitory concentrations (MICs) of ten antimicrobial agents against these strains were determined. Results All the 45 isolates were VanM-type vancomycin-resistant E. faecium, and resistant to vancomycin (MIC: 128 to >256 mg/l). And 71.1% of the strains were resistant to teicoplanin. Almost all isolates showed resistance to levofloxacin (100%) and ampicillin (97.8%). About 15.6%, 64.4% and 82.2% of the strains were resistant to minocycline, gentamicin and rifampicin, respectively. Conclusion Tigecycline and minocycline exhibit excellent in vitro activity against these VanM-type vancomycin-resistant E. faecium isolates. Key words: tigecycline; minocycline; vancomycin; antibiotic resistance; Enterococcus faecium 自 1988 年万古霉素耐药肠球菌 (VRE) 在欧洲报道以来 [1],VRE 已迅速波及世界各地, 成为医院感染的重要病原菌 由于此类耐药株多数表 基金项目 : 国家自然科学基金 ( ) 作者单位 : 复旦大学附属华山医院抗生素研究所, 卫生部抗生素临床药理重点实验室, 上海 作者简介 : 陈春辉 (1987 ) 女, 博士研究生, 主要从事感染性疾病的诊治及细菌耐药机制研究 通信作者 : 徐晓刚, xuxiaogang@fudan.edu.cn 现为多重耐药, 临床治疗困难, 给患者生命与健康带来严重威胁 [2-3] VanM 型 VRE 于 2006 年在上海地区分离的万古霉素耐药屎肠球菌临床株中发现, 同期分离的该基因型菌株具有多重耐药表型, 但多数菌株对多西环素敏感 [4], 故四环素类药物有望用于 VanM 型万古霉素耐药屎肠球菌所致感染 米诺环素与多西环素同属四环素类, 替加环素则为米诺环素的衍生物 本研究收集了上海地区的 VanM 型万古霉素耐药屎肠球菌临床分

92 328 中国感染与化疗杂志 2016 年 5 月 20 日第 16 卷第 3 期 Chin J Infect Chemother, May. 2016, Vol. 16, No. 3 离株, 就替加环素及米诺环素对该菌株的体外抗菌活性进行分析, 以期为临床抗菌药物选择提供客观依据 1. 材料与方法 1.1 细菌来源 临床分离株 2006 年 1 月 2014 年 4 月在上海地区临床分离的万古霉素耐药屎肠球菌 45 株 质控菌株粪肠球菌 ATCC29212 为复旦大学附属华山医院抗生素研究所保存菌株 1.2 培养基及抗菌药物 Mueller-Hinton 琼脂 BHI 琼脂及肉汤 ( 英国 OXOID 公司 ); 阳离子调节 MH 肉汤 ( 美国 BD 公司 ) 万古霉素 替考拉宁 米诺环素 红霉素 左氧氟沙星 庆大霉素 氨苄西林以及利福平等抗菌药物购自中国食品药品检定研究院 ; 替加环素 E 试验药敏纸片为法国生物梅里埃公司产品 1.3 分子生物学及生化试剂 Taq DNA 聚合酶 dntp 为大连宝生物工程有限公司 (TaKaRa) 产品 ; 琼脂糖为美国 Bio-Rad 公司产品 1.4 临床株菌种确认及万古霉素耐药基因分型 菌种确认采用通用引物 8F 1492R( 序列见表 1) 扩增临床分离 VRE 菌株的 16S rrna 基因, 扩增产物测序后与 GenBank 序列进行比对, 以进一步确认菌种 耐药基因分型采用万古霉素耐药基因通用引物 ( 序列见表 1) 扩增万古霉素耐药基因, 扩 增产物经测序 比对, 确定万古霉素耐药基因型 表 1 引物序列 Table 1 Primers used in this study Primer Sequence (5 3 ) Source 8F AGTTGATCCTGGCTCAG [5] 1492R ACCTTGTTACGACTT [5] N-VANF GTTTGGGGGTTGCTCAGAGG This study N-VANR TCACCCCTTTAACGCTAATACGATC This study 1.5 药物敏感性试验 万古霉素 替考拉宁 利奈唑胺 红霉素 左氧氟沙星 庆大霉素 米诺环素以及利福平等抗菌药物用琼脂稀释法测定药敏, 参照 CLSI 2012 版推荐方法进行 [6] 替加环素 E 试验法按说明书操作步骤完成 药物敏感性判断标准参照 CLSI 2012 版 [6] 替加环素敏感性参照欧洲抗菌药物敏感试验委员会 (European Committee on Antimicrobial Susceptibility testing. 判断标准 :MIC 0.25 mg/l 为敏感 2 结果 2.1 菌种确认及万古霉素耐药基因分型 经 PCR 扩增及测序分析,45 株临床分离菌均 为屎肠球菌, 且携带 vanm 基因, 即所有菌株均确 认为 VanM 型万古霉素耐药屎肠球菌 2.2 药物敏感性 VanM 型万古霉素耐药屎肠球菌对替加环素 米 诺环素及其他 8 种抗菌药物的敏感性见表 2 未发现 替加环素耐药株, 米诺环素耐药率仅为 15.6% 表 2 VanM 型万古霉素耐药屎肠球菌对 10 种抗菌药物的 MIC 值 Table 2 MICs of 10 antimicrobial agents against VanM-type vancomycin-resistant E. faecium isolates Antimicrobial agent VanM-type vancomycin-resistant E. faecium (n=45) MIC range/(mg/l) MIC 50 /(mg/l) MIC 90 /(mg/l) Resistance rate/% Vancomycin 128->256 >256 > Teicoplanin 0.5-> Linezolid Tigecycline Minocycline Ampicillin 0.5->256 >256 > Levofloxacin 32-> Erythromycin >256 >256 > Rifampicin Gentamicin 2->256 >256 >

93 中国感染与化疗杂志 2016 年 5 月 20 日第 16 卷第 3 期 Chin J Infect Chemother, May. 2016, Vol. 16, No 讨论 参考文献 : VRE 已在我国多地出现并传播 [7-8] VanM 型 VRE 是发现于上海地区的新型 VRE [4], 耐药表型与 VanA 型 VRE 相似, 不仅对万古霉素等糖肽类抗菌药物耐药, 对氨苄西林 庆大霉素等也大多耐药, 呈多重耐药表型, 其所致感染临床可供治疗的药物有限 近年来上海地区 VanM 型 VRE 逐渐增多 [9], 如何应对此类耐药菌感染值得关注 目前临床采用的四环素类药物包括多西环素和米诺环素, 近年在国内上市的替加环素则是米诺环素的衍生物, 属甘氨酰环素类抗生素, 不但对大肠埃希菌 肺炎克雷伯菌等革兰阴性菌有效, 对金黄色葡萄球菌 表皮葡萄球菌 粪肠球菌 屎肠球菌等革兰阳性菌也有抗菌活性 虽然目前替加环素仅被推荐用于万古霉素敏感粪肠球菌所致复杂性皮肤软组织感染及腹腔感染, 但已有文献报道替加环素单药或联合其他药物成功治 疗 VRE 所致的腹腔及皮肤软组织感染 [10] 为进一步了解米诺环素及替加环素对 VanM 型万古霉素耐药屎肠球菌的体外抗菌活性, 本研究收集了 45 株 VanM 型菌株, 测定了它们对米诺环素 替加环素以及其他 8 种抗菌药物的敏感性 结果显示, 所有 VanM 型耐药株对替加环素和利奈唑胺均敏感, 对米诺环素的耐药率为 15.6%, 远低于氨苄西林 (97.8%) 左氧氟沙星(100%) 利福平 (82.2%) 庆大霉素 (64.4%) 等抗菌药物, 表明米诺环素 替加环素对该型 VRE 具有良好的体外抗菌活性, 如能得到体内研究的进一步证实, 可作为临床治疗万古霉素耐药屎肠球菌感染的备选药物 [1] [2] [3] [4] [5] [6] [7] [8] [9] [10] UTTLEY AH, COLLINS CH, NAIDOO J, et al. Vancomycinresistant enterococci[j]. Lancet,1988, 1(8575-6): ARIAS CA, CONTRERAS GA, Murray BE. Management of multidrug-resistant enterococcal infections[j]. Clin Microbiol Infect,2010, 16(6): LAM S, SINGER C, TUCCI V, et al. The challenge of vancomycin-resistant enterococci: a clinical and epidemiologic study[j]. Am J Infect Control,1995, 23(3): XU X, LIN D, YAN G, et al. vanm, a new glycopeptide resistance gene cluster found in Enterococcus faecium[j]. Antimicrob Agents Chemother,2010, 54(11): GEE JE, DE BK, LEVETT PN, et al. Use of 16S rrna gene sequencing for rapid confirmatory identification of Brucella isolates[j]. J Clin Microbiol,2004, 42(8): Clinical and Laboratory Standards Institute Performance standards for antimicrobial susceptibility testing[s]. Twenty- Second Informational Supplement M100-S22. CHENG VC, TAI JW, CHEN JH, et al. Proactive infection control measures to prevent nosocomial transmission of vancomycin-resistant enterococci in Hong Kong[J]. J Formos Med Assoc,2014, 113(10): KANG M, XIE Y, HE C, et al. Molecular characteristics of vancomycin-resistant Enterococcus faecium from a tertiary care hospital in Chengdu, China: molecular characteristics of VRE in China[J]. Eur J Clin Microbiol Infect Dis,2014, 33(6): CHEN C, SUN J, GUO Y, et al. High prevalence of vanm in vancomycin-resistant Enterococcus faecium isolates from Shanghai, China[J]. Antimicrob Agents Chemother, 2015, 59(12): HEIZMANN WR, LöSCHMANN PA, ECKMANN C, et al. Clinical efficacy of tigecycline used as monotherapy or in combination regimens for complicated infections with documented involvement of multiresistant bacteria[j]. Infection, 2015, 43(1): 收稿日期 : 修回日期 :

94 330 中国感染与化疗杂志 2016 年 5 月 20 日第 16 卷第 3 期 Chin J Infect Chemother, May. 2016, Vol. 16, No. 3 论著 致阴道病的白念珠菌多位点序列分型分析及遗传多样性 王志恒 1, 应春妹 2 1, 赵虎 摘要 : 目的对上海市 3 所妇产科医院分离的 114 株白念珠菌进行分子流行病学研究, 分析本地专科医院分离的白念珠菌主要基因型别与菌株耐药关系, 并了解菌株间遗传多样性与种群分类关系 方法收集来自复旦大学附属妇产科医院 上海市第一妇幼保健院和国际和平妇幼保健院共 114 株白念珠菌, 采用 eburst 进行菌株亲缘性分析, 多位点序列分型 (MLST) 方法进行分型, 并采用 ATBTM FUNGUS 3 试剂盒作真菌体外药物敏感试验 结果 114 株菌株中共有 47 种 DST 型 (diploid strain types, DST), 其中已知 30 种, 主要组群为 DST 79 和 DST 株白念珠菌对氟胞嘧啶 两性霉素 B 氟康唑 伊曲康唑 伏立康唑敏感率分别为 96.5% 100% 85.1% 55.2% 84.3% 结论上海地区不同妇产科医院致病性白念珠菌呈多克隆系, 但主要为 DST 79 和 DST 435 型, 且具有一定耐药性 通过应用 MLST 分型方法, 初步发现上海地区白念珠菌具有遗传多样性, 且种群分类与基因分型具有相关性 关键词 : 白念珠菌 ; 多位点序列分型 ; 基因分型中图分类号 :R379.4 文献标识码 :A 文章编号 : (2016) DOI: /j Multilocus sequence typing and genetic diversity of Candida albicans in patients with vulvovaginal candidiasis WANG Zhiheng, YING Chunmei, ZHAO Hu. (Department of Lobratory Medicine, Huadong Hospital Affiliated to Fudan University, Shanghai , China) Abstract: Objective To investigate the molecular epidemiology of 114 C. albicans strains isolated from the vaginal discharge of female patients treated in three obstetrics and gynecology hospitals in Shanghai by analyzing the relationship between the main genotypes and resistance profile, and the relationship between genetic diversity and cluster of C. albicans. Methods A total of 114 strains of C. albicans were collected from the Obstetrics & Gynecology Hospital of Fudan University, Shanghai First Maternity and Infant Hospital Corporation and the International Peace Maternity & Child Health Hospital of China welfare institute. Phylogenetic analysis of strains were carried out by eburst. C. albicans strains were also analyzed by multilocus sequence typing (MLST). The susceptibility of the C. albicans strains was tested by ATB FUNGUS 3. Results A total of 47 diploid strain types (DSTs) were identified from the 114 strains, 30 of which were known types. DST 79 and DST 435 were the main types. Of the 114 C. albicans strains, 96.5% were susceptible to flucytosine, 100% to amphotericin B, 85.1% to fluconazole, 55.2% to itraconazole and 84.3% to voriconazole. Conclusions The pathogenic C. albicans strains isolated from different obstetrics and gynecology hospitals in Shanghai were originated from multiple clones, the main type of which was DST 79 and DST 435 with certain degree of antifungal resistance. MLST typing suggests that genetic diversity is present in the C. albicans strains isolated in Shanghai area. The clustering analysis of C. albicans strains is consistent with its genotypes. Key words: C. albicans; multilocus sequence typing; genotyping 作者单位 : 1. 复旦大学附属华东医院检验科, 上海 ; 2. 复旦大学附属妇产科医院检验科 作者简介 : 王志恒 (1986 ), 男, 硕士, 初级技师, 主要从事细菌耐药性监测和耐药机制研究 通信作者 : 赵虎, hubertzhao@163.com 念珠菌性阴道病是一种常见妇科疾病, 发病率仅次于细菌性阴道病 有研究表明, 念珠菌性 阴道病致病念珠菌 85%~95% 为白念珠菌 [1] 白念珠菌阴道病危害严重, 不仅会造成阴道瘙痒引起生活质量下降, 而且可以通过影响精子运

95 中国感染与化疗杂志 2016 年 5 月 20 日第 16 卷第 3 期 Chin J Infect Chemother, May. 2016, Vol. 16, No 动引发不孕, 极少数患者会导致早产及胎儿发育不良, 也可引起宫颈糜烂 输卵管炎及盆腔炎 [2] 随着临床抗真菌药物的广泛应用, 真菌耐药性也越益严重 对真菌耐药基因的检测有助于抗真菌药物的选择, 但真菌基因型随着环境与时间的变化会产生一系列突变, 最终导致其耐药性的产生 [3] 多位点序列分型(MLST) 是一种基于核酸序列测定的分型方法, 能对基因结构高度多态性的致病性真菌进行分型和遗传分组, 并能很好地区分来自同一种群或地区的菌株, 其具有很高的分辨能力, 适于分子流行病学研究和分子进化学研究 本研究采用 MLST 方法对 3 所医院 114 株引起念珠菌阴道病的白念珠菌进行基因分型并探索其基因的变化过程 1 材料与方法 1.1 菌株来源及鉴定保存收集 2013 年 11 月 2014 年 1 月临床分离白念珠菌 114 株, 其中 29 株来自国际和平妇婴保健院,26 株来自上海市第一妇婴保健院,59 株来自复旦大学附属妇产科医院, 菌株均分离自患有念珠菌性阴道病女性的阴道分泌物, 患者年龄 21~56 岁 阴道分泌物标本收集后立即接种于 YPD(yeast extract peptone dextrose medium, YPD, 上海生工生物工程科技有限公司 ) 琼脂平皿和科玛嘉显色平皿 ( 上海科玛嘉微生物技术有限公司 ), 置于 35 5% CO 2 孵育箱中培养 24 ~48 h,ypd 琼脂平皿上菌落呈奶酪色, 表面湿润光滑且边缘整齐 ; 科玛嘉显色平皿上菌落呈翠绿色 ; 涂片镜检, 见镜下圆形或卵圆形菌体或孢子及假菌丝, 则鉴定为白念珠菌 1.2 方法 DNA 制备 扩增和测序使用 Biospin 真菌基因组 DNA 抽提试剂盒 (BioFlux 公司 ) 抽提白念珠菌基因组 DNA,NanoDrop2000 测量 DNA 浓度, 用双蒸水稀释至 100~200 ng/μl 本实验中使用白念珠菌的 7 个管家基因及其 PCR 扩增引物见表 1 PCR 总反应体系为 30 μl, 包括 : 基因组 DNA 50 ng,2 MasteMix 15 μl,10 μmol/l 上下游引物各 0.5 μl, 用去离子水补充至 30 μl PCR 反应条件为 :95 5 min,95 30 s,60 30 s,72 50 s,35 个循环 PCR 产物测序由华大基因公司完成 表 1 白念珠菌 7 种管家基因引物序列 Table 1 Primers of 7 housekeeping genes of Candida albicans Housekeeping gene AAT1a-F AAT1a-R ACC1-F ACC1-R ADP1-F ADP1-R MPI b-f MPI b-r SYA1-F SYA1-R VPS13-F VPS13-R ZWF1-F ZWF1-R Primer sequence (5 3 ) ACTCAAGCTAGATTTTTGGC CAGCAACATGATTAGCCC GCAAGAGAAATTTTAATTCAATG TTCATCAACATCATCCAAGTG GAGCCAAGTATGAATGATTTG TTGATCAACAAACCCGATAAT ACCAGAAATGGCCATTGC GCAGCCATGCATTCAATTAT AGAAGAATTGTTGCTGTTACTG GTTACCTTTACCACCAGCTTT TCGTTGAGAGATATTCGACTT ACGGATGGATCTCCAGTCC GTTTCATTTGATCCTGAAGC GCCATTGATAAGTACCTGGAT (%) Length of products/bp 测序结果分析和 MLST 利用 BioEdit 以 及 DNAStar 对菌株管家基因的测序结果进行阅读 和比对 ; 将 7 个管家基因与数据库上相应的等位 基因进行比较, 分别获得每个菌株的等位基因型, 并确定其 DST 型 (diploid strain types, DST) 菌株进化关系分析采用 eburst 进行菌 株亲缘性分析, 并参照网上数据库中下载的所有 白念珠菌 MLST 信息, 利用 SPSS17.0 统计软件对 菌株进行聚类分析和数据分析 真菌体外药物敏感试验菌株分离纯化后, 使用酵母样真菌敏感性检测试剂盒 (ATB TM FUNGUS 3, 法国生物梅里埃公司 ) 鉴定 该试剂盒包括氟胞嘧啶 两性霉素 B 氟康唑 伊曲康唑和伏立康唑 5 种抗真菌药物 以近平滑念珠菌 ATCC 和克柔念珠菌 ATCC 6258 作为质控菌株 2 结果 2.1 MLST 分型结果通过对 114 株白念球菌的 7 个管家基因的测序结果分析和在线比对,97 株菌株为网站数据库中已登记 DST 型, 见表 2 17 株可能为新 DST 型, 网站数据库中尚未登记 2.2 菌株亲缘性分析由于 17 株菌落可能的 DST 型未在数据库中登记, 其 DST 型还没有确定, 因此, 只对已登记的 97 株菌株进行分析 97 株 DST 型菌株中, 有 30 种不同的基因型 通过 eburst 分析,30 种基因型的白念球菌分 2 个主要克隆群 :DST 79

96 332 中国感染与化疗杂志 2016 年 5 月 20 日第 16 卷第 3 期 Chin J Infect Chemother, May. 2016, Vol. 16, No. 3 表 2 部分白念珠菌等位基因数和 DST 型 Table 2 Allele number of selected genes and DST type of Candida albicans Allele number AAT1a ACC1 ADP1 MPIb SY A1 VPS13 ZWF1b DST 和 DST 435, 其中 DST 79 共有 40 株, 占总数的 35.1%(40/114),DST 435 有 14 株, 占 12.3% (14/114) DST 1395 有 7 株,DST 2627 有 4 株, 其他 DST 型菌株单个或双个分散存在, 为独特型, 见图 1 通过与数据库 ( 中世界各地不同 DST 型菌株进行 eburst 比对分析发现, 菌株群可分为多个分支, 主要克隆群是 DST 69, 由 DST 69 菌株群向其他类型菌株分离进化 我们实验中得到的 DST 79 是 DST 69 的一个直接分支, 再由 DST 79 向 DST 435 方向进一步分型, 见图 体外药物敏感性试验 114 株白念珠菌中, 所有菌株对两性霉素 B 敏感, 敏感率 100% ;110 株对氟胞嘧啶敏感, 占 96.5% ;97 株对氟康唑敏感, 占 85.1% ;63 株对伊曲康唑敏感, 占 55.2% ;96 株对伏立康唑敏感, 占 84.3% 见表 菌株进化与耐药性关系分析利用 SPSS 对 114 株白念球菌进行聚类分析, 采用 Between-groups linkage 聚类方法分析, 结果 图 1 30 种 DST 型菌株 eburst 亲缘性分析 Figure 1 Phylogenetic analysis of 30 DST isolates by eburst

97 中国感染与化疗杂志 2016 年 5 月 20 日第 16 卷第 3 期 Chin J Infect Chemother, May. 2016, Vol. 16, No 图 2 DST 69 DST 79 和 DST 435 克隆群分布图 Figure 2 Colony distribution of DST 69, DST 79 and DST 435 表 株白念珠菌对 5 种抗真菌药物敏感率 Table 3 Susceptibility of 114 strains of Candida albicans to 5 antifungal agents % Antifungal agent Flucytosine Amphotericin B S I R 菌株类型是 DST 79 国际和平妇婴保健院耐药株 比例较低 主要也为 DST 79 株 3 讨论 MLST 作为基因分型的标准方法被广泛应用 于微生物感染的分子流行病学研究中 [4] 本研究 采用 MLST 方法分析了上海 3 所妇产科医院阴道 Fluconazole 分离的 114 株白念珠菌 主要结果 ①分离自患 Itraconazole 者阴道分泌物的致病白念珠菌主要类型是 DST 79 Voriconazole 和 DST 435 克隆群 ② DST 79 和 DST 435 克隆群 属于祖源型菌株 DST 69 的一个分支型 也是本实 见图 3 所有菌株主要分为 8 个分支 其中 主要 验中主要耐药型菌株 ③菌株主要分布于 8 个分支 克隆群 DST 79 和 DST 435 处于同一组中 其余分 DST 79 和 DST 435 集中在同一分支 其余分散存 散存在的克隆以及未知 DST 型克隆分别在其他 7 在的克隆以及未知 DST 型克隆分别分在另外 7 个 个分支中 分支中 将 DST 聚类分析与其相应的耐药性相比较 本实验发现 耐药菌株的基因型集中在 DST 主要的耐药菌株类型为 DST 79 DST 435 和 DST 79 DST 435 DST 608 DST 1395 DST 等 见表 4 通过将 3 所医院取得的菌株分 和 DST 2897 基因型 但这 6 种基因型菌株耐药率 别统计后发现 复旦大学附属妇产科医院分离的 并不是 100% 且对不同药物的耐药率不同 DST 菌株 DST 型种类最多 且主要的耐药菌株类型是 608 型菌株虽然对其中 3 种药物的耐药率为 100% DST 79 和 DST 435 第一妇婴保健院主要的耐药 但由于该基因型菌株只有 1 株 不足以说明该基

98 334 中国感染与化疗杂志 2016 年 5 月 20 日第 16 卷第 3 期 Chin J Infect Chemother, May. 2016, Vol. 16, No. 3 图 3 MLST 分型结果聚类分析图 Figure 3 Cluster analysis of genotyping results of multilocus sequence typing 表 4 不同 DST 型耐药菌株统计 Table 4 Summary of drug resistant strains in terms of DSTs Strain DST Total number Number of drug resistant strain(%) Flucytosine Fluconazole Itraconazole Voriconazole (2.5) 5(12.5) 15(37.5) 10(25.0) (14.3) 3(21.4) 2(14.3) DST, diploid strain type. The figures indicate the number of stains when n < 10.

99 中国感染与化疗杂志 2016 年 5 月 20 日第 16 卷第 3 期 Chin J Infect Chemother, May. 2016, Vol. 16, No [5] [6] 因型的确切耐药情况 TAVANTI 等和 ODDS 等 利用 MLST 方法也有类似的状况, 耐药基因型也 是散在不同分支中, 且同一分支菌株耐药率并不 是 100% 导致同类型菌株不同耐药性的原因可能 是不同基因型如特定位点杂合子或纯合子差异等 祖源型菌株 DST 69 菌株主要分离自美国 日 本 马来西亚 中东 新西兰 英国和欧洲等 [7-8] 国家和地区, 而中国的白念珠菌主要以其分支为 主, 很少发现 DST 69 菌株 经过比对,WU 等 在上海某医院中分离的白念珠菌 DST 型在本实验 所有的分支中都有, 表明上海地区人群中的白念 珠菌具有较强的一致性 GONG 等 [10] [9] 通过对取自 沈阳人群消化道的白念珠菌进行 MLST 发现,DST 1593 和 DST 142 等是最常见的基因型, 由此可见, 不同地区的致病白念珠菌基因型群具有较大的差 异 SHIN 等 [11] 发现, 从韩国人群中分离的菌株 主要类型为 DST 69 和 DST 732, 包括了来自中国 韩国 日本等亚洲国家的菌种以及西方的主要菌种, 表明白念珠菌可能随着人群流动而播散 白念珠菌作为一种条件致病性真菌, 其基因 组具有很大的变化潜能, 经过环境选择的压力, 其染色体更易产生重组从而进化出具有较强的致 病性特征 [12] 因此, 对白念珠菌的种群结构 流 行病学调查和念珠菌属物种的系统发育分析, 为 临床提供了有用的诊断信息 本实验中发现的致 病菌基因种类多样, 耐药菌株种类集中, 且主要 为对伊曲康唑耐药, 而对氟胞嘧啶和两性霉素 B 耐药性非常低, 因此, 检测白念珠菌类型可以更 好地指导临床用药 参考文献 : [1] SOBEL JD. Vulvovaginal candidosis [J]. Lancet, 2007, 369(9577): [2] TIAN YH, XIONG JW, HU L, et al. Candida albicans and filtrates interfere with human spermatozoal motility and alter the ultrastructure of spermatozoa: an in vitro study [J]. Int J Androl, 2007, 30(5): [3] GUZEL AB, DOGEN A, AYDIN M, et al. Genotyping reveals no link between Candida albicans genotype and vaginitis severity in Turkish women [J]. Mycopathologia, 2013, 175(3-4): [4] Cliff PR, SANDOE JA, HERITAGE J, et al. Use of multilocus sequence typing for the investigation of colonisation by Candida albicans in intensive care unit patients [J]. J Hosp Infect, 2008, 69(1): [5] TAVANTI A, DAVIDSON AD, FORDYCE MJ, et al. Population structure and properties of Candida albicans, as determined by multilocus sequence typing [J]. J Clin Microbiol, 2005, 43(11): [6] ODDS FC, BOUGNOUX ME, SHAW DJ, et al. Molecular phylogenetics of Candida albicans [J]. Eukaryot Cell, 2007, 6(6): [7] ODDS FC. Molecular phylogenetics and epidemiology of Candida albicans [J]. Future Microbiol, 2010, 5(1): [8] TAVANTI A, DAVIDSON AD, FORDYCE MJ, et al. Population structure and properties of Candida albicans, as determined by multilocus sequence typing [J]. J Clin Microbiol, 2005, 43(11): [9] WU K, LUO T, LI L, et al. Multilocus sequence typing of pathogenic Candida albicans isolates collected from a teaching hospital in Shanghai, China: A molecular epidemiology study [J]. PLoS One, 2015, 10(4): e [10] GONG YB, ZHENG JL, JIN B, et al. Particular Candida albicans strains in the digestive tract of dyspeptic patients, identified by multilocus sequence typing [J]. PLoS One, 2012, 7(4): e [11] SHIN JH, BOUGNOUX ME, D'ENFERT C, et al. Genetic diversity among Korean Candida albicans bloodstream isolates: assessment by multilocus sequence typing and restriction endonuclease analysis of genomic DNA by use of BssHII [J]. J Clin Microbiol, 2011, 49(7): [12] MCMANUS BA, COLEMAN DC. Molecular epidemiology, phylogeny and evolution of Candida albicans [J]. Infect Genet Evol, 2014, 21: 收稿日期 : 修回日期 :

100 336 中国感染与化疗杂志 2016 年 5 月 20 日第 16 卷第 3 期 Chin J Infect Chemother, May. 2016, Vol. 16, No. 3 论著 结核性脑膜炎患者中几种病原诊断检测技术的应用 何红彦, 殷智晔, 李敬, 张庆, 邵艳新 *, 郑立恒 ** 摘要 : 目的探讨不同病原学检测方法在结核性脑膜炎 ( 结脑 ) 临床诊断中的应用 方法对临床诊断为结脑患者 60 例 ( 结脑组 ) 和非结脑患者 70 例 ( 非结脑组 ) 的脑脊液标本, 同时进行离心涂片抗酸染色 结核菌 BACTEC MGIT 960 快速培养 实时荧光定量聚合酶链反应 (FQ-PCR) 玻片离心改良抗酸染色检测, 并对其结果进行比较分析 结果结脑组标本中, 涂片抗酸染色 结核菌快速培养 FQ-PCR 检测 玻片离心改良抗酸染色法的检出率分别为 11.7%(7/60) 6.7%(4/60) 48.3%(29/60) 61.7%(37/60) 非结脑组中 2 例玻片离心改良抗酸染色阳性 玻片离心改良抗酸染色法检出率高于其他 3 种检测方法, 差异有统计学意义 (P<0.05), 且能发现细胞内抗酸杆菌, 应用该种方法检测,4 例结核菌培养阳性患者的 8 份脑脊液标本均为阳性 结论玻片离心改良抗酸染色法操作简便 快速, 可明显提高脑脊液中抗酸杆菌的检出率, 既能检出细胞外抗酸杆菌, 也可检出细胞内抗酸杆菌, 此方法可能有助于提高病原检测的阳性率, 值得进一步探讨其在结脑早期诊断中的临床意义 关键词 : 结核性脑膜炎 ; 脑脊液 ; 结核分枝杆菌 ; 改良抗酸染色中图分类号 :R529.3 文献标识码 :A 文章编号 : (2016) DOI: /j Utility of several methods for etiological diagnosis in patients with tuberculous meningitis HE Hongyan, YIN Zhiye, LI Jing, ZHANG Qing, SHAO Yanxin, ZHENG Liheng. (Department of Neurology, Chest Hospital of Hebei Province, Shijiazhuang , China) Abstract: Objective To examine the clinical utility of four methods in diagnosis of tuberculous meningitis. Methods A total of 60 patients with tuberculous meningitis were included as study group and another 70 patients with non-tuberculous intracranial infection as control group. Four methods, including conventional acid fast stain, Myobacterium tuberculous culture in BACTEC MGIT 960, real-time fluorescent quantitative polymerase chain reaction (FQ-PCR) and modified acid fast stain, were used to assay the cerebrospinal fluid specimens for diagnosis of tuberculous meningitis. Results The positive rate was 11.7% (7/60), 6.7% (4/60), 48.3% (29/60), and 61.7% (37/60), respectively in the study group as tested by the four methods. There was significant difference between the four methods in the positive rate (P < 0.05). Modified acid fast stain was more sensitive than the other 3 methods in identifying tuberculous meningitis (P < 0.05). This method also could identify the intracellular M. tuberculosis. All the 8 samples from the 4 patients who were positive for culture of M. tuberculosis were positive in the modified acid fast stain. Conclusions The modified acid fast staining method is simple, fast, significantly more senstive in detection of the acid fast M. tuberculosis in CSF, either extracellular or intracellular. It is worthwhile to further investigate its usefulness in early diagnosis of tuberculosis meningitis. Key words: tuberculosis meningitis; cerebrospinal fluid; Mycobacterium tuberculosis; modified acid-fast stain 基金项目 : 河北省卫生厅重点课题 ( ,ZD ) 作者单位 : 河北省胸科医院神经内科, 石家庄 ; * 临床药学部 ;** 检验科 作者简介 : 何红彦 (1980 ), 女, 医学硕士, 主治医师, 主要从事中枢神经系统感染性疾病诊治研究 通信作者 : 郑立恒, zhengliheng2006@163.com 结核性脑膜炎 ( 结脑 ), 是由结核分枝杆菌感染引起的非化脓性炎性反应, 除累及脑膜和脊髓膜外, 还可侵犯脑实质 脑血管, 甚至脊髓, 有很高的致残率及病死率, 文献报道病死率可达 15%~30%, 是最常见的致死性肺外结核之一, 其

101 中国感染与化疗杂志 2016 年 5 月 20 日第 16 卷第 3 期 Chin J Infect Chemother, May. 2016, Vol. 16, No 预后与早期诊断及时治疗密切相关 [1] 从脑脊液中检出结核分枝杆菌是结脑诊断的重要依据 本文对 60 例结脑患者和 70 例非结脑患者的脑脊液标本同时进行离心涂片抗酸染色 结核菌快速培养 实时荧光定量聚合酶链反应 (FQ-PCR) 玻片离心改良抗酸染色法检测结核分枝杆菌, 并对这 4 种方法的检测结果进行比较分析, 为临床工作提供相关数据, 以选择恰当 实用的检测方法, 满足临床需求 1 材料与方法 1.1 研究对象 2012 年 10 月 2013 年 7 月河北省胸科医院收治的结脑患者定为结脑组 2012 年 10 月 2014 年 1 月收治的非结脑患者定为非结脑组 结脑诊断参照中华医学会编著的 临床诊疗指南结核病分册 标准 [2], 根据临床表现 实验室检查 影像学结果及治疗效果等作出临床诊断, 且根据结脑诊断专家共识, 纳入临床评分大于 12 分的很可能结脑患者及确诊结脑患者 [3] 非结脑的诊断标准参考人民卫生出版社第六版 神经病学 1.2 方法 标本留取所有患者入院 24~48 h 内行腰椎穿刺术, 留取脑脊液 5~6 ml 同时送检传统离心涂片抗酸染色 结核菌快速培养 FQ-PCR 玻片离心改良抗酸染色等检测结核杆菌 离心涂片抗酸染色检测留取脑脊液 2 ml, 加入一次性塑料试管中,3 000 r/min 离心 15 min, 弃去上清液, 留取试管底部沉渣吹打后进行涂片, 然后按照 结核病诊断实验室检验规程 [4] 进行抗酸染色及镜检 结核菌培养留取脑脊液 1~2 ml 进行结核菌快速培养, 采用 BACTEC MGIT 960 全自动分枝杆菌培养 / 药敏系统进行结核菌培养及药敏试验, 该系统由美国 BD 公司生产 将脑脊液严格按照 MGIT TM Procedure Manual 要求进行培养, 若满 8 周仍无菌生长即报告培养阴性 FQ-PCR 检测留取脑脊液 1 ml 进行脑脊液结核分枝杆菌的核酸检测 FQ-PCR 检测仪器设备为中山大学达安基因有限公司生产的 DA-7600 分析仪 ; 试剂盒购于中山大学达安基因诊断中心生产的结核分枝杆菌核酸扩增荧光试剂盒 ; 质控品为试剂盒配套提供 具体操作步骤严格按照试 剂盒说明书要求执行 TB-DNA>50 copy 为阳性 玻片离心改良抗酸染色检测留取脑脊液 0.5~1.0 ml, 置于 Cytospin-4 型细胞玻片离心沉淀仪中, 离心速度 500 r/min, 离心时间 5 min 收集细胞制片成功后, 用 4% 多聚甲醛固定玻片 15 min,0.3% 的 TritonX-100 浸泡 30 min 后, 按照 结核病诊断实验室检验规程 [4] 进行抗酸染色及镜检 统计学方法用 SPSS 13.0 进行统计学分析, 计量资料表示以 x±s 记录 率的比较用卡方检验, 检验水准 α = 结果 2.1 一般资料结脑组 60 例, 男 29 例, 女 31 例, 年龄为 16~78 岁, 平均 (36.6 ± 10.3) 岁 非结脑组 70 例, 男 33 例, 女 37 例, 年龄 14~70 岁, 平均 (34.2 ± 11.6) 岁, 其中化脓性脑膜炎 31 例, 病毒性脑膜炎 30 例, 隐球菌性脑膜炎 6 例, 脑囊虫病 3 例 2.2 临床资料结脑组临床表现主要为发热 (54 例 ), 头痛 (42 例 ), 恶心 呕吐 (36 例 ) 及脑膜刺激征 (38 例 ) 等 脑脊液常规检测主要表现为压力升高 (35 例 ), 细胞数轻中度升高 (37 例 ), 蛋白升高 (50 例 ), 葡萄糖 (53 例 ) 及氯化物 (54 例 ) 低于正常 55 例合并颅外结核病灶 60 例患者均行头颅核磁共振检查, 异常者 52 例, 其中脑膜及基底池明显强化 22 例, 脑内有结核瘤 19 例, 脑积水 8 例, 颅内有梗死病灶 3 例 从发病到开始接受抗结核治疗的时间为 7~40 d, 平均 (19.5 ± 12.4)d 2.3 结脑组误诊情况结脑组 17 例 (28.3%) 院外被误诊, 其中误诊为病毒性脑膜炎 8 例, 化脓性脑膜炎 2 例, 上呼吸道感染 2 例, 脑梗死 2 例, 狼疮脑病 1 例, 血管性头痛 1 例, 颅内肿瘤 1 例 2.4 脑脊液传统涂片抗酸染色及结核菌快速培养检测结脑组患者离心涂片抗酸染色阳性 7 例 (11.7%), 且只能检测到细胞外抗酸杆菌 结核菌培养阳性 4 例 (6.7%), 其脑脊液离心涂片抗酸染色均为阳性 ; 非结脑组所有病例均为阴性 2.5 脑脊液 FQ-PCR 检测结脑组 29 例 (48.3%) 阳性, 对照组均为阴性 FQ-PCR 与传统涂片抗酸染色及结核菌培养结果相

102 338 中国感染与化疗杂志 2016 年 5 月 20 日第 16 卷第 3 期 Chin J Infect Chemother, May. 2016, Vol. 16, No. 3 比, 差异有统计学意义 (P<0.05) 4 例结核菌培养阳性的患者脑脊液 FQ-PCR 均为阳性 2.6 脑脊液玻片离心改良抗酸染色检测结脑组患者改良抗酸染色阳性 37 例 (61.7%), 其中有 34 例 (91.9%) 发现了细胞内抗酸杆菌 ; 对照组 2 例阳性 改良抗酸染色法的检出率高于其他 3 种方法的检出率, 差异均有统计学意义 (P <0.05) 4 例结核菌培养阳性的患者脑脊液玻片离心改良抗酸染色检测均为阳性 3 讨论结脑的诊断分为临床诊断和病原学诊断 长期以来, 因结脑病原学检测技术的相对滞后, 结脑多是通过临床表现 脑脊液常规检测 头颅影像学及是否合并颅外结核等综合分析后作出的临床诊断 但是在临床工作中经常发现, 很多结脑患者的临床表现非常不典型, 尤其在疾病的初期, 缺乏一定的特异性, 而脑脊液及头颅影像学等辅助检查也呈现出非特异性表现, 很容易误诊, 从而延误治疗, 有文献报道误诊率可高达 50.73% [5], 本组患者中有 17 例院外被误诊为其他疾病, 误诊率为 28.3%, 因此病原学诊断方法的改进迫在眉睫 2010 年根据结脑诊断专家共识中, 提出确诊的结脑在符合临床标准的同时, 应具备以下一项或多项, 如脑脊液中查到抗酸杆菌, 脑脊液结核菌培养阳性, 脑脊液结核菌核酸检测阳性 ; 脑或 脊髓中发现抗酸杆菌或结核性病理改变 [3] 脑组 织及脊髓活检在临床工作中难以实现, 因此, 在结脑的病原学诊断中, 目前多采用抗酸染色 结核菌培养和核酸检测等 涂片抗酸染色法是传统的检测抗酸杆菌的方法, 因操作简单, 所需设备要求较低且价格低廉, 目前在临床上广泛应用, 但阳性率较低, 文献报道阳性率只有 10% 左右 [6-7], 本组病例中涂片抗酸染色检测抗酸杆菌的检出率为 11.7%, 与文献报道基本相符 分析其原因主要为 :1 传统涂片抗酸染色在细胞收集过程中应用试管离心, 但由于结核菌密度相对炎性脑脊液来说较低, 且经过离心后, 使得结核菌极易贴附在管壁上, 试管底部获取的结核菌相对较少 [8] ;2 在抗酸染色的过程中, 玻片需要反复洗涤染色, 结核菌很容易丢失, 从而导致阳性率进一步降低 ;3 结核菌属胞内寄生菌, 进入机体后迅速被单核吞噬细胞等吞噬, 抗酸染色时染料不易进入细胞内, 因此造成细胞内 结核菌不易被发现 ;4 结核菌细胞壁内因存在大量类脂质, 有明显的疏水特性及对外界的抵抗能力, 影响染料的渗入 [9] ;5 涂片抗酸染色法对标本内的菌量有一定的要求, 每毫升标本中需含有 10 4 ~ 10 5 个抗酸杆菌时才能被检测出, 但由于脑脊液存在于蛛网膜下腔内, 有着特殊的解剖位置, 结核菌量远远小于痰液中的菌量 [9] 因此, 传统离心涂片抗酸染色的检出率较低, 且只能发现细胞外的抗酸杆菌, 不能满足诊断的需要 脑脊液结核菌培养目前采用的是 BACTEC MGIT 960 全自动快速培养系统, 与传统的罗氏培养法相比, 阳性率有所提高, 所需时间较短, 但费用较高 有文献报道在包括痰液 支气管灌洗液 胸腹水等 786 份标本的检测中, 快速培养与罗氏培养法的阳性率分别为 39.2% 与 34.8%, 平均培养时间为 11.8 d 和 20.6 d [10] 但是由于脑脊液中所含的结核菌量较少, 且标本离心预处理过程中造成结核菌部分丢失, 因此本组患者中脑脊液快速培养法检出率不高, 只有 6.7%, 明显低于其他标本的检出率, 且仍需要 4~8 周的时间才可有培养结果, 因此, 很难满足早期诊断的需要, 但对于培养阳性的标本可进一步行快速药敏试验, 其结果在指导后续治疗及耐药性监测等方面具有非常重要的参考价值, 临床意义重大 [11] 本组患者中有 1 例培养示耐药结核菌感染, 病初抗结核治疗效果一直较差, 后根据药敏结果及时调整了治疗方案, 预后有了很大的改善 因此, 有条件的医疗单位仍需积极送检脑脊液快速结核菌培养及药敏, 指导治疗 近年来, 随着分子生物学的不断发展,PCR 技术被广泛应用于临床的各种病原体检测 FQ- PCR 是在常规 PCR 的基础上, 加入荧光标记的探针, 将光谱技术 核酸扩增 杂交等结合在一起, 而且检测是在封闭状态下进行, 不仅实现了 PCR 从定性到定量的飞跃, 而且在一定程度上提高了检测的灵敏度及特异度, 并避免了扩增产物污染所致的假阳性 [12] 理论上, 只要样本中有病原菌存在, FQ-PCR 就可以检测到, 因此有很高的灵敏度, 而且, 操作起来快速省时, 仅需 2~3 h 即可得出结果 本研究应用该方法检测结核菌的检出率为 48.3%, 明显高于传统涂片抗酸染色 结核菌培养, 差异有统计学意义, 但该法需要一定的实验室要求及设备, 在基层医院很难推广使用 鉴于结核菌以上的生物学特性及检测方法的 局限性,CHEN 等 [13] 对传统抗酸染色进行了改进,

103 中国感染与化疗杂志 2016 年 5 月 20 日第 16 卷第 3 期 Chin J Infect Chemother, May. 2016, Vol. 16, No 即玻片离心改良抗酸染色法, 应用这一方法对 29 例脑脊液结核菌培养阳性结脑患者的 48 份脑脊液标本进行检测, 阳性检出率达 100%, 其中 93.8% 的患者检测出细胞内抗酸杆菌 其优势在于 :1 改良抗酸染色法在细胞收集环节上, 采用玻片离心法, 使脑脊液中的有形成分浓集在直径约 0.5 cm 的范围内, 利于寻找抗酸杆菌 ;2 离心速度减慢, 离心时间缩短, 避免了抗酸杆菌结构的破坏, 并保证了免疫细胞的完整性, 有利于发现细胞内的抗酸杆菌 ;3 采用多聚赖氨酸挂胶玻片, 使细菌及细胞与玻片结合牢固, 在抗酸染色反复洗涤操作过程中, 不易被洗涤掉 ;4 在进行抗酸染色之前标本经过 Triton 破膜的预处理, 增加了细胞壁及细胞膜的通透性, 使得染料更易进入细胞内, 细胞内外抗酸杆菌更易着色 因此, 通过对传统方法的改进, 将涂片抗酸染色的检出率由 11.7% 提高到 61.7%, 并能检出细胞内抗酸杆菌 其中传统涂片抗酸染色阳性的 7 例患者 培养阳性的 4 例患者及 FQ-PCR 阳性的 29 例患者的脑脊液标本应用该种方法检测均为阳性 对培养阳性的 4 例患者的 8 份脑脊液标本应用此法检测也均为阳性 此法快速 简便易行, 可作为早期结脑诊断的有 效手段, 值得临床推广使用 [14-15] 综上所述, 传统涂片抗酸染色法及结核菌培养阳性率均不高, 不利于结脑的早期诊断 玻片改良抗酸染色法在一定程度上提高了脑脊液中抗酸杆菌的检出率, 在检测细胞外抗酸杆菌的同时也可检测出细胞内的抗酸杆菌, 其临床操作简单, 实验室条件要求相对较低, 可推广使用 但此法在临床上仍存在一些不足之处, 抗酸杆菌阳性尚不能完全确定为致病性的结核分枝杆菌, 仍需进一步研究证实, 因此, 在有条件的医疗机构, 应进行脑脊液结核分枝杆菌基因检测 其次, 在非结脑组中有 1 例隐球菌性脑膜炎患者和 1 例化脓性脑膜炎患者的改良抗酸染色也为阳性, 考虑患者机体免疫功能较差, 增加了结核感染的机会, 不除外同时合并了结核杆菌的感染 而且, 本组脑脊液结核菌培养阳性的病例数较少, 在判断新方法的阳性率及特异性上存在局限性, 应进一步扩大检测脑脊液结核菌培养阳性的样本数, 从而确定玻片离心改良抗酸染色法的准确性 总之, 多种方法联合应用, 可提高结脑早期病原学诊断率, 从而改善预后 参考文献 : [1] 王丙聚, 冯国栋, 杨毅宁, 等. 37 例培养阳性结核性脑膜炎脑脊液细胞学动态分析 [J]. 中华神经外科疾病研究杂志, 2012,11(5): [2] 中华医学会. 临床诊疗指南结核病分册 [M]. 北京 : 人民卫生出版社,2009: [3] MARAIS S, THWAITES G, SCHOEMAN JF, et al. Tuberculous meningitis:a uniform case definition for use in clinical research[j]. Lancet Infect Dis, 2010, 10(11): [4] 中国防痨协会基础专业委员会. 结核病诊断实验室检验规程 [M]. 北京 : 中国教育文化出版社,2006. [5] 李玲, 尤志君, 黄如训, 等. 中枢神经系统结核误诊分析 ( 附 35 例临床病理报告 )[J]. 中国神经精神疾病杂志,2001,27 (3): [6] TRUSOV A, BUMGAMER R, VALIJEV R, et al. Comparison of Lumin LED fluorescent attachment, fluorescent microscopy and Ziehl-Neelsen for AFB diagnosis [J]. Int J Tuberc Lung Dis, 2009, 13(7): [7] ULRICHS T, LEFMANN M, REICH M, et al. Modified immunohistological staining allows detection of Ziehl-Neelsennegative Mycobacterium tuberculosis organisms and their precise localization in human tissue [J]. J Pathol, 2005, 205(5): [8] 高建超, 柳晓金, 齐海亮, 等. 三种方法检测脑脊液结核分枝杆菌结果分析 [J]. 现代预防医学杂志,2015,42(5): [9] 邹月丽, 白鸽, 卜晖, 等. 改良抗酸染色法在结核性脑膜炎诊断中的应用 [J]. 中国神经精神疾病杂志,2014,40(3): [10] 张会芬, 苏俊华, 李晓非, 等. BACTEC MGIT 960 仪的临床应用评价 [J]. 国际检验医学杂志,2013,34(18): [11] 郭明日, 吴敏, 张立, 等. 实时荧光 PCR 技术在不同类型结核病诊断中的应用价值 [J]. 临床肺科杂志,2012,17(1): [12] 杨柳, 苏明权, 马越云, 等. 实时荧光定量聚合酶链反应技术对结核性脑膜炎的诊断价值 [J]. 中国实验诊断学,2015, 19(1): [13] CHEN P, SHI M, FENG GD, et al. A highly efficient Ziehl- Neelsen stain: identifying de novo intracellular and improving detection of extracellular Mycobacterium tuberculosis in cerebrospinal fluid [J]. J Clin Microbiol, 2012, 50(4): [14] 吕翠环, 李玉静, 孙志平, 等. 甩片改良抗酸染色与 FQ- PCR 技术在脑脊液抗酸菌检查中的应用分析 [J]. 河北医科大学学报,2015,36(2): [15] 何红彦, 柳晓金, 郑立恒. 脑脊液细胞学联合改良抗酸染色及时诊治结核性脑膜炎 1 例 [J]. 河北医科大学学报,2015, 36(2):136. 收稿日期 : 修回日期 :

104 340 中国感染与化疗杂志 2016 年 5 月 20 日第 16 卷第 3 期 Chin J Infect Chemother, May. 2016, Vol. 16, No. 3 论著 金黄色葡萄球菌耐消毒剂基因的检测 吴建国 1, 黄余清 1, 严明 2, 刘成伟 2, 黄文祥 2, 贾蓓 2 摘要 : 目的对金黄色葡萄球菌 ( 金葡萄 ) 的耐消毒剂基因 qaca/b 进行检测分析 方法收集重庆市奉节县人民医院 2014 年 1 12 月住院患者中分离的金葡菌 51 株, 采用药敏试验 PCR 技术进行 meca 和 qaca/b 检测, 筛选出的携带有 qaca/b 基因的金葡菌进行 spa 分型, 并分析相应的临床情况和对 16 种抗菌药物的耐药模式 结果金葡菌中 meca 和 qaca/ B 检测率分别为 21.6%(11/51) 和 13.7%(7/51); 耐甲氧西林金葡菌 (MRSA) 菌株中 qaca/b 阳性率为 54.5%(6/11), 甲氧西林敏感金葡菌 (MSSA) 菌株中 qaca/b 阳性率为 2.5%(1/40), 阳性率差异有统计学意义 (P<0.05) 7 株 qaca/b 经 spa 分型发现 4 个型, 分别为 t037 t091 t932 t895, 其中 t037 有 4 株来源于儿科病房, 其余菌株各 1 株, 以 t037 型别为主 结论该院分离出携带耐消毒剂 qaca/b 基因的金葡菌,MRSA 携带率明显高于 MSSA, 并且可能至少存在 1 个来自院内的克隆株在儿科病房流行 关键词 : 金黄色葡萄球菌 ; 耐消毒剂基因 ; qaca/b ; meca ; spa 分型中图分类号 :R 文献标识码 :A 文章编号 : (2016) DOI: /j Detection of disinfectant-resistant gene in Staphylococcus aureus WU Jianguo, HUANG Yuqing, YAN Ming, LIU Chengwei, HUANG Wenxiang, JIA Bei. (Department of Infectious Diseases, Chongqing Fengjie County People's Hospital, Chongqing , China) Abstract: Objective To detect the disinfectant-resistant gene qaca/b in the strains of Staphylococcous aureus isolated from January 2014 to December Methods Fifty-one isolates were collected. PCR assay was used to detect meca gene and qaca/ B gene in the isolates followed by Staphylococcus protein A (spa) typing. Antimicrobial-resistant phenotypic typing was conducted to analyze the homology of these qaca/b positive strains. The clinical information of the patients from whom the strains were isolated was collected to further understand the clinical background of qaca/b-carrying S. aureus. Results The prevalence of meca and qaca/b genes was 21.6% (11/51) and 13.7% (7/51), respectively in the strains. The prevalence of qaca/b gene in the methicillinresistant S. aureus strains (54.5%, 6/11) was significantly higher than that in the methicillin-sensitive S. aureus strains (2.50%, 1/40). The prevalence of meca gene in qaca/b gene positive strains (6/7) was significantly higher than that in qaca/b gene negative strains (1/7). These qaca/b positive strains were classified into 4 spa types (t037, t091, t932 and t895). The main type was t037 (4/7), which was from the pediatric ward. Conclusions The prevalence of qaca/b gene is low in the S. aureus strains. However, the prevalence of this gene in methicillin-resistant S. aureus strains is far higher than that in methicillin-sensitive S. aureus. spa type t037 may be a prevalent clone in pediatric ward. Key words: Staphylococcus aureus; disinfectant-resistant gene; qaca/b; meca; spa typing 基金项目 : 重庆市卫生计生委医学科研面上项目 ( ) 作者简介 : 1. 重庆市奉节县人民医院感染科, 重庆 ; 2. 重庆医科大学附属第一医院感染科, 重庆市传染病寄生虫病学重点实验室 作者简介 : 吴建国 (1973 ), 男, 副主任医师, 主要从事细菌耐药性分析及致病机制研究 通信作者 : 贾蓓, beijia2008@yeah.net 金黄色葡萄球菌 ( 金葡菌 ) 是医院感染的重要病原菌之一, 尤其是耐甲氧西林金葡菌 (MRSA), 因其严重的多重耐药, 而引起当今世界范围内的广泛关注 由于消毒剂大量使用, 导致细菌对消毒剂的敏感性下降 [1-2] 与抗菌药物耐药菌株一样, 抗消毒剂菌株的出现可能导致医院消毒的失败, 可能引起医院内耐药菌如 MRSA 感染的流行

105 中国感染与化疗杂志 2016 年 5 月 20 日第 16 卷第 3 期 Chin J Infect Chemother, May. 2016, Vol. 16, No 和传播 金葡菌耐消毒剂基因的种类至少有 12 种如 (qaca~qacj, smr, 及 nora) [3-8], 对消毒剂的耐药与细菌携带 qaca/b 密切相关, 尤其在 MRSA 菌株中广泛流行 [9-12] 奉节县人民医院为地处重庆市偏远山区的县级二甲医院, 本研究通过对我院 2014 年 1 12 月分离的 51 株金葡菌进行 meca 和耐消毒剂 qaca/b 基因的检测, 并进行 spa 分型和耐药模式分析, 以了解该基因在我院 MRSA 和金葡菌甲氧西林敏感株 (MSSA) 中的流行情况, 有利于对金葡菌所致医院感染的控制 1 材料与方法 1.1 材料收集奉节县人民医院 2014 年 1 12 月临床各科室分离的金葡菌 51 株, 标本分别来自于痰液 伤口分泌物 脓液 血液等 使用法国生物梅里埃公司生产的葡萄球菌和微球菌鉴定系统 API STAPH, 以及乳胶凝集法快速检测金葡菌试剂 Slidex Staph Plus 对所收集的菌株进行鉴定 质控菌株为金葡菌 ATCC25923 ATCC29213 ATCC43300,qacA/B 阳性菌株 TS 方法 药敏试验药敏试验采用纸片法或稀释法测定 MIC, 以 2014 年 CLSI [13] 评判标准, 检测 51 株细菌对 16 种抗菌药物以及 4 种消毒剂的药敏 细菌 DNA 提取及模板制备取 MH 平皿上新鲜过夜单个菌落 2~3 个, 混悬于浓度为 10 g/ ml 溶菌酶的 50 μl 灭菌 TE 液中 (ph=8.0),37 水浴 1 h,100 煮沸 10 min, r/min 离心 10 min 后取上清液即含细菌 DNA meca 基因扩增 meca 引物参照 JONAS 等 [14] 设计, 上游引物 P1 :5'-AAAAT-CGATGG- TAAAGGTTGGG-3'(22 bp); 下游引物 P2 :5'- AGTTCTGCAGTACCG GATTTGC-3'(22 bp) PCR 反应体系 (50 μl):10 PCR 反应缓冲液 5 μl,mgcl 2 3 μl,dntp4 μl,dna 模板 2 μl, Taq 酶 0.5 μl, 灭菌蒸馏水加至 50 μl PCR 反应条件 :94 预变性 2 min,94 变性 30 s,50 退火 45 s,72 延伸 60 s, 进行 30 次循环, 最后延伸 10 min, 反应结束后, 将 PCR 产物于 4 保存 取 5 μl PCR 反应产物样品在 1.5% 琼脂糖凝胶中电泳, 紫外凝胶电泳成像并保存 PCR 扩增产物由上海生工生物工程有限公司测序, 将结果与 GenBank 中提供的序列进行比对 qaca/b 基因扩增 qaca 引物根据 Pubmed 基因库中公布的基因序列用 primer 5.0 设计 : 上游 引物 P1 :5'-GCTGCATTTATGACAATGTT-TG-3' (22 bp); 下游引物 P2 :5'-AATCCCACCTACTA- AAGCAG-3'(20 bp) spa 分型对 16 株 qaca 阳性的金葡菌 进行 spa 分型,spa 分型引物参照参考文献 [15-16] : 上游引物 P1 :5'-GACGATCCTTCAGTGAG- CAAAG-3 (22 bp); 下游引物 P2:5'-GCAGCAA- TTTTGTCGGCAGTAG -3'(20 bp) 10 PCR 反 应缓冲液 5 μl,mgcl 2 3 μl,dntp 4 μl,dna 模 板 2 μl,taq 酶 0.5 μl, 灭菌蒸馏水加至 50 μl PCR 反应条件 :95 预变性 4 min,95 变性 30 s,60 退火 30 s,72 延伸 45 s, 共 30 次循环, 然后 72 延伸 10 min,4 保存 取 5 μlpcr 反 应产物样品加入 1.5% 琼脂糖凝胶加样孔中, 在 1 TBE 中, 电压 110 V, 时间 25 min, 紫外凝 胶电泳成像并保存 PCR 扩增产物由上海生工生 物工程有限公司测序 测序结果的重复编码判读 参照文献 [17], 并通过 spa 分型的数据库 ( 进行分型 2 结果 2.1 meca 基因的检测 表明 meca 的携带率为 21.6%(11/51), 部分 检测结果见图 MIC 测定 7 株携带有 qaca/b 基因的金葡菌和参考菌 M M A Panel A: M, marker; Lane l, S.aureus ATCC 29213, meca-positive reference strain; Lane 2, S.aureus ATCC 25923, meca-negative reference strain; Lanes 3-7, test strains of S. aureus. Panel B: M, marker; Lane 1-7, test strains of S. aureus. 图 1 meca 基因电泳图 Figure 1 Electrophoretogram of the PCR products for meca gene B

106 342 中国感染与化疗杂志 2016 年 5 月 20 日第 16 卷第 3 期 Chin J Infect Chemother, May. 2016, Vol. 16, No. 3 株对 4 种常用消毒剂和头孢西丁的药敏试验见表 qaca/b 基因在金葡菌中的检出率金葡菌中 qaca/b 检测阳性率为 13.7%(7/51); MRSA 菌株中 qaca/b 阳性率为 54.5%(6/11), MSSA 菌株中 qaca/b 阳性率为 2.5%(1/40), 差异有统计学意义 (P<0.05); 在 7 株 qaca/b 阳性菌株中 6 株为 MRSA,1 株为 MSSA, 阳性率差异有统计学意义 (Fisher 精确概率法,P<0.05), 见图 spa 分型 7 株携带有 qaca/b 的金葡菌的 spa 分型电泳图见图 3 如表 2 所示, 可见 spa 基因重复序列数 为 6~10 个 将测序结果提交 spa 重复序列的数据库进行比对, 分别定为 t037 t091 t932 t895, 其中 t037 有 4 株, 其余菌株各 1 株, 以 t037 型别为主, 占的 4/7 2.5 细菌分布分析了 7 株携带 qaca/b 基因金葡菌患者的临床资料显示, 感染均来自于医院内, 科室分布以儿科为主, 标本来源为痰, 呼吸道感染传播为主, 见表 耐药模式 7 株 qaca/b 阳性菌株对 16 种常用抗金葡菌药物的耐药表型进行分型, 其中 表 1 7 株 qaca/b 阳性株和参考菌株 meca 检出率及对 4 种消毒剂及头孢西丁的 MIC Table 1 The susceptibility of 7 qaca-positive S. aureus strains and 2 reference strains to 4 disinfectants and cefoxitin in terms of minimum inhibitory concentrations and meca status Strain No. qaca/b meca Minimum inhibitory concentration/(mg/l) BC DC EB PY FOX TS ATCC BC, benzalkonium chloride; DC, dequalinium chloride; EB, ethidium bromide; PY, Pyronin Y; FOX, cefoxitin. M, marker; Lane 1-4, Lane5-7: 507, 509, 511, 520, 534, 541, 557 test strains. Lane 8: TS77, qaca/b-positive strain; Lane 9: negative stain. 图 2 qaca/b 基因检测电泳图 Figure 2 Electrophoretogram of the PCR products for qaca/b gene M, marker; Lane 1-7: 507, 509, 511, 520, 534, 541, 557 test strains. 图 3 spa 分型电泳图 Figure 3 Electrophoresis for spa typing of S. aureus strains

107 中国感染与化疗杂志 2016 年 5 月 20 日第 16 卷第 3 期 Chin J Infect Chemother, May. 2016, Vol. 16, No 和 520 均为 A 型, 和 557 分别为 B C D 型 A 型的菌株表现为对氨苄西林 - 舒巴坦 氯霉素 环丙沙星 红霉素 磷霉素 夫西地酸 庆大霉素 亚胺培南 莫西沙星 四环素耐药, 对利奈唑胺 利福平 替考拉宁和奎奴普丁 - 达福 普汀敏感,B 型则除了对氯霉素 红霉素和四环素耐药外对其他检测抗菌药物均敏感, 而 C 型和 D 型除了对磷霉素和莫西沙星敏感性不一致外其余都耐药 [10], 见表 4 Table 2 表 2 7 株 qaca/b 阳性细菌 SPA 重复序列的特征及分型 Spa typing of the 7 strains of qaca/b-positive S. aureus based on the features of spa repetitive sequences Strain No. Spa sequence Spa type Sequence length/bp 507 r15r12r16r02r25r17r24 t r15r12r16r02r25r17r24 t r15r12r16r02r25r17r24 t r15r12r16r02r25r17r24 t r07r23r21r17r34r12r23r02r12r23 t r12r16r16r24r24 t r26r23r17r02r17r12r17r16 t 表 3 qaca/b 阳性的金葡菌临床资料 Table 3 Clinical details of the qaca/b-positive S. aureus strains Strain No. Spa typing Ward Specimen Setting Diagnosis Date of receipt 507 t421 Pediatrics Sputum Hospital S. aureus pneumonia t421 Pediatrics Sputum Hospital S. aureus pneumonia t421 Pediatrics Sputum Hospital S. aureus pneumonia t421 Pediatrics Sputum Hospital S. aureus pneumonia t091 Pediatrics Blood Community S. aureus septicemia t932 Orthopedics Wound secretion Hospital Post-operative wound infection t895 Urology Wound secretion Hospital Post-operative wound infection 表 4 qaca/b 阳性金葡菌对常用抗菌药物耐药模式 Table 4 Resistant pattern of qaca/b-positive S. aureus strains to commonly used antimicrobial agents Strain No. SAM CHL CIP ERY FUS FOS GEN IPM LNE MFX OXA RIF TCY TEC VAN QDA 507 R R R R R R R R S I R S R S S S 509 R R R R R R R R S I R S R S S S 511 R R R R S R R R S I R S R S S S 520 R R R R R S R R S I R S R S S S 534 S R S R S S S S S S S S R S S S 541 R R R R S R R R S I R S R S S S 557 R R R R S S R R S S R S R S S S SAM, ampicillin-sulbactam; CHL, chloramphenicol; CIP, ciprofloxacin; ERY, erythromycin; FUS, fusidic acid; FOS, fosfomycin; GEN, gentamicin; IPM, imipenem; LNE, linezolid; MFX, moxifloxacin; OXA, oxacillin; RIF, rifampin; TCY, tetracycline; TEC, teicoplanin; VAN, vancomycin; QDA, quinupristin-dalfopristin. 3 讨论 meca 基因的检出是确证 MRSA 的金标准, 研 究结果显示 meca 基因的检出率与金葡菌对头孢西 丁的耐药率是一致的, 药敏结果提示 7 株携带有 qaca/b 基因的金葡菌 6 株为 meca 基因阳性菌株,

108 344 中国感染与化疗杂志 2016 年 5 月 20 日第 16 卷第 3 期 Chin J Infect Chemother, May. 2016, Vol. 16, No. 3 消毒防腐剂类对带有 qaca/b 基因菌株的 MIC 均高于未携带该基因菌株, 菌号 557 未检测出 meca 基因, 尽管消毒剂对该菌的 MIC 低于 meca 阳性菌株, 但也明显高于阴性对照菌株, 表明 MSSA 也可携带耐消毒剂基因, 提示可能增加社区金葡菌感染的传播 我院的 qaca/b 检出率明显高于 WEI 等 道的 qaca/b 的检测率 9.1%,MRSA 中 qaca/b 的 检出率为 17.1%,2006 年黄支密等 [19] [18] 报 首次报道 国内 MRSA 菌株检出 qaca/b 基因, 其后国内其他地区报道的检出率为 38%~92% [20], 本研究与日本及 2001 年欧洲报道的 qaca/b 在 MRSA 的检出率 44%~63% 大致相当 [12,21],MIYAZAKI 等 [22] 2007 报道 MRSA 中 qaca/b 的检出率达到 80%, 巴西 3 所医院收集的 74 株 MRSA 中 qaca/ B 检出率为 80% [22], 这些检出率的差异可能与地域不同, 用药的频次 习惯及收集标本的多少有关 ;MRSA 中 qaca/b 基因的阳性检出率高, 目前已经从 MRSA 菌株中检出多种消毒剂耐药基因 (qaca/b 及 qacc/d 家族 ), 这可能是 qaca/b 等消毒剂耐药基因多位于多重耐药基因位点上, 故导致 MRSA 对某些消毒剂的耐药性与对抗菌药物的耐药性的关联性, 我们的药敏实验中也可看到 MRSA 菌株的耐消毒剂水平也更高于 MSSA 菌株, 更有利于耐药菌的生存与传播, 因此应当高度重视并调查耐消毒剂基因在 MRSA 中的传播, 以降低医院感染的发生 spa 分型显示, 国外 MRSA 主要以 t001 t002 为主, 国内其他地区发现有 t030 及 t037 流行 [23], 此次我们的研究中并未发现新的 spa 分型菌株, 本研究对象是携带耐消毒剂基因的 MRSA, 但也与国内流行趋势一致, 另外也说明 spa 分型存在很强的地域性, 有助于不同地区实验室的比较 临床资料结合 spa 分型可以看到我院儿科可能存在医院携带有 qaca/b MRSA 克隆株的流行 本研究的不足之处主要为我院存在临床标本送检率及检出率不高, 因此 1 年时间仅收集 51 株, 样本量小, 统计结果可能出现偏倚 参考文献 : [1] RUSSELL AD. Do biocides select for antibiotic resistance? [J].J Pharm Pharmaco, 2000, 52(2): [2] REVERDY ME, BES M, BRUN Y, et al. Evolution of resistance to antibiotics and antiseptics of hospital Staphylococcus aureus strains isolated from 1980 to 1991 [J]. Pathol Biol (Paris), 1993, 41(9): [3] BJORLAND J, STEINUM T, SUNDE M, et al. Novel plasmidbornegene qacj mediates resistance to quaternary ammonium compounds in equine Staphylococcus aureus, Staphylococcus simulans, and Staphylococcus intermedius[j]. Antimicrob Agents Chemother, 2003, 47(10): [4] GRINIUS L, DREDUNIENE G, GOLDBERG EB, et al. A staphylococcal multidrug resistance gene product is a member of a new protein family [J]. Plasmid, 1992, 27(2): [5] HEIR E, SUNDHEIM G, HOLCK AL. The qacg gene on plasmid pst94 confers resistance to quaternary ammonium compounds in staphylococci isolated from the food industry [J]. J Appl Microbiol, 1999, 86(3): [6] HEIR E, SUNDHEIM G, HOLCK AL. The Staphylococcus qach gene product: a new member of the SMR family encoding multidrug resistance [J]. FEMS Microbiol Letters, 1998, 163(1): [7] PAULSEN IT, BROWN MH, LITTLEJOHN TG, et al. Multidrug resistance proteins QacA and QacB from Staphylococcus aureus: membrane topology and identification of residues involved in substrate specificity[j]. Proc Nat Acad Sci, USA, 1996, 93(8): [8] ROUCH DA, CRAM DS, DIBERARDINO D, et al. Effluxmediated antiseptic resistance gene qaca from Staphylococcus aureus: common ancestry with tetracycline-and sugar-transport proteins[j]. Mol Microbiol, 1990, 4(12): [9] ALAM MM, KOBAYASHI N, UEHARA N, et al. Analysis on distribution and genomic diversity of high-level antiseptic resistance genes qaca and qacb in human clinical isolates of Staphylococcus aureus[j]. Microb Drug Resist, 2003, 9(2): [10] MAYER S, BOOS M, BEYER A, et al. Distribution of the antiseptic resistance genes qaca, qacb and qacc in 497 methicillin-resistant and-susceptible European isolates of Staphylococcus aureus[j]. J Antimicrob Chemother, 2001, 47(6): [11] NOGUCHI N, HASE M, KITTA M, et al. Antiseptic susceptibility and distribution of antiseptic-resistance genes in methicillin-resistant Staphylococcus aureus[j]. FEMS Microbiol Letters, 1999, 172(2): [12] NOGUCHI N, SUWA J, NARUI K, et al. Susceptibilities to antiseptic agents and distribution of antiseptic-resistance genes qaca/b and smr of methicillin-resistant Staphylococcus aureus isolated in Asia during 1998 and 1999[J]. Med Microbiol, 2005, 54(Pt 6): [13] Clinical and Laboratory Standards Institute. Performance standards for Antimicrobial Suscreptibility testing, 19th Informational Supplement [S]. 2014, M100-S19. [14] JONAS D, SPECK M, DASCHNER FD, et al. Rapid PCR-based identification of methicillin-resistant Staphylococcus aureus from screening swabs [J]. Clin Microbiol, 2002, 40(5): [15] TANG YW, WADDINGTON MG, SMITH DH, et al.

109 中国感染与化疗杂志 2016 年 5 月 20 日第 16 卷第 3 期 Chin J Infect Chemother, May. 2016, Vol. 16, No Comparison of protein A gene sequencing with pulsed-field gel [19] 黄支密, 仵蕾, 吴林松, 等. 耐甲氧西林金黄色葡萄球菌对 electrophoresis and epidemiologic data for molecular typing of 消毒剂和常用抗菌药物的耐药性及相关基因的研究 [J]. 中华 methicillin-resistant Staphylococcus aureus[j]. Clin Microbiol, 微生物学和免疫学杂,2006,(12): , 38(4): [20] SONG Y, DU X, LI T, et al. Phenotypic and molecular [16] OLIVERIRA DC, CRISOSTOMO I, SANTOS-SANCHES I, characterization of Staphylococcus aureus recovered from et al. Comparison of DNA sequencing of the protein A gene different clinical specimens of inpatients at a teaching hospital in polymorphic region with other molecular typing techniques for Shanghai between 2005 and 2010[J]. Med Microbiol, 2013, 62(Pt typing two epidemiologically diverse collections of methicillin- 2): resistant Staphylococcus aureus[j]. Clin Microbiol, 2001, [21] FLUIT AC, WIELDERS CL, VERHOEF J, et al. Epidemiology 39(2): and susceptibility of 3,051 Staphylococcus aureus isolates from [17] HARMSEN D, CLAUS H, WITTE W, et al. Typing of 25 university hospitals participating in the European SENTRY methicillin-resistant Staphylococcus aureus in a university study[j]. Clin Microbiol, 2001, 39(10): hospital setting by using novel software for spa repeat [22] MIYAZAKI NH, ABREU AO, MARIN VA, et al. The presence determination and database management[j]. Clin Microbiol, of qaca/b gene in Brazilian methicillin-resistant Staphylococcus 2003, 41(12): aureus[j]. Mem Inst Oswaldo Cruz, 2007, 102(4): [18] WEI X, JIA B. Prevalence and molecular typing of the antiseptic [23] 毛镭篥, 肖盟, 王贺, 等. 全国多中心细菌耐药监测网中血 resistance genes qaca/b among Stphylococcus aureus strains 流感染相关金黄色葡萄球菌的分子流行病学研究 [J]. 中国感 isolated in a teaching hospital[j]. African Biotechnol, 2012, 11 染与化疗杂,2015,15(2): (47): 收稿日期 : 修回日期 : 信息交流 利比里亚埃博拉再现之后 : 动物关联调查 Liberia investigating animal link after Ebola reemerges 据路透社 2015 年 7 月 2 日消息, 利比里亚在宣布埃博拉疫情结束后的近两个月, 已确证发生了第 3 例埃博拉病, 官方称目前他们正调查在该病例重现前埃博拉病毒是否已在动物中潜伏 利比里亚埃博拉疫情控制组负责人 MOSES MASSAQUOI 博士称, 已检出埃博拉阳性的 3 名村民曾共同食用狗肉, 而狗肉在利比里亚是家常食物 这 3 例新感染者均未去过几内亚 塞拉利昂, 而该村离上述两国的边境较远, 因此研究者猜测埃博拉病毒有聚集潜伏或存在新传播途径的可能 澳大利亚昆士兰大学的病毒学家 LAN MACKAY, 在他的博客中写道, 在利比里亚可能还有许多埃博拉群体, 他们对埃博拉病毒并没有相当认识 雷丁大学的埃博拉病毒学家专家 BEN NEUMAN 称, 那些体内仍存在少量该病毒的幸存者可能是引起新发病例的原因 性传播也可能是另一个传播途径 该病毒在精液中的存活时间可长达 90 d, 而在血液 呕吐物等体液中仅可存活 21 d News. Liberia investigating animal link after Ebola reemerges. Clin Infect Dis, 2015:61(15 September). 彭小林摘译张菁审校 收稿日期 :

110 346 中国感染与化疗杂志 2016 年 5 月 20 日第 16 卷第 3 期 Chin J Infect Chemother, May. 2016, Vol. 16, No. 3 论著 上海地区幽门螺杆菌的检出率及耐药性分析 胡玢婕 1, 赵付菊 1, 柴子岚 1, 保志军 *, 项平 *, 杨长青 2, 王一飞 2, 方毅 1, 张艳梅 1 1, 赵虎 摘要 : 目的了解幽门螺杆菌的阳性检出率及其影响因素, 分析上海 2 所医院幽门螺杆菌临床分离菌株对一线治疗幽门螺杆菌抗菌药物的耐药性, 为临床幽门螺杆菌根治提供用药依据 方法收集上海 2 所医院 2013 年 9 月 2015 年 1 月临床胃组织活检样本, 进行幽门螺杆菌分离培养和鉴定 ; 采用 E 试验法对 131 株幽门螺杆菌临床菌株分别进行 4 种治疗幽门螺杆菌的一线抗菌药物克拉霉素 甲硝唑 阿莫西林和四环素的体外药敏试验 结果共收集 955 例胃组织活检样本, 分离出幽门螺杆菌 248 株, 检出率为 26.0% 幽门螺杆菌对克拉霉素 甲硝唑 四环素和阿莫西林的耐药率分别为 14.5% 64.1% 0 和 0.8%, 对上述药物中的 2 种同时耐药占 10.7%(14/131), 其中 92.8%(13/14) 为克拉霉素和甲硝唑同时耐药 结论幽门螺杆菌阳性检出率较以前报道的阳性携带率低, 且与性别 年龄与疾病类型等因素相关, 而耐药率则与之无明显相关性 幽门螺杆菌的临床治疗应根据体外药敏结果进行个体化用药 关键词 : 幽门螺杆菌 ; 阳性检出率 ; 耐药性 ; 药敏试验中图分类号 :R378 文献标识码 :A 文章编号 : (2016) DOI: /j Prevalence and antibiotic resistance profile of Helicobacter pylori in Shanghai HU Binjie, ZHAO Fuju, CHAI Zilan, BAO Zhijun, XIANG Ping, YANG Changqing, WANG Yifei, FANG Yi, ZHANG Yanmei, ZHAO Hu. (Department of Laboratory Medicine, Huadong Hospital of Fudan University, Shanghai , China) Abstract: Objective To examine the prevalence of Helicobacter pylori in Shanghai and relevant risk factors, evaluate the resistance profile of H. pylori isolates to antibiotics used in first-line therapy in two hospitals in Shanghai. Methods H. pylori were isolated from the biopsy samples of gastric mucosa collected from September 2013 to January Antimicrobial susceptibility test was performed by E-test method for 131 H. pylori strains to 4 antibiotics, clarithromycin, metronidazole, amoxicillin and tetracycline. Results A total of 955 patients receiving gastroscopy were enrolled. And 248 (26.0%) H. pylori strains were isolated from the biopsy samples of gastric mucosa. Overall, 14.5%, 64.1%, 0 and 0.8% of the strains were resistant to clarithromycin, metronidazole, amoxicillin and tetracycline, respectively. Resistance to two drugs was found in 10.7%(14/131)of the strains, and majority (92.8%, 13/14) of which were resistant to clarithromycin and metronidazole. Conclusions The prevalence of H. pylori in gastric mucosa is rather lower compared with the data reported previously. It is associated with the sex, age and clinical outcome of patients, however, antibiotic resistance profile is not related to these factors. H. 基金项目 : 上海市卫生局重点课题基金 ( ); 上海申康医院发展中心新兴前沿技术联合攻关项目基金 (SHDC ); 上海市科委自然科学基金 (14ZR ); 上海市科委引导项目基金 ( ) 作者单位 : 1. 复旦大学附属华东医院检验科, 上海 ;* 消化内科 ; 2. 同济大学附属同济医院消化内科 作者简介 : 胡玢婕 (1990 ), 女, 硕士研究生, 主要从事细菌耐药机制研究 通信作者 : 赵虎, hubertzhao@163.com pylori eradication therapy should be individualized according to the results of susceptibility test in Shanghai. Key words: Helicobacter pylori; prevalence; antibiotic resistance; antimicrobial susceptibility test 幽门螺杆菌 (Helicobacter pylori) 是胃部感染最常见的病原体 [1], 其在人类胃表面黏膜上皮细胞和黏液层的长期定植是慢性活动性胃炎和消化性溃疡的主要发病原因, 也是导致胃部恶性肿瘤以及黏膜相关性淋巴样组织淋巴瘤的重要危险因

111 中国感染与化疗杂志 2016 年 5 月 20 日第 16 卷第 3 期 Chin J Infect Chemother, May. 2016, Vol. 16, No 子 [2] 目前根除幽门螺杆菌的一线治疗方案首选含质子泵抑制剂 (proton pump inhibitor, PPI) 和 2 种抗菌药物 ( 克拉霉素 + 阿莫西林 / 甲硝唑 ) 的三联疗法 [3] 然而, 随着近年来抗菌药物的广泛使用以及治疗的不规范, 幽门螺杆菌的临床根除率不断下降 [4] 幽门螺杆菌对不同抗菌药物的耐药率逐渐增长的同时, 也在世界范围内呈现出明显的地域差异 克拉霉素作为临床治疗幽门螺杆菌感染最常用的抗菌药物之一, 在美洲地区显示出较高的耐药率 (29.3%), 在部分亚洲地区则具有较低的耐药水平 (2.1%) [5] ; 而在全国范围内, 广东 广西两省临床菌株的耐药率 (26%) [6-7] 亦显著高于北方省市 (4%~9%) [8-9] 因此, 对某一地区幽门螺杆菌的耐药性进行检测与分析, 根据不同抗菌药物的耐药率指导本地区幽门螺杆菌的根除方案, 具有重要的临床价值 本研究采用 E 试验法, 选取克拉霉素 甲硝唑 阿莫西林和四环素 4 种一线抗菌药物, 对 2 所医院临床分离的幽门螺杆菌菌株进行体外药敏试验, 并对其培养影响因素和耐药特点进行分析, 以更好地了解幽门螺杆菌的耐药情况, 避免反复治疗和继发性多重耐药, 为合理用药提供临床依据 1 材料与方法 1.1 材料 病例来源选取 2013 年 9 月 2014 年 7 月复旦大学附属华东医院和 2014 年 8 月 2015 年 1 月同济大学附属同济医院接受胃镜检查患者 955 例, 年龄 19~88 岁, 平均 (53.9±13.0) 岁 ; 其中男性 444 例 (46.5%), 年龄 19~88 岁, 平均 (54.0±14.3) 岁 ; 女性 511 例 (53.5%), 年龄 19~87 岁, 平均 (54.0±13.7) 岁 纳入标准 [10-11] 1 年龄不限, 性别不限 ; 2 有消化道症状, 如腹痛 腹胀 反酸 嗳气 恶心等 ;3 无消化道急症, 如胃穿孔 消化性溃疡大出血 呕血 急性胰腺炎等 ;4 未接受胃大部切除术, 胃黏膜组织完整 ;5 近 1 个月内未使用对幽门螺杆菌有杀灭作用的抗菌药物 铋剂 H 2 受体拮抗剂及 PPI ;6 无同时服用非甾体抗炎药 (NSAID) 或酗酒 ;7 患者同意取胃黏膜组织标本进行幽门螺杆菌培养及药敏试验 ;8 能够获取患者的一般情况资料, 并记录年龄 性别 主诉和临床诊断结果等 质控菌株幽门螺杆菌标准菌株 ATCC43504,NCTC11637( 上海北诺生物科技有限公司 ) 主要试剂 CM0331 哥伦比亚琼脂干粉 CM1135 脑心浸液琼脂干粉 (OXOID LTD, UK); 新鲜无菌脱纤维绵羊血 ( 上海诸翟路耀英羊血供应站 );5% 羊血 +MH 琼脂培养基 ( 上海科玛嘉微生物技术有限公司 ); 万古霉素 甲氧苄啶 多黏菌素 B 和两性霉素 B(Sigma-Aldrich LTD, America); 微需氧产气袋及密封培养盒 (Mitisubishi 三菱化学株式会社 ); 克拉霉素 甲硝唑 阿莫西林和四环素的 E 试验药敏纸条 (BioMérieux LTD, France) 1.2 方法 幽门螺杆菌的分离培养与鉴定在获得患者同意后, 由内镜医师在内镜直视下用灭菌活检钳取距幽门前 2~3 cm 大弯或小弯处约 0.5 cm 0.5 cm 胃黏膜组织 1 块, 进行快速尿素酶试验后置入 0.9% NaCl 溶液的离心管中, 于 4 h 内转送至实验室 胃黏膜组织经全自动研磨仪充分研磨, 制成组织匀浆后, 用无菌滴管将混悬液接种于幽门螺杆菌选择性培养基 (8% 无菌脱纤维羊血,0.5% 选择性抗菌药物混合液 ), 置于 35, 湿度 >95% 的微需氧环境下 (5% O 2 10% CO 2 85% N 2 ), 培养 3~7 d 培养 72 h 后观察培养基上菌落形态, 挑取疑似幽门螺杆菌菌落 ( 透明细砂样或水滴样, 针尖大小, 直径 0.1~1 mm) 进行革兰染色 镜检, 显微镜下呈革兰阴性句号状 螺旋状 海鸥状或弯曲短杆状菌, 氧化酶 脲酶 触酶均为阳性, 即鉴定为幽门螺杆菌 [12-14], 并分纯进行传代增殖 幽门螺杆菌的体外药敏试验用无菌棉签刮取传代纯培养 72 h 后 无污染 菌落形态良好 镜下形态典型的幽门螺杆菌适量菌落于 0.45% NaCl 灭菌溶液中, 调节菌悬液浓度为 2.0 麦氏单位 ( CFU/mL), 吸取 100 μl 菌悬液均匀涂布于 MH 血琼脂培养基上, 分别贴上克拉霉素 甲硝唑 阿莫西林和四环素的 E 试验条, 置于 35, 湿度 >95% 微需氧环境下培养 72 h, 读取抑菌圈与 E 试验纸条相交处的数值即为待检幽门螺杆菌对该药物的最低抑菌浓度 (MIC) 根据美国临床和实验室标准化协会 (CLSI) 2013 年版 [15] 及相关文献 [16-17] 的判断标准 : 克拉 霉素 1 mg/l ; 甲硝唑 8 mg/l ; 阿莫西林 0.5 mg/l ; 四环素 1 mg/l, 判定为耐药

112 348 应用 Stata 12.0 统计软件进行数 据统计学分析 选用 χ2 检验 以 P 0.05 表示差 统计分析 异有统计学意义 117 株未测定菌株在保存期间死亡 无法成功复 苏 菌落形成的抑菌圈均清晰可读 见图 2 平均 51.5±13.6 岁 幽门螺杆菌培养检出率与疾病类型的相关 性 幽门螺杆菌在男性患者中的培养检出率略 2 高 于 女 性 患 者 差 异 有 统 计 学 意 义 χ =4.731 P=0.030 且 在 不 同 年 龄 组 之 间 亦 存 在 差 异 U U +D U A G +G U G A +G Clinical diagnosis +D G G G U 女性患者 118 例 47.6% 患者年龄 岁 0 A 0 Males Females A 螺杆菌临床菌株来源中 男性患者 130 例 52.4% CA 幽门螺杆菌 248 株 培养检出率为 26.0% 在幽门 50.0 U 胃活检组织进行微需氧环境下分离培养 共获得 U 对收集的 955 份 D 幽门螺杆菌培养检出率 100 D 2.1 幽门螺杆菌阳性检出率及其影响因素 U 结果 对其中的 131 株采用 E 试验法进行体外药敏试验 G 2 分离出的 248 株幽门螺杆菌临床菌株复苏 传代 The positive culture rate of H.pylort/% 中国感染与化疗杂志 2016 年 5 月 20 日第 16 卷第 3 期 Chin J Infect Chemother, May. 2016, Vol. 16, No. 3 GU: gastric ulcer; DU: duodenal ulcer; GA: gastric cancer; AG: chronic atrophic gastritis. 图 1 幽门螺杆菌阳性检出率与不同疾病类型的关系 Figure 1 Association between prevalence of H. pylori and clinical diagnosis χ2= P=0.017 另外 不同疾病类型的幽 门螺杆菌培养检出率之间有显著差异 χ2= P=0.000 其中 消化性溃疡患者的幽门螺杆菌 培养检出率显著高于慢性胃炎患者 χ2= P=0.000 而不同溃疡类型之间的幽门螺杆菌培养 检出率略有差异 但差异无统计学意义 χ2=5.198 P=0.074 幽门螺杆菌培养的检出率与患者性别 疾病类型的关系见表 1 图 1 表1 Table 1 幽门螺杆菌培养检出率与性别 年龄 疾病诊断类型 Positive rate of H. pylori in gastric mucosa and characteristics of patients A B (A)Susceptibility of H.pylori to clarithromycin determind by the E-test; (B)Susceptibility of H.pylori to metronidazole determined by the E-test. The MIC is read from the intersection of the inhibition ellipse with the strip. 图2 克拉霉素 甲硝唑 E 试验纸条对待 检菌株的抑菌结果 E-test results showing the inhibition zone formed by clarithromycin and metronidazole Total number Positive cultures Percentage/ % Male Female 和甲硝唑的耐药率差异有统计学意义 χ2= P=0.001 见表 2 Chronic gastritis Peptic ulcer 同性别之间幽门螺杆菌对克拉霉素和甲硝唑的耐 药率结果显示 不同性别患者体内分离的幽门螺 Clinical characteristic Figure 2 Sex Age Diagnosis Gastric cancer 在 131 株菌株中 幽门螺杆菌对临床常用的 4 种抗菌药物产生不同程度的耐药 其中对克拉霉 素 甲硝唑的耐药率分别为 14.5% 和 64.1% 仅 1 株幽门螺杆菌对四环素耐药 MIC=8 mg/l 而未 发现对阿莫西林耐药菌株 幽门螺杆菌对克拉霉素 幽门螺杆菌耐药率与性别的关系比较 不 2.2 体外药敏试验结果 杆菌菌株对 2 种抗菌药物的耐药率差异均无统计 学意义 克拉霉素 χ2=1.147 P=0.284 甲硝唑 幽门螺杆菌对不同抗菌药物的耐药率 对 χ2=0.002 P=0.967 结果见表 3

113 中国感染与化疗杂志 2016 年 5 月 20 日第 16 卷第 3 期 Chin J Infect Chemother, May. 2016, Vol. 16, No 表 2 E 试验法检测幽门螺杆菌对 4 种抗菌药物的耐药情况 (n=131) Table 2 Susceptibility of 131 strains of H. pylori to four antibiotics determined by E-test 表 3 不同性别患者幽门螺杆菌对抗菌药物的耐药情况 Table 3 Susceptibility of H. pylori strains to 4 antibiotics by patient sex [n (%)] Antibiotic MIC/(mg/L) MIC 50 MIC 90 R/% S/% Antibiotic R Male Female Male Female S Clarithromycin Metronidazole Amoxicillin Tetracycline Clarithromycin 45 (64.3) 39 (63.9) 25 (35.7) 22 (36.1) Metronidazole 8 (11.6) 11 (18.0) 62 (88.4) 50 (82.0) Amoxicillin (100) 61 (100) Tetracycline 0 1 (1.6) 70 (100) 60 (98.4) 幽门螺杆菌对抗菌药物的耐药率与疾病类型的关系消化性溃疡患者中幽门螺杆菌对甲硝唑与克拉霉素的耐药率均略高于慢性胃炎患者 ( 包括慢性萎缩性胃炎和浅表性胃炎 ), 但差异无统计学意义 (P>0.05), 因胃癌患者例数较少, 未进行统计分析, 见表 幽门螺杆菌耐药率与年龄结构的关系对不同年龄组幽门螺杆菌的耐药性及多重耐药性进行分析, 对克拉霉素与甲硝唑的耐药率在不同年龄 段间差异均无统计学意义 ( 克拉霉素 :χ 2 =3.423, P=0.331 ; 甲硝唑 :χ 2 =2.256,P=0.521), 见表 幽门螺杆菌的双重耐药情况幽门螺杆菌双重耐药患者基本情况见表 6 在进行了 E 试验法体外药敏试验的 131 株临床菌株中, 共发现 14 株双重耐药菌株, 双重耐药率为 10.7% 其中,1 株幽门螺杆菌同时对甲硝唑 四环素耐药,13 株幽门螺杆菌同时对克拉霉素 甲硝唑耐药, 未发现三重耐药菌株 表 4 不同疾病类型幽门螺杆菌对抗菌药物的耐药情况 Table 4 Susceptibility of H.pylori strains to 4 antibiotics by disease type Antibiotic Chronic gastritis Peptic ulcer Gastric cancer R S R S R S χ 2 P Clarithromycin Metronidazole Tetracycline Amoxicillin 表 5 不同年龄组幽门螺杆菌对抗菌药物的耐药率 Table 5 Susceptibility of H. pylori strains to 4 antibiotics by age group [n (%)] Antibiotic (n=10) (n=40) (n=67) 70 (n=14) Clarithromycin 2(20.0) 8(20.0) 6(9.1) 3(21.4) Metronidazole 7(70.0) 23(57.5) 47(70.1) 8(57.1) Amoxicillin Tetracycline 0 1(2.5) 0 0 Clarithromycin+Metronidazole 1(10.0) 5(12.5) 4(6.1) 3(21.4) Clarithromycin+Tetracycline Tetracycline+Metronidazole 0 1(2.5) 0 0 Tetracycline+Metronidazolet+Clarithromycin

114 350 中国感染与化疗杂志 2016 年 5 月 20 日第 16 卷第 3 期 Chin J Infect Chemother, May. 2016, Vol. 16, No. 3 表 6 幽门螺杆菌多重耐药患者基本情况 Table 6 Basic information of the patients with a H. pylori strain resistant to at least two antibiotics Age Sex Diagnosis MIC/(mg/L) CH MZ TC AC 1 26 Female Chronic gastritis 3 >256 <0.016 < Female Chronic gastritis with gastric mucosal prolapse >256 > < Male Chronic atrophic gastritis Duodenal ulcer 24 > Male Chronic atrophic gastritis 12 >256 <0.016 < Male Chronic atrophic gastritis, Gastric ulcer 4 > < Female Chronic atrophic gastritis 32 > < Female Chronic atrophic gastritis > Female Chronic atrophic gastritis < Female Chronic atrophic gastritis Female Chronic atrophic gastritis, GERD < Male Chronic atrophic gastritis Male Chronic atrophic gastritis 32 > < Female Chronic atrophic gastritis >256 > Female Chronic atrophic gastritis, Esophageal cancer 6 > <0.016 CH: clarithromycin; MZ: metronidazole; TC: tetracycline; AC: amoxicillin; GERD: gastroesophageal reflux disease. 3 讨论自 1985 年幽门螺杆菌首次被成功分离培养以来, 其在自然人群中的高感染率及在消化道疾患中的重要致病作用引起了日益广泛的关注 世界范围内一半以上的人口 ( 在部分发展中国家高达 80%) 携带此菌 [18], 而我国幽门螺杆菌的平均感染率亦达到 58.07% [10] 另外, 诸多研究证实幽门螺杆菌感染是胃肠道疾病发生的重要危险因素, 1994 年, 国际癌症研究机构 (International Agency for Research on Cancer, IARC) 将幽门螺杆菌列为胃癌的 Ⅰ 类致癌因子 [19], 幽门螺杆菌感染已经发展为严重危害人们健康的公共卫生问题 由于阳性检出率低 培养周期长 样本对转送时间要求严格 培养条件和培养环境相对特殊, 幽门螺杆菌的分离培养和体外药敏试验在临床上并不作为常规检测 ; 而经验性地制定治疗方案及使用抗菌药物导致了幽门螺杆菌的耐药率呈逐年上升趋势 [20], 幽门螺杆菌感染的有效控制在临床上仍是巨大挑战 因此, 分析幽门螺杆菌的阳性检出率与影响因素, 以及特定地区 特定疾病类型的幽门螺杆菌耐药率, 有助于进行个体化治疗, 提高幽门螺杆菌根除率 本研究显示, 幽门螺杆菌的培养检出率为 26.0%, 与国内外文献报道基本一致 [21-22], 但远 低于以前报道的幽门螺杆菌携带率 [10] 主要原因可能与样本取材的部位 样本运输的条件与方法 培养的条件与方法, 以及胃部感染部位幽门螺杆菌的含菌量有关 下一步研究, 我们会采集不同部位的胃黏膜样本, 并改进样本运输与培养的条件, 提高阳性检出率 本研究中, 男性的幽门螺杆菌培养阳性率高于女性, 同时中青年人群的幽门螺杆菌培养阳性率略高于老年人群 多数研究认为, 幽门螺杆菌的感染与年龄存在正相关性, 而幽门螺杆菌的培养阳性率则在一定程度上受样本取材部位的影响, 幽门腺组织具有适宜幽门螺杆菌定植的 ph 条件, 并且其主要构成细胞黏液分泌细胞高表达幽门螺杆菌黏附素相关受体及信号转导分子 ; 与中青年相比, 老年人群幽门腺在胃体部出现率增加的幅度较胃窦胃角处更为明显, 即幽门腺随年龄的增长向胃近端迁移, 进而导致幽门螺杆菌感染部位在不同年龄人群中亦存在差异 [23] 另外, 消化性溃疡的幽门螺杆菌培养阳性率显著高于慢性胃炎, 表明上消化道疾病与幽门螺杆菌感染有着密切的关系, 其中胃黏膜病变与幽门螺杆菌在胃表面黏膜上皮细胞和黏液层的长期定植具有较高的相关性 [24] 幽门螺杆菌分泌的尿素酶水解尿素时产生 + 的 NH 4 能够直接损伤胃黏膜上皮细胞, 并降低黏膜上的电位差, 从而影响胃黏膜的离子转运, 导

115 中国感染与化疗杂志 2016 年 5 月 20 日第 16 卷第 3 期 Chin J Infect Chemother, May. 2016, Vol. 16, No 致 H + 反渗, 从而加重了胃黏膜组织损伤 另外, 幽门螺杆菌还能够诱导各种炎性介质及氧自由基 的释放, 从而诱导细胞凋亡, 形成消化性溃疡 [25] 本研究收取的恶性肿瘤患者胃黏膜组织标本较少, 幽门螺杆菌感染与恶性肿瘤发生之间的相关性有待进一步研究 在以往的幽门螺杆菌的根除方案中, 克拉霉素 甲硝唑 阿莫西林与四环素常作为一线药物 但一项关于上海地区 10 年内幽门螺杆菌耐药率变化的最新调查表明, 克拉霉素的耐药率由 2000 年的 8.6% 上升至 2009 年的 20.7% ; 甲硝唑的耐药率有小幅下降但仍高达 42% [20] 本研究发现, 年, 上海地区幽门螺杆菌对克拉霉素耐药率为 14.5%, 较 2009 年有所下降, 仍可作为治疗首选药物 然而, 克拉霉素在呼吸系统疾病治疗中的大量使用, 可能加速了大环内酯类 耐药菌株的出现,GAO 等 [26] 研究认为, 克拉霉素 的继发耐药率在 10 年间升高趋势明显, 因此使用克拉霉素治疗失败的患者在没有体外药敏试验的情况下反复治疗, 也容易导致幽门螺杆菌的难治性感染 幽门螺杆菌对甲硝唑的耐药率为 64.1%, 仍处于较高的耐药水平 根据 Maastricht Ⅳ 共识, 甲硝唑耐药率高于 40% 的地区, 三联疗法的有效性显著降低, 但含甲硝唑的疗法可以通过增加剂量 延长时间 联合阿莫西林和使用铋剂等方式 [20, 改进 27] 本研究提示幽门螺杆菌对四环素的耐药率较低, 对阿莫西林无耐药菌株 由于四环素存在较多临床不良反应, 在无药敏结果之前, 阿莫西林可作为经验用药 国内外报道的不同性别 年龄 疾病类型幽门螺杆菌分离株对甲硝唑和克拉霉素的耐药率各 异 DE FRANCESCO 等 [5] 研究发现女性患者对 甲硝唑及克拉霉素的耐药率明显高于男性, 且克拉霉素的耐药率在无溃疡消化不良的患者中较高, 甲硝唑耐药率在消化性溃疡患者中较高 ; 而浙江义乌的一项研究认为, 随着年龄的增长, 克拉霉素的耐药率逐渐增加 [28] 本研究中, 分别比较幽门螺杆菌对各抗菌药物的耐药率与性别 年龄 疾病类型之间的关系, 各项差异均无统计学意义 这可能与所获取的菌株总量 疾病来源及地区差异有关 本研究总结的幽门螺杆菌双重耐药情况显示, 双重耐药率为 10.7%, 多为对克拉霉素和甲硝唑耐药, 未发现对 2 种以上抗菌药物耐药的临床菌株 克拉霉素和甲硝唑作为幽门螺杆菌临床一线抗菌药物外, 克拉霉素常用于上呼吸道感染的治疗, 而甲硝唑广泛用于妇产科疾病 牙科疾病以及寄生虫感染, 可能是幽门螺杆菌对两种抗菌药物耐 [26, 药的原因之一 29], 同时这也可以解释幽门螺杆菌对克拉霉素和甲硝唑的耐药率与性别 年龄之间存在的相关性 本研究采用 E 试验法进行体外药敏试验, CLSI 推荐的幽门螺杆菌体外药敏试验为琼脂稀释法, 但其方法学繁琐, 不适合临床常规开展 而 E 试验条抗菌药物浓度梯度稳定, 预孵育 预扩散的时间及接种菌液量的变异对结果影响较小, 操作简便, 可直接得出定量结果, 且在实验室间具有很高的重复性, 其测定的 MIC 与琼脂稀释法所得的 MIC 相关性高, 能够很好地在临床检测中大量开展 另外, 有研究认为幽门螺杆菌对左氧氟沙星的耐药形势同样十分严峻,2009 年上海地区该菌对左氧氟沙星耐药率达到 32.5% [30], 本研究未进行包括左氧氟沙星 莫西沙星 呋喃唑酮等其他常用的幽门螺杆菌根除药物的 MIC 检测, 这一结论需要更多的实验进行验证和评价 随着幽门螺杆菌耐药率的逐年变化, 对比多种药敏试验方法的 MIC 结果进行耐药监测, 同时发展分子生物学检测, 使得临床制定幽门螺杆菌个体化用药时能有所依据, 对更有效地防治幽门螺杆菌耐药, 提高治愈率具有非常重要的意义 参考文献 : [1] PERETZ A, PARITSKY M, NASSER O, et al. Resistance of Helicobacter pylori to tetracycline, amoxicillin, clarithromycin and metronidazole in Israeli children and adults[j]. J Antibiot (Tokyo), 2014, 67(8): [2] YONEZAWA H, OSAKI T, KURATA S, et al. Outer membrane vesicles of Helicobacter pylori TK1402 are involved in biofilm formation[j]. BMC Microbiol, 2009, 9:197. [3] MALFERTHEINER P, MEGRAUD F, O'MORAIN C, et al. Current concepts in the management of Helicobacter pylori infection: the Maastricht III Consensus Report[J]. Gut, 2007, 56(6): [4] HOJO M, MIWA H, NAGAHARA A, et al. Pooled analysis on the efficacy of the second-line treatment regimens for Helicobacter pylori infection[j]. Scand J Gastroenterol, 2001, 36(7): [5] DE FRANCESCO V, GIORGIO F, HASSAN C, et al. Worldwide Helicobacter pylori antibiotic resistance: a systematic review[j]. Gastrointestin Liver Dis, 2010,19(4):

116 352 中国感染与化疗杂志 2016 年 5 月 20 日第 16 卷第 3 期 Chin J Infect Chemother, May. 2016, Vol. 16, No. 3 [6] [7] 张晓光, 胡品津, 李瑜元, 等. 广东城乡病人中分离的幽门 螺杆菌对常用 3 种抗菌药物耐药的调查 [J]. 新医学,2002, 33(5): 李晓华, 黄赞松, 黄衍强, 等. 桂西地区幽门螺杆菌多重 耐药现状和治疗方案分析 [J]. 重庆医学,2013,42(14): [8] 张学英, 焦健, 李岩, 等. 48 例消化性溃疡患者幽门螺杆菌的耐药性调查 [J]. 微生物学杂志,2003,23(2): [9] 乔文, 胡家露, 彭道荣, 等. 西安地区幽门螺杆菌临床分离株耐药性研究 [J]. 中国现代医学杂志,2002,6(3): [10] 项利娟, 朱新建, 黄德富, 等. 幽门螺杆菌感染调查与耐药性分析 [J]. 中华医院感染学杂志,2015,25(8): [11] 成虹, 胡伏莲, 谢勇, 等. 中国幽门螺杆菌耐药状况以及耐药对治疗的影响 全国多中心临床研究 [J]. 胃肠病学,2007, 12(9): [12] SMITH SM, O'MORAIN C, MCNAMARA D. Antimicrobial susceptibility testing for Helicobacter pylori in times of increasing antibiotic resistance[j]. World J Gastroenterol, 2014, 20(29): [13] LLANES R, FELICIANO O, GUZMAN D, et al. Use of a single biopsy specimen for diagnosing Helicobacter pylori infection by culture and two different PCR methods: report from Cuba[J]. Trop Gastroenterol, 2010, 31(2): [14] KHADEMI F, FAGHRI J, POURSINA F, et al. Resistance pattern of Helicobacter pylori strains to clarithromycin, metronidazole, and amoxicillin in Isfahan, Iran[J]. J Res Med Sci, 2013, 18(12): [15] Clinical and laboratory standards institute. Performance standards for antimocrobial susceptibility testing: twenty-third informational supplement[s]. 2013, M100-S23. [16] MEGRAUD F, LEHN N, LIND T, et al. Antimicrobial susceptibility testing of Helicobacter pylori in a large multicenter trial: the MACH 2 study[j]. Antimicrob Agents Chemother, 1999, 43(11): [17] MEGRAUD F, LEHOURS P. Helicobacter pylori detection and antimicrobial susceptibility testing[j]. Clin Microbiol Rev, 2007, 20(2): [18] CAMMAROTA G, SANGUINETTI M, GALLO A, et al. Review article: biofilm formation by Helicobacter pylori as a target for eradication of resistant infection[j]. Aliment Pharmacol Ther, 2012, 36(3): [19] WONG BC, LAM SK, WONG WM, et al. Helicobacter pylori eradication to prevent gastric cancer in a high-risk region of China: a randomized controlled trial[j]. JAMA, 2004, 291(2): [20] SUN QJ, LIANG X, ZHENG Q, et al. Resistance of Helicobacter pylori to antibiotics from 2000 to 2009 in Shanghai[J]. World Gastroenterol, 2010, 16(40): [21] TANIH NF, NDIP LM, NDIP RN. Characterisation of the genes encoding resistance to metronidazole (rdxa and frxa) and clarithromycin (the 23S-RNA genes) in South African isolates of Helicobacter pylori [J]. Ann Trop Med Parasitol, 2011, 105(3): [22] 张万岱, 胡伏莲, 萧树东, 等. 中国自然人群幽门螺杆菌感染的流行病学调查 [J]. 现代消化及介入诊疗,2010,15(5): [23] 蔺蓉, 熊汉华, 钱伟, 等. 不同年龄人群幽门腺 幽门螺杆菌胃内分布特点及其关系 [J]. 中华消化杂志,2005,25(11): [24] SUERBAUM S, MICHETTI P. Helicobacter pylori infection[j]. N Engl J Med, 2002, 347(15): [25] 刘健波, 张锦坤. 有关消化性溃疡流行病学问题的近况与发展 [J]. 临床消化病杂志,1992,4(2): [26] GAO W, CHENG H, HU F, et al. The evolution of Helicobacter pylori antibiotics resistance over 10 years in Beijing, China[J]. Helicobacter, 2010, 15(5): [27] ZHENG Q, CHEN W J, LU H, et al. Comparison of the efficacy of triple versus quadruple therapy on the eradication of Helicobacter pylori and antibiotic resistance[j]. J Dig Dis, 2010, 11(5): [28] 冀子中, 金夏, 韩丰, 等. 不同年龄段临床分离的幽门螺杆菌 2311 株多重耐药性分析 [G] 第六届浙江省消化病学术大会论文汇编 :172. [29] BIERNAT MM, PONIEWIERKA E, BLASZCZUK J, et al. Antimicrobial susceptibility of Helicobacter pylori isolates from Lower Silesia, Poland[J]. Arch Med Sci, 2014, 10(3): [30] YU C, LI L, CHEN W, et al. Levofloxacin susceptibility testing for Helicobacter pylori in China: comparison of E-test and disk diffusion method[j]. Helicobacter, 2011, 16(2): 收稿日期 : 修回日期 :

117 中国感染与化疗杂志 2016 年 5 月 20 日第 16 卷第 3 期 Chin J Infect Chemother, May. 2016, Vol. 16, No 论著 tst 和 pvl 基因阳性金黄色葡萄球菌流行情况及分子特征 赵焕强 1, 邹玉涵 2, 金姝 2, 舒文 1, 汤荣 1 1, 刘庆中 摘要 : 目的了解中毒性休克综合征毒素 -1 的 tst 基因和杀白细胞素的 pvl 基因阳性金黄色葡萄球菌 ( 金葡菌 ) 流行情况及其附属基因调节子 (agr) 和葡萄球菌盒式染色体 (SCCmec) 型别 方法收集上海市及浙江省共 7 所医院的 916 株金葡菌, 聚合酶链反应 (PCR) 检测 tst pvl meca 和 mecc 基因, 并对 tst 或 pvl 基因阳性菌株作 agr 及 SCCmec ( 针对甲氧西林耐药金葡菌,MRSA) 遗传学分型 结果 916 株金葡菌中 tst 阳性 208 株, 阳性率 22.7 %;pvl 阳性 35 株, 阳性率 3.8 %; meca 阳性 665 株 (MRSA), 未检测到 mecc 基因 在 665 株 MRSA 中,tst 阳性 198 株 (29.8 %),agr 和 SCCmec 分型均以 2/ Ⅱ 型为主, 分别占 97.0 % 和 94.4 % ;pvl 阳性 14 株 (2.1 %),agr 分型以 1 型 (85.7 %) 为主,SCCmec 分型以 Ⅲ 型 (42.9 %) 和 Ⅳ a 型 (28.6 %) 为主 在 251 株甲氧西林敏感金葡菌 (MSSA) 中,tst 阳性 10 株 (4.0 %);pvl 阳性 21 株 (8.4 %) tst 阳性率在 MRSA 菌株中较 MSSA 中高, 而 pvl 检出率则在 MSSA 菌株中较高, 且浙江地区 MRSA 中 pvl 的阳性率高于上海菌株, 差异均有统计学意义 (P<0.05) 结论 tst 基因在 MRSA 菌株中阳性率较 MSSA 高 ;pvl 阳性率相对较低, 但因其与某些严重的金葡菌感染相关, 临床应予以关注 关键词 : 金黄色葡萄球菌 ; tst 基因 ; pvl 基因 ; SCCmec 分型 ; agr 分型中图分类号 :R 文献标识码 :A 文章编号 : (2016) DOI: /j Prevalence and molecular profile of the Staphylococcus aureus strains harboring tst and/or pvl genes ZHAO Huanqiang, ZOU Yuhan, JIN Shu, SHU Wen, TANG Rong, LIU Qingzhong. (Department of Laboratory Medicine, Shanghai First People's Hospital, Shanghai Jiaotong University, Shanghai , China) Abstract: Objective To investigate the prevalence, accessory gene regulator (agr) and staphylococcal cassette chromosome mec (SCCmec, only for methicillin resistant S. aureus, MRSA) types of the S. aureus strains carrying toxic shock syndrome toxin-1 (tst) and/or panton-valentine leukocidin (pvl) genes. Methods Nine hundred and sixteen isolates of S. aureus were collected from seven hospitals in Shanghai and Zhejiang Province and subjected to detection of tst, pvl, meca and mecc genes by polymerase chain reaction (PCR). The agr and SCCmec (only for MRSA) types were determined in the tst or pvl gene positive isolates. Results Of the 916 isolates, 208 carried tst gene (22.7%), 35 harbored pvl gene (3.8%), and 665 were meca positive (MRSA). No isolate was mecc positive. Out of the 665 MRSA isolates, 198 hosted the tst gene (29.8%). The most common agr and SCCmec types were agr 2 (97.0%) and SCCmec II (94.4%), respectively. For the pvl gene, only 14 isolates were positive (2.1%). The agr 1 (85.7%), SCCmec III (42.9%) and SCCmec IVa (28.6%) were the most common agr type and SCCmec type. In the 251 methicillin-sensitive S. aureus (MSSA) isolates, 10 carried tst gene (4.0%) and 21 carried pvl gene (8.4%). The prevalence of tst gene in MRSA was higher than that in MSSA, while the prevalence of pvl gene was just the opposite. However, the prevalence of pvl gene in MRSA 基金项目 : 上海市自然科学基金 (12ZR ); 国家自然科学基金 ( ) isolates from Zhejiang Province was higher than that in the 作者单位 : 1. 上海交通大学附属第一人民医院检验科, 上海 MRSA isolates from Shanghai (P<0.05). Conclusions The ; prevalence of tst gene in MRSA is significantly higher than that 2. 上海市普陀区人民医院 in MSSA. The prevalence of pvl gene is low in the S. aureus 作者简介 : 赵焕强 (1990 ), 男, 硕士研究生, 主要从事病原 isolates studied. However, clinicians should pay close attention 菌致病机制和耐药机制研究 to these strains due to the implication of PVL toxin in some 通信作者 : 刘庆中, jiaodamedicine@foxmail.com

118 354 中国感染与化疗杂志 2016 年 5 月 20 日第 16 卷第 3 期 Chin J Infect Chemother, May. 2016, Vol. 16, No. 3 severe S. aureus infections. Key words: Staphylococcus aureus; tst gene; pvl gene; SCCmec typing; agr typing 金黄色葡萄球菌 ( 金葡菌 ) 是引起医院和社区感染的常见病原菌 尤其是甲氧西林耐药金葡菌 (MRSA), 其耐药谱广, 致病性强, 并可引起医院感染的暴发流行, 严重威胁人类健康 金葡菌引起的各种临床感染与该菌表达的多种毒力因子密切相关, 携带中毒性休克综合征毒素 -1(toxic shock syndrome toxin-1, TSST-1) 或 ( 和 ) 杀白细胞素 (panton-valentine leukocidin, PVL) 基因的菌株毒力更强, 与患者感染后疾病的严重程度密切 相关 [1] 本研究对上海市及浙江省共 7 所综合性医院分离的 916 株金葡菌进行 pvl 和 tst 基因检测, 以了解这 2 种基因在临床分离的金葡菌中分布状况, 同时对 2 种基因阳性菌株作 agr 和 SCCmec 分型, 为丰富临床感染菌株的分子流行病学资料提供数据 1 材料与方法 1.1 菌株收集上海市和浙江省 7 所医院分离自尿液 痰液 分泌物 血液 脓液 引流液和咽拭子等标本的 916 株非重复金葡菌 :2013 年 1 月 2014 年 12 月上海交通大学附属第一人民医院 113 株 2010 年 2 月 2014 年 3 月上海市普陀区人民医院 514 株 2013 年 1 月 2014 年 12 月上海交通大学附属第六人民医院 82 株 2014 年 8 10 月上海交通大学医学院附属同仁医院 23 株 2013 年 2 月 2014 年 12 月上海交通大学医学院附属瑞金医院 71 株 2014 年 1 12 月浙江萧山医院 30 株 2014 年 1 10 月浙江丽水市中心医院 83 株 所有金葡菌的分离及鉴定严格按照临床检验操作规程进行 1.2 仪器与试剂 VITEK-2 系列全自动微生物鉴定仪为法国生物梅里埃公司产品 ; 琼脂糖凝胶电泳仪及图像处理系统为上海天能科技有限公司产品 ;PCR 缓冲液 三磷酸脱氧核糖核苷 (dntps) 和 Taq 酶为 MBI 公司产品 ; 蛋白酶 K 为 Merch 公司产品 ; 溶葡酶购自上海生工生物工程有限公司 ; 聚合酶链反应 (PCR) 引物的合成及扩增产物测序由上海生工生物工程有限公司完成 PCR 所用扩增 tst pvl meca mecc 基因,SCCmec 及 agr 分型的引物序列 [2-7], 见表 1 表 1 PCR 扩增所用引物 Table 1 Primers used in PCR amplification Primers Primer sequence (5' 3') Product size/bp Toxin genes tst-f GCTTGCGACAACTGCTACAG 559 tst-r TGGATCCGTCATTCATTGTTAT luk-pv-f ATCATTAGGTAAAATGTCTGG 433 ACATGATCCA luk-pv-r GCATCAACTGTATTGGATAGCAAAAGC MRSA detection meca-f AAAATCGATGGTAAAGGTTGGC 533 meca-r AGTTCTGCAGTACCGGATTTGC mecc-f CATTAAAATCAGAGCGAGGC 188 mecc-r TGGCTGAACCCATTT TTGAT SCCmec types SCCmec I-F GCTTTAAAGAGTGTCGTTACAGG 613 SCCmec I-R GTTCTCTCATAGTATGACGTCC SCCmec II-F CGTTGAAGATGATGAAGCG 398 SCCmec II-R CGAAATCAATGGTTAATGGACC SCCmec III-F CCATATTGTGTACGATGCG 280 SCCmec III-R CCTTAGTTGTCGTAACAGATCG SCCmec IVa-F GCCTTATTCGAAGAAACCG 776 SCCmec IVa-R CTACTCTTCTGAAAAGCGTCG SCCmec IVb-F TCTGGAATTACTTCAGCTGC 493 SCCmec IVb-R AAACAATATTGCTCTCCCTC SCCmec IVc-F ACAATATTTGTATTATCGGAGAGC 200 SCCmec IVc-R TTGGTATGAGGTATTGCTGG SCCmec IVd-F CTCAAAATACGGACCCCAATACA 881 SCCmec IVd-R TGCTCCAGTAATTGCTAAAG SCCmec V-F GAACATTGTTACTTAAATGAGCG 325 SCCmec V-R TGAAAGTTGTACCCTTGACACC agr types pan agr* ATGCACATGGTGCACATGC agr-1 GTCACAAGTACTATAAGCTGCGAT 441 agr-2 TATTACTAATTGAAAAGTGGCCATAGC 575 agr-3 GTAATGTAATAGCTTGTATAAT 323 AATACCCAG agr-4 CGATAATGCCGTAATACCCG 659 *Pan agr was used as the universal forward primer for all agr types. 1.3 DNA 模板的制备 将金葡菌转种于血平皿,35 孵育 16~18 h 挑取 2~3 个菌落, 混悬于 100 μl ph 8.0 的 TE 缓 冲液中, 加溶葡酶 (1 mg/ml)5 μl,37 水浴 35 min,100 金属浴 20 min, g 离心 5 min, 取上清液 -70 保存备用 1.4 meca mecc tst 和 pvl 基因检测 PCR 扩增 meca mecc tst 及 pvl 基因, 扩

119 中国感染与化疗杂志 2016 年 5 月 20 日第 16 卷第 3 期 Chin J Infect Chemother, May. 2016, Vol. 16, No 增体系 25 μl, 反应条件 :94 预变性 5 min, 然后 94 变性 30 s,53 (meca 和 mecc) 或 55 (pvl 和 tst) 退火 30 s,72 延伸 1 min, 进行 30 个循环, 最后 72 延伸 10 min 2% 琼脂糖凝胶电泳 (5 V/cm)20 min, 凝胶成像系统分析 PCR 产物 随机挑选每个基因的一 PCR 产物测序, 经 BLAST 程序比对分析证实扩增产物基因的正确性 1.5 agr 和 SCCmec 分型对 tst 或 ( 和 )pvl 基因阳性菌株进行 agr 分型, PCR 扩增反应体系 20 μl, 反应条件 :94 预变性 3 min,94 变性 30 s,55 退火 45 s,72 延伸 1 min,35 个循环,72 延伸 5 min 对 tst 或 ( 和 ) pvl 基因阳性 MRSA 菌株参照文献, 多重 PCR 进 行 SCCmec 分型 [6] 1.6 统计学分析采用 SAS 9.3 软件进行统计学处理, 行卡方检 验和确切概率法检验, 比较率的差别,P<0.05 为差异有统计学意义 2 结果 2.1 MRSA 菌株确定 916 株金葡菌中 665 株检出 meca 基因, 被确认为 MRSA; 其余 251 株未检出 meca 及 mecc 基因, 为 MSSA 2.2 tst 和 pvl 基因在金葡菌中的分布 tst 和 pvl 基因在金葡菌中的分布情况, 见表 2 和图 1 tst 阳性菌株数大于 pvl 阳性菌株数 ;tst 基因多检出于 MRSA, 与 MSSA 中的检出率差异有统计学意义 (29.8 % 对 4.0 %,P<0.05), 而 pvl 基因在 MSSA 中的检出率明显高于 MRSA (8.4 % 对 2.1 %,P<0.05) tst 基因阳性菌株主要分布于重症监护病房 (ICU) 烧伤科 骨科 呼吸内科 表 2 tst 和 pvl 基因在金葡菌中的检出情况 Table 2 Detection of tst and pvl genes in S.aureus [n/(%)] Region/hospital tst gene pvl gene MRSA MSSA MRSA MSSA Shanghai 188 (29.9) 8 (4.6) 7 (1.1) 12 (6.9) First People s Hospital 9 (11.3) 3 (9.1) 0 1 (3.0) Sixth People s Hospital 2 (5.6) 1 (2.2) 3 (8.3) 7 (15.2) Tongren Hospital 0 1 (4.3) 0 0 Ruijin Hospital (2.5) 0 Putuo District People s Hospital 177 (37.4) 3 (7.3) 3 (0.6) 4 (9.8) Zhejiang 10 (27.8) 2 (2.6) 7 (19.4) 9 (11.7) Xiaoshan Hospital 1 (12.5) 0 1 (12.5) 1 (4.5) The Central Hospital of Lishui City 9 (32.1) 2 (3.6) 6 (21.4) 8 (14.5) Total 198 (29.8) 10 (4.0) 14 (2.1) 21 (8.4) bp M: DNA 100 bp marker; Lane 1, 3: PCR products of pvl gene (433 bp); Lane 4, 6: PCR products of tst gene (559 bp); Lane 7, 9: PCR products of meca gene (533 bp); Lane 2: pvl gene negative; Lane 5: tst gene negative; Lane 8: meca gene negative. 图 1 tst pvl 及 meca 基因 PCR 扩增电泳结果 Figure 1 Electrophoretic analysis of the PCR products of tst, pvl and meca genes in S. aureus 及肿瘤科 ;pvl 阳性菌株主要分布于 ICU 皮肤科 烧伤科及骨科 发现 2 株 MRSA 同时携带 tst 和 pvl 基因, 分别来自 ICU 患者的痰液和骨科患者的创面分泌物 沪浙两地 MRSA 的 tst 阳性率差异无统计学意义 (29.9 % 对 27.8 %,P>0.05),pvl 阳性率有显著差异 (1.1 % 对 19.4 %,P<0.05); 两地 MSSA 的 tst 及 pvl 阳性率差异均无统计学意义 (P>0.05) 各医院之间 tst 及 pvl 阳性率差别较大, 其中上海市普陀区人民医院 MRSA tst 基因阳性率最高 (37.4 %), 上海地区其他 4 所医院 MRSA tst 总阳性率为 7.1 %(11/156)

120 356 中国感染与化疗杂志 2016 年 5 月 20 日第 16 卷第 3 期 Chin J Infect Chemother, May. 2016, Vol. 16, No agr 及 SCCmec 分型 198 株 tst 阳性的 MRSA 中,192 株为 agr 2 型 (97.0 %),3 株为 agr 1 型,3 株未能分型, 未发 现 agr 3 及 4 型 ;SCCmec 分型以 SCCmec Ⅱ 型为 主, 占 94.4 % ( 187/198), 另有 3 株为 SCCmec Ⅲ 型,1 株为 SCCmec Ⅳ a 型,7 株未能分型 10 株 tst 阳性 MSSA 中,agr 1 和 2 型各 5 株 14 株 pvl 阳性 MRSA 中,agr 分型以 agr 1 型 为主 (85.7 %,12/14), 另各有 1 株为 agr 2 和 3 型 ; SCCmec 分型以 Ⅲ 型和 Ⅳ a 型为主, 分别占 42.9 % (6/14) 和 28.6 % (4/14), 另有 1 株 Ⅱ 型,3 株未 能分型 21 株 pvl 阳性 MSSA 的 agr 分型则以 agr 1 和 3 型为主, 分别占 66.7 % (14/21) 和 23.8 % (5/21), 另有 2 株为 agr 4 型 部分菌株 SCCmec 分型, 见图 2 M: DNA 100 bp marker; Lane 1: SCCmec II; Lane 2, 5: SCCmec IVa; Lane 3, 4: SCCmec III; Lane 6, 7: untypeable. 图 2 SCCmec 分型电泳结果 Figure 2 Results of gel electrophoresis for SCCmec typing 3 讨论 金葡菌尤其是 MRSA 危害人类健康的关键在 于它日益增强的耐药性及具有分泌各种毒素的潜 能 [8] TSST-1 是金葡菌产生的一种毒素蛋白 ( 相 对分子质量 ), 由位于致病岛 2 (SaPI2) 上 的 tst 基因编码, 是中毒性休克综合征的主要致病 因子 [8], 中毒性休克综合征起病急骤 进展迅速, 常伴有多器官功能损害, 具有较高病死率, 因而 受到世界各国学者的关注 PVL 是一种钻孔毒素, 其两种组分 LukS-PV 和 LukF-PV 能协同破坏宿主 多形核细胞 单核细胞 巨噬细胞等细胞膜, 促使 靶细胞释放多种炎性介质, 引发血管扩张 炎性细 胞浸润 组织坏死等一系列炎性反应, 最终使细胞 坏死或凋亡 有研究表明, 相对于 pvl 阴性金葡菌, pvl 阳性菌株引起的侵袭性感染患者的住院时间更 长 [9], 且感染 pvl 阳性菌株的患者趋于年轻化 bp [10] 据世界不同国家和地区的报道,tst 阳性菌株 在临床分离的 MRSA 中占 10 %~90 %: 日本 伊朗 [12] 荷兰 [13] [11] 等报道, 临床分离率分别为 75 % 11.6 % 17 % ; 国内王凤玲等 为 12.2 %, 张传领等 [14] [1] 报道 对 460 株金葡菌行 tst 检 测, 总检出率 22.8 %, 其中在 MRSA 中检出率为 29.4 %,MSSA 中为 18.6 % 以上数据表明, 金葡菌 tst 基因的携带情况可能与地域差异有关 本研究结果显示,tst 的总检出率 (22.7 %) 及在 MRSA 中的检出率 (29.8 %) 与张传领等 [14] 的报道基 本一致, 且 MRSA 的 tst 基因检出率高于 MSSA (29.8 % 对 4.0 %), 差异有统计学意义 (P<0.05); 沪浙两地 MRSA tst 基因阳性率无显著差异 (29.9 % 对 27.8 %,P>0.05) 从医院分布来看, 上海某医院 MRSA tst 基因阳性率最高 (37.4 %), 可能与该院分离菌株的标本类型 ( 主要为痰液 ) 及科室来源分布 ( 有较大部分菌株分布在介入科 肿瘤科 呼吸内科 中医科等老年人较多的科室 ) 较单一导致流行克隆株较单一有关 若去除该医院的 473 株 MRSA, 分析上海地区 MRSA tst 基因阳性率, 则降低为 7.1 %, 可能此数据更具有代表性 同样,pvl 基因的阳性率也存在地域差异 : 国外有报道 MSSA 中 pvl 阳性率为 30 % [10],MRSA 中为 20 % [15] ;CUPANE 等 [9] 对拉脱维亚一所儿 童医院分离的金葡菌研究发现,pvl 基因阳性率甚至达 75 %, 其中 MSSA 占 60.7 % 近年国内有关报道 MRSA 中 pvl 阳性率在 0~40% [1,16-19] ; 关于 MSSA 中 pvl 阳性率的报道较少, 王凤玲等 为 2l.2 %, 邹自英等 [17] [1] 报道 为 11.4 % 本研究结果显 示, 分离自沪浙 7 所医院的临床 MRSA 中 pvl 阳性率为 2.1 %,MSSA 中为 8.4 %, 均处于较低水平, 且检出率差异有统计学意义 (2.1 % 对 8.4 %, P<0.05); 沪浙两地 MRSA pvl 基因阳性率明显不同, 差异有统计学意义 (1.1 % 对 19.4 %,P<0.05) 浙江地区两所医院 MRSA pvl 总阳性率 (19.4 %) 与张传领等 [20] 报道的浙江地区 MRSA pvl 分布情 况 (20.8 %) 基本一致 在 35 株 pvl 阳性菌株中 60 % 为 MSSA, 由于 MSSA 的耐药谱相对较窄, 所引起的感染往往被临床忽视, 而产 PVL 菌株的致病力强, 可能会给患者造成不良后果 有报道称,tst 阳性 MRSA 可能与 agr 3 型有 关 [21],SCCmec 分型以 Ⅱ 和 Ⅲ 型居多 [14] 而本研 究 tst 阳性 MRSA 以 agr2/sccmec Ⅱ 型为主, 分别占 97.0 % 和 94.4 % ;tst 阳性 MSSA 中 agr 2 型也占了较大比例 (50 %) 国外有文献报道, 社区

121 中国感染与化疗杂志 2016 年 5 月 20 日第 16 卷第 3 期 Chin J Infect Chemother, May. 2016, Vol. 16, No 获得性 MRSA 易携带 pvl 基因,SCCmec 分型常为 Ⅳ 型或 Ⅴ 型 [22], 而国内张传领等 [20] 检出的 104 株 [23] pvl 阳性菌株以 SCCmec Ⅲ 型和 Ⅱ 型为主 ; 姚丹等 报道的 8 株 pvl 阳性社区获得性 MRSA 中,6 株为 SCCmec Ⅲ 型 (75 %),2 株为 SCCmec Ⅱ 型 (25 %) 本研究结果与上述报道有所不同 :pvl 阳性 MRSA 以 SCCmec Ⅲ 型和 Ⅳ a 型为主, 分别占 42.9 % 和 28.6 % 此外,14 株 pvl 阳性 MRSA 中,85.7% 为 agr 1 型 ;21 株 pvl 阳性 MSSA 以 agr 1 和 3 型 为主, 分别占 66.7 % 和 23.8 % ZHAO 等 道显示,pvl 阳性金葡菌的 agr 分型较分散, 未发 现与某种 agr 型别有特定联系 本研究中 pvl 阳性 菌株与 agr 1 或 3 型是否关联还有待更大量的菌株 数据证实 本研究同时发现 2 株 MRSA 同时携带 tst 和 pvl 基因,1 株为 agr 2/SCCmec Ⅱ 型, 另 1 株为 agr 1/SCCmec Ⅳ a 型 有报道称携带基因 pvl 和 tst 的 MRSA 除对万古霉素敏感外, 对其他抗菌 剂均耐药 [1], 应引起临床注意 [24] 报 致谢 : 感谢上海交通大学附属第六人民医院 汤瑾 上海交通大学医学院附属同仁医院张正银 上海交通大学医学院附属瑞金医院韩立中 浙江省丽水市中心医院任建敏 浙江萧山医院张传领提供菌株 参考文献 : [1] [2] [3] [4] [5] [6] 王凤玲, 侯振江, 张金艳, 等. 金黄色葡萄球菌耐药基因及致病毒素基因的相关性研究 [J]. 国际检验医学杂志,2011, 32(16): MONDAY SR, BOHACH GA. Use of multiplex PCR to detect classical and newly described pyrogenic toxin genes in staphylococcal isolates [J]. J Clin Microbiol, 1999, 37(10): LINA G, PIéMONT Y, GODAIL-GAMOT F, et al. Involvement of Panton-Valentine leukocidin-producing Staphylococcus aureus in primary skin infections and pneumonia [J]. Clin Infect Dis, 1999, 29(5): KAMPF G, ADENA S, RüDEN H, et al. Inducibility and potential role of meca-gene-positive oxacillin-susceptible Staphylococcus aureus from colonized healthcare workers as a source for nosocomial infections [J]. J Hosp Infect, 2003, 54(2): PATERSON GK, LARSEN AR, ROBB A, et al. The newly described meca homologue, mecalga251, is present in methicillin-resistant Staphylococcus aureus isolates from a diverse range of host species [J]. J Antimicrob Chemother, 2012, 67(12): ZHANG K, MCCLURE JA, ELSAYED S, et al. Novel multiplex PCR assay for characterization and concomitant subtyping of staphylococcal cassette chromosome mec types I to V in methicillin-resistant Staphylococcus aureus [J]. J Clin Microbiol, 2005, 43(10): [7] XIE Y, HE Y, GEHRING A, et al. Genotypes and toxin gene profiles of Staphylococcus aureus clinical isolates from China [J]. PLoS One, 2011, 6(12): e [8] SPAULDING AR, SALGADO-PABóN W, KOHLER PL, et al. Staphylococcal and streptococcal superantigen exotoxins [J]. Clin Microbiol Rev, 2013, 26(3): [9] CUPANE L, PUGACOVA N, BERZINA D, et al. Patients with Panton-Valentine leukocidin positive Staphylococcus aureus infections run an increased risk of longer hospitalization [J]. Int J Mol Epidemiol Genet, 2012, 3(1): [10] BAZZI AM, RABAAN AA, FAWARAH MM, et al. Prevalence of Panton-Valentine leukocidin-positive methicillin susceptible Staphylococcus aureus infections in a Saudi Arabian hospital [J]. J Infect Public Health, 2015, 8(4): [11] NAGAO M, OKAMOTO A, YAMADA K, et al. Variations in amount of TSST-1 produced by clinical methicillin resistant Staphylococcus aureus (MRSA) isolates and allelic variation in accessory gene regulator (agr) locus [J]. BMC Microbiol, 2009, 10(9): 52. [12] MOTAMEDIFAR M, EBRAHIM-SARAIE HS, ALFATEMI SM, et al. Frequency of the toxic shock syndrome toxin-1 gene in methicillin-susceptible and -resistant Staphylococcus aureus isolates from teaching hospitals in Shiraz,Iran [J]. Rev Soc Bras Med Trop, 2015, 48(1): [13] DEURENBERG RH, RIJNDERS MI, SEBASTIAN S, et al. The Staphylococcus aureus lineage-specific markers collagen adhesin and toxic shock syndrome toxin I distinguish multilocus sequence typing clonal complexes within spa clonal complexes [J]. Diagn Microbiol Infect Dis, 2009, 65(2): [14] 张传领, 倪克明, 楚旭, 等. tst 基因阳性金黄色葡萄球菌的流行及基因分型 [J]. 中国卫生检验杂志,2012,22(11): [15] OHADIAN MOGHADAM S, POURMAND MR, MAHMOUDI M, et al. Molecular characterization of methicillin-resistant Staphylococcus aureus: characterization of major clones and emergence of epidemic clones of sequence type (ST) 36 and ST 121 in Tehran, Iran [J]. FEMS Microbiol Lett, 2015, 362(8): fnv043. [16] 熊祝嘉, 肖盟, 王贺, 等. 中国 7 所教学医院耐甲氧西林金黄色葡萄球菌的分子流行病学及耐药性研究 [J]. 中国感染与化疗杂志,2012,12(1): [17] 邹自英, 韩黎, 熊杰, 等. 金黄色葡萄球菌临床分离株 spa 分型和耐药特征研究 [J]. 中国感染与化疗杂志,2014,14(2): [18] 李玫君, 李素芳. 杀白细胞毒素基因阳性耐甲氧西林金黄色葡萄球菌的四环素耐药基因的检测 [J]. 中国药物与临床, 2013,13(zl): [19] 叶晓涛, 卢月梅, 马焕丽, 等. 耐甲氧西林金黄色葡萄球菌杀白细胞素基因检测与耐药性分析 [J]. 中国感染与化疗杂志, 2013,13(4): [20] 张传领, 张国祥, 王红旗, 等. pvl 和 ACME 基因阳性甲氧

122 358 中国感染与化疗杂志 2016 年 5 月 20 日第 16 卷第 3 期 Chin J Infect Chemother, May. 2016, Vol. 16, No. 3 西林耐药金黄色葡萄球菌的流行及其分子特征 [J]. 浙江医学, toxin gene profiles of Staphylococcus aureus strains [J]. Acta 2012,34(22): Microbiol Immunol Hung, 2013, 60(3): [21] COLLERY MM, SMYTH DS, TWOHING JM, et al. Molecular [23] 姚丹, 余方友, 陈坚, 等. 金黄色葡萄球菌杀白细胞素基因 typing of nasal carriage isolates of Staphylococcus aureus from 的检测 [J]. 中华检验医学杂志,2010,33(2): an Irish university student population based on toxin gene PCR, [24] ZHAO C, LIU Y, ZHAO M, et al. Characterization of community agr locus types and multiple locus, variable number tandem acquired Staphylococcus aureus associated with skin and soft repeat analysis [J]. J Med Microbiol, 2008, 57(Pt 3): tissue infection in Beijing: high prevalence of pvl+st398 [J]. [22] SZCZUKA E, GRABSKA K, TRAWCZYNSKI K, et al. PLoS One, 2012, 7(6): e Characterization of SCCmec types,antibiotic resistance, and 收稿日期 : 修回日期 : 信息交流 抗生素销售监管不力可能加剧耐药超级细菌风险 Unregulated antibiotic sales may increase risk of superbugs UK review 2015 年 11 月 20 日英国一项研究显示, 全球不受监管的抗生素在药店和网络途径销售量的增加, 正在进一步加剧致死性耐药超级细菌的上升 近年多重耐药菌不断涌现, 同时药物制造商减少对新抗生素研发的投入, 导致肺结核和淋病等感染更难治愈 最近中国发现一种对所有已知抗生素耐药的基因, 这种基因来自于擅自网购抗生素进行自我治疗的病人 经济学家 O NEIL 呼吁各国政府 监管部门和网络公司采取行动, 打击未经许可进行网络销售抗生素的行为, 并提高对药品质量的监督 Lancet Infectious Diseases 杂志的一则报告, 中国和英国科学家在人和动物样本中发现一种新 的耐药基因, 可导致细菌对多黏菌素一类高度耐药, 而多黏菌素是目前治疗多重耐药革兰阴性菌感染的唯一有效药物 O NEIL 警告, 在一些地区黏菌素等重要的抗生素可以不经处方直接从网络上购买, 这种现象令人担忧 在南欧和东欧以及许多低收入和中等收入国家, 不需处方使用抗生素的情况仍很常见 除未经处方使用抗生素外, 在农业中抗生素的滥用也导致了细菌耐药性的增加 O NEIL 呼吁医药公司成立 20 亿美元的创新基金, 用于进行新药研发尤其是针对耐药菌感染有效新药的研发 News. Unregulated antibiotic sales may increase risk of superbugs UK review. Clin Infect Dis, 2016:62(1 February). 李鑫摘译张菁审校 收稿日期 :

123 中国感染与化疗杂志 2016 年 5 月 20 日第 16 卷第 3 期 Chin J Infect Chemother, May. 2016, Vol. 16, No 论著 痰菌阴性肺结核患者血清白细胞介素 -6 白细胞介素 -10 白细胞介素 -23 骨桥蛋白水平的动态变化及临床意义 郝兴亮 摘要 : 目的探讨痰菌阴性 ( 菌阴 ) 肺结核患者治疗前后血清白细胞介素 (IL)-6 IL-10 IL-23 骨桥蛋白(OPN) 动态变化及其临床意义 方法选择初治的菌阴肺结核患者 43 例, 正常对照组 40 例, 应用双抗体夹心酶联免疫吸附法 (ELISA) 测定正常对照组和菌阴肺结核组治疗前 治疗 2 个月后 治疗 4 个月后 治疗 6 个月后血清 IL-6 IL-10 IL-23 OPN 的水平 结果菌阴肺结核组治疗前血清 IL-6 IL-10 IL-23 OPN 水平均明显高于正常对照组, 差异有统计学意义 (P<0.05) 经过治疗 2 个月后患者血清 IL-6 IL-10 IL-23 OPN 水平开始降低, 与治疗前比较差异有统计学意义 (P<0.05) 治疗 4 个月后血清 IL-10 和 OPN 接近正常水平, 与对照组比较差异无统计学意义 (P>0.05);IL-6 IL-23 水平进行性降低, 治疗 6 个月后接近正常水平, 与对照组比较差异无统计学意义 (P>0.05) 结论菌阴肺结核治疗过程中动态观察 IL-6 IL-10 IL-23 OPN 水平, 可作为评估病情转归及抗结核药物治疗有效性的敏感指标 关键词 : 痰菌阴性肺结核 ; 白细胞介素 -6 ; 白细胞介素 -10 ; 白细胞介素 -23 ; 骨桥蛋白 ; 炎性反应中图分类号 :R521 文献标识码 :A 文章编号 : (2016) DOI: /j Changing patterns of serum IL-6, IL-10, IL-23 and osteopontin levels in patients with smear-negative pulmonary tuberculosis and their clinical implication HAO Xingliang. (Department of Respiratory Diseases, Shengli Oilfield Central Hospital, Dongying Shandong , China) Abstract: Objective To investigate the changing patterns of serum IL-6, IL-10, IL-23 and osteopontin in patients with smearnegative pulmonary tuberculosis before and after treatment and their clinical implication. Methods A total of 43 patients with smearnegative pulmonary tuberculosis and 40 healthy controls were included in this study. Enzyme-linked immunosorbent assay (ELISA) was conducted to measure the levels of serum IL-6, IL-10, IL-23 and osteopontin in healthy individuals and patients before and after antituberculosis treatment for 2, 4 and 6 months. Results The levels of serum IL-6, IL-10, IL-23 and osteopontin in patients with smearnegative pulmonary tuberculosis were significantly higher than those in control group (P<0.05). After treatment for two months, the levels of serum IL-6, IL-10, IL-23 and osteopontin significantly decreased in patients with smear-negative pulmonary tuberculosis (P <0.05). The serum IL-10 and osteopontin were nearly restored to normal levels in patients after four months treatment and there were no significant difference compared with those in control group (P>0.05). The levels of serum IL-6 and IL-23 gradually decreased after treatment, and restored to normal at six months. There was no significant difference compared with those in control group (P>0.05). Conclusions Serum IL-6, IL-10, IL-23 and osteopontin levels in patients with smear-negative pulmonary tuberculosis can be used as sensitive indicators for assessment of tuberculosis disease activity and therapeutic effect of anti-tuberculosis drugs. Key words: smear-negative pulmonary tuberculosis; interleukin-6; interleukin-10; interleukin-23; osteopontin; inflammatory response 作者单位 : 胜利油田中心医院呼吸内科, 山东东营 作者简介 : 郝兴亮 (1980 ), 男, 主治医师, 硕士, 主要从事呼吸系统感染性疾病研究 通信作者 : 郝兴亮, haoxingliang1980@163.com 结核免疫主要是由 T 淋巴细胞所介导的细胞免疫反应, 多种细胞因子参与了结核病的免疫应答及免疫发病过程, 可以说结核病是一种免疫紊乱性疾病 [1] 患者体内细胞因子的水平一定程度

124 360 中国感染与化疗杂志 2016 年 5 月 20 日第 16 卷第 3 期 Chin J Infect Chemother, May. 2016, Vol. 16, No. 3 上能反映免疫状态, 其变化趋势可能对判断患者病情发展趋势及药物疗效有重要指导意义 为了揭示肺结核炎性反应水平, 研究促炎因子和抑炎因子在结核病发病中的作用, 本研究动态观察痰菌阴性 ( 菌阴 ) 肺结核患者治疗过程中血清白细胞介素 (IL)-6 IL-10 IL-23 骨桥蛋白(OPN) 水平的变化, 探讨细胞因子对判断菌阴肺结核病情变化 治疗效果的临床价值 1 材料与方法 1.1 对象选取 2013 年 1 月 年 5 月我院确诊初治菌阴肺结核组 43 例 ( 男 23, 女 20), 年龄 18~70 岁, 平均 (40.5±6.5) 岁 ; 健康对照组 40 例 ( 男 20, 女 20), 年龄 20~68 岁, 平均 (38.9±5.8) 岁 所有研究对象均无人类免疫缺陷病毒感染, 未使用免疫抑制剂或增强剂, 无严重肝脏 肾脏功能衰竭及陈旧性结核病病灶 肺结核诊断主要是根据临床症状 痰检及影像检查并参照肺结核的诊断标准排除其他疾病后确诊 [2] 菌阴肺结核入组标准 :1 具有典型的肺结核临床症状和胸部 X 线表现 2 抗结核治疗有效 3 临床可排除其他非结核性肺部疾患 4 直接痰涂片镜检抗酸杆菌阴性 5 支气管或肺部组织病理检查证实结核性改变, 出院后随访至少 3 个月仍支持肺结核的病例 健康对照组 : 单位体格检查健康职工, 要求无结核接触史 无临床症状 胸片检查无异常表现的健康人群 1.2 方法菌阴肺结核组患者均采用标准化疗方案, 即 2HRZE/4HR(H 为异烟肼,R 为利福平,Z 为吡嗪酰胺,E 为乙胺丁醇 ), 分别于治疗前, 治疗 个月后行肺部影像学检查及抽取清晨空腹静脉血 4 ml,2 500 r/min 离心 20 min, 收集上清液保存于 -70 冰箱待测 血清 IL-6 IL-10 IL-23 OPN 测定采用双抗体夹心酶联免疫吸附法 1.3 统计学处理所有数据均应用 SAS 13.0 统计软件进行分析 计量资料以 x±s 表示 菌阴肺结核组治疗前与对照组的比较采用独立样本 t 检验 ; 治疗前与治疗 个月后各项指标的比较采用单因素方差分析 2 结果 2.1 临床观察菌阴肺结核组治疗前具有咳嗽 咯痰 咯血 低热 盗汗等呼吸道症状及结核中毒症状, 影像学表现为云絮状 斑片状 结节样阴影及空洞影 ; 经过治疗 2 个月后呼吸道症状及中毒症状均消失, 肺部影像学病变均有好转改善, 肺部阴影缩小 空洞影缩小 ; 经过治疗 6 个月后,5 例患者肺部影像学遗留纤维灶 结节影, 其余患者病变完全吸收, 无原发耐药病例 2.2 菌阴肺结核组治疗前与对照组血清 IL-6 IL- 10 IL-23 OPN 水平比较菌阴肺结核组治疗前血清 IL-6 IL-10 IL- 23 OPN 水平均明显高于正常对照组, 差异均有统计学意义 (P<0.05), 见表 菌阴肺结核组治疗前后血清 IL-6 IL-10 IL- 23 OPN 水平比较经过治疗 2 个月后患者血清 IL-6 IL-10 IL- 23 OPN 水平开始降低, 与治疗前比较差异均有统计学意义 (P<0.05) 治疗 4 个月后血清 IL-10 OPN 水平均较治疗前显著降低 (P<0.05), 接近正常水平, 与对照组比较差异无统计学意义 (P> 0.05), 治疗 6 个月后检测血清 IL-10 OPN 水平仍接近正常, 与对照组比较差异无统计学意义 (P >0.05);IL-6 IL-23 水平进行性降低, 治疗 个月后两两比较差异均有统计学意义, 治疗 6 个月后接近正常水平, 与对照组比较差异无统计学意义 (P>0.05), 见表 2 表 1 两组血清 IL-6 IL-10 IL-23 OPN 水平比较 Table 1 Serum IL-6, IL-10, IL-23 and osteopontin levels in patients with smear-negative pulmonary tuberculosis versus healthy individuals (mean ± SD, pg/ml) Group IL-6 IL-10 IL-23 Osteopontin Smear-negative pulmonary tuberculosis (n=43) ± ± ± ± Healthy control (n=40) 2.78 ± ± ± ±

125 中国感染与化疗杂志 2016 年 5 月 20 日第 16 卷第 3 期 Chin J Infect Chemother, May. 2016, Vol. 16, No Table 2 表 2 菌阴肺结核组治疗前后及与对照组血清 IL-6 IL-10 IL-23 OPN 水平比较 Serum IL-6, IL-10, IL-23 and osteopontin levels in healthy individuals and the patients with smear-negative pulmonary tuberculosis before and after treatment (mean ± SD, pg/ml) Group IL-6 IL-10 IL-23 Osteopontin Patients (n=43) Before treatment ± ± ± ± After 2-month treatment ± ± ± ± After 4-month treatment ± ± ± ± After 6-month treatment 3.42 ± ± ± ± Healthy control (n=40) 2.78 ± ± ± ± 讨论 肺结核是由结核分枝杆菌引起的机体炎性反 应和变态反应共存的感染性疾病, 感染过程以免 疫反应占主导地位 结核病的发生 发展及转归 不仅取决于细菌的毒力和数量, 在很大程度上取 决于机体的免疫状态 [3] 结核分枝杆菌感染人体后, Th1 细胞通过分泌干扰素 (IFN)-γ 激活巨噬细胞 而吞噬病原体并将抗原呈递给 T 淋巴细胞, 起动 获得性细胞免疫反应, 其中 Th1 型细胞因子包括 IFN-γ IL-2 IL-12 IL-6 IL-18 IL-23 等, 主要 参与细胞免疫, 与结核的保护性免疫反应密切相 关 Th2 细胞主要参与体液免疫反应, 并拮抗 Th1 型反应, 伴随病理性免疫反应损伤,Th2 型细胞 因子包括 IL-4 IL-5 IL-10 等 [4] 结核病的发生 发展与体内细胞因子及 Th1/Th2 应答失衡密切相 关, 诸多细胞因子在结核病的保护性免疫反应中 起关键作用 机体感染结核杆菌后, 在巨噬细胞和淋巴 细胞活化的早期阶段, 就能产生大量的 OPN [5] OPN 作为一种促炎因子, 可诱导 Th1 介导的免疫 反应, 使机体免疫反应向有利于清除结核杆菌的 方向发展, 增加机体防御结核感染的能力 IL-10 是由 Th2 Th0 单核巨噬细胞 B 细胞等产生的 抑炎细胞因子,IL-10 可以降低 CD4 T 细胞和 CD8 T 细胞的活性, 下调单核巨噬细胞的协同刺激分 子的表达, 抑制细胞介导的抗结核感染免疫反 应, 减少抗结核分枝杆菌感染反应中起保护作用 的 TNF-α 抗原特异性 IFN-γ 产生 [6] 有研究表明 IL-10 通过 T 细胞抑制 IFN-γ 的合成,IL-10 产生 量与结核免疫力缺乏相关 [7] 本研究为菌阴肺结核 患者治疗前血清 IL-10 OPN 水平显著高于正常对 照组, 经过正规强化抗结核治疗 2 个月后, 随着 肺结核病变逐渐得到控制, 血清 IL-10 OPN 水平 开始下降, 抗结核治疗 4 个月后血清 IL-10 OPN 水平逐渐降至正常水平 说明 IL-10 OPN 参与了 肺结核的发病过程, 表明了 Th1/Th2 失衡的存在, 随着强化治疗, 且治疗有效, 血清 IL-10 OPN 水 平基本接近正常, 由此可以推测, 机体的免疫状 况向正常方向转变,Th1/Th2 失衡得到纠正 我们 认为 IL-10 OPN 是反映肺结核病变活动性的敏感 指标, 动态检测其变化对了解患者机体免疫状态 判断肺结核活动性和病情转归有一定临床意义 IL-6 是由激活的 T 细胞 巨噬细胞等细胞产 生的一种促炎细胞因子, 机体感染结核分枝杆菌 后,IL-6 可以诱导保护性 T 细胞的产生, 激活 T 细胞分泌 IFN-γ, 加强 IFN-γ 的作用 [8], 增加炎性 细胞因子产生并提高炎性反应强度 IL-23 是一种 新的免疫调节因子, 是 IL-12 家族的新成员, 在促 进 CD4 T 细胞的增殖 T 细胞分泌 IFN-γ 及抗分 [9] 枝杆菌的感染中发挥了重要作用 VERRECK 等 发现分枝杆菌感染产生细胞免疫时,Ⅰ 型巨噬细 胞能分泌高 IL-23 水平, 以促进机体的细胞免疫功 能, 并以 IFN-γ 作为第二信使促进被认为具有抗结 核作用的 IL-23 的分泌 本研究中菌阴肺结核患者 血清 IL-6 IL-23 水平明显高于正常对照组, 动态 观察二者在治疗过程中变化, 治疗 2 4 和 6 个月 后, 血清 IL-6 IL-23 水平进行性降低, 且两两比 较差异均有统计学意义, 治疗 6 个月后接近正常 水平 此结果表明 IL-6 IL-23 在肺结核的免疫反 应中起作用, 肺结核化疗后, 结核分枝杆菌被药 物清除, 炎性应激原减少, 促炎因子 IL-6 IL-23

126 362 中国感染与化疗杂志 2016 年 5 月 20 日第 16 卷第 3 期 Chin J Infect Chemother, May. 2016, Vol. 16, No. 3 下降, 炎性反应减轻, 由此推断动态检测 IL-6 IL-23 水平可能对肺结核的发展及预后都有一定的意义 IL-10 OPN 在治疗 4 个月后达到正常水平, IL-6 IL-23 治疗 6 个月后达到正常水平, 提示血清 OPN IL-10 检测可能较 IL-6 IL-23 更为敏感 本研究各促炎细胞因子和抑炎细胞因子治疗前后表达水平变化机制可能为 : 当机体受到结核分枝杆菌侵袭时, 机体内结核性炎性反应强烈, 产生大量的促炎因子如 IL-6 IL-23 OPN 等, 血清中促炎因子急剧升高造成结核中毒症状 呼吸道症状, 肺部病灶局部炎性反应表现为细胞浸润 吞噬, 甚至发生肺组织破坏性病变 ; 而此时 IL-10 等抑炎因子也大量产生, 能够抑制细胞介导的相关免疫应答, 下调炎性反应强度, 抑制促炎因子引起过度的炎性反应造成对机体的免疫损伤, 减少结核灶液化坏死及空洞的形成, 经过抗结核化疗后, 结核分枝杆菌被抑制或杀灭, 炎性反应减弱, 促炎细胞因子及抑炎细胞因子产生减少, 二者恢复平衡 综上所述, 本研究表明 IL-6 IL-10 IL-23 OPN 细胞因子参与了菌阴肺结核的免疫病理机制, 与疾病发展及治疗过程动态相关 ; 动态监测血清 IL-6 IL-10 IL-23 OPN 变化, 可作为评估病情转归及抗结核药物治疗有效性的临床参考指标, 对临床病情判断有一定指导意义 参考文献 : [1] YET WW, LEUNG CC. Update in tuberculosis 2008[J]. Am J Respir Crit Care Med, 2009, 179(5): [2] 中华医学会. 临床诊疗指南 ( 结核病分册 )[M]. 北京 : 人民卫生出版社,2005 : [3] Clinical Laboratory Standard Institute. Performance standards for Antimicrobial susceptibility testing [S]. 2009, M100-S19. [4] CHTANOVA T, TANGYE SG, NEWTON R, et al. T follicular helper cells expressa distinctive transcriptional profile, reflecting their role as non-th1/th2 effector cells that provide help for B cells[j].immunology, 2004, 173(1): [5] WANG KX, DENHARDT DT. Osteopontin: role in immune regulation and stress responses[j]. Cytokine Growth Factor Rev, 2008, 19(5-6): [6] ORAL HB, BUDAK F, UZASLAN EK. Interleukin-10(IL-10) gene polymorphism as a potential host susceptibility factor in tuberculosis[j]. Cytokine, 2006, 35(3-4): [7] SANCHEZ FO, RODRIGUEZ JI, AGUDELO G, et al. Immune responsiveness and lymphokine production in patients with tuberculosis and healthy controls[j]. Infect Immun, 1994, 62(12): [8] CORREIA JW, FREITAS MV, QUEIROZ JA, et al. Interleukin-6 blood levels in sensitive and multiresistant tuberculosis[j]. Infection, 2009, 37 (2): [9] VERRECK FA, DE BOER T, LANGENBERG DM, et al. Human IL-23-producing type 1 macrophages promote but IL -10-producing type 2 macrophages subvert immunity to (myco) bacteria[j]. Proc Natl Acad Sci USA, 2004, 101(13): 收稿日期 : 修回日期 : 信息交流 美国食品与药品监督管理局对易导致超级细菌感染的医疗器械厂商发出违规警告 FDA warns maker of superbug-prone scopes over testing violations 2015 年 8 月 12 日 美国 FDA 在给一些医疗器械制造公司的警告信中提到, 近期美国医院超级细菌感染的暴发可能与十二指肠镜有关 发现奥林巴斯宾得医疗公司和富士胶片控股集团在美国和国外工厂的检查中多次违规 违规包括对生产的十二指肠镜没有正确评估清洁 消毒 检测过程以及没有上报在医疗单位使用该厂生产的十二指肠镜后出现的感染和其他问题 2009 年 FDA 首次警示十二指肠镜可能会传播耐药细菌 之后, 十二指肠镜被发现与多家美国医院暴发的超级细菌感染有关 去年加州大学洛杉矶分校罗纳特里根医疗中心的疫情, 可能导致 179 例感染的事件 News. FDA warns maker of superbug-prone scopes over testing violations. Clin Infect Dis, 2015:61(1 November). 李鑫摘译张菁审校 收稿日期 :

127 中国感染与化疗杂志 2016 年 5 月 20 日第 16 卷第 3 期 Chin J Infect Chemother, May. 2016, Vol. 16, No 论著 下呼吸道临床分离菌的分布及敏感性变迁 张莉, 彭丽, 张晓兵, 郭述良 摘要 : 目的了解呼吸内科中下呼吸道感染患者分离菌的分布及药物敏感性, 为临床初始抗感染用药提供参考 方法对 2013 年重庆医科大学附属第一医院呼吸内科 份下呼吸道标本进行分离培养和药敏试验, 并同时与 2011 年 2012 年检测结果进行比较 结果 3 年来下呼吸道分离菌居前 3 位的一直是鲍曼不动杆菌 铜绿假单胞菌 肺炎克雷伯菌 ; 金黄色葡萄球菌 ( 金葡菌 ) 分离率上升, 嗜麦芽窄食单胞菌 肺炎链球菌分离率一直较低 鲍曼不动杆菌多重耐药现象严重, 除对米诺环素敏感率达 60 % 以上, 对其他各类抗菌药物敏感率都不足 40 %,ICU 较普通病房中敏感率更低, 非 ICU 中敏感率有下降趋势 ; 非 ICU 中分离的铜绿假单胞菌药物敏感率 >70 % 的抗菌药物有头孢吡肟 美罗培南 亚胺培南 左氧氟沙星 环丙沙星,ICU 中各类抗菌药物敏感率在 50 %~70 %,3 年中敏感率无明显变化 然而分离到耐碳青霉烯类鲍曼不动杆菌 铜绿假单胞菌菌株 嗜麦芽窄食单胞菌对米诺环素 左氧氟沙星敏感率较高 金葡菌对替加环素 利奈唑胺 万古霉素的敏感率在 100 %, 但耐甲氧西林金葡菌 (MRSA) 逐年增多 肺炎克雷伯菌 大肠埃希菌对亚胺培南 哌拉西林 - 他巴唑坦 头孢吡圬敏感率在 80 % 以上, 但存在产 ESBL 肺炎克雷伯菌 流感嗜血杆菌对美罗培南 头孢他啶 头孢呋辛 环丙沙星 左氧氟沙星 阿莫西林 - 克拉维酸敏感率在 85 % 以上 肺炎链球菌对万古霉素敏感率为 100%, 对左氧氟沙星 青霉素的敏感率在 80 %~96 % 结论鲍曼不动杆菌 铜绿假单胞菌 肺炎克雷伯菌成为住院患者下呼吸道分离主要细菌 耐碳青霉烯类鲍曼不动杆菌 铜绿假单胞菌 产 ESBL 肺炎克雷伯菌开始出现,MRSA 分离株数逐年增多, 增加了临床治疗的难度 根据药敏结果选择抗菌药物, 有效控制和减缓细菌耐药率的增长是当务之急 关键词 : 下呼吸道 ; 分离菌 ; 耐药性 ; 敏感性 ; 抗菌药物中图分类号 :R328 文献标识码 :A 文章编号 : (2016) DOI: /j Distribution and antimicrobial resistance profile of the bacterial strains from lower respiratory tract ZHANG Li, PENG Li, ZHANG Xiaobing, GUO Shuliang. (Department of Respiratory Medicine, the First Affiliated Hospital of Chongqing Medical University, Chongqing , China) Abstract: Objective To examine the distribution and antibiotic resistance profile of the bacterial isolates from lower respiratory tract of hospitalized patients for better empirical therapy. Methods A total of lower respiratory tract specimens were collected from Respiratory Department of the First Affiliated Hospital of Chongqing Medical University in 2013 to identify bacterial pathogens for susceptibility testing. The results were compared with the data of 2011 and Results The top three bacterial species from lower respiratory tract in the period from 2011 to 2013 were A. baumannii, P. aeruginosa, and K. pneumoniae. The prevalence of S. aureus increased, while the prevalence of S. maltophilia and S. pneumoniae was still low. A. baumannii isolates were highly resistant to antibiotics. Not more than 40% of these strains were susceptible to the antimicrobial agents except minocycline, which was active against more than 60% of the ICU and non-icu strains. More than 70% of the P. aeruginosa strains from non- ICU were susceptible to cefepime, meropenem, imipenem, levofloxacin, and ciprofloxacin in the three years, 50%-70% 基金项目 : 国家临床重点专科建设项目 ( 卫办医政函 [2012]649 of the strains from ICU were susceptible to the antimicrobial 号 ) agents tested. Carbapenem-resistant A. baumannii and P. 作者单位 : 重庆医科大学附属第一医院呼吸内科, 重庆 aeruginosa strains were identified. S. maltophilia strains were 作者简介 : 张莉 (1990 ), 女, 硕士, 医师, 主要从事呼吸系 relatively susceptible to minocycline and levofloxacin. All the 统感染性疾病研究 S. aureus isolates were susceptible to vancomycin, linezolid, 通信作者 : 彭丽, pli1228@163.com and tigecycline. The prevalence of MRSA increased year by

128 364 中国感染与化疗杂志 2016 年 5 月 20 日第 16 卷第 3 期 Chin J Infect Chemother, May. 2016, Vol. 16, No. 3 year. More than 80% of the K. pneumoniae and E. coli strains were susceptible to imipenem, piperacillin-tazobactam, and cefepime. ESBLs-producing K. pneumoniae was identified. More than 85% of the H. influenzae strains were susceptible to meropenem, ceftazidime, cefuroxime, ciprofloxacin, levofloxacin, and amoxicillin-clavulanate potassium. All the S. pneumoniae isolates were susceptible to vancomycin, and 80%-96% of these strains were susceptible to levofloxacin and penicillin. Conclusions A. baumannii, P. aeruginosa, and K. pneumoniae are the top three bacterial species isolated from lower respiratory tract. Carbapenemresistant A. baumannii, P. aeruginosa and ESBLs-producing K. pneumoniae are emerging. The prevalence of MRSA is increasing year by year, which poses a challenge to antimicrobial therapy. It is urgent to contain and control the growing antibiotic resistance. Key words: lower respiratory tract; bacterial isolate; antibiotic resistance; susceptibility testing; antimicrobial agent 医院获得性肺炎 (HAP) 社区获得性肺炎 (CAP) 慢性阻塞性肺疾病急性加重 (AECOPD) 和支气管扩张是呼吸科住院患者的主要疾病, 且均面临着初始抗感染治疗 国内外有关流行病学调查显示, 病原菌分布与发病场所 疾病严重程度 人口因素 地域 基础疾病等因素密切相关 同时随着抗菌药物的广泛应用 疾病谱的变迁, 使得下呼吸道感染细菌发生了较大变化, 耐药菌株不断增加, 为临床治疗带来了困难 本文就重庆医科大学附属第一医院呼吸内科下呼吸道感染患者中下呼吸道分离菌的培养及药敏结果进行分析, 以期为临床合理应用抗生素提供依据 1 材料与方法 1.1 一般资料从 2013 年 1 月 1 日 12 月 31 日入住本院呼吸内科非 ICU 及 ICU 的下呼吸道感染患者中获得 份标本, 分离出阳性菌株 株, 剔除同一患者分离重复菌株 包括 CAP HAP AECOPD 支气管扩张伴感染患者, 所有患者使用抗菌药物前或疗效不佳时采集标本 2 次以上, 进行常规细菌培养 1.2 方法 病原菌检测对所有患者的痰标本 呼吸道抽吸物标本进行培养 痰标本进行涂片革兰染色, 镜检筛选合格标本, 即鳞状上皮细胞 <10 个 / 高倍视野, 白细胞 >25 个 / 高倍视野或者鳞状上皮细胞 : 白细胞 <1 2.5 合格的下呼吸道标本经细菌分离培养后, 采用生物梅里埃公司 VITEK2-Compact 全自动鉴定与药敏仪器进行细菌鉴定和药敏试验, 除鲍曼不动杆菌对头孢哌酮 - 舒巴坦的药敏采用纸片扩散法 (K-B) 法外, 其余均采用稀释法进行药敏试验, 试剂来源于 OXOID 公司 判断标准参照 CLSI 2013 M100- S 统计学分析采用 WHONET 5.6 软件进行分析, 以 P<0.05 作为差异有统计学意义 2 结果 2.1 细菌分布 2013 年我院呼吸科共 份下呼吸道标本, 分离阳性菌株 株, 菌种分离构成比由高到低依次为 : 鲍曼不动杆菌 铜绿假单胞菌 肺炎克雷伯菌 金黄色葡萄球菌 ( 金葡菌 ) 流感嗜血杆菌 大肠埃希菌 肺炎链球菌 嗜麦芽窄食单胞菌 与 2011 年 2012 年相比结果见表 1 表 年下呼吸道临床分离菌株数及构成比 Table 1 Distribution of the pathogenic bacteria from lower respiratory tract from 2011 to 2013 [n(%)] Year Total AB PA KP SA HI SM EC SP (25) (22) (23) 454 (15) 495 (20) 467 (21) 454 (15) 322 (13) 266 (12) 151 (5) 198 (8) 222 (10) 91 (3) 198 (8) 177 (8) 151 (5) 149 (6) 133 (6) 242 (8) 149 AB, Acinetobacter baumannii; PA, Pseudomonas aeruginosa; KP, Klebsiella pneumoniae; SA, Staphylococcus aureus; HI, Haemophilus influenzae; SM, Stenotrophomonas maltophilia; EC, Escherichia coli; SP, Streptococcus pneumoniae. 2.2 鲍曼不动杆菌药物敏感性 2013 年鲍曼不动杆菌仅对米诺环素较敏感, 敏感率达 60% 以上, 对其他各类抗菌药物敏感率 低, 不足 40 %, 包括青霉素类 β 内酰胺类 β 内酰胺类 - 酶抑制剂 碳青霉烯类 氨基糖苷类 喹诺酮类 与 2011 年 2012 年相比, 在非 ICU 中药物敏感性有下降趋势,ICU 中无明显变化, 见表 2 (6) 89 (4) 60 (2) 99 (4) 89 (4)

129 中国感染与化疗杂志 2016 年 5 月 20 日第 16 卷第 3 期 Chin J Infect Chemother, May. 2016, Vol. 16, No Antimicrobial agent 表 年非 ICU 和 ICU 鲍曼不动杆菌对抗菌药物耐药率和敏感率 Table 2 Susceptibility of the Acinetobacter baumannii strains from non-icu and ICU patients to antimicrobial agents by year from 2011 to non-icu ICU non-icu ICU non-icu ICU R S R S R S R S R S R S Ceftazidime Cefepime Ciprofloxacin Piperacillin-tazobactam Levofloxacin Gentamicin Ampicillin-sulbactam Meropenem Amikacin Imipenem Cefoperazone-sulbactam Minocycline (%) 2.3 铜绿假单胞菌药物敏感性 2013 年非 ICU 中分离的铜绿假单胞菌对头孢他啶 头孢吡肟 美罗培南 亚胺培南 左氧氟沙星 环丙沙星 哌拉西林 哌拉西林 - 他唑巴坦敏感率在 70% 以上,ICU 中分离菌对各类抗菌药物敏感率在 50 %~70 % 与前 2 年相比, 非 ICU 中头孢 他啶 哌拉西林 哌拉西林 - 他唑巴坦敏感率较前有所上升,3 年来敏感率一直保持在 70 % 以上的有头孢吡肟 美罗培南 亚胺培南 左氧氟沙星 环丙沙星 ;ICU 中美罗培南 哌拉西林 哌拉西林 - 他唑巴坦敏感率稍下降, 见表 3 Antimicrobial agent 表 年非 ICU 和 ICU 铜绿假单胞菌对抗菌药物耐药率和敏感率 Table 3 Susceptibility of the Pseudomonas aeruginosa strains from non-icu and ICU patients to antimicrobial agents by year from 2011 to non-icu ICU non-icu ICU non-icu ICU R S R S R S R S R S R S Ceftazidime Ciprofloxacin Levofloxacin Imipenem Cefepime Meropenem Piperacillin Piperacillin-tazobactam Amikacin (%) 2.4 肺炎克雷伯菌等的药物敏感性 2013 年肺炎克雷伯菌和大肠埃希菌对亚胺培南 哌拉西林 - 他巴唑坦 头孢吡肟敏感率较高, 在 80 % 以上 ; 流感嗜血杆菌对美罗培南 头孢他啶 头孢呋辛 环丙沙星 左氧氟沙星 阿莫西林 - 克拉维酸敏感率在 85 % 以上 ; 嗜麦芽窄食单胞菌对 左氧氟沙星 米诺环素敏感率较高, 在 92 % 以上 肺炎克雷伯菌 大肠埃希菌 流感嗜血杆菌 3 年中敏感率无明显变化, 见表 4 3 年来肺炎克雷伯菌 大肠埃希菌 流感嗜血杆菌 嗜麦芽窄食单胞菌对抗菌药物敏感率与耐药率相近 3 年来非 ICU 及 ICU 中金葡菌对替加环素

130 366 中国感染与化疗杂志 2016 年 5 月 20 日第 16 卷第 3 期 Chin J Infect Chemother, May. 2016, Vol. 16, No. 3 表 年肺炎克雷伯菌 大肠埃希菌 流感嗜血杆菌 嗜麦芽窄食单胞菌对抗菌药物的耐药率和敏感率 Table 4 Susceptibility of K. pneumoniae, E. coli, H. influenzae, and S. maltophilia strains to antimicrobial drugs in 2013 (%) Antimicrobial agent K. pneumoniae E. coli H. influenzae S. maltophilia R S R S R S R S Ampicillin-sulbactam Ceftriaxone Ciprofloxacin Ceftazidime Levofloxacin Cefepime Piperacillin-tazobactam Imipenem Meropenem Cefuroxime Amoxicillin-clavulanic acid Minocycline 2 98 利奈唑胺 万古霉素的敏感率均为 100%, 对莫西沙星 左氧氟沙星 环丙沙星敏感率均在 65 %~ 70 % 3 年中肺炎链球菌对万古霉素敏感率均为 100 %, 对左氧氟沙星敏感率均在 95 % 左右, 耐药率在 3 % 左右, 对青霉素的敏感率在 85 % 左右, 中介率在 5 % 左右, 耐药率在 10 % 左右, 耐药以及中介的比例没有出现明显变化 2.5 耐药菌株分布 2012 年 2013 年我院下呼吸道标本中耐碳青霉烯类鲍曼不动杆菌分离率分别为 28 % 34 % ; 耐碳青霉烯类铜绿假单胞菌分离率分别为 6 % 8 % ; MRSA 分离率分别为 5 % 9 %, 呈现增长趋势 ; 产 ESBL 肺炎克雷伯菌分离率分别为 7 % 4 % 3 讨论下呼吸道感染性疾病是全球最常见的疾病, 在医疗费用上比肿瘤 心血管疾病等负担更重 2002 年 WHO 报告, 下呼吸道感染病死率占所有疾病的 6.9 % 正是由于它的高发病率和高医疗费用, 使得下呼吸道感染疾病的诊断和治疗具有重要地位 3 年来本院下呼吸道临床分离菌居前 2 位的一直为鲍曼不动杆菌和铜绿假单胞菌, 与国内其他报告相一致 [1-2], 但不同于欧美国家, 铜绿假单胞菌仅是 HAP 感染的主要细菌 [2] 这可能与众多三级教学医院收治的患者疾病程度和构成相关, 本院的患者多为重症 CAP, 或在外院治疗效果差而 转入的 CAP HAP 和 COPD 患者 3 年中鲍曼不动杆菌分离率无明显变化, 但铜绿假单胞菌逐渐上升, 两种病原菌中的碳青霉烯类耐药株分离率呈现上升的趋势, 与国内报道一致 [3-4], 需要引起临床的重视 鲍曼不动杆菌耐药情况严重, 唯有对米诺环素敏感率达 60 % 以上, 对青霉素类 β 内酰胺类 β 内酰胺类 - 酶抑制剂 碳青霉烯类 氨基糖苷类 喹诺酮类抗菌药物敏感率均不足 40 %,ICU 菌株敏感率更低, 且在非 ICU 中药物敏感率有下降趋势,ICU 中无明显变化 国内目前多采用头孢哌酮 - 舒巴坦和米诺环素联合治疗 [5], 因头孢哌酮 - 舒巴坦的敏感率不足 40 %, 二者联用是否增加治疗成功率有待进一步研究和商榷 有报道, 鲍曼不动杆菌对多黏菌素敏感率接近 100 % [2], 但该药因其不良反应而使用受到限制 非 ICU 中分离的铜绿假单胞菌对头孢吡肟 美罗培南 亚胺培南 左氧氟沙星 环丙沙星敏感率一直保持在 70 % 以上,ICU 中敏感率稍低,3 年中敏感率无明显变化, 可能与抗菌药物的使用掌握较严有关 嗜麦芽窄食单胞菌一直在下呼吸道感染中只占 5%~6%, 然而其对 β 内酰胺类 碳青霉烯类药物天然耐药, 本研究结果提示, 其仅对米诺环素敏感率在 90% 以上 对左氧氟沙星敏感率在 70% 以上, 与国内报道一致 [6], 由此可见该菌的多重耐药现象也很严重 综上所述, 鲍曼不动杆菌 铜绿假单胞菌 嗜麦芽窄食单胞菌多重耐药现象很严重, 与国外

131 中国感染与化疗杂志 2016 年 5 月 20 日第 16 卷第 3 期 Chin J Infect Chemother, May. 2016, Vol. 16, No 报道一致 [7], 这与细菌自身特点相关, 它们均属于不发酵糖革兰阴性杆菌, 为一组条件致病菌, 广泛存在于水 土壤以及医院各环境中, 且其营养要求不高 它们易发生于有严重基础疾病或正在治疗的患者, 如 COPD 合并呼吸衰竭 神经系统疾病 恶性肿瘤 入住 ICU 留置导尿管及胃管 气管切开及插管 机械通气 前期碳青霉烯类抗生素的使用 [8] 有研究显示,HAP 中不发酵糖革兰阴性菌感染全因死亡率达 38.9 %, 早期有效的抗感染以及细菌耐药情况直接影响患者的病死率和存活率 [7,9] 因此, 掌握本院甚至本地区的下呼吸道感染流行病学资料极为重要 金葡菌分离率居第 4 位,3 年间有上升趋势, MRSA 分离株数也出现上升, 由 2012 年的 10 株上升到 2013 年的 20 株 但到目前为止, 我院尚未发现耐万古霉素金葡菌,3 年间对替加环素 利奈唑胺 万古霉素的敏感率一直保持在 100 % 但国内有三级医院报道, 其医院异质性万古霉素中介的 MRSA 占 20.5 %, 且在 HAP 感染 MRSA 者住院 30 d 病死率达 37.3 %, 万古霉素耐药者 30 d 死亡率更高, 达 62.5 % [10] 由此可见, 虽然目前我院呼吸科 MRSA 分离株数不多, 但 HAP 感染 MRSA 病死率高, 对万古霉素中介的 HAP 感染 MRSA 者病死率更高, 我们应对其高度重视 下呼吸道感染金葡菌危险因素主要是呼吸机使用 动静脉插管 血流感染 [11], 采取有效的消毒隔离措施是预防感染的有效方法之一 肠杆菌科细菌中肺炎克雷伯菌分离率近 3 年来一直居第 3, 大肠埃希菌分离率以及药物敏感率无明显变化 其对亚胺培南 哌拉西林 - 他唑巴坦 头孢吡肟敏感率较好, 在 80 % 以上 但 2012 年 2013 年 ESBL 阳性肺炎克雷伯菌检出较多 3 年来流感嗜血杆菌分离率无明显变化, 且一直对美罗培南 头孢他啶 头孢呋辛 环丙沙星 左氧氟沙星 阿莫西林 - 克拉维酸敏感率保持在 85 % 以上 肺炎链球菌感染率一直较低, 对万古霉素敏感率一直保持在 100 %, 对左氧氟沙星 青霉素的敏感率好, 在 80 %~96 %, 敏感率无明显变化 以上 2 种细菌是 CAP 最主要的病原菌, 针对流感嗜血杆菌国内报道推荐使用喹诺酮类药物 [2], 与本研究结果基本一致 针对肺炎链球菌 ATS/IDSA(2007 版 ) 推荐大环内酯类为一线药, 但我国分离的肺炎链球菌对大环内酯类耐药率高, 因此可根据当地流行病学及药物敏感情况选择抗菌药物 通过本研究以及相关文献提示, 鲍曼不动杆菌 铜绿假单胞菌已经成为下呼吸道分离菌中主要病原菌, 鲍曼不动杆菌多重耐药现象严重, 可选用的抗菌药物极少 ; 产 ESBL 菌株 耐碳青霉烯类的革兰阴性菌 MRSA 检出较多, 将增加临床治疗的难度 根据细菌培养和药敏试验结果选择抗菌药物, 才能有效控制和减缓细菌耐药率的增长, 合理使用抗菌药物是提高临床救治成功率的重要手段 参考文献 : [1] 刘又宁, 曹彬, 王辉, 等. 中国九城市成人医院获得性肺炎微生物学与临床特点调查 [J]. 中华结核和呼吸杂志,2012, 5(10): [2] ZHANG X, WANG R, DI X, et al. Different microbiological and clinical aspects of lower respiratory tract infections between China and European/American countries[j]. J Thorac Dis, 2014, 6(2): [3] 习慧明, 徐英春, 朱德妹, 等 年中国 CHINET 鲍曼不动杆菌耐药性检测 [J]. 中国感染与化疗杂志,2012,12(2): [4] 贾坤如, 胡龙华, 胡晓彦, 等. 革兰阴性杆菌对亚胺培南耐药率的变迁 [J]. 中华医院感染学杂志,2008,18(1): [5] 陈佰义, 何礼贤, 胡必杰, 等. 中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识 [J]. 中国医药科学,2012,2(4):3-7. [6] 艾效曼, 胡云建, 俞云松, 等 年中国 CHINET 嗜麦芽窄食单胞菌耐药性检测 [J]. 中国感染与化疗杂志,2012,12 (2): [7] CHUNNG DR, SONG JH, KIM SH, et al. High Prevalence of multidrug-resistant nonfermentersin hospital-acquired pneumonia in asia[j]. Am J Respirat Critic Care Med, 2011, 184(12): [8] 蔡兴东, 胡成平, 钟有清, 等. 院内下呼吸道非发酵菌感染的调查及多重耐药非发酵菌下呼吸道感染危险因素分析 [J]. 中国呼吸与危重监护杂志,2009,8(1): [9] UVIZL R, HANULIK V, HUSICKOVA V, et al. Hospitalacquired pneumonia in ICU patients[j]. Biomed Papers, 2011, 155(4): [10] WANG Y, HU YJ, AI XM, et al. Prevalence and clinical prognosis of heteroresistant vancomycin-intermediate Staphylococcus aureus in a tertiary care center in China[J]. Chin Med J, 2013, 126(3): [11] 韦莉萍, 靳士英, 李春梅, 等. 金黄色葡萄球菌医院感染危险因素的研究 [J]. 中华医院感染学杂志,2002,12(3): 175. 收稿日期 : 修回日期 :

132 368 中国感染与化疗杂志 2016 年 5 月 20 日第 16 卷第 3 期 Chin J Infect Chemother, May. 2016, Vol. 16, No. 3 论著 甘肃省庆阳市人民医院细菌耐药性监测 虎淑妍, 邢洁, 李娟, 张成宪 摘要 : 目的调查分析 2014 年甘肃省庆阳市人民医院临床分离菌的分布和耐药特征, 为医院临床合理选用抗菌药物提供可靠依据 方法采用纸片扩散法 (K-B 法 ) 和 E 试验法对分离菌株进行药敏试验, 根据 CLSI 2014 年标准判定药敏结果, 用 WHONET5.6 软件进行数据分析 结果 2014 年 1 12 月该院共分离出非重复菌 株, 其中革兰阴性菌 株, 占 73.8% ; 革兰阳性菌 556 株, 占 26.2% 前 5 位分离菌依次为大肠埃希菌 肺炎克雷伯菌 金黄色葡萄球菌 ( 金葡菌 ) 鲍曼不动杆菌和铜绿假单胞菌 葡萄球菌中耐甲氧西林金葡菌 (MRSA) 和耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌 (MRCNS) 检出率分别为 44.6% 和 15.4% 大肠埃希菌和金葡菌分别居革兰阴性杆菌和革兰阳性球菌菌株数的首位 万古霉素和碳青霉烯类药物仍然是革兰阳性球菌和肠杆菌科细菌最敏感的药物 结论 2014 年 1 12 月该院住院患者分离的细菌以大肠埃希菌居首位, 产 ESBL 的大肠埃希菌分离率较高, 病原菌对多种抗菌药物的耐药率呈上升趋势 临床微生物室及感染管理科应继续加强细菌耐药监测, 为临床合理选择用药提供参考依据 关键词 : 细菌耐药性监测 ; 抗菌药物 ; 药敏试验 ; 耐药性中图分类号 :R378 文献标识码 :A 文章编号 : (2016) DOI: /j Antibiotic resistance profile of clinical isolates in People s Hospital of Qingyang, Gansu Province HU Shuyan, XING Jie, LI Juan, ZHANG Chengxian. (Department of Laboratory Medicine, Qingyang People's Hospital, Qingyang Gansu , China) Abstract: Objective To investigate the distribution and antibiotic resistance of clinical isolates in People s Hospital of Qingyang during 2014 to provide evidence for rational antimicrobial therapy. Methods Bacterial strains were isolated and identified by routine methods and tested by disk diffusion method and E-test for antimicrobial susceptibility. The data were analyzed according to CLSI breakpoints using WHONET 5.6 software. Results Of the nonduplicate strains isolated from January through December 2014, (73.8%) were gram-negative and 556 (26.2%) were gram-positive strains. The top five pathogens were E. coli, K. pneumoniae, A. baumannii, S. aureus and P. aeruginosa. The prevalence of methicillin-resistant Staphylococcus aureus (MRSA) and methicillin-resistant coagulase negative Staphylococcus (MRCNS) was 44.6% and 15.4%, respectively. E. coli was the most common gram-negative bacterial species, while S. aureus was the most common gram-positive bacteria species. Gram-positive bacteria were still highly susceptible to vancomycin, and gram-negative bacteria (such as Enterobacteriaceae) were still highly susceptible to carbapenems. Conclusions E. coli is the most prevalent pathogen isolated from inpatients in this hospital during The prevalence of ESBLs-producing strains is the highest in E. coli isolates. The pathogenic bacteria in this hospital showed increasing resistance to a variety of antibacterial agents. Surveillance of antibiotic resistance and effective control measures are necessary to control the growing antimicrobial resistance. Key words: bacterial resistance surveillance; antimicrobial agent; antimicrobial susceptibility testing; antibiotic resistance profile 作者单位 : 甘肃省庆阳市人民医院检验科, 甘肃庆阳 作者简介 : 虎淑妍 (1972 ), 女, 本科, 副主任检验师, 主要从事医院细菌耐药数据基础研究分析 通信作者 : 虎淑妍, @qq.com 抗菌药物的广泛应用尤其是不合理应用, 导致细菌耐药率不断上升, 多重耐药菌及泛耐药菌亦不断出现, 是临床抗感染治疗面临的巨大挑战 不同地区及不同医院分离菌的耐药性存在显著差

133 中国感染与化疗杂志 2016 年 5 月 20 日第 16 卷第 3 期 Chin J Infect Chemother, May. 2016, Vol. 16, No 异, 密切监测临床常见病原菌的耐药性及其变迁对指导临床合理使用抗菌药物具有重要意义 1 材料与方法 1.1 材料 细菌来源收集庆阳市人民医院 2014 年 1 12 月临床送检的全部标本分离得到的细菌, 剔除同一患者相同部位重复菌株, 采用法国生物梅里埃公司 VITEK 2-Compact 全自动微生物鉴定仪进行细菌鉴定 质控菌株大肠埃希菌 ATCC 25922, 金黄色葡萄球菌 ( 金葡菌 )ATCC ATCC 25923, 铜绿假单胞菌 ATCC 27853, 阴沟肠杆菌 ATCC , 粪肠球菌 ATCC 均购于卫生部临床检验中心 抗菌药物纸片药敏纸片和 MH 琼脂粉均为英国 OXOID 公司商品 1.2 方法 药敏试验与方法肺炎链球菌青霉素和葡萄球菌万古霉素药敏结果用 E 试验法测得 ; 其余常规药敏结果用纸片扩散法 (Kirby-Bauer) 测得 耐甲氧西林葡萄球菌检测方法采用头孢西丁检测 超广谱 β 内酰胺酶 (ESBL) 检测方法采 用文献推荐的协同法进行 ESBL 筛选 [1] 数据分析采用 WHONET 5.6 软件进行数据处理和药敏分析 ; 所有药敏结果均按照 CLSI 2014 [1] 的标准判定结果 2 结果 2.1 细菌分布及种类 2014 年 1 12 月从临床标本中共分离出 株细菌, 其中革兰阴性菌 株, 占 73.8% ; 革兰阳性菌 556 株, 占 26.2% 大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌中产 ESBL 菌株检出率分别为 53.3% 和 45.2% 分离的前 5 种细菌分别为大肠埃希菌 (30.7%) 肺炎克雷伯菌(14.7%) 金葡菌(11.7%) 鲍曼不动杆菌 (6.4%) 和铜绿假单胞菌 (5.5%) 革兰阴性菌中肠杆菌科细菌占 77.3%, 不发酵糖革兰阴性杆菌占 21.3%, 其他革兰阴性菌 1.4% ; 革兰阳性菌中葡萄球菌属 60.1%, 肠球菌属 23.3%, 肺炎链球菌 10.1%,β 溶血链球菌 2.9%, 其他革兰阳性菌 3.6% 上述临床分离菌株的主要标本分布是 : 呼吸道标本 38.9% 伤口分泌物 15.4% 血 液 11.5% 尿液 10.3% 脓液 7.6% 胸腹水 6.8% 脑脊液 3.1%, 其他标本 6.4% 2014 年 1 12 月共检出的 株细菌中包括 92 个种属 检出菌排名前 10 位的是 : 大肠埃希菌 肺炎克雷伯菌 金葡菌 鲍曼不动杆菌 铜绿假单胞菌 阴沟肠杆菌 肺炎链球菌 屎肠球菌 粪肠球菌和奇异变形杆菌 各个菌种 ( 或属 ) 检出菌占所有分离菌的比率见表 1 表 1 各种检出菌占总菌数的百分比 Table 1 Distribution of bacterial species in 2014 Species Number % E. coli Klebsiella spp S. aureus A. baumannii P. aeruginosa E. cloacae S. pneumoniae E. faecium E. faecalis B. melitensis S. pyogenes S. epidermidis P. mirabilis K. oxytoca S. maltophilia N. gonorrhoeae Streptococcus, group G S. agalactiae Shigella Others 细菌对常用抗菌药物的敏感率和耐药率 肠杆菌科几种肠杆菌科细菌对第一代头 孢菌素的耐药率达 60% 以上 ; 对头孢哌酮 - 舒巴坦 哌拉西林 - 他唑巴坦等敏感率在 70% 以上 ; 对阿米 卡星和左氧氟沙星的敏感率在 60% 以上 ; 对碳青 霉烯类的耐药率不到 1%, 见表 不发酵糖革兰阴性杆菌不发酵糖革兰阴 性杆菌对氨苄西林 头孢唑林 头孢西丁 头孢 噻肟 头孢哌酮的耐药率达到 60% 以上 ; 鲍曼不 动杆菌对头孢哌酮 - 舒巴坦 阿米卡星 左氧氟沙

134 370 中国感染与化疗杂志 2016 年 5 月 20 日第 16 卷第 3 期 Chin J Infect Chemother, May. 2016, Vol. 16, No. 3 表 2 部分肠杆菌科细菌对抗菌药物的耐药率和敏感率 Table 2 Susceptibility of Enterobacteriaceae species to antibacterial agents (%) E. coli Klebsiella spp P. mirabilis E. cloacae Citrobacter spp Serratia spp Antibiotic (n=651) (n=311) (n=33) (n=63) (n=23) (n=16) R S R S R S R S R S R S Ampicillin Piperacillin Amoxicillin-clavulanic acid Cefoperazone-sulbactam Ampicillin-sulbactam Piperacillin-tazobactam Cefazolin Cefuroxime Ceftazidime Ceftriaxone Cefepime Cefoxitin Aztreonam Ertapenem Imipenem Meropenem Amikacin Gentamicin Ciprofloxacin Levofloxacin Trimethoprim-sulfamethoxazole Tetracycline 星的敏感率在 60% 以上 ; 铜绿假单孢菌对哌拉西林 - 他唑巴坦 美罗培南 氨基糖苷类 喹诺酮类药物的敏感率在 60% 以上, 见表 葡萄球菌属凝固酶阴性葡萄球菌耐甲氧西林菌株的检出率逐年升高 金葡菌和凝固酶阴性葡萄球菌对常用抗菌药物的耐药率和敏感率见表 肠球菌属肠球菌检出率呈现逐年升高, 屎肠球菌的检出率高于粪肠球菌, 耐药率也高于粪肠球菌 两种细菌对常用抗菌药物的耐药率和敏感率见表 肺炎链球菌 2014 年共分离出肺炎链球菌 56 株, 均为青霉素敏感株 (PSSP), 对红霉素 克林霉素 甲氧苄啶 - 磺胺甲唑 四环素的耐药率均在 70% 以上, 见表 6 表 3 铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌对抗菌药物的耐药率和敏感率 Table 3 Susceptibility of P. aeruginosa and A. baumannii to antimicrobial agents Antibiotic (%) A. baumannii (n=136) P. aeruginosa (n=116) R S R S Ampicillin Cefoxitin Cefoperazonesulbactam Ampicillin-sulbactam Piperacillin-tazobactam Cefoperazone Ceftazidime

135 中国感染与化疗杂志 2016 年 5 月 20 日第 16 卷第 3 期 Chin J Infect Chemother, May. 2016, Vol. 16, No Antibiotic 表 3 ( 续 ) Table 3 (continued) (%) A. baumannii (n=136) P. aeruginosa (n=116) R S R S Cefotaxime Imipenem Meropenem Amikacin Gentamicin Tobramycin Ciprofloxacin Levofloxacin Trimethoprimsulfamethoxazole 讨论本次数据中, 以革兰阴性杆菌为多, 与本院 2010 年监测资料的数据相近 [3], 革兰阴性杆菌和革兰阳性球菌中居首位的分别为大肠埃希菌和金葡菌, 这与国内监测网结果基本一致 [4], 鲍曼不动杆菌的排名上升为第 4 位, 铜绿假单胞菌下降为第 5 位 金葡菌中 MRSA 明显低于 2010 年数据 [3], 这可能与医院 2011 年开始执行 抗菌药物临床应用指南 及注意手卫生和病房消毒有关 肠杆菌科细菌感染在临床治疗中首选的为碳青霉烯类药物 [5] 检出 2 株耐厄他培南的肺炎克雷伯菌 其他肠杆菌科细菌未检出碳青霉烯类耐药菌 厄他培南耐药的主要机制是产生 β 内酰胺酶同时伴有外膜孔蛋白的缺失 表 4 葡萄球菌属主要菌种对抗菌药物的耐药率和敏感率 Table 4 Susceptibility of Staphylococcus strains to antimicrobial agents (%) Antibiotic MRSA (n=106) MSSA (n=142) MRCNS (n=49) MSCNS (n=37) R S R S R S R S Penicillin G Oxacillin Ampicillin-sulbactam Cefazolin Cefuroxime Cefotaxime Amikacin Gentamicin Rifampicin Ciprofloxacin Levofloxacin Trimethoprim-sulfamethoxazole Clindamycin Erythromycin Linezolid Vancomycin Teicoplanin Tetracycline 本分析显示不发酵糖革兰阴性杆菌对碳青霉 烯类的耐药率明显高于 2010 年 其中鲍曼不动 杆菌对碳青霉烯类耐药率达到 70% 以上, 鲍曼 不动杆菌感染主要集中于重症监护病房 (40.5%) 和神经外科 (23.2%) 可能与侵袭性操作 患 者免疫力低下 广谱抗菌药物广泛应用及住院时

136 372 中国感染与化疗杂志 2016 年 5 月 20 日第 16 卷第 3 期 Chin J Infect Chemother, May. 2016, Vol. 16, No. 3 表 5 肠球菌属主要菌种对抗菌药物的耐药率和敏感率 Table 5 Susceptibility of Enterococcus species to antimicrobial agents (%) Antibiotic E. faecium (n=55) E. faecalis (n=42) R S R S Penicillin G Ampicillin Rifampicin Ciprofloxacin Levofloxacin Erythromycin Nitrofurantoin Linezolid Vancomycin Teicoplanin Chloramphenicol Quinupristindalfopristin Tetracycline 表 6 肺炎链球菌 ( 非脑膜炎株 ) 对抗菌药物的耐药率和敏感率 Table 6 Susceptibility of non-meningitis S. pneumoniae strains to antimicrobial agents (%) Antibiotic R S Penicillin G 间长等诸多因素有关 铜绿假单胞菌在临床上出现多重耐药的特点主要与近年来临床抗菌药物不合理使用导致其基因突变相关, 其耐药机制复杂, 而且具有较强的环境适应能力, 是医院感染常见的条件致病菌 肺炎链球菌 流感嗜血杆菌等苛养菌分离率较以前明显增加 肺炎链球菌对红霉素 克林霉素和甲氧苄啶 - 磺胺甲唑的耐药率在 70% 以上 ; 流感嗜血杆菌 β 内酰胺酶阳性率较高, 对氨苄西林 头孢哌酮 - 舒巴坦耐药率在 60% 以上 细菌耐药性已是我国卫生领域目前面临的严峻问题, 如何控制这些细菌在医院感染的暴发流行是我们面临的重大课题 [6] 了解当地细菌流行及耐药现状, 各地各级医院必须进一步加强细菌耐药监测 我院个别抗菌药物耐药数据与国内监测网结果相差较大, 与当地抗菌药物监管不严及抗菌药物不合理应用密切相关 ; 医院微生物室及相关科室应加强抗菌药物敏感性的检测, 为临床合理应用抗菌药物提供参考数据, 以指导临床合理应用抗菌药物, 减少耐药菌的产生 手卫生和加强医院环境消毒将是阻断碳青霉烯类药物耐药菌株在医院环境内广泛播散的关键措施, 应加强抗菌药物的监督管理, 合理使用抗菌药物, 同时加强医院感染的控制, 防止医院内多重耐药菌株和泛耐药菌株的传播 参考文献 : Oxacillin Rifampicin Levofloxacin Trimethoprim-sulfamethoxazole Clindamycin Erythromycin Linezolid Vancomycin Chloramphenicol Tetracycline [1] [2] [3] [4] [5] Clinical and Laboratory Standards Institute. Performance standards for Antimicrobial susceptibility testing[s]. Twentythird informational supplement, 2014, Ml00-S23. 席维岳, 虎淑妍. 庆阳市临床分离病原菌分布特点及其耐药性调查分析 [J]. 中华医院感染学杂志,2011,21(15): 胡付品, 叶信予, 吴培澄, 等 年上海华山医院细菌耐药监测 [J]. 中国抗感染化疗杂志,2007,7(4): 陈佰义, 何礼贤, 胡必杰, 等. 中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识 [J]. 中国医药科学,2012,91(1): 朱德妹, 张婴元, 汪复 年上海地区细菌耐药性监测 [J]. 中国感染与化疗杂志,2007,7(6): 收稿日期 : 修回日期 :

137 中国感染与化疗杂志 2016 年 5 月 20 日第 16 卷第 3 期 Chin J Infect Chemother, May. 2016, Vol. 16, No 论著 肠杆菌科细菌对多黏菌素的敏感性分析 孙丽, 郭燕, 杨洋, 徐晓刚, 杨帆, 胡付品 摘要 : 目的了解上海华山医院 2014 年临床分离肠杆菌科细菌构成及其对多黏菌素的药物敏感性 方法收集该院 2014 年 1-8 月临床分离的肠杆菌科细菌, 药敏试验采用琼脂稀释法,PCR 扩增 bla KPC 基因并行 DNA 测序分析, 用 WHONET 5.6 软件对数据进行统计分析 结果 719 株肠杆菌科细菌中, 主要为克雷伯菌属 (315/719,43.8%) 和大肠埃希菌 (219/719, 30.4%) 克雷伯菌属 大肠埃希菌和枸橼酸杆菌属细菌对多黏菌素 B 和多黏菌素 E 的耐药率均较低 (<3%); 肠杆菌属细菌对多黏菌素 B 和多黏菌素 E 的耐药率分别为 10.9% 和 11.1% ; 沙雷菌属细菌对多黏菌素 B 和多黏菌素 E 的耐药率分别为 47.5% 和 44.7% ; 摩根菌属和变形杆菌属细菌对多黏菌素 B 和多黏菌素 E 的耐药率均超过 90% 碳青霉烯类耐药菌株主要见于克雷伯菌属, 其对美罗培南 厄他培南耐药率均高于 40%, 但对多黏菌素 B E 耐药率分别为 2.9% 2.6% ; 枸橼酸杆菌属和沙雷菌属细菌对厄他培南的耐药率分别为 27.8% 和 17.9% ; 其他肠杆菌科细菌对碳青霉烯类的耐药率小于 10% 20.7%(149/719) 的菌株 bla KPC 基因呈阳性, 主要见于克雷伯菌属 (129/315,41.0%);7 株黏质沙雷菌和 2 株肺炎克雷伯菌同时对碳青霉烯类和多黏菌素耐药 结论克雷伯菌属 大肠埃希菌 肠杆菌属 枸橼酸杆菌属等对多黏菌素仍保持着较高的敏感性 关键词 : 肠杆菌科细菌 ; 碳青霉烯类耐药 ; 多黏菌素 ; bla KPC 中图分类号 :R378.2 文献标识码 :A 文章编号 : (2016) DOI: /j Analysis of polymyxin susceptibility in Enterobacteriaceae SUN Li, GUO Yan, YANG Yang, XU Xiaogang, YANG Fan, HU Fupin. (Institute of Antibiotics, Huashan Hospital, Fudan University, Key Laboratory of Clinical Pharmacology of Antibioties, Ministry of Health, Shanghai , China) Abstract: Objective To investigate the distribution and antimicrobial susceptibility of clinical strains of Enterobacteriaceae isolated from Huashan Hospital in Methods Enterobacteriaceae were isolated from January to August Antimicrobial susceptibility testing was performed by agar dilution method. The bla KPC gene was screened by PCR and DNA sequencing. Results were analyzed by WHONET 5.6 software. Results A total of 719 strains of Enterobacteriaceae were collected, of which Klebsiella spp., and E.coli accounted for 43.8% (315/719) and 30.4% (219/719), respectively. Resistance rates of Klebsiella spp., E. coli, and Citrobacter spp., to polymyxin B and polymyxin E were low (<3%). The percentage of the Enterobacter strains resistant to polymyxin B and polymyxin E was 10.9% and 11.1%, respectively. About 47.5% and 44.7% of the Serratia strains were resistant to polymyxin B and polymyxin E, respectively. More than 90% of the Morganella and Proteus isolates were resistant to polymyxin B or polymyxin E. The carbapenem-resistant Enterobacteriaceae strains were mainly identified in Klebsiella isolates, more than 40% of which were resistant to meropenem and ertapenem, but only 2.9% and 2.6% were resistant to polymyxin B and polymyxin E, respectively. Ertapenem resistance was identified in 27.8% of the Citrobacter isolates and 17.9% of the Serratia isolates. Less than 10% of the other Enterobacteriaceae strains were resistant to carbapenem. Overall, 20.7% (149/719) of the isolates were bla KPC positive, mainly in K. pneumoniae (129/315, 41.0%). Seven strains of Serratia marcescens and 2 strains 基金项目 : 国家自然科学基金 ( ); 国家科技部 重大新药创制 科技重大专项 (2012ZX ) 作者单位 : 复旦大学附属华山医院抗生素研究所, 卫生部抗生素临床药理重点实验室, 上海 作者简介 : 孙丽 (1990 ), 女, 硕士研究生, 主要从事细菌耐药机制研究 通信作者 : 胡付品, hufupin@163.com of K. Pneumoniae were resistant to both carbapenems and polymyxin. Conclusions The clinical isolates of Klebsiella, E. coli, Enterobacter and Citrobacter in 2014 were still highly susceptible to polymyxin antibiotics. Key words: Enterobacteriaceae; carbapenem-resistant; polymyxin; bla KPC

138 374 中国感染与化疗杂志 2016 年 5 月 20 日第 16 卷第 3 期 Chin J Infect Chemother, May. 2016, Vol. 16, No. 3 随着碳青霉烯类药物在临床的广泛使用, 碳 青霉烯类耐药肠杆菌科细菌 (carbapenem-resistant Enterobacteriaceae, CRE) 的检出率在世界范围内 呈现逐年上升趋势, 尤其是产碳青霉烯酶 CRE 菌 株在多个国家和地区引起暴发流行, 其所致感染 的临床治疗可选方案非常有限, 常伴随着高病死 率 [1] 鉴于此, 发现于 1947 年, 后因其肾毒性和 神经毒性在临床上少用的多黏菌素重新得到关注, 成为临床治疗 CRE 所致感染的重要选择 [2] 然而, 已有报道显示多黏菌素耐药 CRE 菌株在匈牙利 韩国 [4] [3] 等多个国家引起暴发流行, 美国 CRE 菌株 对多黏菌素敏感性正在下降 [5], 我国台湾 CRE 菌 株对多黏菌素耐药率可达 17% [6] 我国大陆地区 多黏菌素目前虽未在临床上使用, 但我院 年分离的 82 株 CRE 菌株中已有 4 株对多黏 菌素耐药 [7] 为了解我院临床分离肠杆菌科细菌 对多黏菌素的药物敏感性, 对 2014 年临床分离的 肠杆菌科细菌对碳青霉烯类 阿米卡星和多黏菌 素等抗菌药物的敏感性及碳青霉烯酶基因 bla KPC 的 检出率进行分析, 现将结果报道如下 1 材料与方法 1.1 材料 菌株来源连续收集我院 2014 年 1-8 月临床分离的肠杆菌科细菌, 剔除同一患者分离的重复菌株 药敏试验所用质控菌株为大肠埃希菌 ATCC 抗菌药物和试剂药敏试验所用标准品如美罗培南 厄他培南 阿米卡星等购自中国食品药品检定研究院 多黏菌素 B 和多黏菌素 E 分别购自阿波罗生物药业有限公司和江苏正大天晴公司 ; 药敏试验所用 MH 琼脂 MH 肉汤为英国 OXOID 公司产品 ;PCR 引物由上海生工生物工程有限公司合成,rTaq 酶等相关试剂为日本 TaKaRa 公司产品 1.2 方法 药敏试验琼脂稀释法测定 719 株肠杆菌科细菌对厄他培南 美罗培南 阿米卡星 多黏菌素 B 和多黏菌素 E 5 种药物的敏感性 其中细菌对前 3 种抗菌药物的敏感性试验结果按 2014 年美国临床和实验室标准化协会 (CLSI) 标准进行判读 [8] ; 多黏菌素结果根据欧洲抗菌药物敏感性试验委员会标准进行判读 [9],MIC 2 mg/l 为敏感, MIC>2 mg/l 为耐药 耐药基因检测 PCR 方法检测 bla KPC 碳青霉烯酶基因, 所用引物按文献设计 [10] 阳性 PCR 扩增产物经 DNA 测序后比对分析以确定基因型别 本研究中 CRE 菌株定义为对美罗培南或厄他培南中任一种药物耐药者 2 结果 2.1 细菌及其分布 2014 年 1 8 月共收集 719 株肠杆菌科细菌, 包括克雷伯菌属 (315/719,43.8%, 其中肺炎克雷伯菌 310 株, 产酸克雷伯菌 5 株 ) 和大肠埃希菌 (219/719, 30.4%) 沙雷菌属(84/719,11.7%, 其中黏质沙雷菌 83 株, 气味沙雷菌 1 株 ) 肠杆菌属 (47/719,6.5%, 其中阴沟肠杆菌 30 株, 产气肠杆菌 14 株, 日沟维肠杆菌 1 株, 栖水肠杆菌 1 株, 阿氏肠杆菌 1 株 ) 枸橼酸杆菌属 (18/719,2.5%, 其中弗氏枸橼酸杆菌 9 株, 异型枸橼酸杆菌 5 株, 无丙二酸枸橼酸杆菌 2 株, 杨氏枸橼酸杆菌 1 株, 布氏枸橼酸杆菌 1 株 ) 摩根菌属 (15/719,2.1%, 摩根摩根菌 15 株 ) 变形杆菌属 (14/719,1.9%, 其中奇异变形杆菌 7 株 普通变形杆菌 5 株 雷特格变形杆菌 2 株 ) 及斯氏普罗威登菌 (6 株 ) 植生拉乌尔菌 (1 株 ) 等其他肠杆菌科细菌 (7/719, 1.0%) 2.2 药敏试验克雷伯菌属 大肠埃希菌和枸橼酸杆菌属细菌对多黏菌素 B 和多黏菌素 E 的耐药率较低, <3% ; 肠杆菌属细菌对多黏菌素 B 和多黏菌素 E 的耐药率分别为 10.9% 11.1% ; 沙雷菌属细菌对多黏菌素 B 和多黏菌素 E 的耐药率分别为 47.5% 和 44.7% ; 摩根菌属和变形杆菌属细菌对多黏菌素 B 和多黏菌素 E 的耐药率均超过 90% 碳青霉烯类耐药菌株主要见于克雷伯菌属, 其对美罗培南 厄他培南耐药率均高于 40%, 但对多黏菌素 B E 耐药率分别为 2.9% 2.6% ; 枸橼酸杆菌属和沙雷菌属细菌对厄他培南的耐药率分别为 27.8% 和 17.9% ; 其他肠杆菌科细菌对碳青霉烯类的耐药率小于 10% 7 株黏质沙雷菌和 2 株肺炎克雷伯菌同时对碳青霉类和多黏菌素耐药, 见表 KPC 型碳青霉烯酶基因检测 PCR 检测及 DNA 测序结果显示,719 株肠杆菌科细菌中,20.7%(149/719) 的菌株 bla KPC 基因呈阳性, 主要见于克雷伯菌属 (129/315,41.0%) 碳青霉烯耐药菌株中 bla KPC-2 阳性率为 70.9%

139 中国感染与化疗杂志 2016 年 5 月 20 日第 16 卷第 3 期 Chin J Infect Chemother, May. 2016, Vol. 16, No 表 年临床分离肠杆菌科细菌对抗菌药物的耐药率和敏感率 Table 1 Antimicrobial susceptibility of Enterobacteriaceae strains isolated from Huashan Hospital in 2014 (%) Antimicrobial agent Klebsiella (n=315) E. coli (n=219) Serratia (n=84) Enterobacter (n=47) Citrobacter (n=18) Morganella (n=15) Proteus (n=14) R S R S R S R S R S R S R S Ertapenem Meropenem Amikacin Polymyxin E Polymyxin B (144/203), 其中克雷伯菌属 沙雷菌属及枸橼酸杆菌属中 bla KPC-2 的检出率高, 分别为 79.1% (129/163) 66.7%(10/15) 80%(4/5), 大肠埃希菌中 bla KPC-2 阳性率相对较低, 仅为 5.6%(1/18) 2.4 多黏菌素耐药 CRE 菌株 2 株肺炎克雷伯菌和 7 株黏质沙雷菌同时对碳青霉烯类及多黏菌素耐药, 且对多黏菌素呈高 水平耐药 (MIC>128 mg/l),7 株黏质沙雷菌和 1 株肺炎克雷伯菌对阿米卡星敏感, 另外 1 株肺 炎克雷伯菌 bla KPC-2 阳性且对 5 种抗菌药物均耐药 (MIC 128 mg/l) 这 7 株黏质沙雷菌中 bla KPC-2 的检出率可高达 71.4%, 见表 2 3 讨论 表 2 多黏菌素耐药 CRE 菌株的耐药谱及 bla KPC 检测结果 Table 2 Antibiotic resistant pattern of polymyxin-resistant and carbapenem-resistant Enterobacteriaceae strains and bla KPC gene detection Strain no. Bacteria MIC / (mg/l) Amikacin Ertapenem Meropenem Polymyxin E Polymyxin B bla KPC-2 Kpn1 K. pneumoniae >128 >128 Kpn2 K. pneumoniae >128 > >128 >128 + Sma1 S. marcescens >128 >128 Sma2 S. marcescens >128 >128 + Sma3 S. marcescens >128 >128 + Sma4 S. marcescens 2 > >128 >128 Sma5 S. marcescens >128 >128 + Sma6 S. marcescens >128 >128 + Sma7 S. marcescens >128 >128 + CHINET 细菌耐药性监测数据表明, 近年来 CRE 菌株呈不断增长趋势, 尤见于肺炎克雷伯菌, 其对碳青霉烯类药物耐药率由 2006 年 0.3% [11] 上升至 2013 年 13% [12] ; 我院临床分离碳青霉烯类耐药肺炎克雷伯菌检出率由 2005 年 0.9% 急剧上升至 2011 年 32.7% [3] 本项研究中 CRE 检出率较高, 其中克雷伯菌属对美罗培南的耐药率高达 44.1% 以上数据显示我院肠杆菌科细菌尤其是肺炎克雷伯菌对碳青霉烯类耐药率呈快速上升趋势 无疑我院临床抗感染治疗已面临着 CRE 菌株的巨大挑战 本研究中除摩根摩根菌 奇异变形杆菌 普通变形杆菌 普罗威登菌 黏质沙雷菌等多黏菌素天然耐药菌株 [8], 其他肠杆菌科细菌对多黏菌素耐药率尚低 值得关注的是, 黏质沙雷菌作为多黏菌素天然耐药菌株, 其耐药率仅为 44.7%, 机制有待进一步探索 我国大陆地区多黏菌素尚未被审批用于临床, 非天然耐药菌株中, 克雷伯菌属 大肠埃希菌 肠杆菌属等中检出多黏菌素耐药菌株, 可能由于基因组 DNA 的自发性突变, 也有文献资料表明在牛乳腺炎中分离到多黏菌素耐药菌

140 376 中国感染与化疗杂志 2016 年 5 月 20 日第 16 卷第 3 期 Chin J Infect Chemother, May. 2016, Vol. 16, No. 3 株, 结合相关文献资料表明我国是世界上多黏菌 素用于农业生产最多的国家之一, 接受多黏菌素 治疗过的牲畜也成为多黏菌素耐药菌株的一个传 播源 [6, 14] 多黏菌素耐药 CRE 菌株感染治疗选择非常有 限且常伴发高病死率, 本研究中仅 4.4%CRE 菌株 同时对多黏菌素耐药, 耐药率尚低, 但应引起临 床重视 多项研究表明产 KPC 型碳青霉烯酶肠杆 菌科细菌为体外多黏菌素稳定耐药常见型别, 尤 其是在低剂量多黏菌素诱导下更易出现 [15], 近期 一有关 β 内酰胺酶与多黏菌素耐药性关联的全球 性监测项目也表明, 产 KPC 肠杆菌科细菌对多黏 菌素敏感性相对较低 [16], 本研究中 bla KPC 基因主 要见于克雷伯菌属 (129/315,41.0%), 且已检测 出 1 株 bla KPC 阳性肺炎克雷伯菌对 5 种抗菌药物 全耐药 (MIC 128 mg/l), 尽管目前非天然耐药 肠杆菌科细菌对多黏菌素仍保持着较高的敏感性, 但应注意合理用药, 尽量延缓产 KPC 肠杆菌科细 菌对多黏菌素的敏感性下降 多黏菌素天然耐药菌株中,8.3% 黏质沙雷菌 对碳青霉烯类及多黏菌素耐药且同时耐药菌株中 bla KPC 检出率可达 71.4%, 阿根廷耐药监测数据表 明黏质沙雷菌等多黏菌素天然耐药菌在临床的感 染率呈现上升趋势 [17], 对这种携带可转移 bla KPC 耐药基因的多黏菌素天然耐药菌株, 应该加强临 床监测 综上所述, 我院临床分离的主要肠杆菌科细 菌对多黏菌素的耐药率较低, 但 CRE 菌株检出率 高 多黏菌素虽然目前已成为临床治疗 CRE 菌株 所致感染的重要选择, 但应合理用药, 尽量避免 多黏菌素耐药菌株的出现甚至暴发流行 参考文献 : [1] [2] [3] FALAGAS ME, LOURIDA P, POULIKAKOS P, et al. Antibiotic treatment of infections due to carbapenem-resistant Enterobacteriaceae: systematic evaluation of the available evidence[j]. Antimicrobi Agents Chemother, 2014, 58(2): NATION RL, LI J. Colistin in the 21st century[j]. Curr Opin Infect Dis, 2009, 22(6): TOTH A, DAMJANOVA I, PUSKAS E, et al. Emergence of a colistin-resistant KPC-2-producing Klebsiella pneumoniae ST258 clone in Hungary[J]. Eur J Clin Microbiol Infect Dis, 2010, 29(7): [4] SUH JY, SON JS, CHUNG DR, et al. Nonclonal emergence of colistin-resistant Klebsiella pneumoniae isolates from blood samples in South Korea[J]. Antimicrob Agents Chemother, 2010, 54(1): [5] LEE J, PATEL G, HUPRIKAR S, et al. Decreased susceptibility to polymyxin B during treatment for carbapenem-resistant Klebsiella pneumoniae infection[j]. J Clin Microbiol, 2009, 47(5): [6] CHENG YH, LIN TL, PAN YJ, et al. Colistin resistance mechanisms in Klebsiella pneumoniae strains from Taiwan[J]. Antimicrob Agents Chemother, 2015, 59(5): [7] CHEN S, HU F, ZHANG X, et al. Independent emergence of colistin-resistant Enterobacteriaceae clinical isolates without colistin treatment[j]. J Clin Microbiol, 2011, 49(11): [8] Clinical and Laboratory Standards Institute. Performance standards for antimicrobial susceptibility testing[s]. Twentyfourth informational supplement, 2014, M100-S24. [9] European Committee on Antimcrobial Susceptibility Testing. Version 4.0. Breakpoint tables for interpretation of MICs and zone diameters[s]. EUCAST, [10] POIREl L, WALSH TR, CUVILLIER V, et al. Multriplex PCR for detection of acquired carbapenemase genes[j]. Diagn Microbiol Infect Dis, 2011,70(1): [11] 汪复 年中国 CHINET 细菌耐药性监测 [J]. 中国感染与化疗杂志,2008,8(1):1-9. [12] 胡付品, 朱德妹, 汪复, 等 年中国 CHINET 细菌耐药性监测 [J]. 中国感染与化疗杂志,2014,14(5): [13] HU F, CHEN S, XU X, et al. Emergence of carbapenem-resistant clinical Enterobacteriaceae isolates from a teaching hospital in Shanghai, China[J]. J Med Microbiol, 2012, 61(Pt 1): [14] LIU Y, WANG Y, WALSH TR, et al. Emergence of plasmidmediated colistin resistance mechanism MCR-1 in animals and human beings in China: a microbiological and molecular biological study[j]. Lancet Infect Dis, 2016, 16(2): [15] CANNATELLI A, DI PILATO V, GIANI T, et al. In vivo evolution to colistin resistance by PmrB sensor kinase mutation in KPC-producing Klebsiella pneumoniae is associated with low-dosage colistin treatment[j]. Antimicrob Agents Chemother, 2014, 58(8): [16] BRADFORD PA, KAZMIERCZAK KM, BIEDENBACH DJ, et al. Correlation of β-lactamase production and colistin resistance among Enterobacteriaceae isolates from a global surveillance program[j]. Antimicrob Agents Chemother, 2015, 60(30): [17] MERKIER AK, RODRIGUEZ MC, TOGNERI A, et al. Outbreak of a cluster with epidemic behavior due to serratia marcescens after colistin administration in a hospital setting[j]. J Clin Microbiol, 2013, 51(7): 收稿日期 : 修回日期 :

141 中国感染与化疗杂志 2016 年 5 月 20 日第 16 卷第 3 期 Chin J Infect Chemother, May. 2016, Vol. 16, No 病例报告 封闭式负压引流治疗皮肤大面积缺损伴感染 1 例 李萍, 唐秀英, 袁岚 关键词 : 封闭式负压引流 ; 皮肤缺损 ; 感染 中图分类号 :R378.3 文献标识码 :D 文章编号 : (2016) DOI: /j One case of infection in a patient receiving vacuum-assisted closure treatment due to large area of skin defect LI Ping, TANG Xiuying, YUAN Lan. (Infectious Disease Center, West China Hospital of Sichuan University, Chengdu , China) 皮肤缺损是临床常见的急性损伤之一 污染较重, 面积较大和部分复合组织缺损严重的患者无法 Ⅰ 期行皮瓣和植皮修复, 可为 Ⅱ 期手术治疗创造条件 [1] 近日我科应用封闭式负压引流 (vacuum-assisted closure, VAC) 技术治疗 1 例皮肤大面积缺损伴重度软组织感染的患者, 并配合有效的护理措施, 取得良好的疗效, 报道如下 1 临床资料患者男,43 岁 因 车祸伤 11 d, 反复发热, 皮肤巩膜黄染 5 d, 于 2014 年 10 月 24 日入院 2014 年 10 月 13 日遇车祸致全身多处损伤伴骨折, 双臀部 骶尾部 右侧大腿上段大面积皮肤软组织挫伤伴感染, 高热 (39.5 ), 全身疼痛, 当地医院予以清创及右腹部 右髋部 右臀部 右会阴深筋膜间隙化脓性感染切开引流术 右臀部切开引流联合 VAC 安置术后, 出现皮肤巩膜黄染, 血清胆红素增高, 淀粉酶增高, 予以抑制胰液分泌等治疗后无明显缓解 10 月 22 日入我院急诊科, 考虑车祸伤致多组织 器官损伤伴感染, 予以抗 作者单位 : 四川大学华西医院感染病中心, 成都 作者简介 : 李萍 (1984 ), 女, 本科, 护师, 从事感染科临床护理工作 通信作者 : 袁岚, yuanlan68@163.com 感染 保肝 补液 清创等处理 10 月 24 日收入我科 入院体格检查, 体温 37.3, 脉率 92 次 /min, 呼吸 21 次 /min, 血压 106/62 mmhg, 神志清楚, 慢性病容, 皮肤巩膜中度黄染, 双下肢中度水肿, 腰骶部 左外踝皮肤破损伴感染, 耻骨联合上 右侧腰肋部 右侧大腿根部可见引流管, 右侧上胸部可见深静脉置管, 左腹部可见结肠造瘘口 实验室检查, 血常规 : 血红蛋白 106 g/l, 白细胞计数 /L, 中性粒细胞 0.903, 血小板计数 /L 纤维蛋白原 4.61 g/l,c 反应蛋白 mg/l, 降钙素原 0.48 ng/ml 生化 : 总胆红素 μmol/l, 直接胆红素 μmol/ L, 丙氨酸转氨酶 (ALT)40 U/L, 白蛋白 25.2 g/ L, 肌酸激酶 872 U/L, 脂肪酶 295 U/L, 淀粉酶 191 U/L 胸腹部及骨盆三维 CT : 右侧髋骨粉碎性骨折, 周围软组织肿胀 少许积液积气, 右侧髋腰肌旁见少许积气, 右下腹壁 双侧腹股沟区 盆壁 会阴部软组织肿胀 积液 积气, 盆部右侧腹膜后间隙少许积气 胰腺肿胀, 以体尾部为主, 轮廓毛糙, 周围可见片状渗出, 左侧肾前 侧筋膜增厚, 肠系膜稍模糊, 壁腹膜稍增厚, 创伤性胰腺炎, 腰 2~4 椎体后软组织肿胀, 少许积气 ; 双侧胸腔少量积液, 双侧胸膜增厚, 双肺下叶少许不张

142 378 中国感染与化疗杂志 2016 年 5 月 20 日第 16 卷第 3 期 Chin J Infect Chemother, May. 2016, Vol. 16, No. 3 诊断 双臀部 骶尾部 右侧大腿上段大面积皮肤软组织挫伤伴感染 右侧下腹部 肛周皮肤裂伤伴感染 左外踝挫伤伴感染 肛管部分脱落 双肺挫伤伴感染 创伤性胰腺炎 黄疸原因待查 等 入院当日继续予万古霉素 800 mg 头孢哌酮- 舒巴坦 3 g 均每 12 小时 1 次抗感染治疗 10 月 27 日在全麻下行右侧腹股沟区及双侧臀部创面扩创联合 VAC 手术后当晚, 患者出现高热, 体温为 39.2, 诉伤口疼痛, 予以退热 补液 抽血培养等处理,10 月 28 日晨体温恢复正常, 考虑患者目前感染情况严重, 需加强抗感染及营养支持治疗,10 月 29 日抗菌药物调整为亚胺培南 - 西司他丁 500 mg 每 8 小时联合万古霉素 800 mg 每 12 小时 1 次抗感染 继续保持创面干燥抗感染, 加强创面换药, 加强营养支持, 予补充人血白蛋白和丙种球蛋白 补液 保肝 护胃等对症治疗 11 月 12 日, 患者右侧髋骨上及臀部创面分泌物涂片革兰染色未查见细菌 ; 右侧髋骨上及臀部创面分泌物涂片抗酸染色未查见抗酸杆菌, 培养无细菌生长, 体温已正常, 血象正常, 换药时伤口干燥, 少许分泌物, 伤口肉芽组织新鲜, 无脓性分泌物附着, 更换抗菌药物为万古霉素 800 mg 每 12 小时 1 次联合头孢哌酮 - 舒巴坦 3 g 每 8 小时 1 次抗感染治疗, 各引流管引流通畅, 右侧臀部创面恢复良好, 左侧臀部创面较大, 仍存在腔隙, 右侧腹股沟区创面仍较大, 无腔隙, 创面继续使用 VAC 治疗 经过 6 周 VAC 治疗, 患者右侧臀部及右侧腹股沟区已无腔隙, 恢复良好 ; 左侧臀部创面缩小, 已无腔隙, 创面肉芽组织平坦 新鲜 毛细血管丰富, 创面无明显水肿, 无分泌物, 无感染现象, 为再次手术创造了条件 患者于 12 月 8 日转往烧伤整形科继续治疗 采用 VAC 方法和步骤 : 严格清创, 去除异物及污染严重的坏死组织 ; 直接将与创面大小相一致的网状开孔泡沫聚合物敷料置于创面, 不留无效腔, 使材料与创面充分密合接触, 带有吸盘的引流管吸附于黑色敷料 用 3 M 透性粘贴薄膜封闭整个创面, 保证创面封闭, 连接便携式 VAC 负压引流器 ( 便携式 VAC 无需连接中心负压, 接通电源后直接调节机器即可 ), 根据引流量的多少来制定换药的时间 引流量较多时,1 周左右换药 1 次, 随着引流量的减少, 可 1~2 周换药 1 次, 每次换药都严格遵循上述方法 2 讨论 VAC 由美国外科医生 ARGENTA 等 [2] 在 1997 年首创提出 是指用含有引流管的泡沫聚合物敷料覆盖或填充皮肤或软组织缺损的创面, 再用生物半透膜对之进行封闭, 使其成为一个密闭空间, 通过负压来促进创面愈合的一种治疗方法 VAC 的原理为密封覆盖的半透膜具有 分子阀门 效应, 可持续 15 d 安全地粘贴在创面皮肤上, 创面中坏死组织分解的腐臭气体能够渗透到薄膜外, 薄膜外的空气 细菌不能透过这种薄膜进入创面内, 防止交叉感染 黑色敷料使引流物分割和塑型后引出, 不容易堵塞引流管, 从而产生高效引 流作用, 将创面渗出物及时清除, 保证创面清洁 [3], VAC 的负压可达 140~600 mmhg, 大大高于一般引流瓶的负压 (<50 mmhg) [4] VAC 负压引流能保护覆盖创面, 创造一个独特的伤口愈合环境, 加快伤口的愈合过程, 减少浮肿, 为伤口愈合做好创面准备, 并促进肉芽组织的形成以及去除坏死组织, 减少细菌入侵, 有效防止感染, 持续负压吸引能有效清除坏死组织及积血, 透明薄膜有利于医护人员对创面的观察 [2] 便携式 VAC 负压引流器不需连接中心负压, 使用方便, 减少了管道的连接, 增加了患者床旁整洁, 大大减轻了医护人员的工作量, 减少换药次数的同时避免了换药时创面造成患者及家属视觉上的心理负担 恐惧以及换药时带来的痛苦 [5] 不足之处就是每换一次药, 及更换一次引流袋材料费较贵, 但是在有条件的情况下使用 VAC 能大大缩短患者住院及卧床时间, 减少并发症的发生 [4], 为后续治疗创造条件 参考文献 : [1] 梁晓青. 负压封闭引流治疗损伤感染创面的护理观察 [J]. 河南外科学杂志,2012,18(1): [2] ARGENTA LC,MORYKWAS MJ. Vacuum-assisted closure : A new method for wound control and treatment :clinical experience[j]. Ann Plast Surg, 1997, 38(6): [3] 张文君, 曹艳红, 张春蕾, 等. 负压引流闭合术 (VSD/ VAC) 治愈慢性伤口 1 例 [J]. 社区卫生保健,2008,7(4): [4] 裘华德, 宋九宏. 负压封闭技术 [M]. 北京 : 人民卫生出版社, 2003: [5] 叶宇瑶. VAC 负压引流技术在肢体缺损并感染伤口中的应用效果观察 [J]. 全科护理,2009,7(4): 收稿日期 : 修改日期 :

143 中国感染与化疗杂志 2016 年 5 月 20 日第 16 卷第 3 期 Chin J Infect Chemother, May. 2016, Vol. 16, No 病例报告 布鲁菌致感染性腹主动脉瘤 2 例 高丽丽, 马季娜, 鲍晓利 关键词 : 布鲁菌 ; 布鲁菌病 ; 感染性动脉瘤 ; 诊断 ; 治疗 中图分类号 :R378.3 文献标识码 :D 文章编号 : (2016) DOI: /j Report of 2 cases of infected abdominal aneurysm caused by Brucella GAO Lili, MA Jina, BAO Xiaoli. (Department of Respiratory Diseases, the First Affiliated Hospital of Dalian Medical University, Dalian Liaoning , China) 布鲁菌病是常见的人畜共患传染病, 全世界每年约有 余人患病 [1], 但布鲁菌脓毒血症引起的感染性腹主动脉瘤临床非常少见 我院在 2014 年 8 月 2015 年 1 月分别经血培养及腹主动脉 CT 血管造影 (CTA) 血培养及腹主动脉增强 CT 确诊 2 例布鲁菌致感染性腹主动脉瘤患者, 现报道如下 1 临床资料病例 1, 男,63 岁 因 突发全腹疼痛 10 余日 于 2014 年 8 月 15 日入院 10 余日前无明显诱因突发全腹疼痛, 伴发热, 体温最高 39.0, 伴大汗 腰痛 既往吸烟 3 年, 有长期饲养牛 羊史 体格检查 : 体温 36.3, 颈部浅表淋巴结无肿大, 心肺正常 腹部柔软, 左侧中腹部可触及搏动性包块, 界限清晰, 大小约 4 cm 2.5 cm, 伴有轻压痛, 肝脾未触及,Murphy 征阴性 腰椎有压痛及叩击痛 双侧股动脉 腘动脉 足背动脉及胫后动脉搏动强 实验室检查 : 术前血常规示白细胞 /L, 中性粒细胞比率 0.648, 单核细胞比 作者单位 : 大连医科大学附属第一医院呼吸科内科, 辽宁大连 作者简介 : 高丽丽 (1980 ), 女, 硕士, 主治医师, 主要从事肺间质纤维化临床研究 通信作者 : 马季娜, ymjn1962@sina.com 率 0.056, 淋巴细胞比率 0.290, 肝功能示丙氨酸转氨酶 (ALT)65 U/L, 天冬氨酸转氨酶 (AST) 75 U/L ; 血肿瘤标志物示 CA U/mL,CA U/mL ; 血淀粉酶 脂肪酶 痰结核菌检查 风湿检查, 免疫球蛋白和补体 ANA ANCA 抗双链 DNA 抗体 寒冷凝集试验均阴性或正常 辅助检查 : 颈部大血管彩超示右颈内动脉内中膜改变伴斑块形成 ; 四肢血管示双侧下肢动脉内中膜增厚伴斑块形成 ; 中下腹交界部 MRI 示腹主动脉左侧 ( 平肾下级 ) 见团块状异常信号, 提示腹主动脉假性动脉瘤 ; 主动脉 CTA 示腹主动脉下段见形态不规则突起, 瘤壁略厚, 其上缘可见充盈缺损影, 呈假性动脉瘤征象, 见图 1 2 次布鲁菌抗体检测阳性 术前 3 次血培养示布鲁菌生长, 术中抽取瘤内血液培养结果回报示布鲁菌生长, 诊断感染性动脉瘤 ( 布鲁菌 ), 经皮腹主动脉瘤腔内隔绝术, 支架周围可见团片状密度增高影, 见图 2, 术后予左氧氟沙星 (0.5 g,1 次 /d, 静脉滴注 )+ 利福平 (600 mg,1 次 /d, 口服 ), 患者无发热 腰腹痛症状消失, 遂于 2014 年 8 月 27 日出院, 出院后继续予利福平 (600 mg,1 次 /d, 口服 ) + 多西环素 (100 mg,2 次 /d, 口服 ) 抗感染治疗, 总疗程共计 6 周后停药, 术后 1 个月复查腹主动 CTA 示支架周围团片状密度增高影明显缩小, 腹主动脉瘤变小, 见图 3, 现随访 6 个月患者一般状态良好, 上述症状无再发

144 380 中国感染与化疗杂志 2016 年 5 月 20 日第 16 卷第 3 期 Chin J Infect Chemother, May. 2016, Vol. 16, No. 3 病例 2 男 60 岁 因 发热 40 d 于 2015 年 1 月 2 日入院 40 d 前受凉后出现发热 体温 最高 39.6 伴畏寒 偶有咳嗽 有腹痛 睾丸 痛症状 体质量近 2 个月下降 10 kg 既往吸烟 50 年 有 长 期 饲 养 牛 羊 史 体 格 检 查 体 温 37.0 双颈部可触及两颗黄豆大小淋巴结 质中等 活 动度可 表面光滑 无压痛 双肺呼吸音粗糙 双下肺可闻及湿性啰音 心脏无异常 腹部平软 脐下方可触及搏动性包块 轻压痛 肝脾未触及 Murphy 征阴性 双侧股动脉 腘动脉搏动强 足 In the lower-part of the abdominal aorta, the shape is irregular and the tumor wall is slightly thick, and the upper margin of the tumor is filled with defect. Figure 1 图 1 入院时腹主动脉 CTA CT angiography of abdominal aorta on admission 背 动 脉 可 触 及 搏 动 左 侧 弱 于 右 侧 实 验 室 检 查 血常规示白细胞 /L 中性粒细胞比率 单核细胞比率 淋巴细胞比率 肝功能示 ALT 66 U/L AST 74 U/L 降钙素原 PCT mg/l 血沉 ESR 63 mm/h 血肿瘤标志 物示癌胚抗原 CEA mg/l 总前列腺抗原 TPSA 4.46 mg/l 痰 真 菌 培 养 痰 结 核 菌 检 查 [Torch]( 指一组病原体 T 即岗地弓形虫 O 即 others 主要指梅毒螺旋体 R 即风疹病毒 C 即巨细胞病毒 H 即单纯疱疹病毒 呼吸道病 原体谱 流行性出血热抗体 EB 病毒抗体 肥 达 + 外斐试验 风湿检查 免疫球蛋白和补体 ANA ANCA 抗双链 DNA 抗体 抗 ENA 抗体 甲 状 腺 功 能 3 项 均 阴 性 或 正 常 腹 主 动 脉 增 强 The postoperative changes of abdominal aortic aneurysm and the increase of the density of the plate arounel stent. Figure 2 图 2 术后腹主动脉 CTA CT angiography of abdominal aorta after operation CT 示腹主动脉粥样硬化伴穿通性溃疡及周围血 肿形成 周围见炎性渗出 见图 4 中下腹交界 部 MRI 示近双侧髂血管分叉处上方可见外突结节 影 提示腹主动脉下段透壁溃疡并周围血肿形成 见图 5 2 次布鲁菌抗体检测均阴性 连续 3 次抽 取血培养示布鲁菌生长 请大连市传染病医院会 The postoperative changes of abdominal aortic areurysm the increase of density of the surrounding group was significantly reduced. 图 3 术后 1 个月腹主动脉 CTA Figure 3 CT angiography of abdominal aorta one month after operation The abdominal aorta atherosclerosis with penctrating ulcer and surrounding hematoma formation, visible exudative reaction. 图 4 腹主动脉 CTA Figure 4 CT angiography of abdominal aorta

145 中国感染与化疗杂志 2016 年 5 月 20 日第 16 卷第 3 期 Chin J Infect Chemother, May. 2016, Vol. 16, No The formation of perforated ulcer and peripheral hematoma in the inferior segment of abdominal aorta. 图 5 腹主动脉 MRI Figure 5 Magnetic resonance imaging of abdominal aorta 诊, 结合患者有饲养牛 羊等家畜史及临床表现 血培养结果, 明确诊断布鲁菌病, 予米诺环素 (100 mg,2 次 /d, 口服 )+ 利福平 (900 mg,1 次 /d, 口服 ) 抗感染治疗, 体温逐渐恢复正常 但由 于患者及家属要求出院治疗, 遂于院外予利福平 (900 mg,1 次 /d, 口服 )+ 多西环素 (100 mg,2 次 /d, 口服 ) 继续治疗, 现治疗 1 月, 患者无发热, 无畏寒, 无腹痛及睾丸痛症状, 拟抗感染治疗共计 6 周后行手术治疗, 继续随访 2 讨论 布鲁菌是革兰染色阴性短小杆菌, 存在于羊 牛 猪和犬等动物体内, 主要经接触传播, 我国 流行的布鲁菌主要为羊布鲁菌, 通过体表皮肤 黏膜的接触 消化道 呼吸道等途径侵入人体感 染引发布鲁菌病 [2], 上述 2 例患者均有长期饲养牛 羊史 感染性动脉瘤的易患因素包括吸烟 [3] 高 血压 糖尿病 高脂血症 创伤 慢性阻塞性肺 疾病 结缔组织疾病, 本文 2 例患者均存在动脉 粥样硬化基础, 且有长期吸烟史 由于布鲁菌引起的感染性腹主动脉瘤临床非 常少见, 故对其临床表现也缺乏回顾性分析与研 究, 目前仅能从感染性动脉瘤和布鲁菌病的角度 分析其表现 感染性动脉瘤典型症状包括某病原 微生物引起的脓毒血症和主动脉瘤两方面的症状 : 发热伴畏寒 寒战 ; 腹部 腰部或胸背部的放射痛, 当疾病发展到主动脉瘤破裂时, 则以失血性休克 表现为主 布鲁菌病可以累及全身各组织器官, 如运动系统 消化系统 泌尿生殖系统 血液系统 心血管系统 呼吸系统 神经系统 [4] 临床类型 可分为 4 种形式, 为急性 亚急性 慢性 复发 性 [4-5], 典型的急性症状包括寒战 发热 疲劳 多汗 体质量减轻和腰背疼 [4] 亚急性和慢性症状 多表现为发热 关节痛 疲乏 实验室检查常见 贫血 白细胞减少 血小板减少 血清转氨酶升 高,C 反应蛋白升高 ESR 增快 当布鲁菌引起 感染性动脉瘤时, 临床上可结合布鲁菌病与感染 性动脉瘤表现辅助诊断 病例 1 患者除全腹疼痛外, 伴发热 大汗 腰痛, 实验室检查示白细胞减少, 淋巴细胞及单核细胞比例增高, 血清转氨酶升高 病例 2 患者除有发热 畏寒 肺部炎性改变 体 质量下降 睾丸痛, 同时伴有腹痛, 实验室检查 示淋巴细胞及单核细胞比例增高, 血清转氨酶升 高,ESR 增快 感染性动脉瘤最多见于肾下腹主 动脉, 胸主动脉次之 病例 1 患者主动脉 CTA 示 腹主动脉下段形态不规则突起, 呈假性动脉瘤征 象 病例 2 患者中下腹交界部 MRI 示近双侧髂血 管分叉处上方外突结节影, 提示腹主动脉下段透 壁溃疡并周围血肿形成 ; 腹主动脉增强 CT 示腹主 动脉粥样硬化伴穿通性溃疡及周围血肿形成 2 例 患者的病灶均位于感染性动脉瘤的好发部位 既往感染性腹主动脉瘤的诊断常依靠术后局 部组织细菌培养阳性来确诊 随着 CTA 技术的发 展, 如 CTA 影像呈典型的囊状或多囊状动脉瘤 + 血培养阳性也可建立诊断 病例 1 患者术前 3 次 连续血培养示布鲁菌生长, 术中抽取瘤内血液培 养结果回报布鲁菌生长,2 次布鲁菌抗体检测阳性, 腹部 CTA 示假性动脉瘤征象, 且风湿检查 免疫 球蛋白和补体 ANA ANCA 抗双链 DNA 抗体 寒冷凝集试验均未见明显异常或阳性反应, 除外 炎性腹主动脉瘤可能 病例 2 患者 2 次抗体检测 虽均阴性, 但连续 3 次抽取血培养示布鲁菌生长, 结合患者有饲养牛羊等家畜史及临床表现 血培 养结果, 明确诊断布鲁菌病 结合腹主动脉增强 CT 示腹主动脉粥样硬化伴穿通性溃疡及周围血肿 形成, 周围见炎性渗出, 诊断布鲁菌致感染性腹 主动脉瘤 由于布鲁菌主要在人体网状内皮系统的细胞 内繁殖, 很难根治且易复发, 故治疗强调抗菌药 物联合应用, 长疗程或多疗程治疗 以细胞穿透 力强的利福平和四环素类为基础用药, 氨基糖苷 类 磺胺类和喹诺酮类等任何 3 种联合治疗可取 得较好效果 [6] 一般建议抗菌药物治疗时间至少持 续 6 周 [7] 在患者感染控制后, 行手术治疗 随着