744 中华肾脏病杂志 2013 年 10 月第 29 卷第 10 期 diseases[β =2.156, OR=8.639, 95%CI(1.991, ), P<0.01], urinary protein/creatinine ratio[β = 0.001, OR=1.001,9

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錡纽邱
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743 临床研究慢性肾衰竭非透析患者心血管并发症的相关因素分析黄智敏毛慧娟俞香宝刘佳孙彬王宁宁张波任海滨张承宁杨光邢昌赢摘要目的回顾性分析慢性肾衰竭非透析患者心血管并发症的情况及其发病特点, 并探讨其危险因素方法采用横断面研究慢性肾衰竭患者 106 例, 以评估的肾小球滤过率 (egfr) 45 30~44 15~29 <15 ml min -1 (1.

1 743 临床研究慢性肾衰竭非透析患者心血管并发症的相关因素分析黄智敏毛慧娟俞香宝刘佳孙彬王宁宁张波任海滨张承宁杨光邢昌赢摘要目的回顾性分析慢性肾衰竭非透析患者心血管并发症的情况及其发病特点, 并探讨其危险因素方法采用横断面研究慢性肾衰竭患者 106 例, 以评估的肾小球滤过率 (egfr) 45 30~44 15~29 <15 ml min -1 (1.73 m 2 ) -1 分为 4 组, 收集患者临床资料和生化指标, 心脏超声检查测量心脏腔径及心功能参数分析各组之间的心脏结构及功能的变化及其影响因素结果 (1)eGFR(MDRD 法 ) 与左心室质量指数呈负相关 (r=-0.345,p< 0.01) Logistic 回归提示 egfr 分组 [β=0.940,or=2.561,95%ci(1.380,4.755),p<0.01] 心血管疾病史 [β =2.156,OR=8.639,95% CI(1.991,37.476),P<0.01] 尿总蛋白肌酐比值 [β = 0.001,OR=1.001,95%CI(1.000,1.001),P<0.01] 与左室肥厚相关 egfr 45 ml min -1 (1.73 m 2 ) 1 向心性肥厚占左室肥厚比例为 3/3,eGFR=15~29 ml min -1 (1.73 m 2 ) -1 向心性肥厚占左室肥厚比例为 3/12, 各组之间差异有统计学意义 (P<0.01) (2)4 组之间左心室舒张功能左心室收缩功能差异无统计学意义 (3) 利用胱抑素 C 和血肌酐评估 egfr 与左室质量指数呈负相关 (r=-0.378,p<0.01) 结论左心室质量指数随着 egfr 的下降而增高, 主要表现为左室肥厚, 早期以向心性肥厚多见 egfr(mdrd) 分组心血管疾病史尿总蛋白肌酐比值可能成为左室肥厚的重要危险因素关键词肾功能衰竭, 慢性 ; 心血管疾病 ; 超声心动描记术 Analysis of cardiovascular disorder related factors in non dialysis patients with chronic renal failure HUANG Zhi min, MAO Hui juan, YU Xiang bao, LIU Jia, SUN Bin, WANG Ning ning, ZHANG Bo, REN Hai bin, ZHANG Cheng ning, YANG Guang, XING Chang ying. Department of Nephrology, First Affiliated Hospital (Jiangsu Province Hopspital), Nanjing Medical University, Nanjing , China Corresponding author: XING Chang ying, cyxing62@126.com Abstract Objective To retrospectively analyze the changes of cardiovascular disorder and explore the risk factors in non dialysis patients with chronic renal failure(crf). Methods A total of 106 patients with CRF were enrolled in the cross sectional study. The patients were divided into four groups by estimated glomerular filtration rate (egfr): 45, 30 44, 15 29, <15 ml min -1 (1.73 m 2 ) -1. Clinical data and biochemical indicators were collected. Cardiac ultrasound measurement of cardiac lumen diameter parameters and function were assessed by echocardiography. The associations of different stages of egfr with changes of cardiac structure and function were analyzed. Results A negative linear correlation was observed by liner regression between egfr(mdrd) and left ventricular mass index (r=-0.345, P<0.01). Logistic regressive analysis revealed that categories of egfr (MDRD) [β =0.940, OR=2.561, 95% CI (1.380, 4.755), P<0.01], the history of cardiovascular DOI: /cma.j.issn 基金项目 : 国家自然科学基金 ( ); 江苏省自然科学基金 (BK ) 作者单位 : 南京医科大学第一附属医院 ( 江苏省人民医院 ) 肾内科通信作者 : 邢昌赢, cyxing62@126.com

2 744 中华肾脏病杂志 2013 年 10 月第 29 卷第 10 期 diseases[β =2.156, OR=8.639, 95%CI(1.991, ), P<0.01], urinary protein/creatinine ratio[β = 0.001, OR=1.001,95%CI(1.000, 1.001), P<0.01] correlated with left ventricular hypertrophy in the chronic renal failure without renal replacement therapy. The prevalence of concentric hypertrophy in egfr(mdrd) 45 ml min -1 (1.73 m 2 ) -1 was 3/3, while in egfr(mdrd)=15 29 ml min -1 (1.73 m 2 ) -1 the prevalence was 3/12. The difference between two groups was significant(p<0.01). There were no significant difference among the four groups in left ventricular diastolic function and systolic function. Left ventricular mass index had a linear correlation with egfr measured by creatinine and Cystatin C (r=-0.378, P<0.01). Conclusions Reduced kidney function is associated with increased left ventricular mass index. The type of left ventricular hypertrophy is mainly concentric hypertrophy at early stage of chronic renal failure. Categories of egfr (MDRD), the history of cardiovascular diease, urinary protein /creatinine ratio may be important risk factors of left ventricular hypertrophy in the patients with chronic renal failure without renal replacement therapy. Key words Kidney failure, chronic; Cardiovascular diseases; Echocardiography 慢性肾衰竭和心血管疾病的发生密切相 [1-2] 关随着肾功能的下降, 心血管事件的发生率明显升高最近的研究显示在肾功能下降的早 [3] 期心血管事件已成为心衰竭的危险因素慢性肾衰竭患者因心血管疾病死亡的人数是普通慢 [4] 性肾衰竭人群的 10~20 倍, 所以早期发现并控制慢性肾衰竭患者的心血管疾病显得尤为重要早期慢性肾衰竭患者的心脏结构异常主要表现为左室肥厚, 其在慢性肾衰竭患者中的发生率超过了 1/3 [5] 然而, 在慢性肾衰竭患者中, 各个阶段肾功能与心脏结构和功能的相关研究较少本研究探讨慢性肾衰竭非透析患者的肾功能与心脏结构和功能之间的关联, 寻找相关危险因素对象与方法一研究对象 1. 一般资料 : 以 2012 年在南京医科大学第一附属医院肾内科住院的慢性肾衰竭患者为研究 [6] 对象, 均符合慢性肾衰竭诊断标准排除标准: 先天性心脏病 ; 原发性心肌病 ; 原发性心脏瓣膜病 ; 慢性肾衰竭急性加重 ; 肿瘤 ; 妊娠或分娩 ; 已行肾脏替代治疗共 106 例入组, 其中男性 66 例, 女性 40 例, 年龄 14~84 岁, 平均 (56.99 ± 18.47) 岁原发病情况 : 慢性肾小球肾炎 55 例, 糖尿病肾病 12 例, 高血压肾小动脉硬化 7 例, 狼疮肾炎 5 例, 血管炎 6 例, 乙肝相关性肾损害 2 例, 尿酸性肾病 4 例, 间质性肾炎 3 例, 梗阻性肾病 3 例, 原因不明 9 例 2. 分组 : 以 MDRD 公式估算肾小球滤过率 (egfr):egfr(mdrd)=186 [ 血肌酐 ] [ 年龄 ] ( 女性 ) egfr(scr+cysc) 参照 Inker [7] 等文献根据 egfr(mdrd) 结果将 CKD 患者分为 4 组 :(1)eGFR 45 ml min -1 (1.73 m 2 ) -1 ;(2) egfr=30~44 ml min -1 (1.73 m 2 ) -1 ;(3)eGFR= 15~29 ml min -1 (1.73 m 2 ) -1 ;(4)eGFR<15 ml min -1 (1.73 m 2 ) -1 二研究方法 1. 临床资料采集 : 体质量指数 (BMI)= 体质量 (kg)/ 身高 (m) 2 糖尿病病史: 空腹血糖 7.0 mmol/l, 或 2 h 餐后血糖 11.1 mmol/l, 或已经使用口服降糖药或胰岛素高血压病史 : 收缩压 140 mm Hg, 或舒张压 90 mm Hg, 或已经接受 [8] 降压治疗心血管疾病病史 :(1) 根据心电图心肌酶谱冠脉造影支架术或冠脉搭桥术后所证实的心绞痛及心肌梗死 ;(2) 根据神经系统表现或脑 CT 变化所证实的短暂性脑缺血发作 (TIA) 脑梗死或脑出血 ;(3) 根据肢端疼痛坏疽间歇性跛行或四肢动脉多普勒超声所证实的周围血管病变 ;(4) 颈动脉超声检测有斑块形成 ; (5) 根据临床表现肺部体征胸部 X 线片或心脏彩超 (EF<35% ) 所证实的充血性心衰竭 (CHF) 吸烟史 : 每天吸烟包数年数 >5 包年 2. 生化指标 : 采用全自动生化分析仪 (OLYMPUS AU5400) 检测血红蛋白 C 反应蛋白低密度脂蛋白高密度脂蛋白白蛋白尿酸血清肌酐血清胱抑素 C 和尿总蛋白 / 肌酐比值 3. 超声心动图检查 : 由专职超声医师做单盲检测, 检测指标包括左室舒张末内径 (LVDd) 左室收缩末内径 (LVDs) 左室后壁厚度 (LVPWT)

3 745 室间隔厚度 (IVST) 左房内径 (LAD) 射血分数 (EF) 左心室质量指数 (LVMI) 和相对室壁厚度 (RWT) 应用 Devereux 公式计算左心室心肌质量 (LVM), 并用体表面积 (BSA) 计算 LVMI 和 RWT [9] LVMI(g/m 2 )=LVM/BSA LVM(g)= [(LVDd+IVST+LVPWT) 3 -LVDd 3 ]+0.6 BSA(m )= 身高 (cm) 体质量 (kg) RWT=(IVST+LVPWT)/LVDd 诊断标准: 左心室肥厚 (LVH) 为男性 >115 g/m 2, 女性 >110 g/m 2 LVH 伴 RWT 0.45 为向心性肥厚,LVH 伴 RWT <0.45 为离心性肥厚, 无 LVH 伴 RWT<0.45 为正常结构 EF<50% 为左室收缩功能减低三统计学方法采用 SPSS 13.0 统计软件分析数据正态分布计量资料以 x ± s 表示, 多组资料间的比较采用单因素方差分析, 非正态分布计量资料以 M(1/4, 3/4) 表示, 多组间比较采用 Kruskal Wallis 检验两个变量间相互关系采用直线相关及回归分析, 左室肥厚相关危险因素变量采用二分类 logistic 回归分析分类变量以率表示, 采用卡方检验 P<0.05( 双侧 ) 视为差异有统计学意义结果 1. 各组患者的基础资料 : 据 egfr(mdrd) 分组, 各组在平均年龄血红蛋白血尿酸血磷甲状旁腺激素水平, 以及血压钙离子通道阻断剂使用率和血管紧张素转换酶抑制剂使用率方面差异均有统计学意义随着 egfr(mdrd) 的下降, 血红蛋白逐渐下降, 尿酸血磷甲状旁腺激素收缩压舒张压钙离子通道阻断剂使用率逐渐升高, 血管紧张素转换酶抑制剂的使用率逐渐下降, 见表 1 2. 肾功能和心脏结构的异常 : 随着 egfr 的下降, 左心室质量指数从 (95.84±16.10)g/m 2 升高到 (131.53±32.59)g/m 2, 差异有统计学意义左室肥厚分为向心性肥厚和离心性肥厚, 各组间资料见表 2 通过多分类变量的 logistic 回归分析, 将有无左室肥厚作为因变量, 将 egfr(mdrd) 年龄 BMI 血红蛋白尿酸等作为自变量, 结果显示心血管疾病史 [β=2.156,or=8.639,95%ci(1.991, ),P<0.01] 尿总蛋白肌酐比值 [β =0.001, OR=1.001,95% CI (1.000,1.001),P<0.01] 及 egfr(mdrd) 分组 [β =0.940,OR=2.561,95%CI (1.380,4.755),P<0.01] 对回归模型的作用有统计学意义, 提示心血管疾病史尿总蛋白肌酐比值和 egfr(mdrd) 分组是左室肥厚的危险因素 3. 肾功能和心脏功能的异常 : 根据 egfr (MDRD) 分组, 各组间在左室舒张功能减退左室收缩功能减退心包积液和瓣膜返流方面差异无统计学意义 4. 肾功能的评估 : 以 MDRD 方法评估 egfr, egfr 与左室质量指数呈负相关 (r=-0.345,p< 0.01); 以 Scr+Cys C 方式评估 egfr,egfr 也与左室质量指数呈负相关 (r=-0.378,p<0.01) 根据血肌酐和胱抑素 C 评估的 egfr 与以 MDRD 公式评估的 egfr 与左室质量指数相关系数相似, 提示血肌酐和胱抑素 C 评估肾功能在心血管方面的作用与 MDRD 方法相似讨心脏和肾脏作为维持机体有效循环和血流动力学稳定的两个重要器官, 在生理功能上相互依存, 在病理状态下相互影响慢性心衰竭合并肾衰竭的预后极差心血管疾病是慢性肾衰竭患者 [3] 最常见的并发症左室肥厚在慢性肾衰竭的患者中普遍存在 (40%~78%) [10-11] 左心室质量指数是慢性肾衰竭患者预测死亡危险度的重要指 [12] 标并且是死亡的独立影响因素本研究及其他 [13] 研究均显示 egfr 和左室质量指数呈负相关, 提示心肌发生重构临床研究中发现慢性肾衰竭患者不良心血管事件的预后与不对称的二甲基精氨酸纤溶酶原激活物抑制剂 1 同型半胱氨酸 C 反应蛋白利钠肽血红蛋白血清淀粉样蛋白 [14-15] A 等相关, 提示慢性炎性反应亚临床感染进行性动脉粥样硬化在心肾关联中具有作用本研究中 egfr(mdrd)<15 ml min -1 (1.73 m 2 ) -1 组患者的年龄较其他组年龄小, 差异有统计学意义, 主要原因可能在于年龄较大的肾衰竭患 [16] 者选择透析的比例较大 egfr<15 ml min -1 (1.73 m 2 ) -1 向心性肥厚占左室肥厚 11/17,eGFR (MDRD)=15~29 ml min -1 (1.73 m 2 ) -1 组向心性肥厚占左室肥厚 3/12, 这种差异主要考虑与年龄有关, 青年透析患者发生左室肥厚时以向心性肥论

4 746 中华肾脏病杂志 2013 年 10 月第 29 卷第 10 期表 1 各组患者的基础资料临床参数 egfr(mdrd) 45 egfr(mdrd)=30~44 egfr(mdrd)=15~29 egfr(mdrd)<15 P 值例数年龄 ( 岁 ) 55.19± ± ± ± 女性比例 (%) BMI(kg/m 2 ) 23.67± ± ± ± 糖尿病病史 (%) 高血压病史 (%) 心血管疾病史 (%) 吸烟史 (%) 血红蛋白 (g/l) ± ± ± ± C 反应蛋白 (mg/l) 3.45(3.45,12.30) 3.45(3.45,16.45) 3.45(2.97,7) 3.45(2.97,5.91) 低密度脂蛋白 (mmol/l) 2.93± ± ± ± 高密度脂蛋白 (mmol/l) 1.24± ± ± ± 三酰甘油 (mmol/l) 1.91± ± ± ± 胆固醇 (mmol/l) 5.08± ± ± ± 血清白蛋白 (g/l) 34.25± ± ± ± 尿酸 (μmol/l) ± ± ± ± 尿总蛋白 / 肌酐 (mg/mg) (123.09, ) (261.34, ) (413.70, ) ( , ) β 受体抑制剂的使用 (%) 钙离子通道阻断剂 (%) 利尿剂 (%) 血管紧张素转换酶抑制剂 (%) 血钙 (mmol/l) 2.24± ± ± ± 血磷 (mmol/l) 1.11± ± ± ±0.22 甲状旁腺激素 (ng/l) 51.90(41.10,96.00) 47.90(39.40,90.80) 75.25(47.40,115.75) (114.25,201.53) 收缩压 (mm Hg) ± ± ± ± 舒张压 (mm Hg) 81.85± ± ± ± 注 : 正态分布资料数据以 x ± s 表示 ; 非正态分布数据以 M(1/4,3/4) 表示 ; 频率类数据以百分数表示 ;egfr 单位 :ml min -1 (1.73 m 2 ) -1 项目左室肥厚向心性肥厚离心性肥厚表 2 各组间左室肥厚发生率的比较 egfr(mdrd) 45 3/26(11.5%) 3/3(100.0%) 0/3(0.0%) 30~44 9/25(36.0%) 4/9(44.4%) 5/9(55.6%) 15~29 12/34(35.3%) 3/12(25.0%) 9/12(75.0%) <15 17/21(81.0%) 11/17(64.7%) 6/17(35.3%) 注 :egfr 单位 :ml min -1 (1.73 m 2 ) -1 ; 卡方检验, 组间 P<0.01 表 3 各组间心脏超声比较 [ 例 (%)] 项目 45 左室舒张功能减退 13/26(50.0%) 左室收缩功能减退 1/26(3.8%) 心包积液 4/26(15.4%) 瓣膜返流 17/26(65.4%) 注 :egfr 单位 :ml min -1 (1.73 m 2 ) -1 30~44 14/25(56.0%) 0/25(0.0%) 3/25(12.0%) 17/25(68.0%) egfr(mdrd) 15~29 16/34(47.1%) 1/34(2.9%) 4/34(11.8%) 28/34(82.4%) <15 9/21(42.9%) 2/21(9.5%) 3/21(%) 17/21(81.0%) [17] 厚为主各组之间心脏舒张功能比较差异无统计学意义, 考虑舒张功能损伤多于肾衰竭早期就已经出现有关, 而在肾衰竭中晚期 [18] 则发生率变化不大肾功能的减退和左室收缩功能无明显相关在左室射血分数未下降时, 左心室质量指数的增高可能成为慢 [19] 性肾衰竭患者发生心衰竭的重要危险因素随着 egfr 的下降, 血红蛋白也逐渐下降, 尿酸血磷及甲状旁腺激素水平逐渐升高本研究中, 对左心室质量指数的危险因素进行逐步回归分析时, 血钙血磷和甲状旁腺激素并没有进入回归方程, 各组间血磷及甲状旁腺激素差异有统计学意义, 主要原因考虑为其数值大多数仍在正常值范围大部分血液透析患者存在血磷甲状旁腺激素的明

5 747 [20] 显升高, 成为心血管疾病事件的高危因素此研究表明, 在慢性肾衰竭非透析患者中, 随着肾功能的减退, 左心室质量指数明显增高, 提示左室肥厚, 且向心性肥厚多见这可能是临床上心衰竭之前左室结构出现的异常表现 egfr(mdrd) 分组心血管疾病史尿总蛋白肌酐比值可能成为慢性肾衰竭非透析患者发生左室肥厚的重要危险因素本研究为单中心回顾性研究, 缺乏正常对照组, 存在着一定的局限性因此慢性肾衰竭与左室肥厚之间的关系, 以及参与因素需要更大规模的多中心的临床研究进一步的探讨参考文献 [1] Go AS, Chertow GM, Fan D, et al. Chronic kidney disease and the risks of death, cardiovascular events, and hospitalization. N Engl J Med, 2004, 351: [2] Kottgen A, Russell SD, Loehr LR, et al. Reduced kidney function as a risk factor for incident heart failure: the atherosclerosis risk in communities(aric) study. J Am Soc Nephrol, 2007, 18: [3] Shlipak MG, Katz R, Sarnak MJ, et al. Cystatin C and prognosis for cardiovascular and kidney outcomes in elderly persons without chronic kidney disease. Ann Intern Med, 2006, 145: [4] Raine AE, Margreiter R, Bruuner FP, et al. Report on management of renal failure in Euorope, XXⅡ, Nephrol Dial Transplant, 1992, 7 Suppl 2: S7 S35. [5] Levin A, Thompson CR, Ethier J, et al. Left ventricular mass index increase in early renal disease: Impact of decline in hemoglobin. Am J Kidney Dis, 1999, 34: [6] National Kidney Foundation. K/DOQI clinical practice guidelines for chronic kidney disease: evaluation, classification and stratification. Am J Kidney Dis, 2002,39 Suppl 1: S1 S266. [7] Inker LA, Schmid CH, Tighiouart H, et al. Estimating glomerular filtration rate from serum creatinine and cystatin C. N Engl J Med, 2012, 367: [8] Sarnak MJ, Levey AS, Schoolwerth AC, et al. Kidney disease as a risk factor for development of cardiovascular disease: a statement from the American Heart Association Councils on kidney in cardiovascular disease, high blood pressure research, [9] [10] [11] [12] [13] [14] [15] [16] [17] [18] [19] [20] clinical cardiology, and epidemiology and prevention. Hypertension, 2003, 42: European Society of Hypertension European Society of Cardiology Guidelines Committee European Society of Hypertension European Society of Cardiology guidelines for the management of arterial hypertension. J Hypertens, 2003, 21: Paoletti E, Bellino D, Cassottana P, et al. Left ventricular hypertrophy in nondiabetic predialysis CKD. Am J Kidney Dis, 2005, 46: Middlet'on RJ, Parfrey PS, Foley RN. Left ventricular hypertrophy in the renal patient. J Am Soc Nephrol, 2001, 12: Foley RN, Parfrey PS, Harnett JD, et al. Clinical and echocardiographic disease in patients starting end stage renal disease therapy. Kidney Int, 1995, 47: Edwards NC, Hirth A, Ferro CJ, et al. Subclinical abnormalities of left ventricular myocardial deformation in early stage chronic kidney disease: The precursor of uremic cardiomyopathy? J Am Soc Echocardiogr, 2008, 21: Tonelli M, Wiebe N, Culleton B, et al. Chronic kidney disease and mortality risk: a systematic review. J Am Soc Nephrol, 2006, 17: Urquhart BL, House AA. Assessing plasma total homocysteine in patients with end stage renal disease. Perit Dial Int, 2007, 27: Pan Y, Xu XD, Guo LL, et al. Association of early versus late initiation of dialysis with mortality: systematic review and meta analysis. Nephron Clin Pract, 2012, 120: c121 c131. 李寒, 王世相. 青年维持性血液透析患者心血管疾病调查及危险因素分析. 中华肾脏病杂志, 2007, 23: Park M, Hsu CY, Li Y, et al. Associations between kidney function and subclinical cardiac abnormalities in CKD. J Am Soc Nephrol, 2012, 23: Devereux RB, Roman MJ, Liu JE, et al. Congestive heart failure despite normal left ventricular systolic function in a population based sample: The Strong Heart Study. Am J Cardiol, 2000, 86: Faul C, Amaral AP, Oskouei B, et al. FGF23 induces left ventricular hypertrophy. J Clin Invest, 2011, 121: ( 收稿日期 : ) ( 本文编辑 : 王欣 )

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