附加门诊团体医疗保险条款

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遍荀
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1 天安财产保险股份有限公司第一条附加合同的构成附加康宁健康服务保险合同 ( 以下简称本合同 ) 是健康险主保险合同 ( 以下简称主险合同 ) 的附加合同, 本合同由保险单及所附条款声明批注批单, 以及与本合同有关的投保单健康声明书和等文件共同构成本合同未约定事项, 以主险合同为准主险合同效力终止, 本合同效力亦同时终止主险合同无效, 本合同亦无效主险合同与本合同相抵触的, 以本合同为准第二条保险责任在主险责任的基础上, 投保人可为全体被保险人选择投保以下一项或多项附加险一体检保障被保险人每年一次在合作医疗机构进行全身体检费以及相关检查化验费免疫费常规检查化验费, 均属保险责任范围内的医疗费用保险人对每一被保险人支付的本项费用累计具体由投保人与保险人约定并于保险合同中载明二牙科保障对被保险人发生的属于以下保险范围内的牙科费用, 保险人按类别进行赔付, 并以保险合同中约定的每年最高赔付限额为限 1 预防性治疗费保险人按照合同约定比例支付该项目保险金, 费用包括 : 常规牙科检查每一保险年度两次以下 ( 含 ) 牙齿清洁检查费牙齿健康指导涂氟治疗洁齿和抛光 ( 预防 ) 等 2 基础修补性治疗费保险人按照合同约定比例支付该项目保险, 费用包括 : 汞合金或复合树脂充填简单拔牙牙周刮治和根面平整等 3 重大修复性治疗费用保险人按照合同约定比例支付该项目保险金, 费用包括 : 根管充填牙冠和嵌体桥式义齿 ( 包括化验和麻醉 ) 智齿拔除和牙齿矫正治疗费等牙齿矫正治疗费包括模型研究 ( 包括口腔 X 光片 ) 牙齿印模活动矫治器固定矫治器( 包括调整 ) 正畸拔牙和托槽粘接等三眼科保障对于眼科保障, 保险责任范围内的费用包括 : 1 眼科检查费; 2 眼镜框架费; 3 镜片费与眼科保障对应的保险责任范围内的费用不包括太阳镜及相关配件的费用第 1 页共 5 页

2 四生育保障 (12 个月等待期 ) 1 妊娠和生育费用保险人按照合同约定承担女性主被保险人或作为配偶的女性附属被保险人, 在保险期间内在医院或生育中心发生的任何与妊娠有关的费用包括但不仅限于 : (1) 生育费产前检查费流产和早产费产后复查费 ; (2) 妊娠期内医师处方开具的维生素和钙剂费 ; (3) 妊娠期内超声波检查费如因为高危妊娠或并发症而需要额外的超声波检查, 则需向保险人提交医师书面证明审核许可 2 流产费用指医疗必须的流产相关费用 3 妊娠并发症治疗费指需要住院接受治疗的由分娩引起或者加剧的症状, 该症状与分娩不同, 包括但不限于急性肾炎肾变病心代偿失调意外流产 ; 非选择性剖腹产, 异位妊娠终止, 妊娠期内无法分娩时主动终止妊娠妊娠并发症不包括人工不当操作偶发点滴性出血妊娠期内医师处方要求的修养孕妇恶心妊娠剧吐以及其他不属疾病分类学上妊娠并发症类的难产相关症状 4 婴儿护理费检查费( 出生后 30 天内入保 ) 女性主被保险人或作为配偶的女性附属被保险人保险期间内生育的婴儿出生后 30 日内, 所发生的护理费治疗费五疫苗保障婴幼儿免疫与检查费女性主被保险人或者作为配偶的女性附属被保险人保险期间内生育的婴幼儿出生 30 日内, 该婴幼儿投保本保险后, 在保险期间内发生以下费用属保险范围内的费用 : 常规医疗检查费和免疫费 ( 如白喉乙型肝炎麻疹腮腺炎百日咳破伤风水痘流感病毒以及其他免疫费 ) 六药品保健品服务保障对于被保险人发生的属于主险合同范围内的疾病, 被保险人可于指定机构购买具有针对性的药品及保健品, 保险人支付本项费用, 累计限额具体由投保人与保险人约定并于保险合同中载明七健身保健服务保障对于被保险人发生的属于主险合同范围内的疾病, 被保险人可于指定机构购买具有针对性的健身及保健服务, 保险人支付本项费用, 累计限额具体由投保人与保险人约定并于保险合同中载明第 2 页共 5 页

3 八就医绿色通道服务保障对于被保险人发生的属于主险合同范围内的疾病, 根据被保险人的申请, 本公司可为被保险人提供合作医疗机构就医绿色通道服务, 包括门诊挂号住院手术等预约服务 1 门诊挂号预约服务本公司将针对被保险人实际就诊需求, 为其选择合适的科室专家, 进行门诊挂号预约服务 2 住院和手术预约服务被保险人根据公司提供的门诊挂号预约服务前往合作医疗机构就诊, 经医生诊断被保险人需要住院和手术治疗且医生为其开具住院证, 当被保险人向公司提出住院和手术预约服务申请后, 本公司将核实上述相关信息, 并进行住院和手术预约服务第三条保险责任免除一被保险人因主险合同责任免除条款所列情形之一发生的费用, 本公司不承担保险责任 ; 二被保险人必须到合同约定的合作第三方机构进行消费, 否则所发生的费用, 本公司不承担保险责任 ; 三被保险人所患既往症及保险单中特别约定的除外疾病引起的医疗费用 ; 四遗传性疾病, 先天性畸形变形或染色体异常引起的医疗费用 ; 五疗养矫形视力矫正手术美容本主险合同中未列明的健康体检项目 ; 六不孕不育治疗人工受精堕胎节育 ( 含绝育 ) 以及由以上原因引起的并发症 ; 七以美容为目的的牙齿处理美白牙齿种植牙嵌体正畸治疗贴面以及任何牙科治疗过程中使用的贵金属材料的相关费用第四条保险金额一保险金额是保险人承担给付保险金责任的最高限额, 保险金额由投保人保险人双方约定, 并在保险单中载明二保险金额由本合同双方约定保险金额一经确定, 中途不得变更第五条保险费一保险费 : 本保险按被保险人选择的保险区域保险责任所对应的费率标准, 计算保费 ( 详见费率规章 ) 保险费计算公式: 保险费 = 基础保费调整因子二投保人应在投保时一次性缴清保险费, 若投保人未在合同规定时间内交纳保险费的, 保险人有权解除保险合同 ( 合同另有约定从约定 ) 第六条保险期间一保险期间以保险人和投保人协商确定, 以保险单载明的起讫时间为准, 最长不超过一年二本保险须与主险合同的保险期间一致第七条费用支付一被保险人在合作第三方机构机构接受服务的, 对于被保险人发生的保险人与投保人约定类型的保险责任范围内的费用中应由保险人承担的部分, 保险人将直接与相关第三方机构第 3 页共 5 页

4 结算, 毋需被保险人先行支付二被保险人在合作第三方机构接受服务的, 对其发生的不属保险责任范围应由被保险人负担, 但合作第三方机构未向被保险人收取的医疗费用, 在接到保险人或其授权机构通知后, 被保险人应在三十日内支付相应款项 ; 未在三十日内支付相应款项的, 本合同对该被保险人保险责任终止且不退还保险费, 且保险人有权向其继续追偿相应费用第八条附加合同效力终止发生下列情形之一, 本合同效力终止 : 一主险合同保险责任期满解除或终止 ; 二本保险保险期间届满, 投保人未办理续保 ; 三在保险合同有效期内, 投保人申请解除本合同保险人自接到投保人解除本保险合同申请之日起, 本保险合同的保险责任即终止保险人收到上述证明文件和资料之日起 30 日内退还保险单的未满期净保费若被保险人已领取过保险金的, 保险人退还本保险合同有效保险金额的未满期净保费四被保险人在保险期限内因非保险事故而身故的, 本保险合同对该保险人的保险责任即行终止, 保险人可退还未满期净保费第九条其他事项一本合同到期, 投保人提出续保的, 本公司根据赔付情况有权调整费率二有关如实告知保险事故的通知被保险人的变动合同变更解除和终止争议处理等事项, 以及本合同的未尽事宜, 按主险合同的相应条款执行第十条释义本公司 : 指天安财产保险股份有限公司先天性畸形变异或染色体异常 : 指被保险人出生时就具有的畸形变形或染色体异常先天性畸形变形和染色体异常依照世界卫生组织疾病和有关健康问题的国际统计分类 (ICD-10) 确定遗传性疾病 : 指生殖细胞或受精卵的遗传物质 ( 染色体和基因 ) 发生突变或畸变所引起的疾病, 通常具有由亲代传至后代的垂直传递的特征贵金属 : 指在牙科填充镶牙烤瓷牙以及治疗中使用的贵金属元素的材料, 包括金银和铂族金属 ( 钌铑钯锇铱铂 ) 材料或贵金属合金, 如金铂钯系合金, 金铂系合金及铂银系合金等既往症 : 指在保险人对其保险责任生效前被保险人已就此接受诊断医学咨询或治疗, 或服用药物, 或显现症状的疾病或损伤未满期净保费 : 未满期净保费 = 保险费 [1-( 保险单已经过天数 / 保险期间天数 )] (1- 手续费 ); 经过天数不足一天的按一天计算第 4 页共 5 页

5 手续费 : 本保险合同手续费为 30%, 因投保人对被保险人不具有保险利益导致合同无效, 或投保人在保险起期前提出退保的, 保险人退还扣减 30% 手续费后的保险费第 5 页共 5 页

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天安财产保险股份有限公司总则第一条合同构成本保险合同由保险条款投保单保险单保险凭证以及批单等组成凡涉及本保险合同的约定, 均应采用书面形式第二条被保险人凡年龄小于六十五周岁身体健康能正常工作正常生活的自然人均可成为本合同的被保险人以及附属被保险人 ( 被保险人配偶子女 ) 第三条投保人对被保险人具有保险利益的个人或机关企业事业单位和社会团体第四条受益人本合同保险金的受益人为被保险人本人