天安财产保险股份有限公司

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紊易
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1 天安财产保险股份有限公司总则第一条合同构成本保险合同由保险条款投保单保险单保险凭证以及批单等组成凡涉及本保险合同的约定, 均应采用书面形式第二条被保险人凡年龄小于六十五周岁身体健康能正常工作正常生活的自然人均可成为本合同的被保险人以及附属被保险人 ( 被保险人配偶子女 ) 第三条投保人对被保险人具有保险利益的个人或法人第四条受益人本合同保险金的受益人为被保险人本人保险责任第五条保险区域每一保障类型均有对应的保险区域, 在本合同的保险期间内, 保险人仅对投保人投保时选择的相应保险区域内发生的保险责任范围内的费用承担保险责任 : 1 中国保险区域: 中国大陆香港澳门和台湾 2 全球保险区域: 中国保险区域及以外区域第六条免赔额与自负比例 ( 一 ) 免赔额本合同的免赔额分年免赔额或次免赔额, 具体在保险合同中载明 ( 二 ) 自付比例本合同的自付比例分为 0% 10% 20% 或 30%, 具体在保险合同中载明第七条基本保险责任一住院医疗保险责任 1

2 ( 一 ) 在保险期间内, 被保险人在与其保障类型对应的保险区域内因遭受意外伤害或罹患疾病经医师诊断属医学所指疾病或伤害而必须住院治疗的, 由此发生的符合通常惯例水平的以下类型费用, 属保险责任范围内的一般疾病 ( 伤害 ) 和一般项目住院费用 : 1 双人病房 ( 在中国大陆公立医院住院治疗的, 可为标准单人病房 ) 的床位费, 医疗必须的重症监护病房床位费 ; 2 治疗费检查费药品费化验费 ; 3 输血血浆血浆扩容药物以及所有相关化验操作设备和服务费用 ; 4 住院医师诊疗费 ; 5 耐用医疗设备费 ; 6 由放疗师实施的为治疗肿瘤的放射治疗费 ; 7 由医师或注册呼吸治疗师实施的呼吸治疗费 ; 8 由医师或护士在医师指导下实施的化学治疗费 ; 9 由医师或具有相应资质的专业医师实施的物理治疗职业疗法费这些治疗须为该被保险人医师书面治疗计划一部分, 且满足下列全部条件 : (1) 在合理的可预测的时间内使得症状明显好转 ; (2) 疗法复杂或被保险人病症只有医师注册物理治疗师或职业治疗师才能安全有效实施 10 为治疗吞咽障碍由语言治疗师实施的电子喉镜检查费; ( 二 ) 住院需满足以下条件方能得到本合同的保险金给付 : 1 住院前须经过保险人委托的医疗服务中心授权同意或者为紧急住院 ; 2 被保险人身体状况确实需要住院看护康复, 并由保险人委托的医疗服务中心对此作出决定如果住院仅是为长期看护慢性病的疗养或者帮助被保险人日常寝食活动, 则保险人不承担给付责任二手术费用 1 手术费 2

3 本合同承担在医院医师办公室或其他经保险人同意的医疗机构发生的手术费本合同所指的手术费用包含手术台使用费用骨折和关节错位治疗 2 麻醉师费除了手术医生和其助手之外, 本合同对麻醉师支付的麻醉师费承担保险责任三特殊疾病和特殊项目 : 1 医生巡房费本合同承担被保险人在住院期间或者入住经保险人同意的康复机构期间的每日医生巡房费若该医生巡房费已经在其他费用下取得赔偿, 则本项目不进行重复赔付若医疗需要在一天内有多个科室的医生进行巡房, 保险人也可以支付相应的费用若因病情严重需要延长或者多次巡房的, 保险人需获得有关的记录并有权决定是否赔付 2 新生婴儿费对于享有生育福利的女性主被保险人或作为配偶的女性附属被保险人, 在保险期间内生育的婴儿在其出生后十四日内发生的住院看护费和其它医疗费用属于本合同保险责任该新生婴儿费用将单独计算并需要满足保单的免赔额, 不计入产妇的生育保险责任 3 先天性疾病费用保险人仅对于享有生育福利的女性主被保险人或作为配偶的女性附属被保险人的子女自出生即日起加入本保险合同可持续承保, 承担因先天性疾病所产生的医疗费用 4 器官移植费 ( 含人体器官骨髓血干细胞移植 ) 被保险人作为受体接受器官骨髓血干细胞移植治疗而支付的费用保险人承担保险责任, 但被保险人需事先向保险人授权的医疗服务中心提交申请器官移植供体费用器官储藏费用不属于本合同保障范围四处方药 1 剂量限制 : (1) 在美国以外地区或国家发生的药费 : 以 90 日用量为上限 ; 没有自付额上限 (2) 在美国发生的药费以 180 日用量为上限 ; 2 药费赔付折扣 3

4 (1) 在美国之外地区或国家购买的药物按 80% 比例赔付 ; (2) 在美国委托网络药店内购买的药物按 80% 比例赔付 ; (3) 在美国非委托网络药店内购买的药物按 60% 比例赔付五医疗运输及身故援助保险服务 1 紧急医疗运送费用对于在紧急情况下, 出于医疗必要, 以专业救护车将被保险人运至医疗机构所发生的费用, 属保险责任范围内的费用 2 紧急医疗转运费被保险人遇有生命危险得不到及时治疗将导致身故或严重伤害的, 如果在当地医疗机构不能获得适当治疗, 被保险人或相关人员可联系保险人委托的医疗服务中心, 经医疗服务中心许可, 医疗服务中心将负责安排运送被保险人至离被保险人最近且能够提供所需服务的医疗机构, 由此发生的费用属保险责任范围内的费用根据被保险人病情或伤势, 保险人有权决定运送目的地和医疗机构如果被保险人不在医疗服务中心安排的医疗机构接受治疗, 自该医疗机构至被保险人选定的其他医疗机构的运送费用, 完全由被保险人自行负担未经医疗服务中心许可被保险人自行安排运送的, 运送费用完全由被保险人承担被保险人治疗完成或病情稳定后, 保险人将安排其以公共交通工具 ( 飞机限经济舱 ) 返回其常住地, 相应交通费用亦属保险责任范围内的费用 3 遗体运返或安葬费用保险期间内被保险人在其国籍以外国家或地区身故, 在事发地法律法规许可的情况下, 保险人将负责运送其遗体至其国籍国或安排当地安葬, 由此发生的费用属保险责任范围内的费用六特殊风险保障保险人对被保险人治疗由战争和恐怖主义活动引起的伤害发生的医疗费用承担保险责任第八条可选保险责任在基本保险责任的基础上, 投保人可为全体被保险人选择投保门诊医疗预防性健康检查牙科保障或眼科保障特殊疾病和特殊项目耐用医疗设备购买或租赁费, 为全体或部分被保险人选择投保最佳福利套餐一门诊医疗服务 4

5 在保险期间内, 被保险人在与其保障类型对应的保险区域内因遭受意外伤害或者患疾病经医师诊断属医学所指疾病或伤害而必须门诊治疗的, 由此发生的符合通常惯例水平的以下类型费用, 属保险责任范围内的一般疾病 ( 伤害 ) 和一般项目门诊处方药费用 : 1 因意外伤害发生的治疗费用 ; 2 急诊室费非紧急情况下使用急诊室的, 累计在人民币 14,000 元以内 ( 含 ) 的费用保险人按 50% 比例承担保险责任 ; 对于累计超过人民币 14,000 元的费用保险人按 100% 比例承担保险责任 ; 3 急诊医疗服务费 ; 4 门诊医生诊疗费若无特别约定, 保险人不承担非治疗为目的的常规体检 ; 5 化验费检查费, 包括但不限于心电图检查超声波检查费 CAT 检查 PET 检查核磁共振检查 X 光检查 ; 6 内窥镜检查 ( 必须获得预授权, 如果该手术发生在美国则必须使用医疗服务网络 ); 7 门诊手术费包含穿刺检查 ( 必须获得预授权, 如果该手术发生在美国则必须使用医疗服务网络 ) 二预防性健康检查被保险人每年一次全身体检费以及相关检查化验费免疫费常规检查化验费, 均属保险责任范围内的医疗费用保险人按保险责任范围内的费用 (1- 自付比例 ) 支付健康检查保险金保险人对每一被保险人支付的本项费用累计以人民币 1,400 或 2,800 元为上限, 具体由投保人与保险人约定并于保险合同中载明三牙科保障对被保险人发生的属于以下保险范围内的牙科费用, 保险人按类别进行赔付, 并以保险合同中约定的每年最高赔付限额为限 1 预防性治疗费保险人按照合同约定比例支付该项目保险金, 费用包括 : (1) 常规牙科检查 ; (2) 咬翼片 X 光片检查 ; (3) 牙齿预防治疗 ; (4) 洁齿 ; (5) 涂氟治疗, 限年龄小于 19 周岁的被保险人 5

6 2 基础修补性治疗费保险人按照合同约定比例支付该项目保险, 费用包括 : (1) 牙齿填充 ; (2) 拔牙 ; (3) 牙根管治疗 ; (4) 牙周病治疗 ; (5) 口腔手术以及相关的麻醉师费 ; (6) 紧急止痛 ; (7) 抗生素注射 3 重大修复性治疗费用保险人按照合同约定比例支付该项目保险金, 费用包括 : (1) 根管填充 ; (2) 牙冠和嵌体 ; (3) 桥式义齿 ( 包括化验和麻醉费用 ); (4) 智齿拔除费 4 重大修复性治疗费用保险人按照合同约定的比例对被保险人牙齿矫正费用给付保险金, 并以约定的最大赔付金额为限但仅适用于 19 岁及以下被保险人 5 紧急牙科治疗费对因遭受意外伤害而受损的原未经过任何治疗的完整无损的自身牙齿的紧急治疗和修复费保险人承担保险责任与牙科保障对应的保险责任范围内的费用不包括以美容为目的牙齿处理义齿高嵌体种植牙贴面及相关费用四眼科保障对于眼科保障, 保险责任范围内的费用包括 : 1 一次眼科检查费 ; 2 眼镜框架费 ; 3 一副镜片费与眼科保障对应的保险责任范围内的费用不包括太阳镜及相关配件的费用 6

7 五特殊疾病和特殊项目 : 1 HIV( 人类免疫缺陷病毒 ) AIDS( 获得性免疫缺陷综合症 ) 和 ARC( 艾滋相关综合症 ) 若非既往症, 保险人对于治疗 HIV( 人类免疫缺陷病毒 ) AIDS( 获得性免疫缺陷综合症 ) ARC( 艾滋相关综合征 ) 和性病的医疗必须的非实验的费用承担给付责任 2 妊娠和生育费用保险人按照合同约定承担女性主被保险人或作为配偶的女性附属被保险人, 在保险期间内在医院或生育中心发生的任何与妊娠有关的费用包括但不仅限于 : (1) 生育费产前检查费流产和早产费产后复查费 ; (2) 妊娠期内医师处方开具的维生素和钙剂费 ; (3) 妊娠期内超声波检查费如因为高危妊娠或并发症而需要额外的超声波检查, 则需向保险人提交医师书面证明审核许可 3 针灸和顺势疗法费用具有相应资质的专业医师实施的针灸治疗顺势疗法费保险人承担保险责任 4 睡眠检查和治疗费经保险人委托的医疗服务中心许可的疑为发作性睡眠或阻塞性呼吸暂停症状的检查和治疗费, 保险人承担保险责任, 但不包括对失眠多动腿综合症的睡眠检查和治疗费 5 精神和心理障碍治疗费被保险人在医学认可的精神心理专科医疗机构或设有精神心理科室的医疗机构, 为治疗精神和心理障碍, 接受具有相应专业资格的医师或心理学家实施的住院门诊医疗或咨询费用保险人承担保险责任精神和心理障碍包括但不限于神经性贪食症神经性厌食症悲伤辅导和悲伤治疗失眠症注意力缺陷障碍注意缺陷多动障碍, 但不包括智能测试教育测试婚姻和家庭心理咨询 6 专业护士家庭护理费 (1) 专业护理费是指为在一定程度上治疗或减缓病症, 医师处方要求的仅专业护士才能提供的每日至少持续四个小时的住院或门诊护理费 7

8 (2) 专业护士家庭护理费, 指曾住院接受治疗的被保险人出院后随即在其家中接受医师要求的医学必需的专业护士护理 ( 不包括保险期间届满后发生的家庭护理费用 ) 且每日至少持续四个小时以上的护理专业护士家庭护理属医学必需, 须满足以下全部条件 : 1 被保险人对专业护士护理确有需要, 非出于方便家庭成员为目的 2 每日专业护士护理时间不超过十二小时, 但下列情形不在此限 : 住院治疗的被保险人被运送回家当日 ; 被保险人病情急重, 须接受十二小时以上专业护士护理以免入院接受治疗 ; 根据医疗实践和标准被保险人需要在专业护理机构接受护理, 但专业护理机构没有空余床位接受鼻饲或胃造口管喂养的被保险人无其他对专业护士护理需要而在家接受的专业护士护理, 不属医学必需, 保险人对此不承担保险责任六耐用医疗设备购买或租赁费耐用医疗设备购买或租赁费, 指医师处方要求的满足基本医疗需要的康复设备矫形支具以及其他耐用医疗设备的购买或租赁费 ( 以相应符合通常惯例水平的购买价格为上限 ), 以及随后修理更换的费用, 但保险人仅就修理更换费用的 50% 比例承担保险责任对于患癌症接受属保险责任范围的乳房切除术的被保险人, 两义乳及可放入义乳的胸衣费用亦属保险责任范围内的费用康复设备和矫形支具包括但不限于腿臂背和颈支具, 人造腿臂眼耐用医疗设备不包括自动轮椅或自动床额外的牙科切磨器舒适设备 ( 如电话托臂和床上多用桌 ) 空气质量或温度调控设备( 如空调湿度调节器除湿器和空气净化器 ) 健身脚踏车太阳能或加热灯加热垫坐浴盆盥洗凳浴缸凳桑拿浴升降机涡流按摩浴健身器材及其他类似设备责任免除第九条责任免除对于被保险人发生的以下费用或者由于以下一种或多种原因发生的费用, 保险人不承担给付保险金责任 : 1 不符合医学界普遍认可的并用于实践的治疗方法手段设备药品等试验性医疗费 ; 2 根据工伤补偿职业病或其他与职业疾病相关的法律法规可从中获得补偿的费用 ; 8

9 3 由被保险人或被保险人家庭成员拥有全部或部分所有权的机构提供的医疗药品设备或服务而发生的费用 ; 4 复印及其它非医学必需的费用 ; 5 已从政府慈善机构其他福利计划或医疗保险计划获得补偿的费用 ; 6 超过通常惯例水平的医疗费用 ; 7 非医师处方要求的服务费用, 不符合专业认可标准或为进行适当治疗所不必要的医疗和牙科服务费用 ; 8 电话咨询费, 没有按时就诊的预约费用 ; 9 非医疗必须的医疗费用, 没有经过医师批准或建议的费用及不在执业范围的医疗服务费用 ; 10 对由被保险人从事违法犯罪行为或因此引起的或在这一过程中发生的伤害病症治疗费用 ; 11 因超过办公时间而产生的费用 ; 12 为个人舒适或方便而产生的费用, 包括但不限于电视单人病房房屋打扫访客膳食和住宿电话家庭设备旅行费本合同没有列明的急救费以及其他非医学必需的服务和设备, 本合同另有约定的不在此限 ; 13 保险期间届满后发生的费用 ( 包括在此后按疗程使用的处方药品费用 ); 14 健康检查费, 出于行政或管理事务目的 ( 比如与投保保险招聘入学或运动相关的体格检查 ) 发生的体检, 本合同另有约定的不在此限 ; 15 疫苗费, 本合同另有约定的不在此限 ; 16 旅行和宾馆住宿费用 ; 17 非处方药品和设备戒烟药物食欲抑制剂头发再生药物抗光老化药物美容用品大剂量维生素维他命费, 中草药代加工成粉剂药丸胶囊胶膏或其他制剂发生的加工费, 本合同另有约定的不在此限 ; 18 未经被保险人医师推荐的放射治疗化学治疗物理治疗美式脊椎矫正职业疗法和语音治疗费, 但紧急情况下被保险人医师完全了解相应治疗后同意如此治疗的情形不在此限 ; 9

10 19 视觉治疗相关费用, 激光角膜切开术, 准分子激光原位角膜磨镶术, 屈光不正 ( 包括近视远视 ) 校正手术费 ; 20 静养疗法监护及家居照料费, 在护理之家养老院接受护理费 ; 21 为休息观察而实施的环境疗法费, 在任何长期护理机构矿泉疗养地水疗院门诊康复机构疗养院养老院等非本合同规定的医疗机构接受的服务或治疗费 ; 22 被保险人因无居所而住院, 医疗机构已实际成为或倾向作为被保险人住家或常住处的情形下发生的费用 ; 23 选择性手术和治疗费用, 被合格医师鉴定为非医疗必须的费用 ; 24 仅为改善或提高目前身体状况而发生的非医学必需的费用 ; 25 美容, 整容手术, 除因为非工伤引起的并符合本合同约定的手术 ; 26 无论是否出于心理目的而进行的美容整容 ( 包括牙科治疗 ) 费用 ; 27 对皮肤表面非囊肿粉刺的治疗 ; 28 对未表现出可疑细胞行为 ( 如近期大小形状颜色发生改变 ) 的良性皮肤损害的治疗 ; 29 美容性质的白癫风治疗费 ; 30 对浅表静脉曲张蜘蛛脉除瘢痕疙瘩型外的其他瘢痕纹身去除皮肤变色的治疗或手术费 ; 31 丰胸或缩胸手术及其并发症治疗费用 ; 32 与脱发相关的治疗费用, 包括但不限于男性型脱发或其他种类秃发的治疗, 以激光电解蜡或其他方法祛除毛发, 发生男性型脱发女性与年龄相关脱发疾病或意外伤害导致的脱发等情形时的头发移植 ; 33 睡眠呼吸暂停治疗, 除本合同另作约定经保险人委托的医疗服务中心预授权的睡眠呼吸暂停治疗除外 ; 34 戒烟治疗费 ; 35 减肥和任何为减肥接受的治疗咨询饮食费, 减肥代餐费 ; 36 与单纯性肥胖和病理性肥胖相关治疗 ( 包括但不限于胃旁路术胃球置放术胃分隔术空肠回肠旁路术 ) 及相应并发症治疗费 ; 10

11 37 器官移植供体费用器官来源费用低温储藏费用 ; 38 与不孕不育症或生育治疗相关的移植费用任何类型助孕费 ( 包括受胎药不孕不育症药人工授精试管授精配子输卵管内移植受精卵输卵管植入术代理怀孕以及其他费用 ), 以及与此相关的怀孕妊娠并发症分娩产后护理费等 ; 39 优生优育咨询筛查检查和治疗费用 ; 40 选择性流产及并发症费用 ; 41 男女生育控制 ; 42 输精管切除术和绝育术 ; 43 男性或女性绝育恢复手术, 性别转换症性障碍治疗 ; 44 伟哥以及其他用于提高性功能的药物费 ; 45 作为子女的附属被保险人怀孕及相关症状治疗费 ; 46 生育前培训, 选择性剖腹产 ; 47 包皮环切术, 经保险人委托的医疗服务中心授权同意的不在此限 ; 48 对由酒精溶剂或毒品滥用引起的伤害或疾病的治疗费对完全或部分由服用酒精非法药物非医师处方要求药物或非医师处方要求用量药物引起的伤害的治疗费 ; 49 所有自残, 自杀或者企图自杀 ( 无论被保险人精神正常与否 ); 50 眼镜隐形眼镜, 被保险人享有眼科保障情形不在此限 ; 51 除紧急牙科外的其他牙科治疗费 ( 包括对咀嚼食物或其他外物引起的牙齿伤害的治疗费 ), 本合同另有约定的不在此限 ; 52 耐用医疗设备使用和保养指导费 ; 53 定制或改造任何交通工具洗浴设备或者住宅设备费 ; 54 所有非处方医疗器械费 ; 55 非手术中必需的假体矫正器具或相似的器具费, 医师认为治疗必不可少的假体或耐用医疗设备不在此限 ; 11

12 56 耐用医疗设备不包括电动轮椅, 电动床, 为个人舒适或者方便的器材如电话, 桌板, 空调, 加湿器, 除湿器, 桑拿房, 电梯, 健身脚踏车等 ; 57 矫正鞋或其他脚支撑器材 ( 包括但不限于足弓支撑器矫正器或任何其他预防性的服务或器材 ) 费, 任何用于治疗弱足矫形足不稳足扁平足或足弓塌陷的器材费, 任何与跗骨跖骨相关的治疗费, 对脚表面损害 ( 如鸡眼老茧角质化 ) 治疗 ( 但有关骨外露肌腱或韧带的手术不在此限 ) 费 ; 58 常规足部治疗费, 因意外伤害或疾病引起的足部治疗情形不在此限 ; 59 在政府当局指导下, 实施的与传染病相关的治疗药品设备服务和紧急医疗运送费 ; 60 生长激素治疗费, 经保险人委托的医疗服务中心许可的医学必需情形不在此限 ; 61 在本合同约定等待期内对约定的相应病症的治疗费 ; 62 因健康原因被医师建议不宜旅行的被保险人执意旅行引起的伤害或病症的治疗费 ; 63 对由下列任何异常风险引起的伤害的治疗费用 : 参加或受训职业体育运动, 战争和恐怖主义活动, 化学污染, 放射材料辐射或核燃料燃烧, 无必要但主动置身于风险 ( 抢救他人性命情形不在此限 ); 64 超出保单承保保险区域的 ; 65 对于被保险人领养的子女, 本合同在其被收养后 12 月之内不承担对既往症的赔付除非子女自出生起就加入保险计划, 否则本合同不承担对先天性疾病的赔付 ; 66 对属于既往症的获得性免疫缺陷综合症 (AIDS, 艾滋病 ) 艾滋相关综合征(ARCS) 和其他与 HIV 病毒相关的性传染病或症状的治疗费用 ; 67 对本合同中特别约定除外疾病和症状以及被要求健康告知的被保险人未告知的既往症的治疗费 ; 68 未获得医疗服务中心书面许可被保险人接受紧急医疗转运的, 保险人不承担保险责任 ; 69 被保险人不在医疗服务中心安排的医疗机构接受治疗, 自该医疗机构至被保险人选定的其他医疗机构的运送费用, 保险人不承担保险责任 ; 70 对被保险人未经医疗服务中心书面许可回复, 在中国保险区域以外接受治疗所发生的费用, 保险人不承担保险责任 ; 12

13 71 如果被保险人每保单年度在中国大陆以外的国家或地区停留每次超过三十日或保单年度累计超过九十日, 其所有在中国大陆以外的国家或地区接受治疗发生的费用第十条保险金额保险金额和保险费保险金额是保险人承担给付保险金责任的最高限额, 保险金额由投保人保险人双方约定, 并在保险单中载明第十一条保险费一保险费 : 本保险按被保险人选择的保险区域保险责任所对应的费率标准, 计算保费 ( 详见费率规章 ) 保险费计算公式: 保险费 = 基础保费调整因子投保天数 /365 天二投保人应在投保时一次性缴清保险费, 若投保人未在合同规定时间内交纳保险费的, 保险人有权解除保险合同 ( 合同另有约定从约定 ) 保险期间第十二条保险期间保险期间以保险人和投保人协商确定, 以保险单载明的起讫时间为准, 最长不超过一年第十三条保险责任起讫本保险合同保险责任起讫从投保人缴清保险费时开始, 合同另有约定的从约定第十四条明确说明义务保险人义务订立保险合同时, 采用保险人提供的格式条款的, 保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款, 保险人应当向投保人说明保险合同的内容对保险合同中免除保险人责任的条款, 保险人在订立合同时应当在投保单保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示, 并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明 ; 未作提示或者明确说明的, 该条款不产生效力第十五条签发保单义务本保险合同成立后, 保险人应当及时向投保人签发保险单或其他保险凭证第十六条保险合同解除权行使期限保险人依据第二十条所取得的保险合同解除权, 自保险人知道有解除事由之日起, 超过三十日不行使而消灭自保险合同成立之日起超过二年的, 保险人不得解除合同 ; 发生保险事故的, 保险人承担给付保险金责任保险人在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的, 保险人不得解除合同 ; 发生 13

14 保险事故的, 保险人应当承担给付保险金责任第十七条补充索赔证明和资料的通知保险人认为保险金申请人提供的有关索赔的证明和资料不完整的, 应当及时一次性通知投保人被保险人补充提供第十八条及时核定赔付义务保险人收到保险金申请人的给付保险金的请求后, 应当及时作出是否属于保险责任的核定 ; 情形复杂的, 应当在三十日内作出核定, 但保险合同另有约定的除外保险人应当将核定结果通知保险金申请人对属于保险责任的, 在与保险金申请人达成给付保险金的协议后十日内, 履行赔偿保险金义务保险合同对给付保险金的期限有约定的, 保险人应当按照约定履行给付保险金的义务保险人依照前款约定作出核定后, 对不属于保险责任的, 应当自作出核定之日起三日内向保险金申请人发出拒绝给付保险金通知书, 并说明理由第十九条交纳保险费医疗费义务投保人被保险人义务投保人应当在保险合同成立时交清保险费 ( 合同另有约定从约定 ) 被保险人在保险人医疗服务网络医疗机构 ( 以下简称网络医疗机构 ) 接受治疗的, 对其发生的不属保险责任范围应由被保险人负担, 但医疗机构未向被保险人收取的医疗费用, 在接到保险人或其授权机构通知后, 被保险人应在三十日内支付相应款项第二十条如实告知义务 1 订立保险合同, 保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的, 投保人应当如实告知 2 投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的义务, 足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的, 保险人有权解除本合同 3 投保人故意不履行如实告知义务的, 保险人对于合同解除前发生的保险事故, 不承担给付保险金责任, 并不退还保险费 4 投保人因重大过失未履行如实告知义务, 对保险事故的发生有严重影响的, 保险人对于合同解除前发生的保险事故, 不承担给付保险金责任, 但应当退还保险费第二十一条住所或通讯地址变更通知义务投保人住所或通讯地址变更时, 应及时以书面形式通知保险人投保人未通知的, 保险人按本保险合同所载的最后住所或通讯地址发送的有关通知, 均视为已发送给投保人第二十二条被保险人变动通知义务在保险期间内, 投保人因其人员变动, 需增加减少被保险人时, 应以书面形式向保险 14

15 人提出申请保险人同意后出具批单, 并在本保险合同中批注被保险人人数增加时, 保险人在审核同意后, 于收到申请之日的次日零时开始承担保险责任, 并按约定增收未满期净保费被保险人人数减少时, 保险人在审核同意后, 于收到申请之日的次日零时起, 对减少的被保险人终止保险责任, 并按约定退还未满期净保费, 但减少的被保险人本人或其保险金申请人已领取过任何保险金的, 保险人退还本保险合同有效保险金额的未满期净保费第二十三条被保险人年龄计算错误的处理被保险人的年龄应以周岁计算, 投保人在申请投保时, 应将被保险人的真实年龄在被保险人名册上填明, 若发生错误应按照下列规定办理 : 投保人提供被保险人的年龄与实际不符, 投保人将根据被保险人的实际年龄与投保年龄费率之差, 增加或退还相应的保险费, 或按比例给付保险金 ; 投保人提供被保险人的年龄与实际不符, 并且被保险人的真实年龄不符合本保险合同约定的年龄限制, 投保人对该被保险人不负保险责任, 并可全部或部分解除本保险合同, 向投保人退还未满期保险费第二十四条保险事故通知义务投保人被保险人或者保险金受益人应于知道或者应当知道保险事故发生之日起 10 日内, 应及时通知保险人故意或者因重大过失未及时通知, 致使保险事故的性质原因损失程度等难以确定的, 保险人对无法确定的部分, 不承担给付保险金责任, 但保险人通过其他途径已经及时知道或者应当及时知道保险事故发生的除外上述约定, 不包括因不可抗力而导致的迟延第二十五条医疗服务网络医疗服务网络和事先授权保险人建立了医疗服务网络, 并将定期或不定期向投保人和被保险人予以通报, 被保险人亦可登陆保险人委托的网站或致电查询相关信息第二十六条事先授权 1 被保险人在接受医疗前应向保险人委托的医疗服务中心申请授权, 医疗服务中心将予以书面回复, 被保险人应在收到书面许可回复后开始接受治疗, 保险人有权要求被保险人在医疗服务网络接受治疗的, 被保险人应予以配合 2 被保险人在中国保险区域以外接受紧急医疗前, 须获得保险人委托的医疗服务中心的许可, 该医疗服务中心将引导该被保险人至最近且合适的网络医疗机构就医 15

16 3 对被保险人未经医疗服务中心书面许可回复, 在中国保险区域以外接受治疗所发生的费用, 保险人不承担保险责任 ; 4 在中国保险区域内接受治疗, 保险人要求被保险人在医疗服务网络接受治疗, 但被保险人未在医疗服务网络内接受治疗的, 被保险人应额外自付相应全部保险责任范围内的医疗费用的 40%, 即支付医疗保险金 = 保险金 (1- 非网络自付比例 ) (1-40%) 5 接受下列治疗前, 被保险人须在预定开始治疗日期前至少五个工作日向保险人委托的医疗服务中心提交事先授权申请表 : (1) 住院治疗 ; (2) 需全身麻醉的门诊手术 ; (3) 化学治疗和放射治疗 ; (4) 癌症治疗 ; (5) 专业护士家庭护理 ; (6) 肾衰血液透析和腹膜透析治疗 ; (7) 购买或租用非一次性耐用医疗设备, 包括但不限于胰岛素泵及其配套器械 ; (8) 器官骨髓干细胞和其他组织移植 ; (9) 紧急医疗转运 ; (10) 紧急牙科治疗 ; (11) 每剂超过人民币 7,000 元的药剂或疫苗 ; (12) 酒精和药物滥用戒断治疗 ; (13) 对疑为发作性睡眠或阻塞性呼吸暂停症状的睡眠检查和治疗 ; (14) 不符合本项第 1 至 13 条约定但保险期间内预期累计医疗费用超过人民币 35,000 元的任何治疗 6 发生紧急情况的, 被保险人可在开始治疗后通知保险人委托的医疗服务中心, 但须在开始接受治疗后四十八小时内, 并可在就近网络或非网络医疗机构接受治疗保险人将对该次治疗是否属紧急情况予以审核 16

17 7 被保险人相关人员或医疗机构可致电保险人委托的医疗服务中心, 了解事先授权网络医疗机构相关情况被保险人获得医疗服务中心许可回复, 不意味着其发生的全部或部分医疗费用属保险责任范围, 保险人按照本合同约定承担保险责任第二十七条费用支付 1 被保险人在网络医疗机构接受治疗的, 对于被保险人发生的保险人与投保人约定类型的保险责任范围内的费用中应由保险人承担的部分, 保险人将直接与相关医疗机构结算, 毋需被保险人先行支付 2 被保险人在网络医疗机构接受治疗的, 对其发生的不属保险责任范围应由被保险人负担, 但医疗机构未向被保险人收取的医疗费用, 在接到保险人或其授权机构通知后, 被保险人应在三十日内支付相应款项 ; 未在三十日内支付相应款项的, 本合同对该被保险人保险责任终止且不退还保险费, 且保险人有权向其继续追偿相应费用保险金申请第二十八条保险金申请被保险人在非网络医院治疗结束后, 保险金申请人向保险人申请给付保险金时, 应提交以下材料保险金申请人因特殊原因不能提供以下材料的, 应提供其他合法有效的材料保险金申请人未能提供有关材料, 导致保险人无法核实该申请的真实性的, 保险人对无法核实部分不承担给付保险金的责任 1 保险金给付申请书; 2 保险单; 3 保险申请人户籍证明或者身份证明; 4 二级或二级以上医院或保险人认可的医疗机构出具的附有病理检查化验检查及其他医疗仪器检查报告的医疗诊断证明病历及医疗医药费用原始单据结算明细表和处方 ; 5 保险金申请人所能提供的其他与本项申请相关的材料; 6 若保险金申请人委托他人申请的, 还应提供授权委托书原件委托人和受托人的身份证明等相关证明文件第二十九条诉讼时效期间保险金申请人向保险人请求给付保险金的诉讼时效期间为二年, 自其知道或者应当知道保险事故发生之日起计算争议处理和法律适用第三十条争议处理 17

18 因履行本保险合同发生的争议, 由当事人协商解决协商不成的, 提交保险单载明的仲裁机构仲裁 ; 保险单未载明仲裁机构或者争议发生后未达成仲裁协议的, 依法向人民法院起诉第三十一条法律适用与本保险合同有关的以及履行本保险合同产生的一切争议处理适用中华人民共和国法律 ( 不包括港澳台地区法律 ) 其他事项第三十二条合同解除在本保险合同成立后, 投保人可以书面形式通知保险人解除合同投保人解除本保险合同时, 应提供下列证明文件和资料 : 1 保险合同解除申请书; 2 保险单原件; 3 保险费交付凭证; 4 投保人身份证明投保人要求解除本保险合同, 自保险人接到保险合同解除申请书之时起, 本保险合同的效力终止保险人收到上述证明文件和资料之日起 30 日内退还保险单的未满期净保费若被保险人已领取过保险金的, 保险人退还本保险合同有效保险金额的未满期净保费第三十三条合同的终止 1 保险人自接到投保人解除本合同申请之日起, 本合同即终止 2 被保险人在保险期间内身故的, 保险人对该被保险人的保险责任即行终止, 保险人退还有效保险金额的未满期净保费释义 1 正常工作 : 指全职, 能够以惯常的方式履行其全部日常职责, 且每周工作时间不少于二十小时 2 符合本条款的紧急医疗是指突然发生的为避免身体受到严重的伤害或死亡而须立即接受治疗的症状, 或因不可抗力因素在症状发作后二十四小时内必须开始接受的相应医疗, 但不包括 : 18

19 (1) 被保险人在到达中国保险区域以外地区之前已患上的疾病和症状 ; (2) 常规医疗 ; (3) 可以被合理延迟至被保险人返回其常住地后进行的医疗 ; (4) 被保险人事先计划好的医疗行为 ; (5) 被保险人已知或应该知道的情形而发生的医疗 ; (6) 妊娠分娩及由此而引起的并发症的医疗 3 每次治疗 : 对于门诊治疗, 每次治疗指被保险人在一日 ( 零时起至二十四时止 ) 在同一所医院同一个科室就一个医师就诊的门诊或急诊 ; 对于住院治疗, 每次治疗指一次入出院 4 次免赔额 : 指被保险人每次治疗发生的保险责任范围内的费用中须首先由被保险人自行负担的金额 5 年免赔额 : 指每一保险期间被保险人发生的保险责任范围内的累计费用中须首先由被保险人自行负担的金额 6 自付比例 : 指被保险人发生的保险责任范围内的费用扣除免赔额后剩余部分中须由被保险人自行负担的比例 7 保险金额 : 指保险人承担相应保险责任的最大限额 8 意外伤害 : 指遭受外来的突发的非本意的非疾病的使身体受到的伤害 9 针灸治疗 : 由具有相应资格的医师以针或激光为工具实施的治疗 10 急性 : 指疾病病程短病情相对严重 ( 特别是严重急性病或外伤 ), 需要短期治疗 11 慢性病 : 不需要住院治疗, 预期病程长久且无可合理预计的康复日期, 可能复发需要连续或定期护理的伤害疾病或症状 12 亚急性 : 指病情具有急性病一些特征, 处于急性和慢性之间 13 等待期 : 指自本合同保险期间开始时间或被保险人成为本合同的被保险人首日 ( 以较晚者为准 ) 起保险人与投保人约定长度的期间, 保险人对被保险人在此时间段内发生的对约定病症的治疗和诊断费用不承担保险责任 14 日常生活活动 : 指与个人生活自理基本行为相关的活动, 包括但不限于行走个人卫生睡眠如厕 ( 控制大小便的能力 ) 穿衣做饭进食上下床 19

20 15 监护 : 包括以下情形 : (1) 治疗医师认为已达到最大限度康复但仍存在身体或智力残疾的人员提供的床位护理等服务 ; (2) 对预计医疗或手术已不能使其在医疗机构外生活人员提供的床位护理等服务 ; (3) 修养疗法喘息照护, 以及家庭成员提供的家庭看护 16 喘息照护 : 指出于减轻患慢性病或终末期疾病病人护理负担的目的, 病人住院接受的照料和护理 17 先天性疾病和症状 : 指由于基因因素先天性新陈代谢异常或其他因素导致的出生时即存在的遗传性疾病和症状出生缺陷身体残疾智障等发育不完全正常的疾病和症状, 这些疾病和症状可能在出生时显现或在出生后逐步显现 18 顺势疗法 : 一种通过小剂量药物治疗以使病人症状渐渐接近常人的治疗方法, 比如通过给予小剂量的放松剂治疗腹泻 19 悲伤辅导和悲伤治疗 : 指由具有相应资格的咨询师精神科医师心理医师牧师针对家人逝世或终末期病人的治疗 20 康复治疗 : 指在既定的疗程内通过设计的维持项目改善病人身体状况, 以免恶化并协助康复 21 医院 : 指被接受医疗服务所在地国家当地法律或政府认可的可收治急症病人的医疗机构该医疗机构应有常住执业医师管理或提供医疗服务, 并在专业护士指导下每日二十四小时连续提供护理服务医院不包括护理机构疗养机构康复机构养老院家居服务机构酒精或药物滥用看护机构以及其他类似目的的机构 22 生育中心 : 指主要目的为供怀孕期末期孕妇生产婴儿, 并满足下列条件之一 :(1) 根据当地相关法律批准成立 ;(2) 配备了全部必要的诊断和化验设备, 有经过培训的人员和设备处理孕妇和新生儿可能发生的紧急情况, 二十四小时在医师或注册护士监控下营运, 并保存有所有书面记录的合法机构, 该机构应与至少一家医院有书面协议以在发生分娩并发症时立即转运病人入院, 并通常在分娩后四十八小时内为孕妇办理转离手续 20

21 23 临终关怀机构 : 指对终末期病人提供集成家庭或住院医护服务的机构, 该机构应满足下列全部条件 : 第一, 取得了政府相关部门的批准 ; 第二, 二十四小时提供服务 ; 第三, 有医师直接管理和监控 ; 第四, 有注册护士指挥协调护理服务 ; 第五, 被批准从事社会服务指导和协调 ; 第六, 主要目的为提供临终关怀服务 ; 第七, 有全职管理人员 ; 第八, 保存了所提供服务的全部书面记录 24 住院 : 指完全出于接受医学必需的治疗目的被保险人彻夜占用医疗机构病床的行为 25 门诊 : 指以除在医院住院彻夜治疗以外的其他方式接受的治疗 26 医师 : 指具有医疗职业资格的任何人, 包括内科医师全科医师专业医师医学顾问以及其他任何在相应准许和训练范围内从事医疗服务的人员, 但不包括实习人员在训人员 27 既往症 : 指在保险人对其保险责任生效前被保险人已就此接受诊断医学咨询或治疗, 或服用药物, 或显现症状的疾病或损伤 28 妊娠并发症 : 指需要住院接受治疗的由分娩引起或加剧的症状, 该症状与分娩不同, 包括但不限于急性肾炎肾变病心代偿失调意外流产 ; 非选择性剖腹产, 异位妊娠终止, 妊娠期内无法分娩时主动终止妊娠妊娠并发症不包括人工不当操作偶发点滴性出血妊娠期内医师处方要求的休养孕妇恶心妊娠剧吐以及其他不属疾病分类学上妊娠并发症类的难产相关症状 29 处方药 : 指医师处方开具的药物 30 专业护士 : 指国家护士注册机构护士登记名册中登记在案的护士 31 重大疾病 : (1) 心血管疾病 - 包括冠心病先天性心脏病心肌梗塞主动脉瘤 (2) 神经疾病 - 包括脑卒中脑动脉瘤阿尔茨海默病帕金森病脊髓空洞症多发性硬化症 (3) 血液疾病 - 包括白血病淋巴瘤再生障碍性贫血血小板减少性紫癜血友病 (4) 肺部疾病 - 慢性阻塞性肺病原发性肺动脉高压 (5) 消化疾病 - 肝硬化重症肝炎 (6) 自身免疫性疾病 - 包括系统性红斑狼疮系统性硬皮病 21

22 (7) 其他 - 包括所有肿瘤主要器官衰竭或移植囊性纤维化黑斑息肉病 Ⅲ 度烧伤 32 注意力缺陷症 : 是一种生物学方面改变所致的病理状态, 症状表现为 : 注意力涣散活动过多冲动任性等 33 注意缺陷多动障碍 : 一种常见的儿童精神障碍, 主要表现为超出了儿童年龄和发育正常范围的注意力集中困难活动过多冲动任性等症状 34 肾衰竭 : 指两侧肾脏长期不可逆转功能丧失肾衰竭的判定, 须有定期接受肾透析或肾移植的证明 35 艾滋病 : 指获得性免疫缺陷综合症的简称 36 艾滋病病毒 : 指获得性免疫缺陷病毒的简称 37 获得性免疫缺陷综合症 (AIDS): 其定义以世界卫生组织制定的定义为准如果在被保险人的血液样本中发现艾滋病病毒或其抗体, 则认定被保险人己被艾滋病病毒感染或患艾滋病 38 与本合同等效的医疗保险 : 该医疗保险在保险责任范围程度上应与本保险等同, 保险期间至少十二个月, 且保险期间届满日与被保险人参加本保险日不超过三十日 39 未满期净保费未满期净保费 = 保险费 [1-( 保险单已经过天数 / 保险期间天数 )] (1- 手续费 ) 经过天数不足一天的按一天计算 40 手续费: 本保险合同手续费为 20%, 因投保人对被保险人不具有保险利益导致合同无效, 或投保人在保险起期前提出退保的, 保险人退还扣减 20% 手续费后的保险费 22

附加门诊团体医疗保险条款

附加门诊团体医疗保险条款天安财产保险股份有限公司第一条附加合同的构成附加康宁健康服务保险合同 ( 以下简称本合同 ) 是健康险主保险合同 ( 以下简称主险合同 ) 的附加合同, 本合同由保险单及所附条款声明批注批单, 以及与本合同有关的投保单健康声明书和等文件共同构成本合同未约定事项, 以主险合同为准主险合同效力终止, 本合同效力亦同时终止主险合同无效, 本合同亦无效主险合同与本合同相抵触的, 以本合同为准