跟骨关节内骨折合并腓骨肌腱脱位的多层螺旋 CT 诊断张宏蕊, 等 1785 Keywords and twenty-eight feet without peroneal tendons dislocation (group without dislocation), axial position

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1 1784 临床与病理杂志 J Clin Pathol Res 2016, 36(11) doi: /j.issn View this article at: 跟骨关节内骨折合并腓骨肌腱脱位的多层螺旋 CT 诊断张宏蕊 1, 李建强 2, 孙永 1, 王娟 3 1, 李春匣 ( 新乐市中医医院,1. CT 室 ;2. 外科 ;3. 放射科, 河北新乐 ) [ 摘要 ] 目的 : 探讨多层螺旋 CT(multi-slice computed tomography,msct) 诊断跟骨关节内骨折合并腓骨肌腱脱位的临床价值方法 : 选择新乐市中医医院 2013 年 1 月至 2015 年 6 月收治的跟骨关节内骨折患者 142 例, 共 154 足, 对所有患者进行 MSCT 扫描, 并进行附带肌腱的容积再现 (virtual reality, VR) 和多平面重组 (multiple planar reconstruction,mpr), 测量足跟骨结节外侧突后缘至载距突内侧面的距离载距突后缘的跟骨宽度结果 :128 只足不存在腓骨肌腱脱位 ( 未脱位组 ), 轴位及冠状位 MPR 及 VR 图显示腓骨肌腱位于腓骨肌腱沟内 ;26 只足存在腓骨肌腱脱位 ( 脱位组 ),MSCT 显示腓骨肌腱从腓骨肌腱沟内脱出, 并向外侧移位脱位组跟骨结节外侧突后缘至载距突内侧面的距离载距突后缘的跟骨宽度均大于未脱位组 [(5.08±0.61) vs. (4.78±0.59) cm;(4.18±0.47) vs. (3.83±0.50) cm;p<0.05] 脱位组均行骨折切开复位钢板内固定治疗, 未对腓骨肌腱脱位进行处理术后对 15 只足随访 12 个月, 其中 3 只足腓骨肌腱复位, 另外 12 只仍处于脱位状态结论 : MSCT 可多角度观察腓骨肌腱和腓骨肌腱沟的位置, 准确判断跟骨关节内骨折是否合并腓骨肌腱脱位, 对于腓骨肌腱脱位的临床诊断和治疗具有重要意义 [ 关键词 ] 跟骨关节内骨折 ; 腓骨肌腱脱位 ; 体层摄影术 ;X 线计算机 MSCT in diagnosis of peroneal tendon dislocation accompanying intra-articular calcaneal fractures ZHNG Hongrui 1, LI Jianqiang 2, SUN Yong 1, WNG Juan 3, LI Chunxia 1 (1. Department of CT; 2. Department of Surgery; 3. Department of Radiology, Traditional Chinese Medicine Hospital of Xinle City, Xinle Hebei , China) bstract Objective: To explore the clinical value of multi-slice CT (MSCT) in the diagnosis of peroneal tendon dislocation accompanying intra-articular calcaneal fractures. Methods: One hundred and forty-two patients with intra-articular calcaneal fractures, a total of 154 feet in patients admitted to Traditional Chinese Medicine Hospital of Xinle from January, 2013 to June, 2013 underwent MSCT scanning, carried out the volume virtual reality (VR) and multi planar reconstruction (MPR) of supplementary tendons, and the calcaneal width of posterior edge of sustentaculum and the width of the tuberosity posterior to the sustentaculum in calcaneal fractures were measured. Results: One hundred 收稿日期 (Date of reception): 通信作者 (Corresponding author): 张宏蕊, @163.com

2 跟骨关节内骨折合并腓骨肌腱脱位的多层螺旋 CT 诊断张宏蕊, 等 1785 Keywords and twenty-eight feet without peroneal tendons dislocation (group without dislocation), axial position and coronal position in MPR and VR diagram showed that the peroneal tendons were located in the peroneal tendons groove; Peroneal tendons displacement was in 26 cases (dislocation group), MSCT showed that peroneal tendons were out of peroneal tendons groove, and lateral displacement. The width of posterior edge of sustentaculum and tuberosity posterior to the sustentaculum in calcaneal fractures of the dislocation group was greater than that of the group without dislocation [(5.08±0.61) vs. (4.78±0.59) cm, (4.18±0.47) vs. (3.83±0.50) cm, P<0.05]. The dislocation group underwent open reduction and steel plate internal fixation, and peroneal tendons dislocation was not to deal with. Fifteen feet were followed up for 12 months after operation, three feet with dislocated peroneal tendons were back to the normal location, and 12 feet were still in dislocation. Conclusion: The multi-angle peroneal tendons and the location of the peroneal tendons ditch can be observed by MSCT, and it has an accurate judgment in the intra-articular calcaneal fractures fibula tendon dislocation or not, so it has a great significance in clinical diagnosis and treatment of dislocation of the peroneal tendons. intra-articular calcaneal fractures; peroneal tendons dislocation; tomography; X-ray computer 跟骨骨折是临床常见的四肢骨折之一, 约占全身骨折的 2%, 主要为瞬间强大暴力造成的跟骨高能量损伤所致, 故约 70%~75% 的跟骨骨折为关节内骨折 [1] 足踝部解剖结构复杂, 跟骨关节内骨折可合并多种并发症, 严重者可对患者的生活质量产生影响 [2] 腓骨肌腱脱位是关节内骨折常见并发症之一, 如不能及时复位, 容易引发肌腱炎症慢性损伤, 甚至纵行断裂, 从而遗留足外翻困难行走时外踝区疼痛等慢性肌腱功能不全引起的并发症 [3] 由于骨科和放射科医师将注意力主要放在对骨折的观察, 忽略了肌腱的异常改变, 加之对腓骨肌腱脱位的认识不足和 CT 轴位图像提供的诊断信息不足, 腓骨肌腱脱位的漏诊率较高, 本研究收集 154 例跟骨关节内骨折的多层螺旋 CT(multi-slice computed tomography,msct) 检查和临床资料, 以探讨跟骨关节内骨折合并腓骨肌腱脱位应用 MSCT 诊断的临床价值 1 资料与方法 1.1 一般资料前瞻性选择新乐市中医医院骨科病区 2013 年 1 月至 2015 年 6 月收治的跟骨关节内骨折患者 142 例 (154 只足 ), 其中男 109 例, 女 33 例, 年龄最小 11 岁, 最大 68 岁, 中位年龄 42.6 岁, 所有患者均有明确的外伤史, 表现为患肢肿胀疼痛, 功能障碍, 并经 X 线摄片和 MSCT 扫描确诊为跟骨关节内骨折本研究经医院伦理委员会批准通过, 所有入选研究对象均知情同意并签署协议书 1.2 方法 142 例患者均于入院后 3 日内行 MSCT 扫描, 仪器采用 GE Lightspeed 64 排螺旋 CT 扫描机, 扫描参数 : 管电压 150 kv, 管电流 120 m, 常规轴位扫描, 层厚层距 5 mm, 准直 6 mm 1.0 mm, 重建层厚 mm, 间隔 mm, 将重建数据传入工作站重建方法包括附带肌腱的容积再现 (virtual reality,vr) 和多平面重组 (multiplanar reconstruction,mpr),vr 图像窗宽窗位分为 150 和 85 Hu,MPR 的图像窗宽窗位分为 340 和 40 Hu 由 2 位具有主治医师以上职称的高年资放射科医师分别独立判断原始图像和重建图像, 意见不一致时经协商得出一致结论关节内骨折的判断 : 以明确的跟骨骨折线累及跟距关节面定义为跟骨关节内骨折 ; 以腓骨长短肌腱任意肌腱离开腓骨肌腱沟判断为腓骨肌腱脱位 [4] 于横断面图像上测量跟骨结节外侧突后缘至载距突内侧面后缘的距离载距突后缘的跟骨宽度 ( 图 1), 并比较是否发生腓骨肌腱脱位的跟骨关节内骨折患者上述 2 项指标 1.3 统计学处理采用 SPSS17.0 版本软件分析统计数据, 计量资料符合正态分布, 以均数 ± 标准差表示, 跟骨结节外侧突后缘至载距突内侧面后缘的距离载距突后缘的跟骨宽度的组间比较采用 t 检验, 以 P<0.05 为差异有统计学意义

$com 图 1 左跟骨关节内骨折合并腓骨肌腱脱位 Figure 1 Intra-articular calcaneal fractures of left side, cooperated peroneal tendons dislocation ()$ 跟骨结节外侧突后缘至载距突内侧面后缘的距离 ;() 载距突后缘的跟骨宽度 () Distance between the tuberosity posterior and the sustentaculum; () width of posterior edge of

跟骨结节外侧突后缘至载距突内侧面后缘的距离 ;() 载距突后缘的跟骨宽度 () Distance between the tuberosity posterior and the sustentaculum; () width of posterior edge of

9%,MSCT 显示腓骨肌腱从腓骨肌腱沟内脱出, 并向外侧移位 ( 图 3), 肌腱沟可清晰显示脱位组跟骨结节外侧突后缘至载距突内侧面的距离载距突后缘的跟骨宽度均显著大于未脱位组 (P<0.

$12 只足仍处于脱位状态 C 图 2 右跟骨关节内骨折, 未合并腓骨肌腱脱位 Figure 2 Intra-articular calcaneal fractures of right heel, unincorporated peroneal tendons dislocation$

3 1786 临床与病理杂志, 2016, 36(11) 图 1 左跟骨关节内骨折合并腓骨肌腱脱位 Figure 1 Intra-articular calcaneal fractures of left side, cooperated peroneal tendons dislocation () 跟骨结节外侧突后缘至载距突内侧面后缘的距离 ;() 载距突后缘的跟骨宽度 () Distance between the tuberosity posterior and the sustentaculum; () width of posterior edge of sustentaculum. 2 结果 154 只跟骨关节内骨折足中 128 只不存在腓骨肌腱脱位 ( 未脱位组 ), 轴位及冠状位 MPR 及 VR 图显示腓骨肌腱位于腓骨肌腱沟内 ( 图 2);26 只跟骨关节内骨折足存在腓骨肌腱脱位 ( 脱位组 ), 发生率为 16.9%,MSCT 显示腓骨肌腱从腓骨肌腱沟内脱出, 并向外侧移位 ( 图 3), 肌腱沟可清晰显示脱位组跟骨结节外侧突后缘至载距突内侧面的距离载距突后缘的跟骨宽度均显著大于未脱位组 (P<0.05, 表 1) 26 只合并腓骨肌腱脱位的跟骨关节内骨折足均行骨折切开复位钢板内固定治疗, 术中均未对腓骨肌腱脱位进行特殊处理术后要求患者 3 个月进行 1 次患侧踝关节 MSCT 扫描, 直至出院术后 12 个月, 共 15 只足成功获得随访, 其中 3 只腓骨肌腱复位, 另外 12 只足仍处于脱位状态 C 图 2 右跟骨关节内骨折, 未合并腓骨肌腱脱位 Figure 2 Intra-articular calcaneal fractures of right heel, unincorporated peroneal tendons dislocation () 轴位 ;()MPR 像显示腓骨肌腱位于腓骨肌腱沟腓骨上下支持带跟腓韧带组成的区域内 ;(C)VR 像显示腓骨肌腱韧带走行于外踝后方的腓骨肌腱沟内 () xial view; () peroneal tendons located in peroneal tendons ditch and in the area of up and down peroneal retinaculum and the ligament in MPR; (C) bone tendon direction of the peroneal tendons ditch behind the external ankle ligaments in VR.

$跟骨关节内骨折合并腓骨肌腱脱位的多层螺旋 CT 诊断张宏蕊, 等 1787 C 图 3 右跟骨关节内骨折合并腓骨肌腱脱位 Figure 3 Intra-articular calcaneal fractures of right side, cooperated peroneal tendons dislocation () 轴位 ;()MPR 像显示腓骨肌腱从腓骨肌腱沟内脱出, 并向外侧移位$ malleolus.

载距突后缘跟骨宽度 /cm 脱位组 26 5.08±0.61 4.18±0.47 未脱位组 128 4.78±0.59 3.83±0.50 t 2.350 3.286 P 0.020 0.

4 跟骨关节内骨折合并腓骨肌腱脱位的多层螺旋 CT 诊断张宏蕊, 等 1787 C 图 3 右跟骨关节内骨折合并腓骨肌腱脱位 Figure 3 Intra-articular calcaneal fractures of right side, cooperated peroneal tendons dislocation () 轴位 ;()MPR 像显示腓骨肌腱从腓骨肌腱沟内脱出, 并向外侧移位 ;(C)VR 像显示右腓骨肌腱走行于外踝的表面 () xial view; () peroneal tendons prolapsed from sulcus for tendons of peroneus muscles and shifted outside in MPR; (C) right peroneal tendons running the surface of lateral malleolus. 表 1 跟骨关节内骨折足跟骨结节外侧突后缘至载距突内侧面的距离载距突后缘的跟骨宽度 (x±s) Table 1 Distance between the tuberosity posterior and the sustentaculum, width of posterior edge of sustentaculum (x±s) 组别例数跟骨结节外侧突后缘至载距突内侧面距离 /cm 载距突后缘跟骨宽度 /cm 脱位组 ± ±0.47 未脱位组 ± ±0.50 t P 讨论 MSCT 诊断跟骨关节内骨折合并腓骨肌腱脱位的价值腓骨长短肌腱是由腓骨长短肌的肌腹向下移行而来, 在踝沟处自下而上向前分别抵于足部内侧楔骨和第 5 跖骨粗隆, 具有屈踝和足外翻的功能外踝后方的骨纤维管维持着腓骨肌腱的走形, 其前方为腓骨肌腱沟, 外侧为腓骨上下支持韧带, 内侧为距腓后韧带或跟腓韧带腓骨长短肌腱任何一个脱离正常位置均被认为是腓骨肌腱脱位 [5] CT 具有良好的密度分辨率, 肌腱组织在肌肉和脂肪的衬托下显示为条索样密度增高影,CT 值一般介于 75~95 Hu 之间正常腓骨肌腱位于腓骨肌腱沟跟腓 / 距腓韧带和腓骨上下支持带构成的三角形区域内, 在横断面图像找到这个三角形区域冠状面 MPR 图像上找到腓骨肌腱沟是诊断腓骨肌腱脱位的关键, 在附带肌腱的 VR 重组图上可清楚分辨腓骨肌腱和腓骨肌腱沟的位置关系, 从而准确判断是否存在腓骨肌腱脱位 [6] 另外外踝区域存在的小骨片也可能提示腓骨支持带的断裂 [3] 本研究分析了 154 只跟骨关节内骨折足的 MSCT 图像, 发现 26 只足合并腓骨肌腱脱位, [4,7] 低于国内外文献报道, 可能与本研究样本量小有关, 也可能与样本的个体差异有关 MSCT 可清晰显示跟骨骨折的涉及范围, 有利于确切判断骨折的分型和严重程度,MPR VR 重建图像可多角度立体显示腓骨肌腱和腓骨肌腱沟的位置关系, 是诊断腓骨肌腱脱位的可靠检查手段跟骨关节内骨折合并腓骨肌腱脱位的可能机制及漏诊原因 : 本组资料显示脱位组跟骨结节外侧突后缘至载距突内侧面的距离载距突后缘处的跟骨宽度均显著大于未脱位组, 跟骨结节的外侧突和载距突均为跟骨关节内骨折经常波及的部位, 上述检测结果表明跟骨宽度的增加是腓骨肌腱脱位发生的重要因素跟骨关节内骨折多由高空坠落或直接暴力产生, 骨质的塌陷导致跟骨宽度增加, 推动腓骨肌腱向外离开腓骨肌腱沟, 导致脱位的发生 [8] 另外, 外力的牵拉引起腓骨肌上支持带断裂, 不能很好的约束腓骨肌腱, 也是导致腓骨肌腱向前移位脱出腓骨肌腱沟的重要原

5 1788 临床与病理杂志, 2016, 36(11) 因在临床工作中, 骨科医师往往对骨折情况的观察更为重视, 对肌腱的改变容易忽略, 同时跟骨骨折患者往往外踝区肿胀明显, 踝关节功能受限, 加之对腓骨肌腱脱位的认识不足,CT 轴位图像提供的信息不够, 这些都是腓骨肌腱脱位容易漏诊的重要原因 [9] 提高对腓骨肌腱脱位的 MSCT 征象的认识, 结合仔细的体格检查是提高诊断率的关键跟骨关节内骨折合并腓骨肌腱脱位 CT 随访及临床意义 : 本研究对 26 只肌腱脱位足均未予特殊处理, 术后随访 12 个月, 其中 15 只足成功获得随访, 3 只足腓骨肌腱自动复位,12 只足仍存在腓骨肌腱 [3] 仍脱位于外踝的前外侧 Toussaint 等的研究也发现腓骨肌腱脱位往往在早期容易被忽略, 漏诊率较高, 多数未予治疗, 与本研究发现相似腓骨肌腱脱位如不能及时复位, 可能在反复脱位的滑动中造成肌腱的慢性损伤, 严重者发生纵向撕裂, 导致慢性肌腱功能不全, 产生行走时外踝疼痛足外翻困难等不适症状, 影响患者的生活质量 [10] 故应仔细观察跟骨关节骨折足的 MSCT 图像, 确定是否合并腓骨肌腱脱位, 对合并腓骨肌腱脱位的患足, 手术过程中可延长外踝切口, 修补固定腓骨肌上支持带, 加深腓骨肌腱沟, 进行腓骨肌腱重排, 防止慢性肌腱功能不全的发生 [11] 综上所述, 腓骨肌腱脱位临床误诊率高, MSCT 可多角度观察腓骨肌腱和腓骨肌腱沟的位置, 准确判断跟骨关节内骨折是否合并腓骨肌腱脱位, 对于腓骨肌腱脱位的临床诊断和治疗具有重要意义参考文献 1. Hsu R, nderson R, Cohen E. dvances in Surgical Management of Intra-articular Calcaneus Fractures[ J]. J m cad Orthop Surg, 2015, 23(7): ackes M, Schepers T, eerekamp MS, et al. Wound infections following open reduction and internal fixation of calcaneal fractures with an extended lateral approach[ J]. Int Orthop, 2014, 38(4): Toussaint RJ, Lin D, Ehrlichman LK, et al. Peroneal tendon displacement accompanying intra-articular calcaneal fractures[ J]. J one Joint Surg m, 2014, 96(4): 俞冠民, 张玲红, 吕冬亮, 等. 足踝部肌腱损伤的 MSCT 诊断 [ J]. 中国骨伤, 2013, 26(1): YU Guanmin, ZHNG Linghong, LÜ Dongliang, et al. MSCT diagnosis of foot and ankle tendon injury[ J]. China Journal of Orthopaedics and Traumatology, 2013, 26(1): 胡牧, 徐向阳. 腓骨肌腱滑脱症治疗进展 [ J]. 国际骨科学杂志, 2015, 36(5): HU Mu, XU Xiangyang. Progress of treatment of peroneal tendons slippage disease[ J]. Int J Orthop, 2015, 36(5): Demehri S, Chalian M, Farahani SJ, et al. Detection and characterization of tendon abnormalities with multi detector computed tomography[ J]. J Comput ssist Tomogr, 2014, 38(2): Ohashi K, Sanghvi T, El-Khoury GY, et al. Diagnostic accuracy of 3D color volume-rendered CT images for peroneal tendon dislocation in patients with acute calcaneal fractures[ J]. cta Radiol, 2015, 56(2): 刘洪达, 曲平艳, 高建华, 等. 改良八字切口治疗跟骨骨折合并腓骨肌腱滑脱的体会 [ J]. 中国骨与关节损伤杂志, 2016, 31(4): LIU Hongda, QU Pingyan, GO Jianhua, et al. Experience of the Improved "eitht" Methods in Treatment of Calcaneal fractures combined peroneal tendons lippage[ J]. Chinese Journal of one and Joint Injury, 2016, 31(4): 郁耀平, 俞光荣. 腓骨肌腱滑脱症治疗的研究进展 [ J]. 外科研究与新技术, 2013, 2(2): YU Yaoping, YU Guangrong. Research progress of peroneal tendon detachment disease treatment[ J]. Sugical Research and Technique, 2013, 2(2): 吴江华, 季卫锋, 马镇川. 改良 Das de 手术治疗复发性腓骨肌腱滑脱症 15 例 [ J]. 中国中医骨伤科杂志, 2015, 23(9): WU Jianghua, JI Weifeng, M Zhenchuan. Improved Das DE surgical treatment on recidivity peroneal tendons detachment disease in 15 cases[ J]. Chinese Journal of Traditional Medical Traumatology & Orthopedics, 2015, 23(9): Ho RT, Smith D, Escobedo E. Peroneal tendon dislocation: CT diagnosis and clinical importance[ J]. JR m J Roentgenol, 2001, 177(5): 本文引用 : 张宏蕊, 李建强, 孙永, 王娟, 李春匣. 跟骨关节内骨折合并腓骨肌腱脱位的多层螺旋 CT 诊断 [ J]. 临床与病理杂志, 2016, 36(11): doi: /j.issn Cite this article as: ZHNG Hongrui, LI Jianqiang, SUN Yong, WNG Juan, LI Chunxia. MSCT in diagnosis of peroneal tendon dislocation accompanying intra-articular calcaneal fractures[ J]. Journal of Clinical and Pathological Research, 2016, 36(11): doi: / j.issn

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戊酸雌二醇片联合宫颈注射利多卡因用于绝经后妇女取环的临床效果评价陆琴芬, 等 371 Keywords groups, no removal difficulties and failure, was statistically s 370 临床与病理杂志 J Clin Pathol Res 2015, 35(3) http://www.lcbl.net doi: 10.3978/j.issn.2095-6959.2015.03.009 View this article at: http://dx.doi.org/10.3978/j.issn.2095-6959.2015.03.009 戊酸雌二醇片联