536 临床小儿外科杂志 2016 年 12 月第 15 卷第 6 期 JournalofClinicalPediatricSurgery,December2016,Vol.15,No.6 先天性马蹄内翻足 (CongenitalClubfoot,CCF) 是儿童常见的先天性足部畸形, 发病率约为

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望湛
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1 临床小儿外科杂志 2016 年 12 月第 15 卷第 6 期 JournalofClinicalPediatricSurgery,December2016,Vol.15,No 应用 Ilizarov 技术治疗儿童复发性僵硬型先天性马蹄内翻足儿童先天性马蹄内翻足专题刘昆梅海波赫荣国唐进伍江雁张妮摘要目的探讨应用 Ilizarov 技术治疗复发性僵硬型先天性马蹄内翻足 (CongenitalClubfoot, CCF) 的方法与临床疗效方法自 2008 年 1 月至 2015 年 12 月, 应用 Ilizarov 技术治疗 29 例 45 足复发性僵硬型 CCF, 依据 Diméglio 分型, 均为 Ⅲ Ⅳ 型, 将连接于胫骨跟骨, 跖骨的 Ilizarov 外固定环互相连接组合成复杂的三维外固定器, 通过四维调节 ( 三维空间加一维时间 ), 逐渐矫正畸形, 从而使患足达到或接近正常足的外形和功能其中,31 足单纯安装 Ilizarov 外固定牵伸器,9 足结合经皮跟腱延长,7 足结合中跗骨截骨,3 足结合后足的 V 形截骨术后 7 天开始矫正, 速度 1mm/d, 分 4 次完成, 踝关节矫正至背伸约 10, 后足轻度外翻后, 停止矫形矫正位带外固定器负重或保护下行走 4 周, 拆除外固定器短腿管型石膏固定 6~8 周, 拆石膏后夜间支具维持矫形 3 年结果所有患者均获随访, 随访时间 11 个月至 6 年, 平均 39 个月根据国际马蹄足畸形研究会 (ICFSG) 的评分系统, 优 23 足, 良 18 足, 可 3 足, 差 1 足, 优良率 91% 差的 1 足为 DimeglioⅣ 型, 单纯应用 Ilizarov 外固定牵伸器治疗, 矫形后步态改善, 但遗留部分跟骨内翻畸形,2 年后畸形明显复发, 行三关节融合术治愈结论应用 lizarov 外固定器三维矫正马蹄内翻足畸形, 安全微创疗效确实, 尤其适用于大年龄儿童之复发性僵硬型马蹄内翻足, 有一定的临床应用价值关键词畸形足 ; 外固定器 ; 治疗 ; 儿童 TreatmentofrecurrentrigidcongenitalclubfootwithKlizarovtechnique.LIU Kun,MEIHai bo,he Rong guo,etal.hunanchildren shospital,changsha410007,china Abstract ObjetiveToexploretheclinicaleficacyoflizarovtechniqueinthetreatmentofrecurent rigidcongenitalclubfoot(ccf). MethodsFrom January2008toDecember2015,Ilizarovtechniquewas employedfortreating45feetof29patientswithrecurentrigidccf.accordingtothedimeglioclasification, theclinicaltypeswereⅢ andⅣ.throughconnectionstotibiaandcalcaneus,metatarsalilizarovexternalfixa tionringcouldcorectdeformitygradualyviafour dimensionaladjustment(three dimensionalspaceplusone dimensionaltime)sothatnormalfootshapeandfunctionalitywererestored.theinterventionsincludedilizarov externalfixator(31feet),percutaneousachilestendonextension(9feet),tarsalboneosteotomy(7feet) andhindfootv shapedosteotomy(3feet).atday7post corection,thedailyspeedwas1mmperdayandit wascompleted4times.anklecorectionlasteduntildorsalextensionofaround10 andmildfootvalgus.or thotopicfixationwithexternalfixatororloadedwalkingfor4weeks,short legcastplasterimmobilizedfor6 weeksafterremovingplastercastandorthopedicwornfor3years. ResultsThemeanfolow upperiodwas39 (11~72)months.AccordingtotheInternationalSocietyofclubfootdeformities(ICFSG)scoringsystem,the outcomeswereexcelent(23feet),good(18feet),decent(3feet)andpoor(1foot,dimeglioⅣ).theex celentratewas91%.earlyapplicationofilizarovexternalfixationimprovedpost orthopedicgait.calcaneal varusdeformitypersistedafter2years.anditwascuredbytriplearthrodesis. ConclusionsTheapplication oflizarovexternalfixatorissafe,mini invasiveandefectiveforthree dimensionalcorectionofclubfootde formity.especialyisindicatedforrecurentandrigidclubfootofelderchildren. Keywords Clubfoot;ExternalFixators;Therapy;Child doi: /j.isn 作者单位 : 湖南省儿童医院骨科 ( 湖南省长沙市,410007), E mail:flydragon@126 com

2 536 临床小儿外科杂志 2016 年 12 月第 15 卷第 6 期 JournalofClinicalPediatricSurgery,December2016,Vol.15,No.6 先天性马蹄内翻足 (CongenitalClubfoot,CCF) 是儿童常见的先天性足部畸形, 发病率约为 1%~ 2, 男女比例为 5 1, 双足发病约占全部患儿的 50% [1-3] 目前应用 Ponseti 方法早期治疗 CCF, 效果显著 [4] 但是复发病例仍然较多, 大龄儿童复发性僵硬型马蹄内翻足的治疗困难, 一次性软组织或骨性手术很难完全矫正足踝部的三维畸形, 而且术后容易引起皮肤坏死瘢痕挛缩畸形残留关节僵硬和小腿肌肉萎缩等并发症 [5] 自 2008 年 1 月至 [5,7] 2015 年 12 月, 作者应用 Ilizarov 技术治疗 29 例 45 足复发性僵硬型 CCF, 疗效较满意, 现报告如下材料与方法一临床资料本组男 23 例 35 足, 女 6 例 10 足 ; 年龄 4 岁 10 个月至 13 岁 5 个月, 平均 8 岁 2 个月左足 4 例, 右足 9 例, 双足 16 例采用 Diméglio 评分 [6],Ⅲ 型 17 例 26 足,Ⅳ 型 12 例 19 足所有病例均为复发性僵硬型先天性马蹄内翻足, 单纯夹板或石膏矫形复发 5 例,Ponseti 方法治疗复发 6 例,Mckay 手术复发 4 例,Turco 手术复发 11 例, 骨性手术复发 3 例, 此次手术为第 2 至 4 次 [5] 二 Ilizarov 外固定器的构型与安装 Ilizarov 外固定器主要由 3 个部分组成 :(1) 胫骨部分 : 由安装在胫骨的 2 个全环组成, 近侧环位于胫骨结节平面以远 2cm 处, 远侧环位于胫骨远端骺板以近 2cm 以上各环用 2~3 枚直径 2mm 的克氏针交叉固定, 远侧环的 1 枚克氏针需同时通过胫骨和腓骨, 克氏针交叉角度约为 60 ~90 克氏针固定在环上时, 需先用张力钳拉紧, 远近侧环之间用 4 根螺杆连接固定远侧环可以使用双全环连接, 以防止四维调节过程中发生变形扭曲 ;(2) 跟骨部分 : 靠跟骨结节处, 用 2 枚橄榄针在垂直于跟骨矢状面的平面由内侧向外侧交叉穿过跟骨, 连接在 1 个 U 形环上 ;(3) 跖骨部分 : 于第 1 至 5 跖骨头水平, 用 1 枚橄榄针在垂直于第 1~5 跖骨的平面由内侧向外侧横穿第 1 至 5 跖骨头, 连接在 1 个半环或者 5/8 环上在畸形足的内外侧分别用螺杆和铰链连接 ; 同样, 在踝关节的内外侧用 2 个铰链及螺杆连接固定跟骨部分和胫骨部分 ; 踝关节后方和前方各连接 1 根牵伸螺杆在临床应用中, 胫骨部分变化不大 ; 而牵伸杆的位置及数量应用铰链的位置及数量足部的构件及构型等, 针对不同的畸形状态, 进行个体化设计均应遵循基本的畸形矫正原理, 即成角旋转中心 [7] (CORA) 和矫正轴原则至此, Ilizarov 技术矫正马蹄内翻足畸形的外固定器安装连接完成还可根据每个病人的畸形严重程度进行经皮跟腱延长中跗骨截骨后足跗骨截骨术三术后处理术后第 7 天, 患足局部肿胀及疼痛缓解后, 即可旋转螺纹杆, 调整外固定器, 开始矫正马蹄内翻畸形通过四维调节 [7] ( 三维空间加一维时间 ), 逐渐矫正畸形, 从而使患足达到或接近正常足的外形和功能先牵伸足内侧螺杆, 矫正前足内收及旋转畸形 ; 然后牵伸踝关节内侧螺杆, 矫正中后足内翻畸形, 并同步牵开踝关节间隙避免胫距关节的挤压 ; 最后牵伸踝关节前后方螺杆矫正踝关节跖屈畸形螺母旋转的频率速度依据局部软组织情况和患儿耐受程度而定, 一般以每次 0 25mm 每天 4 次的速率, 每天调整 1mm 矫正期间定期行足踝正侧位 X 线片检查, 了解踝关节间隙及观察牵伸器铰链与关节旋转中心的位置, 要保持踝关节有足够的关节间隙, 以防关节软骨的挤压并注意保持牵伸器上的矫形铰链与畸形的 CORA 相对应踝关节矫正至背伸约 10, 后足轻度外翻 (5 ) 后, 停止矫形矫正位带外固定器负重保护下行走 4 周, 拆除外固定器短腿管型石膏固定 6~8 周, 拆除石膏后, 可开始练习负重, 也可辅助进行足踝部的物理治疗功能锻炼夜间足踝支具固定维持矫形 3 年或更长, 防止复发结果一治疗结果应用 Ilizarov 技术治疗 29 例 45 足复发性僵硬型 CCF, 其中,31 足单纯安装 Ilizarov 外固定牵伸器,9 足结合经皮跟腱延长,7 足结合中跗骨截骨,3 足结合后足的 V 形截骨 1 例 (2 足 ) 单纯安装 Il izarov 外固定牵伸器, 在矫正跖屈畸形时, 出现跟腱紧张局部疼痛, 致使矫形受阻, 经过加行跟腱滑行延长术后, 矫形满意 ; 矫形治疗期间发生针道口感染 2 例 (3 足 ) 占 6 7%, 经积极处理后痊愈, 无切口感染皮肤坏死踝关节移位血管或神经损伤等并发症发生, 无过度矫正病例所有患者均获随访, 随访时间 11 个月至 6 年, 平均 39 个月根据国际马蹄

3 临床小儿外科杂志２０６年２月第５卷第６期ＪＣＰｄＳｙＤｍｂ２０６Ｖ５Ｎ６５３７足畸形研究学组ＩＣＦＳＧ的评分系统８总分为６０ＣＣＦ复发性僵硬型生后即发现畸形曾行手法分主要包括三个方面 ① 形态特征２分 ② 功矫形石膏矫形等治疗无手术治疗病史术前体能状况３６分 ③Ｘ线表现２分０分为正常检能独立行走双侧足背着地足背外侧皮肤可见０５分为优６５分为良６３０分为可大于３０明显增厚角质化畸形僵硬不能用手法矫正分为差本组优２３足良８足可３足差足优Ｄｍé Ⅳ 型Ｘ线示距骨存在轻度畸形足外侧良率９差的足男２岁Ｄｍé Ⅳ 型单纯柱明显长于内侧柱明显高弓足畸形应用Ｉｚ应用Ｉｚ外固定牵伸器治疗矫形后步态改善技术矫治畸形结合经皮跟腱延长足跖筋膜松解但遗留部分跟骨内翻畸形２年后畸形明显复发行安装外固定器术后７天开始矫正畸形４个月后回三关节融合术治愈访时畸形纠正拆除外固定器短腿管型石膏固定６二典型病例周拆除石膏后通过理疗和关节功能锻炼踝关节典型病例男６岁５个月人院诊断双侧可背伸５跖屈０跖行足独立行走步态良好!"$!"!!"#!"(!"!#!")!"!$!"!)!"%!"!%!"!*!"*!"!&!"#+!"!'!"#!!"&!"'!"!+!"!!!"!(!"## 图为该例术前畸形情况及畸形矫治过程和拆除外固定装置后的功能恢复情况图２２２为该例手术前畸形情况及畸形矫治过程和拆除外固定器后的功能恢复情况ＦＰｐｓｓｄｍｙｓｄｙｍＦ２２２Ｐｐｓｓｄｍｙｓｄｙｍ

4 538 临床小儿外科杂志 2016 年 12 月第 15 卷第 6 期 JournalofClinicalPediatricSurgery,December2016,Vol.15,No.6 下蹲时双侧足跟能着地随访 38 个月, 行走时踝关节无疼痛, 无跟骨内翻前足内收, 步态正常, 矫形稳定无复发典型病例 2: 女,13 岁, 入院诊断 : 右侧 CCF( 复发性僵硬型 ) 生后即发现畸形, 曾行夹板矫形石膏矫形等治疗, 无手术治疗病史术前体检 : 能独立行走, 右足背外侧负重, 足背外侧皮肤可见明显增厚角质化 ; 右足呈典型马蹄内翻畸形, 畸形僵硬不能用手法被动矫正 DiméglioⅣ 型 X 线示足跗骨有轻度变形, 明显高弓足畸形结合经皮跟腱延长应用 Ilizarov 技术矫治畸形安装外固定器术后 7 天开始矫正畸形,3 个月后畸形完全纠正, 矫正位带外固定器负重保护下行走 4 周, 拆除外固定器, 用短腿管型石膏继续固定 8 周, 拆除石膏后. 通过理疗和功能锻炼, 踝关节可背伸 10 跖屈 20, 足形态恢复正常, 跖行足, 独立行走步态良好随访 32 个月, 踝关节无疼痛, 无残留畸形. 步态正常, 矫形稳定讨 [5] CCF 的主要病理改变包括 : 踝关节和距下关节的跖屈畸形, 后足内翻畸形, 以及中足前足的内收内翻和跖屈位畸形畸形僵硬者, 往往还伴有跗骨畸形改变先天性马蹄内翻足畸形的治疗目标是获得一个外形大小正常无疼痛跖行的足 [9] 对儿童复发性僵硬型马蹄内翻足畸形, 以往普遍主张行足后内跖侧软组织松解跗骨间关节融合术跖骨截骨术等综合手术方法矫治畸形, 但是大多都存在如下问题 :(1) 如不作截骨或骨切除关节融合手术, 而一次性手术完全矫正畸形, 则皮肤血管神经将受牵拉而导致严重的并发症, 因此患足畸形一次手术矫正的程度有限, 有的还需要多次手术 ;(2) 截骨术或骨切除术. 会造成明显的足长度大小差异 ; (3) 截骨术或其他关节融合手术, 虽然能够矫正畸形, 但外固定时间长, 将使已发生僵硬的足部更趋僵硬 ;(4) 有时手术需要充分显露, 对复发性畸形再次手术病例, 有可能产生瘢痕周围的皮肤循环障碍而导致切口皮肤坏死继发感染国内外应用 Ilizarov 技术治疗僵硬型 CCF 已有报道 [10-18] 通过运用该技术, 作者体会到其有如下优点 :(1) 手术时间短创伤小术前预先装配好 Ilizarov 外固定器, 并在手术侧肢体上演示安装以了解全环和半环的大小确定穿针点和穿针方向选择合适的连接螺杆的长度和配件的类型等如此可大论大简化术中操作, 节省手术时间本组病例的手术时间为 1~3h, 平均约 1 5h 最初使用该技术时, 由于没有进行预先的装配演练, 致使手术中绝大部分时间浪费在外固定器的连接上之后手术时间大大缩减的原因就是简化了术中装配时间, 从而减少了创伤 (2) 畸形矫正简便稳定跟骨部的畸形具有空间三维结构特点. 具有三维空间结构的 Il izarov 外固定器在矫治跟骨部的畸形方面应用灵活优势明显只需要按照预定计划调整外固定器的连接螺杆和相应配件, 就可以分别依次矫正足内收足内翻和跖屈畸形, 并且矫正后的肢体形态稳定, 不易复发本组病例矫形结果优良率达到 91%, 平均随访 39 个月, 仅 1 例畸形复发 ;(3) 并发症少缓慢高频率的畸形矫正, 可以有效避免皮肤血管和神经的并发症一旦出现局部血循环障碍或神经麻痹, 立即停止矫正后. 症状都能很快消失 Ilizarov 技术矫正足踝部畸形已越来越为学术界所接受, 但同时也存在一定的并发症 1 例 (2 足 ) 单纯安装 Ilizarov 外固定牵伸器, 在矫正跖屈畸形时, 出现跟腱紧张局部疼痛, 致使矫形受阻, 经过加行跟腱滑行延长术后, 矫形满意 ;2 例 (3 足 ) 占 6 7% 出现针道感染症状, 经过针道的严格消毒清洗畅通引流和抗感染处理后, 症状消失 (4) 保留了足的长度 Ilizarov 技术能缓慢牵拉紧张挛缩的足踝软组织, 也可辅助切骨及骨组织的牵拉 [10], 受牵拉的组织会发生再生及生物性重塑 [11], 避免了跗骨切除, 保留了足的大小与长度 (5) 与软组织手术的结合足踝部的软组织关节囊的挛缩, 是导致及加重 CCF 畸形很重要的因素尤其是畸形很重时, 有效地与软组织手术结合, 才能取得更为可靠的疗效, 缩短牵伸治疗的时间牵伸矫正不能代替必要的软组织手术 [11,12], 本组 9 足结合经皮跟腱延长 (6) 与截骨矫形术的结合如果足部畸形僵硬, 以及有严重的骨性改变时, 单纯依靠 Ilizarov 外固定牵伸治疗难度很大此时, 可以依据畸形状况, 选择不同的截骨矫形方式, 再安装外固定矫形器缓慢的牵伸, 使得畸形得到最大限度的矫正本组有 7 足结合中跗骨截骨,3 足结合后足的 V 形截骨, 均取得优良结果目前存在的问题 : 依据不同的足部畸形状态, 如何个体化设计更为合理的外固定器 ; 如何保证最大的畸形矫正, 减少畸形的复发, 避免和减少关节活动度的丢失总之, 应用 lizarov 外固定器三维矫正马蹄内翻

5 临床小儿外科杂志 2016 年 12 月第 15 卷第 6 期 JournalofClinicalPediatricSurgery,December2016,Vol.15,No 足畸形, 安全微创疗效确实, 尤其适用于大年龄儿童之复发性僵硬型马蹄内翻足, 有一定的临床应用价值, 值得推广使用参考文献 1 Pooya Hoseinzadeh,RobertB.Steiner,ChristopherB. Hayes,etal.InitialCorectionPredictstheNeedforSec ondaryachilestendonproceduresinpatientswithidio pathicclubfoottreatedwithponseticasting[j].jpediatr Orthop,2016,36: ColacoHB,Pate1S,LeeMH,etal.Congenitalclubfoot:are view[j].brjhospmed(lond),2010,71(4): WalanderHM.Congenitalclubfoot.Aspectsonepidemiolo gyresidualdeformityandpatientreportedoutcome[j].ac taorthopsuppl,2010,81(339):l 赵黎, 赵大航. 采用 Ponseti 方法治疗先天性马蹄内翻足 [J]. 临床小儿外科杂志,2013,12(3): 梅海波, 刘昆, 伍江雁, 等.Ilizarov 技术矫正儿童僵硬型马蹄内翻足畸形 [J]. 中国矫形外科杂志,2007,15 (21): WainwrightAM,AuldT,BensonMK,etal.Theclasification ofcongenitaltalipesequinovarus[j].jbonejointsurg, 2002,84(7): 秦泗河, 郭保逢, 任龙喜, 等. 有限矫形手术与 Ilizarov 技术治疗青少年先天性马蹄内翻足 [J]. 中国修复重建外科杂志,2012,26(1): CelebiI,MuratliH,AksahinE,etal.BensaheIetalandIn ternationalclubfootstudygroupevaluationoftreatedclub foot:asesmentofinterobserverreliability[j].jpedlar OrihopB,2006,15(1): JasonA.Freedman,HughWats,NormanY.Otsuka,etal. TheIlizarovMethodfortheTreatmentofResistantClub foot:isitanefectivesolution?[j].jpediatrorthop, 2006,26: FreedmanJA.W atsh.otsukany.theilizarovmethodfor thetreatmentofresistantclubfoot:isitanefectivesolution?[j].jpediatrorthop,2006,26(4): MalizosKN,GougouliasNE,DailianaZH.etal.Relapsed clubfootcorectionwithsofttisuereleaseandselectiveap plicationofilizarovtechnique[j].stratcgiestraumalimb Recoustr,20O8,3(3): NakaseT.YasuiN,ShimizuN.etal.Fretlnlentofrelapsed idiopathicclubfootcompletesubtalarreleasecombinedwith theilizarovmethod[j].jfootanklesurg, (5): ElBarbaryH,AbdelGhaniH,HegazyM.Corectionofre lapsedorneglectedclubfootusingasimpleilizarovflame [J].IntOrthop,2004,28(3):l NakaseT,YasuiN,ShimizuN,YoshikawaH.Tretamentof relapsedidiopathicclubfootycompletesubtalarrelease combinedwiththeilizarovmethod[j].jfootanklesurg, 2006,45(5): UtukuriMM,RamadrachanM,HartleyJ,HilRA.Patient basedoutcomesafterilizarovsurgeryinresistantclubfeet [J].JPediatrOrthopB,2006,15(4): FereiraRC,CostaMT,FrizoGG,SantinRAL.Corection ofsevererecurentclubfootusingasimplifiedsetingofthe Ilizarovdevice[J].FootAnkleInt,2007,28: Prem H,ZeniosM,FarelR,DayJB.SofttisueIlizarov corectionofcongenitaltalipesequinovarus,5to10years postsurgery[j].jpediatrorthop,2007,27(2): KonstantinosN,Malizos.NikolaosE,Gougoulias,etal.Re lapsedclubfootcorectionwithsoft tisuereleaseandselec tiveapplicationofilizarovtechnique[j].strattraumlimb Recon,2008,3: ( 收稿日期 : ) ( 本文编辑 : 王爱莲 ) 编者作者读者本刊 2017 年征订工作已经启动, 订全年杂志, 送二类继续医学教育学分 15 分邮发代号 , 欢迎广大读者通过各地邮局或直接与本刊编辑部联系订阅编辑部常年办理破季破月征订及补订手续联系地址 :410007, 长沙市梓园路 86 号 ( 湖南省儿童医院内 ), 临床小儿外科杂志编辑部, 贾佩君,E mail:china_ jcps@sina.com

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ÑÏÖØÂíÌãÄÚ·�×ãµÄËÄÎ¬Ïà½ÃÖÎ 编号 12.27.1.7 手术名称严重马蹄内翻足的四维相矫治英文名称 four-dimensional correction of severe clubfoot deformity 别名 ICD 编码 83.84 概述先天性马蹄内翻足是儿童足部最常见的畸形, 国外报道, 其发病率高达 1 ~ 3, 国内亦很常见 ( 图 12.27.1.7-0-1,12.27.1.7-0-2), 本节拟以重点叙述