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1 高雄市立大同醫院 ( 委託財團法人私立高雄醫學大學附設中和紀念醫院經營 ) 輸血作業指引 發行人 : 吳文正院長審核 : 病人安全委員會 輸血委員會主編 : 羅永欽副院長 吳登強副院長編輯 : 護理部 : 莊玉仙主任檢驗科 : 林昆德主任血腫內科 : 許瑞峰醫師 發行所 : 高雄市立大同醫院院址 : 高雄市前金區中華三路 68 號電話 : ( 代表線 ) 網址 : 版次 : 中華民國 107 年 06 月五版 高雄市立大同醫院 1 檢驗科文件管制

2 目 錄 壹輸血的目的 3 貳輸血的適應症 3 參 肆 血液成分之介紹與輸血注意事項 一 全血 (Whole Blood) 6 二 紅血球濃厚液 (Packed RBCs) 9 三 洗滌紅血球 (Washed Red Blood Cells) 11 四 減除白血球之紅血球濃厚液 (Leukocyte-poor Red Blood Cells) 12 五 冷凍血漿 (Frozen plasma, FP) 14 六 新鮮冷凍血漿 (Fresh Frozen Plsama, FFP) 16 七 血小板濃厚液 (Platelet Concentrate) 18 八 分離術血小板 (Single-donor Platelet) 九 減白分離術血小板 (RL- single donor platelet) 十 冷凍沈澱品 (Cryoprecipitate) 25 輸血作業流程 一 輸血申請作業流程圖 27 二 輸血申請流程 28 三 輸血手環之建立輸血作業照護標準 34 四 血庫作業 五 血品退庫作業 六 手術室 / 麻醉科輸血作業流程 35 伍輸血作業照護標準 37 陸輸血反應之臨床症狀與處理 42 柒血小板與紅血球專用白血球去除過濾器之申請 53 一 血小板專用白血球過濾器血液加溫器之使用 54 二 紅血球專用白血球過濾器 55 捌血液加溫器之使用 57 玖臨床輸血問題 Q & A 60 拾參考資料 65 拾壹附件

3 壹 輸血的目的輸血於醫療過程中是不可或缺的一環, 是一項救命但具危險性的醫療處置, 它可快速而有效的矯正病人缺血情況 ; 在輸血過程中, 病患可能因人為或不可抗拒之因素, 引起嚴重的輸血反應, 危及生命安全, 甚至死亡 故依照本院輸血治療標準作業程序, 訂定臨床輸血作業指引, 建立輸血照護標準流程, 提供醫護人員遵守與執行, 提升輸血安全與品質, 以確保病患具更安全之輸血環境 貳 輸血的適應症項目輸血適應症 急性失血超過 15% ( 約 500 ml 血液 ) 開刀麻醉前, 必須矯正之貧血 (Hct<27% 或 Hb<9 gm/dl) 全血 長期慢性貧血病人血色素 < 8 g/dl, 且有症狀者, 但小兒科慢性貧 Whole blood 血病人不在此限 在大量出血短時間內 (2-24 小時 ) 至少需輸注 500 ml 的血量時 使用體外循環之開心手術中及術後 6 小時內 急性貧血 ( 因開刀 外傷或其他出血引起 ) 失血超過 15% ( 約 500 ml 血液 ) 紅血球濃厚液 開刀麻醉前, 必須矯正之貧血 (Hct<27% 或 Hb<9 gm/dl) Packed RBC 長期慢性貧血病人血色素 < 8 g/dl, 且有症狀者, 但小兒科慢性貧血病人不在此限 IgA 缺乏症, 須輸 Packed RBC 者 洗滌紅血球 陣發性夜間血色素尿症, 須輸 Packed RBC 者 Washed RBC 需輸 Packed RBC 者但對血漿成份有過敏之病患 平均每袋成品所含白血球含量低於 減白紅血球濃厚液 可減少白血球引起之非溶血性發熱性輸血反應 RL packed RBC 器官 骨髓移植或免疫缺陷等患者, 可避免巨細胞病毒 (CMV) 傳染 可減少 HLA 抗體之產生 冷凍血漿 Frozen plasma 新鮮冷凍血漿 Fresh frozen plasma 穩定凝固因子缺乏, 合併有明顯出血現象, 或已安排開刀與侵襲性治療之情況 低血清蛋白 (Albumin<2.5 gm/dl, 或 Total protein<5.5 gm/dl) 引起水腫或腹水 明顯出血現象或已安排開刀與侵襲性治療之情況合併有 APTT PT 時間延長 ( 超過正常值 1.5 倍 ) 病患接受大量輸血 ( 大於全身性血量時 ) 3

4 血小板濃厚液 Platelet concentrate 分離術血小板 Single donor platelet 減白分離術血小板 RL- single donor platelet 行血漿交換術治療之患者 缺乏 Antithrombin III Protein C/S 或使用 Heparin Warfarin 等抗凝劑治療, 有出血傾向之病患 DIC 之出血患者 ; transient thrombocytopenia purpura (TTP) hemolytic uremic syndrome 新生兒之換血或輸血 心臟手術或其他大手術後有出血現象, 且無法及時取得 PT 及 APTT 報告者 platelete 小於 20,000/uL 血小板少於 50,000/uL, 有出血現象者 血小板少於 80,000/uL, 預開刀之病人 血小板少於 100,000/uL, 預行腦或眼球開刀者 大量輸血 DIC 及開心手術後血小板功能失常引起之出血 血小板血品有下列三類 : 1. Random Donor PC 一般輸血小板可先用 Random donor PC 2.Single donor PC 長期輸血小板病人, 輸注後 1 小時血小板沒增加時, 表示有抗體產生, 通常為 Anti-HLA-A 或 B 之抗體, 此時可改用 Single donor PC 3.HLA-matched PC 長期輸血小板病人, 有抗體時可作病人 HLA-A& B 之 Typing, 然後尋找與此病人 HLA-A&B 相同者的 PC 使用 ( 捐血中心已提供此項服務 ) 治療性血小板濃厚液輸血 ( 當血小板低於 50,000/μl 或血小板機能不良者 有明顯出血或正在出血者 ) 巨量輸血後之血小板稀釋現象 先天性血小板機能不良者 後天性血小板機能缺陷或減少者 開心手術中使用心肺機引起血小板功能不良, 且血小板數目小於 10,000~20,000/μl 預防性血小板濃厚液輸血 外科手術時, 血小板數目小於 50,000/μl 以下時 接受開腦或眼球手術時, 血小板數目小於 100,000/μl 以下 白血病 癌症之患者, 正在接受抗癌化學治療而其血小板數目小於 10,000~20,000/μl 時 有過非溶血性發燒輸血反應者 已產生血小板或 HLA 抗體者, 或需多次輸用血小板者 CMV 陰性之接受骨髓移植者 4

5 HLA 配合分離術血小板 HLA-matched single donor platelet 冷凍沉澱品 Cryoprecipitate 須長期輸血之病患, 包括 aplastic anemia dyserthropoiesis chemotherapy thalassemia 器官移植 骨髓移植 新生兒及免疫不全之病患 長期輸血小板病人, 已有抗體產生者 預備做骨髓移植之病人 A 型血友病 纖維蛋白原缺乏症 Von Willebrand s syndrome 其他原因, 需聯絡血庫醫師方可執行 以上輸血適應症及血品特殊處理適應症經一百零四年第三次輸血委員會審核決議通過 5

6 6 TT-SOP 叁 血液成份之介紹與輸血注意事項一 全血 Whole Blood 醫技護人員慣用名稱縮寫 : WB 說明 : 將血液和抗凝劑 CPDA-1 混合而成的全血成品, 含所有的血液成分 特性 : 1. 自捐血起 48 小時內的全血, 含有適量的 2.3-DPG, 有充足的釋氧能力, 並含適當之電解質濃度 2. 貯存之全血不含不穩定因子 (labile factors), 即第五與第八凝血因子 亦無活性的白血球及血小板 成分及含量 : 本成品每單位是在 250ml 血液中加入 35ml 的抗凝劑 CPDA-1 而成 適應症 : 1. 急性失血超過 15% ( 約 500 ml 血液 ) 2. 開刀麻醉前, 必須矯正之貧血 (Hct<27% 或 Hb<9 gm/dl) 3. 長期慢性貧血病人血色素 < 8 g/dl, 且有症狀者, 但小兒科慢性貧血病人不在此限 4. 在大量出血短時間內 (2-24 小時 ) 至少需輸注 500 ml 的血量時 5. 使用體外循環之開心手術中及術後 6 小時內 用量 : 1. 每單位全血 (250ml) 可使成人 ( 體重 50 60Kg) 提升 Hb 約 0.5g/dl,Hct 約 1 2% 2. 小兒科病人如在 2 3 小時內每公斤體重輸予 8 10ml 全血, 可得相同結果 3. 在出血量超過 1500ml 的手術中之輸血, 可適量併用紅血球濃厚液 使用法 : 1. 輸血時, 由靜脈輸入所需之量, 應使用較大號針頭, 及具 170- 微米過濾器的標準直型或 Y 型輸血套件, 以除去血液凝塊及其它破碎物質, 小兒科病人可使用

7 22 或 23 號針頭 同一輸血套件不宜使用超過 4 小時及 4u 以上之血液 2. 輸注速率視臨床情況而定, 每單位血液 (250ml) 最好在 2 小時內輸完, 不宜超過 4 小時 3. 於輸血開始前不可將血液成品留置於冰箱外面超過 30 分鐘 4. 在下列情況下需要給血液加溫, 以避免心律不整的可能性 : 成人接受快速而大量輸血者 ( 速率大於 50ml/ 公斤 / 小時 ) 嬰兒換血 小兒接受大量輸血者 ( 速率大於 15ml/ 公斤 / 小時 ) 病人具有冷型凝集素者 e. 經由 Port-A 管輸血者 5. 如須加溫時, 大量快速輸血時可將血袋置於特製加溫器 一般則將輸注管置於加溫器中以 37 加溫血液, 不可將血袋浸在水浴箱或以微波爐加熱 6. 加溫器應選用有溫度標示及警報系統 ( a l a r m system) 之優良品, 以免引起溶血 7. 加溫過的血液應立即輸用, 不可再度冷藏後使用 8. 需要快速且大量輸血之病人最好使用具有微凝體 (microaggregates) 過濾器的輸血套件, 以避免白血球或血小板等微凝體所產生之肺栓塞或腦栓塞, 也可使用輸血加速器 ( 血袋加壓器 ), 以加速血液輸注速度 副作用 : 1. 過敏 : 少數受血人可能會出現蕁痲疹或發熱等症狀, 一旦有此等症狀出現, 需中止輸血或使用抗組織胺等適切之處置 2. 休克 : 極少數情形可能會引起休克, 故於輸血每袋開始時應充分觀察, 在認為有嚴重症狀發生時, 應立即停止輸血並採取適當之處理 3. 移植物抗宿主疾病 (GVHD): 少數受血人可能會發生此延遲性反應, 對免疫力較差者或近親輸血, 血品應先經放射線處理 4. 在長期反覆輸血 200 單位以上的病人可能發生因血鐵質沉著症引起的鐵質超載 5. 溶血反應 : 保存不當 加溫不適 血型不合 血品汙染, 均可能引起 6. 低血鈣症 : 若在短時間內大量輸血, 可能會因血液保存液中所含之 citric acid 7

8 成份與血液中鈣離子結合造成其濃度降低, 此時可靜脈注射葡萄糖鈣液 (Calcium Gluconate) 以預防之, 唯不可與輸血同一管路, 避免產生凝血 7. 於大量輸血時可能造成酸中毒 體溫過低 低血鈣症 血鉀過高等症狀 注意事項 : 1. 溶血性輸血反應出現時, 請立刻停止輸血 處理休克 適時給予液體及利尿劑等措施 2. 若外觀呈現異常, 如凝集等, 請勿使用 3. 絕不可加入任何藥物或非生理食鹽水的稀釋溶液 4. 本成品之使用為補充性療法, 非根治性療法 5. 同時輸用紅血球濃厚液和新鮮冷凍血漿以代替全血, 非適當之使用法 6. 請勿將本成品輸用給血液容積正常的慢性貧血病患, 否則極可能造成體液之超載, 該等病患應使用紅血球濃厚液 ; 同時亦需注意快速輸血對心臟衰弱病患之反應 7. 本成品中之血小板無功能, 且凝血因子 FactorV 或 FactorVIII 也減少, 建議在大量輸血時每輸血 5 單位, 可酌給 1 單位的新鮮冷凍血漿, 而每輸血 10 單位可酌量給予 5~6 單位的血小板濃厚液 8. 本成品若庫存超過 7 日則不宜用於新生兒換血 保存溫度 : 1~6 C 有效期限 : 採血後 35 天 ( 有效期限註明於血袋之上 ) 包裝 : 1 單位 : 一袋約 250ml( 含袋重 303~356g) 2 單位 : 一袋約 500ml( 含袋重 582~688g) 8

9 9 TT-SOP 二 紅血球濃厚液 (Packed RBCs) 醫技護人員慣用名稱 : PRBC 說明 : 本製品為血液經離心去除大部份血漿後的成品, 有內含抗凝劑 CPDA-1 為 CPDA-1 Red Blood Cells, 另為延長紅血球壽命再注入紅血球保存液 SA G M (saline-adenine-glucose-mannitol) 為 SAGM Red Blood Cells, 兩者與全血有相同數目之紅血球, 故與全血之氧氣攜帶能力相同卻可減少擴張體液 特性 : 1. CPDA-1 Red Blood Cells Hct 值介於 55% 80% SAGM Red Blood Cells Hct 值介於約 50 70% SAGM Red Blood Cells 其黏稠度較低比 CPDA-1 Red Blood Cells 容易輸注, 兩者紅血球釋氧能力及輸血 24 小時後的紅血球復原率皆和全血相同 2. 因血漿的去除, 可減少鈉 鉀 氨 乳酸及捐血人抗體之輸入, 減少過敏性反應 成分及含量 : CPDA-1 Red Blood Cells 成品是以一單位之全血 250ml, 添加 35ml 的血液保存液 CPDA-1, 經離心後去除大部份血漿, 體積約 150ml 其中含紅血球約 100ml 及血漿約 40ml-50ml( 包含抗凝固劑 ) 亦含穩定凝血因子約 40 單位及少量白血球及血小板, 但無功能 SAGM Red Blood Cells 成品為含 CPD 血液抗凝劑的 2 單位紅血球濃厚液中再加入 100ml 的紅血球保存液 SAGM( 內含 Mannitol 0.525g), 混和而成之紅血球成品 適應症 : 1. 急性貧血 ( 因開刀 外傷或其他出血引起 ) 失血超過 15% ( 約 500 ml 血液 ) 2. 開刀麻醉前, 必須矯正之貧血 (Hct<27% 或 Hb<9 gm/dl) 3. 長期慢性貧血病人血色素 < 8 g/dl, 且有症狀者, 但小兒科慢性貧血病人不在此限 使用法 :

10 1. 請參閱全血使用法 2. 小兒科病患之小單位紅血球可用無菌技術外接聯袋, 等量分裝成數小袋, 再分 次使用 3. 需要快速且大量輸血之病人, 可使用 Y 型輸血套件, 一側輸注紅血球濃厚液另 一側生理食鹽水 副作用 : 1. 請參閱全血副作用 2. 少數情形下會引起血液中 Bilirubin 濃度的輕微上升 注意事項 : 1. 請參閱全血注意事項 2. 若貧血原因能用特殊藥物 ( 如鐵劑 B12 葉酸 ) 矯正時, 則儘量不用紅血球 輸血 3. 含有 SAGM 之血品, 其中所含 Mannitol 量極少, 故對於腎臟疾病患者之投與 不需特別顧慮 4. 輸注 SAGM Red Blood Cells 成品時對有可能造成循環超載的患者或小兒科的 病人, 可由離心法或沉澱法使紅血球沈澱後, 再除去 SAGM, 以減少其所增加 之容積 保存溫度 : 1~6 C 有效期限 : 1. CPDA-1 Red Blood Cells 採血後 35 天 ( 有效期限註明於血袋之上 ) 2. SAGM Red Blood Cells 採血後 42 天 ( 有效期限註明於血袋之上 ) 包裝 : 1 單位 :250ml 全血製備, 一袋約 110~193ml( 含袋重 g) 2 單位 :500ml 全血製備, CPDA-1 Red Blood Cells 一袋約 238~386ml( 含袋重 g) SAGM Red Blood Cells 一袋約 343~492ml ( 含袋重 g) 三 洗滌紅血球 (Washed Red Blood Cells) 醫技護人員慣用名稱 : Wash RBCs 10

11 說明 : 乃用紅血球洗滌機以 0.9% 生理食鹽水反覆洗滌 紅血球濃厚液, 最後紅血球懸浮於生理食鹽水中, 所得之紅血球成品 特性成分及含量 : 1. 血品 Hct 值約小於 80%, 紅血球釋氧能力及輸血 24 小時後的紅血球復原率和全血相同 2. 在洗滌程序中幾乎全部的血漿都被去除 3. 本成品每袋中血漿蛋白殘餘量小於 0.5g, 使用此種血品可明顯降低由血漿蛋白抗體所引起之蕁痲疹 發燒 惡寒等不良輸血反應 適應症 : 1. IgA 缺乏症, 須輸 Packed RBC 者 2. 陣發性夜間血色素尿症, 須輸 Packed RBC 者 3. 需輸 Packed RBC 者但對血漿成份有過敏之病患 使用法 : 1. 請參閱紅血球濃厚液使用法 2. 本成品製備後應於 24 小時內輸用 副作用 : 請參閱全血副作用 注意事項 : 1. 請參閱全血注意事項 2. 本血品並非常備, 需要時, 請先向捐血中心事先申請 保存溫度 : 1~ 6 C 有效期限 : 製備後 24 小時之內 ( 有效期限註明於血袋之上 ) 包裝 : 1 單位 :250ml 全血製備後洗滌 2 單位 :500ml 全血製備後洗滌 11

12 12 TT-SOP 四 減除白血球之紅血球濃厚液 (Leukocyte-poor Red Blood Cells) 醫技護人員慣用名稱 : LP-RBC 或 LR-RBC 說明 : 將 2 單位的 SAGM Red Blood Cells(CPDA-1 或稀有血型之紅血球濃厚液亦可 ), 使用白血球過濾器過濾之後的紅血球成品, 含 SAGM 之成品 Hct 值介於 50% 70% 含 CPDA-1 之成品 Hct 值介於 55% 80% 特性 : 本成品使用儲存前紅血球濃厚液製備, 可避免因儲存時白血球快速釋放細胞激素 (Cytokines) 另 白血球過濾器 與 紅血球濃厚液 連接方式以無菌接合確保血品的安全 成分及含量及適應症 : 1. 平均每袋成品所含白血球含量低於 可減少白血球引起之非溶血性發熱性輸血反應 3. 器官 骨髓移植或免疫缺陷等患者, 可避免巨細胞病毒 (CMV) 傳染 4. 可減少 HLA 抗體之產生 用量 : 請參閱紅血球濃厚液用量使用法 : 1. 請參閱紅血球濃厚液使用法 2. 可視受血者之需要, 在完成過濾後繼之以放射線照射處理 副作用 : 1. 請參閱全血副作用 2. 少數情形下會引起血液中 Bilirubin 濃度的輕微上升 注意事項 : 1. 請參閱全血注意事項 2. 含 SAGM 之成品 Mannitol 量極少, 故對於腎臟疾病患者之投與需不需特別顧慮

13 保存溫度 : 1~6 C 有效期限 : 同原紅血球濃厚液效期 ( 末效期限註明於血袋之上 ) 包裝 : 1 單位 : 紅血球濃厚液 CPDA-1 製備 2 單位 : 紅血球濃厚液 SAGM( 或 CPDA-1) 製備 13

14 14 TT-SOP 五 冷凍血漿 (Frozen plasma, FP) 醫技護人員慣用名稱 : FP 說明 : 冷凍血漿乃是於全血採血後 8 小時以上, 經離心處理而分離之血漿, 或新鮮冷凍血漿於 1 6 C 解凍分離出冷凍沉澱品後之血漿 特性 : 1. 為黃色液狀物, 於低溫冷凍狀態下呈固態狀 2. 若有脂肪時則有白色混濁現象 成分及含量 : 每單位含安定凝血因子約 90 單位, 缺 Factor V 及 VIII 適應症 : 1. 穩定凝固因子缺乏, 合併有明顯出血現象, 或已安排開刀與侵襲性治療之情況 2. 低血清蛋白 (Albumin<2.5 gm/dl, 或 Total protein<5.5 gm/dl) 引起水腫或腹水 用量 : 由醫師決定 使用法 : 使用前連同血袋於 30~37 C 下恆溫器搖盪解, 這種過程應避免輸注端被水污染 解凍後應於 2 小時內輸用 如解凍後未立即輸用應置於 1 6 C 保存, 於 5 天內使用完畢不可重複冷凍 副作用 : 請參閱全血副作用 注意事項 : 1. 如血漿製劑不足或無法獲取, 經醫師評估病情需要, 可將本品用於白蛋白不足 球蛋白不足或循環血液量之暫時性補充 2. 其餘請參閱新鮮冷凍血漿 保存溫度 :

15 零下 18 C 以下 有效期限 : 採血後五年 ( 末效期限註明於血袋之上 ) 包裝 : 1 單位 :250ml 全血製備, 一袋約 ml 2 單位 :500ml 全血製備, 一袋約 ml 15

16 16 TT-SOP 六 新鮮冷凍血漿 (Fresh Frozen Plsama, FFP) 醫技護人員慣用名稱 : FFP 說明 : 新鮮冷凍血漿乃是於全血採血後 8 小時內所分離後冷凍之血漿 特性 : 1. 為黃色液狀物, 於低溫冷凍狀態下呈固態狀 2. 有脂肪時則有白色混濁現象 成分及含量 : 自 250ml 全血分離冷凍所得者為一單位, 每單位體積約為 ml, 保存所有的血液凝血因子, 包括第 V 及第 VIII 等不安定性因子, 一毫升的成品大約含有一單位的活性凝血因子 適應症 : 1. 明顯出血現象或已安排開刀與侵襲性治療之情況合併有 APTT PT 時間延長 ( 超過正常值 1.5 倍 ) 2. 病患接受大量輸血 ( 大於全身性血量時 ) 3. 行血漿交換術治療之患者 4. 缺乏 Antithrombin III Protein C/S 或使用 Heparin Warfarin 等抗凝劑治療, 有出血傾向之病患 5. DIC 之出血患者 ; transient thrombocytopenia purpura (TTP) hemolytic uremic syndrome 6. 新生兒之換血或輸血 7. 心臟手術或其他大手術後有出血現象, 且無法及時取得 PT 及 APTT 報告者 使用法 : 1. 使用前連同血袋於 30~37 C 下搖盪解凍 ; 這種過程需避免輸注端被水污染 解凍後應於 2 小時內輸用 如解凍後未立即輸用應置於 1 6 C 保存並於 24 小時內輸畢 ; 若解凍後 24 小時仍貯存於液體狀態者, 不可用於第 V 及第 VIII 因子之補充

17 2. 解凍後不可再行凍結使用 副作用 : 請參閱全血副作用 注意事項 : 1. 需與病人之 ABO 血型相容 2. 解凍後若外觀呈現異常, 如凝集等, 請勿使用 3. 本成品之使用有可能會引起溶血性輸血反應, 若出現此種症狀, 請立刻停止輸血 處理休克 適時給予液體及利尿劑等措施 4. 絕不可加入任何藥物或非生理食鹽水的稀釋溶液 5. 本成品之使用為補充性療法, 非根治性療法 6. 同時輸用紅血球濃厚液和新鮮冷凍血漿以代替全血, 並非適當之使用法 7. 本成品所含白蛋白量極微, 不應用來作白蛋白的來源以治療營養缺乏病患 8. 在嚴重缺乏凝血因子的病患, 應使用較濃縮的製品以防循環超載 保存溫度 : 零下 18 C 以下 有效期限 : 採血後一年 ( 末效期限註明於血袋之上 ) 包裝 : 1 單位 :250ml 全血製備, 一袋約 80~140ml 2 單位 :500ml 全血製備, 一袋約 170~ 250 ml 17

18 18 TT-SOP 七 血小板濃厚液 (Platelet Concentrate) 醫技護人員慣用名稱 : PC Platelet Conc 說明 : 自 250ml( 或 500ml) 的新鮮全血分離所得, 血小板懸浮於 30 40ml 的血漿中 成分及含量 : 每單位為 250 m l 之全血製備, 約含 個血小板以上, 並含少量之白血球及紅血球 適應症 : 1. platelete 小於 20,000/uL 2. 血小板少於 50,000/uL, 有出血現象者 3. 血小板少於 80,000/uL, 預開刀之病人 4. 血小板少於 100,000/uL, 預行腦或眼球開刀者 5. 大量輸血 DIC 及開心手術後血小板功能失常引起之出血 血小板血品有下列三類 : 1. Random Donor PC 一般輸血小板可先用 Random donor PC 2. Single donor PC 長期輸血小板病人, 輸注後 1 小時血小板沒增加時, 表示有抗體產生, 通常為 Anti-HLA-A 或 B 之抗體, 此時可改用 Single donor PC 3. HLA-matched PC 長期輸血小板病人, 有抗體時可作病人 HLA-A&B 之 Typing, 然後尋找與此病人 HLA-A&B 相同者的 PC 使用 ( 捐血中心已提供此項服務 ) 用量 : 1. 正常情況下, 一個 60 公斤的成年病人, 每輸 2 單位約增加血小板數 5,000/μl, 成人通常輸用 10~12 單位劑量 2. 需大量輸注病之人, 建議使用分離術血小板 3. 小孩通常每 10 公斤體重輸予 2 單位 使用法 : 1. 應使用較大號針頭, 具 170- 微米過濾器的標準直型或 Y 型輸血器, 以除去血液凝塊及其它破碎物質 2. 原則上不須做交叉配合試驗, 病人血型與捐血者 ABO 及 Rh 血型, 宜相同, 但

19 緊急時可互相替代 3. 有發熱性非溶血性輸血反應的病人, 應使用儲存前減除白血球之分離術血小板 4. 小兒科的病患輸注時若有可能構成循環超載的問題時, 血漿的容積量可予減少 副作用 : 1. 過敏 : 少數受血人可能會出現蕁痲疹或發熱等症狀, 一旦有此等症狀出現, 需中止輸血或使用抗組織胺等適切之處置 2. 休克 : 極少數情形可能會引起休克, 故於輸血每袋開始時應充分觀察, 在認為有嚴重症狀發生時, 應立即停止輸血並採取適當之處理 3. 移植物抗宿主疾病 (GVHD): 少數受血人可能會發生此延遲性反應, 對免疫力較差者或近親輸血, 應先經放射線處理 注意事項 : 1. 栓塞性血小板減少性紫斑症 (Thrombotic Thrombocytopenic Purpura, TTP) 不應輸注本品, 輸用本成品的效用不大, 除非發生有威脅生命的出血 2. 若外觀呈現異常, 如凝集等, 請勿使用 3. 絕不可加入任何藥物或非生理食鹽水的稀釋溶液 4. 本成品之使用為補充性療法, 非根治性療法 保存溫度 : 於 20~24 C 恆溫振盪器內持續搖盪 有效期限 : 採血後 5 天 ( 末效期限註明於血袋之上 ) 包裝 : 2 單位 :500ml 全血製備, 一袋約 60~80ml Corrected count increment (CCI): 血小板輸注療效以輸血後 1 小時 CCI 值或 24 小時 CCI 值作為衡量標準,CCI 值計算公式如下 : CCI=( post PLT count-pre PLT count/µl) Body surface area (m 2 )/ Number of platelets transfused ( ) 19

20 1. Body surface area 代表體表面積, 使用目的在減少因個體差異對血小板輸注效果評估上所造成的偏差 計如下 : 體表面積 =0.0061* 身高 (cm) * 體重 (kg) 血小板輸注無效定義 : 連續兩次血小板輸注後 1 小時 CCI 值小於 7500, 或 24 小時 CCI 值小於 4500 c. Number of platelet transfused, 如為 apheresis platelet, 則以 為計數 20

21 八 分離術血小板 (Single-donor Platelet) 醫技護人員慣用名稱 : PH 說明 : 由單一捐血者利用血液成分分離機分離出血小板, 其他成分則輸回捐血者體內, 如此反覆收集足量血小板並懸浮於約 200~300ml 血漿中 特性 : 1. 單一捐血者, 可以減少對多個捐血者血小板上人類淋巴球抗原 (HLA) 暴露的危險 2. 已產生 HLA 抗體之病人, 以一般血小板濃厚液輸血無效時, 需要 HLA 型相合之分離術血小板 成分及含量 : 每單位平均含 個血小板, 及少量紅血球 白血球 ; 血小板均勻的懸浮於 ml 的血漿中, 相當於 12 單位傳統血小板濃厚液 適應症 : 1. 治療性血小板濃厚液輸血 ( 當血小板低於 50,000/μl 或血小板機能不良者 有明顯出血或正在出血者 ) 2. 巨量輸血後之血小板稀釋現象 3. 先天性血小板機能不良者 4. 後天性血小板機能缺陷或減少者 5. 開心手術中使用心肺機引起血小板功能不良, 且血小板數目小於 10,000~20,000/μl 6. 預防性血小板濃厚液輸血 7. 外科手術時, 血小板數目小於 50,000/μl 以下時 8. 接受開腦或眼球手術時, 血小板數目小於 100,000/μl 以下 9. 白血病 癌症之患者, 正在接受抗癌化學治療而其血小板數目小於 10,000~20,000/μl 時 21

22 使用法 : 1. 請參閱血小板濃厚液使用法 2. 捐中另提供以下服務 : HLA 分型鑑定及其抗體篩檢之服務 尋找 HLA 配合者之分離術血小板成品 副作用 : 請參閱血小板濃厚液 注意事項 : 請參閱血小板濃厚液注意事項 保存溫度 : 於 20~24 C 恆溫振盪器內持續搖盪 有效期限 : 採血後 5 天 ( 末效期限註明於血袋之上 ) 包裝 : 一袋約 ml 含 個血小板 22

23 23 TT-SOP 九 減白分離術血小板 (RL- single donor platelet) 醫技護人員慣用名稱 : LP-PH 或 LR-PH 說明 : 由單一捐血者利用血液成分分離機, 於儲存前分離完成減除白血球之血小板 特性 : 因減除白血球之緣故, 有下列特性 : 1. 避免白血球及其儲藏後釋出細胞激素 (cytokines) 之副作用 2. 避免非溶血性發燒輸血反應 3. 降低異體免疫反應 (alloimmunization) 4. 可代替 CMV 陰性之血小板用 成分及含量 : 一袋分離術血小板約含有 血小板及少量紅血球, 而白血球含量則少於 / 袋 適應症 : 1. 有過非溶血性發燒輸血反應者 2. 已產生血小板或 HLA 抗體者, 或需多次輸用血小板者 3. CMV 陰性之接受骨髓移植者 4. 須長期輸血之病患, 包括 aplastic anemia dyserthropoiesis chemotherapy thalassemia 5. 器官移植 骨髓移植 新生兒及免疫不全之病患 使用法 : 請參閱分離術血小板, 但不需再使用床邊白血球過濾器 (Leukocyte filter) 副作用 : 請參閱分離術血小板 注意事項 : 請參閱分離術血小板

24 保存溫度 : 於 20~24 C 恆溫振盪器內持續搖盪 有效期限 : 採血後 5 天 ( 末效期限註明於血袋之上 ) 包裝 : 一袋約 200~300ml 24

25 十 冷凍沈澱品 (Cryoprecipitate) 醫技護人員慣用名稱 : Cryo 說明 : 將全血於採集後 8 小時內, 依新鮮冷凍血漿製程分離出的新鮮血漿, 置於冷凍櫃冷凍, 之後, 擇時於 1 6 C 解凍, 再經離心移除血漿, 此時所留在血袋內的白色不溶物即為冷凍沈澱品 特性 : 於 -80 C 冷凍狀態下呈固態狀,16 C 解凍, 再分離之白色沉澱物懸浮於 10~15ml 血漿中 成分及含量 : 每單位約含大於 40 國際單位的第八凝血因子,75mg 纖維蛋白原及存在於原單位約 40~70% 的 von-willebrand 因子及 20~30% 的第十三因子 適應症 : 1. A 型血友病 2. 纖維蛋白原缺乏症 3. Von Willebrand s syndrome 4. 其他原因, 需聯絡血庫醫師方可執行 用量 : 1. 對血友病病人之治療, 需迅速給予希望之劑量, 使血中第八因子濃度達 >50% 之有效止血濃度, 第八因子在體內之半衰期約為 8~12 小時, 因此每 8 小時須給予一次之補充劑量 2. 需要輸注的第八因子劑量, 依血液專科醫師建議給予 3. 維持外科手術後的止血作用, 可能需要 10 天或更長的治療時間 使用法 : 1. 輸用前連同血袋於 30~37 C 回溫約 15 分鐘後解凍, 或應用血漿解凍器處理 在解凍後存於室溫需立即輸用 ; 於 2 小時內輸用完畢, 未立即輸用應置於室溫但勿超過 6 小時保存, 不可重複冷凍 25

26 2. 應使用較大號針頭, 含過濾器的血液成分輸液器輔以 0.9% 之生理食鹽水, 由靜脈輸入所需之量 副作用 : 請參閱全血副作用 注意事項 : 1. 在欠缺濃縮第 8 因子製劑之情況下, 可用來治療 A 型血友病 2. 解凍後若外觀呈現異常, 如凝集等, 請勿使用 3. 儘量符合病人 ABO 血型相容性, 但必要時比照急需時血漿血品之選擇替代 4. 本成品之使用有可能會引起溶血性輸血反應, 若出現此種症狀, 請立刻停止輸血 處理休克 適時給予液體及利尿劑等措施 5. 絕不可加入任何藥物或非生理食鹽水的稀釋溶液 保存溫度 : 零下 18 C 以下 有效期限 : 採血後一年 ( 末效期限註明於血袋之上 ) 包裝 : 1 單位 :250ml 全血製備, 一袋約 10~15ml 2 單位 :500ml 全血製備, 一袋約 20~30ml 26

27 肆 輸血作業流程 一 輸血申請作業流程圖 護理站作業 血庫作業 1. 醫師開立醫囑並將醫囑輸入電腦 HIS 系統 2. 當機時, 非線上申請之作業 * 醫師開立臨時血庫申請單 接受申請, 血庫會自動列印出輸血申請單 1. 申請單上若無血型時, 則會跳出血庫檢驗單, 護理人員抽取檢體 2. 護理人員以氣送方式將血庫檢驗單及檢體送至血庫 3. 合血完成後, 請傳送隊帶著 領血單至血庫領回血品 1. 醫檢師執行各項檢驗與合血 2. 血庫電腦入帳 3. 通知單位領血 1. 領出血液 2. 核對血品 3. 將血品送回病房 27

28 二 輸血申請流程 ( 一 ) 護理站作業 1. 開立醫囑 : 醫師根據臨床經驗及檢驗結果判斷病患是否需要輸血, 若病人需要輸血, 則進入電腦 HIS 系統之醫令作業開單 第一次輸血者, 待醫師向病患與家屬說明 解釋後, 請病患與家屬填寫輸血同意書 2. 線上申請 : 資訊系統正常時, 需醫師由電腦線上申請血品 ( 血液申請醫令由住院醫師執行 ), 即在醫令作業選擇 血庫 功能, 電腦會自動帶出開單資訊 包括病患之病歷號碼 申請醫師 申請日期 ( 系統日, 不可預開醫令 ) 床號/ 看診日 病患姓名 住院日 / 看診日 抗體篩檢 檢體送檢日 診斷說明 檢驗值 ( 自動帶出五天內最近一次檢驗值 Hgb PLT PTp PTTp Alb), 如輸入後, 將會於病房列表機列印出領血單, 此時於血庫相對亦會列印血液成份製品申請單 28

29 29 TT-SOP

30 3. 離線申請 : 僅限於醫院或該科資訊系統出現異狀時, 改採人工作業方式, 需填寫臨時血庫申請單 臨時緊急血庫申請單 ( 請至院內網站下載 ) 血庫則以臨時輸血紀錄單 臨時輸血回報單, 附於出庫血品, 以利記錄 4. 申請單資訊 : 應分有一般申請 緊急申請或備血申請,ABO 血型 Rh 血型 病歷號碼 病患姓名 床號 身份 檢體送檢日 ( 若需血型交叉試驗則會自動列印血庫檢驗單 ) 領血人 申請單編號 抗體篩檢 血品種類 數量 特殊申請 ( 例如減白過濾器 ) 負責醫師 列印日期 申請單編號 5. 檢體需求 : 5.1 初次輸血或備血檢體超過三日者 ( 以凌晨 00:00 為切點 ), 於輸血前須抽取含抗凝劑 3c.c.( 紫頭 ) 之全血 ( 新生兒至少需抽 1 c.c. 紫頭 ), 以供血庫進行相關試驗 5.2 檢體標示請貼可辨識之標籤, 標籤上需附有病患姓名 病歷號碼 採血日 科室等相關資訊 5.3 病患檢體標籤上, 需有採檢者及見證者之簽章 5.4 檢體於採檢後 30 分鐘內送至血庫 5.5 檢體可用氣送方式或傳送人員送至血庫 5.6 檢體若有溶血 凝固 標籤標示不清等情事時, 血庫即不允收該檢體, 並請重抽檢體 ( 退單不退檢 ) 5.7 經試驗發現病人自述血型與試驗結果不相符, 血庫人員應請重採檢體, 進行複驗, 並將填寫血型與自述不合通知單, 與確認, 是否繼續進行血庫相關作業 6. 血品出庫 : 6.1 醫檢師核對領血單上病人姓名 血型 血液成份 袋數是否無誤 6.2 核對血袋血型 成份 袋數是否與輸血記錄單相同且要核對血品有效期限是否過期 6.3 領血者在領血單註明時間及核對者簽名 6.4 將血液及輸血紀錄單放入血液輸送袋 ( 領用紅血球時, 輸送袋需內置冰寶, 拉上拉鍊, 領血人員迅速領回交給護理人員, 血液運送溫度不可 30

31 超過 1-10 C) 7. 血庫領血 : 7.1 紅血球濃厚液 : 一般領血 : 於有備血檢體時, 作業時間約為 30 分鐘, 合血完成後電話通知領血, 請輸送人員持領血單至血庫領血 * 緊急領血 : 可立即至血庫等候領血 7.2 冷凍血漿製品 : 解凍作業時間約為 60 分鐘, 解凍完成後電話通知各單位領血, 請輸送人員持領血單至血庫領血 7.3 血小板製劑與無庫存之相關特殊血品需與捐血中心聯繫, 訂購血品後待捐血中心通知後領回, 故無明確相關血品領用時間 7.4 如遇病人緊急輸血, 請於電腦畫面之申請方式欄位上, 點選緊急輸血之選項 如遇電腦當機時, 請至院內網站下載臨時緊急血庫申請單填寫 7.5 由於血庫發血服務全院, 無法了解各病人特殊需要, 各科如有特殊情形請負責護理師隨時電詢血庫, 以利血庫發血並保障病人輸血安全 8. 輸血時限 : 8.1 紅血球 : 紅血球血品應於離庫 30 分鐘內使用, 並在 4 小時內輸完 8.2 血小板 : 須在室溫中存放, 不可將血小板置入冰箱 血小板輸注的速度可依病人能忍受的速度儘快輸注, 輸注速度可為 1 6 ml/min 但速度快易增加 fluid overload 或其他輸血反應的發生率 嬰兒輸血小板的速度為 1 ml/min 8.3 血漿 : 輸血速度依醫囑, 須在 2 小時內輸完 31

32 9. 血型選擇 : 9.1 紅血球輸血之血型選擇 Red Blood Cells: 參考 Rh 選擇 Component Recipient s Component Requested ABO Group ABO Group Whole Blood O, A, B, AB ABO Identical Red Blood Cells 9.2 血漿輸血之血型選擇 O A B AB O A or O B or O AB, A, B, or O Frozen Plasma: 無須考慮 Rh Recipient s ABO Group Component ABO Group O O, A, B, or AB A A or AB B B or AB AB AB 9.3 患者小於 2 歲, 輸血漿時應選擇相同血型或 AB 型 9.4 假如沒有相合血小板可使用時, 任何血型血小板均可使用 ; 但是患者小於 2 歲, 輸血小板時應選擇相同血型或 AB 型 9.5 Cryoprecipitate: 沒有 ABO/D 血型特別需求 10. 備血 : 10.1 電腦中點選備血, 並將備血檢驗單送至血庫 10.2 備血單時效 48 小時, 逾時視同退血, 備血申請單不需退回血庫 32

33 11. 特殊血液申請 : 11.1 HLA 配合之分離術血小板 : 輸入血液申請 檢體與申請單送血庫 由血庫對捐血中心提出特殊血液申請 11.2 洗滌紅血球.. 輸血前 1~2 天內電腦輸入備血申請, 抽取病人檢體 檢體與申請單送血庫 由血庫對捐血中心提出特殊血液申請 12. 放血處理 : 12.1 放血申請與受理流程 a. 依據輸血處置單至血庫領取空血袋 (250 ml or 500 ml) b. 空袋領回 12.2 放血流程 a. 依需要放血量, 準備好抽血用具 ( 如含抗凝固劑空血袋 3M 優碘 酒精棉 ) b. 請病人平躺, 手臂調整至適當高度 c. 手臂綁上止血帶找出理想的血管, 以優碘 酒精棉消毒, 安裝靜脈留置針, 血流出後用 3M 將針頭及 tubing 固定 d. 血袋放磅秤上秤重例如 :250 ml 袋重 70g + 放血量 250g = 320g 重量達到時取一個酒精棉球放針孔上, 以 kelly 夾住 tubing, 將針拔出, 套上蓋子同時請病人加壓 10 分鐘止血並稍做休息 e. 血袋 tubing 封住, 剪下針頭放進收集桶 f. 放血完成後, 將血品連同廢棄血液申請單送至血庫, 依廢棄血液流程辦理 13. 廢棄血定義與處理流程 : 13.1 血品超過有效期限 13.2 離庫超過 30 分鐘退血 33

34 13.3 血漿製品出庫後解凍退血 13.4 血液破損 13.5 輸血反應調查之血液製品, 調查完畢後, 依廢棄血處理 13.6 上述狀況均填寫廢棄血液申報單與血品送回血庫 三 輸血手環 : 1. 輸血手環為 AABB(American Associated Blood Bank) 所規定輸血作業系統必須具備標準作業標準之一, 其目的是要增進輸血品質, 確保病人輸血安全 2. 輸血手環依病人血型不同而有不同顏色 : O 型為藍色 A 型為黃色 B 型為紅色 AB 型為白色 3. 住院病患於該次住院期間初次輸血時, 配發手圈 四 血庫作業 1. 血庫各項領血, 備血作業為 24 小時, 特殊檢驗工作只在正常工作班段實施 2. 依申請項目檢驗 : 血型檢驗 抗體篩檢 交叉試驗 庫姆氏試驗 3. 血庫依申請檢驗項目輸入各項檢驗結果 4. 血庫通知病房領血, 血庫醫檢師與所委託之領血人交接核對血液製品 血品領用單, 並簽章以利管理與確保輸血安全 5. 病患如發生輸血反應, 判斷申請輸血反應調查, 血庫得依輸血反應調查單, 進行輸血反應調查 34

35 五 血品退庫作業 1. 紅血球濃厚液 : 血庫尚未通之領血前, 應先電未通知血庫不欲領血, 使得於電腦中點選退血, 並將領血單退回血庫 2. 紅血球濃厚液離庫不超過 30 分鐘, 若醫師決定不輸血欲退血之處理, 包括 (1) 立刻電話通知血庫並將血品歸還血庫妥善冷藏, 填寫血品退庫申請單 (2) 血庫人員依血品退庫申請單檢是血品是否符合退庫條件 a. 符合退庫 : 由血庫人員執行取消出庫 b. 不符合退庫 : 血庫人通知臨床該血品不能退庫, 請臨床填寫廢棄血液申報單, 報廢血品 (3) 醫護人員至醫令系統點選退血, 註明退血原因 (4) 月底統計退血率, 再經組長確認作成紀錄, 提輸血委員會報告 3. 血漿製品 (FP FFP) 開始解凍後, 不受理退血, 但存放於正確溫度下, 可於使用期限內可轉發於其他患者使用 4. HLA matched 血液製品 血液放射照光後 洗滌紅血球 冷凍沉澱品等血品發出後均不可退血 六 手術室 / 麻醉科輸血作業標準 : 1. 執行人員 : 麻醉科護理人員及手術室護理人員 (double check) 2. 執行時間 : (1) 急性出血量大於總血量 35% 或 1500 c.c. (2) 開刀麻醉前需矯正之貧血 Hct 小於 27% 或 Hb 小於 9 mg/dl (3) 長期慢性貧血 Hb 小於 8 mg/dl, 且有症狀出現 ; 小兒科慢性貧血不在此限 3. 執行指引 : (1) 術中流動護理師及麻醉科護理師共同計算失血量, 並將結果告知麻醉科醫師, 由麻醉科醫師評估是否需要輸血 (2) 經麻醉科醫師評估後, 若病人需輸血, 由麻醉科醫師向病人家屬解釋術中需輸血原因, 取得家屬同意並在輸血同意書上簽名 (3) 麻醉科醫師於 HIS 醫令系統線上作業 Key 血庫申請單 35

36 (4) 麻醉科護理師與流動護理師共同確認病患身分, 由麻醉科護理師抽取病人檢體做血型 抗體篩檢及交叉試驗 (EDTA 紫頭 ), 將試管貼上血庫標籤並簽上麻醉科護理師 ( 抽血人 ) 及流動護理師 ( 核對者 ) 姓名 (5) 將檢體與輸血申請單以氣送系統送至血庫 (6) 並電話告知血庫病人基本資料及所需血品名稱及數量 (7) 血庫做檢驗後, 通知傳送人員將血品 輸血記錄單及輸血手圈送至手術室, 並通知護理人員, 核對血品 輸血記錄單及輸血手圈資料, 核對無誤後在領血單上簽名並註明時間送回血庫 (8) 麻醉科護理師依據病歷及輸血記錄單與流動護理師共同雙重核血並簽名, 核對內容包含 : 病患資料 血品種類 血袋號碼 血型 Rh 型 血品的有效日期 血品的外觀顏色正常 (9) 核對無誤後, 協助病人掛上輸血手圈 4. 輸血 觀察 記錄及暫時存放管理流程 : (1) 麻醉科護理師輸血前再次核對資料 (2) 確實完成各項輸血記錄 : 包括記錄病患輸血起迄時間, 紀錄病患生命徵象於輸血記錄單與輸血反應回報單上, 恢復室護理師與護理站護理師核章後, 將輸血記錄單黏貼於輸血記錄黏貼紙, 夾於病歷中 (3) 觀察病患輸血後是否有不良反應並告知麻醉科醫師 (4) 確實完成輸血反應回報單, 於 24 小時內送回血庫 (5) 當血品由血庫送至護理站後, 需立即使用時, 或立即送回血庫暫時存放 當病人確定不輸血時, 需在血品離庫 30 分鐘內, 通知血庫退血 血庫於血品離庫 30 分鐘後不接受退血 36

37 37 TT-SOP 伍 輸血作業照護標準 醫師開立醫囑 1. 護理人員核對臨時醫囑或主護護理人員接受口頭醫囑, 護 理人員應確定此醫囑之正確性與完整性 2. 護理人員接受口頭醫囑時, 當班需請醫師補登錄於臨時醫囑中 3. 臨時醫囑需註明血品種類 數量 標註血型交叉試驗 註明是否需要白血球移除過濾器 4. 輸血電腦作業流程 ( 請參考一般血液申請作業程序 ) 護理站作業 開立輸血申請單與血庫檢驗單 ( 無法進行電腦線上作業時 ) 1. 輸血申請單上自動帶出病人姓名 病歷號碼 ABO 血型 Rh 性別 年齡 科別 病房床號 申請日期 負責醫師蓋章 申請血液種類與數量 輸血申請方式 ( 一般輸血申請 緊急輸血申請 ) 病名及輸血原因 目前血色素值 是否曾經輸過血, 以及輸血日期 2. 病人長期輸注血小板產生抗體時, 需提供病人 HLA-A&B Typing 給捐血中心, 以方便捐血中心尋找與病患相同 HLA-A&B Typing 予病患使用 ( 特殊血品申請單可至血庫領取 ) 3. 病人於本院第一次輸血, 需開立血庫檢驗單, 檢驗單上註明病人自訴血型 病人姓名 病歷號碼 性別 年齡 科別 床號 申請日期 負責醫師 ABO blood grouping forward reverse Rh (D) blood typing Antibody screening test 4. 病人於本院第二次輸血 (RBC) 以後, 於血庫檢驗單上註明 病人姓名 病歷號碼 性別 年齡 科別 床號 申請日 期 負責醫師, 以及 Antibody screening test 5. 除 Platelet concentrate Single Donor Platelet 血漿製品 (Fresh Frozen Plasma Frozen Plasma) 不需作血型交叉試驗 外, 其餘種類之血品皆需作血型交叉試驗

38 護理站作業病房作業 書記入帳 ( 無法進行電腦線上作業時 ) 抽取檢體輸血前 1. 正常上班時間 : 將輸血申請單交由書記入帳, 例如輸注 Packed RBC, 需作血型交叉試驗, 醫師開立血庫檢驗單, 勾選 Antibody screening test 項目, 抽含抗凝劑全血 3c.c.(EDTA tube), 以氣送方式或請輸送員送至血庫 2. 夜班或假日 : 請傳送人員將輸血申請單直接送至血庫入帳, 若需抽檢體, 護理人員予開立血庫檢驗單, 勾選 Antibody screening test 項目, 抽含抗凝劑全血 3c.c.(EDTA tube) 連同輸血檢驗單以氣送方式或請輸送員送至血庫 1. 檢體標示請用血庫專用標籤, 標籤上需詳填病人姓名 病歷號碼 採血日 採血時間 科室二位採血者與核對者姓名 ; 若標籤標示不清, 血庫將不予受理 此外, 標籤黏貼時, 勿環繞整個試管, 若將試管之透明視窗貼住, 會影響檢驗人員之操作 2. 第一次輸 ( 備 ) 血, 醫護人員需二人一同至病房單位核對病人身份, 採血前需依標籤上之姓名唸出, 與病人再度確認身份 詢問病人血型, 二人均於血庫專用標籤上簽章 3. 血型檢驗需抽含抗凝劑全血 3 c.c.(edta tube) 1. 若病人無注射靜脈留置針, 護理人員以 號靜脈留置針注射, 使用具過濾器的輸血點滴管 (one set 或 Y set), 接上生理食鹽水滴注, 測試有無滲漏或外滲情形 2. 輸血點滴管應避免使用針頭旁插 3. 詢問病人以前輸血時, 有無任何過敏反應與處理情形 4. 輸血前 30 分鐘, 必須測量病人生命徵象 評估意識狀況與膚色情形, 以作為輸血後發生不良反應之比對 5. 血品領回至病患單位輸注前需 二人一起核血 確認四件事 (1) 確認輸血記錄單與病人同一人 ;(2) 確認血袋與輸血記錄單為同一血液成份 數量 ;(3) 確認血袋 38

39 病房作業病房作業 輸血前 輸血時 血型 輸血記錄單及輸血手圈為同一血型 ;(4) 輸血記錄單已經醫檢師核章 (cross matching OK) 6. 血品於使用前, 必須先檢視血袋內是否有變色 濁度及破壞情形, 若有異常應立即通知血庫 ; 檢視無誤後置於室溫水浴中退冰, 溶解後之血品需立即使用 若使用解凍器退冰時, 溫度不可超過 手圈顏色 O 型 藍色 A 型 黃色 B 型 紅色 AB 型 白色 1. 輸血點滴管預插入血袋時, 應小心勿將血袋穿破 2. 依血品使用適合的輸血器 ( 例如 : 紅血球專用白血球去除過濾器或血小板專用白血球去除過濾器 ) 3. 將血品送至病人單位, 核對病人手圈無誤後, 即可掛上血袋開始輸血 4. 血品不可直接加熱或用力加壓, 加溫器以 37 加溫血液, 加溫過的血液應立即輸注, 不可再冷藏後使用 使用輸血加壓袋其壓力應小於 300 mmhg( 輸血加壓袋上之指針, 勿超過紅色區 ), 因紅血球容易被破壞或造成栓塞 5. 輸血最初 15 分鐘需監測病人生命徵象與血壓, 並予以記錄, 此外需觀察其意識狀況及膚色 6. 輸血滴數之調整 : 輸血初期速度應緩慢, 一般輸血前 15 分鐘內, 輸注速度約 滴 / 分鐘 ( 緊急輸血除外 );15 分鐘後, 輸注速度約 滴 / 分鐘 有心臟血管疾病或老年人, 需視病情而定 7. 病患輸血時, 最好有人陪伴, 並衛教病人或主要照顧者認識輸血反應 ( 尤其是輸血初期之 15 分鐘 ); 若病人輸血無主要照顧者時, 護理人員每 15 分鐘應探視一次 8. 血漿解凍後, 需於 120 分鐘內需輸注完畢, 其餘血品需於領用後 2 小時內輸注完畢, 必要時可使用輸血加壓袋 39

40 病房作業 輸血時 9. 輸血時勿給予任何藥物, 血袋中亦不可添加任何藥物, 因恐產生交互作用或過敏反應, 而不知是輸血反應亦或是藥物過敏反應所導致 10. 連續輸血時, 每輸注 4 單位血品 (Platelate, FFP 除外 ), 需重新更換一付輸血點滴管 (one set 或 Y set) 11. 輸血前 中 後僅可以用 0.9% 生理食鹽水沖洗輸血管路, 且盡可能避免由中心靜脈導管輸血 12. 未輸之血品應妥善放置保存 a. 血小板可於室溫中保存, 領取後應儘快輸注完畢 b. 白血球必須立即使用, 不可放置超過 30 分鐘 13. 為確保血液品質, 血品由血庫出庫超過 30 分鐘或血漿已解凍, 一律以廢血處理 14. 懷疑有輸血反應時, 處理原則為 a. 若病人有輸血反應時, 予監測生命徵象變化 發生時的 30 分鐘, 每隔 15 分鐘測量生命徵象一次, 共計測量 2 次, 之後每隔 30 分鐘測量一次, 至血品輸注完畢為止 b. 依醫囑予以症狀治療 15. 確定有輸血反應或溶血反應時, 處理原則為 a. 立即通知醫師, 依醫囑停止輸血, 更換輸血管路及滴注 0.9% 生理食鹽水溶液, 檢視血袋號碼與血型 b. 依醫囑予以症狀治療 c. 監測生命徵象變化 d. 立即通知血庫, 並填寫輸血回報單 e. 抽取含抗凝劑全血 3c.c.(EDTA tube), 連同該血袋 輸血管路, 以及輸血反應記錄單, 送至血庫做輸血反應檢查 1. 輸血完畢, 將血袋丟入感染性可燃事業廢棄物垃圾桶備註 : 請勿將針頭隨著管路一起丟入感染性可燃事業廢棄物垃圾桶 40

41 輸血後 2. 輸血完畢後再監測一次生命徵象, 並觀察病人有無輸血反應 3. 確實完成各項輸血記錄 : 包括記錄病人輸血起迄時間, 記錄其命徵象於輸血記錄單與輸血反應回報單上, 待護理人員與醫師簽章後, 將輸血記錄單黏貼於輸血記錄黏貼紙, 夾於病歷中 4. 確實完成輸血回報單, 於 24 小時內送回血庫 41

42 陸 輸血反應之臨床症狀與處理 ( 一 ) 目的 患者因為輸血而產生之不良反應, 透過必要之立即處理, 與輸血反應探討, 藉以保障病人輸血安全, 提昇輸血品質 ( 二 ) 適用範圍 包括全院各科患者, 因輸血而產生之輸血反應者 ( 三 ) 名詞定義 輸血反應 : 任何輸血過程中或輸血後, 所產生之免疫或非免疫反應 ( 四 ) 作業流程 1. 發生輸血反應時, 應在輸血回報單上填寫 有反應, 並記錄時間, 立即通知 臨床醫師或負責血庫醫師, 全身性厲害的蕁痲疹反應也須停止輸血 2. 臨床醫師開檢驗單, 除了輕度蕁麻疹反應外, 所有輸血反應都要檢驗以下幾 項檢驗 (1) 尿液一般檢查 ( 含 sediment) (2) 生化項目 -Total Bilirubin BUN Creatinine (3) 抽取患者檢體 輸血回報單上勾選輸血反應, 註明輸血時間及反應時間 輸 血前後體溫及有無添加藥物後簽名 (4) 患者有發燒現象 a. 病患體溫上升 1 i 開出血庫血袋細菌培養申請單 手開單, 將血袋連同細菌培養申請單送至 Ii 抽取紫頭 EDTA 3 c. c. 及不含抗凝劑紅頭管 5 c.c. 輸血回報單 輸血反應調查申請單 輸血反應報告單送血庫完成輸血反應檢查 iii 若血袋檢體量不足, 則以血庫檢驗優先 b. 病患體溫上升超過 2 或血袋培養結果陽性 i 開出血庫血袋細菌培養申請單 手開單 血液培養檢驗單 42

43 ii 將血袋及病人血液培養檢體送至 Iii 抽取 EDTA 3c c 及不含抗凝劑紅頭管 5c.c. 輸血回報單 輸血反應調查申請單送血庫完成輸血反應調查 iv 若血袋檢體量不足, 則以血庫檢驗優先 c. 確定感染 病人血液檢體培養結果若為陽性反應且與血袋細菌培養結果一致, 應依照 相關處理作業程序, 通知負責醫師做妥善處理 d. 血庫電話通知捐血中心輸血感染情況, 陽性培養結果之血袋號碼送捐血中 心, 請求協助調查改善 (5) 依據不同的輸血反應, 採檢次數會有不同 另外有血色素尿發生時需增加檢 驗項目 (6) 申請血庫輸血反應調查 (7) 血庫接獲病房通知病人疑似病毒感染 : 電腦查詢病人過去輸過血液資料, 列 印後連同不符事件報告單呈報上級, 並請求捐血中心協助相關調查 (8) 因為輸血導致病患嚴重輸血反應或死亡時, 按照異常輸血處理流程處理 ( 圖 二 ), 通報院方 43

44 ( 五 ) 輸血反應種類及應檢驗項目 輸血反應種類 檢驗項目 第一類 輕度蕁痲疹反應 血庫立即檢體 發熱 噁心嘔吐 黃疸 胸 1. 尿液立即檢體 第二類 部壓迫感 頻脈 胸腹腰痛 2. 生化立即檢體發冷 惡寒戰慄 不安 3. 血庫立即檢體 4. 細菌血液培養 血色素尿 乏尿或無尿 呼 1. 尿液立即檢體,8 小時檢體 第三類 吸困難 紫斑 血壓下降 24 小時檢體 2. 生化立即檢體, 隔日檢體 3. 血庫立即檢體 1. 輸血反應第一類時, 輕度蕁痲疹只要抽血庫檢體與作輸血反應調查 2. 輸血反應第二類時, 共抽 4 管 a.edta 紫頭管 3c.c. 及不含抗凝劑紅頭管 5c.c. 連同 輸血反應回報單 輸 血反應報告單 剩餘 血袋 ( 開封處儘量減少再次污染 ) 一起送至血庫 b. 淺綠頭管 3c.c. 連同生化檢驗單送至檢驗科血庫 c. 收集一支尿液檢體, 連同尿液檢驗單送至檢驗科血庫, 尿液檢體依檢驗科規 定方法收集 d. 第三類較嚴重之輸血反應, 請依上述表格收集相關檢驗項目 44

45 圖二異常輸血處理流程 血庫 發現血型與之前不合時 白班 1. 請病房確認病患並重新 抽血 2. 通知病房護理長 夜班 1. 請病房重新抽血 2. 通知值班護理長 重驗血型, 確認血型不符 1. 通知病房暫緩輸血 2. 若必需輸血, 一律發 O(+)Pack-RBC 3. 抽血 2 支 DNA 鑑定確認是否檢體來自不同病患 通知檢驗科 長 1. 填寫不符事件報告單 小時內調查輸錯血的原因並照會相關科室 1. 連絡病房醫師 主治醫師 護理長 2. 抽血檢驗 : (a) BUN/Cr. Bil(T/D) K PT/PTT DAT Hepatoglobin U/R (b) monitor BP I/O (c) 量 Vital sign 看是否有 Acute renal failurec 或 DIC 通知 1. 病人安全委員會 2. 輸血委員會 院長 45

46 表一不良輸血反應之分類與處理 類型原因症狀治療 / 預防方法 急性 (<24 小時 ) 免疫性 (immunologic) (1) 溶血性 ( 有症狀 ) 紅血球不相容 發冷 發燒 腎衰竭 低血壓 DIC 尿少症 IV 部位滲血 背痛 沿輸注靜脈疼痛 (1) 液體補充, 保持腎排出量 (>100 ml/hr) 及 IV 利尿劑 (2) 支持血壓, 使用 dopamine (renal-sparing dose) (3)DIC 使用凝血因子及肝素 (2) 發燒 / 發冷 ( 非溶血性 ) (3) 過敏性 (4) 過敏性休克 (5) 輸血相關的急性肺損害 (TRALI) 捐血者白血球血袋積聚的細胞激素造成 抗體對捐血者血漿蛋白所造成 抗體對捐血者血漿蛋白 ( 最常為抗 -IgA 抗體 ) 捐血者起源的 WBC 抗體 寒顫 體溫升高 (1 ) 頭痛 不適 嘔吐 搔癢 紅疹 蕁麻疹 面紅 蕁麻疹 紅疹 焦慮 呼吸窘迫 低血壓 喉 / 咽水腫 支氣管痙攣 發冷 發燒 乾咳 呼吸困難 急性 (<24 小時 ) 非免疫性 (Non-immunologic) (1)ACE 抑制的類過敏反應 以輸注緩激肽 (bradykinin) 或前激肽 (prekallikrein) 活化劑抑制緩激肽的代謝 面紅 低血壓 46 (1) 無阿斯匹靈之解熱劑 (acetaminophen) (2) 輸注含白血球減少之血液 (1) 抗組織胺劑或類固醇 (PO 或 IV), 暫停輸血, 待症狀解除後再開始緩慢輸血 (2) 下次輸血前考慮使用抗組織胺劑或類固醇 (1) 腎上腺素 : 成人劑量 mL(1:1000) SC 或 IM; 嚴重病例 1:10,000 IV (2) 抗組織胺劑, 皮質類固醇,β-2 拮抗劑 (1) 立即停止輸血 (2) 改善缺氧狀況 (1) 避免使用 ACE 抑制劑 (2) 用非白蛋白血漿做血漿分離術 (3) 用正電荷過濾器或差速離心法減少白血球

47 (2) 循環超載容積超載 (3) 溶血性 ( 無症狀或假溶血性 ) (4) 空氣栓塞 (5) 血鈣過低症 血液的物理 化學破壞 冷凍 加熱 溶血性藥物或溶液加入血液 空氣經由輸血管輸入 枸橼酸鹽血液巨量輸血及 / 或枸橼酸鹽的代謝延緩分離術程序 呼吸困難 端坐呼吸 有痰性咳嗽 ( 粉紅泡沫痰 ) 心跳快速 高血壓 頭痛 血色素尿症 突然呼吸短促 急性發紺 疼痛 咳嗽 低血壓 心律不整 感覺異常 強直性痙攣 心律不整 TT-SOP (1) 坐姿 (2) 氧氣 (3)IV 利尿劑 嗎啡 (4) 輸迴壓血帶 (rotating tourniquets) (5) 放血術 ( 增加 250ml) 鑑定與去除原因 協助病患採側臥左朝下, 腿部抬高超過胸部及頭部 (1) 當監測嚴重病例的離子鈣濃度時, 緩慢的輸予鈣質 (2) 分離術期間的輕度症狀 口服鈣劑補充 (6) 低體溫症冷血迅速輸注心律不整使用輸血加溫器 遲發性 (>24 小時 ) 輸血反應 免疫性 (immunologic) 無 對 RBC 或 WBC 但可致血小板無療 (1) 異體免疫 RBC 抗 HLA 抗原 及血小板 (HLA) 上的外來抗體的免疫 效狀態 ( 對其後輸血難以發現相和的血液 ), 遲發性溶血 (1) 避免不必要的輸血 (2) 白血球減少的血液 反應 反應及新生兒溶血 病 (2) 溶血性 ( 常無症狀 ) 對 RBC 抗原的追憶免疫反應 虛弱, 輸血後血色素無法解釋的下降, 血清膽紅質升 (1) 鑑定抗體 (2) 在需要時輸予抗原陰性血液 47

48 (3) 移植物抗 原宿主病 (4) 輸血後紫斑症 (5) 免疫調節作用 (Immunomodulation) 功能性淋巴細 胞輸至免疫抑 制的病人, 可發 生於接受 HLA 相合淋巴細胞 的免疫正常的 病人 血小板抗體 ( 常為對抗 P1 AI ) 尚不清楚, 捐血者 WBC 或血漿因子與受血者免疫系統的交互影響 高 紅皮疹 斑丘疹 厭食 噁心 嘔吐 腹瀉 肝炎 全細 胞減少 感染 紫斑 出血, 輸血後 8-10 天血小板計數下降 (1) 耐受性誘導 (2) 外科手術後傷口感染 (3) 可能的其他輸血影響 遲發性 (>24 小時 ) 輸血反應 非免疫性 (Nonimmunologic) (1) 鐵質超載 依賴輸血的病患 ( 先天性貧血 再生不良性貧血等 ) 的多重性輸血 心肌病 心律不整 肝臟及胰臟衰竭 (1)Methotrexate, corticosteroids (2) 為危險病患輸血的血液成 份 ( 包括血親捐血及 HLA 選擇的成份 ), 進行放射線 照射處理 (1)IVIG (2)P1 AI 陰性血小板 (3) 血漿分離術 去鐵劑 (deferoxamine, iron chelation) 48

49 表二輸血反應之臨床處置 程度 ( 級 ) 處置 (Ⅰ) (Ⅱ) (Ⅲ) 降低輸注速度, 給予抗組織胺, 經過 30 分鐘後若沒有改變, 當作 (Ⅱ) 處理 1. 停止血液之輸注, 但仍維持靜脈點滴 2. 通知主治醫師及血庫 3. 將剩餘之血液 輸血套連同病患之血液與尿液送往血庫檢查 4. 給予抗組織胺 (anti-histamine) 注射, 或口服退熱劑 5. 若需要, 給予類固醇 (corticosteroids) 6. 為預防再一次反應, 日後輸血應使用特殊血液成分, 如 : 濃厚紅血球 洗滌紅血球 去甘油之紅血球或減除白血球之製品, 予使用白血球過濾器 1. 立即停止輸血, 維持靜脈生理食鹽水點滴之暢通 2. 通知主治醫師或血庫 3. 如 (Ⅱ) 級之第三項處理 4. 休克之治療 : 用血管收縮劑, 腎上腺素 類固醇等, 並維持適當的靜脈輸液, 記錄患者之輸入量與排出量 (intake and output) 以瞭解病患之體液平衡狀況 5. 除良好的腎臟血流, 如使用 furosemide 20~80mg 靜脈輸注 6. 預防 DIC 之爆發, 可用 Heparin 10,000 單位靜脈滴定 7. 若需要, 給予適當之相配合之血液成分 8. 密切觀察病人, 注意腎衰竭之徵兆, 必要實施用腎透析術 (Renal dialysis) 49

50 三 嚴重輸血反應報告 異常事件通報 : 發生輸血錯誤或病人因輸血反應導致非預期死亡時, 護理人員 均需進入病人安全通報系統進行異常事件通報 選取 異常事件, 於六 種類中選取 輸血異常 50

51 完成事件原因分析 : 51

52 啟動向上通報流程 52

53 柒 紅血球與血小板專用白血球去除過濾器之申請與使用許多病毒如 EBV CMV HIV 等常存在於白血球中, 這些病毒可藉由輸血方式傳染給病患, 尤其對免疫功能缺乏者, 常引起致命的感染 此外, 輸血副作用之發燒症狀, 亦是由於血液中含有白血球之故, 因此如何去除或減少血液成分中的白血球, 成為預防病毒感染與減少輸血副作用之重要處置 白血球過濾器共分為二種, 一種是紅血球專用白血球過濾器, 另一種則是血小板專用白血球過濾器, 其適應症分述如下 : 一 紅血球專用白血球過濾器 1. 需長期輸血者, 而有缺少或不良之紅血球病症 : 如再生不能性貧血 紅血球發育不良 惡性腫瘤或藥物抑止紅血球生成者 2. 血液病性貧血 地中海型貧血 鐮型血球貧血 嚴重的陣發性夜間血紅素尿症自體免疫血液性貧血 3. 器官移植, 避免異體排斥 4. 避免因輸血引起巨細胞病毒之傳染, 如器官移植的受血者, 骨髓移植受血者, 新生兒交換輸血或經常輸血者 (87/1/1 起 ), 免疫不全的受血者 5. 因白血球引起之發燒發冷輸血反應二次以上之病患, 需再次輸血治療時 二 血小板專用白血球過濾器 1. 骨髓功能不足而引起的缺血, 如再生不能貧血 急性白血病 其他惡性血友病 骨髓因化學治療或放射治療而抑制功能者 2. 嚴重血液病而需輸血小板者 3. 大量輸血 交換輸血 及心肺體外循環而大量失血者 4. 配合 HLA 使用之血小板輸血者 5. 避免因輸血引起巨細胞病毒之傳染, 如器官移植的受血者, 骨髓移植受血者, 新生兒交換輸血或經常輸血者 (87/1/1 起 ), 免疫不全的受血者 6. 因白血球引起之發燒發冷輸血反應二次以上之病患, 需再次輸血治療時 53

54 54 TT-SOP

55 55 TT-SOP

56 56 TT-SOP

57 捌 血液加溫器之使用一 輸血加溫器的優點 (Advantages of blood warming devices) 在大量輸血時, 使用輸血加溫器的第一個優點是避免因低體溫症所造成的併發症, 進而可改善病患的存活率與成果 ( 例如減少住院天數 ) 所謂低體溫症 (hypothermia), 就是中心體溫低於 35 以下, 其可能的副作用包括心律不整 因血小板功能受損和凝血因子機制中的減低酵素反應所造成的凝血不正常 血管緊縮 脫水 組織缺氧 紅血球釋出鉀離子的增加以及因輸血造成的檸檬酸中毒 此外, 低體溫症亦對免疫功能造成損害或可能造成手術傷口附近之組織感染, 其原因為組織缺氧, 造成嗜中性白血球氧化, 導致殺死病菌之機制受損, 以及傷口癒合的過程中 collagen 沈澱物減少之故 二 輸血加溫器的缺點和併發症 (Disadvantages and complications) 1. 溶血的風險 (Risk of hemolysis) 假如血液加溫器的功能錯誤或未遵循廠商的說明操作, 可能會造成紅血球因溫度變化而產生損傷 高溫狀況下紅血球的細胞膜會變的不易彎曲, 在快速的輸血過程中血流剪壓效應會讓紅血球變得具感受性, 亦即容易被破裂而造成溶血 假如血流在加溫器是暫停的狀況, 加溫器的溫度可能高過 37, 亦會造成輕度溶血 2. 具敗血症的危險性 (Risk of sepsis) 由於細菌在加溫溫度中會快速增生, 特別是血液保留在加溫的狀況下一段時間, 若血液加溫器以水浴的方式加溫, 可能會造成隱藏病菌的危險 這些致病菌, 可以在血袋輸注的口徑上造成污染, 而使致病菌滋生 因此加溫設備依照廠商的指示 說明及建議來安裝, 所有可丟棄式的器材於使用前做詳細的檢查, 則可減少致病菌滋生而降低感染之機會 三 輸血加溫器的適應症輸血加溫器的使用時機, 需視病患之需要性 臨床狀況 預期的血液流失 置換需要 輸血速率, 以及可以利用的加溫系統等 輸血過程中, 若輸血量與流 57

58 速增加, 或病患於輸血過程中, 容易引起低體溫症時, 均需使用輸血加溫器 適應症如下 : 1. 快速輸血 : 成人 >50 ml/kg/hour( 大約每分鐘 50mL 以上 ), 小孩 >15 ml/kg/hour 2. 嬰兒換血 3. 冷型自體免疫溶血性貧血, 或有臨床意義之冷凝集素 (clinically significant cold agglutinins) 者 4. 必須經過中心靜脈較快速輸血時 5. 血液加溫必須用專用之設備,( 溫度可控制在 40 C 以下, 有溫度計可供監視用, 有超溫警報器 ) 不可用微波加熱或用溫水 熱水直接加熱 四 禁忌症 (Contraindications) 以人體的體溫作為輸血加溫時之指標, 並不會對大多數的血品造成損害 但仍有少數情境需特別注意, 其禁忌如下 : 1. 於傳統 ( 很慢 ) 輸注速率時 2. 於輸血前試驗常遇見的冷凝集素 3. 病患因冷引起的不愉快和發抖經驗 ( 改善這種狀況的方法是給予病患保暖而不是加溫血品 ) 4. 給予血小板 冷凍沉澱品或顆粒球懸浮液時不用加溫 ( 加溫可能會造成血品的效益減低 ) 五 注意事項 (Warnings) 1. 不要使用沒有 FDA 認可或國際承認的流體式加溫設備 2. 不要使用缺點多的血液加溫設備 3. 不要使用輸血套無法適合於加溫器上的加溫器設備 4. 不能將血品置放於接近放射源 加熱器 火爐 病患加溫毛毯 傳統的微波爐或血漿解凍器上作為血品加溫之用 5. 加溫前不要將血品放在室溫過長的時間 6. 不能將血品直接在熱水龍頭下沖洗或在沒有監視器的溫水浴箱中加溫 7. 不可以將兒科整付針筒或是輸血管路放置在加溫電燈或照射治療下 當輸血 58

59 管路放置於加溫器時, 要確認加溫器外殼在使用時能避免因不注意和未有管 控的加溫 ( 過熱 ) 狀況 8. 不可將已經加溫過的血品再歸回血庫使用 59

60 60 TT-SOP 玖 臨床輸血問題 Q & A Q1: 血液製劑有那些? A1: 全血 紅血球 洗滌紅血球 減白紅血球 新鮮冷凍血漿 冷凍血漿 血小板濃厚液 分離術血小板 HLA-Match 分離術血小板 減白分離術血小板 冷凍沉澱品 Q2: 全血有那些成份? 保存期限為何? A2: 全血 (Whole Blood, Stored) 紅血球濃厚液(Packed RBC) 主要成份 : 含有紅血球 100 ml, 血漿 150 ml, 抗凝劑 35 ml, 安定凝血因子 120 單位,Hct % 但缺少 factorⅤ Ⅷ 等不穩定因子, 雖含白血球及血小板, 但無功能 貯存 / 期效 :4,35 天 Q3: 紅血球有那些成份? 保存期限為何? A3: 紅血球濃厚液 (Packed RBC) 主要成份 : 紅血球約 100 ml, 血漿 40 ml, 安定凝血因子 40 單位, 亦含白血球及血小板, 但無功能 貯存 / 期效 :4,35 天 Q4: 新鮮全血有那些成份? 保存期限為何? 適應症為何? A4: 新鮮全血 (Whole Blood, Fresh) 主要成份 : 紅血球約 100 ml, 血漿 150 ml, 抗凝劑 35 ml, 捐血後第二天尚含所有凝血因子, 白血球及血小板,Hct % 自捐血日起 3 天內之全血稱為新鮮全血 貯存 / 期效 :4,35 天功能 : 每單位全血可提升 Hb 0.5g /dl 含有適當的電解質濃度, 並含有 2, 3-DPG, 可增加攜氧能力 適應症 :1. 新生兒換血治療 2. 新生兒輸血 3. 小兒科心臟血管手術 Q5: 洗滌紅血球 (Washed RBC) 有那些成份? 保存期限為何? 適應症為何?

61 A5: 主要成份 : 紅血球約 90 ml, 含少量白血球 ( 每單位約含 WBC 1 x 10 8 個, 即移除原有的 WBC 90 %), 亦含少量血小板, 缺血漿及凝血因子 貯存 / 期效 :4,24 小時功能 : 每單位血可提升 Hb 0.5g /dl 適應症 :1. 血漿蛋白過敏 ( 全身性蕁麻疹反應,IgA 缺乏症 ) 2. 白血球抗體引起發燒發冷輸血反應 3. 陣發性夜間血紅素尿症 (PNH) Q6: 新鮮冷凍血漿有那些成份? 保存期限為何? 適應症為何? A6: 新鮮冷凍血漿 (Fresh Frozen Plasma) 主要成份 : 血漿 120 ml, 含所有凝血因子約 100 單位 ( 凝血因子 1 單位即 1 I.U., 等於正常人 1 ml 血漿中所含凝血因子量 ), 無血小板或白血球 貯存 / 期效 : 18,1 年, 經 30~37 解凍後輸用 功能 : 每 10 kg 體重輸注 2 單位新鮮冷凍血漿, 可矯正因凝血因子缺乏所引起之血液凝固障礙 適應症 :1. 以 PT APTT 值作為指標 :PT APTT 大於對照值 1.5 倍 (18 秒 48 秒 ) 2.Anti-thrombin Ⅲ 缺乏 3.Coagulation factor 如 Ⅱ Ⅴ Ⅶ Ⅷ IX X XIII 之缺乏 4.DIC,TTP,hemolytic-uremic syndrome 5. 大量輸血所造成凝血因子的稀釋 6. 因肝病而引發多項凝血因子缺乏 7. 新生兒的換血或輸血 Q7: 冷凍血漿有那些成份? 保存期限為何? 適應症為何? A7: 冷凍血漿 (Frozen Plasma) 主要成份 : 血漿 120 ml, 含安定凝血因子約 90 單位, 缺 factorⅤ Ⅷ, 無血小板或白血球 貯存 / 期效 : 18, 五年功能 : 除了 factorⅤ Ⅷ 外, 其餘皆可補充 適應症 :1. 燙傷病人 61

62 2. 腹水 全身水腫病患 3.Albumin < 2.5g/dL Q8: 冷凍沉澱品有那些成份? 保存期限為何? 適應症為何? A8: 冷凍沉澱品 (Cryoprecipitates) 主要成份 :Fibrinogen 約 100 mg,factor Ⅷ XⅢ 及 von Willebrand s factor 各約 50 單位 貯存 / 期效 : 18,1 年功能 : 缺乏 coagulation factor Ⅷ 之 A 型血友病病患 DIC von Willebrand s disease 適應症 :1.Coagulation factor Ⅷ 缺乏 2.Von Willebrand s disease 3.DIC, Sepsis 4.Hypofibrinogenemia(fibrinogen 100 mg/dl, 若出血時, 則 150 mg/dl) Q9: 血小板濃厚液有那些成份? 保存期限為何? 適應症為何? A9: 血小板濃厚液 (Platelet Concentrate) 主要成份 : (a) 多袋多供血者血小板濃厚液, 每 1 單位中含血小板約 3.5 x 個, 亦含少量白血球 (b) 單袋單一供血者血小板濃厚液,12 單位中含血小板 3 x 個, 亦含少量白血球 容量 :(a)30-40 ml (b)200 ml 貯存 / 期效 :22,5 天功能 :(a) 每單位可提升血小板數 2,500/μL (b) 每單位血可提升血小板數 60,000/μL 適應症 :1. 血小板 <100,00 20,000/μL, 白血病, 癌症之治療, 再生不良性貧血 2. 血小板 <80, ,000/μL, 要腦部開刀的病人 3. 血小板 <70,000/μL, 接受外科手術之病人 62

63 4. 血小板 <50,000/μL, 具出血傾向, 應提升至 5 萬 5. 大量輸血及 DIC, 因缺少血小板引起的出血,ITP 有危及生命的出血 6. 先天性血小板機能不良者 7. 心臟手術使用心肺機引起血小板功能不良 8. 後天性血小板機能不良者 (uremia) Q10: 各類血液成份在輸血時 ; 有甚麼注意事項? A10: 在全血 紅血球類血液成份, 離開血庫冰箱最好在 4 小時內使用, 凡是出庫超過 30 分鐘 血袋密封狀態被打開或經過 35 溫熱之血液, 不能退血 ( 退回血液, 也是無法給別人使用, 因為這是不安全 ), 如因特殊因素醫師取消輸血, 請在病歷上記載原因, 健保局不會核刪此項血液費用 注意事項 : 1.FFP 和 FP 應避免作為補充蛋白質的來源, 因輸注過量會引發循環容積超載的危險 2.FFP 和 FP 應避免作為血量擴張劑, 因輸注血漿可能傳播疾病 ( 如 HIV hepatitis), 或可能引起輸血的呼吸窘困症 蕁麻疹及 anaphylactic shock 等輸血反應 3.FFP FP 輸用前, 於 解凍, 最好 2 小時內輸完 血漿如果已經解凍不可以退血 Q11: 為何要用減白血球過濾器? 有何注意事項? A11:1. 白血球過濾器有兩種一是減白紅血球過濾器 二是減白血小板過濾器 輸血的時候白血球除去目的為 :(1) 針對 HLA 等的同類抗原, 可做事先預防 ; (2) 白血球為感染病原之來源,( 例如 CMV, EBV 等 );(3) 輸血後發生 GVHD 的危險 ;(4) HLA 以外的白血球同類抗原之刺激 2. 白血球過濾器使用有其適應症, 請依據健保給付標準, 參考血庫輸血手冊 3. 減白紅血球過濾器適合 2 單位紅血球 ; 減白血小板過濾器適合 12 單位血小板濃厚液 4. 減白血球過濾器使用, 最重要是要注意使用前排氣步驟, 排氣不完全, 會 63

64 使過濾器效能減低, 亦就是會使過濾器容易堵住, 造成輸血不順利 Q12: 當一個外傷大出血病患, 短時間內輸血量超過自身血量時, 此時該如何給與輸血? A12: 此種情況牽涉到大量輸血問題, 在需要大量輸血時, 例如病患車禍外傷或內出血等, 短時間出血超過全身一循環量, 輸血時必須考慮血品中凝固因子的含量 因血品中血小板及凝固因子會隨著儲存時間漸減, 因此建議在此情況輸血時, 每輸注 單位紅血球, 必需加輸注 2 單位新鮮冷凍血漿與 3-4 單位血小板, 以防止輸血愈多, 出血愈多之情形發生 Q13: 當一個血型未確定的病人需要緊急輸血時要給什麼樣的血? A13: 所謂緊急輸血是指那些因出血有可能幾分鐘內就因失血而休克死亡者, 此時已無多少時間來等待血液交叉試驗, 在此情況為了救命可以立刻給與 O 型血 (RH 陽性與陰性皆可 ), 不要等血型檢查與交叉試驗 Q14: 當給一位新生兒 (neonate) 或移植病人 (cardiac,renal,or bone marrow) 輸血時, 你要考慮那些事情? A14: 病人若是一位免疫功能不足或缺損的病人 (Immunocompromised host), 輸血時, 必須考慮因輸血產生的感染症, 例如 CMV 感染, 以及輸血引起的自體對抗宿主疾病 此兩種疾病對於病人而言, 是有致命的危險性, 因此, 可以使用血品放射線照射與白血球過濾器來預防其發生 Q15: 當一個 Rh 陰性的病人需要緊急輸血時, 是否可以輸注 Rh 陽性的血品? A15: 當一個 Rh 陰性的病人需要緊急輸血時, 是可以給予 Rh 陽性的血液 Rh 血型不同於 ABO 血型, 它沒有自然存在的抗體, 其血型抗體是經由免疫刺激所產生, 且其抗體為 IgG 不會發生立即性溶血反應, 因此除了病人血中已存在有抗 D 的抗體之, 病人是可以輸 Rh 陽性血液 根據研究指出, 國人具 Rh 陰性者, 只有千分之三左右, 且這群人即使輸到 Rh 陽性血, 產生抗體的機會也很微小, 因此緊急輸血時, 可以使用 Rh 陽性血液 Q16: 當病人的血小板降低至多少, 才可以給予預防性血小板輸血? A16: 由於血小板壽命極短, 一般儲存於室溫下只有五天, 而在體內的作用可能更短, 因此, 除非為了止血, 血小板輸注是毫無益處的, 且只會增加副作用, 64

65 因此血小板究竟低至多少時需給與預防性血小板輸血? 一般原則是盡量維持病患血小板於 20,000/uL 以上, 但根據近年來研究發現, 血小板閥值似乎可以降到 5,000-10,000/uL 左右, 因此建議一般病人若無出血症狀時, 可以在血小板 10,000-20,000/uL 時給予預防性輸血, 但若病人有出血現象, 或服用會抑制血小板功能的藥物時, 可以在血小板較高時就給予血小板輸注 拾 參考資料 1. 血庫輸血管制計畫書 2. 血庫輸血反應作業流程 3. 林媽利 (2005) 第七章輸血反應, 輸血醫學第三版, 林東燦 (1995) 輸血的原則及其併發症 當代醫學,22(11), 林炯熙 曾成槐 雍建輝 (1998) 輸血致死危險知多少 臨床醫學,41(6), 陳素月 (1994) 談輸血及護理人員應注意的事項 榮總護理,11(3), 雍建輝 (2000) 近世輸血醫學 (88 107, ) 台北 : 藝軒 65

66 拾壹 附件 附件一. 一般申請 - 紅血球濃厚液申請流程 ( 無血型記錄 ) 一般申請 - 紅血球濃厚液申請流程 ( 無血型記錄 ) 醫師開立輸血申請 血庫印表機印製血品申請單 護理人員進行血庫檢體採集 查核檢體 申請單及檢驗單 血庫檢體連同檢驗單送至血庫 進行血型檢測與自述血型是否一致 自述不符 通知護理站或相關單位, 進行二次採檢 二採檢體送至血庫進行複檢 自述一致 + 對一採檢體進行相關調查 自述一致 二採檢體檢測結果與自述血型是否一致 進行抗體篩檢試驗 自述不符 進行交叉試驗 繼續 不繼續 請醫師或其代理人決定是否繼續合血, 記錄於自述血型不符通知單 填寫自述血型不符通知單, 送予 交叉試驗相符核發血品, 通知領血 通知傳送人員將血品領回 傳送 至領取血品領血單 傳送 持血品領血單至血庫領血, 並與血庫人員進行血品核對 傳送 交叉試驗不相符不得核發血品 以不同血袋或不同試驗方法進行交叉試驗 交叉試驗相符核發血品, 通知領血 將血品領至臨床申請單位 血液治療完成, 填寫輸血回報單, 並送回血庫 對欲輸用血品者進行血液治療 護理師核對血品及血庫單張 66

67 附件二. 一般申請 - 紅血球濃厚液申請流程 ( 有血型記錄 ) 一般申請 - 紅血球濃厚液申請流程 ( 有血型記錄 ) 醫師開立輸血申請 血庫印表機印製血品申請單 護理人員進行血庫檢體採集 查核檢體 申請單及檢驗單 血庫檢體連同檢驗單送至血庫 進行血型檢測與記錄血型是否一致 不符記錄 通知護理站或相關單位, 進行二次採檢 二採檢體送至血庫進行複檢 記錄一致 + 對一採檢體進行相關調查 記錄一致 二採檢體檢測結果與自述血型是否一致 進行抗體篩檢試驗 + 對二採檢體及記錄血型進行相關調查 不符記錄 進行交叉試驗 交叉試驗相符核發血品, 通知領血 通知傳送人員將血品領回 傳送 至領取血品領血單 傳送 持血品領血單至血庫領血, 並與血庫人員進行血品核對 傳送 交叉試驗不相符不得核發血品 以不同血袋或不同試驗方法進行交叉試驗 交叉試驗相符核發血品, 通知領血 將血品領至臨床申請單位 血液治療完成, 填寫輸血回報單, 並送回血庫 對欲輸用血品者進行血液治療 護理師核對血品及血庫單張 67

68 附件三. 一般申請 - 血漿製品申請流程 ( 無血型記錄 ) 一般申請 - 血漿製品申請流程 ( 無血型記錄 ) 醫師開立輸血申請 血庫印表機印製血品申請單 護理人員進行血庫檢體採集 查核檢體 申請單及檢驗單 血庫檢體連同檢驗單送至血庫 進行血型檢測與自述血型是否一致 自述不符 通知護理站或相關單位, 進行二次採檢 二採檢體送至血庫進行複檢 自述一致 + 對一採檢體進行相關調查 自述一致 二採檢體檢測結果與自述血型是否一致 進行抗體篩檢試驗 自述不符 血品出庫以血漿解凍儀進行解凍 繼續 不繼續 請醫師或其代理人決定是否繼續合血, 記錄於自述血型不符通知單 填寫自述血型不符通知單, 送予 解凍完成, 通知領血 通知傳送人員將血品領回 傳送 至領取血品領血單 傳送 持血品領血單至血庫領血, 並與血庫人員進行血品核對 傳送 血液治療完成, 填寫輸血回報單, 並送回血庫 對欲輸用血品者進行血液治療 護理師核對血品及血庫單張 將血品領至臨床申請單位 68

69 附件四. 一般申請 - 血漿製品申請流程 ( 有血型記錄 ) 一般申請 - 血漿製品申請流程 ( 有血型記錄 ) 醫師開立輸血申請 血庫印表機印製血品申請單 血品出庫以血漿解凍儀進行解凍 血庫人員查核申請單 解凍完成, 通知領血 通知傳送人員將血品領回 傳送 至領取血品領血單 傳送 將血品領至臨床申請單位 傳送 持血品領血單至血庫領血, 並與血庫人員進行血品核對 護理師核對血品及血庫單張 對欲輸用血品者進行血液治療 血液治療完成, 填寫輸血回報單, 並送回血庫 69

70 附件五. 備血申請 - 申請紅血球濃厚液流程 ( 無血型記錄 ) 備血申請 - 紅血球濃厚液申請流程 ( 無血型記錄 ) 醫師開立輸血申請 血庫印表機印製血品申請單 護理人員進行血庫檢體採集 查核檢體 申請單及檢驗單 血庫檢體連同檢驗單送至血庫 進行血型檢測與自述血型是否一致 自述不符 通知護理站或相關單位, 進行二次採檢 二採檢體送至血庫進行複檢 自述一致 + 對一採檢體進行相關調查 自述一致 二採檢體檢測結果與自述血型是否一致 進行抗體篩檢試驗 自述不符 繼續 不繼續 請醫師或其代理人決定是否繼續合血, 記錄於自述血型不符通知單 填寫自述血型不符通知單, 送予 陰性 陽性 填寫備血相關資訊於備血申請單 備血領血單 填寫備血相關資訊於備血申請單 備血領血單 血庫人員就備血進行血品預合 血庫將備血領血單送回備血相關單位 收取備血領血單, 待領血時再通知血庫 70

71 附件六. 備血申請 - 申請紅血球濃厚液流程 ( 有血型記錄 ) 備血申請 - 紅血球濃厚液申請流程 ( 有血型記錄 ) 醫師開立輸血申請 血庫印表機印製血品申請單 護理人員進行血庫檢體採集 查核檢體 申請單及檢驗單 血庫檢體連同檢驗單送至血庫 進行血型檢測與記錄血型是否一致 不符記錄 通知護理站或相關單位, 進行二次採檢 二採檢體送至血庫進行複檢 記錄一致 + 對一採檢體進行相關調查 記錄一致 二採檢體檢測結果與自述血型是否一致 進行抗體篩檢試驗 + 對二採檢體及記錄血型進行相關調查 不符記錄 陰性 陽性 填寫備血相關資訊於備血申請單 備血領血單 填寫備血相關資訊於備血申請單 備血領血單 血庫人員就備血進行血品預合 血庫將備血領血單送回備血相關單位 收取備血領血單, 待領血時再通知血庫 71

72 附件七. 備血申請 - 紅血球濃厚液領血流程 備血申請 - 紅血球濃厚液領血流程 護理人通知血庫備血領血 進行交叉試驗 交叉試驗相符核發血品, 通知領血 通知傳送人員將血品領回 傳送 持備血領血單至血庫領血, 並與血庫人員進行血品核對 傳送 至領取備血領血單 護理師核對血品及血庫單張 傳送 將血品領至臨床申請單位 對欲輸用血品者進行血液治療 血液治療完成, 填寫輸血回報單, 並送回血庫 72

73 附件八. 緊急申請 - 申請紅血球濃厚液流程 緊急申請 - 申請紅血球濃厚液流程 醫師開立緊急申請 印表機印製血品緊急申請單 通知傳送人員直接將血品領回 血庫人員查核申請單 以異常出庫模式, 出庫 O 型之血球製品 (5 分鐘內 ) 傳送 立即至血庫領取血品 傳送 補送緊急申請領血單與血庫 傳送 將血品領至臨床申請單位 對欲輸用血品者進行血液治療 護理師核對血品及血庫單張 血液治療完成, 填寫輸血回報單, 並送回血庫 73

74 附件九. 紅血球濃厚液退庫流程 紅血球濃厚液退庫流程 醫師決定不輸血欲退血 出庫未超過 30 分鐘出庫超過 30 分鐘 醫師或專科護理師以電話通知血庫 通知傳送人員進行退血作業 護理師填寫血品退庫申請單 傳送 至血庫領取含冰寶之運送袋, 以運送血品 傳送 將血品和血品退庫申請單 廢棄血液申報單送交血庫 血庫 血庫查核單張及血品 護理師填寫廢棄血液申報單 符合退庫 不符合退庫 血庫 取消出庫, 完成退庫作業 血庫 通知退血單位, 不符合血品退庫標準 血庫 報廢血品 74

75 附件十. 血漿製品退庫流程 血漿製品退庫流程 醫師決定不輸血欲退血 醫師或專科護理師以電話通知血庫 通知傳送人員進行退血作業 傳送 至血庫領取含冰寶之運送袋, 以運送血品 護理師填寫血品退庫申請單廢棄血液申報單 傳送 將血品和血品退庫申請單 廢棄血液申報單送交血庫 血庫 血庫查核單張及血品將血品暫存 血庫 有效期限內轉發於其他患者使用 血庫 血品超過有效期限 血庫 取消出庫, 完成退庫作業 血庫 報廢血品 75

76 附件十一. 自體輸血流程 自體輸血流程 醫師開立自體輸血申請 血庫 印表機印製自體輸血申請單 血庫 依照醫囑給與病房空血袋 ( 需貼自體輸血專用標籤 ) 護理師進行血庫檢體採集 護理師利用空血袋收集患者自體血 將血品及單張放置於運送袋 傳送 至血庫領取含冰寶之運送袋, 以運送血品 通知傳送 傳送 將裝有血袋及單張之運送袋送至血庫 查核檢體 自體血袋 申請單及檢驗單 進行血型檢測與血袋血型 自述血型是否一致 不相符 通知護理站或相關單位, 進行二次採檢 二採檢體送至血庫進行複檢 一致 + 對一採檢體進行相關調查 一致 二採檢體檢測結果與血袋血型 自述血型是否一致 不相符 進行抗體篩檢試驗 繼續 不繼續 請醫師或其代理人決定是否繼續合血, 記錄於自述血型不符通知單 填寫自述血型不符通知單, 送予 陰性 陽性 血品入庫, 待通知再行出庫 血品入庫, 並進行血品預合, 待通知再行出庫 76

77 附件十二. 放血申請流程 ( 治療用放血 ) 放血申請流程 ( 治療用放血 ) 醫師開立輸血處置單 人員持輸血處置單至血庫領取放血空袋 血庫人員查核輸血處置單, 視其要求給予對應容積之放血空袋及廢棄血液申報單 將放血空袋領回交與護理師 護理師持放血空袋及單據置相關單位進行放血 通知傳送人員 放血完成後, 護理師填寫廢棄血液申報單, 將申報單及逾放棄之血袋 傳送 將廢棄血液申報單及丟棄之血袋送回血庫 血庫依廢棄血液流程處理 77

78 附件十三. 血品領用流程 78

79 附件十四. 血庫輸血反應作業流程 輸血反應作業流程 1. 填寫輸血反應回報單 有反應, 並記錄時間 2. 開立輸血反應調查申請單 3. 填寫輸血反應報告單 4. 若血袋尚未使用完, 需填寫廢棄血品申請單, 連同血袋一起送回血庫 第一類輸血反應 輕度蕁麻疹 血庫立即檢體 ( 黃頭, 紫頭各一管 ) 第二類輸血反應 發熱 噁心嘔吐 黃疸 胸部壓迫感 頻脈 胸腹腰痛 發冷 惡寒戰慄 不安 1. 尿液立即檢體 (Urine routine+sediment) 2. 生化立即檢體 (BUN.Creatinine.T-Bilirubin) 3. 血庫立即檢體 4. 細菌血液培養 ( 發燒產生時 ) 第三類輸血反應 血色素尿 乏尿或無尿 呼吸困難 紫斑 血壓下降 1. 尿液立即檢體,8 小時檢體 24 小時檢體 2. 生化立即檢體, 隔日檢體 3. 血庫立即檢體 發燒超過 1 發燒超過 2 需再填寫血庫血袋細菌培養申請單, 連同血袋一起送回血庫 1. 填寫血庫血袋細菌培養申請單 2. 抽取病人血液培養檢體並開立血液培養檢驗單 74

80 附件十五. 輸血同意書 75

81 75 TT-SOP

82 附件十六. 廢棄血液申請單 75

83 附件十七. 臨時血庫申請單 75

84 附件十八. 臨時血庫申請單 75

85 附件十九. 臨時輸血紀錄單 + 臨時輸血回報單 75

86 附件二十. 血型與自述不合通知單 75

87 附件二十一. 輸血反應報告 75

88 75 TT-SOP

89 附件二十二血庫血袋細菌培養申請單 75

90 附件二十三血品退庫申請單 75