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1 第八十章輸血醫療作業準則 壹 目的臨床輸血醫療決定為病人補充血品治療時, 有三個原則必須確實遵守 一 要鑑定病人缺少該成分的原因, 因為補充的成分其壽命是有限的, 只是一暫時性措施, 除非對根本原因予以矯正, 否則該成分之缺乏將會重現 例如, 胃腸道出血的病患, 除非有效控制出血的來源, 輸注紅血球只是暫時矯正貧正之措施 二 僅為病人補充所缺的成分 若病人需要某特定血液成分時, 給予病人的血品中, 病人所缺成分的含有濃度應為最大量, 而其他成分的濃度則為最小量 例如, 需要第八凝血因子的血友病患者, 若用全血或新鮮冷凍血漿治療, 將使病人接受大量不必要之血液成分而非凝血因子, 因此應輸注更有效率的第八凝血因子, 或冷凍沉澱品 (CRYO) 或第八因子濃縮劑 三 給予病人所需的血品要重視安全, 因為許多輸血性的感染併發症 ( 如愛滋病及 C 型肝炎 ) 係起因於有問題血品之輸注, 成為今日輸血醫療糾紛重要問題之一, 但這些可能發生的危險, 可經由良好的輸血醫療作業制度之規範而減至最低程度 貳 輸血前檢驗一 目的 : 輸血前檢驗的目的, 是為輸血所選擇的血液成分, 在輸注後會有一段可接受的存活期 (Acceptable survival), 且不應對受血者造成傷害 若適當地實行輸血前試驗, 將能確立成分與受血者間的 ABO 相合性, 並檢出具臨床意義但未預見的抗體 美國血庫協會 (AABB) 的血庫輸血作 405

2 侵入性醫療感染管制作業準 業標準, 在血液成分發出前, 須執行下列八項檢驗程序 : ( 一 ) 核對受血者與受血者標本 ( 二 ) 受血者血液的 ABO 及 Rh 分型試驗 ( 三 ) 利用受血者血清或血漿做紅血球抗體檢測試驗 ( 四 ) 比對受血者標本現時所見與以前的記錄 ( 五 ) 施行捐血者的血液檢驗 ( 六 ) 選擇合於受血者 ABO 及 Rh 血型的血液成分 ( 七 ) 執行血清學的交叉配合試驗 ( 八 ) 將捐血者資料標記於血液成分紀錄 二 輸血申請 : 輸血申請須有確實的受血者鑑定資料 美國血庫協會最新血庫輸血作業標準需要可能受血者 (Potential blood recipient) 的姓名及個人的獨一無二身分編碼 負責醫師的名字亦應出現 額外的資料如受血者的性別 年齡 診斷 輸血及懷孕史都是有幫助的 輸血申請單 (Blood request forms) 如缺少上述所需的資料或難辨的字跡, 都是不被接受的 假使申請單上的資料完整, 則申請單可經由電腦傳送 電話申請也是可被接受的, 但電話記錄 (Telephone log) 應有文書記載, 或在血液發出輸血前, 一併提交適當完整的輸血申請單證實之 ( 一 ) 標本收集 (Sample collection): 自正確的受血者收集適當標記的血液標本, 對輸血安全具有絕對的重要性 大多數溶血性輸血反應都是因為病人或標本的鑑定錯誤所造成 抽取血液標本的人員, 必須確認受血者, 最有效率的執行方式, 是比對輸血單和病人腕環上的資料, 若發覺兩者之間有所矛盾時, 切勿收集可疑標本 ( 二 ) 標本標籤 (Sample labelling): 醫師及護理師同時在病床前抽取病人血液標本, 並在床邊填妥 輸血專用標籤 及簽名做證, 以作到雙重核對負責的目的 406

3 ( 三 ) 核對標本 (Confirming sample identity): 當實驗室接到血液標本時, 合格的工作人員必須證實標籤與輸血申請單上的資料完全一致 若對病人的正確性有所懷疑時, 須獲取新標本 不能接受任何塗改紀錄的標本 三 血液標本 (Blood sample): 輸血前檢驗可用血清或血漿實行 血漿有時會造成技術上的問題, 這是因為若有小纖維蛋白凝塊 (Small fibrin clots) 發生, 則可結合紅血球成為疑似凝塊的聚合物 高濃度的纖維蛋白原 (Fibrinogen) 則可引發冥錢狀形成現象 (Rouleaux formation) 在含有抗凝劑的標本, 凝固 (Clotting) 可能不完全 這常發生於接受肝素 (Heparin) 治療的病人 通常對此問題的矯正, 可在標本中加入凝血因子 (Thrombin) 或硫酸魚精蛋白 (Protamine sulfate), 或重新收集一管添加抗凝劑的標本 (Anticoagulated specimen) 若病人接受靜脈輸液時, 從輸入管收集血液是被容許的 為避免殘留的靜脈輸液影響試驗, 輸液管應先以生理食鹽水沖洗, 並在收集標本之前, 將最初抽出的 5 毫升血液丟棄 ( 一 ) 外觀 (Appearance): 血清或血漿的外觀可能難以檢測抗體引發的溶血現象 在遇有溶血的標本時, 應予重新抽取新標本 有脂血症的血清檢驗結果亦難以評估, 但若有必要檢驗含血色素色澤或脂血症之血清 (Hemoglobin-tinged or lipemic serum) 時, 各實驗室應備有檢驗程序, 陳述採用溶血性或脂血性標本的適應症 ( 二 ) 標本有效期 (Age of sample): 若此病人曾有過懷孕或在三個月內曾輸過血 或病史未確定 或無病史可供利用時, 紅血球輸血的配合試驗須用三日內收集的血液標本操作 這可以確保檢驗所用的標本能反映出受血者當時的免疫狀態, 因為新近的輸血或懷孕可能刺激產生未曾預料的抗體 (Unexpected antibodies), 無法推測是否或何時 407

4 侵入性醫療感染管制作業準 將出現這種抗體, 所以選擇實際而安全的時間限制為三日 這雖不足以反映免疫狀態的劇變, 但足以容許在星期五 (0 天 ) 入院前檢查完成的結果到星期一 ( 三天 ) 應用於接受外科手術的病例 此三天的需要條件其實只適用於某些病人, 但大多數實驗室寧可將輸血前檢驗的所有標本制定為三日上限, 以便其手續標準化 惟必要時還是可以容許例外, 如病人新近未輸過血或未懷過孕, 並有可用的標本貯存於溫度監控的冰箱內 各個實驗室應有界定可用標本有效期的政策 ( 三 ) 血液標本的保留與貯存 (Retaining and storing blood samples): 受血者血液標本與捐血者紅血球標本須予封緘或加管塞, 在每次輸血後須貯存在 1~6 至少 7 天 捐血者的紅血球可利用部分位於配合試驗的殘餘血袋節段 (Segment) 或是發血前移去的節段 若欲保留原已打開的配合試驗段節 (Opened crossmatch segment) 則須置於封緘或加塞的試管中 當病人有輸血不良反應發生時, 保留的病人標本和捐血者標本, 可用來進行複驗或做為補充試驗 四 血清學試驗 (Serologic testing): 血品發出前, 除緊急情況之外, 受血者紅血球須做 ABO 及 Rh 分型測定 若病人接受全血或紅血球輸血, 血清亦須做未知抗體 (Unexpected antibodies) 的篩檢試驗 ( 一 )ABO 及 Rh 血型分型 (ABO & Rh typing): 測定受血者 ABO 血型, 紅血球須與抗 A- 和抗 -B 作配合試驗, 血清或血漿須與 A 1 和 B 型紅血球作配合試驗 在給予血品之前, 任何有問題的試驗結果必先解決 在問題解決之前若有必要輸血時, 病人應只接受 O 型紅血球, 這在緊急的情況下是可被接受的 病人紅血球亦須與抗 -D 作配合試驗, 並有適當的觀察或做對照試驗, 以避免把 D- 陰性血球解釋成假陽性 (False-positive) 若分型試驗有問題, 應給病人 D- 陰性血品, 408

5 直到問題解決為止 但應儘可能保留 D- 陰性血液給紅血球缺乏 D 抗原的病人 ( 二 ) 抗體篩檢試驗 (Antibody detection): 紅血球抗原的抗體檢測, 要盡可能檢測諸多具有臨床意義的抗體 大體而言, 若其特性與新生兒溶血病 (HDN) 嚴重型溶血性輸血反應或所輸注的紅血球存活期太短有關的抗體, 始能視之為具有臨床意義的抗體 ( 三 ) 交叉配合試驗 (Crossmatching tests): 在時間不急迫的情況下, 輸予全血或紅血球前, 受血者血清或血漿應與捐血者紅血球做大交叉配合 (Major crossmatch) 試驗, 此為捐血者與受血者之間 ABO 血型相合的最後核對 (Final check) 試驗 當此受血者不具有臨床意義的紅血球抗體或無這樣的抗體史時, 抗球蛋白的交叉配合試驗 (Antiglobulin test) 可予省略 ; 在這種情況僅以立即離心 (Immediate spin) 技術檢測 ABO 的不合性 (Incompatibility) 即可 ( 四 ) 嬰兒的交叉配合試驗 (Compatibility testing for infants): 初次的輸血前標本 (Initial pre-transfusion specimen) 須從嬰兒直接獲得, 用以測定 ABO 及 Rh 血型 只需嬰兒紅血球與抗 -A 和抗 -B 做 ABO 分型試驗 嬰兒或母親的血清或血漿, 可用以測定未知的紅血球抗體 ; 除非將輸注非 O 型血球 (Non-group O cells), 嬰兒的血清不需檢定 ABO 抗體 若有不具臨床意義的未知抗體存在, 對於初次或其後的輸血 (Initial or subsequent transfusion) 都不需要與捐血者的紅血球做交叉配合試驗 對於四個月內大的嬰兒, 任何一次的入院時間點, 反復的類似試驗可予省略 五 血液成分單位的選擇 (Selection of units): ( 一 )ABO 血型 : 不論何時應儘可能使病人接受其 ABO 相同的 (ABO-identical) 血液成分, 但在 ABO 同型的捐血者血液不能取得時, 選擇成分血品的原則為 : 409

6 侵入性醫療感染管制作業準 1. 全血 (Whole blood): 須與受血者的 ABO 血型相同 2. 紅血球 (RBCs): 須與受血者的血漿相合 3. 新鮮冷凍血漿 (FFP): 須與受血者的血球相合 4. 分離術顆粒球 (Granulocytes apheresis): 應與受血者血漿相合 5. 分離術血小板 (Platelets apheresis): 所有 ABO 血型的血小板皆可接受 ; 然以取用與受血者紅血球相合的成分為較佳 6. 冷凍沈澱品 (CRYO): 所有 ABO 血型皆可接受 ( 二 )Rh 血型 : 1.D- 陽性受血者應常規地選擇 D- 陽性血液成分, 在特殊情況雖可容許接受 Rh- 陰性單位 ( 但此應儘可能地保留給 D- 陰性受血者 ) 2.D- 陰性病人應接受 D- 陰性的紅血球, 以避免受血者對 D 抗原產生免疫 3. 偶在 ABO 相合的 D- 陰性成分不能取得時, 血庫醫師與病人醫師應權衡得失, 臨床醫師可做延擱輸血或輸予 D- 陽性血液的選擇 但若為緊急輸血則無選擇的餘地, 因為對 D- 抗原產生免疫的危險性要比延擱輸血損失病人寶貴生命的危險性為小 ( 三 ) 其他血型 (Other blood groups): 在血液單位的選擇中,ABO 及 D- 抗原以外的抗原, 不為常規所考慮 但若受血者具有臨床意義的抗體時, 應選擇抗原陰性的血液做交叉配合試驗 若此抗體是弱反應性的或不能被重複證明時, 在實行配合試驗之前, 應利用試劑抗體 (Reagent antibody) 篩選捐血者單位 但在另一方面, 若有足夠量的病人血清, 且此抗體與抗原陽性紅血球反應良好, 較為經濟的方法是應用血清篩檢血液單位, 並應用試劑抗體證明相合的單位為抗原 - 陰性 (Antigen-negative) 當廠製試劑不能提供利用時, 可應用來自病人或捐血者貯存的血清標本, 特別以低頻率的或罕見的抗原為最 410

7 ( 四 ) 緊急情況的發血 (Release of blood in urgent situations) 1. 當緊急需要輸血時, 病人醫師須對立即輸予未做配合試驗 ( 或做部分配合試驗 ) 血液所可能招致的危險, 和直到配合試驗完成才予輸血的危險予以權衡 理論上, 輸血醫學科 ( 血庫 ) 醫師應提供諮詢, 告知依判斷輸給可能不合單位的危險要比病人因不輸血致喪失帶氧能力的危險為小 2. 當血液在輸血前試驗完成發出時, 須記錄申請醫師的簽名及陳述, 指出臨床情況十分緊急需要發出血液 但這樣的陳述不能完全免除血庫人員發出適當標記且與病人血型相合血液的責任 3. 當請求緊急發血時, 血庫人員在病人醫師同意的前提下, 應可發出未做配合試驗的血液 (Uncrossmatched blood): 其一 若病人的 ABO 血型為未知時, 應發出 O 型紅血球, 若受血者的 Rh 血型為未知, 且病人是為有生育能力的婦女時, 應以發出 Rh 陰性血液為佳 ; 其二 若有時間許可檢查當時的標本 (Current specimen), 應發出 ABO 和 Rh 相合的血液, 但在發出血液後, 應儘速完成發血的標準交叉配合試驗, 一旦發現有所不合時, 可儘速通知臨床停止輸血 4. 巨量輸血 (Massive transfusion): 在 24 小時內所補充的血量約為或超過病人總血量一倍者稱為巨量輸血 在短時間內的巨量輸血後, 循環中病人自己的血球和血漿所佔的比例將大為減少, 故輸血前標本不再能代表病人循環血液的即時狀態, 所以應用最初標本做交叉配合試驗的正確性及其益處將是十分有限或不足 其後輸血給予的血液單位, 應以 ABO 的相合性 (ABO compatibility) 最為重要 ( 五 ) 不同血型輸血後的血液再給與 (Blood administration after non-group-specific transfusion): 411

8 侵入性醫療感染管制作業準 1. 當病人已輸予與其自己 ABO 血型不同的血液後而需要再輸血時, 應使用 ABO 相同的血液單位 這種變換的安全性, 端視受血者當時標本的抗 -A 和 / 或抗 -B 抗體的狀態而定 2. 當病人原 ABO 血型的紅血球與新抽出的標本血清相合時, 就可發出與病人原血型同型的血液輸血 ( 在改輸原血型的血液時, 須用另套輸血器 ) 若交叉配合試驗由於新生 ABO 抗體所致不合時, 則應繼續給予替代血型的紅血球輸血 3. 若血型改變僅涉及 Rh 血型時, 換回輸同型血液 (Type-specific blood) 則比較單純, 因為在受血者未有抗體產生所致 若病人在收集標本作試驗前, 已接受非其自己 ( 他或她自己 ) 的 Rh 血型血液時, 則可能難以測知正確的 Rh 血型 若受血者的 D 血型有任何問題時, 應輸予 D- 陰性血液 參 血液與成分的給與輸血業務的安全與功效, 需要醫 護及輸血專業人員具有綜合性的政策和計劃, 以防止或減少錯誤的血液給予 輸血醫學科 ( 血庫 ) 主任醫師 臨床各科主任醫師及發展這些血液給與程序涉及的所有人員應合作無間 政策與程序有效的推行, 只有在定期適當檢討與嚴密的監測下始可達成 一 輸血前 (Before the transfusion) ( 一 ) 告知同意書 (Informed consent): 輸血程序始於醫師對病人需要的評估, 並書寫醫囑指示特定的成分與給予的數量 醫師應解釋治療伴隨的輸血利益 可能的危險及其他可供選擇的療法 醫師應給予病人詢問問題的機會, 並應有書面的告知同意書 各個醫療機構對於獲得與文書記載這種相互關係所需的條件和執行的政策各異 有些機構要有由病人簽名的同意書, 在已備妥的同意書上有可瞭解的文字訊息敘述 另有些機構則希望醫師在病歷上做一摘記 ( 例如 : 輸 412

9 血危險與選擇療法的解釋及病人的同意 ) 若病人本人無法同意時, 可詢問能負責的家族成員 若無家族成員在旁或若急症需要輸血, 時間不容許獲得同意時, 則須將這種事實謹慎的摘記在病歷記錄中 ( 二 ) 成分的選擇 (Component selection): 當接到輸血申請單時, 血庫人員決定是否需要做輸血前試驗 對於全血及所有紅血球成分的輸血, 交叉配合試驗必須實行 配合試驗對血小板及血漿成分的輸血不需要, 但大多數機構在選擇成分前, 需要知道受血者的 ABO 及 Rh 血型 1. 急症發血 (Emergency release): 當為病人存活 (survival) 急迫需要輸血, 若 (1) 記錄有急症申請的適當文件證明及 (2) 發出的單位血型不見得會對受血者引致立即的傷害時, 輸血前試驗可免予實行 2. 成分製備 (Component preparation): 有些成分在發出之前需要特殊的製備步驟 ( 如 RBC 洗滌及 FFP 解凍至少需時 30 分鐘 ) 因為這些步驟相當耗時, 且成分的庫存時限 (shelf-life) 大為縮減, 故其製備應謹慎地與預期的輸血時間配合 ( 如鹽水洗滌的紅血球及解凍的 FFP 庫存時限只有 24 小時 ) 當需要時, 血庫應盡力準備其成分, 但勿過早反使在給予前庫存時限即已失效 醫護人員須知道製品的特殊需要條件, 並且瞭解庫存時限將大為縮短, 即使在急迫情況亦然 ( 三 ) 病人的準備 (Patient preparation): 病人通曉輸血的步驟, 可減少其焦慮感並使其治療更為舒適愉快 輸血人員應解釋輸血品將如何給予, 需要時間多久 預期的效果 及病人在輸血期中可能會有什麼樣的症狀 依據醫院政策, 在獲得血液成分之前, 應先建立靜脈通路 若欲使用既存的輸液路徑時, 應檢查其是否暢通 有無感染的 413

10 侵入性醫療感染管制作業準 徵象及液體與血液是否相合 因為輸血可能需時數小時, 在開始前應儘可能讓受血者舒適為宜 給藥前的醫囑 (Premedication order) 應注意血品送出的時間 有過敏反應史的病人, 在輸血前可先給予抗組織胺藥劑 (antihistamines) 單純發燒反應的病人, 常規使用退燒劑是有爭議的, 因為防止溫度的升高, 可能蒙蔽溶血性輸血反應的症狀 但退燒劑一般不會蒙蔽溶血性輸血反應的其他症狀, 如血壓 脈搏和呼吸的改變 在血品送達之前, 輸血人員應核對輸血相關的醫療記錄, 並準備所有必需的輸血器材 二 輸血器材 (Equipment for transfusion): 輸血服務 ( 血庫 ) 的醫務人員須評估與選擇輸血器材, 諸如溫血器 輸液幫浦或特殊過濾器等, 在使用之前, 應對其功能予以評估, 以確保其品質 這需要醫院數個部門人員的合作, 包括輸血醫學科 ( 血庫 ) 護理部 品保技師及臨床技師 ( 一 ) 針頭與導管 (Needle and catheters): 多種靜脈扎針裝置可以被用來輸血 選擇端視病人靜脈之完好性 (integrity) 和預期的靜脈輸注總量 (totality) 而定 考慮事項包括給予的容積和速率 ; 注射物質間交互作用的可能性及靜脈輸注預期的時間 1. 周邊靜脈入口 (Access to peripheral veins): 鋼製針頭或塑膠製導管皆常用於短程的輸血治療 導管很少有可能移出或穿透血管壁, 但因時間的增長則有感染和血栓性靜脈炎 (thrombophlebitis) 的危險 應制定針頭或導管可留置在靜脈中的最長時限, 並注意導管入口維持無菌且按指定日期更換 2. 中央靜脈入口 (Central venous access): 中央靜脈導管用於中程或長程治療或為給予可能對靜脈內皮具有毒性的液體需以高容積血流 (High-volume blood flow) 達到稀釋之目的 有些導管是經由特製的引導針頭或引導鋼絲置入, 其他則係以外科手術置入 具 414

11 有多內腔的導管, 各個內腔設計有分開的輸液孔, 不同液體可同時輸注而在輸液管內不致發生混合 與血液不相合的液體, 並不鼓勵在輸血裝置內給予, 但在急迫情況可能是必要的 沒有證據指出液體與血液在多內腔導管出口處混合會發生問題, 這是因為在中央靜脈中的血液流速高, 使其極快速地分開所致 3. 管腔的大小 (Size of lumen): 用於輸血的針頭或導管 應大到足以容許適當的流速, 但亦勿過大而傷害其靜脈 18 號針頭對細胞性成分提供良好的流速, 對病人亦沒有過度的不適 但靜脈細小的病人則常需要小針頭 薄壁 23 號針頭可用於小兒病人之輸血或用於不能找到較大靜脈的成年人 高壓流速通過小管腔的針頭或導管, 除非輸血的成分予以充分稀釋外, 否則可能導致紅血球的損傷 未稀釋的紅血球通過 23 號針頭的流速極慢, 但以生理食鹽液稀釋以增加其流速, 則可擴張容積 若流速過於緩慢, 將使輸注過程過度冗長 可能需要將血液分成二份, 當輸予第一份時, 保存其餘部分於血庫冰箱冷藏 ( 二 ) 輸血器 (Infusion sets): 血液及成分須由過濾器輸予, 以過濾可能對受血者有害的血凝塊及微粒 所有過濾器及輸液裝置均須依廠商的說明使用 1. 標準輸血器 (Standard blood infusion sets): 標準輸血器具有過濾器 (In-line filters, 孔徑的大小為 170~260 微米 ) 點滴包(Drip chambers) 及種種形狀的管子 輸血器可利用血液本身或與血液相合的液體, 依廠製說明沖填 (primed) 為了最理想的流速(Flow rates) 與輸注, 應讓過濾器充分地濕透且點滴包的填充勿超過 1/2 容量 為了減少細菌污染的危險, 許多醫院會規定在每次輸血後或限制其使用至數個單位後或數小時後, 更換新輸血器 合理的時間限制為 4 小時 過濾器正常能被用於 2~4 單位血液的過濾, 415

12 侵入性醫療感染管制作業準 但若首單位血液需要輸注 4 小時, 則此過濾器不應再用 過濾器濾出細胞 細胞性屑碎 凝固的蛋白質, 致過濾器表面堆積高濃度的蛋白質 高濃度蛋白質在室溫情況下, 可能促使存在的任何細菌繁殖 堆積的物質亦能使流速變慢 2. 特殊輸血器 (Special blood infusion sets): 迅速輸注的高流速輸血器 (High-flow sets), 具有廣大的過濾表面積 大口徑管子, 並可能具有手用幫浦 為迅速輸注裝置設計的過濾器, 亦可具有 前過濾器 (pre-filters), 以留滯直徑超過 300 微米 (microns) 的微粒, 並延長標準輸血過濾器 (Standard blood filters) 暢流 (downstream) 的壽命 輸注血小板和冷凍沉澱品的重力點滴輸血器 (Gravity-drip sets), 具有較小型的點滴包 / 過濾區 (Drip-chamber/filter area) 較短的管子和較小的沖填容積(Priming volumes) 注射筒式推擠輸血器(Syringe-push sets), 則具有最小的沖填容積及不引人注意的輸血過濾器 (In-line blood filter) 輸血器通常不用於商用血漿產品 ( 如白蛋白 ) 的輸注 3. 微聚物過濾器 (Microaggregate filters): 篩孔或縱深型過濾器 (Screen-or depth-type filters) 具有 20~40 微米大的有效篩孔, 並濾出由變性的血小板 白血球及纖維蛋白所構成的微聚物, 這是在冰箱內貯存五天後所形成者 微聚物可通過標準過濾器, 且在輸血後積聚在肺微血管中 對小量輸血常規應用微聚物過濾器似無多大必要 此類過濾器能使 1 單位血中的白血球計數減至大約 5X10 8 個, 此濃度可減少發燒性非溶血性輸血反應發生率, 但不能達到白血球減除 (Leukoreduction) 的其他目標 微聚物過濾器一般係為紅血球輸血設計的, 它們亦可用於其他成分的過濾, 應以製廠說明使用 縱深型微聚物過濾器或能移除白血球的任何過濾器, 勿用於顆粒球濃集液的輸血 微聚物和 416

13 白血球減除兩種過濾器已有導致紅血球溶血的報告 4. 白血球減除過濾器 (Leukoreduction filters): 特製的 第三代 血球過濾器, 能使紅血球或血小板成分中的白血球數量減少至 5X10 6 個, 此為降低 HLA 異體免疫及 CMV 傳播以及發燒性非溶血性輸血反應發生率所需的濃度 此類過濾器是多層合成性非編織的纖維 (Synthetic nonwoven fibers) 過濾器, 選擇性地留滯白血球, 但讓紅血球及血小板通過 其原理乃是利用血球的大小 表面張力特性 血球間的表面電荷差異 及 ( 可能地 ) 細胞與細胞間的交互影響, 細胞活化 / 黏著性, 達到選擇性 (selectivity) 過濾之目標 因為紅血球的過濾器和血小板的過濾器, 移除白血球不是利用同樣的技術, 並可能各有嚴格的沖填及流速條件, 故它們僅能用於其各別的成分, 並依其製造說明操作 在床邊應用的此類過濾器要比標準過濾器的使用為複雜 此類過濾器昂貴, 若不當的沖填或使用將無實效 以重力點滴輸液 (Gravity-drip infusion) 設計的過濾器, 不應使用輸液幫浦 (Infusion pumps) 或其他外在壓力 應有度量白血球減除效果的品管計劃, 以監測所採用的過濾器或過濾系統是否適當, 特別對床邊 (bedside) 過濾法具有臨床重要性 常規自動血球計數法的敏感性, 不足以計算白血球減除成分中的小量白血球 可利用高容積手工計算盤 (High-volumn manual counting chambers) 或流體細胞計數儀 ( 三 ) 溫血器 (Blood warmers): 接受血庫冰箱貯存的血液以每分鐘高於 100 毫升的速率輸注 30 分鐘, 與接受溫至 37 的溫血之對照組比較, 有增加心跳停止 (Cardiac arrest) 的發生率 大量冷卻血液 (Cold blood) 之迅速輸注, 能使竇房結 (Sinoatrial node) 的溫度降至低於

14 侵入性醫療感染管制作業準, 在此溫度會發生心室性心律不整 (Ventricular arrhythmias) 通常如此快速率的輸血, 僅發生在手術室或外傷中心 數小時以上接受 1~3 單位血液的病人, 心律不整的危險未增加 ; 所以, 不必例常的給予加溫血液 有數種形式的溫血器可供利用 : 自動示溫的調節水浴器 ; 有電熱板的乾熱裝置 ; 及有水箱的高容量逆流熱交換機 (High-volume countercurrent heat exchangers with water jackets) 加溫裝置切勿使血袋升溫超過 42 理想上, 裝置應有可見的溫度計及有警聲的溫度監視系統 ( 在溫度超過 42 前 ) 傳統的微波爐及解凍血漿的微波裝置, 皆不能作溫血之用, 且能毀壞紅血球 ( 四 ) 電子機械輸液裝置 (Electromechanical infusion devices): 具控制輸液速率的幫浦, 對於兒科 新生兒及某些選擇性的成年病人需極緩速率的輸血特別有用 有些幫浦係利用機械旋轉迫使填充血液注射筒之活塞前進 另些則是利用滾動幫浦 (Roller pumps) 或另種適於施壓輸液管的幫浦 有些幫浦雖能與標準輸血器同用, 但許多則需要廠商提供特殊用後即棄的塑膠品或管子 另為晶性溶液 (crystal solution) 或膠性溶液 (colloid solution) 設計的輸液幫浦, 在輸予血液之前, 應諮詢廠商作為輸血用途的可行性 有些幫浦會引致溶血, 但不致對病人有不良影響 具有高血球比容值及高黏滯性的紅血球成分, 當在加壓下輸注時, 比全血或稀釋的紅血球更易於發生溶血 當用幫浦裝置輸注血小板及顆粒球時, 則似乎不會使之蒙受不良之影響 工作人員正確的訓練與適當政策的保持與品管, 可減少所輸成分發生損害的機會 ( 五 ) 加壓裝置 (Pressure devices): 急迫的輸血情況可能需要比一般重力點滴 (Gravity drip) 提供更快速的流速 最簡單的方法是應用有幫浦的輸血器, 輸血人員用手壓縮幫浦加壓輸注 特別設計的加壓袋或 418

15 壓縮裝置可供利用 這些裝置除了完全包裹血袋並供應更均勻壓力於血袋表面外, 在操作上和血壓計的捲袖 (Pressure cuffs) 很相似 這種裝置在應用期中要仔細地監控, 因為大於 300 毫米汞柱的壓力, 可能引致血袋接合處的破裂或漏泄 當預先考慮要在血袋外部加壓時, 靜脈入口建議使用大號針頭 輸血速度的快慢完全看臨床的需要及情況而定, 需要大量輸血的病人在監視下可在數分鐘內安全的輸一袋全血 快速的輸血須考慮所用的針頭是否夠粗, 通常 16 號針頭最快可以每分鐘輸入大約 100 毫升全血,20 號針頭只能輸入大約 30 毫升, 若針頭不粗即使血袋加壓, 所能增加的流速還是有限, 更有破壞血球發生溶血之虞 三 相合的靜脈溶液 (Compatible IV solutions) ( 一 ) 美國 AABB 標準和人類血液及血液成分應用資訊通告, 都明確陳述藥劑勿加至血液或成分 若濃縮紅血球需要稀釋以降低其黏滯性 或若須沖淡血袋或輸血管中的成分, 可利用生理食鹽水 (0.9% NaCl) 且是最佳選擇 有添加溶液 (AS) 的紅血球, 通常不需要稀釋 ( 二 ) 其他指定作靜脈應用的溶液, 若已為 FDA 所核准, 或有提供指示可添加至血液安全並且有效時, 始可加至血液或成分或與輸血器內的血液接觸 人類血液及成分應用資訊通告指出, 在醫師的贊同下, 允許應用 ABO 相合的血漿 5% 白蛋白或血漿蛋白部分 (PPF) 符合前述條件的無鈣等張電解質溶液 (calcium-free isotonic electrolyte solutions) 亦可應用, 但它們的費用常比生理食鹽水昂貴, 且於常規輸血中能提供的利益不大 ( 三 ) 未核准加至血液成分或同時由同一靜脈路徑給予的溶液, 包括乳酸鹽林格氏液 (Lactated Ringer s solution) 5% 葡萄糖水 (Dextrose in water) 及低張氯化鈉溶液 葡萄糖液可使紅血球在輸血管中變成叢團 (clump), 更重要的是葡萄糖與水分可擴散至細胞使之膨脹而 419

16 侵入性醫療感染管制作業準 產生溶血 (Swell and hemolyze) 乳酸鹽林格氏液含有足量的鈣離子 (3 meq/l), 可對抗在抗凝劑保存液或添加液中的螯合劑 (Chelating agents) 因而發生小凝塊 (Small clots) 四 血液給予政策與程序 (Blood administration policies and procedures) ( 一 ) 發血至病人區域 (Delivering blood to the patient area): 醫療機構應有關於血液提取與發放的政策, 並有適當訓練計劃培育分派這類職責的人員 常規上, 直到所有的輸血檢驗完成, 病人已作適當準備和輸血人員備妥開始輸血程序, 血液始自血庫發出 在發血時, 須有確認受血者及所申請成分的步驟 血庫人員在發出血液以前, 要檢閱這類資料並檢查成分的外觀, 並確保在輸送期中保持於適當貯存之溫控系統 除非輸血需要特別急迫, 通常在一次只發出 1 個單位 ( 國內的單位為 2 單位 ) ( 二 ) 核對受血者與捐血者成分單位 (Identifying the recipient and donor unit): 正確核對輸血成分與受血者, 可能是確保輸血安全中最重要的步驟 大多數致命性輸血反應的發生, 是因為粗心的給予 ABO 不相合的紅血球 血漿 血小板及血液衍生物, 亦能引發嚴重的輸血反應 核對及標記捐血者血液 以及用於配合試驗的病人標本, 均極重要 安全輸血作業之最後關鍵, 係發生在血庫為某病人發出血液及當此血液被輸予之時 1. 在發血時 (At the time of issue): 正確鑑定輸血成分的責任, 有賴於血庫發血人員和領取血液的運送人員 發出血液之前, 血庫人員須完成下列步驟 : (1) 核對受血者和所申請的血液成分之記錄 (2) 核對受血者的姓名及鑑別號碼 受血者的 ABO 及 Rh 血型 成分單位號碼 捐血單位的 ABO 及 Rh 血型 及配合試驗 ( 若有施行 ) 此輸血單位或複印單在輸血後, 應成為病歷記錄的 420

17 一部分, 但不一定需要附著於血袋 (3) 有姓名的標籤 (tag/label) 及受血者識別號碼 成分單位號碼及配合試驗 ( 若有施行 ) 的結果, 均須牢靠地附著於血袋 (4) 在發血前檢查血液單位的外觀, 並記錄之 (5) 核查失效日期及適合於輸用的時間, 以確保此單位血液適合於輸血 (6) 血庫發血人員及血液運送人員的姓名, 發血日期, 和時間皆應記錄之 2. 在輸注時 (At the time of infusion): 在病人接受輸血之前, 給予血液的輸血人員乃是發現鑑定錯誤的最後機會 輸血人員在開始輸血前, 須核對所有識別的資料, 並將曾核對的和發現矯正的資料記錄在輸血單上 在輸血開始前, 任何疑慮必須予解決 在大多數醫療機構內, 皆有第二位人員伴隨輸血人員共同確認血液單位與病人的一致性, 此即所謂雙重核對的輸血程序 有些機構在輸血之前, 輸血人員要檢查正式輸血同意書的文件證明 須檢查的資料和應矯正的資料如下 : (1) 確認受血者 (Recipient identification): 病人識別手環上的姓名及鑑別號碼須與連接在血液單位申請單上的姓名及號碼相同 最好要求病患自報姓名 ( 若能這樣做時 ) (2) 確認血液單位 (Unit identification): 在血袋上的單位鑑別號碼和連接至血液單位的申請單上的號碼須一致 (3)ABO 及 Rh 血型 : 在捐血者原標籤上的 ABO 及 Rh 血型須與記錄在輸血單上的血型一致 受血者的 ABO 及 Rh 血型須記錄在輸血單上 病人的血型和成分的血型可能不完全相同, 但輸血單上的資料與血袋標籤上的資料須相同 (4) 有效日期 (expiration): 在輸注前應查對捐血者血液單位的有效 421

18 侵入性醫療感染管制作業準 日期是可接受的 (5) 配合試驗 (compatibility): 配合試驗 ( 若實行時 ) 的報告, 須記錄在連接血液單位的申請單上 若血液在配合試驗完成前即已發出, 必須有明顯的標示 (6) 醫囑 (Physician s order): 血液與成分的性質應與醫囑核對無誤, 以確認給予的成分及數量正確 所有連接於血袋的識別資料, 須保留連接直到輸血完成為止 ( 三 ) 輸血開始 (Starting the transfusion): 在核查所有識別資料後, 輸血人員須在輸血單上簽名, 以表示文件記載確認無誤, 開始輸血並記錄日期及時間 輸血的日期及時間 成分的名稱及容積, 以及確認的數量記錄, 可能亦在病歷記錄的其他部分需要 ( 如輸入 / 排出量記錄 ), 則視醫療機構的政策而定 除通知病人的輸血程序並核對所有確認的步驟外, 輸血人員應記錄病人輸血前的生命徵象, 如體溫 血壓 脈搏 呼吸等等 ( 四 ) 監督輸血之執行 (Monitoring performance): 確實遵行上述步驟, 為新近 Belgian 氏研究歐洲輸血作業安全評估所強調的重點 Baele 氏等在 15 個月中研究 808 位接受 3485 單位輸血病人病歷, 以斷定在輸血過程中曾發生過的錯誤 Baele 氏等發現在血液單位離開血庫後, 所發生的 165 個錯誤其中有 15 個被認為是主要的錯誤 (Major errors) 此主要錯誤有 7 個涉及病人的辨識錯誤, 致使血液輸錯病人, 構成 0.74% 病人和 0.2% 血液單位的錯誤發生率 令人驚訝地, 其中之一錯誤造成 ABO 不相合的溶血性反應而竟未向血庫報告 4 位病人 (0.5%) 發生 8 個其他的主要錯誤, 包括 5 單位異體血液輸給有自體血液可利用的病人, 及 1 位貧血的病人醫師僅申請做交叉配合試驗 其餘的 150 個錯誤包括記錄錯誤 (61), 貼錯標籤 (6) 及輸血的證明文件不全 (83) 等 422

19 ( 五 ) 延誤輸血 (Delay in starting the transfusion): 理論上, 血液僅在需要輸血治療時才向血庫提出申請, 並在血液發出後儘快輸予 若輸血不能立即開始, 此血品應即送回血庫適當的貯存 應勿置放於室溫或貯存在沒有溫度監控的冰箱內 離開血庫冰箱一段時間後, 送回血庫的血品, 若已危及血袋的無菌狀況 (sterility) 或若其溫度已達 10 以上, 此血液即不適於再發出 多數血庫制定的時限常為血液發出後, 室溫暴露達 30 分鐘, 即不被接受退回血庫貯存, 但若此單位曾在適當的情況保存, 且溫度未超過 10, 較長的時間是可接受的 若血品自血庫發出後已被穿刺, 則不接受退血 ( 六 ) 輸血中的病人照顧 (Patient care during transfusion): 輸血人員應留在病人床側, 在輸注的頭幾分鐘應緩慢輸予 急性溶血 過敏性休克或細菌污染的不良反應, 可能在極少量血液進入病人循環後即變得顯明 15 分鐘後, 應觀察病人狀況並記錄生命徵象 若病人狀況滿意, 輸注速度可以增快至臨床醫囑指定之流速 臨床人員應在輸血全程不斷的定時觀察病人 ( 如每 30 分鐘 ), 直到輸血完成後 1 小時為止 ( 七 ) 輸注的速率 (Rate of infusion): 輸血的速率, 端視病人的血容量 心臟狀態及血液動力學的情況 (Hemodynamic condition) 而定 沒有實驗性的或臨床的數據支持特殊的時間限制 但美國血庫協會和美國紅十字會等輸血機構, 建議以 4 小時為輸注之最長期間 (Maximum duration) 最長期間應勿與推薦期間(Recommanded time) 相混淆, 大多數輸血係在 2 小時內完成 若需要迅速輸血, 而其速率不會引致紅血球的溶血時, 可在數分鐘內快速地將血液輸入病人循環系統 除了緊急灌注血量期間之外, 起初的 25~50 毫升應緩慢地給 423

20 侵入性醫療感染管制作業準 予, 並密切監視病人 若發生急性反應, 應立即停止輸血, 使輸注不相合之血液減至最少 ; 若對這種 試驗劑量 (Test dose) 耐受良好, 即可加快輸血速率, 以使輸血能在合理的時間內完成 輸血給予速率係計數點滴包內每分鐘的滴數 (drops/minute): 以估計的每毫升滴數 (drops/ml) 除其每分鐘的滴數即得知其流速 若血液的流速較預期的速率緩慢, 原因可能是過濾器或針頭的阻塞或是成分過度黏稠 調查步驟或問題矯正包括 :(1) 提高血袋增加流體重力壓 ;(2) 查核針頭的開放性 ;(3) 檢查輸血器的過濾器有無過多的碎屑物 ;(4) 考慮對紅血球製品加入 50~100 毫升生理食鹽水 ( 若有醫囑許可這樣加入時 ) ( 八 ) 輸血追蹤 (Transfusion follow-up): 在每單位血液輸完後, 工作人員應記錄時間 給予成分的容積及類型 病人的狀態, 及完成輸血與觀察的人員姓名 多數輸血部門 ( 血庫 ) 需要有完整的輸血單送回檢驗室 在無併發症的輸血後, 空血袋不需送回, 但若有嚴重的併發症發生時, 血袋 輸血管及連接的溶液, 均須送回血庫輸血前檢驗室 在處理開封的血袋或用過的輸血器時, 要有預防生物危險的措施 在輸血完成後, 仍應觀察病人 1 小時, 並應記錄其生命徵象於輸血反應單上及病歷中 在門診或加護中心接受輸血的病人, 在輸血後應密切注意可能的重大症狀, 並在症狀發生時採取適當的行動 ( 九 ) 對疑似輸血反應的處理 (Action for suspected reactions): 大多數輸血沒有併發症, 但當有不良反應發生時, 醫護人員須立即處理 反應的形式不同, 其原因 症狀及治療亦異 因為嚴重程度的意義及症狀不同, 且都不具特異性或決定性的特徵, 故所有輸血須予仔細地監視, 並在懷疑有反應時, 立即停止輸血 在伴隨血袋的輸血單上, 424

21 概述常見的症狀和應採取的立即步驟, 是有幫助的 這可使在急迫情況不需考慮尋求說明書, 並有助於輸血病人照顧的標準化 ( 十 ) 品質管理與給血程序 (Quality management and the blood administration process): 輸血程序, 始末均須注意病人的安全 開始於適當醫囑的產生, 通過病人標本的收集 血液單位的製備與發出 血品與受血者的確認 儀器的選擇及適當應用, 輸血期中的病人照顧與適當記錄 ; 政策 程序 訓練及評估, 皆對輸血程序具有重要性, 並為血液使用檢討與監視之一部份 肆 醫護人員對輸血不良反應相關問題之處置一 醫護人員之職責 : ( 一 ) 迅速辨識反應 ( 二 ) 立即停止輸血 ( 三 ) 保持靜脈輸液路徑通暢, 輸注 0.9% 生理食鹽水 ( 四 ) 立即報告反應給輸血醫學科 ( 血庫 ) 醫檢師 主治醫師或住院醫師 ( 五 ) 在床側核對血袋的配合試驗標籤 號碼以及病人, 鑑定有無人為錯誤 ( 六 ) 繼續觀察病人並記錄症狀及監測生命徵象 ( 七 ) 不能輸予第二單位血液, 直到血管內溶血性輸血反應被排除為止 ( 八 ) 將與輸血器及標籤連接的血袋送回血庫 ( 九 ) 將收集血液及尿液標本送往血庫輸血前實驗室 ( 十 ) 在輸血反應單上及病歷中做詳細記錄 ( 十一 ) 詢問血庫決定評估反應所需的特殊血液及尿液標本檢驗結果 二 血庫 ( 輸血醫學科 ) 輸血前實驗室之職責 ( 立即通知 ): ( 一 ) 採取二管病人血標本 ( 紅頭管的凝固標本及紫頭管的 EDTA 抗凝劑標本 ) 425

22 侵入性醫療感染管制作業準 ( 二 ) 實行離心沉澱, 觀察血清 / 血漿的游離血色素並與輸血前的血清相比較 ( 三 ) 若有游離血色素存在, 應視為血管內溶血反應 ( Intravascular hemolytic transfusion reaction, IVHTR) 通知血庫主任醫師 主治醫師或住院醫師及護理人員, 開始診斷檢查 (workup) 以便解釋 IVHTR 發生原因, 在其原因未解前, 不要再發出任何其他的血單位 三 醫師的職責 ( 被通知可能的 IVHTR): ( 一 ) 若已發生血管內溶血反應, 血庫主任或主治醫師須參與處理反應 ( 二 ) 病人的主治醫師或住院醫師須立即開始適當的治療, 以防止或減少血管內溶血反應的併發症 四 避免輸血的陷阱 (Pitfalls to avoid): ( 一 ) 不要將血袋貯存於護理站或沒有溫度監控的冰箱內 ( 二 ) 不要在輸血開始前將血袋置於溫度監控冰箱外面超過 30 分鐘 ( 三 ) 不要在沒有溫度監控的水浴箱或水槽或微波爐中加溫血袋 ( 四 ) 不要在沒有輸血器時輸注任何血液成分 ( 五 ) 不要使用超過 4 小時以上的同一輸血器 ( 最好每 4 小時換一個 ) ( 六 ) 不要輸注 1 單位血液超過 4 小時以上 ( 七 ) 不要加藥物 ( 包括靜脈用的 ) 於血液成分內, 亦不得經由輸注血品的同一輸血器輸予藥劑 其原因為 :(1) 某些藥物的 ph 過高會導致溶血 ;(2) 因為在輸血反應發生時須停止輸血, 加入的藥物無法繼續輸注 ;(3) 在有任何副作用產生時不知是血袋導致的或是加入藥物所引發的 五 輸血十誡 (Ten commandments of blood transfusion): ( 一 ) 要病人與血液標本及成分血的標誌絕對相同 ( 無缺點的辨識 ) ( 二 ) 要紅血球的 ABO 血型絕對相合 ( 為致命性反應的主要原因 ) ( 三 ) 要病人有明確輸血的適應症時才輸血 ( 每位病人須提供證明文件 ) 426

23 ( 四 ) 要符合特種需要的血液成分療法 ( 忌採用亂槍打鳥的療法 ) ( 五 ) 要儘量避免病毒傳播的輸血併發症 ( 為致命性輸血反應的次要原因 ) ( 六 ) 要在輸血期間時常觀察病人狀況 ( 能及時中止嚴重輸血反應 ) ( 七 ) 要對選擇性病人鼓勵其自體輸血 ( 自己的血液最安全 ) ( 八 ) 要在最適宜情況輸用減除白血球的紅血球濃集液 ( 可減少許多不良輸血反應 ) ( 九 ) 要顧慮到每位病人的特殊情況 ( 心 腎 肝 肺的健康狀態 ) ( 十 ) 要知道以前輸血或懷孕的免疫病史 ( 避免遲發性輸血反應之發生 ) 伍 參考文獻 1. Varginia VT. Technical manual. Bethesda, Maryland: American Association of Blood Banks. 1996:331-43, Petz LD, et al. Clinical practice of transfusion medicine. 3 rd ed. Churchill Livingstione Inc. 1996: Quinley ED. Immunohematology, principles and practice. Philadelphia: JB Lippincott Company. 1993: Turgeon ML. Fundamentals of immunochematology, theory and technique. 2 nd ed. Williams & Wilkins. 1995: Rudmann SV. Textbook of blood banking and transfusion medicine. Philadelphia: WB Saunders Company. 1995: 雍建輝 台北 : 藝軒圖書公司 臨床輸血醫學 1993: 林媽利 台北 : 健康文化事業股份有限公司 輸血醫學 1997:

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