Microsoft Word - C2501期醫檢會報內文6.2

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1 交流短訊 照光血品的臨床應用 高雄榮總血庫陳貞吟 李正華 前言所謂照光血品就是利用 Gamma 射線照射在血品上, 這些血品包括紅血球血品及血小板血品, 然後再將經過照光處理的血品發血給病人輸注 本文章即要探討照光的目的, 原理, 適應症及照光後血品的處理等內容, 希望能提供有效的資訊給臨床工作人員參考 照光的目的為了防止因輸血而注入人體的淋巴球增生及分裂, 造成受血者發生輸血不良反應, 所以在輸血前將血球類製品以 Gamma 射線照射, 藉此抑制淋巴球的功能使其無法增殖生長, 以避免病人發生與輸血相關的移植物對抗宿主疾病 (Transfusion-associated graft-versus-host disease; 簡稱 TA-GVHD) 何謂 TA-GVHD 與輸血相關的移植物對抗宿主疾病 (TA-GVHD) 是一種罕見但卻會致命的輸血合併症 其發生在受血者的免疫系統不能辨識及消滅 外來的 淋巴球, 當輸注了含活性的 T 淋巴球等血球類血品後, 這些外來的淋巴球反而增殖 增生, 並且發動免疫攻擊對抗受血者的組織 ( 一 )TA-GVHD 的發生有 2 種情況 : (1) 受血者的免疫系統有缺陷時, 例如先天性或後天性免疫缺陷, 或罹患惡性疾病, 所以不能引發免疫反應來防止捐血者淋巴球的增生 (2) 當受血者的免疫系統不能辨認出 外來的 淋巴球時, 卻誤以為是自身的抗原, 所以沒有採取攻擊行動, 以致於任由捐血者淋巴球反過來攻擊受血者的組織 例如 : (a) 親屬捐血 ( 來自父母或手足的捐血 ), 若是捐血者是 HLA 純合子, 受血者是 HLA 雜合子, 受血者辨識捐血者為相同抗原, 但捐血者的純合子組合排斥受血者, 所以就發生了移植物 ( 指血品中的淋巴球 ) 對抗宿主 ( 受血者 ) 疾病 (b) 指定輸注 HLA 相合血小板的受血者, 也容易發生 TA-GVHD, 其原理與前者相同 ( 二 ) 輸血後 2-30 天內就會出現 TA-GVHD 的症狀, 如發燒, 肝功能異常, 皮膚紅疹, 腹瀉, 最後嚴重到骨髓再生不良 致死率達 90%, 治療效果非常的差, 唯一預防的方式就是將輸注血品照光 19

2 Gamma 射線的來源及劑量 ( 一 ) 來源有 2 種 :(1) 銫 137(Cesium-137) (2) 鈷 60(Cobalt-60) ( 二 ) 劑量 : 一般建議照射的劑量是 15-50Gy, 在這個範圍的劑量會抑制淋巴球的複製與生長 美國血庫協會 (AABB) 建議照射劑量是以 25Gy 照射血品的中央部位, 以 15Gy 照射整個血品部位, 日本輸血指南也建議相似的照射劑量 其他例如歐洲輸血學會建議的劑量偏高, 必須至少劑量為 25Gy, 但以不超過 50Gy 為原則, 常見的歐洲劑量以 30Gy 照射整個血品 ( 三 )X-ray 射線可取代 Gamma 射線 4 : (1)Gamma 射線由原子核內發射, 故具有放射性能, 操作者需要有防護措施 X-ray 射線由原子核外的電子發射, 所以不具放射性能, 操作者無須特別保護或監測 (2) 兩者射線以等量劑量照射, 都具有抑制淋巴球的功能, 兩者均可降低 TA-GVHD 的危險 (3) 臨床上照光以 Gamma 射線為主, 但 X-ray 射線因不具放射性能, 也具有抑制淋巴球的功能,X-ray 儀器也較便宜, 所以可用來取代 Gamma 射線 照光對血品的影響照光的目的在於去活化淋巴球的同時也能保存其他血球細胞的功能 ( 一 ) 紅血球血品 (1) 紅血球復原力 (Recovery): 其定義為血液的最長貯存期限內, 輸血後 24 小時在受血者循環內, 至少仍保留有 70% 輸入的紅血球 (a) 有證據顯示, 照光血品會隨著貯存時間過久, 而使輸注後的血球復原力降低 血品收集後在 24 小時內給予照光, 隨後將此血品貯存 28 天 此照光後的紅血球與非照光紅血球相比, 前者的 24 小時復原力呈現下降情形, 但仍維持在最低標準以上約 75% 也有人建議在紅血球製備後的第 14 天照光, 然後最多可再貯存 14 天 不管是在製備後的第 1 天或第 14 天照光, 降低淋巴球活性的作用都是相同 (b) 照光對於紅血球的 PH 值, 葡萄糖消耗量,ATP 值和 2,3-DPG 值都不具有臨床意義的影響 (c) 照光後的紅血球會使游離血紅素值增加, 造成溶血現象 (2) 血鉀濃度 : 2,5,7 照光會破壞紅血球的細胞膜, 使細胞膜的通透性增加, 細胞內的鉀外漏到細胞外, 造成細胞外血鉀增加 照光血品的鉀濃度是非照光血品的 2 倍, 此濃度在庫存時間內都會持續存在 高血鉀的風險是造成輸血病人心臟停止跳動, 為降低照光血的高血鉀問題, 有些措施可以作為改善的方式, 例如不要快速輸血或是以新鮮血輸注或將照光血再作洗滌 有些人認為可以常規方式洗滌照光血品, 但也有人認為沒有必要性, 因為有可能增加錯誤及汙染的風險 ( 二 ) 血小板製品同紅血球一樣, 以低於 50Gy 的 Gamma 射線照光血小板, 臨床上尚未顯示出照光 20

3 對血小板的功能會產生有意義的變化 血小板可在有效期限內隨時照光, 並且可貯存到第 5 天有效期限為止 血品照光的潛在傷害 ( 一 ) 因輻射引起的惡性變化 (Radiation-induced malignant change) 目前沒有案例報告, 此種情況有可能是以高劑量速率 (3-4Gy min -1 ) 的 Gamma 射線投射在血品上的劑量, 對於血球細胞來說, 是有意義的超過致死劑量, 因而導致細胞死亡 ( 二 ) 潛在病毒的再活化 (Reaction of latent viruses) Gamma 射線能夠再活化潛伏於血液製品內的病毒, 理論上有可能造成受血者因輸血而感染某些疾病, 目前尚未有病例報告 ( 三 ) 塑化劑的滲漏 (Leakage of Plasticizer) 大量輸注照光血的受血者, 特別是新生兒, 理論上會有塑化劑外滲的風險 在一項研究傳統 PVC 血袋的研究中, 並沒有發現到塑化劑出現溶解現象, 對於新的塑膠製品還是要監測輻射後對血袋的影響 照光血的標識及文件紀錄 ( 一 ) 照光血品必須貼上專用標籤以作為辨識用, 且此標籤不可隨意被撕掉 專用的標籤內容需包括照光的日期以及照光後縮減的庫存期限 ( 二 ) 有的照光專用標籤設計成對 Gamma 射線具有敏感性, 它會由 沒有照光 (NOT IRRADIATED) 的字樣轉變成 已照光 (IRRADIATED) 的字體 另外照光的劑量也要標示在標籤上 ( 三 ) 照光血品與未照光血品要作清楚的區隔 ( 四 ) 照光血品應該要有永久的紀錄, 內容包括血袋號碼, 血型, 照光日期及放射操作人員姓名等 照光血的適應症 ( 一 ) 照光的確切適應症 (Definite indication) (1) 家屬捐血的血品 (Blood component from relatives) (2)HLA 相配合的血小板 (HLA matched single dodnor platelets) (3) 子宮內輸血和新生兒換血 (Intrauterine transfusion and neonatal exchange transfusions) (4) 接受異體及自體骨髓移植 / 周邊血液幹細胞移植的受血者 (Allogeneic and Autologous Bone Marrow/PBSC Transplant recipients) (5) 先天性或後天性免疫缺乏症 (Congenital /Acquired immune deficiency Disorders) (6) 再生不良性貧血病人接受免疫抑制劑治療 (Aplastic anemia patients receiving immunosuppressive therapy) (7) 何杰金氏症 (Hodgkin s Disease) ( 二 ) 可能需照光的適應症 (Possible indications) 21

4 (1) 急性白血病 (Acute Leukaemia) (2) 慢性骨髓性白血病 (Chronic Myeloid Leukaemia) (3) 出生低體重新生兒 (Low birth weight neonates)--- 低於 1250 克 (4) 因惡性疾病接受長期或高劑量類固醇治療而導致淋巴減少症 (Patients receiving long term or high dose steroids as therapy for their malignancies) (5) 治療性的 T 細胞抗體 (Therapeutic antibodies against T cells) ( 三 ) 不需照光 (No indication) (1) 後天性免疫缺乏症 (AIDS) (2) 足月產兒 (Term infants) (3) 海洋型貧血 (Thalassaemias) (4) 血友病症 (Haemophilia) 結論國內針對照光血品的適應症尚未有公認的臨床指南, 所以在這部份全由臨床醫師作決定, 血庫專業醫檢師所扮演的角色也多半是依醫囑而行 筆者希望能透過文章的分享, 讓同領域的醫檢師們能更進一步認識照光血品的目的與處理 特別筆者想要強調的是照光後的紅血球其有效期限已經縮減為 28 天, 所以在管理庫存時一定要注意, 然而照光後的血小板仍維持 5 天有效期限 病人需要輸的照光血若沒有使用時, 可以將此血品轉給其他病人輸注 至於照光紅血球血品可能有高血鉀的風險問題, 目前國內並沒有倡導洗滌照光血, 或許可參考國外的作法, 不要快速輸注照光血, 而且最好在照光後 24 小時內輸血 參考資料 1.Australian & New Zealand Society of Blood Transfusion Inc., Australian Red Cross Blood Service, New Zealand Blood Service. Revised 2003.Guideline for Gamma Irradiation of Blood Components. 2.J. Chapman, R. D. Finney, K. Forman, P. Kelsey, et al Guideline on gamma irradiation of blood components for the prevention of transfusion-associated graft-versus-host disease. Transfusion Medicine.6: D. M. Dwyre, P. V. Holland Transfusion-associated graft-versus-host disease. Vox Sanguinis.95: K. Janatpour, L. Denning, K. Nelson, B. Betlach, et al Comparison of X-ray vs. gamma irradiation of CPDA-1 red cells. Vox Sanguinis.89: Richard B. Weiskopf, Stephanie Schnapp, Kathryn Rouine-Rapp, Alan Bostrom, et al Extracellular potassium concentrations in red blood cell suspensions after irradiation and washing.transfusion.45: Lloyd O. Cook, M.D. Department of Pathology. Transfusion Associated Graft versus Host Disease. 22

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