662 Chin J Stroke, Aug 2013, Vol 8, No.8 卒中筛查工具及得分系统的有效性的具体数据 判断发病时间 醒后 卒中的患者应确定一个 但在院前环境下使用这些工具所显示出的实用 时间点 类似当时其独自去浴室或厨房的时间 性 支持其在急诊的应用 一旦到达急诊室 即 患者在

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1 中国卒中杂志 2013年8月 第8卷 第8期 661 指南与共识 急性缺血性卒中患者的早期诊疗指南 美国心脏协会/美国卒中协会为医疗 保健专业人员制定的指南 第四部分 鲍欢 胡晖 王选 徐霞红 张靖 张玥 李刚 黄东雅 王少石 摘要 背景与目的 本文作者全面回顾了成人急性缺血性卒中的现有证据及各类评估和诊疗建议 本文 的目标读者为院前急救人员 内科医师 专职医疗人员和医院内参与卒中发病后最初48 h诊疗的有关 人员 这一指南将取代此前的2007版和更新后的2009版指南 方法 编写委员会成员由美国心脏协会卒中委员会的科学声明监督委员会指定 各成员来自不同专业 领域 共识编写的整个过程严格遵守美国心脏协会的利益冲突政策 小组成员被分配了与自己专业 领域相关的主题 重点回顾了前版指南发表之后的卒中文献 并按照美国心脏协会/美国卒中协会的 证据分级方案起草建议 结果 指南的目的是降低卒中发病率和卒中相关死亡率 本指南既提倡卒中医疗系统的整体概念 又体现卒中医疗的各个细节 从患者的识别到急救医疗服务启动 转运 分诊 包括了整个在急诊室 和卒中单元的最初几个小时内的救治过程 本指南讨论了卒中的早期评估和一般性治疗 以及缺 血性卒中特殊的干预措施 如再灌注策略以及脑复苏的最优化措施 结论 由于很多建议基于有限的资料 急性缺血性卒中的治疗仍亟需进一步研究 关键词 美国心脏协会科学声明 急性脑梗死 急救医疗服务 再灌注 卒中 组织型纤溶酶原 激活剂 接上期 别 评估及治疗卒中患者的关键事件识别模板 表5 通过使用这一模板及目标时间框架 医 5 急诊评估与急性缺血性卒中的诊断 院和急诊室可以构建有效的管理系统以优化卒 考虑到急性缺血性卒中的治疗时间窗较窄 中患者的医疗 及时进行急诊的评估并正确诊断急性缺血性卒 5.1 急诊分诊与首次评估 疑似急性卒中的急 中至关重要 医院与急诊部门应在急诊室及病 诊患者无论其神经功能缺陷严重性如何 在分 房创建有效的流程与通道以管理卒中患者 这 诊时的重要程度应与急性心肌梗死或严重创伤 应该包括接诊 识别 评估 治疗和 或 转诊 的患者相同 尽管尚缺乏有关急诊分诊时所用 疑似卒中患者的能力 以及为了完善诊断或治 表5 疗 在必要时可获得卒中专家帮助的能力 由美国国家神经疾病和卒中研究 基于急诊的医疗 行动 时间 到院至医师接诊 10 min 院 National Institutes of Neurological 到院至卒中团队接手 15 min Disorders and Stroke NINDS 召集的一个 到院至初始CT检查 25 min 专家共识研讨小组设立了一个目标时间框架用 到院至CT判读 45 min 到院至应用药物 60 min 到院至入住卒中单元 3 h 以对急诊的卒中患者进行评估 在此研讨会上 小组成员将 卒中生存链 提升为在急诊室识 注 CT 计算机断层扫描 computed tomography 作者单位 上海 同济大学附属东方医院 神经内科 通信作者 王少石 wangshaoshi@126.com

2 662 Chin J Stroke, Aug 2013, Vol 8, No.8 卒中筛查工具及得分系统的有效性的具体数据 判断发病时间 醒后 卒中的患者应确定一个 但在院前环境下使用这些工具所显示出的实用 时间点 类似当时其独自去浴室或厨房的时间 性 支持其在急诊的应用 一旦到达急诊室 即 患者在出现目前症状之前 常会有相似的 可应用有效的工具对急诊卒中患者进行识别 症状出现而随后缓解 对于神经症状完全缓解 首次评估疑似卒中患者的方 法与识别其 的患者 治疗时间应重新设定 症状出现的时 他严重疾病的患者相同 立即稳定气道 呼吸 间应重新计算 然而 短暂的神经功能缺损持 和循环 airway breathing and circulation 续时间越长 在弥散加权像和表观弥散像上出 ABCs 此后应迅速地评价患者的神经功能缺 现与神经解剖相符合的局部病灶的可能性就 陷与可能的并发症 总体的目标为不仅应识别 越大 这是否会增加溶栓治疗后出血仍不明确 出可能的卒中患者 还应排除卒中疑似疾病 出 其他的既往史信息包括与神经症状发展相 现卒中样症状的疾病 识别其他需要立即干 关的情况 以及提示其他可能原因的特征 尽 预的合并情况 并判断卒中的可能原因而进行 管并非百分之百准确 但是一些早期的既往史 早期二级预防 非常重要的是 此时应尽早进 信息和临床发现可能会指引医师对患者的症状 入卒中绿色通道和 或 通知卒中团队 原因作出其他诊断 表6 询问患者是否有动 患者的既往史 患者既往信息中最为重 脉粥样硬化和心源性疾病的危险因素十分重要 要的一条即症状出现的时间 这被定义为患者 还包括药物滥用史 偏头痛 癫痫 感染 外伤 的基线状态或没有出现症状的时间 对于无法 或妊娠 与急性缺血性卒中患者是否能够进行 提供这一信息或醒后出现卒中症状的患者 发 治疗干预相关的既往信息同样至关重要 也应 作时间被定义为患者最后清醒或没有症状或 向旁观者或家庭目击者询问患者的发病时间与 最后看起来 正常 的时间 既往病史 鼓励并要求EMS工作人员寻找目击 确立发作时间需要询问患者 旁观者 或 者并将其与患者一同运送至医院 这在患者无 通过急救系统 emergency medical system 法提供病史时尤为重要 EMS 人员的首次评估 创造性的提问以确定可 体格检查 对气道 呼吸和循环评估完 能的时间转折点可为那些最初被判定为 发病 毕后且对重要的生命体征如血压 心率 氧饱 时间不明 的患者带来治疗机会 这包括询问 和度和体温测量完成后 应进行更为详细的体 卒中前或卒中后的电话使用情况 并查看相应 格检查 具体的体格检查可由急诊医师或卒中 的电话时间记录 或根据当时电视节目的时间 专家或两者同时操作 一般检查对于发现引起 表6 心因性 卒中疑似疾病的临床特征 缺乏客观的颅神经异常 神经系统症状不符合血管分布 与查体不符 痫性发作 癫痫病史 可观察到癫痫活动 发作后期症状 低血糖 糖尿病病史 血糖水平低 意识水平下降 先兆性偏头痛 复杂性偏头痛 既往有相似事件 此前有先兆 头痛 高血压性脑病 头痛 谵妄 显著高血压 皮质盲 脑水肿 痫性发作 Wernicke脑病 酒精滥用史 共济失调 眼肌麻痹 意识模糊 CNS脓肿 药物滥用史 心内膜炎 医用装置植入后发热 CNS肿瘤 症状逐渐进展 其他原发性肿瘤 发病时存在癫痫 药物中毒 锂 苯妥英 卡马西平 注 CNS 中枢神经系统

3 中国卒中杂志 2013年8月 第8卷 第8期 患者症状的其他可能原因 引起缺血性卒中的 可能原因以及共存的并发症或可能影响缺血性 卒中的管理问题十分重要 头面部检查可能会 表7 美国国立卫生研究院卒中量表 检查项目 标题 1A 意识水平 反应与得分 0-清醒 1-嗜睡 发现外伤或癫痫活动的征象 颈部听诊可能 2-昏睡 会发现颈动脉杂音 触诊 听诊 视诊可能会发 3-昏迷或无反应 1B 意识水平提问 2 0-都正确 现充血性心力衰竭的征象 同样 胸部听诊可 1-正确回答一个 2-两个都不正确 能会发现心脏杂音 心律失常及肺部啰音 对 皮肤的一般检查可能会发现由凝血障碍 血小 1C 意识水平指令 2 0-都正确 1-正确完成一个 板功能异常引起的出血斑 外伤征象或栓塞损 伤 Janeway损伤 Osler结节 通过全面查体 2-都不正确 2 凝视 可发现急性并发症和可能影响治疗选择的情况 故十分重要 2-完全凝视麻痹 3 视野 2-完全偏盲 经科 查体应精简而全面 若首次病史与简单 3-双侧偏盲 4 面瘫 2-部分面肌无力 神经系统检查 以确保及时并规范地完成主要 3-完全单侧瘫痪 5 表 如美国国立卫生研究院卒中量表(National 上肢运动 估并显示出其实用性 广大的医疗工作者均可 1-不到5 s即漂移 b 右 2-不到10 s即下落 3-不能抗重力 4-无运动 6 使用 表7 使用标准的评估与卒中量表可帮 下肢运动 1-不到5 s即漂移 b 右 2-不到5 s即下落 3-不能抗重力 4-无运动 7 肢体共济失调 2-两个及两个以上肢体有 8 感觉 的最常见原因 但在急性发作时也要考虑到 2-重度感觉缺失 9 语言 2-重度失语 3-缄默或完全失语 10 构音障碍 增加 最近Chernyshev等报道 其登记研究 tissue plasminogen activator rt-pa 治 疗的缺 血性卒中患者 其中21% 在其后被证 0-正常 1-轻度构音障碍 2-重度构音障碍 共入组了512例在症状出现后3 h内接受静脉 重组组织型纤溶酶原激活物 recombi nant 0-正常 1-轻度失语 例 其中以痫性发作和转换障碍最为常见 但 没有证据显示这些患者接受溶栓治疗的风险 0-无感觉缺失 1-轻度感觉缺失 其他原因 在两项接受溶栓治疗的病例系列 的患 者中 约 有 3 % 被 发 现 患有 卒中疑似 病 0-无共济失调 1-一个肢体有 于患者的干预措施 并发现可能的并发症 尽管 卒 中 是 新发 局 灶 性 神 经功 能 缺 损 0-无漂移 a 左 助量化神经功能缺损程度 便于沟通 发现闭 塞血管位置并可预测早期的预后 帮助选择适 0-无漂移 a 左 Institutes of Health Stroke Scale NIHSS 或加拿大神经科量表 可用以对病情的快速评 0-正常 1-轻微面肌无力 动 则应启用卒中评估细则 采用标准化的 的神经系统检查项目 正规的卒中评分或量 0-无视野缺失 1-部分偏盲 神经科查体与卒中量表/得分 首次神 的查体提 示存在卒中 开始启动卒中代码活 0-正常 1-部分凝视麻痹 11 忽视症 0-无 1-轻度 丧失一种感觉形式 2-重度 丧失两种感觉形式 注 美国国立卫生研究院卒中量表 National Health Stroke Scale NIHSS Institutes of 663

4 664 Chin J Stroke, Aug 2013, Vol 8, No.8 实为卒中疑似病例 这一队列主要包含了 ( 许 ( 各种紧急救助管理的启用 ) 会造成死亡率 脑多 ) 癫痫 复杂性偏头痛及转换障碍的患者, 但出血 (intracerebral hemorrhage,ich) 发无一例患者发生自发性脑出血 (spontaneous 生率的增加或功能恢复比例的下降 这些病 intracerebral hemorrhage,sich), 其中 87% 例来自 9 年间 4 家医院 95 名急诊医师在没有急的患者在出院时可生活自理 可表现为卒中临性卒中溶栓治疗团队的情况下对患者施以治床特征的重要疑似疾病被列于表 6 尽管卒中疗 治疗时并未咨询神经科医生 仅电话咨询疑似病例接受 rt-pa 静脉治疗并无明显危害, 或现场咨询的病例各占 1/3 正在进行的美国但随附的一篇评论指出经验丰富的治疗中心应国立卫生研究院支持的研究项目 [ 通过干预在仅应用非增强 CT 的情况下, 使其卒中疑似病行为改变策略增进卒中治疗研究 (Increasing 例的治疗比例 <3% 如何在迅速治疗与准确诊 Stroke Treatment Through Interventional 断间寻求一个平衡点, 仍需进一步探索 Behavior Change Tactics,INSTINCT)] 预 寻求神经病学专家帮助许多医院的患计纳入密西根 24 家医院的 500 多例患者, 展开者寻求卒中专家帮助的机会有限 尽管有大量随机接受静脉 rt-pa 的队列研究, 有望对社区的证据支持急性卒中团队与远程卒中系统的效急诊环境中进行静脉 rt-pa 治疗的安全性进行用, 但其可实现性仍依赖于当地的资源 在没更为全面的评估 有神经卒中专家亲自到场时或通过远程医疗来因此, 目前的数据支持在治疗急性卒中时, 实施溶栓治疗, 支持其安全性的证据仍然不是如有需要, 应通过多种方法取得相关专家的咨特别充分 询建议 这包括咨询接受委托义务的当地医师, 尽管急诊医师对卒中患者的判别表现出了使用电话和远程医疗 ( 整合远程视听评估 ), 获极高的敏感性与阳性预测价值, 但仅有 6 项研得当地或地区专家的帮助, 启动急性卒中团队 究提及了由急诊或初级保健医师 ( 单独进行或完善当地的卒中诊治流程以促进本地与地区资电话咨询神经科医师 ) 对急性卒中患者实施溶源应用的最大化, 同时准确地寻求神经科专家栓治疗的实例 这些研究中由非神经科医师的帮助, 可使患者得以最优化的急性期治疗 治疗的患者数目很小, 从 6 例至 53 例不等 另有 辅助检查对可疑缺血性卒中的患者, 应两项研究报告了应该谨慎的 ( 令人警戒的 ) 问常规紧急进行多项检查, 主要是为了排除其题, 即所谓的急性卒中医疗的 社区模式, 这他重要的诊断 ( 特别是 ICH), 并评价严重的种模式是由急性卒中团队之外的人员实施诊疗 合并疾病, 从而有助于选择治疗方案, 并探查一项研究提及, 在一项由社区神经科医生救治卒中的急性内科或神经系统并发症 ( 表 8) 所的 70 例患者的病例中, 其 sich 的发生率有所增有患者均需进行的实验室检查包括血糖 电解加, 两项研究均发现接受静脉 rt-pa 治疗的患质 肾功能 包括血小板计数的全血细胞计数 者其院内死亡率增加 而来自俄亥俄州克利夫心肌标志物 凝血酶原时间 (prothrombin 兰的实例, 上述不良经验结果促使其探索卒中 time,pt) 国际标准化比值 (international 医疗质量的改善, 结果使 sich 的整体发生率由 normalized ratio,inr) 和活化部分凝血活酶 15.7% 降至 6.4% 时间 (activated partial thromboplastin time, 然而近期更为大型的试验对美国 273 例连 aptt) 低血糖症可能会引起类似卒中的局灶续入组的接受溶栓治疗的卒中患者进行了研性体征与症状, 而高血糖症与结局不良有关 了究, 并未发现有证据证明各种急诊反应处置解患者的血小板数目十分重要, 对服用华法林

5 中国卒中杂志 2013年8月 第8卷 第8期 或存在肝功能异常的患者 PT/INR也十分关 时间 thrombin time TT 是判断达比加群 键 急性缺血性卒中患者中有5% 34%其心肌 活性的敏感指标 若TT值正常可除外其活性 标志物会升高 而这种升高对判断预后具有重 显著 但TT值可受到使用其他抗凝剂的影响 要意义 肌钙蛋白T升高与卒中严重性和死亡风 蛇静脉酶凝血时间法 ecarin clotting time 险增加相关 也预示着较差的临床结局 ECT 的结果显示与直接凝血酶抑制剂水平呈 对某些特定的患者还应考虑进行其他的实 线性关系 ECT值正常 一般可排除显著的直 验室检查 随着直接凝血酶抑制剂如达比加 接凝血酶抑制剂效用 而且不会受到其他抗凝 群 以及直接Ⅹa因子抑制剂如利伐沙班和阿 剂的影响 但这一实验并非所有医院均可完成 哌沙班的广泛应用 了解应该采用何种实验检 随着更加新型的抗凝剂的使用 例如直接Ⅹa因 查能帮助定性地判断是否这些药物已经发挥了 子抑制剂 则需要更特异的实验以检验其活性 抗凝效应十分重要 PT/INR无法帮助判定达 除新型抗凝剂外 特定的实验室检查还可 比加群的抗凝效应是否存在 有足够高血药浓 帮助判断是否存在药物滥用的情况 特别是青 度的患者可能并无PT/INR的变化 而凝血酶 年卒中患者 在这种情况下 对患者进行毒物 检验以筛查其是否曾应用过拟交感类药物 可 表8 即刻诊断性检查 评估疑似的缺血性卒中患者 所有的患者 非增强颅脑CT或颅脑MRI 卡因 安非他命等 可发现患者卒中的潜在原 因 尽管并不常见 但育龄期的女性急性卒中患 血糖 者可能怀有身孕 妊娠试验的结果可能会影响 氧饱和度 患者的整个诊疗方案 脑脊液检测对疑似卒中 血清电解质/肾功能* 患者的急性评估作用有限 除非强烈怀疑蛛网 全血细胞计数 包括血小板计数* 心肌标志物* 凝血酶原时间/INR* 活化部分凝血酶时间* ECG * 选择性的患者 TT和 或 ECT 若怀疑患者正在服用直接凝血酶抑 制剂或直接Ⅹa因子抑制剂 肝功能检测 毒物筛查 血液乙醇水平 膜下腔出血或急性中枢神经系统感染 由于时间紧迫 不应因等待PT aptt或血 小板的计数结果而延误了溶栓治疗 除非怀疑 患者存在凝血异常或血小板减少症 或者患者 接受过肝素或华法林治疗 或不确定其是否使 用了抗凝剂 对接受静脉溶栓治疗的患者进行 回顾性研究发现 对于那些一开始未怀疑存在 凝血功能异常或血小板减少症的患者最终构 妊娠检测 成溶栓禁忌证的情况概率极小 唯一一项所有 动脉血气分析 若怀疑低氧血症 患者在进行溶栓治疗前均须进行的实验室检 胸片 若怀疑肺部疾病 查为血糖水平 可使用指尖血糖监测装置 腰椎穿刺 若怀疑蛛网膜下腔出血而CT扫描为出血 阴性 脑电图 若怀疑痫性发作 急性卒中患者常进行胸片检查 但只有有 限的观察性数据可用以指导判定其实用性 一 注 CT 计算机断层扫描 computed tomography ECG 心电图 项研究对卒中患者入院后12 24 h内进行胸片 electrocardiogram ECT 蛇静脉酶凝血时间 ecarin clotting time INR 国际标准化比值 international normalized ratio 检查进行了评价 发现其中3.8%的病例其临床 MRI 磁共振成像 magnetic resonance imaging TT 凝血酶 时间 thrombin time * 尽管在静脉给予重组组织型纤溶酶 管理方案会相应有所变动 另一项研究发现在 原激活剂之前获知这些检查结果更为恰当 但不应在等待 结果时延误溶栓治疗 除非①临床怀疑出血异常或血小板 卒中管理准则启用期间 3.8%的常规胸片检查 减少症 ②患者已接受肝素或华法林治疗 ③患者已接受其 他抗凝剂治疗 直接凝血酶抑制剂或直接Ⅹa因子抑制剂 症状出现后6 h内 可发现相关异常 其中一张 665

6 666 Chin J Stroke, Aug 2013, Vol 8, No.8 胸片显示纵膈可能增宽 ( 随后被判定为正常 ), 应在紧急治疗前进行, 而何种检查可在急性卒其中 1.8% 被证实为肺部致密影 因此, 常规胸中治疗后进行 片检查判断是否存在临床可疑的肺部 心脏或建议血管疾病, 其有效性仍存有争议 与实验室诊 (1) 推荐使用组织化规程对疑似卒中患者断性检查一样, 胸片检查不应延误静脉 rt-pa 进行急诊评估 (Ⅰ 类建议 ;B 级证据 ) 目标是的应用, 除非对胸廓内有特定的关注点, 例如在患者到达急诊室后 60 min 内完成评价并开主动脉夹层 始溶栓治疗 鼓励设立急性卒中团队, 应包括为了判定卒中的原因同时为了制订目前及医师 护士和实验室 / 放射科工作人员 卒中长期的最优化管理方案, 所有的急性卒中患者患者需接受仔细的临床检查, 包括神经科查体都应进行心血管评估 心脏评价不应延误再灌 ( 上一版指南未改动 ) 注治疗 可通过入院时的心电图判断是否存在 (2) 推荐使用卒中量表, 最好用 NIHSS 评分心房颤动, 但心电图阴性并不能排除心房颤动 (Ⅰ 类建议 ;B 级证据 )( 上一版指南未改动 ) 作为脑血管事件原因的可能 因此, 应用遥测 (3) 推荐在初步急诊评估时进行精简的血技术或 Holter 进行心律持续监测可发现心房颤液 凝血和生化检验, 静脉 rt-pa 治疗前唯一必动或其他严重的心律失常 急性卒中与急性心须进行的检查为血糖水平 ( 表 8)(Ⅰ 类建议 ;B 肌梗死可同时存在, 其中一个往往先于另一个级证据 )( 对以前的指南有修订 ) 发生 缺血性卒中也可引起心电图异常, 有时可 (4) 推荐急性缺血性卒中患者进行基线心通过神经激素途径引发心功能不全 ( 心肌病 ) 电图检查, 但不应因此延误启动静脉 rt-pa 治疗由于卒中与心脏异常联系紧密, 对急性卒 (Ⅰ 类建议 ;B 级证据 )( 对以前的指南有修订 ) 中患者进行心血管状况评价十分重要 基线心 (5) 推荐急性缺血性卒中患者进行基线肌电图与心肌标志物检测可识别共存的心肌缺血钙蛋白检查, 但不应因此延误启动静脉 rt-pa 或心律失常 首选检查肌钙蛋白, 因其敏感性治疗 (Ⅰ 类建议 ;C 级证据 )( 对以前的指南有和特异性要高于肌酸磷酸激酶或肌酸磷酸激修订 ) 酶 - 同工酶 重复心电图和连续的心肌酶检查 (6) 胸片检查对存在急性肺部 心脏或肺可识别首次检测未发现而正在发生的无症状性血管疾病证据的超急性期卒中患者的实用性仍心肌缺血或阵发性心房颤动 不明确 若进行此项检查, 其必须不能延误溶 结论与建议应迅速对卒中患者进行评栓治疗的应用 (Ⅱa 类建议 ;B 级证据 )( 对以前估与初始治疗 建立组织化规程并成立卒中团的指南有修订 ) 队可加速临床评估 诊断试验并决定早期管理方案 临床评估 ( 病史 一般检查与神经科查体 ) 6 早期诊断 : 脑和血管的影像学检查是整个评价过程的基石 卒中量表, 如 NIHSS, 及时的颅脑影像检查和判读对于潜在的缺可为判断卒中的严重性 预测预后提供重要的血性卒中患者的早期评估和诊断也是至关重信息, 并可影响急性期治疗决策 要的 更新的治疗方案在急性卒中患者的初步因为时间紧迫, 推荐进行一些有限而必要评估中发挥着越来越重要的作用 颅脑影像学的诊断性试验 其他的诊断性检查, 包括心脏可以发现梗死的大小 位置 梗死灶的血管分与血管影像, 常常较为耗时并会延误急诊治疗 布 是否存在出血 缺血性卒中的严重程度和卒中规程与绿色通道应该明确规定, 何种检查 ( 或 ) 是否存在大血管闭塞, 而这些发现将会

7 中国卒中杂志 2013 年 8 月第 8 卷第 8 期 667 影响患者的短期和长期治疗 现代影像研究可构化评分系统可增加影像判读的准确性, 如以提供如下信息, 包括缺血性损伤的可逆程度 阿尔伯塔卒中早期 CT 评分 (Alberta Stroke 颅内血管状况 ( 包括闭塞的位置和大小 ), 以及 Program Early CT Score,ASPECTS) 或脑血流动力学情况 虽然这些方法在急诊中得 CT 峰会标准评分 ; 同样, 更好的 CT 窗位和层到越来越多的应用, 但非对比增强 CT(non 面 也能够帮助更好地区别正常和异常组织 contrast-enhanced computed tomography, 另一个有用的 CT 征象为阻塞动脉密度增 NECT) 仍然足以用来识别溶栓的禁忌证, 从而加, 如大脑中动脉 (middle cerebral artery, 使缺血性卒中患者尽早得以进行静脉溶栓治疗 MCA) 高密度征, 其提示大血管闭塞 大血管 NECT 应在患者到院 25 min 内进行 闭塞常会导致严重的卒中, 可独立预测神经系 6.1 脑实质成像统的不良预后, 同时它也是较强的 神经功能 NECT 和增强 CT 扫描 NECT 可明确排恶化 的预测指标 ( 阳性预测值为 91%), 甚至除脑实质出血并评估静脉溶栓治疗的其他排较早期 CT 发现 MCA 阻塞 >50%( 阳性预测值除标准, 如广泛的低密度区 颅脑 NECT 在大为 75%) 有更高的预测价值 而经血管造影证多数情况下可以准确地识别颅内出血, 并有助实 MCA 存在血栓的患者中, 有 1/3~1/2 会出现于鉴别非血管性神经系统疾病症状 ( 如脑肿瘤 ) MCA 高密度征 因此, 它的存在是预测血栓的的原因 NECT 可显现出 3 h 内的细微可见的脑较可靠指标 另一个 NECT 征象为 MCA 高密实质损伤 NECT 对于急性及小面积的大脑皮度点征 MCA 高密度点征代表 MCA 分支内有质或皮质下梗死相对不敏感, 尤其是在后颅窝血块形成, 其体积通常小于 MCA 内的血栓体处 尽管存在这些限制, 但 NECT 的广泛而即积, 可能是静脉溶栓的一个更好目标 Barber 时的可获性 易判读以及较快的采集速度使其等发现仅有 MCA 高密度点征的患者, 其预后优成为急性缺血性卒中最常用的影像检查工具 于存在 MCA 高密度征的患者 用血管造影来检随着静脉溶栓治疗时代的来临,NECT 的验 MCA 点征的信效度, 结果发现其灵敏度较低优势愈发明显, 它可以识别早期 细微的缺血 (38%), 而特异度为 100% 基底动脉高密度征性脑损伤征象 ( 早期梗死征 ) 或动脉闭塞 ( 高与 MCA 高密度征有相同的预测效果 密度血管征 ), 这可能会影响治疗的决策 在 NECT 是否存在早期缺血和梗死灶 其显症状发生后最初的几小时内, 卒中在 NECT 上像清晰度以及梗死程度与溶栓治疗后出血转化表现为灰白质交界不清 这个征象可以表现为的较高风险密切相关 两项症状发作 3 h 内进基底神经节核团间的界限消失 ( 豆状核征 ) 或行静脉 rt-pa 溶栓治疗的试验合并数据显示, 岛叶皮质与皮质下白质之间的密度融合 ( 岛带 NECT 上存在早期明确的低密度证据或存在占征 ) 以及大脑凸面皮质与皮质下白质之间的位效应, 预示症状性出血可能增加 8 倍 而二次密度融合 ( 皮质束带征 ) 脑缺血的另一个征分析发现, 范围超过 1/3 的 MCA 供血区的更细象为水肿导致的脑沟脑回变浅 消失 这些征微的早期梗死征象, 与溶栓治疗后卒中不良结象出现得越早, 证明缺血的程度越严重 但影局增加并无独立相关性 ; 所以此类患者仍能够像判读人员识别这些征象的能力不同, 而且仅从溶栓治疗中获益 在一项欧洲的试验中, 在患 67% 的患者在发病 3 h 内出现上述征象 判者出现症状后 6 h 内给予静脉溶栓治疗, 发现梗读结果会受到梗死面积大小 缺血严重程度死灶大于 1/3 MCA 供血区的患者其 ICH 的风险以及症状发作到影像检查时间的影响 使用结增加, 而梗死灶小于 1/3 MCA 供血区的患者其

8 668 Chin J Stroke, Aug 2013, Vol 8, No.8 获益最大 所以鉴于出血风险增加, 无论是证实更敏感地发现其新发和已存在的缺血性病变 3~4.5 h 时间窗内静脉溶栓收益的关键性试验, 多项试验的研究发现以症状持续时间来定义的还是将溶栓窗扩展到 6 h 内行动脉溶栓的几个主 TIA 患者的 DWI 阳性率基本一致 ; 对来自 19 项要试验, 在患者入组时均将早期卒中征象提示研究 共计 1117 例 TIA 患者的调查发现, 患者总梗死灶大于 1/3 MCA 供血区者予以排除 的 DWI 阳性率为 39%, 其中各研究的 DWI 阳性 颅脑 M R I 标准 M R I 序列 [T 1 加权率分别为 25%~67% TIA 患者的 DWI 阳性病灶像 T 2 加权像 液体衰减反转恢复像 (f luid 往往较小而多发 但目前尚未发现这些 DWI 阳 attenuated inversion recovery,flair)] 性区有特定的皮质或皮质下好发部位或特定的常对急性脑梗死的变化相对不敏感 弥散血管供血区 最近的一些研究表明,DWI 阳性加权成像 (diffusion-weighted imaging, 的 TIA 患者其缺血事件的再发风险较高 DWI) 已成为诊断急性脑梗死最为敏感和特 MRI 上的脑出血表现依赖于出血时间和附异的成像技术, 远远优于 NECT 或任何其他加的核磁序列 磁敏感成像基于 T * 2 - 加权磁共 MRI 序列 DWI 对于梗死区具有很高的灵敏振序列, 能够检出极少量的脱氧血红蛋白及其度 (88%~100%) 和特异度 (95%~100%), 即他含有铁或钙的化合物 两项前瞻性研究表明, 使在非常早期的时间点 ( 如症状发生数分钟在应用梯度回波序列后,MRI 对于检测卒中症之内 ) 亦是如此 DWI 可以识别梗死灶的大小 状发生 6 h 内的超急性脑实质出血患者的准确位置和梗死时间 DWI 可检测到较小的皮质梗性与 NECT 相同 因此,MRI 可作为初步评估急死 小而深的梗死或皮质下梗死, 包括脑干或性卒中患者的单一影像学检查, 包括筛选溶栓小脑的梗死, 而这些部位在标准的 MRI 序列和患者 对于无临床症状的患者, 梯度回波序列也 NECT 扫描中往往无法识别或成像不清 DWI 可检测出其 NECT 上无法看到的微出血 有数也可以识别亚临床卫星梗死灶, 从而为卒中发据表明, 微出血是存在有出血倾向的血管病的病机制提供信息 有几篇文章描述, 当脑灌标志, 也预示着抗栓和溶栓治疗后出血转化风注下降到足以产生梗死时 DWI 上却表现为阴性, 险增加 然而, 其他研究尚未发现少量的微出反而当脑灌注恢复时,DWI 上表现出了可逆的 血会使患者的不良风险增加 MRI 存在大量的部分或完全的异常信号 因此, 在缺血发生后微出血对于判定溶栓治疗的重要性仍不明确 早期, 可见的弥散损害灶即出现在弥散系数改与 CT 相比,MRI 脑实质成像的优势包括变更严重 更明显的不可逆梗死区域, 还出现能够辨别急性梗死灶 小皮质梗死灶 小而深在弥散系数改变相对较小的缺血半暗带 部的及后颅窝梗死 ; 区分急性梗死和慢性缺血 ; 颅脑 MRI 上发现的动脉磁敏感征与 NECT 发现亚临床卫星缺血病灶, 为卒中发病机制提上的 MCA 高密度征相似 对 NECT 和 MRI 进行供信息 ; 还能够避免暴露于电离辐射, 并拥有直接比较发现,MCA 近端阻塞的患者,54% 可更大的空间分辨率 MRI 在卒中急性期应用的在 NECT 上表现出 MCA 高密度征, 而 82% 的患者缺陷包括成本较高, 相对较难获得, 检查持续可在磁共振梯度回波序列中发现血栓 FLAIR 时间相对较长, 运动伪影的影响较大, 以及患序列上的血管高信号影, 可提示通过软脑膜者存在相应的禁忌证, 如幽闭恐惧症, 心脏起脉络丛的血流缓慢 对于以症状持续 24 h 来定搏器, 患者意识障碍或存在金属植入物 此外, 义的短暂性脑缺血发作 (transient ischemic 约 10% 的患者因不能保持静止而不能获得高质 attack,tia) 患者, 常规 MRI 可较标准 NECT 量的 MRI

9 中国卒中杂志 2013 年 8 月第 8 卷第 8 期 颅内血管成像卒中 TIA 及疑似脑血管疾病的患者, 其病情检查的一个重要方面即是颅内血管成像 大多数大面积梗死往往是由 1 根的大血管闭塞引起的 大血管闭塞是一种非常致命的情况 用以检测大血管闭塞的无创颅内血管成像极大地提高了医生做出恰当临床决策的能力 此外, 还必须尽快明确卒中发病机制, 以防止再发缺血 如上所述, 大血管闭塞可以通过 NECT 来发现 (MCA 高密度征等 ) MCA 内血栓的长度与 rt-pa 静脉溶栓后血管是否能够成功再通直接相关 CT 血管成像螺旋 CT 血管成像 (CT angiography,cta) 为评价急性 亚急性和慢性卒中患者的颅内和颅外血管提供了一种快 磁共振血管成像颅内磁共振血管成像 (MR angiography,mra) 常与颅内 MRI 联合进行, 以指导制订急性卒中患者的治疗决策 有几种不同的 M R A 技术用于颅内血管成像 其中包括二维的时间飞跃法 (time of flight,tof) 磁共振动脉血管成像 三维的 T OF 多模式重叠薄层扫描和对比增强 MRA 与 CTA 或 DSA 相比, 应用非增强 TOF 技术的颅内 MRA 成像对血管狭窄诊断的灵敏度为 60%~85%, 对血管闭塞诊断的灵敏度为 80%~90% 通常情况下,TOF MRA 可有效地判定急性近端大血管闭塞, 但无法可靠地识别远端或分支血管闭塞 多普勒超声经颅多普勒超声 速而无创的方法, 从而为判断是否存在血管闭 (transcranial Doppler,TCD) 检查已被用于塞或狭窄提供了潜在的重要信息 CTA 评价颅检测颅内血管异常 TCD 可评估颅内血管闭内大血管狭窄和闭塞的准确度非常高, 在某些塞和狭窄 TCD 的精准度要小于 CTA 和 MRA, 情况下, 其整体精确度接近甚至超过数字减影其诊断狭窄 - 闭塞性疾病的灵敏度和特异度分血管造影 (digital subtraction angiography, 别为 55%~90% 和 90%~95% TCD 可以检测到 DSA) CTA 检测颅内动脉闭塞的灵敏度和特微栓子信号, 微栓子被视为颅外或心源性栓塞异度为 92%~100% 和 82%~100%, 阳性预测值的来源 为 91%~100% 由于 CTA 所提供的是血管解剖为了更好地明确 TCD 发现颅内血管狭的静态图像, 因此在显示血液流速和方向方面窄 ( 卒中常见原因 ) 的准确率, 研究者设计了劣于 DSA 卒中结局与颅内动脉粥样硬化神经影像研究将 CTA 源图像 (CTA source images, (Stroke Outcomes and Neuroimaging of CTA-SI) 和 MRI/DWI 对于缺血区的检测进行 Intracranial Atherosclerosis,SONIA) 用以直接比较, 这两项技术表现出极为相似的敏感评估华法林 - 阿司匹林治疗症状性颅内动脉性, 但 DWI 可更好地展示较小的异常 ( 可逆或狭窄试验 (Warfarin-Aspirin Symptomatic 不可逆 ) 及脑干和后颅窝处的梗死 一项研究发 Intracranial Disease Study,WASID) 中的对现, 无论判读者经验如何, 应用 CTA-SI 对卒中照组人群情况 SONIA 入组了来自 46 家中心的进行识别效果更优 CTA-SI 对卒中识别的技 407 例患者 对于血管造影 ( 金标准 ) 证实的术改进使其能够更好地预测脑梗死面积的最终 50%~99% 的血管狭窄,TCD 对这些血管狭窄的大小 对于早期卒中 (<3 h), 相较于单独使用阳性预测值为 55%, 但仅能排除 83% 的血管狭窄 NECT,CTA-SI ASPECTS 对缺血性改变有更 <80% 的病例 ( 阈值较低 ) 这项多中心研究提高的敏感性, 也可更准确地识别最终将发生梗示 TCD 的准确性并非最佳 TCD 对近端 M1 段死的组织体积 与 NECT 展现细胞毒性水肿相病变的诊断要优于远端 M1 或 M2 段的病变 较而言,CTA-SI 可更好地评价脑血容量 经证实 TCD 可预测并改进静脉内 rt-pa 治

10 670 Chin J Stroke, Aug 2013, Vol 8, No.8 疗的结局 TCD 识别出的大血管闭塞和近端闭作过程中的卒中或死亡发生率 <1% 迄今最大塞, 可预测其静脉应用 rt-pa 进行血运重建的的病例系列报道, 卒中或死亡的发生率 <0.2% 结果不佳, 临床预后也较差 若骨窗适当, 对由于进行此项检查需要一定的时间, 脑血管造于经超声可视化的血管,TCD 可被用于监测纤影并非卒中患者大血管闭塞急诊评价的必需初溶治疗时脑血管随时间推移的变化, 并可利用始成像检查 可在进行首次卒中评估时 ( 进行超声波能量促进血栓溶解增强疗效 TCD 可以多模式评估的同时 ), 额外花费 2~4 min 进行提供连续的实时成像, 因此对于经超声可视化 CTA 或 MRA 检查, 从而省却导管造影的必要 的血管, 可应用 TCD 判断血管再通的时机并发 6.3 颅外血管成像急性脑缺血发作 ( 卒中或现血管的再闭塞情况 联合应用经颅超声和 TIA) 后进行颅外血管的评价是非常重要的, 因系统 rt-pa 进行颅内缺血性血栓溶解治疗研究为其可帮助明确缺血发生的机制, 从而可能预 (Combined Lysis of Thrombus in Brain 防再发 此外, 有时需在急性期进行颈动脉内 Ischemia Using Transcranial Ultrasound 膜切除术 (carotid endarterectomy,cea) 或 and Systemic rt-pa,clotbust) 提示, 血管成形 / 支架置入术, 这也需要适当的影像连续 TCD 监测可改善血管再通, 但对判定最后支持 主要的颅外非侵袭性成像技术包括超的临床结局是否有改善并无显著作用 虽然高声 CTA TOF 对比增强 MRA 和 DSA 虽然频超声在 CLOTBUST 研究中可安全地增强溶每项技术在特定的临床情况下均具有各自的优栓效果, 但经颅低频率超声介导的脑缺血溶势, 但通常 85%~90% 的非侵袭性检查与 DSA 栓治疗研究 (Transcranial Low-Frequency 的结果具有一致性 DSA 是评价血管狭窄程 Ultrasound-Mediated Thrombolysis in 度 确定患者是否适于行 CEA 或颈动脉血管成 Brain Ischemia study,trumbi) 显示, 低形术和支架置入术的 金标准 协同使用两种频超声波可增加颅内出血风险 然而,TCD 对非侵袭性技术 ( 包括超声 CTA MRA) 评估骨窗较差的患者作用有限, 其整体准确度依赖患者是否适于治疗, 具有避免行导管治疗风险于技术人员的经验 判读员和患者的血管解剖的优点 CTA( 在没有重度钙化的情况下 ) 和条件 多普勒超声检查对后循环卒中并无帮助, 多模式 MRI( 包括 MRA 和脂肪饱和度轴向 T 1 此时需进行 CTA MRA 或传统的血管造影 成像 ) 对检测夹层具有高度的准确性 ; 对于细 传统的血管造影 DSA 仍是检测各类脑微的夹层,DSA 和多模式 MRI 可相互补充, 曾血管病变和疾病的 金标准 对于大多数类型有报道称其中一种技术可检测出夹层, 而另一的脑血管疾病,DSA 的分辨率 灵敏度和特异种技术却无法识别 对于极高程度狭窄的检测度均等同于或优于其他无创技术, 包括对动脉 ( 线样征 ), 精准度最高的为 DSA, 紧随其后狭窄的检出 但若非侵袭性成像技术能够提供的是 CTA 和对比增强 MRA 准确的诊断结果, 则无需行脑血管造影 颈动脉多普勒超声颈动脉超声是一种尽管在过去的 20 余年中, 高分辨快速序列安全而廉价的筛选技术, 可行颈动脉分叉成像数字减影成像 应用三维技术的数字图像重建 并测量血流速度 与血管造影狭窄相关的多普导管技术和非离子型造影剂的使用, 均使头颈勒检测指标包括颈内动脉收缩期峰流速和舒部血管造影更加容易与安全, 但 DSA 仍是一种张末流速, 以及颈内动脉与颈总动脉收缩峰值侵袭性检查, 并可导致严重的并发症, 如卒中流速比 多普勒的检测结果和诊断标准受到许和死亡 大部分大型系列研究均报道,DSA 操多因素的影响, 如设备 特定的实验室及进行

11 中国卒中杂志 2013 年 8 月第 8 卷第 8 期 671 操作的技术人员 基于这些原因, 建议每个实验室对其临床相关血管狭窄的多普勒检测标准加以验证 颈动脉超声对狭窄程度 >70% 的检测敏感性和特异性小于其他检查方法, 灵敏度为 83%~86%, 特异度为 87%~99% 颈动脉超声对于显示颅外血管近端或远端至分叉的能力有限 CT 血管成像 CTA 是一种敏感 特异且准确的颅外血管成像方法 CTA 对于颈动脉闭塞和重度狭窄的辨别显著优于颈动脉超声 而且与动脉血管造影相比,CTA 对于除外 >70% 的动脉狭窄有极好 (100%) 的阴性预测值, 因此其作为筛选工具效果非常好 一项大型的 Meta 分析发现, 相较于 DSA,CTA 对于显著血管损伤的检测灵敏度 >90%, 特异度 >95% MR 血管成像用于检测颅外颈动脉疾病 ( 阈值狭窄率通常为 70%) 的二维和三维 TOF MRA, 其平均灵敏度为 93%, 平均特异度为 88% 对比增强 MRA 较非增强 TOF 技术更为准确, 而与 DSA 相比, 其特异度和灵敏度分别为 86%~97% 和 62%~91% 应用 MRA 常可检测出颈动脉和椎动脉夹层 尽管对增强 MRA 与导管血管造影准确度进行比较的大型前瞻性研究非常少, 但增强 MRA 可提高动脉夹层的检出 应用饱和脂肪技术的非增强 T 1 加权 MRI 常可显示出动脉壁内的亚急性血肿, 后者高度提示近期存在夹层 但在血液被代谢为高铁血红蛋白之前, 饱和脂肪的 T 1 加权成像并不能很好地显示出急性壁内血肿, 而这可能需要在血肿发生的几天之后才出现 MRA 也可有效地检测出缺血性卒中及 TIA 的其他少见原因, 如动脉夹层 肌纤维发育不良 静脉血栓形成及某些动脉炎 传统的血管造影 DSA 可为颈动脉和椎动脉成像提供最全面的信息, 尤其是在制订侵袭性治疗决策时 除可提供血管损伤的具体信息外,DSA 还可提供有关侧支血流 灌注情况 及可影响患者管理的其他隐匿性血管损伤的信息 如上所述,DSA 会有极小的可能 (<1%) 导致严重的并发症, 如卒中或死亡 导管造影特别适用于存在颈动脉夹层的情况, 既可清晰地使夹层成像, 又可显示脑部的侧支血供情况 6.4 灌注 CT 和 MRI 近年来人们愈发地认识到, 缺血性事件发生的 时间 对预后的预测作用和对治疗决策的指导作用与缺血性损伤的性质和严重程度同等重要 越来越多的文献主张, 可挽救的 缺血半暗带 组织是再灌注和神经保护治疗的理想靶点, 但其需要选择适当的患者 但在急性卒中的救治中, 需要权衡灌注成像序列所能提供的额外信息和进行灌注成像所需的额外时间 进行这些额外的成像序列检查不应过分延迟适合的患者在 4.5 h 时间窗内静脉应用 rt-pa 脑灌注成像所能提供的局部脑血流动力学信息, 以脑血流量 脑血容量和平均通过时间等参数来呈现 CT 灌注成像和 MRI 灌注加权成像已被广泛地纳入急性多模式影像评价方案 MRI 灌注加权成像或 CT 灌注成像联合脑实质成像, 可显示出缺血半暗带 灌注成像也可以显示出严重的和不可逆的梗死灶 目前的技术挑战是, 处理灌注数据而获得灌注参数的方法各有不同, 所以用以制订急性期治疗策略的最具生物学意义的灌注参数和阈值并未得到完全阐述 在 MRI 成像上, 缺血半暗带被粗略地定义为灌注加权像与 DWI 像之间的不匹配区 在 CT 灌注成像上, 缺血半暗带被定义为平均通过时间与脑血容量之间的不匹配区 核心 缺血区是否能够通过灌注 CT 进行明确定义, 这取决于 CT 设备和相应编程 不同的研究采用了不同的血流动力学参数, 如平均通过时间 脑血容量 脑血流量 ; 确定了不同的血流动力学异常阈值 ( 如脑血容量的减少程度的绝对和相对阈值 ) 和适于治疗的缺血半暗带组织面积阈值 ( 如梗死核心的 20% 100% 或 200%)

12 672 Chin J Stroke, Aug 2013, Vol 8, No.8 国际脑血管病影像库 (International Stroke 系统纤维化 / 肾源性纤维化皮肤病 对于估计 Imaging Repository,STIR) 联盟目前正在解肾小球滤过率 <30 ml min -1 (1.73 m 2 ) -1 的决这些问题, 并试图使成像方法 处理过程和重度肾功能衰竭患者, 一般应避免使用含钆的影像判读标准化 MRI 对比剂 基于 MRI 的动脉自旋标记技术可与 MRI 相比, 多模式 CT 的优势包括急诊在无需注射钆的情况下评价脑灌注, 但其应用 CT 成像应用更为广泛 成像迅速 与 MRI 相并不广泛 比禁忌证更少 CT 灌注的脑血容量 脑血流量 最近有一些试验对 MRI 灌注 / 弥散的不平均通过时间等参数较灌注加权 MRI 的相应匹配区进行了研究 研究者设计了回波平面序列更易进行量化, 这部分是因为碘化的 CT 成像溶栓评估试验 (Echoplanar Imaging 对比浓度与 CT 成像结果的密度间存在线性关 Thrombolytic Evaluation Trial,EPITHET) 系, 而钆浓度与 MRI 信号强度间并无此种关系 用以回答对于 MRI 上存在灌注加权与弥散加权因此由于灌注 CT 可获得性高以及具有更大程 不匹配 的患者, 在其卒中发生后 3~6 h 内行度的量化优势, 所以可能会增加患者参与新的静脉 rt-pa 治疗是否会促进其实现再灌注并延治疗方法以及基于影像的临床试验的机会 缓梗死面积扩大 结果显示静脉 rt-pa 治疗与与 MRI 相比,CT 的缺点包括产生电离辐射梗死面积减少并无显著相关性, 但与存在 不和使用碘造影剂, 而后者具有一定的肾毒性风匹配区 的患者再灌注增加显著相关 在评估险 使用低渗或等渗造影剂可使其造影剂肾损弥散加权成像了解卒中进展研究 (Diffusion- 害风险降至最低 最近的一项研究表明, 急性 We i g ht e d I m a g i n g E va lu at ion for 缺血性和出血性卒中患者在进行 CTA 检查时出 Understanding Stroke Evolution,DEFUSE) 现了极低比例的造影剂肾损害 (3%), 并且没有中, 以梗死核心较小而缺血半暗带较大为特患者需行透析治疗 CT 灌注成像的另一个缺点的目标不匹配模型, 其与对再灌注有更好点是对脑部的覆盖范围有限, 每次造影剂团注的临床反应相关 剂量递增的去氨普酶治疗通常仅能覆盖 4 cm 层厚 多层同层等技术的发急性缺血性卒中研究 (Dose Escalation of 展可使灌注 CT 的覆盖率加倍 ( 通常可达 8 cm) Desmoteplase for Acute Ischemic Stroke, 最新一代的 256 排和 320 排 CT 扫描可以覆盖全 DEDAS) 显示静脉注射去氨普酶是安全的, 并脑, 但其实用性有限 引发了两项关键研究, 去氨普酶治疗急性缺血与灌注 CT 相比, 灌注 MRI 的主要优势包括性卒中 (Desmoteplase in Acute Ischemic 其可将多个图像序列纳入在一个程序包中, 可 Stroke,DIAS)1 和 2 研究, 这两项研究对应用有效地评价脑实质的各个方面 ( 包括 DWI 像是先进的 MRI 或 CT 筛选 3~9 h 时间窗内静脉应否存在脑梗死 ), 并可避免电离辐射 值得注意用 rt-pa 治疗效果进行了评价 遗憾的是, 虽然的是, 若使灌注 MRI 覆盖全脑, 则其空间 ( 矩在 MRI 筛选组的患者可见受益趋势, 但总体并阵大小或层间隙 ) 或时间分辨率将会受限 灌未表现出临床获益 正在进行的新试验应从这注 MRI 的缺点包括在急诊情况下可用性有限 些研究中汲取经验 持续时间较长及患者存在禁忌证, 如幽闭恐惧 6.5 结论与建议脑血管成像仍是急诊评估疑症 心脏起搏器 患者意识不清和 ( 或 ) 乱动似卒中和 TIA 患者的一个必要组成部分 CT 及金属植入物 钆不良反应并不常见但十分危或 MRI 均可用于初始的影像评估 MRI 对判断险 MRI 检查所用的钆类造影剂可引起肾源性是否存在缺血更为敏感, 但在大多数医疗机构

13 中国卒中杂志 2013年8月 第8卷 第8期 中 CT仍是最实用的初始颅脑影像检查 应有 生在患者到达急诊室45 min内对其颅脑影像学 精通CT或MRI成像的医生可立即对初次扫描 检查进行判读 Ⅰ类建议 C级证据 对上一 结果进行判读 特别应对梗死的早期征象 血 版指南有修订 管栓塞或出血进行准确评价 对于缺血性卒中 6 在静脉溶栓时间窗内选择患者进行急 患者 CT和MRI均具备强大的多模式成像能 性再灌注治疗时 可考虑采用CT灌注和MRI灌 力 一般情况下 一个机构可以采取其中一种作 注与弥散成像检查 包括梗死核心和缺血半暗 为其主要的成像方式并优化系统操作 以进行 带的测定 这些技术可提供更多的信息 以提 快速而可靠的扫描 对于症状迅速缓解的患者 高对缺血性卒中的诊断 发病机制和梗死严重 MRI弥散成像可为判断是否已发生卒中提供独 程度的判定 并有助于作出更明智的临床决策 对2009年影像科学声 特的视角 若此种检查可用 则应优先选择 颅 Ⅱb类建议 C级证据 脑多模式CT和MRI的相关信息表明 这些诊 明有修订 断研究可为急性卒中患者的诊断 预后及恰当 7 NECT上明显的低密度影 可能提示纤 的治疗提供重要信息 对于能提供血管内再通 维蛋白溶解增加溶栓后脑出血风险 在制订治 治疗的机构 颅内血管急诊成像尤为实用 疗决策时应予以考虑 如果存在明显的低密度 对于急性脑缺血症状未缓解患者的建议 区且大于1/3的MCA供血区 则不应进行静脉 1 推荐在任何具体疗法治疗急性缺血性 rt-pa治疗 Ⅲ类建议 A级证据 对2009年 卒中前 进行颅脑影像学检查 对急性缺血性 卒中患者启动任何特定的治疗前 应进行急诊 影像科学声明有修订 对脑缺血症状已缓解患者的建议 脑部成像 Ⅰ类建议 A级证据 在大多数情 1 对疑似TIA的患者 应常规行无创脑血 况下 NECT能为制订急诊治疗的决策提供必 管成像检查 Ⅰ类建议 A级证据 对2009年 要的信息 上一版指南未改动 TIA科学声明有修订 2 推荐在静脉应用rt-PA治疗之前 行 2 建议行颅内血管的CTA或MRA等无创 NECT或MRI以除外ICH 绝对禁忌证 并确 脑血管成像 以排除近端颅内血管狭窄和 或 定是否存在CT低密度或MRI高信号的缺血征 闭塞 Ⅰ类建议 A级证据 如果颅内血管狭 象 Ⅰ类建议 A级证据 对2009年影像科学 窄-闭塞病变有可能改变治疗方案 则必须进 声明有修订 行这些检查 无创脑血管成像发现异常之后 3 推荐在CT出现早期缺血改变时 除非 出现明显的低密度 无论其严重范围如何 进 行 静脉溶栓治疗 Ⅰ类建 议 A级证据 对 2009年影像科学声明有修订 需要做导管血管造影来确诊颅内血管狭窄是否 存在和程度 对2009年TIA指南有修订 3 出现短暂性脑缺血神经症状的患者应在 症状发作后24 h内进行影像学评价 症状持续时 4 若计 划为急性卒中患者实 施动脉溶 间较长的患者更应尽快完善检查 包括DWI在 栓或机械取栓治疗 推荐采用一种非侵袭性 内的MRI 是首选的颅脑诊断成像方式 若无法 颅内血管成像作为初始的影像评估 但不能因 进行MRI检查 则应进行颅脑CT扫描 Ⅰ类建 2009年TIA科学声明未改动 此延误静脉rt-PA的使用 Ⅰ类建议 A级证据 议 B级证据 对2009年影像科学声明有修订 摘译自 http //stroke.ahajournals.org/ 5 对于静脉溶栓治疗的候选患者 应有 未完待续 具备脑实质CT和MRI成像判读专业知识的医 收稿日期

14 急性缺血性卒中患者的早期诊疗指南 -- 美国心脏协会 / 美国卒中协会为医 疗保健专业人员制定的指南 ( 第四部分 ) 作者 : 鲍欢, 胡晖, 王选, 徐霞红, 张靖, 张玥, 李刚, 黄东雅, 王少石 作者单位 : 刊名 : , 上海同济大学附属东方医院神经内科 中国卒中杂志 英文刊名 : Chinese Journal of Stroke 年, 卷 ( 期 ): 2013(8) 本文链接 : guide.medlive.cn