J Neurol Neurorehabil March 2013 Vol. 10 No. 1 AHA /ASA TIA AHA /ASA AHA /ASA AHA /ASA 1 2 Ⅰ > > > Ⅱa 1 > > Ⅱb / / / / / / Ⅲ Ⅲ COR Ⅲ CO

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1 J Neurol Neurorehabil March 2013 Vol. 10 No / h Guidelines for the early management of patients with acute ischemic stroke a guideline for healthcare professionals from the American Heart Association / American Stroke Association Translated by Geng Jieli, Yu Ling, Sun Yameng, Song Yeping, Cao Wenwei, Yang Xiaolan, Yang Ligang, Lin Yan, Pan Yuanmei, Mi Jianhua, Su Aiping, Dong Quan, Zou Jing, Chen Ying, Gao Meichun, Li Yansheng Jauch EC, Saver JF, Adams Jr HP, Bruno A, Connors JJ, Demaerschalk BM, Khatri P, McMullan Jr PW, Qureshi AI, Rosenfield K, Scott PA, Summers DR, Wang DZ, Wintermark M, Yonas H, on behalf of the American Heart Association Stroke Council, Council on Cardiovascular Nursing, Council on Peripheral Vascular Disease,and Council on Clinical Cardiology Stroke, 2013, 44: / AHA /ASA % 2009

2 J Neurol Neurorehabil March 2013 Vol. 10 No. 1 AHA /ASA TIA AHA /ASA AHA /ASA AHA /ASA 1 2 Ⅰ > > > Ⅱa 1 > > Ⅱb / / / / / / Ⅲ Ⅲ COR Ⅲ CORⅢ A / / * / / Meta Meta Meta Meta Meta B / / * / / Meta Meta C / / / / * / / CORⅢ CORⅢ / / / / / / / / / / /

3 J Neurol Neurorehabil March 2013 Vol. 10 No / / / A A B A A B B B B C * / + Ⅰ Ⅱa A B 2 AHA /ASA Ⅰ Ⅱ Ⅱa Ⅱb Ⅲ / / / A B C meta - A B C A 1 10 FAST face arm speech time TIA 88% % 1 h 98% Cali- fornia Acute Stroke Pilot Registry CASPR h EMS 4. 3% 28. 6% EMS National Hospital Ambulatory Medical Care Survey NHAMCS 53% EMS CT emergency medical system EMS MRI EMS rt-pa

4 J Neurol Neurorehabil March 2013 Vol. 10 No. 1 EMS 2007 AHA /ASA Implementation Strategies for Emergency Medical Services Within Stroke Systems of Care EMS EMS EMSS 94% EMS < 120 EMSS mmhg 140 mmhg EMSS < 60 mg /dl EMSS ABC EMSS % 2 < 90 s 3EMSS < 8 min EMS 4 < 1 min 5 < 1 min 6 < 15 min EMS EMS EMS % EMS EMS EMS EMS EMS EMS

5 J Neurol Neurorehabil March 2013 Vol. 10 No EMS EMS EMSS EMS EMS EMS EMSS EMS 1. 为 提 高 受 治 患 者 数 量 及 照 料 质 量, 推 荐 对 医 师 医 院 工 作 人 员 和 EMS 人 员 实 施 卒 中 教 育 ( I,B) EMS ( 此 推 荐 与 先 前 指 南 相 同 ) 2. 强 烈 推 荐 患 者 或 其 他 公 众 拨 打 系 统 CT CT ( I,B) 调 度 员 需 对 卒 中 予 以 优 先 派 遣, 运 rt-pa 送 时 间 需 最 短 化 ( 此 推 荐 与 先 前 指 南 相 同 ) PSC 如 洛 杉 矶 或 辛 辛 那 提 院 前 卒 中 量 表 ( I,B) ( 此 推 荐 与 CSC 先 前 指 南 相 同 ) 4. EMS 人 员 应 在 现 场 开 始 卒 中 紧 急 处 理, 见 表 3 rt-pa ( I,B) 强 烈 鼓 励 制 定 EMS 人 员 使 用 的 卒 中 诊 疗 方 rt-pa 案 ( 此 推 荐 与 先 前 指 南 相 同 ) - drip-ship 5. 患 者 应 被 立 即 转 运 到 最 近 的 有 资 质 的 PSC 或 rt-pa CSC; 如 果 没 有 这 样 的 中 心, 也 可 转 运 到 能 提 供 上 述 要 求 进 行 紧 急 卒 中 照 料 的 最 合 适 的 机 构 ( I,A) 在 某 些 情 况 下, 这 可 能 涉 及 到 空 中 转 运 和 院 间 分 流 ( 由 先 前 指 南 修 订 ) 6. EMS 人 员 需 告 知 接 收 医 院 有 疑 似 卒 中 的 患 者 3. 院 前 照 料 提 供 者 应 使 用 院 前 卒 中 评 估 工 具, 在 途 中, 这 样 可 以 在 抵 达 前 动 员 合 理 的 医 院 资 源 ( I, EMSS B) ( 由 先 前 指 南 修 订 ) 3 ABC > 94%

6 J Neurol Neurorehabil March 2013 Vol. 10 No. 1 ASA 300 CSC 25. 1% stroke care system rt-pa - acute stroke ready hospital CSC EMSS 7 EMS CSC CSC 20 初 级 卒 中 中 心 ( PSC) PSC PSC ASRH PSC 1 2 rt-pa 3 PSC CT rt- 4 rt-pa 5 PA rt-pa CT 6 7 rt-pa ASRH PSC CSC 综 合 性 卒 中 中 心 ( CSC) ASRH 2005 CSC2011 ASA CSC ASRH CSC 24 h 7 d CSC CSC PSC The Joint Commission TJC PSC PSC 急 性 卒 中 可 备 医 院 ( ASRH) TJC ASRH PSC CSCASRH

7 J Neurol Neurorehabil March 2013 Vol. 10 No EMS ASRH PSC TJC 8 Paul Coverdell Paul Coverdell National Acute Stroke Registry % 24 /7 rt-pa 24 h 7 d rt-pa 13% % Paul Coverdell rt-pa rt- rt-pa 11% PA PSC 2% ~ AHA /ASA - get with 7% 3. 5% the guideline-stroke GWTG-S NIH NIHSS GWTG-S GWTG-S ASRH 5 PSC 2 h rt-pa 42. 9% teleradiology TJC PSC % 48 h % % % % % % 95. 3% % > 100 mg /dl TJC % % % % CT 2 h rt-pa 23. 5% 40. 8% rt-pa GWTG-S % 84. 3% %

8 J Neurol Neurorehabil March 2013 Vol. 10 No. 1 P < GWTG-S 构 批 准 的 远 程 影 像 系 统 有 助 于 支 持 做 溶 栓 决 策 时 的 66. 3% 及 时 快 速 的 影 像 学 判 读 ( I,B) ( 新 推 荐 ) 71. 1% OR = % CI = ~ 推 荐 建 立 CSC ( I,C) ( 此 推 荐 与 先 前 指 南 41. 0% 49. 5% OR = % CI 相 同 ) = ~ 程 医 疗 咨 询 结 合 医 务 人 员 教 育 和 培 训, 有 助 于 增 加 rt-pa 静 脉 溶 栓 ( IIa,B) ( 新 推 荐 ) door-to-needle DTN < 9. 创 立 ASRH 是 有 用 的 ( IIa,C) 如 同 建 立 60 min DTN 15 min 5% PSC, 应 根 据 当 地 资 源 情 况 组 织 建 立 能 给 予 紧 急 照 OR = % CI = ~ P = GWTG-S h rt-pa 推 荐 ) 26. 6% DTN 60 min 1. 推 荐 创 立 PSC( I,B) 各 地 应 根 据 当 地 资 源 情 况 进 行 组 织 建 立 能 给 予 紧 急 照 料 的 地 区 性 ASRH 和 PSC 与 能 提 供 更 进 一 步 照 料 的 CSC 间 的 密 切 联 系 的 卒 中 系 统 是 有 吸 引 力 的 ( 此 推 荐 与 先 前 指 南 相 同 ) 2. 推 荐 由 独 立 的 外 部 机 构, 如 TJC 或 州 卫 生 部 门, 进 行 卒 中 中 心 资 格 认 证 ( I,B) 医 疗 中 心 应 寻 求 获 取 认 证 ( 由 先 前 指 南 修 订 ) 3. 医 疗 机 构 应 组 织 多 学 科 的 质 量 改 进 委 员 会, 检 查 和 监 管 卒 中 照 料 的 质 控 标 准 指 标 循 证 实 践 及 结 局 ( I,B) 组 建 临 床 流 程 改 进 小 组 及 建 立 卒 中 数 据 库 有 助 于 医 疗 质 量 的 保 证 数 据 库 可 用 来 发 现 卒 中 照 料 质 量 上 的 差 距 或 不 同 一 旦 明 确 差 距, 就 能 采 取 针 对 性 的 干 预 措 施 消 除 差 距 或 不 同 ( 新 推 荐 ) 4. 对 疑 似 急 性 卒 中 的 患 者,EMS 应 避 开 没 有 资 源 治 疗 卒 中 的 医 院 而 送 往 最 近 的 能 诊 治 卒 中 的 医 疗 机 构 ( I,B) ( 此 推 荐 与 先 前 指 南 相 同 ) 5. 对 疑 似 急 性 卒 中 的 患 者, 如 院 内 无 影 像 判 读 专 家, 推 荐 使 用 FDA 或 相 等 的 机 构 批 准 的 远 程 影 像 系 统 来 及 时 审 阅 头 颅 CT 和 MRI 平 扫 ( I,B) ( 新 推 荐 ) 6. 应 用 远 程 医 疗 网 络 时, 使 用 FDA 或 相 等 的 机 8. 对 于 没 有 卒 中 专 家 在 场 的 社 区 医 院, 应 用 远 料 的 地 区 性 ASRH 和 PSC 与 能 提 供 更 进 一 步 照 料 的 CSC 间 的 密 切 联 系 的 卒 中 系 统 是 有 吸 引 力 的 ( 新 NINDS 4 4 CT CT > 80% 10 min 15 min 25 min 45 min 60 min 3 h

9 J Neurol Neurorehabil March 2013 Vol. 10 No CNS CNS EMS 体 格 检 查 ABC 病 史 EMS Janeway Osler 神 经 系 统 检 查 和 卒 中 量 表 评 分 TIA DWI ADC NIHSS 5

10 J Neurol Neurorehabil March 2013 Vol. 10 No. 1 1 /3 2 3% 3 h rt-pa % 诊 断 性 检 查 87% 6 6 rt-pa CT < 3% PT INR APTT 神 经 科 专 科 医 师 参 与 PT /INR 5% ~ 34% T 6 Xa PT /INR 70 PT /INR TT rt-pa ECT 15. 7% 6. 4% ECT

11 J Neurol Neurorehabil March 2013 Vol. 10 No CT MRI * / * * PT /INR * APTT * * 6 TT ECT Xa X CT ECT TT * rt-pa Xa PT APTT Holter X 12 ~ 24 h X 3. 8% 6 h 3. 8% rt-pa

12 J Neurol Neurorehabil March 2013 Vol. 10 No. 1 CT NECT NECT NIHSS 25 min NECT 和 增 强 CT NECT rt-pa NECT 1. 推 荐 使 用 对 疑 似 卒 中 患 者 急 诊 评 估 的 组 织 化 方 案 ( Ⅰ,B) 目 的 是 在 患 者 到 达 急 诊 60 min 内 完 成 评 估 和 治 疗 决 策 鼓 励 建 立 包 括 内 科 医 师 护 士 和 实 验 室 / 放 射 科 人 员 在 内 的 急 性 卒 中 团 队 应 对 卒 中 患 者 进 行 仔 细 的 临 床 评 估, 包 括 神 经 系 统 检 查 ( 此 推 荐 与 先 前 指 南 相 同 ) 2. 推 荐 使 用 卒 中 评 定 量 表, 特 别 是 NIHSS( I,B) ( 此 推 荐 与 先 前 指 南 相 同 ) 3. 在 最 初 的 急 诊 评 估 中 推 荐 少 数 血 液 学 凝 血 和 生 化 检 查, 唯 血 糖 评 估 必 须 先 于 静 脉 使 用 rt-pa( I, B) ( 较 先 前 指 南 修 改 ) 4. 推 荐 对 急 性 缺 血 性 卒 中 患 者 进 行 心 电 图 检 查, 但 不 应 该 因 此 而 延 迟 静 脉 使 用 rt-pa( I,B) ( 较 先 前 指 南 修 改 ) 5. 推 荐 对 急 性 缺 血 性 卒 中 患 者 进 行 肌 钙 蛋 白 检 查, 但 不 应 该 因 此 而 延 迟 静 脉 使 用 rt-pa( I,C) ( 较 先 前 指 南 修 改 ) 6. 对 无 急 性 肺 心 或 肺 血 管 疾 病 证 据 的 超 急 性 卒 中 患 者 使 用 胸 片 的 意 义 不 明 若 开 展 检 查, 不 应 该 因 此 而 延 迟 溶 栓 治 疗 ( Ⅱb,B) ( 较 先 前 指 南 修 改 ) NECT 3 h rt-pa NECT NECT NECT 3 h 67% Alberta CT Alberta Stroke Program Early CT Score ASPECTS CT CT CT MCA CT MCA > 50% 75% 91% MCA 1 /3 ~ 1 /2

13 J Neurol Neurorehabil March 2013 Vol. 10 No NECT NECT 82% MRI MCA MCA FLAIR MCA rt-pa Barber MCA MCA MRI NECT 24 h TIA MCA 38% TIA 100% MCA DWI TIA NECT 67% TIA DWI 2 3 h rt-pa TIA DWI CT 8 MRI MCA 1 /3 rt-pa T 2 T * 2 6 h 2 6 h MCA 1 /3 T * 2 NECT MRI T * 2 MCA 1 /3 NECT 3 ~ 4. 5 h 6 h 脑 部 MRI MRI T 1 T 2 MRI FLAIR DWI NECT MRI NECT MRI 85% ~ 100% 95% ~ 100% DWI MRI CT MRI DWI DWI 10% DWI ADC ADC TIA artery susceptibility sign MR NECT MCA MCA NECT MRI 54% DWI 39% 25% ~ MCA

14 J Neurol Neurorehabil March 2013 Vol. 10 No. 1 rt-pa TCD CT 血 管 成 像 CT CTA Atherosclerosis SONIA - Warfarin- CTA Aspirin Symptomatic Intracranial Disease Study WASID SONIA % ~ DSA CTA 99% TCD 55% 92% ~ 100% 82% ~ 100% 83% < 80% 91% ~ 100% CTA TCD DSA CTA M1 M2 TCD M1 CTA CTA-SI MRI /DWI TCD DWI TCD CTA-SI CTA-SI TCD < 3 h CTA-SI rt-pa ASPECTS NECT Combined Lysis of Thrombus in NECT Brain Ischemia Using Transcranial Ultrasound and Systemic rt-pa CLOTBUST TCD CTA-SI MR 血 管 成 像 MR MRA MRI MRA Transcranial Low-Frequency Ultrasound-Mediated Thrombolysis in Brain Ischemia TRUMBI TOF TOF TCD MRA MRA TOF CTA DSA 60% ~ 85% 80% ~ 90% CTA TOF-MRA MRA 常 规 血 管 造 影 多 普 勒 超 声 TCD DSA - TCD CTA MRA 55% ~ 90% 90% ~ 95% TCD Stroke Outcomes and Neuroimaging of Intracranial TCD rt-pa CLOTBUST DSA

15 J Neurol Neurorehabil March 2013 Vol. 10 No CT 血 管 成 像 DSA CTA CTA DSA < 1% < CTA > 70% 0. 2% DSA 100% meta CTA MRA DSA CTA 2 ~ 4 min > 90% > 95% 磁 共 振 血 管 成 像 TIA 93% 88% MRA TOF DSA CEA / 86% 97% 62% 91% MRA CAS CTA TOF MRA DSA MRA 85% ~ T 1 MRI 90% DSA CEA CAS DSA MRA 2 CTA MRA TIA CTA MRI MRA T 1 常 规 血 管 造 影 DSA DSA MRI DSA DSA CTA MRA 颈 动 脉 多 普 勒 超 声 TOF-MRA 70% DSA < 1% CT MRI > 70% 83% ~ 86% 87% ~ 99%

16 J Neurol Neurorehabil March 2013 Vol. 10 No h rt-pa MRI CT MRI MRI MRI CT / < 30 ml min m - 2 MRI MRI DWI CT CT MRI / Echoplanar Imaging Thrombolytic Evaluation Trial EPITHET MRI DWI 20% 3 ~ 6 h rt-pa 100% 200% International Stroke Imaging Repository STIR Diffusion-Weighted Imaging Evaluation DWI DWI for Understanding Stroke Evolution DEFUSE CT MRI CT CT Dose Escalation of Desmoteplase MRI CT for Acute Ischemic Stroke DEDAS CT 2 MRI DIAS ~ 9 h CT MRI CT MRI CT MRI TIA CTA CT MRI 3% MRI CT CT CT 4 cm MRI CT 8 cm CT CT MRI MRI CT

17 J Neurol Neurorehabil March 2013 Vol. 10 No I A MRI - CT MRI h 1. 推 荐 在 进 行 任 何 一 种 急 性 缺 血 性 卒 中 的 治 疗 之 前 开 展 急 诊 大 脑 成 像 检 查 ( I,A) 在 大 多 数 情 况 下, 非 增 强 CT 将 提 供 必 要 的 信 息 以 决 定 紧 急 的 处 理 ( 此 推 荐 与 先 前 指 南 相 同 ) 2. 推 荐 在 应 用 静 脉 rt-pa 之 前 先 行 非 增 强 CT 或 MRI 检 查 以 排 除 颅 内 出 血 ( 绝 对 禁 忌 证 ) 并 明 确 是 否 存 在 缺 血 的 CT 低 密 度 灶 或 MRI 高 信 号 灶 ( I,A) ( 修 订 自 2009 年 的 科 学 声 明 ) 3. 推 荐 静 脉 溶 栓 治 疗 用 于 CT 显 示 有 早 期 缺 血 性 改 变 者 ( 而 非 明 显 的 低 密 度 灶 ), 不 论 病 灶 的 大 小 ( I,A) ( 修 订 自 2009 年 的 科 学 声 明 ) 4. 若 预 期 进 行 动 脉 溶 栓 或 机 械 取 栓 治 疗, 强 烈 推 荐 将 非 侵 入 性 颅 内 血 管 的 研 究 作 为 初 始 的 影 像 评 估 之 中, 但 绝 不 能 因 此 而 延 迟 静 脉 rt-pa 治 疗 ( I,A) ( 修 订 自 2009 年 的 科 学 声 明 ) 5. 对 静 脉 溶 栓 的 候 选 者, 应 在 到 达 急 诊 的 45 min 内 完 成 脑 成 像 检 查 并 由 熟 练 掌 握 头 颅 CT 和 MRI 的 医 师 阅 片 ( I,C) ( 较 先 前 指 南 修 改 ) 6. CT 灌 注 及 MRI 灌 注 和 弥 散 成 像, 包 括 梗 死 核 心 和 半 暗 带 的 测 量, 可 作 为 超 过 静 脉 溶 栓 时 间 窗 患 者 接 受 再 灌 注 治 疗 的 选 择 这 些 技 术 所 提 供 的 额 外 信 息 有 助 于 提 高 对 缺 血 性 卒 中 的 诊 断 发 病 机 制 和 严 重 程 度 的 判 断 并 帮 助 临 床 决 策 ( Ⅱb,B) ( 修 订 自 2009 年 的 科 学 声 明 ) 7. 非 增 强 CT 上 的 明 显 低 密 度 灶 可 能 会 增 加 溶 栓 后 出 血 风 险, 在 治 疗 中 应 予 以 考 虑 若 其 累 及 MCA 区 域 1 /3 以 上, 应 停 止 静 脉 溶 栓 治 疗 ( Ⅲ,A) ( 修 订 自 2009 年 的 科 学 声 明 ) 1. MCA TIA I A 2009 DWI MRI MRI CT I B 2009 缺 氧 63% 48 h < 96% > 5 min 50% 120 /238 1 /3 < 93% 6% < 90% 患 者 体 位 和 监 测 2. CTA MRA

18 J Neurol Neurorehabil March 2013 Vol. 10 No ~ 30 辅 助 供 氧 Sulter > h mg /d MRS / MCA 2 40% 2 L /min mg /d 24 h 3 L /min 1 24 h AHA 37 ~ 39 > meta 94% 24 h 2 低 体 温 24 h 30 d 50% 发 热 1 /3 > 动 脉 高 血 压

19 J Neurol Neurorehabil March 2013 Vol. 10 No % 342 >139 mmhg 15% > 184 mmhg 1 90 min d 7 /5 mmhg 6 mrs 0 ~ 2 75% 77% P = h 14% 24 h U 22 mmhg 11 mmhg 81 ~ 110 mmhg 121 ~ 200 mmhg 14 mmhg 7 mmhg % % 2 Continue 1 or Stop Post-Stroke Antihypertensives Collaborative Study COSSACS 48 h Intravenous Nimodipine West European Stroke Trial INWEST 24 h 21 d > 10 mmhg 24 h 30 h > 220 /120 mmhg 48 h %

20 J Neurol Neurorehabil March 2013 Vol. 10 No. 1 U 141 ~ 150 mmhg /110 mmhg 24 h 180 /105 mmhg rt- PA 24 h 24 h 3 7 > 185 mmhg > 110 mmhg ~ 20 mg Ⅳ 1 ~ 2 min 1 5 mg /h Ⅳ5 ~ 15 min 2. 5 mg /h 15 mg /h BP BP < 185 /110 mmhg rt-pa rt-pa BP 185 /110 mmhg rt-pa 2 h 15 min BP 1 30 min BP 1 6 h 1 h BP 1 16 h > 180 ~ 230 mmhg > 105 ~ 120 mmhg 10 mg Ⅳ 2 ~ 8 /min 5 mg /h IV5 ~ 15 min 2. 5 mg /h 15 mg BP > 140 mmhg BP Ⅳ rt-pa β 24 h 动 脉 低 血 压 % 7 d > 296 mosm /kg 3 < 100 mmhg rt-pa < 100 mmhg 0. 6% < 30 ml /kg

21 J Neurol Neurorehabil March 2013 Vol. 10 No % 24 h % 0. 45% 0. 9% 10 mg /dl 122 mg /dl 8 ~ 24 h 84% 低 血 糖 13 h < 60 mg /dl < 57 mg /dl ICU < 47 mg /dl 2 < 60 mg /dl 140 ~ 180 mg /dl 50% 25 ml 高 血 糖 200 mg / 40% dl 1. 支 持 使 用 心 电 监 护 来 发 现 心 房 颤 动 和 其 他 潜 在 的 严 重 的 可 能 需 接 受 急 诊 心 脏 介 入 的 心 律 失 常 rt-pa 至 少 在 急 性 缺 血 性 卒 中 发 病 24 h 内 进 行 心 电 监 护 ( I,B) ( 此 推 荐 与 先 前 指 南 相 同 ) 2. 对 血 压 升 高 但 适 于 rt-pa 治 疗 的 患 者, 应 在 溶 栓 前 慎 重 地 降 低 血 压 ( 见 表 9), 达 到 收 缩 压 185 mmhg 舒 张 压 110 mmhg 水 平 ( I,B) 若 给 予 降 压 Glucose-Insulin-Stroke Trial- 药 物, 医 师 应 确 保 在 rt-pa 治 疗 中 及 其 后 的 24 h 内, UK GIST-UK 血 压 维 持 < 180 /105 mmhg ( 此 推 荐 与 先 前 指 南 h 相 同 ) 180 mg /dl

22 J Neurol Neurorehabil March 2013 Vol. 10 No 推 荐 对 有 意 识 水 平 下 降 或 延 髓 功 能 障 碍 可 能 导 致 气 道 受 累 的 急 性 卒 中 患 者, 进 行 气 道 支 持 和 辅 助 通 气 ( I,C) ( 此 推 荐 与 先 前 指 南 相 同 ) 4. 辅 助 供 氧 以 维 持 氧 饱 和 度 > 94% ( I,C) ( 由 先 前 的 指 南 修 订 ) 5. 应 识 别 和 处 理 发 热 ( 体 温 > 38 ) 的 原 因, 对 于 发 热 的 卒 中 患 者 应 使 用 退 热 药 进 行 降 温 ( I,C) ( 此 推 荐 与 先 前 指 南 相 同 ) 6. 对 适 合 进 行 紧 急 动 脉 溶 栓 等 其 他 血 管 再 通 干 预 的 患 者, 除 非 有 新 的 研 究 数 据, 否 则 应 遵 循 目 前 共 识 性 的 有 关 血 压 控 制 的 推 荐 ( I,C) ( 此 推 荐 与 先 前 指 南 相 同 ) 7. 对 于 没 有 进 行 溶 栓 的 血 压 显 著 增 高 患 者, 合 理 的 目 标 是 在 发 病 后 首 个 24 h 内 将 血 压 下 降 15% 需 强 制 降 压 的 血 压 水 平 尚 不 清 楚, 但 通 常 认 为 除 非 收 缩 压 > 220 mmhg 或 舒 张 压 > 120 mmhg, 否 则 不 予 降 压 药 物 ( I,C) ( 由 先 前 的 指 南 修 订 ) 8. 应 使 用 静 脉 输 注 0. 9% 氯 化 钠 溶 液 纠 正 低 血 容 量, 应 纠 正 可 能 引 起 心 输 出 量 减 少 的 心 律 失 常 ( I, C) ( 由 先 前 的 指 南 修 订 ) 9. 应 纠 正 急 性 缺 血 性 卒 中 患 者 的 低 血 糖 ( 血 糖 < 60 mg /dl) ( I,C), 目 标 是 达 到 正 常 血 糖 ( 由 先 前 的 指 南 修 订 ) 10. 一 项 临 床 研 究 显 示 卒 中 发 病 后 24 h 内 启 动 降 压 治 疗 相 对 安 全 对 之 前 有 高 血 压 病 且 神 经 功 能 稳 定 的 患 者, 发 病 24 h 后 重 启 降 压 药 治 疗 是 合 理 的, 除 非 知 晓 有 不 能 重 启 降 压 药 物 的 禁 忌 证 ( Ⅱa,B) ( 由 先 前 的 指 南 修 订 ) 11. 尚 无 证 据 来 指 导 急 性 缺 血 性 卒 中 使 用 降 压 药 物 的 选 择 专 家 共 识 认 为 表 9 中 的 降 压 药 和 剂 量 是 合 适 的 ( Ⅱa,C) ( 由 先 前 的 指 南 修 订 ) 12. 有 证 据 显 示 卒 中 患 者 发 病 后 首 个 24 h 内 持 续 的 血 糖 增 高 较 正 常 血 糖 者 与 不 良 结 局 相 关 故 应 对 急 性 缺 血 性 卒 中 患 者 予 以 治 疗 使 得 血 糖 控 制 于 140 ~ 180 mg /dl, 并 密 切 监 测 以 预 防 低 血 糖 ( Ⅱa,C) ( 由 先 前 的 指 南 修 订 ) 13. 对 未 接 受 血 管 再 通 治 疗 患 者 的 血 压 增 高 的 处 理 存 在 挑 战, 指 导 治 疗 的 数 据 是 不 一 致 或 矛 盾 的 很 多 患 者 在 卒 中 发 病 后 24 h 内 血 压 自 行 下 降 直 到 有 更 明 确 的 数 据, 治 疗 急 性 缺 血 性 卒 中 的 高 血 压 的 获 益 仍 不 确 切 ( Ⅱb,C) 患 者 若 有 恶 性 高 血 压 或 其 他 需 要 强 化 降 压 治 疗 的 疾 病 则 应 予 以 相 应 处 理 ( 由 先 前 的 指 南 修 订 ) 14. 对 无 低 氧 血 症 的 急 性 缺 血 性 卒 中 患 者, 不 推 荐 给 氧 ( Ⅲ,B) ( 此 推 荐 与 先 前 指 南 相 同 ) rt-pa 1996 FDA NINDS rt-pa rt-pa h rt-pa 0. 9 mg /kg 90 mg 90 min 24 h NIHSS 4 3 OR rt-pa OR = % CI = 1. 2 ~ 2. 9 rt-pa 40% 28% 43% 32% 53% 38% 34% 20% rt-pa NINDS rt-pa rt-pa 6. 4% 0. 6% % 20% 1 24% 28% CT CT - NIHSS < 20 < 75 rt-pa NIHSS > 20 4 European Cooperative Acute Stroke Study ECASS-I ECASS-II Alteplase Thrombolysis

23 J Neurol Neurorehabil March 2013 Vol. 10 No for Acute Noninterventional Therapy in Ischemic Stroke ATLANTIS-A ATLANTIS-B 3 h 1. 3% ~ 5. 1% rt-pa 2 NINDS rt-pa rt-pa NINDS h 90 min rt-pa 3 rt-pa OR % CI = ~ OR % CI = ~ Safe Implementation of Thrombolysis in Stroke-Monitering Study rt-pa SITS-MOST 3 h rt- NINDS PA SITS-ISTR h 91 ~ 180 min rt-pa NIHSS < 5 19% 4% 1. 6% 95% CI = 1. 4% ~ 1. 8% 90 d 91 ~ 180 min rt-pa mrs 0 ~ % 95% CI = 55. 3% ~ 57. 2% 6 3 h 3 h rt-pa 2 15 NINDS NIHSS 5 91 ~ 180 min > 80 OR 3 rt-pa rt-pa - 90 ~ 180 min rt-pa 3 Safe Implementation of Thrombolysis in Stroke-International Stroke Thrombolysis Register SITS-ISTR rt-pa 扩 大 静 脉 rt-pa 治 疗 时 间 窗 NINDS NINDS 5 6 h rt-pa 4 ECASS-I ECASS-Ⅱ ATLANTIS = A ATLANTIS = B 3 ~ 6 h ~ 4. 5 h

24 J Neurol Neurorehabil March 2013 Vol. 10 No. 1 OR = % CI = ~ ~ rt-pa 3 ~ 6 h 4. 5 OR = % CI = ~ ~ 4. 5 h rt-pa - 3 Third 5. 9% 1. 7% International Stroke Trial IST-3 13% 12% 4. 5 ~ 6 h h 0. 9 ml /kg rt- 6. 9% PA rt-pa 1. 0% 15% 10% 6 rt-pa 90 ~ 220 mmhg 40 ~ 130 mmhg 1. 5 h 6 Oxford Handicap Score OHS 0 ~ 2 37% rt-pa OR % CI = ~ rt-pa rt-pa 35% OR = % OR 1. 5 ~ 3 h % CI = ~ ~ 4. 5 h % CI = ~ ~ 6 h % CI = ~ ECASS-Ⅲ 4 7% 3 ~ 4. 5 h 1% 7 d 11% 7% 3 ~ 4. 5 h rt-pa OR = % CI = ~ P = n = 418 n = % mg /kg 90 mg h AHA > 80 rt-pa meta 6 h NIHSS > 25 INR < rt-pa 46. 3% rt-pa 1. 7 mrs 0 ~ 2 rt-pa 24 h 42. 1% OR = % CI = ~ P = rt-pa 3 h mrs rt-pa % 1 0 ~ % 31. 7% OR = % CI = 0. 2% OR = % CI = ~ P = rt-pa 7. 7% 90 d 1. 8% OR = % CI = ~ P < mrs mrs rt-pa 7 d 8. 9% % 6. 4% OR = % CI = ~ % OR = % CI = ~ OR = % CI = ~ P = ECASS-Ⅲ 1. 4 ECASS-Ⅲ CI = ~ P = OHS OR = % CI = ~ P = d ~ P < IST-3 P = % 18. 5% OR = % CI = ~ P = rt-pa ECASS-Ⅲ rt-pa OR % CI rt-pa = ~ < NINDS 0 ~ 3 h 3 ~ 4. 5 h OR = % CI = 1. 2 ~ 2. 9 FDA 3 ~ 4. 5 h OR =

25 J Neurol Neurorehabil March 2013 Vol. 10 No AHA /ASA Genentech FDA AHA /ASA B A FDA B 2 ~ 3 h 12 ~ 17 h 20 ~ 30 h FDA 4. 5 h INR APTT APTT TT ECT TT ECT 60 min DTN 60 min 5 ~ 9 h 80% 8 ~ 15 h P450 神 经 系 统 体 征 轻 微 孤 立 或 迅 速 改 善 的 患 者 Xa PT APTT Xa NIHSS 4 NIHSS 2 rt-pa 1 /3 的 患 者 使 用 直 接 凝 血 酶 抑 制 剂 和 直 接 Xa 因 子 抑 制 剂 Ⅲ Xa Xa FDA Xa Xa 2 Xa 150

26 J Neurol Neurorehabil March 2013 Vol. 10 No. 1 reteplase anistreplase 46% 27% rt-pa tenecteplase 50% P = % Ⅱb Ⅱb Desmoteplase 2 Ⅱ 9 h Ⅲ FDA Ancrod meta rt-pa FDA 43. 7% 46. 7% 3 h 3. 0% 95% CI ~ ~ 4. 5 h 3 h 4. 9% 1. 0% NIHSS > % 95% CI 2. 3% ~ 5. 4% rt-pa rt-pa 2 Ⅲ 2 AHA rt-pa 1 B 8 9 rt-pa / 2 10 rt-pa 3 EKOS CLOTBUST 2 h 83% Ⅲ rt-pa rt-pa TCD 24 h

27 J Neurol Neurorehabil March 2013 Vol. 10 No 后 状 态, 即 可 行 rt-pa 治 疗 ( IIa,C) ( 此 推 荐 与 先 前 指 南 相 同 ) rt-pa 7. 急 性 卒 中 的 超 声 溶 栓 治 疗 的 有 效 性 尚 未 确 定 1. 推 荐 对 经 过 选 择 的 起 病 3 h 内 的 患 者 行 rt-pa 治 疗 ( 0. 9mg /kg, 最 大 剂 量 90mg) ( I,A) 医 师 应 参 照 表 8 和 9 所 列 标 准 ( 以 NINDS 试 验 所 用 标 准 为 原 型 设 定 ) 来 决 定 患 者 是 否 符 合 条 件 推 荐 对 接 受 静 脉 rt-pa 治 疗 患 者 的 观 察 及 治 疗 程 序 见 表 10( 此 推 荐 与 先 前 指 南 相 同 ) 2. 适 合 静 脉 rt-pa 治 疗 的 患 者, 治 疗 的 益 处 是 时 间 依 赖 的, 治 疗 应 尽 快 启 动 DTN 应 在 60 min 内 ( I, A) ( 新 推 荐 ) 3. 推 荐 对 符 合 条 件 的 患 者 在 起 病 3 ~ 4. 5 h 内 进 行 静 脉 rt-pa 治 疗 ( 0. 9 mg /kg, 最 大 剂 量 90 mg) ( I, B) 此 时 间 段 的 治 疗 符 合 标 准 与 3 h 内 治 疗 者 的 相 同, 但 附 加 排 除 标 准 : 年 龄 > 80 岁 使 用 口 服 抗 凝 药 ( 无 论 INR 水 平 ) 基 线 NIHSS 评 分 25 分 影 像 证 据 表 明 梗 死 范 围 累 及 MCA 区 域 1 /3 以 上 有 卒 中 和 糖 尿 病 史 ( 修 订 自 2009 年 的 科 学 声 明 ) 4. 静 脉 rt-pa 适 用 于 使 用 降 压 药 后 能 安 全 降 压 ( < 185 /110 mmhg) 且 医 师 评 估 血 压 能 保 持 稳 定 的 患 者 ( I,B) ( 此 推 荐 与 先 前 指 南 相 同 ) 5. 对 行 溶 栓 治 疗 的 患 者, 医 师 应 注 意 并 准 备 应 急 处 理 潜 在 的 不 良 反 应, 包 括 出 血 和 血 管 性 水 肿, 后 者 可 导 致 部 分 性 气 道 梗 阻 ( I,B) ( 由 先 前 指 南 修 订 ) 6. 对 于 起 病 时 有 性 发 作 的 患 者, 只 要 医 师 能 够 肯 定 其 遗 留 的 功 能 障 碍 是 源 于 卒 中 而 非 处 于 发 作 ( IIa,B) ( 新 推 荐 ) 8. 静 脉 用 替 奈 普 酶 瑞 替 普 酶 去 氨 普 酶 尿 激 酶 或 其 他 溶 栓 药 物 以 及 静 脉 用 安 克 洛 酶 或 其 他 降 纤 药 物 的 有 效 性 尚 未 确 定, 故 仅 限 用 于 临 床 试 验 ( Ⅱb, B) ( 由 先 前 指 南 修 订 ) 9. 卒 中 后 3 ~ 4. 5 h 静 脉 使 用 rt-pa 的 有 效 性 尚 未 明 确 ( Ⅱb,C), 需 要 进 一 步 的 研 究 确 定 适 应 人 群, 但 是 有 一 项 或 更 多 的 排 除 标 准, 包 括 : 年 龄 > 80 岁 口 服 抗 凝 药 物 ( 包 括 INR 1. 7) 基 线 NIHSS 评 分 > 25 分 或 既 往 有 卒 中 和 糖 尿 病 史 ( 修 订 自 2009 年 的 科 学 声 明 ) 10. 轻 度 神 经 功 能 缺 损 卒 中 症 状 快 速 改 善 近 3 个 月 内 有 大 手 术 或 近 期 有 心 肌 梗 死 的 患 者 可 以 考 虑 使 用 静 脉 溶 栓, 但 要 对 增 加 的 风 险 和 预 期 的 获 益 进 行 权 衡 ( Ⅱ b,c) 这 些 情 况 值 得 进 一 步 研 究 ( 新 推 荐 ) 11. 不 推 荐 静 脉 使 用 链 激 酶 治 疗 卒 中 ( Ⅲ,A) ( 由 先 前 指 南 修 订 ) 12. 对 口 服 直 接 凝 血 酶 抑 制 剂 或 Xa 因 子 直 接 抑 制 剂 的 患 者 静 脉 使 用 rt-pa 可 能 有 害, 故 不 推 荐, 除 非 APTT INR 血 小 板 计 数 ECT TT 或 精 确 的 直 接 Xa 因 子 活 性 测 定 等 敏 感 的 实 验 室 检 查 结 果 正 常, 或 患 者 口 服 这 些 药 物 不 超 过 2 d( 假 设 肾 功 能 正 常 ) 同 样 的 推 荐 适 于 准 备 动 脉 用 rt-pa 的 患 者 ( Ⅲ,C) ( 新 推 荐 ), 需 要 进 一 步 的 研 究 8 3 h rt-pa 3 h d > 185 mmhg > 110 mmhg < /mm 3

28 J Neurol Neurorehabil March 2013 Vol. 10 No h APTT INR > 1. 7PT > 15 s Xa APTT INR ECT TT Xa < 50 mg /dl 2. 7 mmol /L CT 1 /3 rt-pa 14 d 21 d 3 FDA rt-pa FDA rt-pa INR > 1. 7 PT rt-pa < /mm ~ 4. 5 h rt-pa 3 h > 80 NIHSS > 25 INR 10 rt-pa 0. 9 mg /kg 90 mg 60 min 10% 1 min rt-pa CT rt-pa 2 h 15 min 1 6 h 30 min 1 1 /h 24 h 180 mmhg 105 mmhg 6 24 h CT MRI 10 Merci Penumbra Solitaire Trevo Merci Penumbra 2 FDA FDA CAS 1999 FDA Prolyse in Acute Cerebral Thromboembolism PROACT -Ⅱ rt-pa FDA 2

29 J Neurol Neurorehabil March 2013 Vol. 10 No % mrs 0 ~ 2 2 Sen 3 h PROACT-Ⅱ MCA Middle CTA Cerebral Artery Embolism Local Fibrinolytic Intervention Trial MELT PROACT-Ⅱ Ⅲ 22 mg NIHSS 6 h MCA M1 M2 66 rt-pa 0. 9 mg /kg rt-pa 2 h NIHSS 4 95 min 120 min P = ~ % 13% CT 10% 4% P = ITT 40% d NIHSS 25% d mrs 4 0 ~ 2 P = % MCA 18% P < % 2% P = NIHSS MELT 6 h 3 h rt-pa rt-pa mrs 0 ~ 2 rt-pa 49. 1% 36. 8% P = PROACT-Ⅱ mrs 0 ~ % 6 h 22. 8% P = % rt-pa PROACT-Ⅱ meta PROACT-Ⅱ 36 rt-pa n = 18 CEA n = 6 Macleod 16 n = 4 n = 3 24 h rt-pa rt-pa 50% 12. 5% P = mrs Barthel 29 53% 57 6 Mattle 2 rt-pa rt-pa 55

30 J Neurol Neurorehabil March 2013 Vol. 10 No. 1 TICI 2 ~ 3 55% IMS- MCA I Ⅱ 280 min rt-pa rt-pa 10. 6% Emergency Management of Stroke Bridging 20 3 h rt-pa NIHSS 21 50% mrs 0 ~ 1 4 FDA Interventional Management of Stroke IMS IMS FDA Merci 2004 Merci ~ 80 3 h NIHSS 10 rt-pa 0. 6 mg /kg 310 min mrs 0 ~ 2 / Merci Merci Penumbra 2007 FDA 30 min 60 mg 2012 Solitaire Trevo rt-pa 22 mg NIHSS FDA % rt-pa Merci Merci 6. 6% 3 rt-pa 8 h 16% 24% 21% 151 ITT 69 46% Thrombolysis in Cerebral % Infarction TICI 2 ~ 3 7% 56% 43% mrs 8% 90 d mrs 0 ~2 0 ~ 2 IMS-Ⅱ 81 46% 10% P < EKOS Multi-Merci 8 h 9. 9% rt-pa 16% 61% % 131 NINDS IMS-Ⅱ 57% IMS-Ⅲ 70% h NIHSS 10 36% mrs 0 ~ 2 34% 3 h 6% 10% Multi-Merci rt-pa 0. 9 mg /kg rt-pa rt-pa 30 27% rt-pa TCD rt-pa 7% 10% 5. 8% 4 /69 Merci Multi-Merci 17. 4% 12 / % 80

31 J Neurol Neurorehabil March 2013 Vol. 10 No mrs 0 ~ 2 53% 63% 90 d 58% 33% P = mrs 0 ~ 2 Thrombectomy REvascularization of 39% 3% large Vessel Occlusions TREVO 2 90 d Merci Multi- 178 Merci 27 Trevo Merci 78% 41% 90 d TICI 2 ~ 3 Trevo mrs 0 ~ 3 44% 86% Merci 60% P < INR > 1. 7 PTT 90 d 40% 22% > 45 s < /ul P = d 33% 24% P = Merci 9% 35% P = Merci Multi-Merci IMS-Ⅲ rt-pa Merci Penumbra PROACT-Ⅱ PROACT-Ⅱ 25. 4% mrs 0 ~ % 39. 5% CAS Penumbra 急 性 颅 内 CAS h NIHSS 8 82% Stent-Assisted Recanalization in 13% 11% 25% Acute Ischemic Stroke SARIS mrs 0 ~ 2 33% 157 Penumbra 20 rt-pa 87% TIMI 2 5% 60% 54% TIMI 3 33% mrs 0 ~ 3 CAS 24 h CT NIHSS > % 90 d 41% mrs 0 ~ 2 20% SWIFT Solitaire FR With the Intention for Thrombectomy Solitaire Merci 8 h 113 rt-pa Solitaire 80% ~ 90% TIMI 2 ~ 3 急 性 颅 外 CAS 61% Merci 24% P < d CAS Solitaire FR Trevo CAS

32 J Neurol Neurorehabil March 2013 Vol. 10 No. 1 Qureshi 0 ~ 5 Arterial Occlusive Lesion AOL 0 ~ 3 TICI ~ 3 CAS TICI IMS CAS 4 Nedeltchev 25 MCA CAS % 16% 56% 26% Jovin Nikas % Imai 16 29% 8 CAS 7 d 5 9% CAS 血 运 重 建 质 量 TIMI CSC TIMI 0 ~ 3 TIMI 24 h TIMI 1. 适 合 rt-pa 治 疗 的 患 者 必 需 接 受 rt-pa 治 疗, 即 使 有 进 行 动 脉 内 治 疗 的 考 虑 ( I,A) ( 此 推 荐 与 先 前 TIMI 指 南 相 同 )

33 J Neurol Neurorehabil March 2013 Vol. 10 No 审 慎 选 择 起 病 6 h 内 不 适 合 静 脉 溶 栓 的 MCA 闭 塞 的 大 面 积 缺 血 性 卒 中 患 者 进 行 动 脉 内 溶 栓 治 疗, 可 能 有 益 ( I,B) 动 脉 内 溶 栓 的 最 佳 剂 量 还 不 确 定, 而 且 rt-pa 还 未 获 得 FDA 批 准 用 于 动 脉 内 使 用 ( 由 先 前 指 南 修 订 ) 3. 如 同 静 脉 溶 栓, 短 的 起 病 到 动 脉 内 溶 栓 再 灌 注 的 时 间 与 良 好 的 结 局 密 切 相 关 应 尽 可 能 避 免 溶 栓 治 疗 时 间 的 耽 搁 ( I,B) ( 新 推 荐 ) 4. 动 脉 内 治 疗 要 求 在 能 够 快 速 进 行 脑 血 管 造 影 并 配 有 经 验 丰 富 的 介 入 医 师 的 专 业 卒 中 中 心 实 施 应 强 调 进 行 快 速 的 评 估 和 治 疗 鼓 励 医 疗 机 构 制 定 标 准 以 便 确 定 适 合 接 受 动 脉 内 溶 栓 的 患 者 应 追 踪 所 有 患 者 的 结 局 ( I,C) ( 由 先 前 指 南 修 订 ) 5. 机 械 取 栓 方 面, 可 回 收 支 架 取 栓 器 ( 如 Solitaire FR 和 Trevo) 总 体 上 优 于 弹 簧 圈 取 栓 器 ( 如 Merci) Penumbra 系 统 与 可 回 收 支 架 的 相 对 效 果 尚 不 明 确 ( I, A) ( 新 推 荐 ) 6. 对 认 真 选 择 的 患 者, 可 以 单 用 Merci Penumbra 系 统 Solitaire FR 或 Trevo 取 栓 器, 或 与 药 物 溶 栓 联 用, 以 实 现 血 管 再 通 ( Ⅱa,B) 它 们 改 善 患 者 预 后 的 效 果 尚 不 肯 定 还 需 开 展 随 机 对 照 试 验 以 检 验 这 些 设 备 改 善 患 者 预 后 的 效 果 ( 由 先 前 指 南 修 订 ) 7. 对 有 静 脉 溶 栓 禁 忌 证 的 患 者 使 用 动 脉 溶 栓 或 机 械 取 栓 术 是 合 理 的 ( Ⅱa,C) ( 由 先 前 指 南 修 订 ) 8. 对 于 大 动 脉 闭 塞 且 对 静 脉 溶 栓 无 反 应 的 患 者, 进 行 补 救 性 动 脉 内 溶 栓 或 机 械 取 栓 术 是 合 理 的 还 需 要 随 机 试 验 的 结 果 ( Ⅱb,B) ( 新 推 荐 ) 9. 除 Merci 取 栓 器 Penumbra 系 统 Solitaire FR 和 Trevo 之 外 的 机 械 取 栓 器 的 效 果 尚 不 肯 定 ( Ⅱb, C) 这 些 设 备 仅 限 用 于 临 床 试 验 ( 由 先 前 指 南 修 订 ) 10. 急 性 颅 内 血 管 成 形 术 / 支 架 置 入 的 效 果 未 经 证 实 这 些 操 作 仅 限 用 于 临 床 验 ( Ⅱb,C) ( 新 推 荐 ) 11. 非 选 择 性 患 者 进 行 紧 急 颈 动 脉 颅 外 段 或 椎 动 脉 血 管 成 形 术 / 支 架 置 入 的 效 果 未 经 证 实 ( Ⅱb, C) 仅 限 用 于 特 定 的 情 况, 如 颈 动 脉 粥 样 硬 化 或 夹 层 引 起 的 急 性 缺 血 性 卒 中 ( Ⅱb,C) 还 需 要 随 机 试 验 的 结 果 AHA Cerebral Embolism Study Group 12% 1 8% 0. 3% ~ 0. 5% IST 48 h U U 3 h APTT % % 90 d % % meta 50

34 J Neurol Neurorehabil March 2013 Vol. 10 No. 1 LMWH meta LMWH LMWH LMWH danaparoid LMWH LMWH LMWH Prevention of VTE After Kay Acute Ischemic Stroke With LMWH Enoxaparin PRE- 10 d 2 nadroparin % VAIL 18% OR = % CI = ~ P = dalteparin LMWH LMWH certoparin LMWH tinzaparin LMWH UFH danaparoid rt-pa 24 h NIHSS > 15 NINDS 3 > 50% 53. 8% 38. 0% 7 d P = rt-pa 48 h enoxaparin

35 J Neurol Neurorehabil March 2013 Vol. 10 No 况 ( Ⅲ,A) ( 此 推 荐 与 先 前 指 南 相 同 ) 5. 不 推 荐 于 静 脉 rt-pa 治 疗 的 24 h 内 开 始 抗 凝 治 疗 ( Ⅲ,B) ( 此 推 荐 与 先 前 指 南 相 同 ) RE-LY 2 48 h 2010 FDA 150 mg 2 /d 2 75 mg 2 /d APTT 75 mg /d 5 d 300 ~ 600 mg LMWH 75 mg /d h 600 mg LMWH 1 36 h TIA 325 mg 375 mg 48 h 1. 目 前, 阿 加 曲 班 或 其 他 凝 血 酶 抑 制 剂 治 疗 急 性 缺 血 性 卒 中 的 有 效 性 尚 不 确 定 ( Ⅱb,B) 这 些 药 物 仅 限 用 于 临 床 试 验 ( 新 建 议 ) 2. 对 缺 血 性 卒 中 同 侧 颈 内 动 脉 有 严 重 狭 窄 者, 使 用 急 性 抗 凝 的 疗 效 尚 未 确 定 ( Ⅱb,B) ( 新 建 议 ) 3. 对 急 性 缺 血 性 卒 中, 不 推 荐 旨 在 预 防 早 期 卒 中 复 发 阻 止 神 经 功 能 恶 化 或 改 善 结 局 的 紧 急 抗 凝 治 疗 ( Ⅲ,A) ( 此 推 荐 与 先 前 指 南 相 同 ) 4. 因 增 加 严 重 颅 内 出 血 并 发 症 的 风 险, 不 推 荐 对 中 重 度 卒 中 患 者 行 紧 急 抗 凝 治 疗 非 脑 血 管 病 性 情 2 EARLY TIA 24 h 7 d 100 mg 25 mg 200 mg % 90 d mrs % 10% 15% TIA The Fast Assessment of Stroke and Transient Ischemic Attack to Prevent Early Recurrence FASTER

36 J Neurol Neurorehabil March 2013 Vol. 10 No. 1 Ⅱb /Ⅲa 75 mg /kg mg kg - 1 min - 1 rt-pa 0. 3 mg /kg mg /kg rt-pa rt-pa Ⅱ CLEAR-ER Ⅱ rt-pa Ⅲ 2 90 min rt-pa 2 Ⅱ 5 h rt-pa 24 h 800 Ⅲ rt-pa Ⅲ rt-pa % 1. 6% P = d 2 mrs 0 ~ % 54% Ⅱb /Ⅲa 48 h Ⅱ 5 24 h Safety of Tirofiban in Acute Ischemic Stroke SaTIS Ⅱ ~ 82 NIHSS 4 ~ μg /kg TIA 30 min 0. 1 μg /kg NIHSS < 4 48 h 3 ~ 22 h 1% 24 h Ⅱb /Ⅲa 90 d 7. 1% SaTIS 10. 8% % P = 4 ~ 8 h h 2 rt-pa Combined Approach to Lysis Utilizing Eptifibatide and rt-pa in Acute Ischemic Stroke CLEAR 6 h /

37 J Neurol Neurorehabil March 2013 Vol. 10 No 对 大 部 分 卒 中 患 者, 推 荐 在 起 病 24 ~ 48 h 内 予 以 口 服 阿 司 匹 林 治 疗 ( 起 始 剂 量 为 325 mg) ( I,A) ( 此 推 荐 与 先 前 指 南 相 同 ) 2. 氯 吡 格 雷 治 疗 急 性 缺 血 性 卒 中 的 有 效 性 未 被 证 实 ( Ⅱb,C) 需 要 开 展 进 一 步 研 究 以 评 估 急 诊 使 用 氯 吡 格 雷 对 治 疗 急 性 卒 中 患 者 的 有 效 性 ( 由 先 前 指 南 修 订 ) 3. 静 脉 用 替 罗 非 班 或 埃 替 非 巴 肽 的 疗 效 未 被 证 实, 故 仅 限 用 于 临 床 试 验 ( Ⅱb,C) ( 新 建 议 ) 4. 阿 司 匹 林 不 能 替 代 其 他 卒 中 急 性 治 疗 手 段, 包 括 静 脉 用 rt-pa( Ⅲ,B) ( 此 推 荐 与 先 前 指 南 相 同 ) 5. 不 推 荐 静 脉 用 其 他 阻 断 糖 蛋 白 Ⅱb /Ⅲa 受 体 的 抗 血 小 板 药 物 ( Ⅲ,B) ( 由 先 前 指 南 修 订 ) 需 要 开 展 进 一 步 研 究 以 评 估 急 诊 使 用 这 些 药 物 治 疗 急 性 卒 中 的 有 效 性 6. 不 推 荐 在 溶 栓 治 疗 24 h 内 将 阿 司 匹 林 ( 或 其 他 抗 血 小 板 药 物 ) 作 为 辅 助 治 疗 ( Ⅲ,A) ( 由 先 前 指 南 修 订 ) ~ 48 h 5 d Cochrane meta 72 h OR = 11 95% CI = 0. 9 ~ ~ 6 OR = % CI = 0. 8 ~ OR = % CI = 0. 8 ~ TIA h mmhg

38 J Neurol Neurorehabil March 2013 Vol. 10 No ~ g /kg 25% 2 h / % 20% 200 mmhg 13 7 rt-pa mrs 0 1 NIHSS 2 3 NIHSS h 3 81% rt- 10% ~ 20% 12 h PA % 8 h NIHSS 2 2 rt-pa ALIAS-2 Ⅲ 5 h n = 9 n = 6 25% 2. 0 mg /kg 2 h 1 ~ 3 d NIHSS 3 NIHSS 0 ~ 1 mrs 0 ~ MRI 46 10% ~ 20% % 54 NIHSS 10% ~ 20% / 30 ~ 60 min 2 70% 45 ~ 60 min h 24 h 50% h 11. 3% 6. 3% Albumin in Acute Stroke ALIAS 16 h 6

39 J Neurol Neurorehabil March 2013 Vol. 10 No MCA ~ 6 h 1. 除 非 有 系 统 性 低 血 压 引 起 神 经 功 能 后 遗 的 情 况, 医 师 可 使 用 血 管 升 压 药 物 以 提 高 脑 血 流 量 若 使 用 药 物 提 高 血 压, 推 荐 密 切 的 神 经 和 心 脏 监 测 ( I,C) ( 由 先 前 指 南 修 订 ) 2. 对 多 数 急 性 缺 血 性 卒 中 患 者, 使 用 大 剂 量 白 蛋 白 的 有 效 性 未 获 确 认, 除 非 有 进 一 步 可 靠 证 据 证 明 其 疗 效 ( Ⅱb,B) ( 新 推 荐 ) 3. 在 急 性 缺 血 性 卒 中 的 患 者 中 使 用 增 加 脑 血 流 的 装 置 的 有 效 性 未 获 确 认 ( Ⅱb,B) 该 类 装 置 仅 限 用 于 临 床 试 验 ( 新 推 荐 ) 4. 在 急 性 缺 血 性 卒 中 患 者 中 使 用 升 压 药 的 有 效 性 不 明 确 ( Ⅱb,B) ( 由 先 前 指 南 修 订 ) 诱 导 血 压 升 高 仅 限 用 于 临 床 试 验 5. 不 推 荐 对 急 性 缺 血 性 卒 中 患 者 使 用 扩 容 进 行 血 液 稀 释 ( Ⅲ,A) ( 由 先 前 指 南 修 订 ) 6. 不 推 荐 对 急 性 缺 血 性 卒 中 患 者 使 用 诸 如 己 酮 可 可 碱 等 血 管 扩 张 剂 ( Ⅲ,A) ( 此 推 荐 与 先 前 指 南 相 同 ) γ - clomethiazole rt-pa Stroke Therapy Academic Industry Roundtable STAIR 2000 N - - D lubeluzole rt-pa γ 3

40 J Neurol Neurorehabil March 2013 Vol. 10 No. 1 OR = % CI = ~ P = GM1 NXY d mrs d tirilazad h 3 d 6 h 3 ebselen Ⅲ 6 h I 2 rt-pa rt-pa - 1 enlimomab 12 h 20 80% trafermin 70% 2 h Ⅲ β - A1 meta - 24 h International Citicoline Trial on Acute Stroke ICTUS h d

41 J Neurol Neurorehabil March 2013 Vol. 10 No HBOT AHA 1. 5 ~ 3. 0 kpa 100% 2 HBOT HBOT 2009 HBOT HBOT I nm 32 ~ ~ 35 - NIHSS mrs Barthel Glasgow 对 于 缺 血 性 卒 中 起 病 时 已 在 服 用 他 汀 药 物 的 患 者, 应 于 急 性 期 继 续 使 用 他 汀 治 疗 ( Ⅱ a,b) ( 新 推 荐 ) 2. 在 缺 血 性 卒 中 患 者 中 使 用 低 温 治 疗 的 有 效 性 不 明, 推 荐 进 行 进 一 步 试 验 ( Ⅱb,B) ( 由 先 前 指 南 修 订 ) 3. 经 颅 近 红 外 激 光 治 疗 对 急 性 缺 血 性 卒 中 的 有

42 J Neurol Neurorehabil March 2013 Vol. 10 No. 1 效 性 不 明 ( Ⅱb,B), 推 荐 进 行 进 一 步 试 验 ( 新 推 荐 ) 4. 目 前 尚 无 具 有 假 定 神 经 保 护 作 用 的 药 物 显 示 对 缺 血 性 卒 中 具 有 改 善 结 局 的 作 用, 故 不 推 荐 神 经 保 护 药 物 ( Ⅲ,A) ( 由 先 前 指 南 修 订 ) 5. 使 用 高 压 氧 的 结 果 不 一, 且 有 证 据 提 示 其 可 能 有 害 故 除 治 疗 气 体 栓 塞 性 卒 中 外, 不 推 荐 对 急 性 缺 血 性 卒 中 患 者 使 用 ( Ⅲ,B) ( 此 推 荐 与 先 前 指 南 相 同 ) TIA 20. 2% 11. 4% h CEA TIA TIA CEA % CEA 2 CEA 3 CEA CEA TIA NIHSS > 22 MCA 2 /3 CEA 1. 5 d ± 2 d 30 d / 7. 3% 7 /96 85 /96 1 cm CEA 1. 7 CEA CEA TIA CEA CEA CEA OR = 4. 6 TIA 3% TIA 1 CT 102 mrs < 2 CEA 1 CEA 2 CT MRI TIA CEA CEA 16% 21%

43 J Neurol Neurorehabil March 2013 Vol. 10 No 未 确 定 ( Ⅱb,B) ( 新 推 荐 ) CEA CEA 25% DWI 24 ~ 48 h CEA ⑴ ⑵ rt-pa ⑶ ⑷ ⑸ ⑹ - rt-pa CEA TIA PSC 30 d 10. 1% 12. 5% 4. 8% 1. 7% GWTG-S CEA 当 因 一 个 关 键 的 颈 内 动 脉 狭 窄 或 闭 塞 引 起 的 CSC PSC 血 流 不 足 所 产 生 的 临 床 征 象 或 脑 部 影 像 提 示 梗 死 核 1 1 心 病 灶 小 但 有 转 为 大 面 积 区 域 风 险 的 时 候 ( 如 半 暗 带 ), 或 者 在 CEA 后 出 现 急 性 神 经 功 能 缺 损 且 推 测 CSC 是 手 术 部 位 急 性 血 栓 形 成 的 情 况 下, 急 诊 或 紧 急 CEA 的 有 效 性 未 确 定 ( Ⅱb,B) ( 新 推 荐 ) 2. 对 神 经 系 统 状 态 不 稳 定 的 患 者 ( 无 论 是 进 展 CSC PSC 型 卒 中 或 渐 重 的 TIA) 行 急 诊 或 紧 急 CEA 的 有 效 性

44 J Neurol Neurorehabil March 2013 Vol. 10 No. 1 63% 1 NG 1 PEG DVT PE 24 h 4 d A Very Early Rehabilitation Trial for Stroke AVERT 24 h Toronto Bedside Swallowing Screening Test NG PEG Feed or Ordinary Diet FOOD 7 d 2 ~ 3 PEG DVT PE PEG 30% ~ 60% 4 营 养 与 水 化 12 PEG NG DVT 感 染 HR = % CI = 1. 5 ~ 3. 3 NIHSS OR = % CI = 2. 2 ~

45 J Neurol Neurorehabil March 2013 Vol. 10 No % ~ 60% 心 血 管 监 测 和 治 疗 24 h 24 h 深 静 脉 血 栓 栓 塞 和 肺 栓 塞 PE 10% 1% 1 < 2. 5% PEDVT PE % 1. 2% DVT DVT AHA /ASA DVT meta LMWH PREVAIL 40 mg 1 /d IU 2 /d DVT 1. 推 荐 使 用 综 合 的 结 合 康 复 的 专 业 性 卒 中 单 元

46 J Neurol Neurorehabil March 2013 Vol. 10 No. 1 ( Ⅰ,A) ( 此 推 荐 与 先 前 指 南 相 同 ) 2. 对 疑 似 肺 炎 或 尿 路 感 染 的 患 者 应 给 予 抗 生 素 治 疗 ( Ⅰ,A) ( 由 先 前 指 南 修 订 ) 3. 推 荐 对 卧 床 不 动 的 患 者, 皮 下 注 射 抗 凝 剂 以 预 防 深 静 脉 血 栓 形 成 ( Ⅰ,A) ( 此 推 荐 与 先 前 指 南 相 同 ) 4. 推 荐 使 用 标 准 化 的 卒 中 照 料 医 嘱 以 提 高 总 体 处 理 水 平 ( Ⅰ,B) ( 此 推 荐 与 先 前 指 南 相 同 ) 5. 推 荐 在 开 始 进 食 饮 水 或 接 受 口 服 药 物 治 疗 前 进 行 吞 咽 功 能 评 估 ( Ⅰ,B) ( 此 推 荐 与 先 前 指 南 相 同 ) 6. 不 能 经 口 进 食 的 患 者, 在 努 力 恢 复 吞 咽 功 能 的 同 时, 应 给 予 留 置 胃 管 经 鼻 十 二 指 肠 管 或 PEG 进 食 来 维 持 水 合 作 用 和 营 养 ( Ⅰ,B) ( 由 先 前 指 南 修 订 ) 7. 推 荐 对 非 严 重 卒 中 患 者 进 行 早 期 活 动 和 采 取 措 施 预 防 亚 急 性 并 发 症 ( Ⅰ,C) ( 此 推 荐 与 先 前 指 南 相 同 ) 8. 推 荐 同 时 治 疗 合 并 疾 病 ( Ⅰ,C) ( 此 推 荐 与 先 前 指 南 相 同 ) 9. 推 荐 早 期 进 行 治 疗 以 预 防 卒 中 复 发 ( Ⅰ,C) ( 此 推 荐 与 先 前 指 南 相 同 ) 10. 对 于 不 能 接 受 抗 凝 剂 来 预 防 深 静 脉 血 栓 的 患 者, 予 以 阿 司 匹 林 治 疗 是 合 理 的 ( Ⅱa,A) ( 由 先 前 指 南 修 订 ) 11. 相 对 PEG 管, 选 择 留 置 胃 管 对 不 能 经 口 进 食 的 患 者 进 行 喂 养 直 至 卒 中 发 生 后 的 2 ~ 3 周 更 为 合 理 ( Ⅱa,B) ( 由 先 前 指 南 修 订 ) 12. 对 不 能 使 用 抗 凝 剂 的 患 者, 推 荐 使 用 交 替 式 外 部 压 迫 设 备 来 治 疗 ( Ⅱa,B) ( 由 先 前 指 南 修 订 ) 13. 常 规 使 用 营 养 补 充 品 未 被 证 明 有 益 ( Ⅲ,B) ( 由 先 前 指 南 修 订 ) 14. 常 规 预 防 性 使 用 抗 生 素 未 被 证 明 有 益 ( Ⅲ, B) ( 由 先 前 指 南 修 订 ) 15. 因 导 管 相 关 的 尿 路 感 染 风 险, 不 建 议 常 规 留 置 导 尿 ( Ⅲ,C) ( 此 推 荐 与 先 前 指 南 相 同 ) 3 ~ 4 d 24 h 脑 水 肿 的 药 物 处 理 20 ~ 30 ICP ICP ICP ICP ICP ~ 0. 5 g /kg 20 min ICP 6 h 2 g /kg ICP ICP 25% P CO2 30 ~ 35 mmhg 1 /3 1 /3 10% ICP 11% 50% ~ 70%

47 J Neurol Neurorehabil March 2013 Vol. 10 No 减 压 手 术 rt-pa 2 /3 MCA 24 h CT 12 h rt-pa CT 50% ~ 70% PT PTT INR rt-pa rt-pa 80% ~ 20% rt-pa ~ h 78% 29% < 10% 5% ~ 6% rt-pa

48 J Neurol Neurorehabil March 2013 Vol. 10 No 严 重 脑 梗 死 者 有 高 的 脑 水 肿 和 ICP 增 高 风 险 推 荐 在 卒 中 后 最 初 几 天 采 取 降 低 水 肿 的 措 施, 并 且 密 切 观 察 神 经 功 能 恶 化 的 征 象 ( Ⅰ,A) 应 对 存 在 恶 性 脑 水 肿 风 险 的 患 者 考 虑 转 移 到 有 神 经 外 科 的 机 构 ( 由 先 前 指 南 修 订 ) 2. 减 压 性 手 术 清 除 占 位 性 小 脑 梗 死 能 有 效 预 防 和 治 疗 脑 疝 和 脑 干 受 压 ( Ⅰ,B) ( 由 先 前 指 南 修 订 ) 3. 对 大 脑 半 球 恶 性 水 肿, 减 压 手 术 有 效 并 能 挽 救 生 命 ( Ⅰ,B) 患 者 年 龄 及 患 者 和 家 属 对 可 能 结 局 的 价 值 判 断 可 能 会 影 响 到 手 术 的 决 定 ( 由 先 前 指 南 修 订 ) 4. 对 卒 中 后 复 发 性 性 发 作 应 予 以 同 其 他 急 性 神 经 疾 病 一 样 的 处 置, 抗 剂 的 选 择 应 根 据 患 者 的 特 征 而 定 ( Ⅰ,B) ( 此 推 荐 与 先 前 指 南 相 同 ) 5. 脑 室 引 流 可 用 于 治 疗 继 发 于 缺 血 性 卒 中 的 急 性 脑 积 水 ( Ⅰ,C) ( 由 先 前 指 南 修 订 ) 6. 尽 管 已 推 荐 一 些 积 极 的 措 施 治 疗 大 范 围 脑 梗 死 者 恶 性 脑 水 肿 引 起 的 病 情 恶 化, 但 这 些 措 施 的 疗 效 尚 未 被 肯 定 ( Ⅱb,C) ( 由 先 前 指 南 修 订 ) 7. 由 于 缺 乏 有 效 的 证 据 且 有 潜 在 的 增 加 感 染 并 发 症 的 危 险, 不 推 荐 皮 质 类 固 醇 ( 常 规 剂 量 或 大 剂 量 ) 治 疗 缺 血 性 卒 中 后 的 脑 水 肿 和 颅 内 压 增 高 ( Ⅲ, A) ( 此 推 荐 与 先 前 指 南 相 同 ) 8. 不 建 议 预 防 性 用 抗 剂 药 ( Ⅲ,C) ( 此 推 荐 与 先 前 指 南 相 同 ) 櫗 櫗 櫗 櫗 櫗 櫗 櫗 櫗 櫗 櫗 櫗 櫗 櫗 櫗 櫗 櫗 櫗 櫗 櫗 櫗 櫗 櫗 櫗 櫗 櫗 櫗 櫗 櫗 櫗 櫗 櫗 櫗 櫗 櫗 櫗 櫗 櫗 櫗 櫗 櫗 櫗 櫗 櫗 櫗 櫗 櫗 櫗 ( 上 接 第 30 页 ) J J D J. P16 J J SOD MDA J J J J GRmRNA HPA J HSP70 J J. 20. D ATP Bcl - 2Bax Caspase - 3 J