主編引言

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玮杜
7 years ago
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2 主編引言泌尿疾病在很多人眼裡是既折磨人又難以啟齒的小病說是小病是因為症狀不易被外人發現, 自己還可咬牙忍耐, 但這病又不小, 那種被折磨的痛苦可用鈍刀磨人來形容, 南台灣民風純樸, 民眾疾病多仰賴偏方或民俗療法, 常延誤就醫而延誤病情欣見財團法人鳳凰泌尿科學文教基金會由林信男教授發行的鳳凰泌尿醫訊默默耕耘已十一年餘, 對泌尿疾病的相關治療與新知有清晰簡潔的闡述, 對病人家屬甚至是專業人員都是相當值得珍藏與精心研讀的刊物本期的鳳凰泌尿醫訊由奇美醫學中心泌尿外科同仁針對臨床上常見疾病的醫學有深入淺出的介紹與說明, 吾人深信讀者若能加以研讀, 對健康照護的認知俾有所助益, 更能積極正向關懷親友與自己的健康財團法人奇美醫學中心泌尿科主任沈坤宏謹誌

3 綠光雷射攝護腺汽化手術奇美醫院永康區外科部李瀛輝主任 - 近年來由於雷射能量傳送與晶體穩定性等科技進步, 鉀鈦磷綠光攝護腺汽化手術已被用來治療攝護腺組織增生綠光攝護腺汽化手術是利用 0.6 毫米直徑,532 奈米的 80W 高能量鉀鈦磷綠光雷射光纖, 將多餘的攝護腺肥大組織氣化, 以達到解除病人排尿困難的目的波長 532 奈米屬於可見光之綠色光譜, 綠光可強烈地被紅色組織吸收, 包括氧基血紅素, 所以富含血液組織或器官, 比如攝護腺可以很有效的組織氣化, 綠光雷射能量不會被水吸收, 穿透深度僅 0.8 毫米, 治療部位以外熱散播很少, 因此週圍組織凝固性壞死微少擁護綠光攝護腺汽化手術者認為它是ㄧ項不出血安全且有效的治療攝護腺肥大的方法尤其病人有嚴重下尿路症狀, 同時合併抗凝血劑治療或有凝血性異常, 使用綠光攝護腺汽化手術更適合經尿道膀胱鏡切除攝護腺手術已被公認為是治療攝護腺肥大的黃金標準, 任何替代治療方式都應該能提供類似經尿道膀胱鏡切除攝護腺手術之臨床結果由於雷射科技之進步, 近年來綠光雷射攝護腺汽化手術與鈥雷射切割攝護腺手術已被證實可以有效的治療攝護腺肥大自 2005 年 8 月至自 2006 年 8 月, 我研究 155 位連續接受本人經尿道膀胱鏡切除攝護腺手術與綠光雷射攝護腺汽化手術之攝護腺肥大病人, 其手術效果與相關併發症病人平均年齡歲 ( 範圍 48 至 90 歲 ) 我們的研究顯示綠光雷射攝護腺汽化手術與經尿道膀胱鏡切除攝護腺手術兩者皆是有效且安全治療攝護腺肥大的手術治療方式, 術後國際攝護腺症狀分數生活品質分數排尿量最大尿流速平均尿流速與餘尿皆明顯改善, 此結果與先前之報告相同然而, 綠光雷射攝護腺汽化手術術後殘餘之攝護腺腺體較多 ( 比經尿道膀胱鏡切除攝護腺手術多 20%), 可能原因包括 : 綠光雷射攝護腺汽化手術本身之缺點不熟習手術技巧, 與雷射汽化過程中攝護腺之界線較不明顯有關本研究結果顯示綠光雷射攝護腺汽化手術必須花費較長之手術時間, 才能達到類似經尿道膀胱鏡切除攝護腺手術術後之空腔造成此差別之原因可

4 能包括不同之手術技巧, 或者是本研究之平均經直腸超音波攝護腺腺體容量較大, 並且術後攝護腺腺體容量之減少程度較多有關係過去使用客觀方法 ( 陰莖夜間勃起試驗 ), 與主觀方式 ( 國際勃起功能指數測量 ) 經尿道膀胱鏡切除攝護腺手術後陽痿之比例約 4 至 40% 本研究則顯示手術前性功能正常之病人, 經尿道膀胱鏡切除攝護腺手術後有 36.8% 病人術後有不等程度之性功能損傷, 其中 4 位病人 (10.5%) 全無性功能綠光雷射攝護腺汽化手術組則無病人因手術造成性功能損傷性功能損傷之原因可能包括 : 攝護腺筴膜穿孔電流傳導造成神經受傷與情緒之影響等手術後其他併發症包括 : 復發堵塞性下泌尿道症狀, 膀胱頸狹窄 ( 綠光雷射攝護腺汽化手術與尿道膀胱鏡切除攝護腺手術分別是 1.3% 與 2.6%) 2 位 (2.6%) 接受尿道膀胱鏡切除攝護腺手術之病人產生尿道狹窄綠光雷射攝護腺汽化手術術後造成逆行性射精機率為 35.5%, 比尿道膀胱鏡切除攝護腺手術少 (52.9%,), 但兩者間無統計學差異我們的結論是綠光雷射攝護腺汽化手術與經尿道膀胱鏡切除攝護腺手術兩者皆是有效且安全治療攝護腺肥大的手術治療方式, 術後國際攝護腺症狀分數生活品質分數排尿量最大尿流速平均尿流速與餘尿皆明顯改善, 且兩者間並無差別綠光雷射攝護腺汽化手術之優點包括出血少恢復迅速與不影響性功能然而, 綠光雷射攝護腺汽化手術必須花費較長之手術時間, 才能達到類似經尿道膀胱鏡切除攝護腺手術術後之空腔此外, 經過 3-6 個月之追蹤檢查, 綠光雷射攝護腺汽化手術術後殘餘之攝護腺腺體較多由於目前綠光雷射攝護腺汽化手術屬於自費手術, 因此本人建議醫師與病人在討論或選擇率光雷射攝護腺汽化手術前, 充分說明其優缺點, 以避免不必要之困擾

5 尿路結石 --- 內視鏡取石成功率幾近百分百奇美醫院永康區泌尿外科主任沈坤宏醫師臺灣位於亞熱帶地區, 氣溫偏高, 人體容易脫水, 如果再加上工作壓力大勞累緊張喜好重口味偏鹹飲食缺乏運動又少喝水, 小便很容易混濁, 使大量的結晶體沉澱而形成結石另外, 結石是會遺傳的, 親人中譬如父母兄弟姐妹有人結石, 其特殊的體內代謝, 使某些結晶容易產生, 如果他不注意保養和多喝水, 總有一天會得尿路結石國人尿路結石盛行率為百分之九. 五, 幾乎每十人中就有一人罹患此病初估臺灣地區尿路結石患者有二百萬人以上, 若能早期診斷且接受治療, 幾乎可以讓百分之百的病患免於挨刀 (Open surgery) 之苦尿路結石好發年齡在三十歲至五十歲之間, 以四十五歲為尖峰期, 男女比例二. 六比一 ; 至於結石真正的原因仍不清楚, 但根據調查與尿液濃縮有關, 目前有很多學者朝人體基因方面在作研究結石最常見的成份為草酸鈣和磷酸鈣一般常見的症狀, 包括患側腎絞痛血尿腰或腹側酸痛等感染性尿路結石, 尤其是腎臟鹿角結石, 則常以急慢性腎盂炎高燒甚至菌血症或敗血性休克等嚴重症狀表現在診斷上由於大多數的尿路結石沒有症狀, 一般都是經健康檢查才被發現, 所以定期健康檢查是必要的在泌尿科門診除了詢問病史臨床症狀小便及血液常規檢查腹部 X 光找出結石位置, 對於不確定的鈣化點或透光的尿酸結石就要靜脈注射腎盂攝影檢查或腹部電腦斷層檢查, 來確定結石所在國人的習性刻苦耐勞, 平時工作壓力大, 勞累奔波, 不照顧自己的身體又缺少定期健康檢查, 當發現尿路結石時, 在傳統的觀念下, 只求民俗療法喝化石草豬苓湯或樂治寧等保守治療, 希望結石自然排出, 這些到目前為止仍缺乏醫學的證實, 充其量僅能說其具有些許的利尿及抗輸尿管痙攣, 談不上化石的功效, 反而會延誤治療的黃金時期根據臺灣泌尿醫學會結石治療準則, 當然無可否認, 如果尿路結石小於 0.4 公分,90% 會自行排出, 建議的治療方式是保守療法與密切觀察, 但若症狀持續或反覆性發生 ( 包括 : 腎絞痛發燒感染腎水腫與腎功能損傷等 ), 就要建議採取積極性的治療方式, 包括 : 體外震波碎石術輸尿管鏡手術置放雙鉤型導管或經皮腎造瘻引流治療若對於不容易自動排出的結石, 在採取任何治療方式之前, 都

6 必須告知病患各種治療方式相對的優劣點及可能之併發症任何部位之尿路結石, 接受體外震波碎石術治療後, 如果腹部愛克斯 (X) 光片顯示結石未被明顯擊碎, 或者結石碎片並未排出, 不建議再次使用體外震波碎石術治療, 應該採取其他治療方式腎結石與輸尿管結石經過體外震波碎石術治療後, 如果效果不錯, 結石明顯被擊碎且陸續排出體外後, 仍有殘餘腎結石或輸尿管結石, 必須至少經過壹個月以上的觀察, 如果殘餘結石符合各項治療方針之規定, 方可再次使用體外震波碎石術治療輸尿管結石之治療方針 : 1. 若小於一公分的近端接近腎臟的輸尿管結石, 開刀手術不應作為第一線的治療方式, 推薦體外震波碎石術做為首選的治療方式 2. 若大於一公分合併輕微或中度腎水腫的近端接近腎臟的輸尿管結石, 開刀手術不應作為第一線的治療方式, 體外震波碎石術與輸尿管鏡取石術都是可以接受的治療方式 3. 若小於一公分的遠端接近膀胱的輸尿管結石, 開刀手術不應作為第一線的治療方式, 體外震波碎石術與輸尿管鏡取石術都是可以接受的治療方式 4. 若大於一公分的遠端接近膀胱的輸尿管結石, 開刀手術不應作為第一線的治療方式, 體外震波碎石術與輸尿管鏡取石術都是可以接受的治療方式 5. 若大於一公分且合併嚴重腎水腫的輸尿管結石, 此類輸尿管結石由於堵塞時間長久, 常合併輸尿管狹窄或其他病兆, 體外震波碎石術治療效果極差, 此類輸尿管結石建議應視位置不同, 採用輸尿管鏡取石術與經皮腎造瘻取石術腹腔鏡手術或開刀手術治療腎結石之治療方針 :1. 若小於 1 公分之腎結石, 無論其成份與位置, 體外震波碎石術是首選的治療方式 2. 若 l 至 2 公分以下之腎盞腎結石, 可以選擇體外震波碎石術或經皮腎造瘻取石術治療, 其餘部位 1 至 2 公分之腎結石, 體外震波碎石術是首選的治療方式 3. 若 2 公分以上之腎結石, 以經皮腎造瘻取石術治療效果較好, 如果屬於較軟之結石成份 ( 比如 : 尿酸磷酸銨鎂與雙水草酸鈣 ), 則可以選擇體外震波碎石術治療 4. 一般鹿角狀腎結石首先應該採取經皮腎造瘻取石術治療, 術後如有殘餘結石, 可視殘餘結石大小, 使用體外震波碎石術或再次經皮腎造瘻取石術當作輔助治療方式 5. 有出血傾向者, 輸尿管鏡加上雷射碎石術是一種可接受的選擇 6. 感染性鹿角狀結石之治療方針 : 壹一般原則 (1) 感染性鹿角狀結石病患即使沒有明顯臨床症狀, 除非有手術禁忌症, 皆需要積極處理根據美國泌尿科醫學會專家的意見評估, 觀察性的等待策略對感染性鹿角狀結石病患不是最好的選擇 (2) 醫師在選擇治療方式之前, 必須以口頭與書面資料, 充分告知病患各種積極治療方法的相對好處及危險性貳特定原則 (1) 對於多數感染性鹿角狀結石病患而言, 體外震波碎石術單一治療方式, 不應用來作為第一線的治療方式 (2) 多數的感染性鹿角狀結石病患, 首先應該採取經皮腎造瘻取石術治療,

7 術後如有殘餘結石, 可視殘餘結石大小, 使用體外震波碎石術再次經皮腎造瘻取石術或局部化學溶解結石當作輔助治療方式 (3) 小體積的感染性鹿角狀結石 (<500 mm 2,length width(mm)), 並且集尿系統正常或輕微擴大, 可以採用體外震波碎石術 ( 宜事先置放雙鉤型導管, 以避免輸尿管堵塞 ) 單一治療法 (4) 體積極大或解剖結構複雜的感染性鹿角狀結石, 如果預期即使多次經皮腎造瘻取石術與體外震波碎石術, 仍然無法清除結石, 開刀手術是一適當的治療選擇 (5) 如果感染性鹿角狀病患其結石側腎功能不佳或者反覆性腎蓄膿, 腎臟摘除術是一種合理的治療選擇體外震波碎石術目前雖然是最常使用的治療方式, 約佔 80% 以上的結石患者, 但並不是萬能或唯一的治療方法大多數的腎臟鹿角結石, 使用體外震波碎石術單獨治療, 往往弊多於利因為不適當的體外震波碎石術非但無法排出尿石, 反而會造成阻塞性腎病變急性腎盂炎或敗血症甚至尿毒症等的危險根據衛生署預研所流行病學針對初次結石利用體外震波碎石術治療的患者, 追蹤七年的調查報告顯示, 患者治療後三個月, 結石清除率約百分之五十六, 術後一年再治療為百分之十二, 三年內為百分之二十七, 五年內為百分之四十四, 有百分之五十一在七年內會再發結石目前由於手術用醫療儀器的進步, 人體泌尿系統各個部位的結石, 都可以用內視鏡碎石取石手術來完成, 而且碎石成功率幾近百分之百內視鏡碎石取石手術包括膀胱鏡各種不同粗細口徑的硬式或半硬式或軟式輸尿管鏡腎臟鏡以及腹腔鏡合併碎石輔助器 ( 氣動式碎石機鈥雷射等 ) 的使用, 使尿路結石獲得良好的改善但這些侵犯性的治療都必須由有經驗且訓練有素的泌尿科專科醫師依患者的病況來執行用經皮腎造瘻取石術配合體外震波碎石術或一次以上的經皮腎造瘻取石術配合體外震波碎石術治療複雜性腎臟鹿角石, 使結石廓清率幾達百分之百輸尿管鏡取石術合併碎石輔助器 ( 氣動式碎石機鈥雷射等 ) 的使用, 使其對上中下段輸尿管結石廓清率從原先的百分之八十二, 百分之九十二及百分之百, 全部進步到幾乎百分之百膀胱鏡碎石術結石廓清率更是達到百分之百由於尿路結石復發率極高 ( 一般在 50% 以上 ), 因此尿路結石的預防與治療一樣重要我們可以藉由結石分析和代謝評估來瞭解尿路結石形成的原因, 再給予個別飲食指導, 加上緩解工作壓力去除勞累緊張作息正常多運動以及多喝水使每天尿量維持在兩千西西以上, 來預防尿路結石的復發

8 心動的感覺淺談腎上腺腫瘤手術奇美醫院永康區泌尿科台北醫學大學臨床醫學研究所黃冠華林小姐,24 歲, 未婚, 是位生活簡單的上班族, 朝九晚五的單純中, 唯一的生活點綴是利用累積的連假外出旅行最近在一次出國自助旅行中, 林小姐結識一位外籍異性友人因為互有好感, 一場異國戀情逐漸在及 MSN 中發酵枯燥的上班生活因愛情而滋潤, 簡單的生活也因互動而時有起浮以往偶一有之心頭怦怦, 小鹿亂撞的感覺最近一直頻繁發生, 她一直覺得這是心動的感覺, 真命天子來了甜蜜的感覺一直持續到公司的年度體檢, 一項破表的數據發生在林小姐身上 180/110, 這是她的血壓值, 單位是毫米汞柱在高血壓的恐懼籠罩下, 她被轉介到心臟科門診在專家問診下, 更訝異的事發生了 : 原來這半年來一直甜蜜發生的心動的感覺叫做心悸, 是心臟不按節律的跳動, 雖非疾病但是種症狀在系列檢查後發現, 林小姐的尿中香草扁桃酸含量相當高 ; 影像學也發現下右腎也就是右腎上腺長了一顆兩公分的腫瘤原來林小姐罹患了一種所謂嗜鉻細胞瘤的疾病怎麼辦? 腎上腺, 兩側各一, 位於腎臟上方, 共同為腎筋膜和脂肪組織所包裹左腎上腺呈半月形, 右腎上腺為三角形以側面切面觀察, 腺體分腎上腺皮質和腎上腺髓質兩部分, 總重約 10~15 公克當腎上腺出了問題, 不論是荷爾蒙太高或太低都會產生疾病在醫學上, 腎上腺分泌的荷爾蒙又分為皮質及髓質荷爾蒙皮質荷爾蒙中一般常被注意的是皮質酮 (cortisol), 在人體正常代謝時會有晝夜分泌量不同的變化, 以應付身體活動所需在皮質分泌的另外一個荷爾蒙是醛固酮 (aldosterone) 主要是影響血壓及電解質 ( 鈉塩及鉀塩 ) 的平衡而腎上腺內部之髓質所分泌的荷爾蒙是兒茶酚氨 (catecholamine), 也是與血壓變化有關常見的腎上腺異常疾病可藉由手術方式得到治癒效果者有 : 康氏症 (Conn s disease) 康氏症是因腎上腺皮質球狀帶分泌細胞不正常之增生分泌醛固酮所致, 也稱為原發性醛固

9 酮症 (Primary Aldosteronism); 在腎上腺上發生並能分泌醛固酮的良性腺瘤, 稱醛固酮瘤是原發性醛固酮增多症中最常見的一種, 約占原醛症的 65%; 常以單邊腎上腺腫瘤表現, 醛固酮瘤體積較小, 平均直徑 1.8cm, 重量多數為 3-5g 瘤體圓形或卵圓形, 邊界清楚, 有完整包膜, 腫瘤切面黃色醛固酮瘤患者的臨床表現和生化特徵較其他各型原醛症更典型會造成血中鉀離子下降, 及高血壓的情形治療可以手術或藥物治療, 若是發生在腎上腺單側的腫瘤是可以藉由手術來達到治療結果嗜鉻細胞瘤 (Pheochromocytoma) 是由腎上腺髓質部分所長出來的腫瘤, 大部份是良性, 臨床上也是以高血壓為表徵有些病患還會有心悸臉部潮紅腹瀉等症狀在高血壓之鑑別診斷上是很重要的 ; 當有難控制的高血壓情形, 或家族有長嗜鉻細胞瘤病史時, 更要小心去診斷若沒早期診斷出來, 有時當病患因其它病況接受手術時, 在麻醉中會因嗜鉻細胞瘤釋出兒茶酚氨 (catecholamine) 造成患者血壓急遽升高或嚴重降低而發生意外腎上腺的腫瘤也有一部份是非功能性腫瘤, 由於不會產生功能症狀, 有時是因臨床上做其他檢查而診斷出來, 如接受腹部斷層攝影而意外發現一般而言四公分以上腫瘤仍以手術治療為宜, 因為此時惡性機率上升腎上腺雖是很小的內分泌腺體, 但對於身體的影響是很重要的, 尤其是對於血壓, 電解質平衡以及處理壓力回應方面的功能, 更是沒有其他的內分泌腺可以取代所以對於藥物難控制或年輕病患的高血壓, 或有電解質問題時, 腎上腺疾病尤其需要列入鑑別診斷對於直徑小於六公分的有功能和無功能腎上腺腫瘤以及部分體積較小的惡性腫瘤包括轉移瘤與嗜鉻細胞瘤, 腹腔鏡腎上腺切除術被公認是治療該類腫瘤的黃金標準腹腔鏡手術的優點, 包括 : 傷口小疼痛及出血較少手術後復原較迅速住院日數較短等, 將來也不會因為神經肌肉的損害而產生局部腰部膨出的現象但須強調的是, 腹腔鏡手術方式並非每個病人都能適用, 若是腫瘤太大, 與周圍組織嚴重沾黏, 便不適合腹腔鏡手術腫瘤的體積是患者是否適合施行腹腔鏡手術的條件之一體積大的腫瘤佔據的空間大, 手術的空間變小, 而且腫瘤與周遭器官的關係密切, 甚至有比較嚴重的粘連, 會明顯增加手術的難度和出現併發症的機率既往的經驗認為, 無論是原發或者是復發的腫瘤, 腫瘤的大小與其

10 性質有一定的相關性通常直徑大於五公分的腫瘤其惡性或潛在惡性的機率大大提升不過單純以腫瘤的體積來判斷其良惡性是錯誤的還應該結合臨床病史及影像學資料來作出判斷由於嗜鉻細胞瘤的手術會引起病患心跳血壓等生命症狀的劇烈波動, 手術風險相當大, 對技術的要求比較高, 因此在手術開展的早期, 此病曾被認為是禁忌証近年來隨著手術經驗的累積及器械的改良, 一部分學人已開展了相當數量的嗜鉻細胞瘤腹腔鏡手術只要病例選擇得當, 術前血壓波動控制良好, 遵循一定的操作原則, 手術過程中病患的生命症狀會較平穩, 術中兒茶酚氨濃度和波動頻率等指標均優於傳統開放手術由此看來, 嗜鉻細胞瘤對於腹腔鏡手術而言, 是項有選擇性的手術適應症林小姐經過內科醫師的轉介, 到本科接受治療在兩週甲型接受器拮抗劑使用及血壓控制後, 林小姐接受腹腔鏡腎上腺切除手術, 很順利的在手術後第二天出院不再有莫名的心悸困擾, 也擺脫高血壓的夢靨, 林小姐的人生將再繽紛的開始

11 認識生殖器疱疹的治療新趨勢奇美醫院永康區泌尿科林宏醫師什麼是生殖器疱疹? 生殖器疱疹是一種性接觸傳染病可由第一型或第二型單純疱疹病毒所傳染, 但大多由第二型單純疱疹病毒所傳染大多數的得病者並無明顯症狀當症狀發生時, 通常會在生殖器或肛門週邊產生一些小水泡, 接著水泡破掉變成疼痛的表淺潰瘍表淺潰瘍約二至四週痊癒, 不留下疤痕但數周或數月後, 生殖器疱疹症狀可能再復發疱疹病毒感染會終生殘留體內無法根治, 但發作的嚴重度與頻率可隨時間遞減疱疹病毒會從疼痛的表淺潰瘍釋放出來, 但在正常期無潰瘍發作的皮膚也可能釋放病毒第二型單純疱疹病毒的感染, 都是經由與感染第二型單純疱疹病毒者性接觸所傳染而傳播疱疹病毒的性伴侶往往本身並無症狀或不知自己染上此病第一型單純疱疹病毒大多造成口腔嘴唇感染, 但也可造成生殖器感染由與已感染第一型單純疱疹者口交或生殖器與生殖器接觸而得病通常比第二型單純疱疹較少復發如何診斷生殖器疱疹? 以臨床症狀診斷生殖器疱疹並不可靠, 許多病患並無典型的水泡及潰瘍症狀大約 30 %的生殖器疱疹由第一型疱疹病毒感染, 其復發率較低因此, 臨床上診斷須由實驗診斷來確認, 包括細胞組織培養 (Virologic test) 和血清抗體測定 (type-specific serologic test) 細胞組織培養以細胞培養分離單純疱疹病毒用於生殖部潰瘍最可靠, 缺點是細胞培養的敏感度會隨著傷口瘉合快速下降血清抗體測定 : 單純疱疹病毒的抗體會在感染幾週後產生, 而且終生持續精確的區單純疱疹病毒的抗體會在感染幾週後產生, 而且終生持續精確的區別第二型疱疹病毒必須根據 HSV-specific glycoprotein G2, 第一型疱疹病毒必須根據 glycoprotein G1 舊式的血清測試無法精確區別型別, 新式血清測驗包括 :POCkit HSV-2;HerpeSelect-1 ELISA IgG or HerpeSelect-2 ELISA IgG;and HerpeSelect 1and 2 Immunoblot IgG 敏感度可達 %, 專一度高於 96 % 但仍有偽陽性和偽陰性的可能因此, 有時必須重複或用不同方式測定才能確定診斷因為病毒細胞培養在復發感染或傷口已瘉合的病灶偽陰性特別高, 必須以 type -specific serologic test 來確認感染此外, 血清抗體測定對於診斷生殖器疱疹患者的性伴侶和無症狀患者特別有價值治療原則 Antiviral chemotherapy 對於疱疹症狀發作的病人有助益, 可以縮短病程並預防發作除此之外, 對於有症狀的疱疹, 每日抑制性治療能降低傳染給性伴侶的機會是目前的主流治療 Systemic antiviral drugs 有三種使用方式, 能控制疱疹病毒發作症狀第一初次發作

12 時給藥第二復發時給藥第三每日抑制性治療 (daily suppressive therapy) 然而這些藥物不能根除潛伏病毒, 且停藥後並不能降低此病復發的頻率及嚴重度之風險臨床試驗顯示有下列三種抗病毒藥物對生殖器疱疹有效 :1 Acyclovir,,2 Valacyclovir, 3 Famicyclovir 局部塗抹抗病毒藥膏療效有限, 並不建議使用初次發作給藥治療 - 許多病患初次發作僅呈現輕微症狀, 之後才發展成持續且較嚴重的症狀因此多數病患有初始症狀時皆應接受抗病毒治療建議給藥方式如下 15,16 : Acyclovir 400mg orally three times a day for 7-10days, OR Acyclovir 200 mg orally five times a day for 7-10days, OR Famicyclovir 250 mg orally three times a day for 7-10days, OR Valacyclovir 1g orally twice a day for 7-10days. 注意事項 : 如 10 天後症狀未治瘉, 可延長療程復發時給藥治療 - 大部分第二型單純疱疹病患經歷第一次症狀發作後, 還會復發第一型通常比第二型單純疱疹較少復發抗病毒藥物對復發性疱疹的治療有兩種方式 : 第一症狀發作時給藥, 能減輕和縮短復發病程第二持續每日抑制性治療 (daily suppressive therapy), 能降低復發頻率症狀發作時給藥 - 有效的治療須在症狀發作的一天內或前驅期即投藥病人往往需要常備藥物或處方以便發作時及時給藥建議給藥方式如下 : Acyclovir 400mg orally three times a day for 5days, OR Acyclovir 200 mg orally five times a day for 5days, OR Acyclovir 800mg orally twice a day for 5days, OR Famicyclovir 125mg orally twice a day for 5days, OR Valacyclovir 500mg orally twice a day for 3-5days.OR Valacyclovir 1g orally once a day for 5days. 每日抑制性治療 (daily suppressive therapy)- 每日抑制性療法對經常發作 (>6 次 / 年 ) 的患者能降低 %的復發頻率每天使用 Acyclovir 長達 6 年的藥物安全性及有效性已被證實對於經常復發的病患使用每日抑制性療法的生活品質較症狀發作時才投藥者為佳每日抑制性療法能降低但不能完全根除病毒的流出因此, 對於防止疱疹病毒傳播的效用仍未明建議給藥方式如下 : Acyclovir 400mg orally twice a day,or Famicyclovir 250mg orally twice a day, OR Valacyclovir 500mg orally once a day,or Valacyclovir 1g orally once a day.

13 如何預防生殖器疱疹? 最確定的方法是避免性接觸, 應長期固定未染病之性伴侶當受感染部位能有效利用保險套覆蓋, 如此正確而持續使用保險套能降低生殖器疱疹的罹病率當疱疹病毒發作時, 病人應避免與健康伴侶發生性接觸一個重要觀念是 : 即使病人沒有疱疹症狀發作, 仍然具有傳染力疱疹病毒感染者的性伴侶需自覺有染病的可能, 最好能接受疱疹病毒血清檢驗若疱疹病毒血清顯示陽性反應, 表示極可能已染上生殖器疱疹病毒生殖器疱疹的併發症為何? 生殖器疱疹會造成生殖部位疼痛潰爛的反覆發作, 尤其在免疫系統不全的病患症狀更為嚴重不論症狀嚴重度如何, 人們一但得知感染生殖器疱疹, 往往造成心裡極大的痛苦此外, 生殖器疱疹可能造成嬰兒致命的感染, 因此孕婦於懷孕期間應避免感染此病懷孕期間初次發作生殖器疱疹的孕婦有極高可能性會傳染給胎兒如果在生產期間有活動性疱疹發作, 建議採取剖腹生產以避免胎兒接觸產道疱疹病毒在愛滋病毒的傳播上扮演重要角色感染疱疹病毒的病患較一般人更易感染愛滋病而這些愛滋病患身上的疱疹病毒會有較強的傳染力早期的疱疹病灶一羣水泡出現在發紅的皮膚上

14 疱疹的水疱漸消退形成淺層潰瘍治療疱疹病毒的抗病毒藥物

15 淺談血精症奇美醫院永康區泌尿科廖建華醫師臨床上血精症為一少見但不罕見的病, 但是病患通常會很緊張的來求診, 深怕是得了嚴重疾病, 或是會造成性功能障礙但其實大部份的血精症都是良性的, 患者不必太擔心血精症 : 顧名司義, 就是精液中含有血, 射出的精液呈現暗紅色咖啡色或是含有血絲通常太太會比先生先發現, 而根據統計血精症是所有症狀中, 只要發生一次病患就診最高的, 足見大家對這個症狀的不解與害怕血精症的原因 : 大部份的血精症都是良性, 跟癌症相關只佔 2%, 如攝護腺癌儲精囊腫瘤等感染或發炎, 如儲精囊炎攝護腺炎是最常見之原因之一血管增生, 如精囊的黏膜增生後尿道血管異常或腫漲等其他還有一些較少見的, 如尿路結核症異位性輸尿管等而約有一半的個案是找不到原因的血精症的檢查 : 門診時可以有一些初步的檢查來鑑別診斷尿液檢查可以知道是否有泌尿系統的發炎的現象肛門指診可以知道攝護腺有無發炎或腫瘤的現象另外經直腸超音波檢查可以幫助我們知道攝護腺或儲精囊是否有腫瘤血精症的治療 : 大部份的血精是良性且會自癒的治療上須根據原因, 如果是發炎引起的, 就給予抗生素治療若是血管增生如儲精囊的黏膜增生後尿道血管異常或腫脹則可使用女性賀爾蒙來治療另外少見如尿路結核引起須使用抗結核葯治療異位性輸尿管則需手術治療其實還是要強調大部份的血精是良性的, 不必過份緊張, 但也不要掉以輕心在某些個案如持續血精超過數月, 還是應該要詳細檢查找出病因來治療

16 淺談腎臟癌及標靶治療奇美醫院永康區泌尿外科曾柏蒼醫師腎臟癌的發生及症狀依據衛生署所出版的 94 年死因統計及民國 92 年癌症登記報告, 國人罹患腎臟惡性腫瘤人數占全部惡性腫瘤的 1.00%, 好發於中老年其發生率於男性為 10.48/ 每 10 萬人, 排名第 16 位 ; 於女性為 4.38/ 每 10 萬人, 排名第 20 位其死亡人數占全部惡性腫瘤死亡人數的 1.30% 在男性死亡率為 2.2%/ 每 10 萬人, 占第 14 位 ; 在女性死亡率為 1.5%/ 每 10 萬人, 占第 13 位在所有腎臟惡性腫瘤中, 九成為腎細胞癌 ( 腎臟癌 ) 腎臟癌是由腎元的近端小管所長出, 在病理學上可分為透明細胞顆粒細胞柱狀乳頭型及類肉瘤型大部分腎臟癌是單側的, 而發生雙側的機會大約是百分之二據研究顯示, 腎臟癌發生可能與抽煙肥胖及藥物濫用有關 ; 而環境及職場致癌物質的曝露與罹患腎臟癌之間的關係, 目前尚無定論有部份腎臟癌患者可以發現在第三對染色體短臂上有腫瘤抑制基因的缺失及移位血尿 (59%), 痛 (41%) 及腹部腫塊 (45%) 為典型腎臟癌的三症狀, 然而只有 10% 的病人會同時出現這三症狀, 而且多在疾病的晚期才會出現腎臟癌在早期可以毫無症狀, 近年來因醫學影像學的進步及普及, 約有二分之一的病患是接受超音波檢查偶然發現的早期腎臟癌腎臟癌的治療外科手術切除是腎臟癌的標準治療, 化學治療及放射治療的效果都不甚理想傳統上, 根除性腎臟切除手術包括切除腫瘤生長的整個腎臟及外圍的脂肪一段輸尿管及腎上腺對於較小的腎臟腫瘤, 近年來已逐漸改採用只切除腫瘤及部分腎臟組織之部分腎臟切除手術, 其局部腫瘤復發率及存活率, 可與根除性腎臟切除手術相當, 卻可以保留較多的腎臟功能, 減少日後發生腎衰竭而必須接受定期透析或腎臟移植的機會早期腎臟癌接受手術切除之後的預後不錯, 病人的五年存活率可達七成以上近年來, 隨著腹腔鏡技術與器械的進步, 愈來愈多的病患接受腹腔鏡根除性腎臟切除手術, 其傷口小較不疼痛, 術後的復原也較快甚至部分腎臟切除也有愈來愈多的手術以腹腔鏡的方式進行而對於產生局部淋巴腺侵犯而尚未發生腫瘤遠處轉移的晚期腎臟癌患者, 除了根除性腎臟

17 切除手術之外, 還必須加上輔助性化學治療或放射線治療, 然而效果都不甚理想, 其五年存活率只有 30% 一旦有癌細胞轉移到遠處器官( 如肺肝皮下組織及中樞神經 ), 手術切除治療效果不佳, 可考慮使用甲型干擾素 (Interferon-α) 或第二型介白素 (Interleukinn-2) 之免疫治療, 以增強病人體內對腫瘤的免疫反應, 但是只有約 15-20% 的病人有效, 其五年存活率只有 11% 近年來, 陸續有 Sunitinib 及 Sorafenib 等標靶治療藥物問世, 其反應率較傳統化學治療及免疫治療高, 可以延長存活期間, 而且副作用產生之機會較低, 讓末期腎臟癌患者之治療露出一道曙光何謂標靶治療 (Target Therapy) 癌症的藥物治療, 包括化學治療荷爾蒙治療及免疫治療等這些藥物的作用方式主要是干擾癌細胞的分裂與生長, 但是正常細胞的分裂與生長也會受到抑制而帶來副作用但是癌細胞和正常細胞在細胞表面標記的表現或訊息分子的傳遞上存在某些差異, 若藥物能針對這些差異, 一方面能夠選擇性與專一性的對抗癌細胞, 另一方面也能降低對正常細胞的影響此外, 大多數腫瘤都需要新生的血管以供應更多生長的需要, 如果能夠抑制血管新生就有可能抑制癌細胞生長這些標的物在正常組織中也都存在, 但是可能某類癌細胞表現特別多, 因此使用標靶治療藥物時可以對癌細胞造成比較大的傷害, 並減少正常細胞的傷害因此大部分標靶治療藥物都只能算是相對專一性, 並不能算是絕對專一性但是比起傳統的化學治療, 已有明顯的進步國內目前約有八種癌症標靶治療藥物, 以下作一簡單的介紹 : 第一類 : 作用在癌細胞表面的抗原用於治療 B 細胞淋巴瘤的 Rituximab(MabThera, 莫須瘤,Roche) 是一種對抗 B 淋巴球細胞表面 CD20 的單株抗體, 會藉由細胞毒殺作用或是誘發凋亡路徑, 引起癌細胞的死亡用於治療大腸直腸癌和頭頸癌的 Cetuximab(Erbitux, 爾必得舒,Merck) 作用在表皮生長因子接受體 (EGFR), 除了抑制癌細胞生長並誘發細胞凋亡外, 並藉由抑制血管生成因子的產生, 阻止內皮細胞移動而減少腫瘤新生血管生成其他如 Trastuzumab(Herceptin, 賀癌平,Roche) 作用在細胞表面人類上皮生長因子接受器第二蛋白質 (HER2/neu), 用於治療乳癌第二類 : 作用在癌細胞訊息傳遞的路徑用於治療非小細胞肺癌的 Gefitinib(Iressa, 艾瑞莎,AstraZeneca) 及 Erlotinib(Tarceva,

18 得舒緩,Roche) 都會抑制表皮生長因子 (EGFR) 的 tyrosine kinase 活性, 阻止 EGFR 的磷酸化的過程而阻擋其細胞內部訊號的傳遞用於治療慢性骨髓性白血病及惡性胃腸道間質肉瘤的 Imatinib(Gleevec, 基立克,Novartis) 是一種多重標靶藥物 (multi-targeting agent), 它可以佔據在費城染色體上 Bcr-Abl 融合基因所產生不正常蛋白質的 ATP 結合位置, 導致其功能喪失而抑制癌細胞的增殖並誘導細胞凋亡發生它也可抑制 PDGF 幹細胞因子與 c-kit 接受器之 tyrosine kinase, 因此抑制以 PDGF 與幹細胞因子為媒介之細胞作用第三類 : 作用在抑制腫瘤血管的新生用於治療大腸結腸癌的 Bevacizumab(Avastin, 癌思停,Roche) 是一種新型標靶治療的單株抗體, 藉由與血管內皮生長因子 (VEGF) 結合, 抑制癌細胞週遭血管的新生, 使癌細胞失去養分來源, 無法生長以血管新生抑制劑合併化療作為第一線用藥, 將是未來大腸結腸癌治療領域中的重要進展轉移性腎臟癌之標靶抗癌美國 FDA 於 2006 年一月核准通過 Sunitinib(Sutent, 紓癌特,Pfizer) 用於治療轉移性腎臟癌, 於 2007 年一月經衛生署核准, 為國內第一個口服多重標靶抗癌藥物在 2006 年第 42 屆美國臨床腫瘤學會年會中,Memorial Sloan-Kettering Cancer Center 的首席試驗研究員 Robert J. Motzer 博士發表 Sunitinib 的第三期隨機研究, 其中 375 位病患接受口服 Sunitinib 50 mg 治療, 每天一次, 連續四週後停藥兩週 ; 對照組的 375 位病患則接受皮下注射甲型干擾素 9MU 治療, 每週三次, 連續六週這些病患其平均無惡化存活時間 Sunitinib 組是 47.3 週, 而干擾素組是 24.9 週, 風險比是 (P < ) 結果顯示, 轉移性腎臟癌病患若以 Sunitinib 治療, 無疾病進展之存活期及治療之反應率, 均明顯優於以甲型干擾素治療者, 其結果已於 2007 年新英格蘭醫學雜誌發表 Sunitinib 是一種可以抑制多種 tyrosine kinase 接受體 (PDGFR- VEGFR-2 KIT) 磷酸化的口服標靶治療藥物, 能直接抑制腫瘤的生長, 使腫瘤萎縮, 及抑制轉移的進展另外一種已經被美國 FDA 及歐盟核准, 台灣尚未核准的 multi-kinase 抑制劑,Sorafenib (Nexavar, 蕾莎瓦,Bayer), 不僅會抑制 RAF kinase, 同時也會抑制 KIT FLT-3 VEGFR- 2 VEGFR-3 和 PDGFR-β 在一個多國多中心的第三期的隨機雙盲對照組臨床試驗中,Sorafenib

19 組的 451 名病患給予每天 2 次口服 Sorafenib 400 mg, 對照組的 452 名病患則給予安慰劑無疾病進展存活期的分析顯示,Sorafenib 組的平均中位數為 5.5 個月, 對照組則為 2.8 個月 ( 風險比為 0.44, p 值 <0.01) 總存活期的分析顯示,Sorafenib 可以減少死亡率 ( 風險比為 0.72,p=0.02), 其結果也發表於 2007 年新英格蘭醫學雜誌學名商品名標靶癌症類別健保給付

20 Rituximab MabThera, 墨須癌 CD20 B 細胞淋巴瘤有 Cetuximab Erbitux, 爾必得舒 EGFR 大腸結腸癌有 Trastuzumab Herceptin, 賀癌平 HER2/neu 乳癌有 Gefitinib Iressa, 艾瑞莎 EGFR 非小細胞肺癌有 Erlotinib Tarceva, 得舒緩 EGFR 非小細胞肺癌有 Imatinib Gleevec, 基利克 Bcr-Abl 骨髓性白血病惡性胃腸道間質肉瘤有 Bevacizumab Avastin, 癌思停 VEGF 大腸結腸癌無 Sunitinib Sutent, 紓癌特 PDGFR- VEGFR-2 KIT 轉移性腎臟癌無 Sorafinib Nexavar, 蕾莎瓦 RAF kinase KIT FLT-3 轉移性腎臟癌 VEGFR-2,3 PDGFR- 專案進口結論腎臟癌並不是絕症, 早期診斷與治療其五年存活率可達七成以上, 因此早期診斷十分重要腎臟癌早期沒有症狀, 唯有定期健康檢查才能早期發現 ; 疾病的晚期則施以放射治療化學治療及免疫療法, 但預後皆不好目前各種抗癌的標靶藥物平均可延長患者六個月至一年的壽命, 對癌症病人提供一線希望標靶治療是以後癌症治療的趨勢, 專一性的殺死癌細胞並減少對正常組織的傷害未來可經由標靶治療藥物的各式組合, 或併用傳統化學藥物或免疫藥物, 以達到高療效與低毒性的治療色戒之尿尿篇奇美醫院永康區外科部泌尿外科

21 洪順興醫師一個正常成人的膀胱, 儲尿量為 400 至 500 cc左右, 一天要排出的總尿量為 1500 至 2000 cc, 當儲尿至 100 至 150 cc時就會有尿意產生, 等到 350 至 400 cc時則會有強烈慾望想要小便, 這時就必須到廁所一趟尿是人體新陳代謝的產物, 一般人尿液是淡黃略帶清澈透明的顏色, 當飲水量夠多時, 顏色會更清澈, 若飲水量比較少時, 會呈現深黃色除正常黃色外, 尿還可能有茶色褐色綠色藍色白色紅色橘色黑色等多彩的顏色甚至無色, 而它們代表著何種含義或警訊呢? 1 深黃色茶色尿液食用大量胡蘿蔔木瓜蘆薈等食物或中藥大黃維他命等藥劑時, 尿液會變深黃, 只要停食就會恢復正常 ; 急性發燒或上吐下瀉的病人, 因水分會隨汗或糞便排出, 所以尿液也會濃縮變黃當肝或膽發生病變時, 膽汁會往尿道排出, 使尿液呈深黃色 ; 肝炎患者的尿液也會呈現濃茶狀的顏色此外泌尿器官化膿時, 也會排出黃色混濁的膿尿 2 褐色尿液嚴重燒傷肌肉溶解症溶血性貧血輸錯血型或急性腎炎急性黃疸型肝炎腎臟挫傷等患者, 會排出如同醬油顏色的尿液而蠶豆症患者食用蠶豆後, 也會排出棕褐色尿液, 並伴隨有頭暈噁心或皮膚眼睛發黃等現象 3 綠色尿液大量服用消炎藥或尿內有綠膿桿菌滋生時, 會排出綠色尿液 4 藍色尿液首先考慮有何服藥史, 如服用利尿劑氨苯喋啶 (Triamterene) 大量水楊酸(Salicylic acid) 注射甲基藍 (Methylene blue) 針劑, 都可能出現藍色尿, 但藥性過後可自行恢復當然, 膽紅素尿被放置時間過長後, 發生氧化作用, 也可使尿色變為藍色 5 白色尿液若伴有排尿異常發熱腰痛時, 應懷疑是嚴重泌尿道化膿感染, 如腎盂腎炎膀胱炎尿道炎或腎結核, 使尿液呈現乳白色但尿像牛奶一樣是白色的, 混濁卻沒有惡臭, 即所謂的乳

22 糜尿, 乃因腎臟周圍的淋巴管受到絲蟲病感染, 或是腫瘤阻塞淋巴管, 導致淋巴管發生曲張破裂, 使乳糜無法經胸管流到血液循環中, 而直接從腎臟淋巴管漏到集尿系統 6 紅色尿液有血尿血紅蛋白尿和紫質尿之分血尿, 可能是泌尿道出血 ; 或是因為血液的疾病, 使血色素跑到尿液裏所造成 ; 也可能是尿路結石攝護腺肥大膀胱炎細菌感染, 甚至是腫瘤所造成的血紅蛋白尿, 常發生在瘧疾溶血性輸血反應或者是蠶豆症患者食用鮮蠶豆後, 也有人常在起床時會出現血紅蛋白尿, 這些都是陣發性睡眠性血紅蛋白尿引起原因主要是由於血管內紅血球大量破壞之後, 造成血漿內的血紅蛋白含量超過了一定量紫質尿多見於鉛中毒病人, 是由於血紅蛋白合成遭遇障礙, 而產生大量紫質, 造成像葡萄酒顏色的紫質尿另外服用某些藥物如 : 大黃含酚瀉藥或抗結核藥止痢藥驅蟲藥時尿液也會變紅 ; 或是食用紅血素高的食物, 如甜菜黑苺紅龍果等, 也會有紅色尿的發生 ; 婦女經期中, 尿液會受經血污染, 也會產生尿潛血現象劇烈運動後, 也可能會有血尿產生, 但無其他合併症狀, 即使經過詳細檢查也顯示一切正常, 稱為運動性血尿主要是腎臟上下振動過度, 受腰部擠壓而導致外傷出血, 而劇烈運動亦會使腎臟的血流量驟減, 腎血管急劇收縮, 血液易自腎絲球體濾出而造成血尿 7 橘色尿液大量脫水或有服用磺氨類藥物的病人, 會排出橘色尿液 8 黑色尿液罹患急性血管內溶血, 如惡性瘧疾的病人 ; 酚 (Phenol) 中毒或罹患黑色素瘤尿黑酸病時, 排出的尿液, 靜置片刻會變成黑尿 9 無色尿液喝水太多, 會使尿中尿色素的比例變小, 尿色變淡, 若非飲水問題, 則可能是尿崩症糖尿病或慢性腎臟病的前兆

23 總而言之, 正常的解尿是可讓人心情舒暢的 ; 如果哪一天發覺自己的尿色怎麼跟平常不一樣時, 記著, 別慌, 趕快來找泌尿科醫師檢查突然出現的血尿 ~ 您曾經做過任何放射線治療嗎? ( 淺談放射性膀胱炎 )

24 奇美醫院永康區實習醫生邱文瑾急診室裡來了一對父子, 醫生, 我爸這個月來一直有血尿, 已經在其他醫院做過治療, 病史喔? 喔, 他很久以前就有過膀胱癌而且做過手術和電療, 可是那是十二年前的事了這幾年都沒有類似的血尿出現啊為什會這樣?, 那要怎麼辦? 血尿是一種所謂非典型的症狀, 光由泌尿科的觀點看來, 又可以從上到下, 從腎臟輸尿管膀胱尿道去做一連串的考量, 進而作進一步的檢查病史是非常重要的, 告訴醫生, 針對這個剛出現的血尿, 你曾經做過哪些治療? 有沒有效? 有沒有加重症狀? 有些疾病, 是數年甚至數十年之後才會出現, 那是人體一種接受過某些刺激後的長期慢性變化, 因此人們可能忘記了好多年前曾罹患過甚麼病作過甚麼治療另外, 這一類的疾病往往不是短時間用藥就可以矯正病程的, 簡言之, 它們往往是不可回復的病理變化, 治療之後可以改善症狀, 卻無法完全回復健康的狀態回到今天提出的例子, 對於一位血尿不止的病人, 針對泌尿道方面的癌症, 如膀胱癌男性的攝護腺癌女性的婦科方面癌症, 曾經經過放射線治療, 多年之後出現的血尿, 會有一個擺在後面卻無法排除的鑑別診斷, 叫做放射性膀胱炎放射線是一種兩面刃, 在治療癌症之餘, 對於一般的正常組織也會有一定程度的影響, 針對接受放療的時間劑量還有個人體質, 都會有不同的表現很多泌尿疾病的最初症狀中, 血尿是常見的, 但放射性膀胱炎造成的血尿往往難以止住包括膀胱內沖洗藥物止血電燒高壓氧等的症況控制都沒有效時, 可能由於此時的膀胱往往已是潰爛破損的型態, 所以血尿往往不會因為積極的處理而改善, 甚至可能因為太過接觸性的處理而加重組織負擔, 使出血更為嚴重因為放射線造成的組織黏膜和血管的變化, 往往是累積的是難以回復的所以十多年過去了, 某一天才出現的血尿症狀, 一定要先排除各種急性的可能, 包括尿道的結石感染癌症, 最後不可忘記的是, 曾經做過放射線的治療也會出現血尿疾病有它好發的年齡層時間點, 在檢查過後也有不同的數據呈現, 所以當醫生在做鑑別診斷時, 有一定的排序, 從常見到最後罕見的疾病, 而這種放射性膀胱炎重要的是, 它有出現的可能, 但必須是在排除了其他更常見更容易處理更急性的疾病之後, 它也可能和其他疾病合併出現, 而此時, 病患及家屬除了提供正確的病史之外, 耐心配合醫生開立的檢查和治療是非常重要的疾病也是一種老化, 當不可逆的變化出現, 目前的治療包括盡量讓其復原阻斷這個變化的過程甚至疾病的傷害已造成, 就只能將重心放在症狀的控制和減輕病人的痛苦和改善生活品質

25 醫院裡充斥著憂心焦慮和衍生而來的緊張甚至憤怒, 因為有時疾病的症狀表現實在嚇人, 當不容易從出現的症狀立即判斷是身上哪個部位出問題是哪個從經罹患的疾病又復發, 人們會害怕, 而前往醫院就診時, 提供醫生資訊這個重要的過程, 往往因此而有疏忽遺漏, 包括整個症狀出現的時間順序, 曾做過哪些治療, 及效果如何於是往往苦了急診室醫生, 因為他們在很短時間內要下診斷往往不易, 民眾提供的線索非常重要, 包括過去病史作過的治療唯有民眾對於疾病的知識有稍微的認識, 在醫病溝通上才不易有代溝甚至不信任的情況出現

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