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1 阅读指引 本阅读指引有助于... 您 ( 投保人, 以下含义相同 )... 理解条款..., 对合同内容的解释以条款为准... 您拥有的重要权益 被保险人可以享受本合同提供的保障... 第三条 您有按约定退保的权利, 退保会造成一定损失, 请您慎重决策... 第十条 您应当特别注意的事项 本合同有责任免除条款, 请您注意... 第四条 您应当如何交纳保险费... 第七条 我们对一些重要术语进行了解释, 请您注意释义... 第十一条 条款是保险合同的重要内容, 为充分保障您的权益, 请仔细阅读本条款 条款目录 第一条保险合同的构成 第七条保险费 第二条投保人 被保险人第三条保险责任第四条责任免除第五条保险期间 第八条受益人第九条保险金申请与给付第十条合同解除第十一条释义 第六条保险金额

2 太平养养老 [2018] 医疗保险 047 号 请扫描以查询询验证条款 ( 以下简称本公公司 ) 太平附加加盛世广西学生综综合医疗保保险条款 阅读提示 : 一 本公司根据据本附加险合合同中所述第第三条承担相相应的保险责任 ; 二 在部分情况况下, 本合同同不承担保险险责任, 请留留意第三条 第四条 第九条中突出显显示的内容 ; 三 解除保险合合同会造成一一定的损失, 请留意第十十条 第一条保险合同的的构成本附附加险合同附附加于太平盛盛世广西学生生意外伤害保险合同 ( 以下下简称 主险险合同 ) 本本附加险合同与主主险合同相抵抵触之处, 以本附加险合合同为准 本附加险合同未未约定事项, 以主险合同同为准 主险合同同效力终止, 本附加险合合同效力亦同同时终止 ; 主险合同无效, 本附加险合合同亦无效 凡涉涉及本附加险险合同的约定, 均应采用书面形式 第二条投保人 被被保险人本附附加险合同的的投保人 被被保险人与主主险合同相同 第三条保险责任一 意外伤害门 ( 急 ) 诊医医疗保险金 : 被保保险人在本附附加险合同保保险期间内发发生意外伤害, 并因该意外外伤害在中华华人民共和国国境内 ( 不含港 澳澳 台地区, 下同 ) 二级级以上 ( 含二二级 ) 或本公公司认可的医医疗机构 ( 见释义 ) 进行门 ( 急 ) 诊治疗而而产生的 符符合社会基本本医疗保险支支付范围 ( 见释义 ) 的费费用, 本公司按照以下约定定承担保险责任 : 1 本本公司按照被被保险人实际际发生且符合合前款规定的的医疗费用扣扣除社会基本医疗保险赔偿偿金额或者免赔额额后的剩余金金额, 按本附附加险合同约约定的赔付比例给付医疗保保险金 2 被被保险人从其其他商业医疗疗保险保障计计划或其他任任何途径获得得补偿的, 本公司应按照被被保险人实际发生生的全部医疗疗费用扣除其其他途径 ( 见释义 ) 获得得的补偿金额额后的剩余金额额进行赔偿, 赔偿最高限额不不超过第 1 项规定的赔偿偿金额 除另另有约定外, 被保险人因因在保险期间间内遭受意外外伤害而接受受门 ( 急 ) 诊治疗, 至保险险期间届满时治疗疗仍未结束的, 对于在保保险期间届满满次日起 15 日内发生的门 ( 急 ) 诊医医疗费用, 本公公司仍在保险合同同的保险责任任范围内承担担给付保险金金的责任 ; 对于于保险期间届届满次日起 15 日后发生的的门 ( 急 ) 诊医疗费费用, 本公司司不再承担给给付保险金的的责任 针对对以下两种情情况, 投保人人和本公司应应分别约定每每次意外伤害门 ( 急 ) 保险金免赔额和和赔付比例, 并在在保险单上载载明 : 1 被被保险人已参参加社会基本本医疗保险, 且在申请理理赔时已从社社会基本医疗保险获得针对对该次医疗费用的的补偿或赔偿偿 ; 2 被被保险人在申申请理赔时未未参加社会基基本医疗保险, 或被保险险人已参加社社会基本医疗保险, 但未从社会会基本医疗保保险获得针对对该次医疗费费用的补偿或赔偿 本公公司对被保险险人所负的意意外伤害门 ( 急 ) 诊医疗疗保险金的给付责任以保险单所载意外外伤害门 太平附附加盛世广西学学生综合医疗保保险, 第 1 页, 共 5 页

3 ( 急 ) 诊医疗保险金额为限, 一次或累计给付的保险金达到该项保险金额时, 本公司对该被保险人本附加险合同保险责任终止 二 住院医疗保险金 : 在本附加险合同保险期间内, 被保险人因遭受意外伤害或者自本附加险合同生效之日起 30 日 ( 续保不受 30 日规定的限制, 见释义 ) 后因疾病住院 ( 见释义 ) 治疗, 被保险人在中华人民共和国境内 ( 不含港 澳 台地区, 下同 ) 二级以上 ( 含二级 ) 或本公司认可的医疗机构 ( 见释义 ) 住院诊疗所支出的 符合社会基本医疗保险支付范围的费用, 本公司按照以下标准赔付 : 1 本公司按照被保险人实际发生且符合前款规定的医疗费用扣除社会基本医疗保险赔偿金额或者免赔额后的剩余金额, 按本附加险合同约定的赔付比例给付医疗保险金 2 被保险人从其他商业医疗保险保障计划或其他任何途径获得补偿的, 本公司应按照被保险人实际发生且符合前款规定的的全部医疗费用扣除其他途径获得的补偿金额后的剩余金额进行赔偿, 赔偿最高限额不超过第 1 项规定的赔偿金额 针对以下两种情况, 投保人和本公司应分别约定每次住院医疗保险金免赔额和赔付比例, 并在保险单上载明 : 1 被保险人已参加社会基本医疗保险, 且在申请理赔时已从社会基本医疗保险获得针对该次医疗费用的补偿或赔偿 ; 2 被保险人在申请理赔时未参加社会基本医疗保险, 或被保险人已参加社会基本医疗保险, 但未从社会基本医疗保险获得针对该次医疗费用的补偿或赔偿 被保险人因意外伤害而住院治疗, 到保险期间届满仍未结束的, 本公司继续承担保险责任, 意外伤害住院治疗最长可至意外伤害发生之日起第 180 日止 本公司按照本款约定对被保险人所负的住院医疗保险责任以保险单所载的住院医疗保险金额为限, 一次或累计给付的保险金达到住院医疗保险金额时, 本公司对被保险人的本附加险合同保险责任终止 三 疾病身故及全残责任 : 在保险期间内, 被保险人自保险期间开始之日起 30 日 ( 含第 30 日 ) 后 ( 续保不受 30 日的限定 ), 因疾病身故或者全残的 ( 见释义 ), 本公司按保险金额给付疾病身故或者全残保险金, 对该被保险人的保险责任终止 第四条责任免除一 被保险人发生的下列医疗费用, 本公司不承担意外伤害门 ( 急 ) 诊医疗保险责任 : 1 因主险合同责任免除条款所列情形产生的医疗费用 ; 2 被保险人在本附加险合同生效前已遭受的意外伤害或已有伤残的治疗 ( 除另有约定外 ); 3 被保险人非因意外伤害导致的牙齿修复费用 ; 4 被保险人体检 疗养 心理咨询或康复治疗的费用 ; 5 被保险人的视力矫正手术或者变性手术 二 被保险人发生的下列医疗费用, 本公司不承担住院医疗保险责任 : 1 因主险合同责任免除条款所列情形产生的医疗费用 ; 2 被保险人对本附加险合同生效前已遭受的意外伤害或已有伤残的治疗 ( 除另有约定外 ); 3 被保险人非因意外伤害导致的牙齿修复费用 ; 4 被保险人先天性畸形 变形和染色体异常 ( 以世界卫生组织颁布的 疾病和有关健康问题的国际统计分类 (ICD-10) 为准) 以及上述疾病的并发症, 见释义 ); 5 被保险人体检 疗养 心理咨询或康复治疗的费用 ; 6 被保险人的视力矫正手术或者变性手术 三 义务教育阶段学生, 因下列原因之一导致被保险人疾病身故或者全残的, 本公司不承担保险责任 : 1 投保人故意杀害或故意伤害被保险人 ; 太平附加盛世广西学生综合医疗保险, 第 2 页, 共 5 页

4 2 被保险人自杀或故意自伤, 但被保险人自杀或故意自伤时为无民事行为能力人的除外 ; 3 被保险人患先天性畸形 变形和染色体异常 ( 以世界卫生组织颁布的 疾病和有关健康问题的国际统计分类 (ICD-10) 为准) 以及上述疾病的并发症 ; 4 被保险人患艾滋病 (AIDS) 或感染艾滋病病毒 (HIV) 及并发症 5 被保险人未遵医嘱私自服用 涂用 注射处方药物, 未按使用说明使用非处方药 ; 6 被保险人精神和行为障碍 ( 以世界卫生组织颁布的 疾病和有关健康问题的国际统计分类 (ICD-10) 为准) 四 高中教育阶段及高等教育阶段学生, 因下列原因之一导致被保险人疾病身故或者全残的,, 本公司不承担保险责任 : 1 投保人故意杀害或故意伤害被保险人 ; 2 被保险人自杀或故意自伤, 但被保险人自杀或故意自伤时为无民事行为能力人的除外 ; 3 被保险人患先天性畸形 变形和染色体异常 ( 以世界卫生组织颁布的 疾病和有关健康问题的国际统计分类 (ICD-10) 为准) 以及上述疾病的并发症 ; 4 被保险人患艾滋病 (AIDS) 或感染艾滋病病毒 (HIV) 及并发症 5 被保险人因接受非因意外伤害导致的整容 美容手术导致的伤害 ; 6 被保险人未遵医嘱私自服用 涂用 注射处方药物, 未按使用说明使用非处方药 ; 7 被保险人的产前产后检查 妊娠 ( 含宫外孕 ) 流产( 含人工流产 ) 分娩 ( 含剖腹产 ) 避孕 绝育手术 治疗不孕不育症以及上述原因引起的并发症 8 被保险人精神和行为障碍 ( 以世界卫生组织颁布的 疾病和有关健康问题的国际统计分类 (ICD-10) 为准) 第五条保险期间本附加险合同保险期间与主险合同一致 第六条保险金额保险金额是本公司承担给付保险金责任的最高限额 本附加险合同保险金额由投保人 保险人双方约定, 并在保险单中载明 保险金额一经确定, 中途不得变更 第七条保险费保险费的交付方式 交付日期与主险合同相同 第八条受益人被保险人疾病身故, 保险金受益人适用主险合同有关规定 ; 被保险人发生疾病全残 意外伤害门 ( 急 ) 诊 住院医疗, 保险金受益人为被保险人本人 第九条保险金申请与给付保险金申请人向保险人申请给付保险金时, 应提交以下材料 : 一 意外伤害门 ( 急 ) 诊保险金申请 3. 中华人民共和国境内二级以上 ( 含二级 ) 或保险人认可的医疗机构出具的医疗费用原始结算凭证及明细清单 / 帐 诊断证明 病历 出院小结等 如被保险人以已参加社会基本医疗保险, 且已从社会基本医疗保险获得针对该次医疗费用的补偿或赔偿的情况进行理赔申请, 被保险人可不提供医疗费用结算凭证原件, 但应提供医疗费用结算凭证复印件 社会医疗保险机构或单位出具的住院费用结算及补偿证明, 并加盖相应机构或者单位 太平附加盛世广西学生综合医疗保险, 第 3 页, 共 5 页

5 公章 被保险人未能提供社会基本医疗保险的补偿证明, 本公司均视同被保险人未参加社会基本医疗的情况给付保险金 如被保险人已从其他商业保险计划或其他途径获得补偿的导致无法提供结算凭证原件的, 需提供医疗费用结算凭证复印件 相应机构或单位出具的住院费用结算及补偿证明, 并加盖相应机构或者单位公章 4. 保险金申请人所能提供的与确认保险事故的性质 原因 损失程度等有关的其他证明和资料 二 住院医疗保险金申请 3. 中华人民共和国境内二级以上 ( 含二级 ) 或本公司认可的医疗机构出具的医疗费用原始结算凭证及明细清单 / 账 诊断证明 病历 出院小结等 如被保险人以已参加社会基本医疗保险, 且已从社会基本医疗保险获得针对该次医疗费用的补偿或赔偿的情况进行理赔申请, 被保险人可不提供医疗费用结算凭证原件, 但应提供医疗费用结算凭证复印件 社会基本医疗保险机构或单位出具的住院费用结算及补偿证明, 并加盖相应机构或者单位公章 被保险人未能提供社会基本医疗保险的补偿证明, 本公司均视同被保险未参加社会基本医疗的情况给付保险金 如被保险人已从其他商业保险计划或其他途径获得补偿的导致无法提供结算凭证原件的, 需提供医疗费用结算凭证复印件 相应机构或单位出具的住院费用结算及补偿证明, 并加盖相应机构或者单位公章 4. 转院治疗者需提供转出医院的转院证明 5. 保险金申请人所能提供的与确认保险事故的性质 原因 损失程度等有关的其他证明和资料 三 疾病身故保险金 3. 中华人民共和国境内二级以上 ( 含二级 ) 或保险人认可的医疗机构出具的疾病诊断证明书 4. 公安部门出具的被保险人户籍注销证明或者被保险人死亡证明, 或者殡葬机构出具的火化证明 5. 身故保险金作为被保险人遗产时, 应提供可证明合法继承权的相关权利文件 6. 保险金申请人所能提供的与确认保险事故的性质 原因 损失程度等有关的其他证明和资料 四 全残保险金 3. 中华人民共和国境内二级以上 ( 含二级 ) 或保险人认可的医疗机构出具的疾病诊断及全残证明书等 4. 保险金申请人所能提供的与确认保险事故的性质 原因 损失程度等有关的其他证明和资料 五 保险金申请人因特殊原因不能提供以上材料的, 应提供其他合法有效的材料 六 若保险金申请人委托他人申请的, 还应提供授权委托书原件 委托人和受托人的身份证明等相关证明文件 受益人为无民事行为能力人或者限制民事行为能力人的, 由其监护人代为申领保险金, 并需要提供监护人的身份证明等资料 七 本公司认为保险金申请人提供的有关索赔的证明和资料不完整的, 应及时一次性通知补充提供 八 保险金申请人未能提供有关材料, 导致本公司无法核实该申请的真实性的, 本公司对无法核实部分不承担给付保险金的责任 太平附加盛世广西学生综合医疗保险, 第 4 页, 共 5 页

6 第十条合同解除投保人不得要求单独解除本附加险合同 若投保人解除主险合同, 本附加险合同一并解除, 合同解除后, 本公司参照主险合同有关规定退还本附加险合同的未满期净保险费 第十一条释义本公司认可的 : 保险公司在保险单 批单或者批注中列明的医疗机构 医疗机构社会基本医疗 : 指城乡居民基本医疗保险 城镇职工医疗保险 新农合保险 医疗救助等基保险本医疗保障项目, 参加机关单位子女医疗统筹视同参加社会基本医疗保险 社会基本医疗 : 指社会基本医疗保险的药品目录 诊疗项目目录和医疗服务设施目录 保险支付范围其他途径 : 指互助基金 保险公司 工作单位或对其承担民事责任的第三人 续保 : 投保人在合同终止之日起三十日内 ( 含 ) 提出继续投保申请且经保险人同意的, 视为续保 投保人在合同终止之日起三十日后提出继续投保申请的, 为新投保 住院 : 是指被保险人由于疾病或意外伤害诊治需要, 入住医院的正式病房, 但不包括入住门急诊观察室 家庭病床 其它非正式病房 挂床住院及不合理的住院 认定住院应满足以下主要特征 : 1) 办理正式入院 出院手续, 有专门的住院号 ; 2) 有住院病历 医嘱等诊疗及检查记录 全残 : 本附加险合同所定义的全残是指至少满足下列情形之一者 : (1) 双目永久完全失明的 ( 注 1); (2) 两上肢腕关节以上或两下肢踝关节以上缺失的 ; (3) 一上肢腕关节以上及一下肢踝关节以上缺失的 ; (4) 一目永久完全失明及一上肢腕关节以上缺失的 ; (5) 一目永久完全失明及一下肢踝关节以上缺失的 ; (6) 四肢关节机能永久完全丧失的 ( 注 2); (7) 咀嚼 吞咽机能永久完全丧失的 ( 注 3); (8) 中枢神经系统机能或胸 腹部脏器机能极度障碍, 终身不能从事任何工作, 为维持生命必要的日常生活活动, 全需他人扶助的 ( 注 4) 全残的鉴定应在治疗结束之后, 由二级以上医院或者由双方认可的医疗机构 ( 或鉴定机构 ) 进行 注 : 1 失明包括眼球缺失或摘除 或不能辨别明暗 或仅能辨别眼前手动者, 最佳矫正视力低于国际标准视力表 0.02, 或视野半径小于 5 度, 2 关节机能的丧失指关节永久完全僵硬 或麻痹 或关节不能随意识活动 3 咀嚼 吞咽机能的丧失指由于牙齿以外的原因引起器质障碍或机能障碍, 以致不能作咀嚼 吞咽活动, 除流质食物外不能摄取或吞咽的状态 4 为维持生命必要之日常生活活动, 全需他人扶助指食物摄取 大小便始末 穿脱衣服 起居 步行 入浴等, 皆不能自己为之, 需要他人帮助 先天性畸形 变 : 是被保险人出生时就具有的畸形 变形或染色体异常 先天性畸形 变形或形或染色体异染色体异常依照世界卫生组织 疾病和有关健康问题的国际统计分类 常 (ICD-10) 确定 其他释义与主险合同一致 < 本页内容结束 > 太平附加盛世广西学生综合医疗保险, 第 5 页, 共 5 页