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线酬柏
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1 胃癌诊治指南复旦大学附属肿瘤医院胃癌多学科综合治疗组制订

2 复旦大学附属肿瘤医院胃癌多学科综合治疗组成员首席专家 : 李进副首席专家 : 王亚农外科 : 王亚农周烨傅红赵广法蔡宏龙子雯师英强朱惠燕吴江宏杜春燕徐宇放疗科 : 病理 : 章真李桂超杜祥盛伟琪内镜 : 沈俊张召珍内科 : 影像 : 彭卫军许玲辉李进王碧芸印季良陈治宇王佳蕾罗志国朱晓东吕方芳郭伟剑

3 第一部分诊断与评估评估 : 病史及体检血常规 CEA/CA19-9 局限性血生化全套 (M0) 腹部增强 CT 盆腔增强 CT/ 超声 ( 女性 ) 胸部 CT GI 内窥镜检查 ( 推荐超声胃镜 ) PET/CT 扫描第二部分 ( 复发转移手可能者推荐 ) IV 期 (M1) 身体状况良好, 肿瘤可以切除身体状况良好, 肿瘤无法切除身体状况差内科治疗身体状况良好, 肿瘤可以切除身体状况差, 肿瘤无法切除根治性手术治疗内科治疗

4 第二部分手术治疗原则根治术前评估 : 对 T3-4 患者, 建议多学科讨论确定手术或新辅助治疗有梗阻出血倾向建议手术腹腔镜可用于评价是否有腹膜播散情况, 以决定是否适合根治性手术手术方式 : 上 1/3:( 包括贲门 ): 根据情况选用近端胃大部切除或全胃切除中 1/3: 根据肿块大小和位置行近端远端或全胃切除下 1/3:( 包括胃窦 ): 首选根治性远端胃大部切除脾脏胰体尾及联合脏器切除 : 脾门淋巴结转胰体尾及结肠受累, 酌情联合脏器切除推荐留空肠营养管建议切除的近端切缘应距肿瘤边缘 5cm, 贲门癌食道切缘 >3cm, 切缘可疑者, 应术中切缘冰冻病理检查切缘有 3 种情况 : R0: 切缘阴性 ; R1: 切缘镜下阳性 ;

5 R2: 切缘肉眼阳性无法根治性切除的标准 : 腹膜种植或远处转移无法完全切除肿瘤侵犯或包绕大血管淋巴结清扫范围推荐 D2 淋巴结清扫 : D0: 淋巴结清扫的范围未完成第一站淋巴结 ; D1: 淋巴结清扫的范围包括相应区域第一站淋巴结 ; D2: 淋巴结清扫的范围包括相应区域第一二站淋巴结姑息性手术一类是患者有梗阻症状而原发灶不能切除, 行胃肠道捷径或空肠造瘘手术以解决患者的进食问题另一类是探查中发现有腹盆腔种植转移灶, 已丧失根治性手术的机会, 而原发灶又可切除, 则局部病灶的切除可消除肿瘤出血穿孔等危及生命的并发症, 并可减少肿瘤负荷, 提高术后化疗的效果

6 第三部分上海肿瘤医院胃癌诊治指南病理诊断原则原发性胃癌胃切除标本的检查原发性肿瘤 * 外科切缘评估淋巴结评估原发性胃癌的组织学类型 Lauren 分类,1965 WHO 分类,2000 病理学分期 (ptnm) 应包括下列参数 : 肿瘤的恶性程度 ( 分级 )ξ 浸润的深度淋巴结的部位数目及阳性数远端及近端外科切缘状况联合脏器切除情况

7 注释 1. 胃癌原发肿瘤检查应包括 : 肿瘤在胃粘膜确切位置及肿瘤范围 ; 肿瘤距近端和远端外科切缘的距离 ; 肿瘤大体形态, 包括肿瘤大小形态类型 ; 肿瘤切面, 浸润胃壁情况 2. 外科切缘评估 : 胃切除标本有远端及近端切缘 : 远端部分切除标本, 远端切缘是十二指肠, 近端切缘是胃体 ; 近端胃切除标本, 远端是胃体, 近端是食管 ; 全胃切除标本, 远端切缘是十二指肠, 近端切缘是食管 3. 淋巴结评估 : 因为被检查淋巴结的数量和淋巴结阳性率之间有正相关, 应检查至少 15 个淋巴结 4. 胃癌组织学类型 Lanren 分类 (1965): 肠型 ; 弥漫型 WHO 分类 (2000) 腺癌肠型弥漫型

8 乳头状腺癌管状腺癌粘液腺癌印戒细胞癌腺鳞癌鳞状细胞癌小细胞癌未分化癌其它胃腺癌组织学分级 : 高分化 ; 中分化 ; 低分化 ; 未分化病理学分期 (ptnm) 病理学分期与胃癌预后极其相关, 早期胃癌预后极好,5 年生存率达 90% 建议使用 AJCC/UICC 分类, 在病理报告中 N 分期可增加标注要求的淋巴结部位

9 第四部分上海肿瘤医院胃癌诊治指南 AJCC 分期 (TNM) 原发肿瘤 (T) Tx 原发肿瘤无法评估 T0 无原发肿瘤的证据 Tis 原位癌 : 上皮内肿瘤, 未侵及固有层 T1 肿瘤侵犯固有层或粘膜下层 T2 肿瘤侵犯固有肌层或浆膜下层 T2a 肿瘤侵犯固有肌层 T2b 肿瘤侵犯浆膜下层 T3 肿瘤穿透浆膜 ( 脏层腹膜 ) 而尚未侵及邻近结构 T4 肿瘤侵犯邻近结构局部淋巴结 (N) Nx 区域淋巴结无法评估 N0 区域淋巴结无转移 N1 1~6 个区域淋巴结有转移 N2 7~15 个区域淋巴结有转移 N3 15 个以上区域淋巴结有转移远处转移 (M) Mx 远处转移情况无法评估 M0 无远处转移

10 M1 有远处转移组织学分级 (G) Gx 分级无法评估 G1 高分化 G2 中分化 G3 低分化 G4 未分化分期 0 期 : Tis N0 M0 IA 期 : T1 N0 M0 IB 期 : T1 N1 M0 T2a/b N0 M0 II 期 : T1 N2 M0, T2a/b N1 M0 T3 N0 M0 IIIA 期 : T2a/b N2 M0, T3 N1 M0 T4 N0 M0 IIIB 期 : T3 N2 M0

11 IV 期 : T4 N1-3 M0, T1-3 N3 M0 任何 T 任何 N M1 说明 : 1. 肿瘤可以穿透固有肌层达胃结肠韧带或肝胃韧带, 但没有穿透这些结构的脏层腹膜, 分期为 T2 穿透覆盖胃韧带或网膜的脏层腹膜, 则应当被分为 T3 期 2. 经胃壁内扩展至十二指肠或食管的肿瘤分期取决于包括胃在内的这些部位的最大浸润深度 3.pN0 指所有被检查的淋巴结均为阴性, 而不论被切除和检查的淋巴结数目有多少

12 第五部分辅助治疗 R0 切除 T1, N0 T2, N0 观察随访观察或对高危患者给予化疗或放化疗 (45~50.4 Gy; 同期化疗 5-FU 类为基础 )( 高危 :<50 岁分化差脉管 / 神经侵犯 ) R1 切除 T3, T4 或有淋巴结转移 5-Fu 类为基础的联合化疗方案 ; 放化疗 (45~50.4 Gy; 同期化疗 :5-FU 类为基础 ) ECF 或其改良方案化疗 ; 放化疗 (45~50.4 Gy; 同期化疗 :5-FU 类为基础 ), 随访 R2 切除 ECF 或其改良方案化疗 ; 放化疗 (45~50.4Gy; 同期化疗 : 以 5-FU 类为基础 ) 化疗

13 辅助治疗的原则 : 辅助放疗前必须行同位素肾图检查辅助化疗和放化疗联合增敏中,5-Fu 可以为口服的替加氟卡培他滨或 S-1 代替术前化疗 : ECF 或其改良方案术前放化疗 ( 推荐用于局部进展但估计无法根治切除的病例 ) 以氟尿嘧啶为基础的方案以铂类为基础的方案以紫杉类药物为基础的方案以伊立替康为基础的方案术后辅助放化疗 / 化疗氟尿嘧啶类药物联合放疗 ( 推荐 ) 以氟尿嘧啶为基础的方案氟尿嘧啶 / 顺铂 ECF 或其改良方案

14 第六部分晚期患者治疗 Karnofsky 评分 >60 或 ECOG 评分 2 化疗 ; 或临床试验 Karnofsky 评分 60 或 ECOG 评分 3 最佳支持治疗支持治疗方式 : 梗阻 : 支架手术激光光动力学疗法放疗营养 : 肠内营养营养指导疼痛控制 : 放疗和 / 或药物出血 : 药物内镜治疗手术或放疗

15 原则 : 对于转移性胃癌, 目前只有少数几项 III 期试验以下列出的方案包括了一些 II 期试验推荐的方案, 未在 III 期试验中得到验证的方案可能并不优于 DCF 或 ECF 方案目前对晚期胃癌还没有确定的二线治疗方案 CF 方案醛氢叶酸 200mg/m 2 i.v. gtt d1-5 氟尿嘧啶 425 mg/m 2 i.v.gtt d1-5 每 3 周重复 LV/UFT 替加氟 mg/ 日, 口服, 分 3-4 次醛氢叶酸 25 mg/m 2/ /d, 分 3-4 次与 UFT 同服服 21 天, 休 7 天, 为一疗程 CAPE

16 卡培他滨 mg/m 2/ /d, 口服, 分 2 次服 14 天, 休 7 天, 为一疗程 LV/FP 顺铂 25mg/m 2 / d,iv gtt, d1-3 醛氢叶酸 20mg/m 2 / d,iv gtt, d1-5 氟尿嘧啶 500mg/m 2 / d,iv gtt,d1-5 q3w, 为一疗程 CDDP/S1 顺铂 25mg/m 2 / d,iv gtt, d1-3 S1 40mg/m2 口服 bid 二周 q3w, 为一疗程

17 XP 卡培他滨 mg/m 2/ /d, 口服, 分 2 次 ;d1-14 顺铂 25mg/m 2 / d,iv gtt,d1-3 q3w, 为一疗程 ECF 表阿霉素 50 mg/m 2 / d,i.v. d1 顺铂 60 mg/m 2 / d,iv gtt, d1 氟尿嘧啶 200 mg/m 2 / d, 持续静脉滴注 d1-21 或 : 表阿霉素 50 mg/m 2 / d,i.v. d1 顺铂 25 mg/m 2 / d,iv gtt,d1-3 氟尿嘧啶 500 mg/m 2 / d,iv gtt. d1-5 EOF

18 表阿霉素 50 mg/m 2 / d,i.v. d1 奥沙利铂 130 mg/m 2 / d,iv gtt 2hr,d1(+5% 葡萄糖 ) 氟尿嘧啶 750 mg/m 2 / d,iv gtt.d1-5 q3w, 为一疗程 EOX 表阿霉素 50 mg/m 2 / d,i.v.bolus,d1 奥沙利铂 130 mg/m 2 / d,iv gtt 2hr,d1(+5% 葡萄糖 ) 卡培他滨 1600 mg/m 2/ /d, 口服, 分 2 次, d1-14 天 ; q3w, 为一疗程 mfolfox6 奥沙利铂 85 mg/m 2 / d,iv gtt.2hr,d1(+5% 葡萄糖 ) 醛氢叶酸 400 mg/m 2 / d,iv. gtt,d1 氟尿嘧啶 400 mg/m 2 / d, 静推,d1 氟尿嘧啶 2400 mg/m 2 / d,civ 46hr q2w 一个疗程 mfolfiri

19 伊立替康 180 mg/m 2 / d,iv gtt 分钟,d1 醛氢叶酸 400 mg/m 2 / d,iv gtt,d1 氟尿嘧啶 400 mg/m 2 / d, 静推,d1 氟尿嘧啶 2400 mg/m 2 / d,civ 46hr q2w 一个疗程 DCF 多西紫杉醇 75 mg/m 2 / d,iv gtt.1hr,d1 先用 ( 需预处理 ) 顺铂 75 mg/m 2 / d,iv gtt. d1 氟尿嘧啶 750 mg/m 2 / d,civ gtt,5 天 q3w TCF 紫杉醇 175 mg/m 2 / d,iv gtt. 1hr,d1 先用 ( 需预处理 ) 顺铂 60 mg/m 2 / d,iv gtt. d1 氟尿嘧啶 750 mg/m 2 / d,iv gtt,d1-5 q3w

20 第七部分随访病史及查体, 每 3~6 个月一次, 共 3 年, 之后每年一次视情况进行血常规血生化全套检查 CEA/CA19-9 视临床情况行放射影像学或内镜检查对近端胃大部切除或全胃切除患者补充维生素 B 12 接受放疗的患者, 每半年需查同位素肾图

表现术后进一步评价病理观察偶然发现 T1a ( 切缘阴性 ) T1b 或更高观察肝切除可切除 + 淋巴结切除 b CT/MRI, ± 胆道切除胸部考虑可选择进行吉西他滨顺铂联合化疗 ( 分类 1) 腹腔镜 5Fu 或吉西他滨为基础的化疗方案 d 不可切除 c 5-Fu 化放疗见

表现术后进一步评价病理观察偶然发现 T1a ( 切缘阴性 ) T1b 或更高观察肝切除可切除 + 淋巴结切除 b CT/MRI, ± 胆道切除胸部考虑可选择进行吉西他滨顺铂联合化疗 ( 分类 1) 腹腔镜 5Fu 或吉西他滨为基础的化疗方案 d 不可切除 c 5-Fu 化放疗见表现术中偶然发现术中分期胆囊冰冻切片考虑扩大胆囊切除术 a 术后进一步评价 CT/MRI, 胸部 CT 可切除胆囊切除术 + 整体肝切除 + 淋巴结切除术 ± 胆道切除可选择 : 吉西他滨 / 顺铂联合化疗 ( 分类 1) Fu 为基础或吉西他滨为基础的不可切除化疗方案 c 氟嘧啶化放疗 b d 见 : 辅助治疗和监测 - 病理观察偶然发现取决于外科医师的特长和 / 或可切除性可切除性不明,

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