第 3 期 王振林, 等 : 腹腔镜全子宫切除术和腹腔镜辅助下阴式子宫切除术用于全子宫切除手术中的应用价值研究 Keywords: laparoscopic total hysterectomy; laparoscopic assisted vaginal hysterectomy; hystere

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1 第 24 卷第 3 期中国内镜杂志 Vol. 24 No 年 3 月 China Journal of Endoscopy Mar DOI: /j.issn 文章编号 : (2018) 论著 腹腔镜全子宫切除术和腹腔镜辅助下阴式子宫切除术用于全子宫切除手术中的应用价值研究 王振林, 孟君, 余丽金, 陈芳转 ( 海南现代妇女儿童医院妇产科, 海南海口 ) 摘要 : 目的探讨腹腔镜全子宫切除术 (LTH) 和腹腔镜辅助下阴式子宫切除术 (LAVH) 用于全子宫切除的效果 方法选取 2015 年 2 月 年 2 月在该院行子宫全切除的患者 182 例 其中, 行 LTH 患者 97 例, 行 LAVH 患者 85 例, 观察两组手术时间 术中出血量 疤痕长度和术后肛门排气时间等, 同时检测两组手术前后 C 反应蛋白 (CRP) 白细胞介素 -2(IL-2) 和白细胞介素 -6(IL-6) 结果 LTH 组术中出血量和疤痕长度分别为 (104.33±40.20)ml 和 (2.03±0.84)cm, 明显低于 LAVH 组, 差异有统计学意义 (P <0.05); LTH 组和 LAVH 组术后肛门排气时间 住院天数 术后镇痛比例及住院费用差异比较无统计学意义 (P >0.05); LTH 组术后 CRP 和 IL-6 分别为 (26.43±6.11)mg/L 和 (40.04±11.03)ng/ml, 明显低于 LAVH 组, 差异有统计学意义 (P <0.05), 而 IL-2 为 (44.20±12.29)ng/ml, 明显高于 LAVH 组, 差异有统计学意义 (P <0.05); LTH 组术后并发症发生率为 6.19%, 明显低于 LAVH 组, 差异有统计学意义 (P <0.05) 结论 LTH 用于子宫切除是安全可靠的方法, 具有并发症少 对机体免疫功能影响小等优点, 值得临床推广使用 关键词 : 腹腔镜全子宫切除术 ; 腹腔镜辅助下阴式子宫切除术 ; 子宫切除 ; 应用价值中图分类号 :R 文献标识码 :A Comparison of application value of LTH and LAVH in hysterectomy Zhen-lin Wang, Jun Meng, Li-jin Yu, Fang-zhuan Chen (Department of Gynecology and Obstetrics, Hainan Modern Women and Children's Hospital, Haikou, Hainan , China) Abstract: Objective To investigate the effect of total laparoscopic hysterectomy (LTH) and laparoscopic assisted vaginal hysterectomy (LAVH) for hysterectomy. Methods From February 2015 to February 2017, 182 patients with total hysterectomy were enrolled, among them, LTH was performed in 97 patients, and LAVH was performed in 85 patients, the operation time, intraoperative blood loss, the length of scar, postoperative anal exhaust time and so on were observed in the two groups, C reactive protein (CRP), interleukin -2 (IL-2) and IL-6 were detected before and after operation in two groups. Results In group LTH, the amount of bleeding and the length of scar were ( ± 40.20) ml and (2.03 ± 0.84) cm respectively, which were significantly lower than those in group LAVH (P < 0.05); There was no significant difference between LTH group and LAVH group in postoperative anal exhaust time, hospital stay, postoperative analgesia and hospitalization costs (P > 0.05); The CRP and IL-6 in the LTH group postoperative were (26.43 ± 6.11) mg/l and (40.04 ± 11.03) ng/ml, significantly lower than those in LAVH group (P < 0.05), while IL-2 was (44.20 ± 12.29) ng/ml, was significantly higher than that of the control group (P < 0.05); The incidence of postoperative complications in LTH group was 6.19%, which was significantly lower than that of LAVH group (P < 0.05). Conclusion LTH is a safe and reliable method for hysterectomy, has the advantages of less complications, less influence on immune function and so on, is worthy of clinical application. 收稿日期 :

2 第 3 期 王振林, 等 : 腹腔镜全子宫切除术和腹腔镜辅助下阴式子宫切除术用于全子宫切除手术中的应用价值研究 Keywords: laparoscopic total hysterectomy; laparoscopic assisted vaginal hysterectomy; hysterectomy; application value 子宫切除术是临床上较为常见的手术方式, 其可 以通过切除子宫进而解决子宫肌瘤 子宫腺肌症或者 子宫内膜癌等疾病, 其手术总量长期占据妇科手术的 前三位 [1-2] 而如何保留器官的完整性, 又能治疗疾 病已成为临床上研究的热点 微创技术的快速发展, 能够在切除子宫的基础上, 降低对机体的损伤, 降低 术后并发症的发生 腹腔镜辅助下阴式子宫切除术 (laparoscopic assisted vaginal hysterectomy,lavh) 的 临床效果较为显著, 其对于患者机体的炎症反应的刺 激作用较轻, 同时腹腔镜术后患者机体的恢复较快 但有研究证实其术后并发症的发生率仍然较高, 术后 感染 盆腔粘连和输尿管损伤等的发生严重影响到 了腹腔镜手术的临床效果 [3] 腹腔镜下全子宫切除术 (laparoscopic hysterectomy,lth) 近年来已逐渐普及, 其可以降低阴道手术过程中的损伤情况, 同时相关研 究证实 LTH 能够在降低阴道手术的机械性损伤 减 轻阴道手术的盲目性导致的出血等方面发挥重要的 作用 [4-6] 为了进一步探讨 LTH 的手术效果, 本研究 选取 2015 年 2 月 年 2 月在我院行子宫全切除 的患者 182 例, 探讨了术后炎症因子及并发症的发生 情况 1 资料与方法 1.1 一般资料 选取 2015 年 2 月 年 2 月在我院行子宫全 Table 1 表 1 切除的患者 182 例, 纳入标准 :1 符合子宫手术切除 指征 ;2 子宫体积小于妊娠 12 周 ;3 术前相关辅助 检查无异常 ;4 患者知情同意并签署同意书 排除标 准 :1 合并有附件疾患及盆腔粘连 ;2 盆腔恶性肿瘤 ; 3 无法耐受手术者 根据最终选取的手术方式分为 LTH 组 (n =97) 和 LAVH 组 (n =85), 两组患者年龄 体质指数 (body mass index,bmi) 子宫肌瘤部位和 疾病等比较差异无统计学意义 (P >0.05), 具有可比性 见表 治疗方法 LTH 在患者脐以上 1 cm 以及两侧髂前上棘 内侧 1 cm 置入 Trocar, 形成二氧化碳气腹, 维持腹内 压力在 12 mmhg 左右, 游离暴露两侧附件以及子宫, 切除两侧阔韧带 宫底韧带以及宫旁组织, 术中注意 采用双极电凝止血 两组患者术后均常规给予抗感染 补液治疗, 并定期更换切开敷料 LAVH 常规腹腔镜下置入探头, 并暴露子宫 动静脉,2 个 hemlock 夹夹闭子宫动脉, 并采用双极电 凝离断动脉, 同样方法处理子宫静脉 分离并切断主 韧带 骶韧带, 举宫器辅助下电凝钩环形横断阴道穹 窿, 阴道取出子宫标本 经阴道可吸收线缝合阴道残 端 其他操作与 LTH 相同 1.3 检测方法 所有患者均于入院 24 h 内采集空腹静脉血约 5 ml, 一份自然抗凝后以 r/min 离心 10 min, 两组一般资料比较 Comparison of general information between the two groups 年龄 / 岁子宫大小如孕周 / 周肌瘤数量 / 个 BMI/(kg/m 2 ) LTH 组 (n =97) 53.29± ± ± ±2.80 LAVH 组 (n =85) 54.02± ± ± ±3.04 t/χ 2 值 P 值 子宫肌瘤部位 / 例 子宫颈子宫体子宫底子宫腺肌症子宫肌瘤 疾病 / 例 子宫内膜息肉及不典型增生 子宫肌瘤合并子宫腺肌症 LTH 组 (n =97) LAVH 组 (n =85) t/χ 2 值 P 值 注 : 为 t 值 81

3 中国内镜杂志 第 24 卷 取上清液采用酶联免疫吸附法测定血清中白细胞介素 -2(interleukin-2,IL-2) 和白细胞介素 -6 (interleukin-6,il-6) 水平, 检测试剂盒购自北京中杉金桥生物有限公司, 具体检测步骤严格按照试剂盒说明书进行操作 ; 另一份置于枸橼酸钠抗凝管内, 加入 C 反应蛋白 (C-reactive protein,crp) 检测试剂盒后, 利用胶体金法检测 CRP 水平, 试剂盒购自上海奥普生物医药有限公司, 具体检测步骤严格按照试剂盒说明书进行 1.4 观察指标观察两组手术时间 术中出血量 疤痕长度 术后肛门排气时间 术后镇痛 下床活动时间 住院时间及住院费用以及并发症情况 1.5 统计学方法统计分析采用 SPSS 19.0 软件, 计量资料采用均数 ± 标准差 (x±s) 表示, 组间比较使用 t 检验, 计数资料比较使用 χ 2 检验 检验水准 α= 结果 2.1 两组术中情况比较 LTH 组手术时间 术中出血量 疤痕长度分别为 (92.19±25.21)min (104.33±40.20)ml ( 2.03± 0.84)cm ;LAVH 组分别为 (99.04±27.10)min (140.44±32.15)ml ( 6.11±0.97)cm ; 两组手术时间比较差异无统计学意义 (P >0.05);LTH 组术中出 血量和疤痕长度明显低于 LAVH 组, 差异有统计学意 义 (P <0.05) 见表 2 表 2 两组术中情况比较 (x±s) Table 2 Comparison of operation indicators between the two groups (x±s) 手术时间 /min 术中出血量 /ml 疤痕长度 /cm LTH 组 (n =97) 92.19± ± ±0.84 LAVH 组 (n =85) 99.04± ± ±0.97 t 值 P 值 两组术后情况比较 LTH 组术后肛门排气时间 住院天数 术后镇 痛比例及住院费用分别为 (24.43±6.58)h (5.13± 1.22)d 55.67% ( ±563.20) 元 ;LAVH 组 分别为 (26.10±5.72)h (4.92±1.15)d 49.41% ( ±600.64) 元 ; 两组术后肛门排气时间 住 院天数 术后镇痛比例及住院费用比较差异无统计学 意义 (P >0.05) 见表 两组手术前后 CRP IL-2 和 IL-6 比较两组术后 CRP 和 IL-6 较术前明显升高, 而 IL-2 较术前明显降低, 差异均有统计学意义 (P <0.05) LTH 组术后 CRP 和 IL-6 明显低于 LAVH 组, 而 IL-2 明显高于 LAVH 组, 差异均有统计学意义 (P <0.05) 见表 4 Table 3 表 3 两组术后情况比较 Comparison of postoperation indicators between the two groups 术后肛门排气时间 /h 住院天数 /d 术后镇痛比例 (%) 住院费用 / 元 LTH 组 (n =97) 24.43± ± (55.67) ± LAVH 组 (n =85) 26.10± ± (49.41) ± t 值 P 值 Table 4 表 4 两组手术前后 CRP IL-2 和 IL-6 比较 (x±s) Comparison of CRP, IL-2 and IL-6 before and after operation between the two groups (x±s) CRP/(mg/L) IL-2/(ng/ml) IL-6/(ng/ml) 术前术后 24 h 术前术后 24 h 术前术后 24 h LTH 组 (n =97) 7.94± ± ± ± ± ±11.03 LAVH 组 (n =85) 8.05± ± ± ± ±2.O ±10.44 t 值 P 值 注 : 与术前比较, 差异有统计学意义 (P <0.05) 82

4 第 3 期 王振林, 等 : 腹腔镜全子宫切除术和腹腔镜辅助下阴式子宫切除术用于全子宫切除手术中的应用价值研究 2.4 两组术后并发症情况 两组术后并发症主要为术后感染 盆腔粘连和输 尿管损伤等, 其中 LTH 组术后并发症发生率为 6.19% (6/97), 明显低于 LAVH 组的 15.29%(13/85), 两组 比较差异有统计学意义 (χ 2 =4.21,P =0.045) 3 讨论 子宫肌瘤 子宫腺肌症和早期子宫内膜癌等妇科 疾病, 使得子宫切除术在临床上广泛应用, 特别是在 无生育要求的女性人群中, 子宫切除术的比例更高 [7] 一项包含了 335 例样本量的临床随访分析研究显示, LAVH 的术后机体恢复较快,3 ~ 5 d 内即可下床活动, 胃肠道功能的恢复较为明显, 同时 LAVH 患者术后的 机体炎症反应相对于开腹手术较轻, 术后并发症的发 生率相对较低 [8] 但临床上长期的随访研究显示, 现 阶段临床上 LAVH 治疗各种妇科疾病的临床总体有效 率仍然较低, 术后机体炎症反应激活导致的器官损伤 或者血管损伤等仍然较为明显, 特别是血管或者输卵 [9] 管等并发症的发生率仍然可达 2.5% ~ 4.5% 左右 LTH 是新型的手术方式, 其可以避免在切除全子 宫过程中对于韧带或者血管的损伤风险, 可以降低腹 腔镜手术的手术时间, 降低术中出血风险 [10-11] 已有 的研究探讨了 LTH 在治疗子宫肌瘤等疾病中的临床 效果, 认为 LTH 的手术时间更短 术中出血更少, 术 后机体恢复更快 如 CRP 和 IL-6 等的研究 [12-13], 但缺乏对于术后体内炎症指标 本研究中发现,LTH 组术中出血量和疤痕长度 明显低于 LAVH, 差异有统计学意义, 提示 LTH 组 患者的腹部创伤较小, 术中出血风险较低, 这主要与 LTH 组手术的损伤程度较轻有关, 通过阴道手术能够 降低腹部手术的创伤, 缩短腹部创伤的长度 王金龙 等 [14] 和 JANDA 等 [15] 研究者在探讨 LAVH 组的手术 效果的过程中发现,LAVH 组的术中出血量可平均下 降 50 ml, 同时患者术后的机体创伤应激程度明显减 轻 术后两组患者的一般性临床资料如排气时间 住 院天数 术后镇痛比例及住院费用等差异无统计学 意义, 表明 LTH 组手术并不会增加住院费用, 同时两 种不同手术方式术后机体的恢复均较为迅速 IL-6 及 CRP 等炎症因子是评估手术患者术后机体炎症反 应的指标, 相关指标的上升提示患者术后体内存在较 为明显的炎症刺激反应,IL-2 是机体炎症反应的保护 性因素, 本研究中 LTH 组患者术后的炎症反应较轻, CRP 和 IL-6 低于 LAVH 组, 但 IL-2 明显高于 LAVH 组, 从机制上考虑,LTH 组患者术后机体炎症反应的减轻, 可能与下列几个方面的因素有关 :1 LTH 组患者其通过在切除子宫阔韧带 宫骶韧带等基础上, 实现对于子宫切除的效果, 安全性较高, 解剖分辨效果较为理想, 减轻了手术在切除子宫过程中的创伤性 ; 2 LTH 组患者手术操作过程中对盆腔内血管或者韧带等组织的刺激作用较轻,IL-6 等的上升程度因此较低 最后本研究发现 LTH 组患者的术后感染 盆腔粘连和输尿管损伤等并发症的发生率明显低于 LAVH 组, 表明 LTH 手术的临床安全性较高, 进一步提示了 LTH 的手术效果 综上所述,LTH 用于子宫切除是安全可靠的方法, 具有并发症少 对机体免疫功能影响小等优点, 值得临床推广使用 参考文献 : [1] 张汉英, 张利, 张惠煊, 等. 不同术式全子宫切除的临床效果分析 [J]. 中国妇幼保健, 2014, 29(25): [1] ZHANG H Y, ZHANG L, ZHANG H X, et al. Analysis of the clinical effect of different surgical hysterectomy[j]. Maternal and Child Health Care of China, 2014, 29(25): Chinese [2] 谭晓莉, 赵福英. 腹腔镜子宫切除术两种手术方式的比较 [J]. 中国妇幼保健, 2013, 28(31): [2] TAN X L, ZHAO F Y. Comparison of two methods of laparoscopic hysterectomy[j]. Maternal and Child Health Care of China, 2013, 28(31): Chinese [3] YEON J, JUNG Y W, YANG S S, et al. Lower limb compartment syndrome by reperfusion injury after treatment of arterial thrombosis post-laparoscopic radical hysterectomy and pelvic lymph node dissection for cervical cancer[j]. Obstetrics & Gynecology Science, 2017, 60(2): [4] 李宁, 陈宁, 王燕娇. 腹腔镜辅助下阴式全子宫切除术与阴式全子宫切除的疗效对比 [J]. 中国内镜杂志, 2013, 19(10): [4] LI N, CHEN N, WANG Y J. Comparison of laparoscopic assisted vaginal hysterectomy and vaginal hysterectomy[j]. China Journal of Endoscopy, 2013, 19(10): Chinese [5] 朱军梅. 腹腔镜辅助下阴式子宫切除术治疗子宫良恶性病变 120 例的临床分析 [J]. 中国内镜杂志, 2014, 20(8): [5] ZHU J M. Clinical analysis of laparoscopic assisted vaginal hysterectomy in the treatment of 120 cases of benign and malignant uterine lesions[j]. China Journal of Endoscopy, 2014, 20(8): Chinese [6] 迟新红, 贾桂英. 阴式子宫肌瘤剥除术及腹腔镜下子宫肌瘤剥除术两种微创术式的效果观察 [J]. 中国妇幼保健, 2014, 29(13): [6] CHI X H, JIA G Y. Vaginal hysteromyoma and laparoscopic myomectomy. The effect of two minimally invasive procedures 83

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