96 A Case Report on Methadone Withdraw Syndrome 狀的風險 (Levinson, Galynker, & Rosenthal, 1995) 根據統計, 美沙冬戒除約有 10%~14% 的成功率, 不論是個案或是醫護人員都認為在過程中需要有諮商戒藥成功者

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治衫红
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1 一位戒除美沙冬個案案例分析 95 也是戒癮一位戒除美沙冬個案案例分析莊苹摘要 : 國內開始廣泛推動美沙冬替代療法不到 3 年, 尚缺少本土個案使用美沙冬的相關資料本文為記錄一位原海洛因使用者在使用美沙冬替代療法四個月後, 戒除美沙冬的戒斷過程及個案管理經驗筆者藉由工作上的觀察陪伴引導同事及家人的支持, 陪同個案度過難忍的戒斷症狀, 成功的脫離藥癮的束縛本文並對目前美沙冬替代療法的相關政策護理重點等現況提出討論及建議關鍵詞 : 美沙冬替代療法戒斷症狀成癮為因應國內快速增加的靜脈毒癮者感染愛滋病毒個案人數, 行政院衛生署疾病管制局於 2006 年 9 月起開始試辦毒癮者愛滋減害計畫, 除了提供免費的針具外, 亦開始強力推動美沙冬替代療法臺北市立聯合醫院 ( 以下簡稱本院 ) 自 2006 年 11 月起為配合政府政策, 開辦美沙冬替代療法業務, 並陸續於 2007 年底與臺灣士林地方法院檢察署及臺灣台北地方法院檢察署合作辦理緩起訴個案使用美沙冬替代療法業務此外, 為了日漸增加的美沙冬使用個案, 自 2007 年 10 月起每週乙次開辦美沙冬個案團體, 之後並納入緩起訴之個案共同參與本案為筆者在帶領美沙冬個案團體時因其表現的特質與其他藥癮者不同, 在經過三次團體的觀察後, 遂邀請其擔任本院之同儕志工, 以協助減害計畫的推動及美沙冬團體的運作過程中因考量個案已完全不再使用海洛因, 且美沙冬使用劑量極低, 故而鼓勵個案戒除美沙冬由於現行替代療法個案在戒除美沙冬時均不可能住院觀察, 且根據疾病管制局規定, 超過 14 天未服用美沙冬者均必須轉為離案 " 身份, 並停止此療程之給藥, 以致醫護人員無法觀察到完整的戒斷過程 ; 但因本個案為院內之工作人員, 在戒斷過程中筆者可以持續觀察與個案討論並提供醫療協助, 故為文供相關提供美沙冬服務之醫療單位參考㈠美沙冬替代療法臺灣地區 2003~2005 年間因靜脈藥癮者共用針具注射海洛因而導致愛滋病毒快速傳播, 而自 2005 年 12 月起推動毒品病患愛滋減害試辦計畫, 除了以衛教諮商與治療來幫助藥癮者提供免費的清潔針具給藥癮個案使用之外, 亦同步提供了美沙冬替代療法計畫 ( 楊楊,2006) 替代療法的治療原則在於使用長效的藥品代替短效的毒品用低成癮性的藥品代替高成癮性的毒品國內現今使用的美沙冬為一種嗎啡的代替品, 在 1960 年後開始作為海洛因的代替品, 用來治療海洛因的毒癮者目前亦被認定為治療海洛因毒癮者最可靠的辦法其好處如下 ( 邱, 2007; 陳林諶,2007):⑴ 由於半衰期比海洛因長, 且一天只要給藥一次, 可以使病人維持正常的生活狀態, 改善健康恢復家庭及社交生活 ⑵ 由於美沙冬為口服給藥, 可以減少因共用針具靜脈注射海洛因而導致的愛滋 B C 型肝炎等疾病的傳染 ⑶ 因使用美沙冬的費用遠較海洛因的費用低, 可以減低個案的經濟負擔, 而減少因需要大筆金錢購買海洛因而導致的犯罪行為此外, 在紐約一項 15 年內追蹤 158 位個案的研究中發現, 個案若能配合美沙冬的維持療法, 對於工作教育及穩定的生活都有所助益, 且有 8% 的人成功戒除美沙冬 (Salsitz et al., 2000) ㈡戒除美沙冬美沙冬的戒斷症狀包括坐立不安流淚流鼻水打哈欠, 流汗顫抖冒冷汗肌肉酸痛瞳孔放大等, 類似鴉片類的戒斷症狀, 但比海洛因的戒斷症狀輕微 ( 陳等,2007) 然也有文獻指出要戒除美沙冬比戒除海洛因更加困難, 可能須持續數週的時間 (Gossop & Strang, 1991), 不如海洛因的戒斷症狀只需一週即可度過, 且在戒斷期可能有出現精神症臺北市立聯合醫院昆明院區行政中心主任受文日期 :98 年 2 月 4 日接受刊載 :98 年 8 月 25 日通訊作者地址 : 台北市萬華區昆明街 100 號電話 :(02)

2 96 A Case Report on Methadone Withdraw Syndrome 狀的風險 (Levinson, Galynker, & Rosenthal, 1995) 根據統計, 美沙冬戒除約有 10%~14% 的成功率, 不論是個案或是醫護人員都認為在過程中需要有諮商戒藥成功者的角色示範及更多相關的支持, 且需要有持續的照護以使個案保持在不用藥的狀態下 (Gold, Sorensen, McCanlies, Trier, & Dlugosch, 1988), 而一個完整的治療環境對於戒除的意圖是有助益的 (Clasyn, Malcy, & Saxon, 2006) 個案王先生,1976 年生, 今年 33 歲, 與母親共同居住, 母親已 71 歲, 以拾荒為生個案在到本院工作前沒有工作, 表示因出院後休養及需要參加 8 次美沙冬團體 ( 此為緩起訴之要求 ), 可能影響工作, 要等到團體結束後才開始找工作案姊雖已成家, 但隨時關心案母及個案, 且案姊的兩個兒子亦常在案家活動暑假期間, 案姐的國中小兒子 ( 個案的小外甥 ) 都會陪同個案來院服用美沙冬此外, 與個案感情甚好的大哥因肝癌過世, 由於大哥一家本已搬出, 在大哥過世後, 案母及個案即與大嫂及姪兒較少聯繫其家族樹如圖一個案 172 公分 56 公斤, 在開心手術住院期間發現有 C 型肝炎, 應為共用針具注射海洛因而感染, 肝指數尚正常 ; 心臟手術後持續服藥, 沒有合併症發生 ; 此外則沒有其他特殊疾病個案因手術還願食用早素, 服用美沙冬期間食慾不佳, 每餐吃得很少 ; 其餘呼吸排瀉神經肌肉等系統及各項代謝均正常而個案個性樂觀, 情緒穩定, 除了煩惱緩起訴 5 萬元的處分金, 希望能靠自己賺取之外, 沒有其他心理或精神上的問題個案自 1991 年左右 ( 國三 ) 開始使用安非他命, 因為有認識的朋友提供藥物, 所以不需花錢即有藥物可用, 如此陸陸續續的使用安非他命, 亦曾因為使用藥物而遭警方查獲退伍後個案從事蛋糕自製自銷的工作, 自 2003 年起因好奇開始使用海洛因注射, 每日約花費元左右, 曾因吸毒判刑兩次, 共約 2 年半, 最近一次出獄為 2007 年 7 月個案出獄後約有一個月未用藥,2007 年 8 月份起再次開始使用海洛因, 直到 10 月方再次被警方查獲在偵辦過程個案即有戒藥的想法, 用量已漸漸減少後因身體不適, 本以為是海洛因戒斷症狀, 但在注射海洛因後未改善而至醫院求診, 被診斷為心內膜炎於 2008 年 1 月 4 日住院開刀, 至 2 月出院, 手術後身體狀況平穩, 每月仍會返院門診追蹤個案原本還在用藥時, 常有朋友到家中一起施打藥物, 案母因無法管教, 親子關係不佳但個案因病住院期間均由其母親及姊姊照顧, 個案因目睹母親年紀很大仍十分辛苦的拾荒賺錢養活自己, 覺得自己的行為很不應該, 故而決心戒毒, 讓母親及姊姊放心再者, 住院期間, 個案因開心手術住進加護病房, 手機完全關機, 故與用藥的朋友完全沒有往來, 出院後亦刻意避免接觸, 所以雖偶有使用海洛因的情形, 但用量已減少到每週僅使用兩三次, 2008 年 3 月 28 日為最後一次使用日後因地檢署判決緩起訴 ( 為指定毒品犯至特定醫療單位接受替代療法, 且需繳交約 5 萬元之緩起訴處分金, 之後持續由地檢署觀察兩年, 若兩年內沒有再犯或因另案入獄, 即可以不予起訴的處分 ), 要求個案於 3 月 31 日至本院美沙冬門診評估, 並於 4 月 7 日開始服用美沙冬, 之後未再有使用海洛因的情形個案自 4 月 7 日服用藥物後, 每日均在下午 3 點左右到院服藥, 甚至參加上午 10 點的團體, 亦會在團體結束後先行返家, 下午再度到院服藥, 服藥狀況十分規律會談時個案表示因為已經不想再用毒, 也擔心美沙冬服用時間不規則會把生活搞亂, 所以規則服藥由於個案參加團體時不像其他個案較愛談論自己的用藥經驗, 而僅是專心的聽團體討論, 引發筆者與個案深入訪談的動機在第三次團體後, 筆者與個案做較深入的會談, 發現個案的用藥

3 一位戒除美沙冬個案案例分析 97 年齡並不長, 且表達對海洛因十分厭惡, 與希望能戒毒成功做給家人看的決心 ; 加上筆者追蹤個案的服藥狀況十分穩定, 且每月的尿液嗎啡及安非他命檢驗均呈陰性, 故邀請個案自 7 月 16 日起成為本院的同儕工作者, 協助擔任美沙冬團體的記錄及本市針具自動販賣機補貨等工作㈠評估停藥 (8/11) 個案自認使用美沙冬之前已可以不用海洛因, 入院服用美沙冬只是因為緩起訴要求進入替代療法故而配合政策因此在開始服用美沙冬後就持續慢慢的減量, 至來院擔任志工時美沙冬用量已降到 2.5mg/ 天因筆者考量個案平日可以在公餘時服藥, 但假日仍要跑一趟到院服藥, 故鼓勵個案可以戒除美沙冬個案原本以為緩起訴不能不喝美沙冬而不敢隨意停止, 但在筆者向個案說明只要是經醫師評估同意, 且個案能配合其他相關驗尿及團體諮商的狀況下就可以停藥 8 月 11 日個案與醫師討論, 醫師同意個案試著開始停用美沙冬㈡戒斷症狀出現 (8/14~8/26) 筆者因與個案為同事關係, 每日上班及下班後亦以 MSN 即時通詢問個案停藥後的狀況個案自 14 日起開始出現晚上無睡意, 睡眠減少的情形經以 MSN 在線上與個案討論, 個案表示也許是因為停藥的關係 18 日起個案上班時則偶出現流眼淚流鼻涕打哈欠等症狀, 且因睡眠一直不好, 精神狀況較差 21 日起個案時常感覺辦公室的冷氣太冷, 故借一件外套給個案穿但個案表示穿上有時太熱, 有忽冷忽熱的狀況 25 日晚, 個案在 MSN 上表示, 最近似乎所有的戒斷症狀都同時出現, 案母一直要個案再回來喝美沙冬筆者則勸個案 : 已經過了半個月, 再喝美沙冬有功虧一簣的感覺, 並於 26 日以電話和案母討論, 保證會與成癮科醫師討論如何協助個案緩解戒斷症狀, 請案母不要再勸說個案服用美沙冬, 會影響個案戒藥的意志, 案母在勸說下表示同意 26 日晚, 個案在 MSN 上表示忽冷忽熱全身不適, 快要撐不下去了, 所有的症狀集中在一起, 跟戒海洛因一樣, 很痛苦筆者表示一定有其他方式可以協助個案度過這段時間, 請個案再忍耐一晚㈢治療戒斷症狀 (8/27) 27 日早上詢問個案狀況, 個案仍感十分不適筆者乃於上午與成癮防治科醫師聯絡, 醫師詢問個案是否確實沒有再使用海洛因後, 即開立 Catapres 1# qid Inderal 1# bid Medicon-A 2# qid 處理個案的戒斷症狀, 另因為個案已多日未能入眠, 並有流鼻水等症狀, 故同意開立安眠藥及抗組織胺做症狀處理個案當日下班前, 在筆者的說明下服用第一次藥物後回家, 表示很期待今天應該可以好好休息但晚上約 11 點時, 個案在 MSN 上表示因為一直睡不著, 已服用兩顆安眠藥筆者囑個案不要再吃安眠藥, 再等一下藥物作用開始後早點休息, 隨後即未再與個案聯絡㈣藥物過量護理 (8/28) 28 日一早, 個案母親打電話給筆者, 電話中著急的表示個案一夜沒睡, 而且吃掉了所有 7 天份的安眠藥, 狀況很糟, 請筆者再安排個案喝美沙冬筆者表示醫師已開藥協助個案脫離美沙冬, 真的不需要再喝了筆者又請案母將電話交給個案, 詢問他是否要在家休息一天, 但個案堅持要來上班由於筆者評估個案談話時並不完全清醒, 無法同意個案騎機車來上班, 故與個案談好, 邀請另一位同事一同開車去案家接他上班約 9 點左右到達案家, 筆者上二樓去找個案, 個案因服用過多安眠藥, 連路都走不穩, 仍堅持要上班, 筆者即請同事及案母攙扶個案上車由於個案意識並不清楚, 故利用醫院團體活動室請個案休息, 個案隨即熟睡㈤同事的支持及協助 (8/28 迄今 ) 到中午 12 點, 個案已較清醒, 唯步態尚不穩, 所有美沙冬給藥的護理人員均當面為個案打氣, 希望他能順利戒除美沙冬, 個案亦表示已經很痛恨毒品, 一定會努力戒除所有的藥物到下午進辦公室後筆者清點個案的藥物, 發現個案的藥物數目與應剩餘藥量不符, 為擔心個案再吃錯藥, 故協助將 1 天份的藥物依每餐的時間分別包裝註明給個案帶回家, 以防個案再吃錯藥 29 日一早個案表示昨晚已無不舒服, 且可以入睡, 只是已不太記得日發生的事情因隔日是假日, 筆者再度協助包了兩天份的藥物, 唯叮囑個案因藥物的作用在治療戒斷症狀, 若沒有不舒服可不用再吃後追蹤個案在 30 日中午服藥之後因未再

4 98 A Case Report on Methadone Withdraw Syndrome 有戒斷症狀, 就自行停止服藥, 相關症狀時序如圖二至 10 月 10 日止個案未再有任何戒斷症狀或再度使用海洛因的情形, 目前工作家人關係及生活都很穩定, 且與同事間相處狀況十分良好文獻指出美沙冬之戒斷症狀雖較海洛因為輕, 但卻會持續幾週或更長的時間 (Ward, Mattick, & Hall,1992) 這也反映在個案的實際經驗上原本個案在停用美沙冬的前 3 天完全未出現症狀, 促使個案覺得自己一定可以輕易的停藥, 尤其個案的美沙冬已減至最小劑量但自第 4 天起個案即開始出現輕微的失眠情形初期個案以為只是精神太好, 而之後間歇出現的各種嗎啡類藥物的戒斷症狀, 亦使個案不以為意, 直到約 2 週時各種症狀同時出現, 方使個案確認是美沙冬的戒斷症狀由於疾病管制局在美沙冬的使用政策上規定, 若連續 14 天未服用美沙冬則將個案離案, 若要再次使用美沙冬將重新開案, 並重新安排看診及相關的檢查 ; 加上自 2008 年 9 月起取消了非 HIV 感染者初診的補助費用如此一來, 有心要戒除美沙冬的個案本以為自己可以成功戒藥, 但一旦在 14 天後發現自己無法忍受戒斷症狀的痛苦而要再次服用美沙冬時, 才發現已經被離案而需要重新看診等待開藥, 甚至因為一時繳不出較高的費用而只好強忍或是再次尋找美沙冬的替代藥物海洛因, 將使得替代療法的成效大打折扣如上述王先生的戒斷症狀在初期並不明顯, 但當個案在 2 週後確認是美沙冬的戒斷症狀時, 以前啼號子 ( 指海洛因之戒斷症狀 ) 的痛苦經驗即回到個案心裡, 擔心又再面臨以往沒錢買藥時同樣的痛苦, 而心萌退意不敢停藥 ; 同時案母等家人亦因為多年的陪伴, 知道戒除海洛因不易, 害怕好不容易得到的平靜生活會因為個案把持不住再次施用毒品, 而一直催促個案重新服用美沙冬, 這使得連個案自己都在考慮是否要重新再喝美沙冬事後與個案討論, 若當時沒有大家的支持力量, 很可能就會重新再服用美沙冬而無法戒除成功由於每位毒品使用者都幾乎經驗過啼藥的痛苦, 就是這種生理上極為不適的戒斷過程, 使得大部份的個案陷於藥物的控制中無法自拔而同為嗎啡類藥品的美沙冬, 戒斷時亦會有啼藥的不適, 這是大多數接受替代療法個案原本沒有預期的狀況也因此當個案們得知美沙冬一樣會成癮後, 往往會對美沙冬又愛又恨, 愛的是真的可以取代海洛因, 使他們脫離永遠在找錢買藥的無盡深淵, 恨的是覺得自己可能會被美沙冬綁住, 而掉到另一個深淵中這種心情持續的留在個案的心裡, 一旦面臨到美沙冬的戒斷症狀時, 個案們很容易就聯想到海洛因戒斷的痛苦, 而忽略了美沙冬戒斷雖需要較長的時間, 但卻不如海洛因戒斷症狀如此強烈難忍, 而輕易放棄忍耐開始再度使用海洛因以王先生的案例而言, 戒斷症狀的高峰期雖發生在兩週後, 但在藥物的協助下, 非常不適的症狀只持續了一兩天就結束, 若因過去海洛因戒斷的痛苦經驗而不敢面對美沙冬的戒斷過程, 則將錯失了戒除美沙冬的大好機會也因此, 護理人員應多收集戒除美沙冬成功的案例, 將相關的經驗累積成協助個案的知識, 並可安排戒除成功的案例做經驗分享, 提供想要戒除美沙冬的個案一個可期待的目標藥癮個案因為長期自行注射海洛因或吸食各類成癮性物質, 對於管制藥品使用的管制 " 概念十分薄

5 一位戒除美沙冬個案案例分析 99 弱因此, 個案在使用鎮靜安眠藥時對劑量的多寡及時間間隔沒有太多的顧忌以本案王先生而言, 雖然醫師指示安眠藥物每日使用一粒, 但當個案認為無法入睡時, 即會不斷的服用至他認為有效為止這種狀況與各類成癮性藥品的濫用經驗相同, 個案們對成癮性藥物的使用劑量都是依照自己的感覺而決定, 也因此, 在帶領藥癮個案團體的經驗裡, 個案時常會談論各種如如何同時使用海洛因與美沙冬才有欣快感如何自行購買解藥 "( 即一些特定診所開出的鎮靜安眠劑抗組織胺等緩解戒斷症狀的複合配方 ) 戒毒想戒海洛因時可利用其他物質代替等, 在在顯示藥癮個案們對於依醫囑服用藥物及不隨便自行使用藥物的概念十分薄弱因此在對藥癮個案長期的追蹤輔導時, 應瞭解他們在遇到壓力或是身體不適時, 很可能會自行服用一些藥物或是輕易再使用成癮性物質, 而易導致自殺藥物過量戒癮失敗或是有其他藥物副作用發生的危險情形由於美沙冬是個長效的藥物, 其戒斷症狀的持續比個案原本使用的海洛因更久, 也更容易使個案在漫長的戒斷期失去毅力而再次使用嗎啡類藥物以致在筆者帶領的美沙冬個案團體時, 常有個案抱怨美沙冬雖然很好, 真的可以戒掉海洛因, 但還是一種毒品, 一樣會上癮, 而且更難戒本案例中之個案王先生的情況較為特殊, 一來可能是因為其使用海洛因不滿五年, 本就較長期使用者容易戒除, 二來更因為他有機會從原本的美沙冬個案轉變成為機構的同事正因所有同事對他過去曾施用海洛因及服用美沙冬狀況的了解與接納, 因而得到同事們持續的關心及支持在整個美沙冬戒除的過程中, 每天都有同事當面或由網路上持續的為他加油打氣, 並提供各項友誼的協助及支持這使得個案覺得自己並不孤單, 樂於分享自己生理及心理上的各種感受, 並因此得到更多的正向支持, 形成一個良性循環, 終於在友誼的陪伴下度過最難熬的時段, 而從毒品的束縛中解放出來文獻亦指出 (Gold et al., 1988) 若能有良好的諮商有戒藥成功的角色做示範及更完整的支持環境, 將有助於美沙冬的戒除由於臨床上較不易接觸到停用美沙冬的個案, 因此, 筆者邀請王先生持續參與本院的每一場美沙冬支持團體, 將自己的戒除經過隨時分享給想要戒除美沙冬的個案, 此外亦將王先生的經驗在整個美沙冬護理團隊中做分享, 請所有的護理人員及個案管理師多關懷戒除美沙冬的個案, 在個案想要戒除前先與其討論可能面臨的不適, 並在停藥後持續的關心個案狀況, 若個案有身體上的不適, 除了考量以醫療協助外, 亦請王先生與個案會談, 增加個案戒除的信心及勇氣建議護理人員在協助藥癮個案時均能以持續性個案管理的精神, 提供個案從服用美沙冬到戒除後全程的服務, 期能以多元的協助模式, 營造一個適合美沙冬個案脫離束縛的良好治療環境! 邱佩俞 (2007). 運用結構性介入以強化鴉片類藥物成癮替代療法. 警學叢刊,37(6),69-98 陳光輝林志強諶立中 (2007). 海洛因成癮者之美沙酮替代療法. 台灣醫學,11(3), 楊世仰楊靖慧(2006). 防毒減害阻斷愛滋. 台灣醫界,49(9),44-45 Calsyn, D. A., Malcy, J. A., & Saxon, A. J. (2006). Slow tapering from methadone maintenance in a program encouraging indefinite maintenance. Journal of Substance Abuse Treatment, 30(2), Gold, M. L., Sorensen, J. L., McCanlies, N., Trier, M., & Dlugosch, G. (1988). Tapering from methadone maintenance: Attitudes of clients and staff. Journal of Substance Abuse Treatment, 5(1), Gossop, M., & Strang, J. (1991). A comparison of the withdrawal responses of heroin and methadone addicts during detoxification. The British Journal of Psychiatry, 158(5), Levinson, I., Galynker, I. I., & Rosenthal, R. N. (1995). Mehtadone withdrawal psychosis. The Journal of Clinic Psychiatry, 56(2), Salsitz, E. A., Joseph, H., Frank, B., Perez, J., Richman, B. L., Salomon, N., et al. (2000). Methadone medical maintenance (MMM): Treating chronic opioid dependence in private medical practice-a summary repory ( ). The Mount Sinai Journal of Medicine, 67(5-6), Ward, J., Mattick, R., & Hall, W. (1992). Key issues in Methadone maintenance treatment. Kensingtion, Australia: New South Wales University Press.

6 100 A Case Report on Methadone Withdraw Syndrome A Case Report on Methadone Withdrawal Syndrome Peing Chuang Abstract: As methadone replacement therapy (MRT) has been practiced in Taiwan for only two years, little is known regarding its effects. This case report introduces methadone withdrawal symptoms experienced by a heroin addict who used MRT for a period of four months. The author provided direct counseling and support to the patient as well as worked to empower colleagues and family members to support the patient s successful break with methadone. Discussions and suggestions relevant to MRT policies and the care of methadone users are provided at the end of this report. Key Words: Methadone replacement therapy, withdrawal syndrome, substance addiction. RN, MSN, Director, Administration Center, Taipei City Hospital, Kunming Branch. Received: February 4, 2009 Revised: April 17, 2009 Accepted: August 25, 2009 Address correspondence to: Peing Chuang, No. 100, Kunming St., Wanhua District, Taipei 10844, Taiwan, ROC. Tel: +886 (2) ext. 1711; ymhpc@tpech.gov.tw

戒菸實務個案自助手冊105年Ver.2

戒菸實務個案自助手冊105年Ver.2 本計劃經費來自品健康福利捐支應衛生福利部國民健康署我名字為了以下理由 1. 2. 3. 4. 5. 決定從年月日起簽署人 (簽章) 見證人 (簽章) 年月日 a 準備戒 V 環境的準備排除讓自己想吸自己戒的環境 V 心理的準備瞭解自己的吸的環境建立能提醒行為強化戒決心 V 身體的準備評估身體的尼古丁依賴度必要時找尋藥物降低戒戒的難度

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