病例报告 腹部放线菌病 1 例 309 张子敬, 高志清, 谢波, 黄展明, 谢晓华肠球菌脑膜炎 1 例 312 肖科, 钟利肺炎克雷伯菌引起的多发性脓肿 1 例 315 吴柳, 陈蓓, 张洁, 孙琳, 孟俊再生障碍性贫血患者头状地霉血流感染 1 例 319 单武林, 戴春阳, 尹美玲, 阚劲松,

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1 中国感染与化疗杂志 ZHONGGUO GANRAN YU HUALIAO ZAZHI 2001 年创刊第 18 卷第 3 期 ( 总第 101 期 ) 2018 年 5 月 20 日出版 ( 双月刊 ) 主管中华人民共和国教育部主办复旦大学附属华山医院上海市乌鲁木齐中路 12 号, 承办复旦大学附属华山医院抗生素研究所中国感染与化疗杂志社编辑出版中国感染与化疗杂志编辑部上海市乌鲁木齐中路 12 号, 电话 :(021) 传真 :(021) 电子邮箱 : cjic@fudan.edu.cn 网络地址 : 主编张婴元副主编朱德妹 ( 常务 ) 金少鸿刘又宁罗文侗陆权倪语星沈志祥万谟彬编辑部主任施耀国广告经营许可证 印刷上海欧阳印刷厂有限公司订购及邮购中国感染与化疗杂志编辑部上海市乌鲁木齐中路 12 号, 电话 :(021) 传真 :(021) 定价每期 元, 全年 元邮发代号 国外发行代号 BM3603 发行上海市报刊发行局订阅全国各地邮局中国标准连续出版物号 ISSN CN /R 版权归中国感染与化疗杂志编辑部所有本刊如有印装质量问题, 请向中国感染与化疗杂志编辑部调换 论 著 目 2017 年 CHINET 中国细菌耐药性监测 241 胡付品, 郭燕, 朱德妹, 汪复, 蒋晓飞, 徐英春, 张小江, 张朝霞, 季萍, 谢轶, 康梅, 王传清, 王爱敏, 徐元宏, 沈继录, 孙自镛, 陈中举, 倪语星, 孙景勇, 褚云卓, 田素飞, 胡志东, 李金, 俞云松, 林洁, 单斌, 杜艳, 郭素芳, 魏莲花, 邹凤梅, 张泓, 王春, 胡云建, 艾效曼, 卓超, 苏丹虹, 汪瑞忠, 房华, 俞碧霞, 赵勇, 龚萍, 郭大文, 赵金英, 刘文恩, 李艳明, 金炎, 邵春红, 温开镇, 张贻荣, 徐雪松, 鄢超, 喻华, 黄湘宁, 王山梅, 楚亚菲, 张利侠, 马娟, 周树平, 周艳, 朱镭, 孟晋华, 董芳, 郑红艳, 沈瀚, 周万青, 贾伟, 李刚, 吴劲松, 卢月梅肺真菌病 78 例临床分析 252 梁嫄琦, 李鸿茹, 黄丽萍, 林晓红, 陈愉生获得性免疫缺陷综合征合并弓形虫脑病 57 例临床分析 258 刘敏, 丁月旭, 刘倩, 余庆, 曾妍茗, 陈耀凯慢性乙型肝炎病毒感染孕妇抗病毒停药时间对产后肝功能及母婴传播的影响 263 尹迎辉, 董明亮, 石梅, 王玫异质性万古霉素中介金黄色葡萄球菌的流行病学及其感染的临床特征 267 赵罗乐, 黄文祥, 李佳俊, 秦圆圆, 徐雅姝广泛耐药铜绿假单胞菌甲基化酶基因的检测和基因周边结构分析 273 袁瑾懿, 余慧, 郭燕, 徐晓刚高黏液型肺炎克雷伯菌荚膜血清分型及碳青霉烯类耐药机制研究 278 杜芳玲, 梅艳芳, 万腊根, 魏丹丹, 张伟, 向天新, 刘洋肺炎克雷伯菌临床株喹诺酮类耐药性及 ST494 型菌株耐药机制分析 286 袁瑾懿, 徐晓刚, 胡付品, 郭燕, 杨洋, 董栋, 徐庆庆, 丁百兴, 王明贵儿童呼吸道标本肺炎链球菌的耐药性监测 292 杨晓华, 陈燕辉, 石冬梅, 谭南, 王桂兰, 林爱心, 袁春雷, 彭建明, 蔡凤娟安徽医科大学第一附属医院 2016 年临床分离菌耐药性监测 297 曹林, 沈继录, 王中新, 徐元宏大鼠新型隐球菌脑膜炎模型的建立 306 林文婷, 高睿, 滕亮, 王一霖, 姚国泰, 陈江汉 次

2 病例报告 腹部放线菌病 1 例 309 张子敬, 高志清, 谢波, 黄展明, 谢晓华肠球菌脑膜炎 1 例 312 肖科, 钟利肺炎克雷伯菌引起的多发性脓肿 1 例 315 吴柳, 陈蓓, 张洁, 孙琳, 孟俊再生障碍性贫血患者头状地霉血流感染 1 例 319 单武林, 戴春阳, 尹美玲, 阚劲松, 李明成人缓症链球菌血流感染 1 例 322 刘洪涛, 张伟勇, 钟文清系统性红斑狼疮合并新型隐球菌性脑膜炎 1 例 325 胡玥, 张小倩, 李永伟生痰二氧化碳嗜纤维菌引起的新生儿早发型败血症 1 例 328 叶剑波, 张军, 张贤华, 罗蓓, 陈慧芬 综 述 医疗机构碳青霉烯类耐药肠杆菌科细菌感染防控指南简介 331 胡付品, 朱德妹群体感应分子法尼醇与白念珠菌和宿主相互作用机制研究进展 336 方阳欣, 唐建国肠球菌对利奈唑胺耐药机制研究进展 341 李培, 林东昉 信息交流 也门霍乱疫情更新 257 韩仁如摘译胡付品审校英国 55 所医院中 200 例患者发生罕见真菌感染 272 李培摘译林东昉审校世界卫生组织报道也门发生近 50 万例霍乱, 其中近 例死亡 285 韩仁如摘译胡付品审校抗生素耐药 : 超级传播者 噬菌体的潜在作用 291 徐庆庆摘译王明贵审校红十字会 : 至今年年底, 也门霍乱病例将达 100 万例 305 王蕾蕾摘译杨帆审校甲氧西林耐药 : 青霉素是罪魁祸首? 321 徐庆庆摘译王明贵审校中枢神经系统病毒感染中脑脊液中性粒细胞增多 : 影响大吗? 330 张雪飞摘译王明贵审校性传播疾病发病剧增, 迫切需要预防 344 丁丽摘译林东昉审校 本期责任编辑 : 俞瑞纲英文编辑 : 李胜利 期刊基本参数 :CN /R * 2001 * b * A4 * 104 * zh + en * P * * * 21 *

3 CHINESE JOURNAL OF INFECTION AND CHEMOTHERAPY Bimonthly Established in 2001 Volume 18, Number 3 (Total 101) May 20, 2018 Responsible Institution Ministry of the Education People's Republic of China Sponsor Huashan Hospital, Fudan University 12 Wulumuqi Zhong Road Shanghai , China Editing and Publishing Editorial Board of Chinese Journal of Infection and Chemotherapy 12 Wulumuqi Zhong Road Shanghai , China Tel: (021) Fax: (021) cjic@fudan.edu.cn http: // Editor-in-Chief ZHANG Yingyuan( 张婴元 ) Associate Editor-in-Chief ZHU Demei( 朱德妹 ) JIN Shaohong( 金少鸿 ) LIU Youning( 刘又宁 ) LU Quan( 陆权 ) LUO Wentong( 罗文侗 ) NI Yuxing( 倪语星 ) SHEN Zhixiang( 沈志祥 ) WAN Mobin( 万谟彬 ) Managing Director SHI Yaoguo( 施耀国 ) Printing Shanghai Ou Yang Printing Co., Ltd. Mail-Order Editorial Department of Chinese Journal of Infection and Chemotherapy 12 Wulumuqi Zhong Road Shanghai , China Tel: (021) Fax: (021) CSSN ISSN CN /R Copyright by Editorial Department of Chinese Journal of Infection and Chemotherapy Original Article CONTENTS Antimicrobial resistance profile of clinical isolates in hospitals across China: report from the CHINET Surveillance Program, HU Fupin, GUO Yan, ZHU Demei, WANG Fu, JIANG Xiaofei, XU Yingchun, ZHANG Xiaojiang, ZHANG Zhaoxia, JI Ping, XIE Yi, KANG Mei, WANG Chuanqing, WANG Aimin, XU Yuanhong, SHEN Jilu, SUN Ziyong, CHEN Zhongju, NI Yuxing, SUN Jingyong, CHU Yunzhuo, TIAN Sufei, HU Zhidong, LI Jin, YU Yunsong, LIN Jie, SHAN Bin, DU Yan, GUO Sufang, WEI Lianhua, ZOU Fengmei, ZHANG Hong, WANG Chun, HU Yunjian, AI Xiaoman, ZHUO Chao, SU Danhong, WANG Ruizhong, FANG Hua, YU Bixia, ZHAO Yong, GONG Ping, GUO Dawen, ZHAO Jinying, LIU Wenen, LI Yanming, JIN Yan, SHAO Chunhong, WEN Kaizhen, ZHANG Yirong, XU Xuesong, YAN Chao, YU Hua, HUANG Xiangning, WANG Shanmei, CHU Yafei, ZHANG Lixia, MA Juan, ZHOU Shuping, ZHOU Yan, ZHU Lei, MENG Jinhua, DONG Fang, ZHENG Hongyan, SHEN Han, ZHOU Wanqing, JIA Wei, LI Gang, WU Jinsong, LU Yuemei. Clinical analysis of 78 cases of pulmonary fungal disease 252 LIANG Yuanqi, LI Hongru, HUANG Liping, LIN Xiaohong, CHEN Yusheng. Clinical characteristics of toxoplasmic encephalopathy in 57 patients with acquired immunodeficiency syndrome 258 LIU Min, DING Yuexu, LIU Qian, YU Qing, ZENG Yanming, CHEN Yaokai. Effect of the time of withdrawing antiviral therapy on postpartum liver function and mother-to-child transmission in pregnant women with chronic HBV infection. 263 YIN Yinghui, DONG Mingliang, SHI Mei, WANG Mei. Epidemiological and clinical infection features of heterogeneous vancomycinintermediate Staphylococcus aureus 267 ZHAO Luole, HUANG Wenxiang, LI Jiajun, QIN Yuanyuan, XU Yashu. Profiling of 16S rrna methylase genes and the flanking sequences in extensively drug resistant Pseudomonas aeruginosa 273 YUAN Jinyi, YU Hui, GUO Yan, XU Xiaogang. Capsular polysaccharide serotyping and carbapenem resistance mechanism of hypermucoviscous Klebsiella pneumoniae 278 DU Fangling, MEI Yanfang, WAN Lagen, WEI Dandan, ZHANG Wei, XIANG Tianxin, LIU Yang. Fluoroquinolone resistance profile of Klebsiella pneumoniae isolates and the mechanisms conferring antibiotic resistance in ST494 strains 286 YUAN Jinyi, XU Xiaogang, HU Fupin, GUO Yan, YANG Yang, DONG Dong, XU Qingqing, DING Baixing, WANG Minggui. Surveillance of antimicrobial resistance in the Streptococcus pneumoniae strains isolated from respiratory tract of children 292 YANG Xiaohua, CHEN Yanhui, SHI Dongmei, TAN Nan, WANG Guilan, LIN Aixin,

4 YUAN Chunlei, PENG Jianming, CAI Fengjuan. Surveillance report of antimicrobial resistance in the clinical isolates from the First Affiliated Hospital of Anhui Medical University during CAO Lin, SHEN Jilu, WANG Zhongxin, XU Yuanhong. Establishment of a rat model of Cryptococcus neoformans meningitis 306 LIN Wenting, GAO Rui, TENG Liang, WANG Yilin, YAO Guotai, CHEN Jianghan. Case Report Abdominal actinomycosis: one case report 309 ZHANG Zijing, GAO Zhiqing, XIE Bo, HUANG Zhanming, XIE Xiaohua. A case report of enterococcal meningitis 312 XIAO Ke, ZHONG Li. One case of multiple abscesses caused by Klebsiella pneumoniae 315 WU Liu, CHEN Bei, ZHANG Jie, SUN Lin, MENG Jun. Fungal infection caused by Geotrichum capitatum in a patient with aplastic anemia: one case report 319 SHAN Wulin, DAI Chunyang, YIN Meiling, KAN Jinsong, LI Ming. One case report of bloodstream infection caused by Streptococcus mitis in an adult patient 322 LIU Hongtao, ZHANG Weiyong, ZHONG Wenqing. Systemic lupus erythematosus complicated with Cryptococcus neoformans meningitis: one case report 325 HU Yue, ZHANG Xiaoqian, LI Yongwei. Early onset neonatal septicemia caused by Capnocytophaga sputigena: one case report 328 YE Jianbo, ZHANG Jun, ZHANG Xianhua, LUO Bei, CHEN Huifen. Review Brief introduction to facility guidance for control of carbapenem-resistant Enterobacteriaceae 331 HU Fupin, ZHU Demei. Mechanistic research updates on the role of quorum sensing molecule farnesol in the interaction between Candida albicans and host 336 FANG Yangxin, TANG Jianguo. Research updates on the mechanisms of linezolid resistance in Enterococcus 341 LI Pei, LIN Dongfang. Information Exchange Update on cholera wpidemic in Yemen 257 HAN Renru, HU Fupin Rare fungus found in 200 patients in 55 UK hospitals 272 LI Pei, LIN Dongfang Yemen records cholera cases, nearly deaths: WHO 285 HAN Renru, HU Fupin Antibiotic resistance: the potential role of bacteriophage superspreaders 291 XU Qingqing, WANG Minggui Yemen cholera cases could hit 1 million by year-end: Red Cross 305 WANG Leilei, YANG Fan Methicillin resistance: was penicillin the culprit? 321 XU Qingqing, WANG Minggui Cerebrospinal fluid neutrophilic pleocytosis in viral infections of the central nervous system: does it matter? 330 ZHANG Xuefei, WANG Minggui Sexually transmitted diseases at record high, indicating urgent need for prevention 344 Ding Li, LIN Dongfang

5 中国感染与化疗杂志 2018 年 5 月 20 日第 18 卷第 3 期 Chin J Infect Chemother, May 2018, Vol. 18, No 论著 2017 年 CHINET 中国细菌耐药性监测 胡付品 1, 郭燕 1, 朱德妹 1, 汪复 1, 蒋晓飞 *, 徐英春 2, 张小江 2, 张朝霞 3, 季萍 谢轶 4, 康梅 4, 王传清 5, 王爱敏 5, 徐元宏 6, 沈继录 6, 孙自镛 7, 陈中举 7, 倪语星 孙景勇 8, 褚云卓 9, 田素飞 9, 胡志东 10, 李金 10, 俞云松 11, 林洁 11, 单斌 12, 杜艳 郭素芳 13, 魏莲花 14, 邹凤梅 14, 张泓 15, 王春 15, 胡云建 16, 艾效曼 16, 卓超 17, 苏丹虹 汪瑞忠 18, 房华 18, 俞碧霞 19, 赵勇 20, 龚萍 20, 郭大文 21, 赵金英 21, 刘文恩 22, 李艳明 金炎 23, 邵春红 23, 温开镇 24, 张贻荣 24, 徐雪松 25, 鄢超 25, 喻华 26, 黄湘宁 26, 王山梅 楚亚菲 27, 张利侠 28, 马娟 28, 周树平 29, 周艳 29, 朱镭 30, 孟晋华 30, 董芳 31, 郑红艳 沈瀚 32, 周万青 32, 贾伟 33, 李刚 33, 吴劲松 34, 卢月梅 34, 3, 8, 12, 17, 22, 27, 31, 摘要 : 目的了解国内主要地区临床分离菌对临床常用抗菌药物的敏感性和耐药性 方法对国内主要地区 34 所医院 (29 所综合性医院 5 所儿童医院 ) 临床分离菌采用纸片扩散法或自动化仪器法按统一方案进行抗菌药物敏感性试验 按 CLSI 2017 版判断结果 结果收集 2017 年 1-12 月上述医院临床分离菌共 株, 其中革兰阳性菌 株, 占 29.2%, 革兰阴性菌 株, 占 70.8% 金黄色葡萄球菌和凝固酶阴性葡萄球菌中甲氧西林耐药株(MRSA 和 MRCNS) 的平均检出率分别为 35.3% 和 80.3% MRSA 和 MRCNS 对绝大多数测试药物的耐药率均显著高于甲氧西林敏感株 (MSSA 和 MSCNS) MRSA 中有 91.6% 菌株对甲氧苄啶 - 磺胺甲唑敏感 ;MRCNS 中有 86.2% 的菌株对利福平敏感 未发现万古霉素耐药株 肠球菌属中粪肠球菌对多数测试抗菌药物 ( 除外氯霉素 ) 的耐药率均显著低于屎肠球菌, 两者中均有少数万古霉素耐药株, 根据对 50 株万古霉素耐药肠球菌的表型推测或基因型检测结果, 显示主要为 vana 型 (36 株 ) vanb 型 (8 株 ) 或 vanm 型 (6 株 ) 耐药 肺炎链球菌非脑膜炎株儿童株中青霉素敏感株 (86.8%) 和耐药株 (2.2%) 所占比例较 2016 年有所下降, 中介株的检出率 (11.0%) 有所上升 肠杆菌科细菌对碳青霉烯类抗生素仍高度敏感, 多数菌属的耐药率低于 10.0% ( 除外克雷伯菌属 ) 肺炎克雷伯菌对亚胺培南和美罗培南的耐药率分别从 2005 年的 3.0% 和 2.9% 上升到了 2017 年的 20.9% 和 24.0%, 耐药率上升幅度高达 8 倍, 与此同时, 肺炎克雷伯菌每年的分离率亦呈稳步上升趋势 不动杆菌属 ( 鲍曼不动杆菌占 91.5%) 对亚胺培南和美罗培南的耐药率分别为 66.7% 和 69.3% 与 2016 年耐药性数据相比, 铜绿假单胞菌对碳青霉烯 作者单位 :1. 复旦大学附属华山医院抗生素研究所, 上海 ;* 检验科 ; 2. 北京协和医院 ; 3. 新疆医科大学第一附属医院 ; 4. 四川大学华西医院 ; 5. 复旦大学附属儿科医院 ; 6. 安徽医科大学第一附属医院 ; 7. 华中科技大学同济医学院附属同济医院 ; 8. 上海交通大学医学院附属瑞金医院 ; 9. 中国医科大学附属第一医院 ; 10. 天津医科大学总医院 ; 11. 浙江大学医学院附属邵逸夫医院 ; 12. 昆明医科大学第一附属医院 ; 13. 内蒙古医科大学附属医院 ; 14. 甘肃省人民医院 ; 15. 上海交通大学附属儿童医院, 上海市儿童医院 ; 16. 北京医院 ; 17. 广州医科大学附属第一医院 ; 18. 上海市浦东新区人民医院 ; 19. 宁波市镇海龙赛医院 ; 20. 湖北省秭归县人民医院 ; 21. 哈尔滨医科大学附属第一医院 ; 22. 中南大学湘雅医院 ; 23. 山东省立医院 ; 24. 福建省晋江医院 ; 25. 吉林大学中日联谊医院 ; 26. 四川省人民医院 ; 27. 河南省人民医院 ; 28. 陕西省人民医院 ; 29. 江西省儿童医院 ; 30. 山西省儿童医院 ; 31. 首都医科大学附属北京儿童医院 ; 32. 南京大学医学院附属鼓楼医院 ; 33. 宁夏医科大学总医院 ; 34. 深圳市人民医院 作者简介 : 胡付品 (1975 ), 男, 博士, 副研究员, 主要从事抗菌药物药效学 细菌耐药性监测和耐药机制研究 通信作者 : 朱德妹, zhu_dm@fudan.edu.cn

6 242 中国感染与化疗杂志 2018 年 5 月 20 日第 18 卷第 3 期 Chin J Infect Chemother, May 2018, Vol. 18, No. 3 类抗菌药物的耐药率 (23.6% 对 20.9%) 继续呈下降趋势 结论临床分离菌对常见抗菌药物的耐药率仍呈增长趋势, 尤其是碳青霉烯类耐药肺炎克雷伯菌, 应加强医院感染防控措施和抗菌药物临床应用管理措施, 在继续做好细菌耐药监测工作的同时加强实验室与临床的沟通, 以发挥耐药监测工作的最大价值 关键词 : 细菌耐药监测 ; 药物敏感性试验 ; 万古霉素耐药肠球菌 ; 甲氧西林耐药葡萄球菌 ; 青霉素耐药肺炎链球菌 ; 碳青霉烯类耐药革兰阴性菌中图分类号 :R378 文献标识码 :A 文章编号 : ( 2018 ) DOI: /j Antimicrobial resistance profile of clinical isolates in hospitals across China: report from the CHINET Surveillance Program, 2017 HU Fupin, GUO Yan, ZHU Demei, WANG Fu, JIANG Xiaofei, XU Yingchun, ZHANG Xiaojiang, ZHANG Zhaoxia, JI Ping, XIE Yi, KANG Mei, WANG Chuanqing, WANG Aimin, XU Yuanhong, SHEN Jilu, SUN Ziyong, CHEN Zhongju, NI Yuxing, SUN Jingyong, CHU Yunzhuo, TIAN Sufei, HU Zhidong, LI Jin, YU Yunsong, LIN Jie, SHAN Bin, DU Yan, GUO Sufang, WEI Lianhua, ZOU Fengmei, ZHANG Hong, WANG Chun, HU Yunjian, AI Xiaoman, ZHUO Chao, SU Danhong, WANG Ruizhong, FANG Hua, YU Bixia, ZHAO Yong, GONG Ping, GUO Dawen, ZHAO Jinying, LIU Wenen, LI Yanming, JIN Yan, SHAO Chunhong, WEN Kaizhen, ZHANG Yirong, XU Xuesong, YAN Chao, YU Hua, HUANG Xiangning, WANG Shanmei, CHU Yafei, ZHANG Lixia, MA Juan, ZHOU Shuping, ZHOU Yan, ZHU Lei, MENG Jinhua, DONG Fang, ZHENG Hongyan, SHEN Han, ZHOU Wanqing, JIA Wei, LI Gang, WU Jinsong, LU Yuemei. (Institute of Antibiotics, Huashan Hospital, Fudan University, Shanghai , China) Abstract: Objective To investigate the antimicrobial resistance profile of the clinical isolates collected from selected hospitals across China. Methods Twenty-nine general hospitals and five children s hospitals were involved in this program. Antimicrobial susceptibility testing was carried out according to a unified protocol using Kirby-Bauer method or automated systems. Results were interpreted according to CLSI 2017 breakpoints. Results A total of clinical isolates were collected from January to December 2017, of which gram negative organisms accounted for 70.8% ( / ) and gram positive cocci 29.2% (55 649/ ). The prevalence of methicillin-resistant strains was 35.3% in S. aureus (MRSA) and 80.3% in coagulase negative Staphylococcus (MRCNS) on average. MR strains showed much higher resistance rates to most of the other antimicrobial agents than MS strains. However, 91.6% of MRSA strains were still susceptible to trimethoprim-sulfamethoxazole, while 86.2% of MRCNS strains were susceptible to rifampin. No staphylococcal strains were found resistant to vancomycin. E. faecalis strains showed much lower resistance rates to most of the drugs tested (except chloramphenicol) than E. faecium. Vancomycin-resistant Enterococcus (VRE) was identified in both E. faecalis and E. faecium. The identified VRE strains were mainly vana, vanb or vanm type based on phenotype or genotype. The proportion of PSSP or PRSP strains in the non-meningitis S.pneumoniae strains isolated from children decreased but the proportion of PISP strains increased when compared to the data of Enterobacteriaceae strains were still highly susceptible to carbapenems. Overall, less than 10% of these strains (excluding Klebsiella spp.) were resistant to carbapenems. The prevalence of imipenem-resistant K. pneumoniae increased from 3.0% in 2005 to 20.9% in 2017, and meropenem-resistant K. pneumoniae increased from 2.9% in 2005 to 24.0% in 2017, more than 8-fold increase. About 66.7% and 69.3% of Acinetobacter (A. baumannii accounts for 91.5%) strains were resistant to imipenem and meropenem, respectively. Compared with the data of year 2016, P. aeruginosa strains showed decreasing resistance rate to carbapenems. Conclusions Bacterial resistance is still on the rise. It is necessary to strengthen hospital infection control and stewardship of antimicrobial agents. The communication between laboratorians and clinicians should be further improved in addition to surveillance of bacterial resistance. Key words: bacterial resistance surveillance; antimicrobial susceptibility testing; vancomycin-resistant Enterococcus; methicillinresistant Staphylococcus; penicillin-resistant Streptococcus pneumoniae; carbapenem-resistant gram-negative bacterium

7 中国感染与化疗杂志 2018 年 5 月 20 日第 18 卷第 3 期 Chin J Infect Chemother, May 2018, Vol. 18, No 近年来, 以革兰阴性杆菌为代表的多重耐药细菌的检出率呈快速上升趋势, 为临床抗感染治疗带来巨大挑战 细菌耐药监测工作是了解耐药菌变迁 遏制耐药菌进一步流行播散最重要的基础工作之一 现将 2017 年 CHINET 细菌耐药监测结果报道如下 1 材料与方法 1.1 材料 细菌收集 2017 年 1 月 1 日 年 12 月 31 日临床分离株, 剔除同一患者分离的重复菌株, 按统一方案进行细菌对抗菌药物的敏感性试验 培养基药敏试验用 Mueller-Hinton 琼脂, 肺炎链球菌及各组链球菌用含 5% 脱纤维羊血 MH 琼脂, 流感嗜血杆菌用嗜血杆菌属培养基 (HTM) 加 SR0158 营养补充剂 上述试剂均为英国 OXOID 公司商品 抗菌药物纸片和 E 试验条抗菌药物纸片为美国 BBL 公司或英国 OXOID 公司商品 青霉素 万古霉素和替考拉宁 E 试验条为法国生物梅里埃公司商品 1.2 方法 药敏试验参照 2017 年美国临床和实验室标准化协会 (CLSI) 推荐的纸片扩散法进行 [1], 部分参与单位采用自动化仪器法 药敏试验质控菌为 : 金黄色葡萄球菌 ( 金葡萄 )ATCC 25923( 纸片法 ) ATCC 29213( 机器法 ) 大肠埃希菌 ATCC 铜绿假单胞菌 ATCC 肺炎链球菌 ATCC 和流感嗜血杆菌 ATCC 判断标准参照 2017 年 CLSI M100-s27th 版推荐的折点标准 [1] 其中磷霉素的判断标准仅针对尿标本分离的大肠埃希菌和粪肠球菌 替加环素的判断标准按美国 FDA 推荐的折点标准 多黏菌素对肠杆菌科细菌的判断标准参考 CLSI 流行病学界值 (MIC 2 mg/l 野生株,MIC 4 mg/l 为非野生株 ) β 内酰胺酶检测采用头孢硝噻吩试验定性检测流感嗜血杆菌中的 β 内酰胺酶 按 CLSI 推荐的纸片法酶抑制剂增强试验确证大肠埃希菌 肺炎克雷伯菌 产酸克雷伯菌和奇异变形杆菌中产超广谱 β 内酰胺酶 (ESBL) 菌株 青霉素不敏感肺炎链球菌检测经 1 μg/ 片苯唑西林纸片法测定抑菌圈直径 19 mm 的肺炎链 球菌菌株, 采用青霉素 E 试验条测定其 MIC, 脑膜炎株和非脑膜炎株按 CLSI 2017 年标准判定为青霉素敏感 中介和耐药 (PSSP PISP 和 PRSP) 耐万古霉素肠球菌 (VRE) 检测经万古霉素纸片法或自动化仪器法测定结果为不敏感株者, 用万古霉素和替考拉宁 E 试验条测定 MIC 值, 部分菌株采用 PCR 法确认 VRE 的基因型 特殊耐药菌株定义碳青霉烯类耐药肠杆菌科细菌 (CRE) 定义为对亚胺培南 美罗培南或厄他培南中任一药物耐药者 数据统计分析数据统计分析采用 WHONET 5.6 软件 2 结果 2.1 细菌分布 2017 年共收集临床分离株 株, 其中革兰阳性菌 株, 占 29.2%, 革兰阴性菌 株, 占 70.8% 住院患者和门急诊患者分离的菌株分别占 87.3% 12.7% 标本分布中痰液等呼吸道标本占 40.0% 尿液 19.2% 血液 15.2% 伤口脓液 11.7% 脑脊液 1.4% 其他无菌体液 5.1% 生殖道分泌物 1.4% 粪便 1.0% 和其他标本 4.9% 肠杆菌科细菌占所有分离菌株的 43.3% (82 754/ ), 其中最多见者依次为大肠埃希菌 (44.4%) 肺炎克雷伯菌(31.7%) 阴沟肠杆菌 (6.6%) 奇异变形杆菌(3.5%); 不发酵糖革兰阴性杆菌占所有分离菌株的 24.1% (45 985/ ), 其中最多见者依次为鲍曼不动杆菌 (38.3%) 铜绿假单胞菌(36.0%) 嗜麦芽窄食单胞菌 (11.9%) 和洋葱伯克霍尔德菌 (3.9%) 革兰阳性菌中最多见者依次为金葡菌 肠球菌属和凝固酶阴性葡萄球菌 ( 只包括血液 脑脊液等无菌体液分离菌 ) 主要细菌菌种分布见表 革兰阳性球菌对抗菌药物的敏感率和耐药率 葡萄球菌属 3 4 所医院金葡菌中甲氧西林耐药株 (MRSA) 的平均检出率为 35.3% (10.3%~62.1%), 其中 5 所儿童医院 MRSA 的检出率范围为 10.3%~47.1% 凝固酶阴性葡萄球菌甲氧西林耐药株 (MRCNS) 的检出率平均为 80.3%(49.3%~100%) 见表 2 MRSA 和 MRCNS 对大环内酯类 氨基糖苷类和喹诺酮类等抗菌药物的耐药率均显著高于甲氧西林敏感株 (MSSA 和 MSCNS) 但 MRSA 对甲氧苄啶 - 磺胺

8 244 中国感染与化疗杂志 2018 年 5 月 20 日第 18 卷第 3 期 Chin J Infect Chemother, May 2018, Vol. 18, No. 3 甲唑的耐药率低于 MSSA(8.2% 对 17.9%) MRCNS 对甲氧苄啶 - 磺胺甲 唑的耐药率明显高于 MRSA(58.2% 对 8.2%), 但对庆大霉素和克林霉 素的耐药率则显著低于 MRSA(27.5% 对 37.3% 和 43.2% 对 65.0%) 91.6% 的 MRSA 对甲氧苄啶 - 磺 胺甲 表 1 CHINET 细菌耐药监测的菌种分布 Table 1 Distribution of bacterial species Organism No. of strains % E. coli Klebsiella spp Acinetobacter spp S. aureus P. aeruginosa Enterococcus spp Coagulase-negative Staphylococcus (from blood, CSF and other sterile body fluid) Enterobacter spp β-hemolytic Streptococcus S. maltophilia H. influenzae S. pneumoniae Proteus spp Serratia spp S. viridans (from blood, CSF and other sterile body fluid) Burkholderia spp Citrobacter spp Moraxella catarrhalis Salmonella spp Morganella spp Other Pseudomonas spp Other Haemophilus spp Helicobacter nemestrinae Neisseria spp Alcaligenes spp Listeria monocytogenes Providencia spp Shigella spp Others * Total CSF,cerebrospinal fluid. * Including Elizabethkingia meningosepticum, Chryseobacterium spp, Aerococcus spp, Flavobacterium spp, Chryseomonas luteola, and Vibrio spp, Bacillus spp, Pasteurella spp. 唑敏感,86.2% 的 MRCNS 对利福平敏感 葡萄球菌属中未发现万古霉素耐药 见表 肠球菌属 株肠球菌属中粪肠球菌 株, 屎肠球菌 株, 分别占 41.7% 和 50.9%; 其他肠球菌 株, 占 7.3% 粪肠球菌对绝大多数测试抗菌药物的耐药率均显著低于屎肠球菌, 但对氯霉素的耐药率高于屎肠球菌 (30.7% 对 7.5%) 粪肠球菌对呋喃妥因 磷霉素和氨苄西林的耐药率较低, 分别为 1.8% 3.8% 和 3.9%, 屎肠球菌对测试药物的耐药率均较高 ; 两者对高浓度庆大霉素的耐药率分别为 35.8% 和 49.0% 粪肠球菌和屎肠球菌中均有少数万古霉素和利奈唑胺耐药株 见表 株耐万古霉素的粪肠球菌 (5 株 ) 和屎肠球菌 (116 株 ) 中, 根据耐药表型推测或经 PCR 检测万古霉素耐药相关基因, 可分型的 50 株 VRE 中, 产 vana vanb 和 vanm 型基因的菌株分别为 36 株 ( 粪肠球菌 1 株, 屎肠球菌 35 株 ) 8 株 ( 粪肠球菌 1 株, 屎肠球菌 7 株 ) 和 6 株 ( 全部为屎肠球菌 ) 链球菌属分离到 A B C F G 各组 β 溶血链球菌分别为 和 72 株, 分离自血液或脑脊液等无菌体液标本中的草绿色链球菌 株,7.9% 的草绿色链球菌对青霉素耐药 各组链球菌属对红霉素和克林霉素的耐药率均近 60% 或以上 : 其中 A 组链球菌对该两药的耐药率可达 90% 以上 除 B 组链球菌外, 其他链球菌属对左氧氟沙星均较敏感 未发现万古霉素和利奈唑胺耐药株 见表 肺炎链球菌 株肺炎链球菌中,84 株为脑膜炎分离株 ( 儿童组 66 株, 成人组 18 株 ), 其中 PSSP 和 PRSP 菌株分别为 10 株 74 株 株非脑膜炎分离肺炎链球菌根据青霉素药敏试验结果, 其中 株儿童株中 PSSP PISP 和 PRSP 的检出率分别为 86.8% 11.0% 和 2.2%; 成人株中分别为 94.7% 3.4% 和 1.9% 见表 6 显示儿童株中 PSSP 检出率较成人株低, 但 PISP 和 PRSP 检出率则较成人高 儿童株和成人株对红霉素 克林霉素和甲氧苄啶 - 磺胺甲唑耐药率均较高 儿童株中出现少数左氧氟沙星和莫西沙星的耐药株, 耐药株较成人株少 未发现万古霉素和利奈唑胺耐药株 见表 革兰阴性杆菌对抗菌药物的敏感率和耐药率 肠杆菌科细菌大肠埃希菌对头孢噻肟 环丙沙星 左氧氟沙星 庆大霉素 哌拉西林和甲氧苄啶 - 磺胺甲唑的耐药率均接近或高于

9 中国感染与化疗杂志 2018 年 5 月 20 日第 18 卷第 3 期 Chin J Infect Chemother, May 2018, Vol. 18, No 表 年 CHINET 监测网各医院葡萄球菌甲氧西林耐药菌株的检出率 Table 2 Prevalence of methicillin-resistant Staphylococcus in 2017 CHINET by hospital Hospital S. aureus Coagulase-negative Staphylococcus MR strains/total % MR strains/total % Shanxi Provincial Children's Hospital 36/ / The First Affiliated Hospital of Harbin Medical University 153/ / The First Affiliated Hospital of Inner Mongolia Medical University 100/ / People's Hospital of Zigui County, Hubei Province 38/ /5 100 The First Hospital of China Medical University 57/ / Tianjin Medical University General Hospital 106/ / First Affiliated Hospital of Xinjiang Medical University 111/ / Shenzhen People's Hospital 74/ / Jinjiang Hospital, Fujian Province 46/ / Sino-Japanese Friendship Hospital of Jilin University 85/ / Peking Union Medical College Hospital 183/ / General Hospital of Ningxia Medical University 188/ / Sichuan Provincial People's Hospital 133/ / Xiangya Hospital of Central South University 149/ / Beijing Children's Hospital, Captical Medical University 245/ / First Affiliated Hospital of Kunming Medical University 97/ / West China Hospital, Sichuan University 269/ / Shandong Provincial Hospital 149/ / People's Hospital of Pudong New Area, Shanghai 89/ / Sir Run Run Shaw Hospital, Zhejiang University School of Medicine 122/ / Children's Hospital of Fudan University 183/ / Jiangxi Provincial Children's Hospital 71/ / Beijing Hospital 77/ / Shanghai Children's Hospital 160/ / Nanjing Drum Tower Hospital, The Affiliated Hospital of Nanjing University Medical School 377/ / Ruijin Hospital, Shanghai JiaoTong University School of Medicine 269/ / Gansu Provincal Hospital 113/ / The First Affiliated Hospital of Anhui Medical University 224/ / Ningbo Longsai Hospital 30/ / The First Affiliated Hospital of Guangzhou Medical College 181/ / Henan Provincial People's Hospital 275/ / Huashan Hospital, Fudan University 230/ / Tongji Hospital, Tongji Medical college of HUST 624/ / Shaanxi Provincial People's Hospital 254/ / Total 6 084/ / % 肠杆菌科细菌对替加环素的耐药率均低于 2.3%, 对 3 种碳青霉烯类的耐药率仍较低, 除克雷伯菌属的耐药率高于 14.4% 外, 不同菌种的耐药率多在 10% 以下 见表 8 肺炎克雷伯菌对亚胺培南和美罗培南的耐药率分别从 2005 年的 3.0% 和 2.9% 上升到了 2017 年的 20.9% 和 24.0%, 耐药率上升幅度高达 8 倍 ( 图 1), 与此同时, 肺炎克雷伯菌每年的分离率亦呈稳步上升趋势 沙门菌属细菌对氨苄西林的耐药率均超过 50%, 伤寒沙门菌和副伤寒沙门菌对环丙沙星和氯霉素的耐药率高

10 246 中国感染与化疗杂志 2018 年 5 月 20 日第 18 卷第 3 期 Chin J Infect Chemother, May 2018, Vol. 18, No. 3 表 3 葡萄球菌属对抗菌药物的耐药率和敏感率 Table 3 Susceptibility of Staphylococcus strains to antimicrobial agents (%) Antimicrobial agent MRSA (n=6 084) MSSA (n=11 120) MRCNS (n=6 717) MSCNS (n=1 586) R S R S R S R S Vancomycin Teicoplanin Linezolid Rifampin Levofloxacin Gentamicin Trimethoprim-sulfamethoxazole Clindamycin Erythromycin Penicillin G Oxacillin 表 4 粪肠球菌和屎肠球菌对抗菌药物的耐药率和敏感率 Table 4 Susceptibility of Enterococcus faecalis and Enterococcus faecium to antimicrobial agents (%) Antimicrobial agent E. faecalis (n=6 693) E. faecium (n=8 173) R S R S Vancomycin Teicoplanin Linezolid Nitrofurantoin Ampicillin Chloramphenicol Levofloxacin Ciprofloxacin Gentamicin-High Erythromycin Fosfomycin 3.8 * 92.6 * NA NA * Results of urinary tract isolates only. NA,not available. 于其他沙门菌属细菌 沙门菌属细菌对碳青霉烯类和头孢哌酮 - 舒巴坦的敏感率最高, 超过 90%, 见表 株肠杆菌科细菌对 11 种常用抗菌药物的总耐药率和敏感率见表 10 其中细菌对替加环素 3 种碳青霉烯类和阿米卡星的耐药率最低, 为 1.5%~9.8%, 对两种酶抑制剂复合剂 ( 哌拉西林 - 他唑巴坦和头孢哌酮 - 舒巴坦 ) 的耐药率分别为 11.7% 和 13.0% 不发酵糖革兰阴性杆菌 株铜绿假单胞菌对亚胺培南和美罗培南的耐药率分别为 23.6% 和 20.9%; 对多黏菌素 B 和阿米卡星的耐药率分别为 0.9% 和 6.1%; 对所测试的两种酶抑制剂复合剂 庆大霉素 环丙沙星 左氧氟沙星 头孢吡肟和哌拉西林的耐药率 <20% 株不动杆菌属中 91.5%(17 602/19 246) 为鲍曼不动杆菌, 该菌对亚胺培南和美罗培南的耐药率分别 表 5 链球菌属对抗菌药物的耐药率 Table 5 Prevalence of antibiotic-resistant strains in Streptococcus spp. (%) Antimicrobial agent Group A (n=3 589) Group B (n=3 010) Group C (n=362) Group F (n=57) Group G (n=72) S.viridans * (n=1 990) Penicillin Erythromycin Clindamycin Cefotaxime Ceftriaxone Vancomycin Linezolid Levofloxacin * Isolates from blood,cerebrospinal fluid or other sterile body fluids.

11 中国感染与化疗杂志 2018 年 5 月 20 日第 18 卷第 3 期 Chin J Infect Chemother, May 2018, Vol. 18, No 表 6 儿童和成人患者中非脑膜炎肺炎链球菌的分布 Table 6 The distribution of nonmeningitis S. pneumoniae isolates from children and adults in terms of penicillin susceptibility in three years Isolates from children Isolates from adults Strains Number % Number % Number % Number % Number % Number % PSSP PISP PRSP Total PSSP: penicillin susceptible S. pneumoniae; PISP: penicillin intermediate S. pneumoniae; PRSP: penicillin resistant S. pneumonea. Table 7 表 7 儿童和成人患者中非脑膜炎肺炎链球菌对抗菌药物的耐药率 Prevalence of antibiotic-resistant strains in the nonmeningitis S. pneumoniae isolated from children and adults (%) Antimicrobial agent Isolates from children Isolates from adults PSSP (n=2 787) PISP (n=355) PRSP (n=70) PSSP (n=1 288) PISP (n=46) PRSP (n=26) Penicillin G Vancomycin Linezolid Erythromycin Clindamycin Trimethoprim-sulfamethoxazole Levofloxacin Moxifloxacin Chloramphenicol PSSP: penicillin susceptible S. pneumoniae; PISP: penicillin intermediate S. pneumoniae; PRSP: penicillin resistance S. pneumonea. 表 8 肠杆菌科细菌对抗菌药物的耐药率和敏感率 Table 8 Susceptibility of Enterobacteriaceae species to antimicrobial agents (%) Antimicrobial agent E. coli (n=36 735) Klebsiella spp (n=27 977) Proteus spp (n=3 646) Enterobacter spp (n=7 491) Serratia spp (n=2 330) Citrobacter spp (n=1 689) Morganella spp(n=943) R S R S R S R S R S R S R S Tigecycline NA NA Polymyxin B a NA NA NA NA NA NA Imipenem b 86.9 b Meropenem Ertapenem Cefepime Ceftazidime Cefotaxime Ceftriaxone Cefoperazone-sulbactam Cefuroxime Cefazolin Cefoxitin Piperacillin Piperacillin-tazobactam Ampicillin NA NA NA NA Ampicillin-sulbactam

12 248 中国感染与化疗杂志 2018 年 5 月 20 日第 18 卷第 3 期 Chin J Infect Chemother, May 2018, Vol. 18, No. 3 表 8( 续 ) Table 8(continued) (%) Antimicrobial agent E. coli (n=36 735) Klebsiella spp (n=27 977) Proteus spp (n=3 646) Enterobacter spp (n=7 491) Serratia spp (n=2 330) Citrobacter spp (n=1 689) Morganella spp(n=943) R S R S R S R S R S R S R S Amikacin Gentamicin Ciprofloxacin Levofloxacin Nitrofurantoin NA NA NA NA NA NA NA NA NA NA NA NA Trimethoprim-sulfamethoxazole Fosfomycin 4.9 c 94.2 c NA NA NA NA NA NA NA NA NA NA NA NA a R=non-wild-type, S=wild-type. b Results by Kirby-Bauer method. c Results of urinary tract isolates only. NA, not available. Resistance rate /% 图 年肺炎克雷伯菌对亚胺培南和美罗培南的耐药变迁菌株数量范围 (2 136~ 株 ) Figure 1 Increasing prevalence of imipenem- and meropenem-resistant Klebsiella pneumoniae isolates during the period from 2005 to 2017 (the annual number of isolates ranging from to ) 表 9 沙门菌属对抗菌药物的耐药率和敏感率 Table 9 Susceptibility of Salmonella spp. to antimicrobial agents (%) Antimicrobial agent S. typhimurium (n=362) S. enteritidis (n=214) S. typhi & S. paratyphi (n=95) R S R S R S Ampicillin Ampicillin-sulbactam Amoxicillin-clavulanic acid Cefoperazone-sulbactam Ceftriaxone Ciprofloxacin Trimethoprim-sulfamethoxazole Chloramphenicol Imipenem Meropenem NA NA NA, not available.

13 中国感染与化疗杂志 2018 年 5 月 20 日第 18 卷第 3 期 Chin J Infect Chemother, May 2018, Vol. 18, No 表 株肠杆菌科细菌对抗菌药物的耐药率和敏感率 Table 10 Susceptibility of Enterobacteriaceae strains to antimicrobial agents Antimicrobial agent No. of strains R /% S /% Tigecycline Amikacin Ertapenem Imipenem Meropenem Piperacillin-tazobactam Cefoperazone-sulbactam Cefepime Ceftazidime Gentamicin Ciprofloxacin 为 66.7% 和 69.3%; 对头孢哌酮 - 舒巴坦和米诺环素的耐药率分别为 43.5% 和 44.4%, 对多黏菌素 B 和替加环素的耐药率较低 (0.1% 和 6.0%), 对其他测试药的耐药率多在 40% 以上 嗜麦芽窄食单胞菌对甲氧苄啶 - 磺胺甲唑 米诺环素和左氧氟沙星的耐药率低, 细菌敏感率近 90% 或以上 洋葱伯克霍尔德菌对 CLSI 推荐的美罗培南 头孢他啶 米诺环素 甲氧苄啶 - 磺胺甲唑和氯霉素等抗菌药物的耐药率亦低, 细菌敏感率均在 82.9%~92.2%; 但对左氧氟沙星的敏感率仅为 67.6% 见表 其他革兰阴性杆菌 流感嗜血杆菌 株流感嗜血杆菌中, 儿童分离株 株, 成人分离株 株 流感嗜血杆菌对氨苄西林的耐药率均近 45% 或以上, 除甲 表 11 不发酵糖革兰阴性菌对抗菌药物的耐药率和敏感率 Table 11 Susceptibility of non-fermentative gram-negative bacilli to antimicrobial agents Antimicrobial agent P. aeruginosa (n=16 562) Acinetobacter spp (n=19 246) S.maltophilia (n=5 471) B.cepacia (n=1 804) R S R S R S R S Amikacin NA NA NA NA Gentamicin NA NA NA NA Piperacillin NA NA NA NA Piperacillin-tazobactam NA NA NA NA Cefoperazone-sulbactam Ampicillin-sulbactam NA NA NA NA NA NA Ceftazidime Cefepime NA NA NA NA Aztreonam NA NA NA NA NA NA Imipenem NA NA NA NA Meropenem NA NA Ciprofloxacin NA NA NA NA Levofloxacin Trimethoprim-sulfamethoxazole NA NA Minocycline NA NA Polymyxin B NA NA NA NA Tigecycline NA NA NA NA NA NA Chloramphenicol NA NA NA NA NA,not available. (%) 氧苄啶 - 磺胺甲唑外, 流感嗜血杆菌对其他抗菌药物的敏感率均近 70% 或以上 儿童分离株对氨苄西林 头孢呋辛 阿奇霉素和甲氧苄啶 - 磺胺甲唑的敏感率低于成人株 流感嗜血杆菌对抗菌药物的敏感率见表 12 3 讨论 2017 年 CHINET 细菌耐药性监测结果 :1 参 [2] 加本次细菌耐药性监测的医院较 2016 年新增 4 所 (1 所儿童专科医院,3 所三级综合性医院 )

14 250 中国感染与化疗杂志 2018 年 5 月 20 日第 18 卷第 3 期 Chin J Infect Chemother, May 2018, Vol. 18, No. 3 Antimicrobial agent 表 12 流感嗜血杆菌对抗菌药物的耐药率和敏感率 Table 12 Susceptibility of H. influenzae to antimicrobial agents (%) Total (n=5 070) Isolates from children (n=3 161) Isolates from adults (n=1 898) R S R S R S Ampicillin Amoxicillin-clavulanic acid Ampicillin-sulbactam Cefuroxime Ceftriaxone 2.8 a a a 94.6 Chloramphenicol Azithromycin 22.2 a a a 85.9 Levofloxacin 1.3 a a a 95.6 Trimethoprim-sulfamethoxazole Meropenem 1.6 a a a 98.0 a percentage of non-susceptible isolates 年收集的总菌株数为 株, 较 2016 年的 株增加 24.5% 除大肠埃希菌外, 肠杆菌科细菌中大多数菌属的检出率较 2016 年略有上升, 以克雷伯菌属为最多 ( 增加 0.87%) 不发酵糖革兰阴性杆菌中不动杆菌属的检出率略有增加, 但铜绿假单胞菌持平 革兰阳性球菌中金葡菌 肠球菌属和 β 溶血链球菌均略有增加, 但凝固酶阴性葡萄球菌减少 流感嗜血杆菌略减少但肺炎链球菌增多 2 金葡菌中甲氧西林耐药株检出率由 2016 年的 38.4% 继续下降至 35.3%, 但儿童分离金葡菌中 MRSA 的检出率呈上升趋势, 应引起重视 MRSA 对甲氧苄啶 - 磺胺甲唑的耐药率略上升 (7.4% 对 8.2%) 凝固酶阴性葡萄球菌中甲氧西林耐药株检出率由 2016 年的 77.6% 上升至 80.3%; MRCNS 对利福平的耐药率略有上升 (12.7% 对 13.1%) 3121 株耐万古霉素粪肠球菌 (5 株 ) 和屎肠球菌 (116 株 ) 中, 根据耐药表型推测或经 PCR 检测万古霉素耐药相关基因, 可分型的 50 株 VRE 中, 产 vana vanb 或 vanm 型基因的菌株分别为 36 株 ( 粪肠球菌 1 株, 屎肠球菌 35 株 ) 8 株 ( 粪肠球菌 1 株, 屎肠球菌 7 株 ) 和 6 株耐药 ( 全部为屎肠球菌 ) 发现少数利奈唑胺耐药粪肠球菌和屎肠球菌 由于不同耐药基因导致其对万古霉素和替考拉宁的敏感性有差别, 实验室应加强对 VRE 耐药基因型的检测 4 常规药敏试验结果显示, 部分 CRE 菌株报告 ESBL 检测结果为阴性 由于碳青霉烯酶的存在可干扰 ESBL 的检测, 导致假阴性结果 对 CRE 菌株检测相关 β 内酰胺酶耐药基 因结果发现,90% 以上的菌株同时产碳青霉烯酶和 ESBL 因此, 建议实验室对于 CRE 菌株的 ESBL 检测结果不做报告 革兰阴性菌的细菌耐药性问题日趋严重, 临床上对于某些耐药菌感染的治疗方法极为有限 [3-5] 在过去的 10 年中, 碳青霉烯类药物被认为是治疗耐药革兰阴性菌感染的最后一道防线 随着碳青霉烯类耐药菌株尤其是肺炎克雷伯菌 铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌检出率的快速上升, 已成为当前临床抗感染治疗的难题 历年 CHINET 细菌耐药性监测数据显示, 肺炎克雷伯菌对亚胺培南和美罗培南的耐药率分别从 2005 年的 3.0% 和 2.9% 上升到了 2017 年的 20.9% 和 24.0%, 耐药率上升幅度达 8 倍, 与此同时, 肺炎克雷伯菌每年的分离率亦呈稳步上升趋势 本次监测结果显示, 肺炎克雷伯菌对碳青霉烯类的耐药率均 >20%; 5 所儿童医院中除 1 所医院分离的肺炎克雷伯菌对亚胺培南的耐药率为 2.5% 外, 其余 4 所的耐药率范围为 32.1%~45.5% 而铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌对亚胺培南的耐药率分别已接近 23.6% 和 66.7% 从细菌分布看,8 247 株 CRE 菌株中, 分离率占前三位的是肺炎克雷伯菌 (68.8%, 5 673/8 274) 大肠埃希菌(10.9%,896/8 274) 和阴沟肠杆菌 (6.9%, 568/8 274) 34 所医院分离的克雷伯菌属细菌对亚胺培南的耐药率范围为 0~42.2%; 铜绿假单胞菌对亚胺培南的耐药率范围为 1.7%~41.5%; 不动杆菌属对亚胺培南的耐药率范围为 3.8%~90.7% 研究显示, 碳青霉烯

15 中国感染与化疗杂志 2018 年 5 月 20 日第 18 卷第 3 期 Chin J Infect Chemother, May 2018, Vol. 18, No 类耐药菌株对多数临床常用抗菌药物高度耐药, 多数为仅对替加环素和多黏菌素敏感的广泛耐药 菌株 为应对此类超级耐药细菌所致感染, 实验 室需要积极与临床沟通, 增做其他可能有效的抗 菌药物如多黏菌素 替加环素和头孢他啶 - 阿维巴 坦的药敏试验 但微生物实验室人员在进行药敏 试验时, 需特别注意多黏菌素和替加环素的药敏 试验方法存在的问题 多黏菌素药敏试验方法目 前 CLSI 不推荐纸片法 琼脂稀释法等其他药敏方 法, 必须用微量肉汤稀释法进行测定 替加环素 体外药敏结果受多种因素的影响, 包括培养基类 型 配制时间 检测方法 菌种类型 折点选择 等 [6] 因此, 实验室用纸片扩散法和自动化仪器测 定替加环素敏感性时, 若出现中度敏感或耐药结 果时, 需采用微量肉汤稀释法确认其敏感性 产生 KPC 型碳青霉烯酶或 NDM-1 型金属酶是 肠杆菌科细菌对碳青霉烯类耐药最主要的耐药机 制, 且不同人群来源和不同地区来源菌株的耐药 机制有所不同 研究结果显示, 儿童患者分离的 CRE 菌株主要产生 NDM-1 型金属酶, 而成人患者 分离的菌株主要产生 KPC 型碳青霉烯酶 从地域 分布看, 与南方相比, 我国北方医院临床分离的 CRE 菌株中产 NDM-1 金属酶菌株多些, 而产 KPC 型碳青霉烯酶菌株少些 [7] 除此之外, 临床实验 室需加强对 CRE 菌株中 D 类碳青霉烯酶的检测, 尤其是 OXA-48 型碳青霉烯酶家族包括 OXA-181 和 OXA-232 型碳青霉烯酶 由于目前 CLSI 以及相关 文献推荐的方法均无法有效检测 OXA 型碳青霉烯 酶, 可能导致检测结果假阴性 研究显示, 我国 已有产 OXA 型碳青霉烯酶肺炎克雷伯菌所致感染 的克隆菌株流行报道, 且此类耐药菌株主要出现 于儿童患者分离菌株 [8] 未来需要开展全国范围内的关于 OXA 型碳青霉烯酶的流行病学调查研究, 以替莫西林为基础的表型检测结合耐药基因检测方法明确该类酶在临床分离肠杆菌科细菌中的检出率, 为后续采取有效的感染预防控制措施提供参考 参考文献 [1] Clinical and Laboratory Standards Institute. Performance standards for antimicrobial susceptibility testing[s]. Twentyseventh informational supplement,2017,m100s,27th Edition. [2] 胡付品, 郭燕, 朱德妹, 等 年中国 CHINET 细菌耐药性监测 [J]. 中国感染与化疗杂志,2017,17(5): [3] 朱德妹, 汪复, 胡付品, 等 年中国 CHINET 细菌耐药性监测 [J]. 中国感染与化疗杂志,2011,11(5): [4] HU FP,GUO Y,ZHU DM,et al. Resistance trends among clinical isolates in China reported from CHINET surveillance of bacterial resistance, [j]. Clin Microbiol Infect,2016, 22 (Suppl 1):s9-s14. [5] QIN X,YANG Y,HU F,et al. Hospital clonal dissemination of Enterobacter aerogenes producing carbapenemase KPC-2 in a Chinese teaching hospital[j]. J Med Microbiol,2014,63 : [6] 王辉, 俞云松, 王明贵, 等. 替加环素体外药敏试验操作规程专家共识 [J]. 中华检验医学杂志,2013,26(7): [7] ZHANG R,LIU L,ZHOU H,et al. Nationwide surveillance of Clinical Carbapenem-resistant Enterobacteriaceae (CRE)strains in China[J]. EBio Medicine,2017,19 : [8] YIN D,DONG D,LI K,et al. Clonal dissemination of OXA- 232 carbapenemase-producing Klebsiella pneumoniae in neonates[j]. Antimicrob Agents Chemother,2017,61(8): e 收稿日期 : 修回日期 :

16 252 中国感染与化疗杂志 2018 年 5 月 20 日第 18 卷第 3 期 Chin J Infect Chemother, May 2018, Vol. 18, No. 3 论著 肺真菌病 78 例临床分析 梁嫄琦, 李鸿茹 *, 黄丽萍 *, 林晓红 *, 陈愉生 * 摘要 : 目的比较不同菌种 不同免疫状态肺真菌病临床特点差异 方法回顾性分析福建省立医院 2012 年 6 月 年 6 月确诊的 78 例肺真菌病患者临床资料 结果确诊菌种包括隐球菌 (61/78,78.2%); 曲霉 (14/78,17.9%); 马尔尼菲篮状菌 毛霉 阿萨希毛孢子菌 ( 各 1 例,3.8%) 肺隐球菌病主要感染无基础病人群, 肺曲霉病主要感染有基础疾病者, 基础疾病最常见为 2 型糖尿病 确诊方法包括 CT 引导下肺穿刺活检 34 例 (34/78,43.6%), 手术后病理 32 例 (32/78, 41.0%), 经支气管肺活检 (TBLB)11 例 (11/78,14.1%), 血培养 1 例 (1/78,1.3%) 肺隐球菌病以无症状为主 (29/61,47.5%), 仅在有基础疾病患者中出现咯血 ; 而肺曲霉病咯血发生率 (8/14,57.1%) 高于其他菌种 气管镜下肺隐球菌病无异常表现 (14/18,77.8%); 肺曲霉病主要表现为炎性渗出 (6/10), 并仅在有基础疾病患者中出现管腔内坏死 新生物等情况 肺隐球菌病主要影像表现为结节肿块影 (48/61,78.7%), 肺曲霉病极少出现晕征 新月征 治疗采用单纯药物治疗 45 例 (45/78,57.7%), 手术治疗 15 例 (15/78,19.2%), 药物联合手术 18 例 (18/78,23.1%) 最终死亡 6 例, 失访 25 例, 病情稳定 47 例 结论肺真菌病临床特征因菌种不同及宿主基础状态不同而有差异, 临床诊断肺真菌病时应结合宿主免疫状态, 根据不同症状推测可疑病原菌, 尽早选择针对性方式确诊, 以提高确诊率 关键词 : 肺真菌病 ; 基础疾病 ; 临床特点中图分类号 :R519;R56 文献标识码 :A 文章编号 : ( 2018 ) DOI: /j Clinical analysis of 78 cases of pulmonary fungal disease LIANG Yuanqi, LI Hongru, HUANG Liping, LIN Xiaohong, CHEN Yusheng. (Department of Pulmonary and Critical Care Medicine, Fujian Provincial Hospital, Fuzhou , China) Abstract: Objective To analyze the clinical manifestations of pulmonary fungal disease in patients with different pathogen infection and different immune states. Methods A retrospective analysis was carried out with the clinical data of 78 patients with pulmonary fungal disease who were treated in Fujian Provincial Hospital from June 2012 to June Results The identified pathogens included Cryptococcus (78.2%, 61/78), Aspergillus(17.9%, 14/78), Talaromyces marneffei, Mucor, and Trichosporon asahii (one each). Cryptococcus was mostly found in healthy individuals without underlying disease and Aspergillus largely infected those with underlying disease. Diabetes mellitus was the most common underlying disease. Pulmonary fungal infection was confirmed by pneumonectomy (41.0%, 32/78), CT-guided percutaneous transthoracic biopsy (43.6%, 34/78), transbronchial lung biopsy (14.1%, 11/78), or blood culture (1.3%, 1/78). Pulmonary cryptococcosis was often asymptomatic (47.5%, 29/61). Hemoptysis was only found in the patients with underlying disease. The patients with pulmonary aspergillosis showed higher prevalence of hemoptysis (57.1%, 8/14) than the patients with other pulmonary fungal 基金项目 : 福建省临床重点专科, 福建省科技厅引导性项 diseases. Bronchoscopy usually gave negative finding in case 目 (2016Y0015); 福建省发展改革委员会课题 of pulmonary cryptococcosis (77.8%, 14/18). Inflammatory ( ); 福建省科技创新联合资金项目 ( 引 exudation was the primary finding of pulmonary aspergillosis 领项目 )(2016Y9005); 福建省立医院重点项目 (6/10). Intraluminal necrosis and neoplasia were only found in ( ) the aspergillosis patients with underlying disease. The primary 作者单位 : 福建医科大学省立临床医学院, 福建省立医院呼吸与 imaging findings in pulmonary cryptococcosis was nodule 危重症医学科, 福州 ;* 呼吸四病研究室 作者简介 : 梁嫄琦 (1992 ), 女, 硕士研究生, 住院医师, 主 or mass (78.7%, 48/61). Halo sign and crescent sign were 要从事肺部感染研究 rarely found in pulmonary aspergillosis. Of the 78 patients, 45 通信作者 : 陈瑜生, slyyywb@126.com (57.7%) patients received pharmacological therapy alone, 15

17 中国感染与化疗杂志 2018 年 5 月 20 日第 18 卷第 3 期 Chin J Infect Chemother, May 2018, Vol. 18, No (19.2%) surgical treatment alone, and 18 (23.1%) received drugs in combination with surgery. Six patients died, 25 lost to follow-up, and 47 with stable disease. Conclusions The clinical characteristics of pulmonary fungal disease vary with the pathogen and the immune states of patients. Clinical symptoms and immune status of patients should be taken into account when making diagnosis of pulmonary fungal disease for the purpose to speculate the probable fungal pathogen and choose the most appropriate diagnostic tool. Key words: pulmonary fungal disease; underlying disease; clinical characteristic 随着近年来广谱抗生素 糖皮质激素 免疫抑制剂的广泛使用, 器官移植 各种侵袭性诊疗操作的广泛开展, 特殊感染尤其是深部真菌感染越发多见, 而肺部作为最易感部位, 患病率在不断增加 不仅如此, 免疫健全人群肺部真菌感染率也有逐年增加趋势 临床医师由于对该类疾病认识不足, 常常会出现误诊漏诊的情况 现回顾性分析我院经病理确诊的肺真菌病患者的临床资料, 包括临床症状 影像表现 实验室检查 诊断方法等特点, 加深对肺真菌病的认识 1 材料与方法 1.1 研究对象收集我院 2012 年 6 月 年 6 月经病理确诊肺真菌病的住院患者 78 例 诊断标准参照 2008 年 EORCT/MSG 共识组提出的侵袭性肺真菌病确诊标准 [1] 所有病例均有肺部真菌感染的组织病理学证据或者无菌组织 血液真菌培养阳性 排除临床诊断 拟诊病例 ; 排除类真菌如肺孢子菌 诺卡菌和放线菌感染 有基础病组, 特指可一定程度损伤机体免疫功能即具有下列因素者 [2] : 基础肿瘤疾病如恶性血液病 实体肿瘤, 接受免疫抑制治疗 (30 d 内 ); 白细胞减少 (WBC< /L), 粒细胞减少或缺乏 (N< /L 或 N< /L)( 超过 10 d); 有侵袭性真菌感染史 ( 如侵袭性真菌性鼻窦炎 真菌性脑膜炎 真菌性肠炎等 );AIDS 患者 ; 持续应用糖皮质激素 3 周以上 ; 有慢性疾病 ( 糖尿病 慢性活动性肝炎 结构性肺病等 ); 创伤 大手术 ( 换瓣手术 器官移植 ) 长期住 ICU 长期机械通气 体内留置导管 全胃肠外营养 长期使用广谱抗生素等 无基础病组为无上述情况的患者 1.2 方法采用回顾性研究方法, 收集入选 78 例患者的一般资料 基础疾病 病原学 临床症状体征 影像检查 实验室检查 确诊方法 治疗和转归, 并进行临床特点比较 1.3 统计学处理采用 SPSS 22.0 软件进行统计, 对计量资料采用均数 ± 标准差 中位数 ( 四分位数间距 ) 表示,t 检验 ( 正态分布 ) Mann-Whitney U( 非正态分布 ) 进行数据比较, 对计数资料采用百分比和例数表示,χ 2 检验 连续校正 χ 2 检验或 Fisher 精确概率检验法进行数据比较,P<0.05 为差异有统计学意义 2 结果 2.1 病原学分类 7 8 例确诊患者中, 菌种包括隐球菌 6 1 例 (61/78,78.2%); 曲霉 14 例 (14/78,17.9%); 马尔尼菲篮状菌 毛霉 阿萨希毛孢子菌各 1 例 ( 共占 3.8%) 2.2 确诊方法 78 例患者中, 单纯通过手术切除病理确诊 32 例 (32/78,41.0%),CT 引导下肺穿刺活检病理确诊 34 例 (34/78,43.6%), 经支气管肺活检 (TBLB) 确诊 11 例 (11/78,14.1%), 仅马尔尼菲篮状菌系采用血培养方式确诊 (1/78,1.3%) 61 例肺隐球菌病以 CT 引导下肺穿刺活检为主要确诊方法 (33/61,54.1%),14 例肺曲霉病以 TBLB 为主要确诊方法 (6/14,42.9%) 2.3 基础疾病分类无基础疾病 45 例 (45/78,57.7%), 有基础病 33 例 (33/78,42.3%), 所有病例 HIV 均阴性 基础病中内分泌疾病 14 例 (14/33,42.4%,2 型糖尿病 12 例 ), 恶性肿瘤 10 例 (10/33,30.3%), 血液病 7 例 (7/33,21.2%), 慢性肾脏病 3 例 (3/33, 9.1%), 自身免疫性疾病 4 例 (4/33,12.1%), 肺部基础病 3 例 ( 3 / 3 3, 9. 1 % ), 肝硬化 2 例 (2/33,6.1%) 肺曲霉病患者中有基础病者 (10/14,71.4%) 远高于肺隐球菌病组 (21/61, 34.4%), 差异有统计学意义 (P=0.01) 2.4 临床表现 播散表现 78 例患者中, 仅 3 例出现全身播散感染,1 例为肺曲霉病, 为粒细胞缺乏症患者,

18 254 中国感染与化疗杂志 2018 年 5 月 20 日第 18 卷第 3 期 Chin J Infect Chemother, May 2018, Vol. 18, No. 3 播散至膝关节 肝脏, 出现真菌性脓肿 ;1 例为马尔尼菲篮状菌感染, 为 2 型糖尿病患者, 肺部感染后播散入血 ;1 例为肺部阿萨希毛孢子菌感染, 既往无疾病史, 播散至皮肤, 出现真菌性皮炎 一般症状无症状 30 例 (30/78,38.5%), 咳嗽咯痰 23 例 (23/78,29.5%), 发热 15 例 (15/78,19.2%), 胸痛 15 例 (15/78,19.2%), 咯血 13 例 (13/78,16.7%) 肺隐球菌病患者中, 无症状患者的发生率 (29/61,47.5%) 显著高于肺曲霉病 (1/14,7.1%), 差异有统计学意义 (P <0.05); 有症状患者中无论有无基础疾病均以咳嗽咯痰 (20/61,32.8%) 最为常见, 而有基础病人群咯血发生率 (3/21,14.3%) 高于无基础病组 (0), 差异有统计学意义 (P<0.05) 肺曲霉病患者中有症状患者无论有无基础病也是以咳嗽咯痰 (13/14,92.9%) 为最常见表现, 其次为咯血 (8/14,57.1%), 咯血发生率比肺隐球菌病高, 差异有统计学意义 (P<0.05) 罕见菌种感染均表现为高热, 咳嗽咯痰, 马尔尼菲篮状菌及毛霉感染后出现咯血 2.5 气管镜下表现共 30 例行气管镜检查,15 例 (50.0%) 无异常,10 例 (33.3%) 炎性渗出,4 例 (13.3%) 出现新生物, 7 例 ( % ) 出现坏死, 5 例 (16.7%) 管腔狭窄 肺隐球菌病无异常表现 14 例 (77.8%), 与肺曲霉病 1 例无异常相比, 差异有统计学意义 (P<0.05) 肺曲霉病镜下异常表现主要为炎性渗出 (6/10) 管腔内出现坏死 (5/10) 新生物(4/10), 与肺隐球菌病中仅 2 例炎性渗出 1 例坏死相比差异有统计学意义 (P 均 <0.05) 另外, 肺曲霉病患者中仅有基础疾病患者管腔内出现坏死 新生物 狭窄 毛孢子菌感染后镜下表现为非特异性炎性渗出, 肺毛霉病管腔内出现坏死 狭窄 2.6 影像学表现 78 例患者中,34 例 (43.6%) 累及右肺,20 例 (25.6%) 累及左肺,24 例 (30.8%) 双侧分布 ; 进一步划分以右肺下叶 31 例 (39.7%) 为最常见感染部位, 其次为左下肺 18 例 (23.1%) 此特点在不同菌种间差异不大 78 例患者中, 结节肿块影 55 例 (70.5%), 斑片渗出 29 例 (37.2%), 空洞 6 例 (7.7%), 网格样改变 5 例 (6.4%) 肺隐球菌病主要表现为结节肿块影 48 例 (78.7%), 明显高于曲霉感染 7 例 (50.0%), 差异有统计学意义 (P=0.04), 而无论有无基础疾病肺隐球菌病的影像类型无明显差异 肺曲霉病除上述表现外, 还出现真菌球 4 例 (28.6%), 新月征 2 例 (14.3%), 未发现晕征 马尔尼菲篮状菌及毛孢子菌感染后表现为间质性肺炎, 肺毛霉病表现为结节肿块影 2.7 实验室检查 炎症指标白细胞升高 11 例 (11/78, 14.1%), 平均值 (12.70±3.2) 10 9 /L, 中性粒细胞比升高 10 例 (10/78,12.8%), 平均值 (0.79±0.05); 降钙素原 (PCT) 升高 9 例 (9/27,33.3%), 中位数 0.38 ng/ml;c 反应蛋白 (CRP) 升高 26 例 (26/48,54.2%), 中位数 26.7 mg/l 其他真菌感染相关指标检查 : 隐球菌荚膜抗原阳性 17 例 (17/20,85.0%),G 试验阳性 4 例 (4/20,20.0%),GM 试验阳性 3 例 (3/15, 20.0%), 其中 1 例支气管肺泡灌洗液 (BALF) 阳性, 血浆检测阴性 生化异常 : 低白蛋白血症 (<30 g/l)5 例 (5/78,6.4%) 转氨酶(ALT 和 / 或 AST) 升高 6 例 (6/78,7.7%) 总胆红素 (TBil) 升高 10 例 (10/78,12.8%) 尿素氮 (BUN) 升高 3 例 (3/78,3.8%), 肌肝 (Cr) 升高 1 例 (1/78,1.3%) 2.8 治疗方式及转归 治疗方式 78 例患者中, 药物治疗 45 例 (57.7%), 手术治疗 15 例 (19.2%), 药物联合手术 18 例 (23.1%) 住院期间药物治疗中, 肺隐球菌病 47 例采用单药氟康唑 400 mg/d 静脉滴注治疗,2 例采用伏立康唑 200 mg /12 h 静脉滴注,2 例单用伊曲康唑 肺曲霉病 11 例采用单药伏立康唑 300 mg/d 静脉滴注治疗,1 例采用气管镜下高频电刀联合氩等离子凝固烧灼新生物治疗联合术后伏立康唑 300 mg/d 静脉滴注, 联合两性霉素 B 5 mg / d 吸入治疗, 后因肝功能损害改为米卡芬净 150 mg 静脉滴注联合两性霉素 B 5 mg/d 吸入 马尔尼菲篮状菌感染采用氟康唑 600 mg/d 静脉滴注, 联合两性霉素 B 12.5 mg 雾化吸入,2 次 / d 治疗 毛霉病采用伏立康唑 300 mg/d 静脉滴注治疗 毛孢子菌感染采用氟胞嘧啶 1 g/6 h 联合伏立康唑 200 mg/12 h 治疗 转归 78 例患者, 死亡 6 例, 失访 25 例, 病情稳定 47 例 肺隐球菌病患者均未发生全身播散, 其中 3 例死于原发恶性肿瘤 ; 曲霉病感染播散患者治疗后好转,1 例死于血液系统肿瘤 ; 马尔尼

19 中国感染与化疗杂志 2018 年 5 月 20 日第 18 卷第 3 期 Chin J Infect Chemother, May 2018, Vol. 18, No 菲篮状菌 阿萨希毛孢子菌感染患者均死于真菌 播散性感染 3 讨论 真菌广泛存在于自然界, 常见于土壤 水和空气中, 可因吸入真菌孢子后引起肺部 - 支气管真菌感染 绝大多数肺真菌病好发于免疫缺陷人群 本研究显示, 本组确诊的肺真菌病患者以无基础病人群为多见, 一方面可能是有基础疾病者及医院获得性感染常有明确危险因素, 疾病进展迅速, 较难获得病理学诊断 另一方面可能是真菌致病基因突变发生免疫逃逸或是患者可能存在潜在免疫功能受损 [3], 均需进一步研究证实 我国肺真菌病的病原谱在近 10 年来变化不大 [4-5], 均以曲霉属 隐球菌属最为常见, 而本研究中病理确诊病原谱最常见为隐球菌, 其次为曲霉, 考虑其原因可能因肺隐球菌病相比其他更易获得病理资料 另外发现, 我院肺隐球菌感染者以免疫正常人群为主, 可能与其血清型有关, 有资料显示格特隐球菌是致健康人群感染的重要一型, 且在温带 亚热带 热带等地区流行 [6-7], 我院正处于亚热带地区, 但我院未对致病隐球菌分型而无法查证 我院确诊的罕见菌种包括接合菌属中毛霉 青霉属马尔尼菲篮状菌 毛孢子菌属阿萨希毛孢子菌 确诊案例中未发现肺念珠菌病, 可能由于其临床症状相对较轻, 可选择有效治疗药物较多, 临床多选用经验性抗真菌治疗而较少采取有创手段进行活检来确诊 [8], 且与影像表现肺部弥漫分布的小片状灶, 不易获得病理学资料有关 肺真菌病临床症状并无特异性, 但因菌种不同 基础免疫状态等差异而表现各异 肺隐球菌病患者绝大部分无症状, 气管镜下常无异常表现, 而肺曲霉病患者咯血发生率显著高于其他菌种, 且气管镜下更常出现炎性渗出 坏死 新生物等异常表现 系与不同菌种所致不同的致病过程有关 曲霉感染后主要表现为过度炎性反应造成局部液化坏死, 并具有血管侵袭性, 导致血栓 局部坏死性血管炎 坏死性肉芽肿 [9], 故临床上可出现咯血 管腔内出现炎症 坏死 新生物等表现, 毛霉感染后也存在相似病理过程故临床特征具有相似性 [10], 而隐球菌感染则鲜有上述表现 进一步分析, 宿主的基础免疫状态不同引起的致病过程也有差异, 因而即使同种菌种感染 后临床症状也有所不同 在免疫功能正常时, 真菌感染后因出现正常免疫反应而常表现为炎性渗出, 免疫功能低下时, 真菌大量繁殖超过人体清除能力而可侵入血管造成局部肉芽肿 坏死性血管炎引起肺泡出血 肺组织梗死 [9], 临床上则表现为咯血 气管腔内出现坏死 新生物等 肺真菌病以右下叶为最常见感染部位, 与文献一致 [11] 肺部影像表现多样并无特异性, 易与恶性肿瘤 普通细菌性炎症混淆 影像学上表现为炎性斑片或实变, 侵犯血管引起肺梗死 肉芽肿性炎症 [12], 影像类型上则出现结节 肿块 晕征 坏死和空洞等改变 如本研究结果发现, 胸膜下孤立性结节或肿块, 为肺隐球菌病特征性影像表现 经典新月征 晕征 实变区内的空洞等特征性影像表现只见于个别患者 [1,4], 但一旦出现则可高度指向真菌感染, 特别是曲霉 毛霉 念珠菌等感染 [11] 但是如同本研究结果晕征 新月征极其少见, 系因该征象只在感染后 3~4 d 出现, 临床发现机会较小, 因此, 提醒临床医师重视高危患者早期 CT 检查 [13] 另外少部分可出现间质性改变, 发生于马尔尼菲篮状菌 毛孢子菌等少见菌种感染 [14], 以及有基础病但非 AIDS 患者隐球菌感染, 与文献中只见于 AIDS 患者不同 [15-16] 肺真菌病为感染性疾病, 但本研究发现炎症指标约半数患者不升高, 是否真菌感染不能刺激机体发生急性炎性反应或抑制该反应, 具体机制仍需进一步探索 另外有研究发现 PCT CRP 可以作为鉴别细菌 真菌性炎症的辅助指标 [17] [18] Charles 等发现真菌感染后,PCT 值很低甚至无法检测, 低 PCT 值 (<0.5 ng/ml) 是真菌感染的独立预测因素, 若出现播散后则会明显升高 [19], 而 CRP 可显著升高 [20] 在本组感染患者中共有 23 例 PCT 值 <0.5 ng/ml(23/27,85.2%), 其中 18 例测不出, 另外 3 例全身播散患者 PCT 波动于 2.18~14.03 ng/ml 54.2% 患者 CRP 升高, 升高群体中 CRP 中位数为正常的 9 倍左右, 播散患者 CRP 波动在 52.2~161 mg/l 而对于细菌感染患者 PCT 通常显著升高, 尤其是革兰阴性菌感染,CRP 一般 >10 mg/l 因此提示对于临床上倾向感染性疾病的患者炎症指标不升高, 或出现以低 PCT 高 CRP 为特点的异常, 普通抗细菌疗效差, 需考虑是否存在局部特殊感染, 若出现播散则两者均可升高 但本研究未明确是否有其他感染因素混杂且例数少仅局限于肺真菌病患者, 可能会影响结论可靠性

20 256 中国感染与化疗杂志 2018 年 5 月 20 日第 18 卷第 3 期 Chin J Infect Chemother, May 2018, Vol. 18, No. 3 真菌感染确诊方法仍需依靠侵袭性操作获得 病理学依据或组织培养阳性 获取病理的常用方 法包括 CT 引导下肺穿刺 TBLB 胸腔镜下病肺切 除等 除此外由于致病菌种在不断更新也应重视 菌种鉴定及药敏结果, 其对认识新菌种并指导治 疗有重要意义 IDSA 指出肺隐球菌病推荐使用 CT 引导下经皮肺穿刺活检 [21], 而可疑肺曲霉病推荐 使用 TBLB 进行诊断 [22] 对某些不愿意或无法耐受 侵袭性操作者可优先选择真菌特异性检测手段, 如可疑隐球菌感染可选择血清乳胶凝集试验, 可 疑曲霉属 念珠菌属 酵母菌属 毛孢子菌属等 感染可选择 G 试验, 可疑曲霉 青霉 组织胞浆 菌 芽生菌等感染可选择 GM 试验, 上述实验均具 有较高的准确度 特异度, 但应注意上述试验存 在假阳性 假阴性情况 [23] 肺真菌病的治疗方法包括药物治疗和 / 或手 术治疗, 多数真菌感染首选药物治疗 毛霉 马 尔尼菲篮状菌感染可选择两性霉素 B 作为首选药 物 [24-25] ; 肺曲霉病 肺毛孢子菌病首选伏立康唑 治疗 [26-27] ; 轻至中度肺隐球菌病在免疫抑制及免 疫正常患者中首选氟康唑治疗, 而免疫抑制宿主 及免疫正常的严重肺部感染采用中枢神经系统感 染治疗方案, 即以两性霉素 B 联合氟胞嘧啶诱导 缓解, 再以氟康唑序贯巩固 [28] 手术治疗: 可在 药物治疗无效 病灶局限时进行清创 ; 局部出现 不可逆改变, 病情恶化者 ; 局部恶性病变不能排 除者或出现致命性大咯血等情况下选用 [29] 术前 需综合判断全身情况, 尽可能减少术后并发症 这三种治疗方式对不同宿主临床疗效由于本研究 中失访患者较多, 死亡人数恐不准确, 且发现已 跟踪到的患者大部分出院后依从性差未能坚持服 药及定期体检复查, 因此不能判定疗效, 只能简 单划分为病情稳定, 故无法进一步比较差异 本院确诊肺真菌病以隐球菌感染为主, 感染 者中以无基础病人群占多数, 其次为曲霉, 感染 者则以患有基础病人群为主 肺真菌病临床表现 及影像学改变均无特异性, 但与菌种不同及患者 基础状态不同而有差异, 因此在临床诊断肺真菌 病时应结合宿主免疫状态, 根据不同症状推测可 疑病原菌, 尽早使用特异性的方法确诊, 以提高 确诊率, 降低病死率 参考文献 [1] DE PAUW B,WALSH TJ,DONNELLY JP,et a1.revised [2] [3] [4] [5] [6] [7] [8] [9] [10] [11] [12] [13] [14] [15] definitions of invasivefungal disease from the European Organization for Research and treatment of cancer/invasive fungal infections cooperative group and the National Institute of Allergy and Infectious Diseases Mycoses Study Group(EORTC/ MSG)Consensus Group[J].CIin Infcct Dis,2008,46(12): 中华医学会呼吸病学分会感染学组. 肺真菌病诊断和治疗专家共识 [J]. 中华结核和呼吸杂志,2007,30(11): ROHATGI S,GOHIL S,KUNIHOLM MH,et al. Fc gamma receptor 3A polymorphism and risk for HIV-associated cryptococcal disease[j]. MBio,2013,4(5):e 刘又宁, 余丹阳, 孙铁英, 等. 中国 1998 年至 2007 年临床确诊的肺真菌病患者的多中心回顾性调查 [J]. 中华结核和呼吸杂志,2011,34(I): YAN X,ZONG F,KONG H,et al. Pulmonary fungal diseases in immunocompetent hosts :A single-center retrospective analysis of 35 subjects[j]. Mycopathologia,2016,(181): 李建华, 宋丰贵, 张效予. 深部真菌感染的发病机制及免疫治疗进展 [J]. 中华结核和呼吸杂志,2007,30(11): CHAMBERS C,MACDOUGALL L,LI M,et al. Tourism and specific risk areas for Cryptococcus gattii,vancouver Island,Canada [J]. Emerg Infect Dis,2008,14(11): 施毅, 刘又宁, 张波, 等. 肺念珠菌病 [J]. 中国感染与化疗杂志,2011,11(2): 李志强, 宋立强, 陈洁, 等. COPD 合并侵袭性肺曲霉病 5 例并文献复习 [J]. 国际呼吸杂志,2017,37(17): GROLL AH,WALSH TJ.Uncommon opportunistic fungi : new nosocomial threats[j].clin Microbiol Infect,2001,7(1): 李桂英, 王建华, 王清, 等. 老年患者继发性肺真菌病的 CT 表现 ( 附 36 例分析 )[J]. 医学影像学杂志,2012,22(4): JUNG J,KIM MY,LEE HJ,et a1.comparison of computed tomography findings in pulmonary mucormycosis and invasive pulmonary aspergillosis [J].Clin Microbiol Infect,2015,21(7): el1-el8. BRODOEFEL H,VOGEL M,HEBART H,et al. Long-term CT follow-up in 40 non-hiv immunocompromised patients with invasive pulmonary aspergillosis :kinetics of CT morphology and correlation with clinical findings and outcome[j]. Am J Roentgenol,2006,187(2): NAKAJIMA A,SARAYA T,MORI T,et al. Familial summertype hypersensitivity pneumonitis in Japan :two case reports and review of the literature [J]. BMC Research Notes,2013,6: 371. DEOK-JONG YOO S,WORODRIA W,DAVIS JL, et al. The prevalence and clinical course of HIV-associated pulmonary cryptococcosis in Uganda [J]. J Acquir Immune Defic Syndr, 2010,54(3):

21 中国感染与化疗杂志 2018 年 5 月 20 日第 18 卷第 3 期 Chin J Infect Chemother, May 2018, Vol. 18, No [16] 谢丽璇, 陈友三, 刘士远. 不同免疫状态下肺隐球菌病 CT 表现的比较研究 [J]. 临床放射学杂志,2014,33(10): [17] 陈英杰. 肺感染患者 PCT 与 CRP 联合检测的临床意义 [J]. 临床医学,2016,3(36): [18] CHARLES PE,DALLE F,AHO S. Serum proealcitonin measurement contribution to the early diagnosis of candidemia incritically ill patients[j].intensive Care Med,2006,32(10): [19] 时兢, 缪畴, 荣菊芬, 等. 血清降钙素原检测对院内深部真菌感染诊断价值的探讨 [J]. 内科急危重症杂志,2004,10(4): [20] OFFIDANI M,CORVATTA L, MALERBA L,et al. Diagnostic value of C-reactive protein in discriminating fungal from nonfungal pulmonary infiltrates in patients with hematologic malignancies [J]. Support Care Cancer,2006,14 (8): [21] SAAG MS,GRAYBILL RJ,LARSEN RA,et al. Practice guideliness for the management of cryptococcal disease. Infectious Disease Society of America [J]. Clin Infect Dis, 2000,30 (4): [22] PATTERSON TF,THOMPSON GR 3RD,DENNING DW, et al. Practice guidelines for the diagnosis and management of aspergillosis :2016 update by the Infectious Diseases Society of America [J].Clin Infect Dis,2016,63(4):e1-e60. [23] 周婷婷, 付玉荣, 伊正君. 真菌感染诊断方法的研究进展 [J]. 中国病原生物学杂志,2015,10(12): [24] 王茜, 严友德, 邢益平, 等. 原发毛霉菌病临床特点分析 [J]. 南京医科大学学报,2015,35(12): [25] LI HR,CAI SX,CHEN YS,et al. Comparison of Talaromyces mameffei infection in human immunodeficiency virus positive and human immunodeficiency virus-negative patients from Fujian,China[J]. Chin Med J,2016,129(9): [26] 马丽, 陈杭薇, 李雪辉, 等. 肺曲霉病的临床研究进展 [J]. 中华医学感染学杂志,2016,26(16): [27] KAMBERI P,ATSURO H,TAKAYOSHI T,et al. Efficacy of amphotericin B and azoles alone and in combination against disseminated trichosporonosis in neutropenic mice[j]. Chemotherapy,1998,44(1): [28] PERFECT JR,DISMUKES WE,DROMER F,et a1. Clinical practice guidelines for the management of eryptococcal disease :2010 update by theinfectious diseases society of America[J].Clin Infect Dis,2010,50(3): [29] 杜开南, 肖友阳, 谢利波. 肺真菌病外科治疗分析 [J]. 中国现代药物应用,2012,6(4): 收稿日期 : 修回日期 : 信息交流 也门霍乱疫情更新 Update on cholera wpidemic in Yemen ( 由部门编辑撰写 ) 也门霍乱疫情未得到有效控制, 每天约有 个新感染病例出现 截止至 10 月 16 日, 霍乱总病例数为 例, 其中 例患者死亡 目前也门霍乱的病例数比已持续 7 年的海地总病例数多 预计在感恩节 (11 月 23 日 ) 总病例数将达 100 万 这个数量大约是整个也 门国家 万总人口的 3.7% News. Update on cholera wpidemic in Yemen. Clin Infect Dis, 2018,66 (15 January) :ii. 韩仁如摘译胡付品审校 收稿日期 :

22 258 中国感染与化疗杂志 2018 年 5 月 20 日第 18 卷第 3 期 Chin J Infect Chemother, May 2018, Vol. 18, No. 3 论著 获得性免疫缺陷综合征合并弓形虫脑病 57 例临床分析 刘敏, 丁月旭, 刘倩, 余庆, 曾妍茗, 陈耀凯 摘要 : 目的总结获得性免疫缺陷综合征 (AIDS) 合并弓形虫脑病的临床特征, 为临床诊治提供参考 方法回顾性收集 AIDS 合并弓形虫脑病患者临床资料, 计算弓形虫脑病占 AIDS 患者中枢神经系统疾病的比例, 总结其临床特征及使用甲氧苄啶 - 磺胺甲唑联合阿奇霉素治疗弓形虫脑病的效果 结果 1 弓形虫脑病占 AIDS 合并中枢神经系统病变的 10.0%, 症状以头痛 发热 肢体活动障碍最常见, 头颅 CT/MRI 提示 89.5% 患者呈多发病灶, 多见于顶叶 颞叶 基底节区, 增强后提示 76.9% 呈环形强化灶,59.0% 呈结节状强化灶,79.5% 周围可见水肿带 2CD4 + T 细胞均值 (65.8±59.3) 个 /μl; 弓形虫抗体 IgG 阳性检出率 (50.0%) 高于 IgM(11.5%)(P<0.05), 酶联免疫吸附试验 (ELISA) 检测弓形虫抗体 IgG 阳性率高于快速金标法 (P<0.05);42.6% 患者脑脊液压力升高,66.0% 患者脑脊液蛋白升高 3 甲氧苄啶 - 磺胺甲唑联合阿奇霉素治疗弓形虫脑病好转率 84.2% 结论弓形虫脑病为 AIDS 患者常见的中枢神经系统病变, 临床症状无特异性, 影像学检查有一定的特征性 ; 好发于 CD4 + T 细胞计数较低的患者, 弓形虫抗体 IgG 可作为辅助诊断依据, 脑脊液检查无特异性, 甲氧苄啶 - 磺胺甲唑联合阿奇霉素治疗疗效好 关键词 : 获得性免疫缺陷综合征 ; 弓形虫脑病 ; CD4 + T 细胞 ; CT/MRI; IgG 中图分类号 :R38 文献标识码 :A 文章编号 : ( 2018 ) DOI: /j Clinical characteristics of toxoplasmic encephalopathy in 57 patients with acquired immunodeficiency syndrome LIU Min, DING Yuexu, LIU Qian, YU Qing, ZENG Yanming, CHEN Yaokai. (Chongqing Public Health Medical Center, Chongqing , China) Abstract: Objective To summarize the clinical features of encephalopathy caused by Toxoplasma gondii in AIDS patients for improving clinical diagnosis and treatment of such cases. Methods The clinical data of patients with AIDS and toxoplasmic encephalopathy were collected retrospectively. The prevalence of toxoplasmic encephalopathy in AIDS patients was analyzed. The anti-toxoplasmic efficacy of trimethoprim-sulfamethoxazole (SMZ-TMP) plus azithromycin was reviewed. Results Toxoplasmic encephalopathy was reported in about 10.0% of the AIDS patients complicated with central nervous system disorder. Headache, fever, and limb movement disorder were the most common symptoms. Head CT/MRI scan showed that 89.5% of the patients had multiple lesions, mostly in the parietal lobe, temporal lobe and basal ganglia. Enhancement scan revealed thatcircular enhanced foci in 76.9% of the patients, nodular enhanced foci in 59.0% of the patients, and surrounding edema in 79.5% of the patients. The mean CD4 + T lymphocytes was (65.8±59.3)/μL.Anti-toxoplasmic IgG was positive in 50.0% of the patients, higher than that of IgM (11.5%) (P<0.05). The positive rate of IgG antibody specific for Toxoplasma gondii tested by ELISA was higher than that detected by rapid colloidal gold immunoassay (P<0.05). Increased cerebrospinal fluid pressure was found in 42.6% of the patients. Increased protein in CSF was identified in 66.0% of the patients. Most (84.2%) patients were improved after treatment with SMZ-TMP plus azithromycin. Conclusions Toxoplasmic encephalopathy is one common central nervous system disease in AIDS patients. 基金项目 : 重庆市卫生计生委医学科研计划项目 The clinical symptoms are nonspecific. There are some features (2017MSXM119) 作者单位 : 重庆市公共卫生医疗救治中心, 重庆 in imaging examination. Low count of CD4 + T lymphocytes 作者简介 : 刘敏 (1983 ), 女, 学士, 主治医师, 主要从事艾 makes patients more susceptible to Toxoplasma infection. The 滋病防治工作 anti-toxoplasmic IgG antibody may be helpful for diagnosis. 通信作者 : 陈耀凯, yaokaichen@hotmail.com The results of cerebrospinal fluid examination are not specific.

23 中国感染与化疗杂志 2018 年 5 月 20 日第 18 卷第 3 期 Chin J Infect Chemother, May 2018, Vol. 18, No SMZ-TMP in combination with azithromycin promises good treatment effect. Keywords: acquired immunodeficiency syndrome; toxoplasmic encephalopathy; CD4 + T lymphocyte; computed tomography; agnetic resonance imaging; IgG 弓形虫病是人畜共患病, 呈全球性分布 其感染方式简单, 食用感染动物的肉是导致感染的主要原因 人类对弓形虫的感染率极高, 一般为 20%~50%, 有人估计全球有 5 亿 ~10 亿人感染 [1] 大多数正常人感染弓形虫后往往无临床症状, 呈隐性感染, 但当合并获得性免疫缺陷综合征 (AIDS), 出现严重免疫缺陷时, 可使隐性感染转化为急性重症, 常引起中枢神经系统病变 [2], 即临床常见的弓形虫脑病, 使原有病症恶化 弓形虫脑病临床表现复杂多样, 易与结核性脑膜炎 中枢神经系统淋巴瘤等疾病相混淆, 若认识不足, 易造成漏诊或误诊 本研究对重庆市公共卫生医疗救治中心收治的 AIDS 合并弓形虫脑病患者临床资料进行回顾性分析, 总结其临床特征 治疗及预后, 以期对其临床诊治提供参考依据 1 材料与方法 1.1 研究对象 2013 年 2 月 年 2 月我中心感染科共收治 AIDS 合并中枢神经系统疾病患者 573 例, 其中合并弓形虫脑病患者 57 例, 占 AIDS 合并中枢神经系统病变的 10.0% 本研究将 57 例 AIDS 合并弓形虫脑病病例作为研究对象 AIDS 诊断符合 2015 年中华医学会感染病学分会 AIDS 学组制订的 艾滋病诊疗指南 [3] 弓形虫脑病确诊需行脑部组织活检, 发现细胞内或细胞外滋养体可明确诊断, 但此检查手段几乎不能实施, 且弓形虫虫体微小, 在病理切片中虫体形状极为不典型, 即使用特殊颜色法亦难以发现, 在临床工作中, 其诊断主要依赖于症状表现 影像学改变以及血清学检测予以临床诊断 [4-5] 弓形虫脑病诊断根据以下标准 :1 有头痛 发热 恶心 呕吐 肢体运动及发音障碍 意识障碍 抽搐 颈项抵抗阳性等表现中的 1 项或数项 ;2 头颅 MRI 表现为多发性结节状或环形病灶,T1W1 低信号,T2W2 高信号, 伴四周水肿带,T1W1 呈 靶征 强化 ;3 脑脊液或血清抗弓形虫 IgG 和 / 或 IgM 抗体阳性 ;4 抗弓形虫治疗有效 满足上述 4 条或 条即临床诊断为弓形虫脑病 1.2 方法 资料收集与分析收集研究对象以下资 料 :1 人口学资料 ;2 临床症状 ;3 治疗前后头颅 CT/MR 检查 ;4 实验室检查, 指血液 CD4 + T 细胞计数, 弓形虫抗体 IgG 和 IgM, 脑脊液压力 常规 生化 ;5 治疗方案及预后 实验室检测方法用美国 B D 公司 FACSCalibur 流式细胞仪及配套试剂检测 CD4 + T 细胞计数 ; 用酶联免疫吸附试验 (ELISA) 方法或使用快速金标法查弓形虫 IgG 和 IgM 抗体 检测试剂均为北京贝尔公司提供 统计学方法采用 SPSS19.0 统计学软件进行分析, 计数资料用百分率表示, 组间比较采用 χ 2 检验 ; 以 P<0.05 为差异有统计学意义 2 结果 2.1 一般资料 57 例患者中, 男 47 例 (82.5%), 女 10 例 (17.5%), 平均年龄 (41.4±11.8) 岁 (22~67 岁 ) 人免疫缺陷病毒(HIV) 传播途径有性传播 52 例 (91.2%), 静脉药瘾传播 5 例 (8.8%) 就诊时 19 例 (33.3%) 患者已启动抗反转录病毒治疗 (antiretroviral therapy,art), 方案为标准一线抗病毒治疗方案 (3TC+TDF/AZT+EFV/NVP), 治疗时间均不超过半年,38 例 (66.7%) 未启动 ART 治疗 2.2 临床表现 57 例 AIDS 合并弓形虫脑病患者主要临床症状 : 头痛 41 例 (71.9%) 发热 26 例 (45.6%) 肢体活动障碍 2 2 例 ( % ) 呕吐 1 8 例 (31.6%) 语言障碍 16 例 (28.1%) 精神行为异常 15 例 (26.3%) 颈项抵抗 10 例 (17.5%) 视力障碍 8 例 (14.0%) 脑膜刺激征阳性 7 例 (12.3%) 大小便失禁 6 例 (10.5%) 感觉异常和抽搐各 5 例 (8.8%) 听力下降 4 例 (7.0%) 可见最常见的症状为头痛, 其次为发热 肢体活动障碍 ( 表 1) 2.3 影像学检查 57 例患者治疗前均完善头颅 CT/MR 检查,39 例为增强扫描,18 例为普通平扫 颅内呈单发病灶者 6 例 (10.5%), 多发病灶 51 例 (89.5%), 病灶部位分布广, 可见于顶叶 颞叶 枕叶 基

24 260 中国感染与化疗杂志 2018 年 5 月 20 日第 18 卷第 3 期 Chin J Infect Chemother, May 2018, Vol. 18, No. 3 表 1 57 例 AIDS 合并弓形虫脑病患者的临床症状与体征 Table 1 Clinical symptoms and signs of toxoplasmic encephalopathy in 57 AIDS cases Symptom Case / n (%) Headache 41 (71.9) Fever 26 (45.6) Dyskinesia 22 (38.6) Vomiting 18 (31.6) Speech disorder 16 (28.1) Abnormal mental behavior 15 (26.3) Visual impairment 8 (14.0) Incontinence 6 (10.5) Twitch 5 (8.8) Hearing loss 4 (7.0) Sign Disturbance of consciousness 16 (28.1) A B Cervical obstruction 10 (17.5) Meningeal irritation sign 7 (12.3) Abnormality of superficial sensation 5 (8.8) 底节区 小脑 半卵圆中心 丘脑 侧脑室旁 大脑脚区 脑干等, 以顶叶 颞叶 基底节区及小脑部位最多见 39 例增强扫描提示病变性质以环形强化 结节状强化为主, 周围见水肿带, 伴明显占位效应 ( 见图 1), 其中环形强化灶 30 例 (76.9%), 结节状强化灶 23 例 (59.0%), 周围可见水肿带 31 例 (79.5%) 2.4 实验室检查 CD4 + T 细胞计数检测 57 例 AIDS 合并弓形虫脑病患者中 54 例行 CD4 + T 细胞计数,CD4 + T 细胞范围 2~318 个 /μl, 平均 (65.8±59.3) 个 / μl, 其中 CD4 + T 细胞 100 个 /μl 者 42 例,99~199 个 / μl 者 11 例, 200 个 /μl 者 1 例, 可见此类患者以 CD4 + T 细胞计数 100 个 /μl 为主, 占 77.8%( 见表 2) 弓形虫抗体检测 57 例患者中 26 例使用 ELISA 方法查弓形虫 IgG 和 IgM 抗体, 发现 IgG 和 IgM 均阳性者 3 例, 单 IgM 阳性者 0 例, 单 IgG 阳性者 10 例 26 例中 IgG 阳性率 50.0%, 明显高于 IgM 阳性率 11.5%(χ 2 =9.028,P=0.006) 26 例使用快速金标法检测弓形虫 IgM 和 IgG 抗体, 无一例患者弓形虫抗体 IgM 和 / 或 IgG 呈阳性 两种检测方法比较,ELISA 法检测弓形虫抗体 IgM 的阳性率高于快速金标法, 但差异无统计学意义 (χ 2 =3.184, P=0.235);IgG 的阳性发现率亦高于快速金标 C MR scan of a 35-year-old male. Panel A :T1WI sequences on axial view show large patches of edema in left frontal lobe,temporal lobe,occipital lobe,basal ganglia region,and right occipital lobe, associated with slightly lower oval signal. Panel B :T2WI sequences on axial view indicate lower signal circles on the edge of lesions in left frontal lobe,occipital lobe,basal ganglia region. Panel C :enhanced axial view. Panel D :enhanced sagittal view shows circular lesions and nodular enhancement. 图 1 弓形虫脑病患者头颅 MR 平扫 + 增强 Figure 1 Plain and enhanced cranial MR scan of patients with toxoplasmic encephalopathy 表 2 AIDS 合并弓形虫脑病患者 CD4 + T 淋巴细胞计数情况 Table 2 CD4 + T lymphocytes in AIDS patients complicated with toxoplasmic encephalopathy CD4 + T lymphocytes Number of cases Proportion /% 100 cells/μl to 199 cells/μl cells/μl 法, 且差异有显著统计学意义 (χ 2 =17.333, P <0.001) 脑脊液压力 常规和生化检测 57 例患 者中 4 7 例成功完成腰椎穿刺检查, 其脑脊液 压力均值 (198.7±84.2)mmH 2 O, 其中 20 例 (42.6%) 脑脊液压力 200~400 mmh 2 O,27 例 正常 47 例患者中 30 例 (63.8%) 脑脊液白细胞 计数 7.1~8.8(log / L), 分类均以淋巴细胞为 主,17 例正常, 未分类 47 例患者脑脊液蛋白均 值 (771.8±565.5)mg/L, 其中 31 例 (66.0%) 蛋白升高 (461 ~2 411 mg/l),16 例正常 ; D

25 中国感染与化疗杂志 2018 年 5 月 20 日第 18 卷第 3 期 Chin J Infect Chemother, May 2018, Vol. 18, No 脑脊液葡萄糖定量均值 (3.0±0.9) mmol/ L, 其中 1 0 例 ( % ) 葡萄糖定量范围降低 (0.58~2.4 mmol/l),37 例正常 ; 脑脊液氯化物 均值 (120.3±7.3)mmol/L, 其中 14 例 (29.8%) 氯化物降低 (98.9~119.6 mmol/l),33 例正常 2.5 治疗与预后 5 7 例 A I D S 合并弓形虫脑病患者均采取甲 氧苄啶 - 磺胺甲 唑 (100 mg kg -1 d -1 ) 联合阿奇 霉素注射液 (500 mg/d) 抗弓形虫治疗 ( 疗程 6 周 ), 有 6 例患者用药后出现恶心 呕吐等胃肠 道反应, 予以对症处理, 根据需要适当给予甘露 醇脱水降颅内压 营养神经等治疗, 无一例因药 物不良反应导致停药 38 例患者抗弓形虫治疗 (15.45±4.88)d 后复查头颅 CT/MR 检查, 其中 33 例 (86.8%) 病灶明显吸收好转, 且临床症状 改善,3 例病灶无变化或稍有增多, 待临床症状好 转, 继续原方案治疗满疗程 (6 周 ) 后复查提示病 变吸收好转,2 例复查提示病灶增多, 且病情加重 死亡 19 例治疗后未复查头颅 CT/MR 检查, 其中 7 例病情恶化死亡,12 例临床症状均明显好转 即 57 例患者中 48 例 (84.2%) 临床转归良好, 且接 受 ART 治疗, 平均住院时间为 (30.9±17.7) d, 9 例 (15.8%) 病情恶化死亡, 平均住院时间为 (8.38±6.59)d 3 讨论 弓形虫脑病是 AIDS 患者中枢神经系统疾病的 主要病因之一 重庆地区弓形虫脑病占 AIDS 患者 [6] 中枢神经系统疾病比例为 10.0% 陆杰等报道南 京地区弓形虫脑病所占比例最高, 达 28.2%, 不同 地区的统计结果有所差异 诸多研究均显示 AIDS 合并弓形虫脑病患者临床表现复杂, 且缺乏特 异性, 最常见的症状为头痛 发热 肢体活动障 碍, 与结核性脑膜炎 真菌性脑膜炎 细菌性脑 膜炎 颅内肿瘤等表现相似, 仅依靠临床症状难 以鉴别, 同时需依靠头颅 CT/MR 检查 弓形虫抗 体 脑脊液等检查综合分析诊断 [7-8] 现国内外均 认同头颅 CT/MR 检查是弓形虫脑病重要的检查手 段 本研究发现弓形虫脑病患者颅内病变以多发 病灶为主 (89.5%), 病变部位分布广, 以顶叶 颞叶 基底节区及小脑部位最多见, 增强扫描发 现环形 结节状强化灶, 病变周围水肿带明显, [9] 与江羽鸣等的研究结果一致 此特征性改变有 别于病毒性脑炎 真菌性脑膜炎等, 可作为临床 鉴别诊断的主要依据 但值得注意的是仍有部分 颅内病变, 如脑脓肿 颅内转移性肿瘤 神经系 统淋巴瘤等疾病 MR 检查有相似表现 [10], 导致不少 AIDS 合并弓形虫脑病的患者通过影像学检查被误 诊为肿瘤, 从而延误治疗 弓形虫脑病易发生于 CD4 + T 细胞计数较低的 AIDS 患者, 本研究 57 例弓形虫脑病患者 CD4 + T 细 胞均值为 (65.8±59.3) 个 /μl, 其中 77.8% 患者 CD4 + T 100 个 /μl, 几乎所有患者 CD4 + T 细胞计数 均 <200 个 /μl, 与众多研究结果一致 [11] 临床上 针对 CD4 + T 细胞计数 <200 个 /μl 患者应指导其预 防性服用甲氧苄啶 - 磺胺甲 脑病的发生 唑, 尽量避免弓形虫 目前弓形虫抗体 IgM IgG 及脑脊液生化 常 规等检查均为临床诊断弓形虫脑病的重要辅助检 查 诸多研究均提示 AIDS 合并弓形虫脑病患者弓 [1] 形虫抗体检出阳性率较低, 如毛霖等研究提出 [12] 其弓形虫 IgG 抗体阳性率仅为 23.7%, 赵建荣等 研究发现弓形虫 IgG 阳性率 62.5%(10/16); 弓形 虫 IgM 抗体阳性检出率更低 [13] 本研究使用 ELISA 法查弓形虫 IgM IgG 抗体的结果显示弓形虫抗体 IgG 阳性率 (50.0%) 明显高于 IgM(11.5%), 显 然 IgG 的临床诊断价值更高 ; 同时发现使用 ELISA 法检测弓形虫抗体 IgG 的阳性率显著高于快速金标 法, 考虑 ELISA 方法的灵敏度优于快速金标法, 推荐选用 ELISA 方法同时完成弓形虫抗体 IgM IgG 检查以提高检出率 由于抗体检测的局限性, 若检测为阴性亦不能排除弓形虫脑病诊断, 国外 部分研究指出 PCR 法检测脑脊液或外周血样品对 弓形虫病的诊断具有实用性 [14], 理论上此方法快 [15] 速, 灵敏度 特异度高 但 Ganiem 等研究发现 AIDS 合并弓形虫脑病患者脑脊液中弓形虫 PCR 检 测的阳性率仅为 32.8% 目前国内未广泛推行该 检查 同时行腰椎穿刺完善脑脊液相关检查对弓 形虫脑病的诊断与鉴别诊断也至关重要, 理论上 弓形虫脑病以侵犯脑实质为主, 较少侵犯脑膜, 脑脊液压力和常规 生化检测多正常, 有别于其 他颅内感染性疾病 然而本研究中 AIDS 合并弓 形虫脑病患者, 大多出现脑脊液压力及蛋白升高 现象 故若发现脑脊液压力和常规 生化等指标 有明显异常者不能排除弓形虫脑病的诊断, 需完 善脑脊液病原学检查, 综合分析患者临床资料, 明确是否合并颅内其他病原菌感染可能, 以防漏 诊 误诊的发生

26 262 中国感染与化疗杂志 2018 年 5 月 20 日第 18 卷第 3 期 Chin J Infect Chemother, May 2018, Vol. 18, No. 3 AIDS 合并弓形虫脑病患者虽临床症状复杂 凶险, 但若得以及时精准的治疗, 其治愈好转率较高 [16] 本研究对象无论其是否启动 ART 治疗, 均采取甲氧苄啶 - 磺胺甲唑联合阿奇霉素抗弓形虫治疗, 平均住院时间约 30 d,84.2% 患者好转出院 ;9 例病情恶化的患者中 7 例入院 1 周内便出现病情急剧恶化死亡, 考虑致死的主要原因是就医过晚, 错过最佳救治时期, 故加强宣教, 嘱其及早就医尤为重要 总之, 弓形虫脑病是 AIDS 患者中枢神经系统病变主要病因之一, 易发于 CD4 + T 细胞 100 个 / μl 的 AIDS 患者 此类患者临床表现复杂但无特异性, 以头痛 发热 肢体活动障碍最常见, 需依靠头颅 CT/MR 检查 弓形虫抗体 IgM 和 IgG 脑脊液检查及治疗效果评估综合分析诊断 早期采取甲氧苄啶 - 磺胺甲唑联合阿奇霉素抗弓形虫治疗效果好 然而, 本研究的局限是病例数较少, 且未开展血液或脑脊液的弓形虫 PCR 检测, 因此研究结果有待更大样本 更深入的研究进一步证实 参考文献 [1] 毛霖 汪习成, 杨欣平, 等,AIDS 合并弓形虫脑病 76 例临床分析 [J]. 昆明医科大学学报,2015,36(4): [2] 陈灏珠, 林果为. 实用内科学 [M]. 北京 : 人民卫生出版社, 2009 : [3] 中华医学会感染病学分会艾滋病学组. 艾滋病诊疗指南第三版 (2015 版 )[J]. 中华临床感染病杂志,2015,5(8): [4] 李雍龙, 管晓红. 人体寄生虫学 [M]. 7 版. 北京 : 人民卫生出版社,2008 : [5] [6] [7] [8] [9] [10] [11] [12] [13] [14] [15] [16] M A M I D I A, D E S I M O N E J A, P O M E R A N T Z R J. Central nervous system infections in individuals with HIV - 1 infection[j]. J Neurovirol,2002,8(3): 陆杰, 陈道文, 钱敏, 等. 以中枢神经系统症状为首发 HIV 患者的临床特点 [J]. 中风与神经疾病杂志,2016,33(9): 赵清霞, 陈永芳, 孙燕, 等. 22 例 AIDS 并弓形虫脑炎临床分析 [J]. 北京医学,2010,32(6): 刘春礼, 刘旭辉, 关琦, 等. 艾滋病并弓形虫脑炎 31 例临床分析 [J]. 中国实用神经疾病杂志,2013,16(3): 江羽鸣, 谭长连. 艾滋病继发弓形虫脑炎的 MRI 特征 [J]. 中国现代医学杂志,2015,25(15): K U M A R G G, M A H A D E VA N A, G U R U P R A S A D AS,et al. Eccentric target sign in cerebral toxoplasmosis : neuropathological correlate to the imaging feature[j]. J Magn Reson Imaging,2010,31(6): 宋玉霞, 许珺, 哈力木拉提, 等. 30 例艾滋病合并弓形虫脑病的临床特征分析 [J]. 中国艾滋病性病,2012,18(1): 赵建荣, 张莎, 杜建平, 等. 艾滋病并发弓形虫脑炎 16 例分析 [J]. 中国寄生虫学与寄生虫病杂志,2010,28(3): 周梅, 黄星, 库德热提. 新疆人群弓形虫与艾滋病合并感染情况分析 [J]. 中国人兽共患病杂志,2001,17(6):127. BASTIEN P. Molecular diagnosis of toxoplasmosis[j]. Trans R Soc Trop Med Hyg,2002,96(Suppl 1):s205-s215. GANIEM AR,DIAN S,INDRIATI A,et al. Cerebral toxoplasmosis mimicking subacute meningitis in HIV-infected patients ;a cohort study from Indonesia[J]. PLoS Negl Trop Dis,2013,7(1):e1994. ABERG J,POWDERLY W. HIV :primary and secondary prophylaxis for opportunistic infections[j]. BMJ Clin Evid, 2010,pii :0908. 收稿日期 : 修回日期 :

27 中国感染与化疗杂志 2018 年 5 月 20 日第 18 卷第 3 期 Chin J Infect Chemother, May 2018, Vol. 18, No 论著 慢性乙型肝炎病毒感染孕妇抗病毒停药时间对产后肝功能及母婴传播的影响 尹迎辉, 董明亮, 石梅, 王玫 摘要 : 目的探讨核苷 ( 酸 ) 类似物用于慢性乙型肝炎病毒 (HBV) 感染免疫耐受期孕妇抗病毒治疗更为安全合理的停药时间 方法 2013 年 1 月 1 日 年 6 月 1 日在解放军 302 医院妇产中心, 接受产检并住院分娩且完成产后 1 年随访的孕期应用核苷 ( 酸 ) 类抗病毒治疗的慢性 HBV 感染孕妇共 343 例 根据产后停药时间, 产后立即停药者为 P0 组, 产后 6 周停药者为 P6w 组 分析两组孕期及产后丙氨酸转氨酶 (ALT) 异常发生率 产后 ALT 峰值及峰值发生时间和母婴垂直传播情况 结果 1 不考虑孕期肝功能的情况下,P0 组和 P6w 组患者产后 ALT 异常发生率分别为 30.2% 和 20.7%, 差异有统计学意义 (χ 2 =4.129,P=0.046); 孕期肝功能异常患者,P0 组和 P6w 患者产后 ALT 异常发生率分别为 88.0% 和 39.4%, 差异有统计学意义 (χ 2 =14.043,P=0.001); 孕期肝功能正常患者,P0 组和 P6w 患者产后 ALT 异常发生率分别为 19.4% 和 16.6%, 差异无统计学意义 (χ 2 =0.392,P=0.531) 2 各组母婴传播阻断成功率均为 100% 结论慢性 HBV 感染免疫耐受期以阻断母婴传播为目的口服核苷 ( 酸 ) 类抗病毒药物的孕妇, 产后停药早晚对肝功能及母婴传播阻断率无显著影响, 但是对于孕期转氨酶波动患者, 产后宜继续抗病毒药物治疗 关键词 : 乙型肝炎病毒 ; 核苷 ( 酸 ) 类 ; 肝功能 ; 妊娠 ; 母婴传播中图分类号 : 文献标识码 :A 文章编号 : ( 2018 ) DOI: /j Effect of the time of withdrawing antiviral therapy on postpartum liver function and mother-to-child transmission in pregnant women with chronic HBV infection. YIN Yinghui, DONG Mingliang, SHI Mei, WANG Mei. (Department of Obstetrics and Gynecology, 302 Military Hospital of China, Beijing , China) Abstract: Objective To explore the safer and more reasonable time of withdrawing nucleoside analogues antiviral therapy in women with chronic HBV infection during immune tolerance period. Methods The patients included in this study were 343 pregnant women with chronic HBV infection who received nucleoside antiviral therapy in Obstetrics and Gynecology Center of 302 Military Hospital of China. According to the time of withdrawing antiviral therapy after delivery, the patients were assigned to P0 group, i.e., withdrawal immediately after delivery, and the patients who stopped the drug 6 weeks after delivery were assigned to P6w group. The patients were compared between these two groups in terms of prevalence of ALT abnormality during pregnancy and postpartum, the peak value and occurrence time of postpartum ALT, and mother-to-child vertical transmission. Results The prevalence of postpartum ALT abnormality was 30.2% in P0 group and 20.7% in P6w group ( χ 2 =4.129, P=0.046). Specifically, for the patients with abnormal liver function during pregnancy, the prevalence of postpartum ALT abnormality was 88.0% and 39.4% in the two groups respectively ( χ 2 =14.043, P=0.001). While for the patients with normal liver function during pregnancy, the prevalence of postpartum ALT abnormality was 19.4% and 16.6% respectively ( χ 2 =0.392, P=0.531). Mother-to-infant HBV transmission was blocked successfully in all the patients in spite of the time 作者单位 : 解放军第 302 医院妇产科, 北京 of withdrawing antiviral therapy. Conclusions For the 作者简介 : 尹迎辉 (1976 ), 女, 硕士, 副主任医师, 主要从 pregnant women with chronic HBV infection who received 事妇科肿瘤和乙型肝炎病毒母婴传播阻断相关研究 oral nucleoside analogue antiviral agents to interrupt motherto-child transmission, the time of withdrawing antiviral 通信作者 : 王玫, wangmei1965@126.com agents

28 264 中国感染与化疗杂志 2018 年 5 月 20 日第 18 卷第 3 期 Chin J Infect Chemother, May 2018, Vol. 18, No. 3 did not show significant effect on the prevalence of postpartum liver function abnormality and rate of successful blocking mother-toinfant HBV transmission. However, for the patients with abnormal ALT during pregnancy, it is appropriate to continue the nucleoside analogue antiviral therapy after delivery. Keywords: hepatitis B virus; nucleotide; liver function; pregnancy; mother-to-child vertical transmission 对于 HBsAg 和 HBeAg 双阳性母亲所生新生儿, 如不采取阻断措施, 将有 85%~95% 被乙型肝炎病毒 (HBV) 感染, 联合应用乙肝疫苗和免疫球蛋白, 母婴阻断成功率达到 90%, 再联合妊娠中晚期核苷 ( 酸 ) 类抗病毒药物降低分娩期 HBV DNA 水平, 使母婴阻断成功率几乎达到 100% [1] 目前, 对于慢性 HBV 感染孕妇开始抗病毒治疗的时间研究较多, 对于产后停用抗病毒药的时间尚不甚明确, 自分娩后至产后 12 周各异 现回顾性分析 HBV 感染的免疫耐受期孕妇的病例资料, 研究产后不同停药时间对肝功能和母婴传播的影响, 旨在探讨更为安全合理的停用抗病毒药物的孕周 1 材料与方法 1.1 资料来源收集 2013 年 1 月 1 日 年 6 月 1 日在我院妇产科产检 住院分娩, 且完成产后 1 年随访的孕期应用核苷 ( 酸 ) 类抗病毒治疗的慢性 HBV 感染孕妇共 343 例 纳入标准 : 慢性 HBV 感染孕妇 ;HBsAg 阳性 ; 既往未曾抗病毒治疗 ; 孕前丙氨酸转氨酶 (ALT) 及天冬氨酸转氨酶 (AST) 40 U/L;HBV DNA 10 6 IU/mL 排除标准: 肝硬化或肝癌 ; 合并人类免疫缺陷病毒 (HIV) 丙型肝炎病毒 (HCV) 梅毒 TORCH 甲型肝炎 戊型肝炎等其他肝炎病毒感染 本研究根据产后停用抗病毒药的时间, 产后立即停药者为 P0 组, 产后 6 周停药者为 P6w 组 1.2 研究方法孕妇孕 24 周检测血清 HBV DNA 10 6 IU/mL, 根据 DNA 序列测定或 HBV 基因突变 (YMDD) 检测结果无变异者给予替比夫定 (telbivudine) 600 mg/d, 有变异者给予替诺福韦 (tenofovir) 300 mg/d 新生儿出生后 12 h 内不同部位注射乙型肝炎疫苗 10 µg 和乙肝免疫球蛋白 100 IU, 生后 1 和 6 个月注射第 2 和第 3 针乙肝疫苗 婴儿 7~12 个月时检查 HBsAg 及 HBV DNA, 若 HBsAg 阳性或 HBV DNA 阳性则定义为 HBV 母婴传播 1.3 观察指标孕妇孕期及产后 ALT 异常发生率 产后 ALT 峰 值及峰值发生时间和母婴传播情况 1.4 检测方法 HBV DNA 采用实时荧光定量 PCR 系统检测 ( 罗氏公司 L C P C R 仪 ), 检测下限为 40 IU/ ml; 血清学标志物 HBsAg 等检测采用化学放光法 ( 美国 Abbott 公司 ); 肝脏生物化学指标检测用日本 OLYMPUS 生物化学检测仪, 试剂为英国道朗公司产品 1.5 统计学方法采用 SPSS 24.0 软件进行统计分析 患者的年龄 ALT 峰值 ALT 峰值发生时间为计量资料且呈正态分布, 以 x±s 表示, 两组的比较采用两独立样本 t 检验, 其余资料为计数资料, 统计分析采用 χ 2 检验 P<0.05 为差异有统计学意义 2 结果 2.1 两组患者基本资料 343 例应用核苷 ( 酸 ) 类抗病毒治疗的慢性 HBV 感染孕妇, 其中 P0 组 159 例,P6w 组 184 例 两组在年龄 产次 分娩方式 基因型及不同抗病毒药之间差异无统计学意义 (P >0.05) 见表 1 表 1 两组一般情况 Table 1 Patient characteristics compared between groups Parameter P0 group (n=159) P6w group (n=184) t or χ 2 P value Age/year 29.18± ± Number of deliveries /n(%) Primipara 108 (67.9) 110 (59.8) Multipara 51 (32.1) 74 (40.2) Mode of delivery /n(%) Cesarean section 66 (41.5) 79 (42.9) Vaginal delivery 93 (58.5) 105 (57.1) Genotype /n(%) B type 98 (61.6) 114 (62.0) C type 61 (38.4) 70 (38.0) Antiviral agent /n(%) Telbivudine 110 (69.2) 129 (70.1) Tenofovir 49 (30.8) 55 (29.9) P0,withdrawal of antiviral therapy immediately after delivery ; P6w,withdrawal of antiviral therapy six weeks after delivery.

29 中国感染与化疗杂志 2018 年 5 月 20 日第 18 卷第 3 期 Chin J Infect Chemother, May 2018, Vol. 18, No 两组患者停药时间对产后 ALT 的影响 孕期抗病毒患者停药时间对产后 ALT 的影 响 不考虑孕期肝功能的情况下,P0 组和 P6w 组 患者产后 ALT 异常发生率分别为 30.2% 和 20.7%, 差异有统计学意义 (χ 2 =4.129,P=0.046), 两组 ALT 峰值分别为 (151.6±169.1) U/L 和 ( ± ) U / L, 差异有统计学意义 (t =2.217,P=0.013), 两组峰值发生时间分别为 (46±14) d 和 (47±17)d, 差异无统计学意义 (t =0.587,P=0.302) 见表 2 表 例孕期抗病毒患者停药时间对产后 ALT 的影响 Table 2 Effect of the time of withdrawing antiviral therapy after delivery on the prevalence of postpartum ALT abnormality in 343 pregnant women Postpartum ALT P0 group (n=159) P6w group (n=184) t or χ 2 P value ALT abnormality /n (%) 48 (30.2) 38 (20.7) Severity ALT1-2 ULN /n (%) 30 (62.5) 22 (57.9) ALT2-5 ULN /n (%) 11 (22.9) 13 (34.2) ALT>5 ULN /n 7 3 ALT peak /(U/L) 151.6± ± ALT peak time /d 46±14 47± ALT,alanine aminotransferase ;P0,withdrawal of antiviral therapy immediately after delivery ;P6w,withdrawal of antiviral therapy six weeks after delivery 孕期肝功能升高患者抗病毒药停药时间对产后 ALT 的影响孕期肝功能异常患者, P0 组和 P6w 组患者产后 ALT 异常发生率分别为 88.0% 和 39.4%, 差异有统计学意义 (χ 2 =14.043, P=0.001), 两组 ALT 峰值分别为 (223.4±173.9) U/L 和 (167.7±106.8)U/L, 差异有统计学意义 (t =1.505,P=0.042), 两组峰值发生时间分别为 (42±15)d 和 (45±14)d, 差异无统计学意义 (t =0.784,P=0.242) 见表 孕期肝功能正常患者抗病毒药停药时间对产后 ALT 的影响孕期肝功能正常患者, P0 组和 P6w 组患者产后 ALT 异常发生率分别为 19.4% 和 16.6%, 差异无统计学意义 (χ 2 =0.392, P=0.531), 两组 ALT 峰值分别为 (81.4±83.9) U/L 和 (72.7±91.8)U/L, 差异无统计学意义 (t =0.831,P=0.202), 两组峰值发生时间分别为 (49±14)d 和 (51±12)d, 差异无统计学意义 (t =1.298,P=0.112) 见表 4 表 3 58 例孕期肝功能升高患者抗病毒停药时间对产后 ALT 的影响 Table 3 Effect of the time of withdrawing antiviral therapy after delivery on the prevalence of postpartum ALT abnormality in 58 patients with abnormal liver function during pregnancy Postpartum ALT P0 group (n=25) P6w group (n=33) t or χ 2 P value ALT abnormality /n (%) 22 (88.0) 13 (39.4) Severity /n ALT1-2 ULN 10 4 ALT2-5 ULN 5 6 ALT > 5 ULN 7 3 ALT peak /(U/L) 223.4± ± ALT peak time /d 42±15 45± ALT,alanine aminotransferase ;P0,withdrawal of antiviral therapy immediately after delivery ;P6w,withdrawal of antiviral therapy six weeks after delivery. 表 例孕期肝功能正常患者抗病毒停药时间对产后 ALT 的影响 Table 4 Effect of the time of withdrawing antiviral therapy after delivery on the prevalence of postpartum ALT abnormality in 285 patients with normal liver function during pregnancy Postpartum ALT P0 group (n=134) P6w group (n=151) t or χ 2 P value ALT abnormality /n (%) 26 (19.4) 25 (16.6) Severity ALT1-2 ULN /n (%) 20 (76.9) 18 (72.0) ALT2-5 ULN /n 6 7 ALT>5 ULN /n 0 0 ALT peak /(U/L) 81.4± ± ALT peak time /d 49±14 51± ALT,alanine aminotransferase ;P0,withdrawal of antiviral therapy immediately after delivery ;P6w,withdrawal of antiviral therapy six weeks after delivery. 2.3 停药期间对母婴传播阻断成功率的影响 100% 3 讨论 P 0 组和 P 6 w 组母婴传播阻断成功率均为 [2-3] 目前, 国内外相关指南已达成共识, 对于血清 HBV DNA 水平较高 (>10 5 ~10 6 IU/mL) 的孕妇推荐于妊娠中晚期应用核苷 ( 酸 ) 类抗病毒药物, 从而提高新生儿母婴传播阻断成功率 然而对于产后何时停用抗病毒药, 是产后立即停药, 还是于产后 1 个月 3 个月或更长时间停药, 迄今为止尚无一致意见 本研究表明, 孕期肝功能异常是产后肝功能异常的独立影响因素, 而产后停药早晚对产后肝

30 266 中国感染与化疗杂志 2018 年 5 月 20 日第 18 卷第 3 期 Chin J Infect Chemother, May 2018, Vol. 18, No. 3 [4] 功能无影响 Nguyen 等研究表明, 延长抗病毒 治疗不能阻止产后肝功能异常发生率, 且不能增 加 HBeAg 血清学转换率 既往研究报道 [5-7], 过早 停用替比夫定可能增加产后转氨酶升高风险, 但 这些研究均未排除孕期转氨酶升高孕妇 已有研 究表明, 孕期转氨酶升高者产后更容易发生转氨 酶升高, 而与停用抗病毒药早晚无明显相关 排 除孕期转氨酶升高的慢性乙型肝炎患者, 产后发 生肝功能异常的 HBV 感染者多数仅轻中度升高, 且有其自身规律, 不受孕期应用抗病毒药或产后 停用抗病毒药早晚影响, 而与产后劳累 内分泌 变化和机体免疫状态等影响因素相关 [8-9] 产后停药早晚对母婴传播阻断的影响, 既往 研究显示, 免疫耐受期孕期抗病毒治疗, 降低分 娩期 HBV DNA 水平, 再联合乙肝疫苗和乙肝免 疫球蛋白主被动免疫, 使母婴传播接近于零 然 而产后停用抗病毒药 1 个月左右 HBV DNA 恢复用 药前的高病毒载量, 对于产后立即停药并母乳喂 养母亲所生婴儿, 如此时尚未产生抗体者, 是否 会增加母婴传播阻断失败率, 目前国内外相关研 究尚不多 [7-8, 10-12] 本研究显示, 无论产后立即停 药还是产后 6 周停药, 母婴传播阻断成功率均达 100% 但本研究样本量较小, 尚需多中心 大样 本 前瞻性研究进一步验证 总而言之, 对于慢性 HBV 感染免疫耐受期以 母婴传播阻断为目的口服核苷 ( 酸 ) 类抗病毒药 的孕妇, 产后停药早晚对肝功能无显著影响, 但 是对于孕期转氨酶异常患者, 产后宜继续药物治 疗 产后立即停药并母乳喂养者不影响母婴传播 阻断率, 但尚需进一步研究 参考文献 [1] 郑徽, 崔富强, 龚晓红, 等. 我国育龄期妇女乙型肝炎病毒 [2] [3] [4] [5] [6] [7] [8] [9] [10] [11] [12] 表面抗原及 e 抗原流行现状分析 [J]. 中国疫苗和免疫,2010, 16(6): European Association for the Study of the Liver. EASL 2017 Clinical practice guidelines on the management of hepatitis B virus infection[j]. J Hepato,2017,67(2): 王贵强, 王福生, 成军, 等. 慢性乙型肝炎防治指南 (2015 年版 )[J]. 中华实验和临床感染病杂志 ( 电子版 ),2015,9(5): NGUYEN V,LEVY MT. Editorial :Anti-viral therapy for prevention of perinatal HBV transmission--extending therapy beyond birth and the risk of post-partum flare ;authors' reply[j]. Aliment Pharmacol Ther,2014,40(1):116. 庄虔莹, 刘敏, 付冬, 等. 孕期服用替比夫定进行乙型肝炎母婴阻断的产后肝功能观察 [J]. 中华实验和临床感染病杂志 ( 电子版 ),2016,10(3): ZHANG H,PAN CQ,PANG Q,et al. Telbivudine or lamivudine use in late pregnancy safely reduces perinatal transmission of hepatitis B virus in real-life practice[j]. Hepatology,2014,60(2): CHEN HL,LEE CN,CHANG CH,et al. Efficacy of maternal tenofovir disoproxil fumarate in interrupting mother-to-infant transmission of hepatitis B virus[j]. Hepatology,2015,62(2): LIU J,WANG J,JIN D,et al. Hepatic flare after telbivudine withdrawal and efficacy of postpartum antiviral therapy for pregnancies with chronic hepatitis B virus[j]. J Gastroenterol Hepatol,2017,32(1): CHANG CY,AZIZ N,POONGKUNRAN M,et al. Serum aminotransferase flares in pregnant and postpartum women with current or prior treatment for chronic hepatitis B[J]. J Clin Gastroenterol,2017,34(4): HAN GR,JIANG HX,YUE X,et al. Efficacy and safety of telbivudine treatment :an open-label,prospective study in pregnant women for the prevention of perinatal transmission of hepatitis B virus infection[j]. J Viral Hepat,2015,22(9): 魏宏, 庞秋梅. 妊娠期抗病毒治疗阻断 HBV 母婴传播研究进展 [J]. 传染病信息,2016,29(2): 曹彦君, 易为, 刘敏, 等. 免疫耐受期 HBV 感染的孕妇产后肝功能变化 [J]. 中华实验和临床感染病杂志 ( 电子版 ), 2013,7 (3): 收稿日期 : 修回日期 :

31 中国感染与化疗杂志 2018 年 5 月 20 日第 18 卷第 3 期 Chin J Infect Chemother, May 2018, Vol. 18, No 论著 异质性万古霉素中介金黄色葡萄球菌的流行病学及其感染的临床特征 赵罗乐, 黄文祥, 李佳俊, 秦圆圆, 徐雅姝 摘要 : 目的了解重庆医科大学附属第一医院临床分离异质性万古霉素中介金黄色葡萄球菌 (hvisa) 流行状况及其感染的临床特征 方法采用琼脂稀释法对该院 年临床分离的金黄色葡萄球菌进行万古霉素 MIC 检测, 按 CLSI 2016 年版标准判断结果 ; 菌群曲线下面积 (PAP-AUC) 法进行 hvisa 万古霉素中介金黄色葡萄球菌(VISA) 筛检 ; 回顾性分析临床标本分离出金黄色葡萄球菌患者的临床资料 结果 105 例患者纳入研究, 共分离得金黄色葡萄球菌 105 株, 分离的菌株中耐甲氧西林金黄色葡萄球菌 (MRSA)61 株, 占 58.1%;PAP-AUC 法筛检出 hvisa19 株, 占 18.1%, 筛检出 VISA10 株, 占 9.5%;105 例金黄色葡萄球菌感染患者中, 医院感染 52 例, 其中 MRSA 感染 36 例, 占 69.2%; 社区获得感染 53 例, 其中 MRSA 感染 25 例, 占 47.2% 医院感染中 MRSA 占比大于社区感染 (P<0.05); 社区感染 53 例中检出 hvisa 11 株, 检出率为 20.8%, 医院感染 52 例中检出 hvisa 8 株, 检出率为 15.4%, 社区感染与医院感染中 hvisa 检出率差异无统计学意义 (P > 0.05);hVISA 与非 hvisa 感染患者临床转归差异无统计学意义 (P>0.05),VISA 与非 VISA 感染患者临床转归差异也无统计学意义 (P>0.05) hvisa 与非 hvisa 感染患者住院时间差异无统计学意义,VISA 与非 VISA 感染患者住院时间差异也无统计学意义 (P>0.05) 结论该院 hvisa 检出率较高, 社区感染与医院感染中 hvisa 检出率差异无统计学意义, MRSA 与 MSSA 中 hvisa 检出率差异也无统计学差异 hvisa 感染患者住院时间并未发现较非 hvisa 感染患者有所延长, 临床转归也未发现与非 hvisa 感染患者有所差别, 应增加更多标本量以更准确地了解本地区 hvisa 的流行状况及临床特征 关键词 : 异质性中介 ; 万古霉素 ; 金黄色葡萄球菌中图分类号 :R 文献标识码 :A 文章编号 : ( 2018 ) DOI: /j Epidemiological and clinical infection features of heterogeneous vancomycinintermediate Staphylococcus aureus ZHAO Luole, HUANG Wenxiang, LI Jiajun, QIN Yuanyuan, XU Yashu. (Department of Infectious Diseases, the First Affiliated Hospital of Chongqing Medical University, Chongqing , China) Abstract: Objective To investigate the prevalence and clinical characteristics of heterogeneous vancomycin-intermediate Staphylococcus aureus (hvisa) in the First Affiliated Hospital of Chongqing Medical University. Methods Clinical isolates of S. aureus were collected from the hospital during the period from 2012 to 2015 and were tested for susceptibility to vancomycin using agar dilution method. The results were interpreted according to CLSI 2016 breakpoints. VISA and hvisa strains were screened out by population analysis profile-area under the curve (PAP-AUC). E-test was carried out to determine the MIC of VISA. The clinical data of the patients infected with S. aureus were reviewed retrospectively. Results A total of 105 patients were included in this analysis. And 105 strains of S. aureus were isolated from these patients, including methicillin-resistant S. aureus (MRSA) strains (58.1%, 61/105). PAP-AUC identified 19 (18.1%) hvisa strains and 10 (9.5%) VISA strains. Overall, 52 of the 105 patients were nosocomial infections and 53 community infections. The prevalence of MRSA was 69.2% (36/52) in nosocomial infections, higher than that in community infections (47.2%, 25/53) 作者单位 : 重庆医科大学附属第一医院感染科 ; 重庆 (P<0.05). The prevalence of hvisa in community infections 作者简介 : 赵罗乐 (1991 ), 女, 硕士研究生, 主要从事细菌耐药性研究 通信作者 : 黄文祥, wenxiang_huang@163.com (20.8%, 11/53) did not show significant difference from that in nosocomial infections (15.4%, 8/52) (P>0.05). The clinical outcome (P>0.05) and length of hospital stay (P>0.05) did not

32 268 中国感染与化疗杂志 2018 年 5 月 20 日第 18 卷第 3 期 Chin J Infect Chemother, May 2018, Vol. 18, No. 3 show significant difference between hvisa and non-hvisa infections, or between VISA and non-visa infections. Conclusions The prevalence of hvisa is high in this hospital, which does not show difference between S. aureus nosocomial infection and community infection, or between MRSA and MSSA. The length of hospital stay of hvisa infection is not significantly longer than that of nonhvisa infection. The clinical outcome of hvisa infection does not show difference from that of non-hvisa infection. Larger sample size is required to better understand the prevalence and clinical features of hvisa. Keywords: heterogeneous vancomycin intermediate resistance; vancomycin; Staphylococcus aureus 万古霉素一直作为治疗耐甲氧西林金黄色葡萄球菌 (MRSA) 的首选药物, 但近年来有报道万古霉素对金黄色葡萄球菌的 MIC 值逐年上升, 异质性万古霉素中介金黄色葡萄球菌 (hvisa) 的存在可能是其原因之一 [1-2] 1997 年, 日本发现了第 1 株 hvisa [3] 虽然万古霉素耐药金黄色葡萄球菌 (VRSA) 仍鲜见报道 [4-5], 但万古霉素中介金黄色葡萄球菌 (VISA) 和 hvisa 却越来越常见, 给糖肽类药物的临床应用带来了巨大挑战 如今大量对于 hvisa 的研究都认为 hvisa 引起的菌血症持续时间长于普通 MRSA 感染, 且更容易发生心内膜炎和骨髓炎, 从而致患者住院时间延长 万古霉素治疗失败等问题 [6-7] 但是否 hvisa 感染会使病死率增加还存在异议 本研究目的在于了解重庆医科大学附属第一医院 hvisa 流行状况, 并分析其流行与临床特征之间的关系 1 材料与方法 1.1 材料 菌株来源本研究 105 株金黄色葡萄球菌均来自我院 年临床标本, 按照保存菌种顺序编号 质控菌株为金黄色葡萄球菌 ATCC 由本实验室保存,hVISA 标准菌株 Mu3 和 VISA 标准菌株 Mu50 由王辉教授馈赠 主要试剂和仪器脑心浸液肉汤 (BHI) 和脑心浸液琼脂粉 (BHIA) 胰蛋白胨大豆肉汤 (TSB) 购于青岛日水生物技术有限公司 盐酸万古霉素购于美仑生物技术有限公司, 均于有效期内使用 仪器为法国生物梅里埃公司生产的螺旋涂布仪 1.2 方法采用回顾性分析研究方法, 收集 105 例确认为金黄色葡萄球菌感染患者的临床资料, 对其临床特征进行调查分析 菌株鉴定所有实验菌株触酶 (+), 血浆凝固酶 (+), 并采用 VITEK 2-Compact 全自动细菌鉴定仪进行生化鉴定并保存 根据美国临床与 实验室标准化协会 (CLSI)2016 年版采用琼脂稀释法将对青霉素及头孢西丁耐药的金黄色葡萄球菌定义为 MRSA VISA 及 hvisa 初筛采用琼脂稀释法对金黄色葡萄球菌进行初筛, 以 CLSI 2016 年版规定判读 : 金黄色葡萄球菌对万古霉素 MIC 2 mg/l 为敏感 (VSSA), 16 mg/l 为耐药 (VRSA), 4~8 mg/l 为中介 (VISA) hvisa 确认试验采用目前国际上公认的金标准菌群曲线下面积 (PAP-AUC) 法对所有菌株进行筛检, 将浓度为 0.5 麦氏浊度的菌液连续稀释为 10-3 和 10-6 浓度, 并用螺旋涂布仪将 3 种浓度的菌液均接种于含不同浓度万古霉素 ( 和 8 mg/l) 的脑心浸液琼脂平皿上, 在 35 孵箱中培养 48 h 后进行细菌计数 用 Graphpad Prism 软件绘制菌落 log 对数值对万古霉素浓度曲线并计算曲线下面积 (AUC) 将同一批次中待测菌株 AUC 与阳性标准株 Mu3 的 AUC 进行比较,AUC 待测菌株 /AUC Mu3 <0.9 判读为 VSSA, 0.9 AUC 待测菌株 /AUC Mu3 <1.3 则判读为 hvisa, AUC 待测菌株 /AUC Mu3 1.3 判读为 VISA [8] 统计方法年龄 住院时间等非正态分布资料采用秩和检验 ; 临床转归 流行病学等计数资料采用卡方检验, 采用 SPSS 20.0 软件进行统计学处理, 以 P<0.05 为差异有统计学意义 2 结果 2.1 筛检结果 琼脂稀释法检测结果在所有实验菌株中,MRSA61 株 ( 占 58.1%) 万古霉素对 61 株 MRSA MIC 值分布统计情况见图 hvisa 筛检结果 PAP-AUC 法从 105 株金黄色葡萄球菌中总共筛检出 hvisa19 株, 占 18.1%, 其 MIC 值均在敏感范围 (MIC 2 mg/l, 其中 12 株为 1 mg/l,7 株为 2 mg/l);61 株 MRSA 中 hvisa 的检出率为 18.0% PAP-AUC 法从 105 株菌株中共检出 VISA10 株, 检出率为 9.5%

33 中国感染与化疗杂志 2018 年 5 月 20 日第 18 卷第 3 期 Chin J Infect Chemother, May 2018, Vol. 18, No 图 1 万古霉素对 61 株 MRSA MIC 值分布图 Figure 1 Distribution of vancomycin MIC values against 61 MRSA strains 2.2 临床特点 hvisa 的临床特征 19 例 hvisa 感染的患者中位年龄为 61 岁, 其中 13 例 (68.4%) 为男性 ; 9 例 (47.4%) 有基础疾病 ;11 例 (57.9%) 有合并症 菌株大多来自血培养 (6 株 31.6%) 和伤口分泌物 (6 株 31.6%);19 株 hvisa 中 MRSA 11 株 (57.9%);19 例 hvisa 感染的患者中来自社区感染的有 11 例 (57.9%), 来自医院感染的 8 例 (42.1%) 19 株 hvisa 菌株对应的患者临床特征见表 VISA 的临床特征 10 例 VISA 感染的患者中位年龄为 62 岁, 其中 7 例 (70.0%) 为男性 ; 表 例金黄色葡萄球菌感染患者的临床资料 Table 1 Clinical characteristics of 105 cases of Staphylococcus aureus infection Parameter hvisa (n=19) P value VSSA (n=76) P value VISA (n=10) Sex /n (%) Male 13 (68.4) > (71.1) > (70.0) Female 6 (31.6) 22(28.9) 3 (30.0) Age [median (range)] /year 61 (21-90) > (13-93) < (40-84) Underlying disease /n (%) Yes 9 (47.4) < (59.2) > (50.0) No 10 (52.6) 31 (40.8) 5 (50.0) Comorbidity/n (%) Yes 11 (57.9) > (69.7) > (80.0) No 8 (42.1) 23 (30.3) 2 (20.0) Type of specimen /n (%) Blood 6 (31.6) > (15.8) > (30.0) Excretion 6 (31.6) 27 (35.5) 1 (10.0) Sputum 4 (21.1) 28 (36.8) 4 (40.0) Ascites 4 (5.3) Pleural fluid 2 (2.6) Punctrue fluid 1 (5.3) 1 (1.3) Cerebrospinal fluid 1 (1.3) 2 (20.0) Necrotic tissue 1 (1.3) Bile 1 (5.3) Urine 1 (5.3) Surgery after admission /n (%) Yes 8 (42.1) > (64.5) < (30.0) No 11 (57.9) 27 (35.5) 7 (70.0) Oxacillin susceptibility /n (%) MRSA 11 (57.9) > (55.3) > (80.0) MSSA 8 (42.1) 34 (44.7) 2 (20.0) Epidemiology/n (%) Community associated 11 (57.9) > (50.0) < (40.0) Healthcare associated 8 (42.1) 38 (50.0) 6 (60.0)

34 270 中国感染与化疗杂志 2018 年 5 月 20 日第 18 卷第 3 期 Chin J Infect Chemother, May 2018, Vol. 18, No. 3 表 1( 续 ) Table 1(continued) Parameter hvisa (n=19) P value VSSA (n=76) P value VISA (n=10) Length of hospital stay [median (range)] /d 25(3-115) > (2-700) > (7-102) Clinical outcome /n (%) Improved 15(78.9) > (73.7) > (80.0) Uncontrolled 4(21.1) 15 (19.7) 1 (10.0) Died 5 (6.6) 1 (10.0) hvisa,heterogeneous vancomycin-intermediate S. aureus;vssa,vancomycin-susceptible S. aureus;visa,vancomycin-intermediate S. aureus. 5 例 (50.0%) 有基础疾病 ;8 例 (80.0%) 有合并症 ; 1 例死亡 标本来自血培养 3 份 (30.0%) 和痰液 4 份 (40.0%);10 株 VISA 中 MRSA 8 株 (80.0%) 10 例 VISA 感染患者中来自社区感染 4 例 (40.0%), 来自医院感染 6 例 (60.0%) 10 株 VISA 对应的患者临床特征见表 菌株流行特征 105 例金黄色葡萄球菌感染患者中 46 例来自于重庆主城区,59 例来自于周边区县 105 例中医院感染 52 例, 其中 MRSA 感染 36 例, 医院感染中 MRSA 检出率为 69.2%; 社区感染 53 例, 其中 MRSA 感染 25 例, 社区感染中 MRSA 检出率为 47.2%; 医院感染中 MRSA 检出率大于社区感染中 MRSA 的检出率, 且差异有统计学意义 (P<0.05) 社区感染中 hvisa 11 株, 检出率为 20.8%, 医院感染中 hvisa 8 株, 检出率为 15.4%, 两者差异无统计学意义 (P>0.05) 61 株 MRSA 中 hvisa 11 株, 检出率为 18.0%,44 株 MSSA 中 hvisa 8 株, 检出率为 18.2%, 两者差异无统计学意义 (P>0.05) 临床转归及住院时间采用卡方检验分析发现 hvisa 与非 hvisa 感染患者临床转归差异无统计学意义 (P>0.05);VISA 与非 VISA 感染患者临床转归差异也无统计学意义 (P>0.05) 采用秩和检验分析发现 hvisa 与非 hvisa 感染患者住院时间差异无统计学意义 (P>0.05);VISA 与非 VISA 感染患者住院时间差异也无统计学意义 (P >0.05) 3 讨论近年来, 由于万古霉素的大量使用致金黄色葡萄球菌对万古霉素的敏感率逐渐下降,hVISA 的检出率逐年增多 hvisa 和 VISA 已在多个国家广泛流行, 但各个国家各种标本的检出率不尽相同 美国 hvisa 检出率 0.3%~15.0% [9-10], 日本一项报告表明 MRSA 中 hvisa 的检出率为 16.5% [11] 中国 局部地区也有过相关报道, 但各个地区报道差异也较大 2004 年一项报告中国某地 hvisa 检出率为 14.3% [12], 我国台湾研究显示在 MRSA 中 hvisa 的检出率为 10.0%,VISA 的检出率为 2.7% [13] 本研究共纳入 105 株菌株, 通过 PAP-AUC 法检出 hvisa19 株, 阳性率为 18.1%; 检出 VISA10 株, 检出率为 9.5% 另外, 标准的琼脂稀释法检出 MRSA 61 株, 检出率 58.1%;MRSA 中 hvisa 的检出率为 18.0%, VISA 的检出率为 13.1%, 均略高于中国其他地区检出水平 且以往报道的 hvisa 多来自于医院感染中的 MRSA, 而本次研究发现我院社区感染中 hvisa 的检出率以及 MSSA 中的检出率也同样较高, 这使得本院万古霉素的临床应用面临更大的挑战 本次研究发现万古霉素对 MRSA 的 MIC 值大多仍处于敏感范围 虽然近年并没有进一步发现万古霉素 MIC 值漂移的报道, 但万古霉素 MIC 值与 VISA 和 hvisa 流行情况的关系还没有完全阐明 一项研究发现在 51 岁以上年龄组中 hvisa 检出率逐年下降, 而该组万古霉素血药峰谷水平较 hvisa 高检出率组均有上升, 这表明菌株暴露在低水平的万古霉素浓度下会产生耐药亚群 [14] 老年患者更容易产生 hvisa 感染和万古霉素 MIC 值 2 mg/l, 可能是因为老年患者存在更多暴露于医疗机构的次数, 以及先前的万古霉素治疗使得暴露于低水平的万古霉素的机会较多 在一项体外模型中也发现给予 MRSA 菌株的 MIC 值同等浓度的万古霉素和略高浓度的万古霉素时会诱导 hvisa 和 VISA 的产生, 并导致万古霉素 MIC 值增高 [15] 因此, 如果在治疗时加大万古霉素剂量, 使得万古霉素血药浓度升高, 可能会减少万古霉素治疗失败的可能性, 也可能会进一步减少 hvisa 的产生 但这还需更多相关研究加以说明 [16] Horne 等研究结果显示 hvisa 组与 MRSA 组治愈率无统计学差异 我国台湾一项研究通过比较 MRSA 中低万古霉素 MIC 值的 VSSA

35 中国感染与化疗杂志 2018 年 5 月 20 日第 18 卷第 3 期 Chin J Infect Chemother, May 2018, Vol. 18, No (<1.5 mg/ L) 高万古霉素 MIC 值的 VSSA(> 1.5 mg/ L) 和高万古霉素 MIC 值的 hvisa 三组患者的临床转归, 发现在对万古霉素敏感的患者中, 万古霉素 MIC 值较高的患者有更高的 30 d 病死率 因此, 虽然 hvisa 可以引起菌血症持续时间延长等, 但并不能解释高万古霉素 MIC 值的患者拥有高死亡率的原因 [17] 本研究通过对临床资料分析发现 hvisa 和 VISA 组与普通阴性株组在住院时间和临床转归上差异均无统计学意义 (P > 0.05) 一些研究表明金黄色葡萄球菌在获得万古霉素耐药的同时会伴随其适应性 传染性及毒力的下降, 这或许可以解释 hvisa 感染并未引起患者病死率增加的原因 [18] 但这个结果仅用于解释本研究, 这可能是由于研究规模较小, 标本来源于血流感染的例数较少, 且患者感染情况大多较轻, 如果加大样本量不排除可能发现病死率增加等问题 因此, 将来的研究需要考虑大量的 PAP-AUC 分析来说明 现已有专家开始探索用于治疗这类万古霉素敏感性下降的金黄色葡萄球菌感染, 如利奈唑胺 达托霉素 特地唑胺 特拉万星等 [19-20], 但临床疗效证据的不足 安全性的风险 价格昂贵 国内无药等问题还有待解决, 万古霉素仍然是治疗 MRSA 感染的 最终选择 采用适当剂量万古霉素联合其他药物治疗仍然是相对经济 安全的选择 而对万古霉素敏感性下降的金黄色葡萄球菌尤其是 hvisa 的不断出现将为临床治疗金黄色葡萄球菌感染带来极大困扰 本地区 hvisa 和 VISA 检出率均较高, 更应该加强临床万古霉素使用的管理, 做好万古霉素治疗感染时血药浓度监测 本研究仍存在一些不足, 首先, 本研究仅纳入本院 105 株菌株, 标本量不够大可能会影响结果 之后可以进一步收集重庆各个地区三甲及基层医院的各种标本, 扩大标本量和地区范围 因 PAP- AUC 法作为现在 hvisa 筛检的 金标准 操作起来比较费时费力, 很难在医院常规实验室展开, 也急需找到一种能快速有效检测 hvisa 和 VISA 的新方法 近期研究表明通过基质辅助激光解吸电离飞行时间质谱的方法可以成功检测 hvisa 和 VISA, 且准确性相对较高 [21] 但其特异度 灵敏度及是否能够真正应用于临床还需大量数据和进一步研究来说明 其次, 本次收集的临床资料中不包括对万古霉素的血药浓度监测, 因为临床上并非每个应用了万古霉素的患者均进行了该项监测, 但研究表明细菌扑灭的决定因素之一是万古霉素的峰谷水平而 并非 MIC 值 [22] 所以监测万古霉素浓度对 MRSA 及 hvisa 临床疗效的研究有重大意义 参考文献 [1] KLEVENS RM,MORRISON MA,NADLE J,et al. Invasive methicillin resistant Staphylococcus aureus infections in the United States[J]. JAMA,2007,298(15): [2] SAKOULAS G,MOELLERING RC JR. Incrasing antibiotic resistance among methicillin-resistant Staphylococcus aureus strains[j]. Clin infect Dis,2008,46(Suppl 5):s360-s367. [3] HIRAMATSU K,ARITAKA N,HANAKI H,et al. Dissemination in Japanese hospitals of strains of Staphylococcus aureus heterogeneously resistant to vancomycin[j]. Lancet, 1997,350(9092): [4] LIMBAGO BM,KALLEN AJ,ZHU W,et al. Report of the 13th vancomycin-resistant Staphylococcus aureus isolate from the United States[J]. Clin Microbiol,2014,52(3): [5] FRIAES A,RESINA C,MANUEL V,et al. Epidemiological survey of the first case of vancomycin-resistant Staphylococcus aureus infection in Europe[J]. Epidemiol Infect,2015,143(4): [6] MAOR Y,HAGIN M,BELAUSOV N,et al. Clinical features of heteroresistant vancomycin-intermediate Staphylococcus aureus bacteremia versus those of methicillin-resistant S. aureus bacteremia[j]. J Infect Dis,2009,199(5): [7] HOWDEN BP,WARD PB,CHARLES PG,et al. Treatment outcomes for serious infections caused by methicillinresistant Staphylococcus aureus with reduced vancomycin susceptibility[j]. Clin Infect Dis,2004,38(4): [8] WOOTTON M,HOWE RA,HILLMAN R,et al. Amodified population analysis profile (PAP)method to detect heteroresistance to vancomycin in Staphylococcus aureus in a UK hospital[j]. J Antimicrob Chemother,2001,47(4): [9] SATOLA SW,FARLEY MM,ANDERSON KF,et al. Comparison of detection methods for heteroresistant vancomycin-intermediate Staphylococcus aureus,with the population analysis profile method as the reference method[j]. J Clin Microbiol,2011,49(1): [10] RICHTER SS,SATOLA SW,CRISPELL EK,et al. Detection of Staphylococcus aureus isolates with heterogeneous intermediate-level resistance to vancomycin in the United States[J]. J Clin Microbiol,2011,49(12): [11] HANAKI H,CUI L,IKEDA-DANTSUJI Y,et al. Antibiotic susceptibility survey of blood-borne MRSA isolates in Japan from 2008 through 2011[J]. J Infect Chemother,2014,20(9): [12] 马筱玲, 王敬华, 李华, 等. 异质性万古霉素耐药葡萄球菌分离及生物学特征性观察 [J]. 中华微生物学和免疫学杂志, 2004,24(7): [13] HUANG SH,CHEN YC,CHUANG YC,et al. Prevalence of vancomycin-intermediate Staphylococcus aureus(visa)and heterogenous VISA among methicillin-resistant S. aureus with high vancomycin minimal inhibitory concentrations in Taiwan :

36 272 中国感染与化疗杂志 2018 年 5 月 20 日第 18 卷第 3 期 Chin J Infect Chemother, May 2018, Vol. 18, No. 3 A multicenter surveillance study, [j]. J Microbiol Agents,2013,42(5): Immunol Infect,2016,49(5): [18] GAO W,CAMERON DR,DAVIES JK,et al. The RpoB [14] KHATIB R,SHARMA M,JOHNSON LB,et al. Decreasing H481Y rifampicin resistance mutation and an active stringent prevalence of isolates with vancomycin heteroresistance and response reduce virulence and increase resistance to innate vancomycin minimum inhibitory concentrations 2mg/L in immune responses in Staphylococcus aureus[j]. J Infect Dis, methicillin-resistant Staphylococcus aureus over 11 years : 2012,207(6): potential impact of vancomycin treatment guidelins[j]. Diagn [19] SZABÓ J. hvisa/visa :diagnostic and therapeutic Microbiol Infect Dis,2015,82(3): problems[j]. Expert Rev Anti Infect Ther,2009,7(1):1-3. [15] KHATIB R,JOSE J,JOHNSON LB,et al. An optimal [20] RODVOLD KA,MCCONEGHY KW. Methicillin-resistant method for generating stable vancomycin heteroresistance and Staphylococcus aureus therapy :past,present,and future[j]. intermediate susceptibility in methicillin resistant Staphylococcus Clin infec Dis,2014,58(Suppl 1):s20-s27. aureus blood isolates under in-vitro vancomycin pressure[j]. J [21] MATHER CA,WERTH BJ,SIVAGNANAM S,et al. Rapid Microbiol Infect Dis,2015,2(4): Detection of vancomycin-intermediate Staphylococcus aureus by [16] HORNE KC,HOWDEN BP,GRABSCH EA,et al. matrix-assisted laser desorption ionization time of flight mass Prospective comparison of the clinical impacts of heterogeneous spectrometry[j]. J Clin Microbiol,2016,54(4): vancomycin-intermediate methicillin-resistant Staphylococcus [22] FORSTNER C,DUNGL C,TOBUDIC S,et al. Predictors aureus (MRSA)and vancomycin-susceptible MRSA[J]. of clinical and microbiological treatment failure in patients Antimicrob Agents Chemother,2009,53(8): with methicillin-resistant Staphylococcus aureus (MRSA) [17] WANG JL,LAI CH,LIN HH,et al. High vancomycin bacteraemia :a retrospective cohort study in a region with low minimum inhibitory concentrations with heteroresistant MRSA prevalence[j]. Clin Microbiol Infect,2013,19(7): ancomycin-intermediate Staphylococcus aureus in meticillin- E291-E297. resistant S. aureus bacteraemia patients[j]. Int J Antimicrob 收稿日期 : 修回日期 : 信息交流 英国 55 所医院中 200 例患者发生罕见真菌感染 Rare fungus found in 200 patients in 55 UK hospitals 英国卫生官员透露, 已发现一种罕见的耐药真菌感染 在英国超过 55 所医院的 200 余例患者发生这种感染 英国卫生部 (PHE) 表示, 大约有四分之一病例出现有症状的耳念珠菌感染, 其中 27 例为血流感染患者 8 年前, 耳念珠菌感染在日本首次发现, 它虽然罕见但存在医院内患者之间传播的倾向 自从 2009 年日本从 1 例患者的耳道中分离出耳念珠菌之后, 至少在韩国 科威特 印度 委内瑞拉等 8 个国家有报道该菌与血流感染 伤口感染以及耳炎相关 英国于 2013 年首次报道耳念珠菌感染 PHE 在一份声明中表示, 自上个月起, 已有 20 所医院发现 200 余例患者有耳念珠菌定植或感染 其中 3 所医院出现了该菌感染的大规模流行, 并且很难控制 这 3 所医院的感染情况目前已得到 控制 此外至少有另外 35 所医院收治的转院患者中发现有携带该菌者 编者点评 : 耳念珠菌在全球均有发现, 造成医院感染, 该菌耐多药, 所致感染病死率高 该菌株常对氟康唑耐药, 其中不少菌株对两性霉素 B 也耐药, 但对棘白菌素类抗生素 ( 如卡泊芬净 阿尼芬净 米卡芬净 ) 耐药菌株少见 根据疾病控制与预防中心数据, 截止至 2017 年 8 月 21 日, 美国共有 112 例该菌所致临床病例以及来源于医疗机构 120 株临床分离株 多数病例来自纽约和新泽西 News. Rare fungus found in 200 patients in 55 UK hospitals. Clin Infect Dis, 2017,65 (1 November) :i. 李培摘译林东昉审校 收稿日期 :

37 中国感染与化疗杂志 2018 年 5 月 20 日第 18 卷第 3 期 Chin J Infect Chemother, May 2018, Vol. 18, No 论著 广泛耐药铜绿假单胞菌甲基化酶基因的检测和基因周边结构分析 袁瑾懿, 余慧, 郭燕, 徐晓刚 摘要 : 目的了解 16S rrna 甲基化酶基因在广泛耐药 (XDR) 铜绿假单胞菌临床株中的分布及此类耐药基因周边结构 方法收集 XDR 铜绿假单胞菌 59 株, 琼脂稀释法测定 MIC,PCR 方法检测 16S rrna 甲基化酶基因 (arma,rmta,rmtb, rmtc,rmtd,rmte,npma),eric-pcr 方法进行同源性分析, 并对检出的 16S rrna 甲基化酶基因 arma 和 rmtb 进行周边序列分析 结果 59 株 XDR 铜绿假单胞菌临床分离株中,16S rrna 甲基化酶基因总检出率 62.7%(37/59),rmtB 的检出率略高于 arma, 未检出其他甲基化酶基因 根据 ERIC-PCR 结果受试临床株可分为 19 个型别 17 株检出 arma 基因菌株分布在 3 个克隆, 其中 15 株 (88.2%) 集中在一个克隆 ( 克隆 D); 而 rmtb 基因散布于 9 个克隆 基因周边序列分析显示,armA 基因位于一个含多种转座酶的移动元件上, 其与大肠埃希菌和鲍曼不动杆菌携带的 arma 阳性质粒序列一致性达 99%;rmtB 基因也位于一个含转座酶的移动元件上, 其与大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌携带的 rmtb 质粒序列高度一致 结论 16S rrna 甲基化酶基因在 XDR 铜绿假单胞菌分离株中分布广泛, 均在对庆大霉素高度耐药的菌株中检出 arma 在铜绿假单胞菌中存在克隆传播 关键词 : 铜绿假单胞菌 ; 16S rrna 甲基化酶 ; arma 基因 ; rmtb 基因中图分类号 :R 文献标识码 :A 文章编号 : ( 2018 ) DOI: /j Profiling of 16S rrna methylase genes and the flanking sequences in extensively drug resistant Pseudomonas aeruginosa YUAN Jinyi, YU Hui, GUO Yan, XU Xiaogang. (Institute of Antibiotics, Huashan Hospital, Fudan University; Key Laboratory of Clinical pharmacology of Antibiotics, National Health and Family Planning Commission of the People's Republic of China, Shanghai , China) Abstract: Objective To profile 16S rrna methylase genes and the flanking sequences in extensively drug resistant (XDR) Pseudomonas aeruginosa. Methods A total of 59 strains of XDR P. aeruginosa were collected. MICs of antimicrobial agents against these strains were determined by agar dilution method. The genes encoding 16S rrna methylase (arma, rmta, rmtb, rmtc, rmtd, rmte, and npma) were analyzed by PCR. The homology of strains was studied by enterobacterial repetitive intergenic consensus-polymerase chain reaction (ERIC-PCR). The structure of arma and rmtb flanking regions were characterized. Results The overall prevalence of arma or rmtb genes was 62.7% (37/59) in XDR P. aeruginosa isolates, specifically arma positive in 17 strains and rmtb positive in 22 strains. The rmta, rmtc, rmtd, or npma gene was not identified in any strain. ERIC- PCR generated 19 types (or clones) from the 59 strains. The 17 arma-positive strains were distributed in 3 clones, and 基金项目 : 国家自然科学基金 ( ) 88.2% of the arma-positive strains (15) belonged to clone D. 作者单位 : 复旦大学附属华山医院抗生素研究所, 卫计委抗生素 The rmtb gene was dispersed in 9 clones. Flanking sequence 临床药理重点实验室, 上海 作者简介 : 袁瑾懿 (1982 ), 女, 博士, 主治医师, 主要从事 analysis demonstrated that arma gene was located in a mobile 感染性疾病的诊断和治疗 新抗菌药临床评价 细菌 element carrying multiple transposases. The sequence of the 耐药机制研究 mobile element showed 99% similarity with the sequence of 通信作者 : 徐晓刚, xuxiaogang@fudan.edu.cn arma-positive plasmid carried by E. coli and A. baumannii.

38 274 中国感染与化疗杂志 2018 年 5 月 20 日第 18 卷第 3 期 Chin J Infect Chemother, May 2018, Vol. 18, No. 3 The rmtb gene was also located in a mobile element containing multiple transposases. The sequence of the mobile element was highly consistent with that of rmtb-positive plasmid carried by E. coli and K. pneumoniae. Conclusions The genes encoding 16S rrna methylase are prevalent in XDR P. aeruginosa strains. All the genes were identified in high-level gentamicin-resistant strains. Clonal dissemination may explain the spread of arma among P. aeruginosa isolates. Key words: Pseudomonas aeruginosa; 16S rrna methylase; arma gene; rmtb gene 铜绿假单胞菌等革兰阴性菌耐药现象日益 严重, 已出现对常用抗菌药物不敏感的广泛耐药 (extensively drug resistant,xdr) 菌株, 成为全 球关注焦点 [1] 氨基糖苷类抗生素被广泛应用于临 床, 在耐药革兰阴性菌 尤其是铜绿假单胞菌所 致感染的抗菌治疗中, 是联合用药的重要品种之 一 [2] 氨基糖苷类钝化酶广泛分布在革兰阳性和革 兰阴性细菌, 通过修饰氨基糖苷类的特定活性部 位 影响药物与靶位结合, 导致细菌对特定的氨 基糖苷类耐药, 曾被认为是细菌对氨基糖苷类抗 生素耐药的主要机制 [3] 近年法国和日本学者先 后发现了一系列由质粒介导的新的耐药机制 16S rrna 甲基化酶 (rmta rmtb rmtc rmtd rmte npma 和 arma 等基因编码 ) [4-9] 这些基因位 于质粒或转座子上, 易于传播, 成为抗感染治疗的 重要课题 本课题组曾报道在上海地区铜绿假单胞菌临 床分离株中首次检出 16S rrna 甲基化酶基因 arma 及 rmtb [10] 16S rrna 甲基化酶阳性菌株多为多 重耐药或泛耐药菌株, 提示此类耐药菌株中存在 甲基化酶基因传播 因此, 我们补充收集了 59 株 XDR 铜绿假单胞菌, 就菌株同源性 16S rrna 甲 基化酶基因分布及此类耐药基因周边结构进行了 分析, 以进一步认识 16S rrna 甲基化酶基因在铜 绿假单胞菌中的传播机制, 并为此类耐药细菌所 致医院感染的预防与控制提供依据 1 材料与方法 1.1 材料 菌株来源收集复旦大学附属华山医院 年临床分离的 纸片扩散法判定为 XDR 的铜绿假单胞菌, 剔除同一患者分离的重复菌株, 共 59 株 XDR 定义为对所有常用抗菌药物 ( 除多黏菌素 ) 均耐药 大肠埃希菌 DH5α 感受态细胞购自天根生化科技 ( 北京 ) 有限公司 质控菌株均为华山医院抗生素研究所临床微生物室保存菌株 主要药物和生化试剂限制性内切酶 (BamHI EcoRI 及 HindIII),T4 连接酶 rtaq 酶等分子生物学试剂购自宝生物工程 ( 大连 ) 有限公司 1.2 方法 MIC 测定采用琼脂稀释法测定庆大霉素和阿米卡星对铜绿假单胞菌的 MIC, 按 CLSI 2016 [11] 标准判读结果 S rrna 甲基化酶基因检测及 ERIC-PCR 分型参考文献 [4-10,12] 设计引物并进行 PCR 扩增, 产物经琼脂糖凝胶电泳鉴定 S rrna 甲基化酶基因周边序列分析随机选取 ERIC-PCR 分型为 D 型, 编号为 HSPA 23 (rmtb 阳性 ) HSPA 26(armA 阳性 ) 临床株用于周边序列分析, 转种临床株以及含 puc18 的大肠埃希菌 DH5α, 抽提质粒, 使用限制性内切酶 BamHI EcoRI 及 HindIII 分别酶切各质粒, 使用 T4 连接酶连接临床株野生质粒与 puc18 质粒的酶切产物 实验参考 分子克隆实验指南, 并按相关试剂盒说明书操作 连接产物转化大肠埃希菌 DH5α 感受态细胞后, 涂布于含 100 mg/l 庆大霉素的 LB 平皿, 获得转化子经 PCR 确认后质粒送上海生工生物工程公司测序, 序列与 GenBank 序列进行比对 分析 统计学方法计数资料组间比较采用 χ 2 检验或 Fisher's exact test,p<0.05 为差异有统计学意义 2 结果 2.1 铜绿假单胞菌对氨基糖苷类抗生素的敏感性琼脂稀释法药敏测定显示,59 株临床分离铜绿假单胞菌对庆大霉素均耐药, 对阿米卡星耐药率为 88.1%( 见表 1) 2.2 铜绿假单胞菌 16S rrna 甲基化酶基因分布 59 株临床分离铜绿假单胞菌的 16S rrna 甲基化酶基因总检出率 % ( 3 7 / 5 9 ), 其中 arma 检出率 28.8%(17/59),rmtB 检出率 37.3%(22/59);2 株铜绿假单胞菌同时检出 arma 和 rmtb 基因 ; 未检出其他甲基化酶基因

39 中国感染与化疗杂志 2018 年 5 月 20 日第 18 卷第 3 期 Chin J Infect Chemother, May 2018, Vol. 18, No S rrna 甲基化酶基因仅见于庆大霉素高耐 (MIC 128 mg/l) 菌株,16S rrna 阳性株对 阿米卡星的敏感率低于阴性株 (2.7% 比 22.7%, P=0.011)( 见表 1),armA 和 rmtb 阳性菌株的阿 米卡星 MIC 50 均 >128 mg/l Table 1 表 1 59 株铜绿假单胞菌对庆大霉素的药敏结果及 16S rrna 甲基化酶检出情况 Distribution of gentamicin MIC values and 16S rrna methylase genes in 59 strains of extensively drug resistant Pseudomonas aeruginosa Strain Antimicrobial agent MIC /(mg/l) Susceptibility /% MIC range MIC 50 MIC 90 S R Total (n=59) Gentamicin 64->128 >128 > Amikacin 1->128 >128 > S rrna methylase gene Positive (n=37) * Gentamicin >128 >128 > Amikacin 8->128 >128 > Negative (n=22) Gentamicin 64->128 >128 > Amikacin 1-> > * including 22 rmtb-positive strains and 17 arma-positive ones,2 of which carried both arma gene and rmtb gene. 2.3 铜绿假单胞菌临床分离株的同源性根据 ERIC-PCR 的条带谱型,59 株受试株可分为 19 个型别, 其中 D 型最为常见 (31 株, 52.5%) 检出 arma 的 17 株铜绿假单胞菌集中分布在 D E 和 I 3 个谱型, 其中 D 型占 88.2% (15/17) 检出 rmtb 的 22 株铜绿假单胞菌散布在 9 个谱型 S rrna 甲基化酶基因周边序列 arma 基因周边序列临床分离株 HSPA 26 经酶切 克隆及庆大霉素平皿筛选, 仅 HindIII 酶切产物有携带 arma 基因的转化子, 测序获得的拼接序列长度为 bp, 与 GenBank 序列比对结果显示, 铜绿假单胞菌临床分离株携带 arma 基因位于一含多种转座酶的 DNA 序列 ( 图 1), 与大肠埃希菌质粒 pndm-hk( 登录号 HQ451074) 鲍曼不动杆菌质粒 pzj06( 登录号 CP001938) 携带的 arma 阳性质粒序列一致性达 99% 图 1 铜绿假单胞菌临床株 arma 基因周边基因结构同源质粒示意图 Figure 1 Schematic depiction of the flanking sequences of arma gene in Pseudomonas aeruginosa isolate,which is homologous to the arma-positive plasmid rmtb 基因周边序列临床分离株 HSPA 23 经酶切 克隆及庆大霉素平皿筛选, 也只有 HindIII 酶切产物有携带 rmtb 基因的转化子, 测序获得的拼接序列长度为 bp, 与 GenBank 序列比对结果显示, 铜绿假单胞菌临床分离株携带 rmtb 基因位于一含转座酶的序列, 其上游有一 blatem-1 基因, 这 2 个耐药基因与源自大肠埃希菌 ( 登录号 HG003695) 和肺炎克雷伯菌 ( 登录号 CP003225) 的质粒序列一致性高 ; 但本研究获得的铜绿假单胞菌序列中, 两耐药基因间有一铜绿假单胞菌特有的转座酶基因 ( 图 2) 3 讨论 2003 年法国和日本学者先后发现了一种由质粒介导的新的耐药机制 16S rrna 甲基化酶, 甲基化酶修饰细菌核糖体 16S rrna, 通过靶位改变导致细菌对多种氨基糖苷类抗生素耐药, 该酶导致革兰阴性杆菌对庆大霉素等多种临床常用氨基糖苷类药物高度耐药 继而, 有多个国家和地区在多种革兰阴性杆菌中检测到编码这类酶的基因, 包括 rmta rmtb rmtc rmtd rmte npma 和 arma [4-10], 以及本研究后期发现的 rmtf rmtg 和

40 276 中国感染与化疗杂志 2018 年 5 月 20 日第 18 卷第 3 期 Chin J Infect Chemother, May 2018, Vol. 18, No. 3 A. Sequence of the plasmid from Klebsiella pneumoniae ;B. Sequence of the plasmid from Escherichia coli ;C. Sequence from Pseudomonas aeruginosa in this study. 图 2 铜绿假单胞菌临床株 rmtb 基因周边基因结构 Figure 2 Homology analysis of the flanking sequences of rmtb gene in Pseudomonas aeruginosa isolate rmth [13-15] 这些基因位于质粒或转座子上, 易于 传播, 成为抗感染治疗的重要问题 16S rrna 甲基化可导致革兰阴性菌对氨基糖 苷类高水平耐药 [16] 自发现以来, 先后在铜绿假 单胞菌 黏质沙雷菌 肺炎克雷伯菌 鲍曼不动 杆菌 奇异变形杆菌等多种细菌中检出 16S rrna 甲基化酶基因 [4-10,13,17-26] 铜绿假单胞菌临床株 中已检出携带 arma rmta rmtb 和 rmtd 等 16S rrna 甲基化酶基因, 不同地区基因分布差异较 大 : 日本临床分离株中 rmta 阳性率 0.8% [20] ; 在我 国, 氨基糖苷类高水平耐药株中 arma 和 rmtb 阳 性率分别为 74.3% 和 14.3% [4], 亚胺培南耐药株中 rmta 阳性率为 5.9% [21], 多重耐药株中 rmtb 阳性率 10%~42.4% [22-24] [25] [26] ; 越南和巴西亚胺培南耐药 株中 rmtd 阳性率分别为 13.5% 和 75% 本研究中, 16S rrna 甲基化酶基因在 XDR 铜绿假单胞菌分离 株中分布广泛, 总检出率高达 62.7%, 均为 arma 和 rmtb, 并全部在庆大霉素高度耐药菌株中检出, 这与之前上海地区报道结果基本相符 ERIC-PCR 结果显示,armA 基因在特定谱型中检出率高, 提 示携带该基因的菌株存在克隆传播, 医院感染防 控需关注消毒 隔离 既往对 1 6 S r R N A 甲基化酶周边结构研究 显示,rmtA 与转座子 Tn5041 相连 [27], 而 rmtb 则 被 Tn3- 类似结构包围 [17] arma 基因位于转座子 Tn1548 上, 并与一个可介导多重耐药的 1 型整合 子共同存在于一个大质粒上 [28-29] 基于这些周边 结构分析,16S rrna 的传播被认为是由大质粒上 的可移动元件介导 本研究对铜绿假单胞菌临床 分离株 arma 和 rmtb 基因周边序列分析结果与之相似,armA 基因周边含多种假定转座酶 (putative transposase), 与大肠埃希菌 (pndm-hk) 鲍曼不动杆菌 (pzj06) 携带的 arma 阳性质粒序列一致性达 99%;rmtB 基因同样位于一含多种转座酶的序列, 耐药基因与源自大肠埃希菌 ( 登录号 HG003695) 和肺炎克雷伯菌 ( 登录号 CP003225) 的质粒序列一致性高, 但转座酶与源自一耐多药铜绿假单胞菌 (Pseudomonas aeruginosa NCGM2. S1) 的序列同源, 与大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌的转座酶不同 鉴于 arma 及 rmtb 周边均含转座酶, 推测两基因位于质粒携带的移动元件, 提示此类耐药基因可在不同菌种间水平传播 总之, 研究结果显示 16S rrna 甲基化酶基因在 XDR 铜绿假单胞菌分离株中分布广泛, 均在对庆大霉素高度耐药的菌株中检出 arma 在铜绿假单胞菌中存在克隆传播, 且 arma 及 rmtb 基因可能位于质粒携带的移动元件, 会在不同菌种间水平传播 研究结果可为医院感染控制策略制定提供参考依据 参考文献 [1] FALAGAS ME,BLIZIOTIS IA,KASIAKOU SK,et al. Outcome of infections due to pandrug-resistant(pdr)gramnegative bacteria [J]. BMC Infect Dis,2005,5(1):24. [2] POULIKAKOS P,FALAGAS ME. Aminoglycoside therapy in infectious diseases[j]. Expert Opin Pharmacother,2013,14 (12): [3] JANA S,DEB JK. Molecular understanding of aminoglycoside action and resistance[j]. Appl Microbiol Biotechnol,2006,70

41 中国感染与化疗杂志 2018 年 5 月 20 日第 18 卷第 3 期 Chin J Infect Chemother, May 2018, Vol. 18, No (2): [4] BOGAERTS P,GALIMAND M,BAURAING C,et al. Emergence of ArmA and RmtB aminoglycoside resistance 16S rrna methylases in Belgium [J]. J Antimicrob Chemother, 2007,59(3): [5] BOROVINSKAYA MA,PAI RD,ZHANG W,et al. Structural basis for aminoglycoside inhibition of bacterial ribosome recycling [J]. Nat Struct Mol Biol,2007,14(8): [6] BOUZIDI N,AOUN L,DEKHIL M,et al. Co-occurrence of aminoglycoside resistance gene arma in non-typhi Salmonella isolates producing CTX-M-15 in Algeria [J]. J Antimicrob Chemother,2011,66(9): [7] BRIGANTE G,MIGLIAVACCA R,BRAMATI S,et al. Emergence and spread of a multidrug-resistant Acinetobacter baumannii clone producing both the carbapenemase OXA-23 and the 16S rrna methylase ArmA [J]. J Med Microbiol,2012, 61(Pt 5): [8] CASTANHEIRA M,FRITSCHE TR,SADER HS,et al. RmtD 16S RNA methylase in epidemiologically unrelated spm-1- producing Pseudomonas aeruginosa isolates from Brazil [J]. Antimicrob Agents Chemother,2008,52(4): [9] CHEN L,CHEN ZL,LIU JH,et al. Emergence of RmtB methylase-producing Escherichia coli and Enterobacter cloacae isolates from pigs in China [J]. J Antimicrob Chemother,2007, 59(5): [10] ZHOU Y,YU H,GUO Q,et al. Distribution of 16S rrna methylases among different species of Gram-negative bacilli with high-level resistance to aminoglycosides[j]. Eur J Clin Microbiol Infect Dis,2010,29(11): [11] CLSI. performance standards for antimicrobial susceptibility testing[s]. Twenty sixth informational supplement M100-S26, [12] VERSALOVIC J,KOEUTH T,LUPSKI JR. Distribution of repetitive DNA sequences in eubacteria and application to fingerprinting of bacterial genomes[j]. Nucleic Acids Res,1991, 19(24): [13] GALIMAND M,COURVALIN P,LAMBERT T. RmtF,a new member of the aminoglycoside resistance 16S rrna N7 G1405 methyltransferase family[j]. Antimicrob Agents Chemother, 2012,56(7): [14] O'HARA JA,MCGANN P,SNESRUD EC,et al. Novel 16S rrna methyltransferase RmtH produced by Klebsiella pneumoniae associated with war-related trauma[j]. Antimicrob Agents Chemother,2013,57(5): [15] WACHINO J,ARAKAWA Y. Exogenously acquired 16S rrna methyltransferases found in aminoglycoside-resistant pathogenic Gram-negative bacteria :an update[j]. Drug Resist Updat, 2012,15(3): [16] DOI Y,ARAKAWA Y. 16S ribosomal RNA methylation : emerging resistance mechanism against aminoglycosides[j]. Clin Infect Dis,2007,45(1): [17] DOI Y,YOKOYAMA K,YAMANE K,et al. Plasmid-mediated 16S rrna methylase in Serratia marcescens conferring highlevel resistance to aminoglycosides[j]. Antimicrob Agents Chemother,2004,48(2): [18] VAKULENKO SB,MOBASHERY S. Versatility of aminoglycosides and prospects for their future[j]. Clin Microbiol Rev,2003,16(3): [19] WACHINO J,YAMANE K,SHIBAYAMA K,et al. Novel plasmid-mediated 16S rrna methylase,rmtc,found in a Proteus mirabilis isolate demonstrating extraordinary high-level resistance against various aminoglycosides[j]. Antimicrob Agents Chemother,2006,50(1): [20] YOKOYAMA K,DOI Y,YAMANE K,et al. Acquisition of 16S rrna methylase gene in Pseudomonas aeruginosa[j]. Lancet,2003,362(9399): [21] 唐慧琴, 陈定强, 吴爱武. 亚胺培南耐药铜绿假单胞菌的耐药性与相关耐药基因 [J]. 实用医学杂志,2016,32(23): [22] 糜祖煌, 秦玲. 泛耐药铜绿假单胞菌 16S rrna 甲基化酶 氨基糖苷类修饰酶基因研究 [J]. 中华医院感染学杂志,2008, 18(12): [23] 汪宏良, 邹义春, 柯俊, 等. 多药耐药铜绿假单胞菌 16S rrna 甲基化酶 氨基糖苷类修饰酶基因研究 [J]. 中华医院感染学杂志,2008,18(11): [24] 崔进, 赵水娣, 秦湧, 等. 多药耐药铜绿假单胞菌氨基糖苷类耐药相关基因研究 [J]. 中华医院感染学杂志,2010,20 (20): [25] TADA T,MIYOSHI-AKIYAMA T,KATO Y,et al. Emergence of 16S rrna methylase-producing Acinetobacter baumannii and Pseudomonas aeruginosa isolates in hospitals in Vietnam[J]. BMC Infect Dis,2013,13 :251. [26] DOI Y,GHILARDI AC,ADAMS J,et al. High prevalence of metallo-beta-lactamase and 16S rrna methylase coproduction among imipenem-resistant Pseudomonas aeruginosa isolates in Brazil[J]. Antimicrob Agents Chemother,2007,51(9): [27] YAMANE K,DOI Y,YOKOYAMA K,et al. Genetic environments of the rmta gene found in Pseudomonas aeruginosa clinical isolates[j]. Antimicrob Agents Chemother, 2004,48(6): [28] GALIMAND M,COURVALIN P,LAMBERT T. Plasmidmediated high-level resistance to aminoglycosides in Enterobacteriaceae due to 16S rrna methylation[j]. Antimicrob Agents Chemother,2003,47(8): [29] GALIMAND M,SABTCHEVA S,COURVALIN P,et al. Worldwide disseminated arma aminoglycoside resistance methylase gene is borne by composite transposon Tn1548[J]. Antimicrob Agents Chemother,2005,49(7): 收稿日期 : 修回日期 :

42 278 中国感染与化疗杂志 2018 年 5 月 20 日第 18 卷第 3 期 Chin J Infect Chemother, May 2018, Vol. 18, No. 3 论著 高黏液型肺炎克雷伯菌荚膜血清分型及碳青霉烯类耐药机制研究 杜芳玲, 梅艳芳, 万腊根, 魏丹丹, 张伟, 向天新, 刘洋 摘要 : 目的调查分析高黏液型肺炎克雷伯菌 (HMKP) 的荚膜血清分型及分子特征, 探究其碳青霉烯类耐药获得的可能机制 方法筛选出南昌大学第一附属医院 年分离的碳青霉烯类耐药 -HMKP(CR-HMKP) 菌株, 采用 PCR 检测其荚膜血清分型 毒力基因及耐药相关基因, 采用多位点序列分型 (MLST) 方法及脉冲场凝胶电泳 (PFGE) 方法进行细菌的同源性分析, 并采用接合试验分析碳青霉烯类耐药基因的传播性 结果 年临床分离碳青霉烯类耐药肺炎克雷伯菌 675 株, 其中筛选出 CR-HMKP 菌株 18 株 (2.7%), 除 1 株 wzi128-k1 型 1 株 wzi206-k57 型和 2 株 wzi2-k2 型菌株外, 其余荚膜分型均为 wzi64-k14.64 型 PCR 及测序结果显示,bla NDM-1 2 株,bla KPC-2 17 株,qnrS1 18 株,bla CTX-M-3 3 株,bla CTX-M 株,bla TEM-1 16 株,bla SHV 株,rmtB 5 株 CR-HMKP 菌株均携带有毒力相关基因, 其中 rmpa(88.9%, 16/18) maga(5.6%, 1/18) iron(83.3%, 15/18) aerobactin(27.8%, 5/18) rmpa2(66.7%, 12/18) 及 mrkd (100%, 18/18) CR-HMKP 菌株共有 3 个 ST 分型, 分别为 ST11 型 15 株 ST86 型 2 株 ST412 型 1 株 PFGE 显示 CR-HMKP 分为 A B C 3 群, 其中 B 群和 C 群分别为 ST86 型和 ST412 型, 而 A 群均为 ST11 型 所有携带 KPC-2 基因的菌株均为 ST11 型, 接合试验显示 5 株 CR-HMKP 接合成功, 接合率 27.8% 结论本研究表明 CR-HMKP 菌株以 wzi64-k14.64 荚膜血清分型为主, 部分可通过接合获取 KPC-2 基因而产生并流行 此外,CR-HMKP 菌株既可存在于高流行的 ST11 型, 也可携带 K1/K2 等高毒力荚膜血清分型, 应引起高度重视 关键词 : 肺炎克雷伯菌 ; 高黏液性 ; 碳青霉烯类耐药 ; KPC-2; 流行中图分类号 :R 文献标识码 :A 文章编号 : ( 2018 ) DOI: /j Capsular polysaccharide serotyping and carbapenem resistance mechanism of hypermucoviscous Klebsiella pneumoniae DU Fangling, MEI Yanfang, WAN Lagen, WEI Dandan, ZHANG Wei, XIANG Tianxin, LIU Yang. (Department of Laboratory Medicine, the First Affiliated Hospital of Nanchang University, Nanchang , China) Abstract: Objective To investigate the capsular polysaccharide (CPS) serotypes and molecular characteristics of carbapenem resistant hypermucoviscous Klebsiella pneumoniae (CR-HMKP) and study the possible mechanism of carbapenem resistance. Methods A retrospective study was conducted on 18 nonduplicate CR-HMKP strains which were collected from the First Affiliated Hospital of Nanchang University from 2012 to The clinical data were retrieved from medical records. The capsular serotypes, resistance genes and virulence factors were detected by polymerase chain reaction and DNA sequencing. Antimicrobial susceptibility testing was determined on VITEK 2 compact system. The CR-HMKP strains were characterized molecularly by using 基金项目 : 国家自然科学基金 ( ); 江西省卫生厅 PCR, multilocus sequence typing (MLST) and pulsed field gel 科研项目 ( ); 江西省科技厅基金项目 electrophoresis (PFGE). Modified carbapenem inactivation (20151BAB 和 20161BAB205247), 江西省重 method was used to screen carbapenemase-producing 点研发计划项目 (20171BBG70053) 作者单位 : 南昌大学第一附属医院检验科, 南昌 strains. Plasmid conjugation transfer experiments were 作者简介 : 杜芳玲 (1994 ), 女, 硕士研究生, 主要从事临床 carried out to study transmission of carbapenem resistance. 微生物学及常见细菌致病性和耐药机制研究 Results Eighteen (2.7%) CR-HMKP isolates were identified, 通信作者 : 刘洋, ly @sina.com which belonged to 4 serotypes, including wzi128-k1 (n=1),

43 中国感染与化疗杂志 2018 年 5 月 20 日第 18 卷第 3 期 Chin J Infect Chemother, May 2018, Vol. 18, No wzi206-k57 (n=1), wzi2-k2 (n=2), and wzi64-k14.64 (n=14). PCR and sequencing analysis identified bla NDM-1 gene in 2 CR-HMKP strains, bla KPC-2 gene in 17 strains, qnrs1 gene in 18 strains, bla CTX-M-3 gene in 3 strains, bla CTX-M-14 gene in 18 strains, bla TEM-1 gene in 16 strains, bla SHV-12 gene in 17 strains, and rmtb in 5 strains. All the 18 CR-HMKP strains carried virulence-associated genes, including rmpa (88.9%, 16/18), maga (5.6%, 1/18), iron (83.3%, 15/18), aerobactin (27.8%, 5/18), rmpa2 (66.7%, 12/18) and mrkd (100%, 18/18). Three sequence types (STs) were identified by MLST, including ST11 (15 strains), ST86 (2 strains), and ST412 (1 strain). PFGE resulted in three major PFGE clusters, of which cluster A corresponds to ST1 isolates, and cluster B corresponds to ST86 isolates, and cluster C corresponds to ST412 isolates. All the bla KPC-2 - positive strains belonged to ST11. Plasmid conjugation was successful in 5 (27.8%) of the 18 CR-HMKP isolates. Conclusions wzi64-k14.64 is the predominant capsule serotype of the CR-HMKP strains in this hospital. KPC-2 gene conjugationmay contribute to the emergence of CR-HMKP isolates. In addition, CR- HMKP strain may be the highly prevalent ST11, and highly virulent CPS serotypes harboring K1/K2. Keywords: Klebsiella pneumoniae; hypermucoviscosity; carbapenem resistance; KPC-2; epidemiology 肺炎克雷伯菌是医院感染和社区获得性感染的重要病原体, 其可造成肺部感染 尿路感染 软组织感染及血流感染等多种感染 [1] 高黏液表型肺炎克雷伯菌 (HMKP) 一直作为高毒力肺炎克雷伯菌的重要特征而被广泛关注 [2] 自 20 世纪 80 年代首次从肝脓肿患者中分离到碳青霉烯类耐药 -HMKP(CR-HMKP) 以来, 因其可发生迁徙性播散感染, 已经成为了一个威胁全球公共健康问题的病原体 [3] HMKP 常在琼脂平皿上表现出高黏液表型, 常与 rmpa 气杆菌素等多种毒力基因相关 [3] 越来越多的研究表明 HMKP 表现耐药给临床治疗带来了严峻的挑战 [4] 一直以来, 碳青霉烯类抗生素作为抗击革兰阴性杆菌感染的最后一道防线, 但随着碳青霉烯类抗生素的广泛使用以及质粒介导的碳青霉烯酶的流行, 导致 CR-HMKP 逐渐在全球范围内被报道 [5] [6] 虽然 Zhan 等首次阐述了温州地区 ST11 型 CR-HMKP 菌株的暴发流行, 但对其产生原因及荚膜血清分型等方面的内容未作深入的分析 本研究主要通过对 CR-HMKP 的筛选, 分析 CR-HMKP 的荚膜血清分型及毒力基因携带, 并对细菌对碳青霉烯类耐药机制可能产生的原因进行深入研究 1 材料与方法 1.1 材料 菌株来源收集南昌大学第一附属医院 年碳青霉烯类耐药肺炎克雷伯菌 675 株, 其中 CR-HMKP 18 株 (2.7%) 所有菌株采用 VITEK 2-Compact 全自动微生物鉴定仪进行鉴定 主要仪器和试剂 ExTaq 酶和 DNA Marker 购自大连 TaKaRa 公司 ;VITEK 2-Compact 全自动微生物鉴定仪 ( 法国生物梅里埃有限公司 ) PCR 仪及电泳仪 ( 美国 Bio-Rad 公司 ) 凝胶成像仪 ( 北京六一公司 ) 1.2 方法 抗菌药物敏感性试验及表型试验抗菌药物敏感性试验采用 VITEK 2-Compact 全自动微生物鉴定及药敏分析系统, 结果根据 2016 年美国 CLSI 标准进行判断 用改良碳青霉烯灭活试验 (mcim) 方法初步筛查碳青霉烯酶 [7] 药敏试验质控菌株为大肠埃希菌 ATCC 和肺炎克雷伯菌 ATCC ( 由本实验室保存 ), 叠氮钠耐药大肠埃希菌 J53 为接合试验受体菌 拉丝试验将受试肺炎克雷伯菌菌株接种于 5% 羊血琼脂平皿, 于 37 孵育过夜, 用细菌接种环轻柔向上挑起菌落, 如不能挑起黏液丝或黏液丝长度小于 5 mm, 判为黏液丝试验阴性 ; 如挑起的黏液丝长度大于或等于 5 mm, 判为黏液丝试验阳性 耐药基因及毒力基因的检测参照文献 [5,8-9], 采用 PCR 法检测所有碳青霉烯酶基因 (bla KPC bla NDM bla VIM bla IMP bla OXA-48 ) ESBL 基因 (bla TEM bla SHV bla CTX-M ) 质粒介导喹诺酮耐药 (PMQR) 基因 (qnra qnrb qnrc qnrs acc(6')-ib-cr) 16S rrna 甲基化酶基因 (rmtb rmtc arma armb) 毒力基因 (aerobactin iron maga rmpa rmpa2 alls mrkd) 阳性扩增产物回收后由上海生物工程公司完成测序, 与 GenBank 序列进行比对 ( 质粒接合试验临床分离的 CR-HMKP 作为供体菌, 大肠埃希菌 J53 为受体菌 供体菌和受体菌接种中国蓝平皿,37 孵育过夜 挑取单个菌落接种至 5 ml 营养肉汤中,37 摇床孵育 4 h 取

44 280 中国感染与化疗杂志 2018 年 5 月 20 日第 18 卷第 3 期 Chin J Infect Chemother, May 2018, Vol. 18, No. 3 供体菌菌液 10 μl 和受体菌菌液 20 μl 混合, 接种于 4 ml LB 肉汤,35 孵育 18 h 吸取 100 μl 上述过 夜培养的混合菌液均匀涂布到筛选平皿 (0.5 mg/ L 亚胺培南 +200 mg/l 叠氮钠 ),37 孵育过夜 挑取筛选平皿上的单菌落转至另一个筛选平 皿,37 孵育过夜, 对转移接合子采用 VITEK 2-Compact 全自动微生物鉴定仪进行生化鉴定和药 敏试验, 对接合子做 mcim 试验以筛查是否产碳青 霉烯酶, 并通过 PCR 及测序予以证实 荚膜血清分型参照文献 [8], 采用 PCR 检测 K1 K2 K5 K20 K54 K57 等常见荚膜血清分型, 对 PCR 扩增产物进行测序后 BLAST 比对确认 ; 同时采用 PCR 方法扩增肺炎克雷伯菌的 wzi 基 [10] 因并测序, 再与数据库比对, 分析菌株的 wzi 分型 ( 脉冲场凝胶电泳 (PFGE) 取单个细菌菌落接种于 LB 培养基中, 震荡过夜 用菌液与低熔点胶混匀后灌模, 蛋白酶 K 消化 4 h,te 缓冲液清洗后使用 Xba I 内切酶消化过夜 配制 1% 琼脂糖凝胶, 在 CHEF-DR III( 美国 Bio-Rad 公司 ) 上进行 PFGE 电泳参数:6 V/cm, 脉冲间隔时间 3~40 s,0.5 TBE 电泳缓冲液, 电场角度 120, 电泳时间 24 h 多位点序列分型 (MLST) [11] 采用 PCR 方法扩增肺炎克雷伯菌的 7 个管家基因 (rpob phoe gapa infb mdh tonb pgi) 并进行测序, 再与数据库比对, 分析菌株的序列型, 标准化操作规程参见 MLST 网站 ( fr/klebsiella/) 2 结果 2.1 CR-HMKP 流行病学资料 2012 年 1 月 年 12 月本院住院患者分离 CR-HMKP 18 株, 其中 11 株分离自痰液标本,3 株分离自血液,2 株分离自分泌物标本, 分离自尿液和导管标本各 1 株 患者中 10 例为男性,8 例为女性, 13 例来自 ICU 如表 1 所示 治疗中 11 例患者使用过碳青霉烯类药物,8 例使用过头孢哌酮 - 舒巴坦 从预后情况看出, 从血液中分离出 CR-HMKP 的 3 例患者最终死亡, 其他患者中经抗生素治疗感染好转 11 例, 多数采用的是联合抗菌药物治疗 见表 1 Table 1 表 1 18 例感染 CR-HMKP 菌株患者的临床资料 Clinical data of 18 patients infected with carbapenem resistant hypermucoviscous Klebsiella pneumoniae Strain code Sex Age Department Specimen Hospital stay /d Clone (PFGE/ ST) Antibiotic use two weeks before isolation of CR- HMKP strain Diagnosis Underlying disease Outcome Kp1 Female 54 Emergency ICU Sputum 30 C/412 None Pneumonia Brain stem infarction Kp2 Female 79 ICU Sputum 26 A1/11 Cefepime Pneumonia Parkinson's disease, diabetes mellitus Improved Died Kp3 Male 47 Neurosurgery Sputum 72 A2/11 Imipenem, vancomycin, Pneumonia Brainstem Improved ICU cefoperazone-sulbactam, hemorrhage, tigecycline hypertension, diabetes mellitus Kp4 Female 82 Neurosurgery ICU Sputum 52 C/11 Meropenem, linezolid Pneumonia Cerebral infarction Improved Kp5 Male 93 Gastroenterology Sputum 27 A2/11 Meropenem, Pneumonia Pancreatic head Improved cefoperazone-sulbactam carcinoma Kp6 Male 56 Emergency ICU Sputum 23 A1/11 Amoxicillin-clavulanate, Pneumonia Pontine hemorrhage, Died piperacillin-tazobactam hypertension, diabetes mellitus Kp7 Female 34 Emergency ICU Sputum 14 A2/11 Cefoperazone-sulbactam Pneumonia Polytrauma Improved Kp8 Female 54 Emergency ICU Blood 25 A1/11 Cefoperazone-sulbactam, Pneumonia, sepsis NA Died teicoplanin, tigecycline Kp9 Male 63 Department of Urine 26 A1/11 Cefoperazone- Pneumonia Cerebral Improved Rehabilitation sulbactam, meropenem hemorrhage

45 中国感染与化疗杂志 2018 年 5 月 20 日第 18 卷第 3 期 Chin J Infect Chemother, May 2018, Vol. 18, No 表 1( 续 ) Table 1(continued) Strain code Sex Age Department Specimen Hospital stay /d Clone (PFGE/ ST) Antibiotic use two weeks before isolation of CR- HMKP strain Diagnosis Underlying disease Outcome Kp10 Female 34 Emergency ICU Sputum 14 A1/11 Meropenem, teicoplanin, amikacin Kp11 Male 61 Emergency ICU Drainage 16 A1/11 Meropenem, teicoplanin, amikacin Pneumonia Polytrauma Improved Pneumonia Multiple sclerosis Died Kp12 Male 46 Gastroenterology Blood 69 A2/11 Cefoperazone Pneumonia Acute pancreatitis Died Kp13 Male 75 Neurology ICU Sputum 32 A1/11 Cefoperazone- Pneumonia Cerebral Improved sulbactam, meropenem, hemorrhage, teicoplanin, amikacin hypertension Kp14 Female 54 Neurosurgery Sputum 24 A1/11 Cefoperazone- Pneumonia Cerebral Improved sulbactam hemorrhage Kp15 Female 88 Gerontology Blood 20 A1/11 Moxifloxacin, meropenem, teicoplanin Pneumonia, sepsis Hypertension Died Kp16 Male 69 ICU Sputum 19 A1/11 Cefoperazone- Pneumonia, sepsis H7N9 virus Died sulbactam, imipenem, infection teicoplanin Kp17 Male 58 Burn ICU Secretion 6 B/86 Imipenem, teicoplanin, Complicated skin NA Died meropenem, linezolid and soft tissue infection Kp18 Male 45 Burn ICU Secretion 11 B/86 Imipenem, teicoplanin Complicated skin and soft tissue infection PFGE,pulsed field gel electrophoresis ;ST,sequence type ;ICU,intensive care unit ;NA,not available. NA Died 2.2 药敏试验结果 18 株菌对抗菌药物呈现多重耐药现象严重 其中对 β 内酰胺类药物和喹诺酮类药物的耐药率最高, 对头孢噻肟 哌拉西林 - 他唑巴坦 头孢曲松 头孢唑林 亚胺培南 美罗培南 厄他培南 头孢吡肟的耐药率均为 100%(18/18); 而对阿米卡星耐药率为 72.2%(13/18) 见表 荚膜血清分型及毒力基因检测 18 株 CR-HMKP 菌株中仅检出 1 株 K1 型菌株, 2 株 K2 型菌株, 1 株 K57 型菌株,1 株 K20 型菌株 经 wzi 分型测序确认发现 13 株 wzi64-k14.64 型菌株,1 株 wzi20-k20,2 株 wzi2-k2,1 株 wzi128- K1,1 株 wzi206-k57 所有菌株均携带有毒力相关基因, 其中有 rmpa(88.9%, 16/18) maga (5.6%, 1/18) iron(83.3%, 15/18) aerobactin(27.8%, 5/18) rmpa2(66.7%, 12/18) 及 mrkd(100%, 18/18) 见表 耐药表型和耐药基因检测 17 株 CR-HMKP 菌株 mcim 试验阳性, 并 PCR 产物经测序证实全部携带碳青霉烯酶, 包括 17 株 携带 bla KPC-2 基因,2 株携带 bla NDM-l 基因 也存在部分 β 内酰胺酶 PMQR 的 16S rrna 甲基化酶基因 : 3 株携带 bla CTX-M-3,18 株携带 bla CTX-M-14,16 株携带 bla TEM-1,17 株携带 bla SHV-12,18 株携带 qnrs1 基因, 5 株携带 rmtb 基因 见表 质粒接合转移试验结果 17 株 CR-HMKP 菌株中有 5 株可以通过转移接合将 bla KPC-2 基因转移给大肠埃希菌 J53 菌株, 转移频率多在 10 5 ~10 7 所有接合子均通过 VITEK 2-Compact 鉴定, 并与大肠埃希菌 J53 进行同源性确认一致 部分菌株接合试验可使碳青霉烯类抗生素对受体菌大肠埃希菌 J53 的 MIC 值从 或 mg/l 上升到 16 或 32 mg/l, 其他 β 内酰胺类药物 MIC 也有较大幅度的升高, 见表 PFGE 及 MLST 分析菌株同源性 MLST 结果显示 18 株 CR-HMKP 菌株共分为 3 个 ST 分型, 其中 ST11 型 15 株,ST86 型 2 株,ST412 型 1 株 而 PFGE 将 18 株 CR-HMKP 菌株分为 3 种 PFGE 型, 其中 A 型 15 株, 包括 A1 型 10 株 A2 型 5 株 ;B

46 282 中国感染与化疗杂志 2018 年 5 月 20 日第 18 卷第 3 期 Chin J Infect Chemother, May 2018, Vol. 18, No. 3 表 2 18 株 CR-HMKP 对抗菌药物敏感率和耐药率 Table 2 Susceptibility of 18 strains of carbapenem resistant hypermucoviscous Klebsiella pneumoniae to antimicrobial agents [ n (%) ] Antimicrobial agent CR-HMKP (n=18) Susceptible Resistant Cefazolin 0 18 (100) Ceftriaxone 0 18 (100) Cefotaxime 0 18 (100) Ceftazidime 1 (5.6) 17 (94.4) Cefepime 0 18 (100) Cefotetan 2 (11.1) 16 (88.9) Piperacillin-tazobactam 0 18 (100) Imipenem 0 18 (100) Meropenem 0 18 (100) Ertapenem 0 18 (100) Gentamicin 1 (5.6) 17 (94.4) Amikacin 5 (27.8) 13 (72.2) Ciprofloxacin 1 (5.6) 17 (94.4) Trimethoprim-sulfamethoxazole 2 (11.1) 16 (88.9) 型 2 株 ;C 型 1 株 ( 图 1) 3 讨论 HMKP 因其毒力强 可引起肝脓肿及播散性感染而被广泛报道 [12], 目前已在中国各大医院中均有报道 然而, 关于 CR-HMKP 菌株的耐药机制及分子流行病学研究却较为少见 本研究通过对肺炎克雷伯菌高黏型的调查, 发现 CR-HMKP 在 CRKP 菌株检出率达 2.7%(18/675), 高于之前的散发报道 [13] 荚膜一直以来作为肺炎克雷伯菌的主要毒力因子, 而根据荚膜多糖建立的分型方法可将肺炎克雷伯菌分为不同的荚膜血清分型 到目前为止, 肺炎克雷伯菌至少包含 78 个荚膜血清型, 其中 K1 K2 K5 K16 K20 K54 K57 和 KN1 被认为是高毒力肺炎克雷伯菌的主要荚膜血清分型 [14] [6] Zhan 等曾发现温州地区暴发流行的 ST11 型 CR-HMKP 菌株主要为 K20 荚膜血清型 Zhang [15] 等曾从 5 株 CR-HMKP 菌株中发现仅 1 株为 K2 型, 而不同的是,Yao 等 [4] 从 7 株 CR-HMKP 菌株中发现 6 株均为 K2 荚膜血清型, 也有研究发现 5 株致死性 Table 3 表 3 18 株 CR-HMKP 菌株的表型特征 分子流行及耐药毒力分子特征 Phenotypic and genotypic profiles of 18 strains of carbapenem resistant hypermucoviscous Klebsiella pneumoniae Strain code Hypermucoviscosity String test String length /mm mcim/ n PFGE/ ST type CPS serotype Resistance gene Virulence gene Kp (25) C/412 wzi206-k57 bla SHV-12,bla TEM-1,bla CTX-M-14,qnrS1 rmpa,rmpa2,aerobactin, iron,mrkd Kp (7) A1/11 wzi64-k14.64 bla KPC-2,bla SHV-12,bla CTX-M-14,qnrS1 rmpa,rmpa2,iron,mrkd J53-TcKp2 - NA NA NA NA bla KPC-2,bla CTX-M-14,qnrS1 NA Kp (7) A2/11 wzi64-k14.64 bla KPC-2,bla SHV-12,bla TEM-1,bla CTX-M-14, qnrs1 Kp (7) C/11 wzi128-k1 bla KPC-2,bla CTX-M-14,qnrS1 Kp (7) A2/11 wzi64-k14.64 bla KPC-2,bla SHV-12,bla TEM-1,bla CTX-M-14, qnrs1,rmtb rmpa,iron,mrkd rmpa,rmpa2,maga, iron,mrkd,aerobactin mrkd J53-TcKp5 - NA NA NA NA bla KPC-2 NA Kp (7) A1/11 wzi64-k14.64 bla KPC-2,bla SHV-12,bla TEM-1,bla CTX-M-14, qnrs1 Kp (7) A2/11 wzi64-k14.64 bla KPC-2,bla SHV-12,bla TEM-1,bla CTX-M-3, bla CTX-M-14,qnrS1,rmtB rmpa,iron,mrkd rmpa,rmpa2,mrkd Kp (7) A1/11 wzi64-k14.64 bla KPC-2,bla SHV-12,bla TEM-1,bla CTX-M-14, rmpa,rmpa2,iron,mrkd qnrs1 Kp (11) A1/11 wzi64-k14.64 bla KPC-2,bla SHV-12,bla TEM-1,bla CTX-M-14, qnrs1 rmpa,iron,mrkd J53-TcKp9 - NA NA NA NA bla KPC-2,bla CTX-M-14,qnrS1 NA

47 中国感染与化疗杂志 2018 年 5 月 20 日第 18 卷第 3 期 Chin J Infect Chemother, May 2018, Vol. 18, No 表 3( 续 ) Table 3(continued) Strain code Hypermucoviscosity String test String length /mm mcim/ n PFGE/ ST type CPS serotype Resistance gene Virulence gene Kp (12) A1/11 wzi20-k20 bla KPC-2,bla SHV-12,bla TEM-1,bla CTX-M-14, rmpa,rmpa2,aerobactin, qnrs1 iron,mrkd Kp (7) A1/11 wzi64-k14.64 bla KPC-2,bla SHV-12,bla TEM-1,bla CTX-M-14, rmpa,rmpa2,iron,mrkd qnrs1 J53-TcKp11 - NA NA NA NA bla KPC-2,bla CTX-M-14,qnrS1 NA Kp (7) A2/11 wzi64-k14.64 bla KPC-2,bla SHV-12,bla TEM-1,bla CTX-M-14, qnrs1,rmtb mrkd Kp (7) A1/11 wzi64-k14.64 bla KPC-2,bla SHV-12,bla TEM-1,bla CTX-M-14, qnrs1 Kp (7) A1/11 wzi64-k14.64 bla KPC-2,bla SHV-12,bla TEM-1,bla CTX-M-14, qnrs1 rmpa,rmpa2,iron,mrkd rmpa,rmpa2,iron,mrkd J53-TcKp14 - NA NA NA NA bla KPC-2,bla CTX-M-14,qnrS1 NA Kp (7) A1/11 wzi64-k14.64 bla KPC-2,bla SHV-12,bla TEM-1,bla CTX-M-14, qnrs1 rmpa,iron,mrkd Kp (7) A1/11 wzi64-k14.64 bla KPC-2,bla SHV-12,bla TEM-1,bla CTX-M-14, rmpa,rmpa2,iron,mrkd qnrs1 Kp (7) B/86 wzi2-k2 Kp (7) B/86 wzi2-k2 bla NDM-1,bla KPC-2,bla SHV-12,bla TEM-1, bla CTX-M-3,bla CTX-M-14,qnrS1,rmtB bla NDM-1,bla KPC-2,bla SHV-12,bla TEM-1, bla CTX-M-3,bla CTX-M-14,qnrS1,rmtB rmpa,rmpa2,iron, mrkd,aerobactin rmpa,rmpa2,iron, mrkd,aerobactin mcim,modified carbapenem inactivation method ;PFGE,pulsed field gel electrophoresis ;ST,sequence type ;CPS,capsular polysaccharide ; +,positive ;-,negative ;Tc,transconjugant ;NA,not available. 表 4 受体菌 J53 CR-HMKP 供体菌及其接合子 Table 4 Susceptibility of the carbapenem resistant hypermucoviscous Klebsiella pneumoniae donor strain,recipient J53 and the conjugant Strain MIC / ( mg/l ) IPM ERT MEM CAZ CTX FEP TZP CIP AK Kp > >256 >32 4 J53-TcKp > Kp >256 >32 2 J53-TcKp Kp > > J53-TcKp Kp > >256 >32 8 J53-TcKp > Kp >256 >32 4 J53-TcKp > J IPM,imipenem ;ERT,ertapenem ;MEM,meropenem ;CAZ,ceftazidime ;CTX,cefotaxime ;FEP,cefepime ;TZP,piperacillintazobactam ;CIP,ciprofloxacin ;AK,amikacin. 感染的 CR-HMKP 菌株均为 K1 而本课题组之前研 究也发现 1 株产 KPC 酶的 K1 型 CR-HMKP 菌株 [5] 本研究从 CR-HMKP 菌株中检出 4 种高毒力的荚膜 血清型 (K1 K2 K20 K57), 并通过 wzi 分 型发现分别为 wzi128-k1 wzi2-k2 wzi20-k20 及 wzi206-k57 型, 其他 CR-HMKP 菌株的荚膜血清型

48 284 中国感染与化疗杂志 2018 年 5 月 20 日第 18 卷第 3 期 Chin J Infect Chemother, May 2018, Vol. 18, No. 3 Lanes 1-18 :carbapenem resistant hypermucoviscous Klebsiella pneumoniaestrains ;Lane M :reference strain H9812. 图 1 CR-HMKP 菌株 PFGE 电泳图 Figure 1 Pulsed field gel electrophoresis patterns of carbapenem resistant hypermucoviscous Klebsiella pneumoniae strains 均为 wzi64-k14.64 型, 这表明本地区 CR-HMKP 菌 株除存在于常见的高毒力荚膜血清型 CR-HMKP 菌 株外, 大部分菌株还是属于常见 经典 肺炎克 雷伯菌 (ckp) 菌株转化而来 此外, 单纯采用 PCR 进行荚膜血清型分型对 CR-HMKP 的毒力判断 或存在一定的不确定性, 或可通过联合 wzi 分型等 CPS 检测方法综合评估, 然而其具体毒力需要通过 相关毒力学试验进一步研究 糖尿病一直是被看作为 CR-HMKP 的重要 危险因素 [16] 本研究仅发现 16.7%(3/18)CR- HMKP 感染患者存在糖尿病基础疾病, 但有 83.3% (15/18) 的患者 CR-HMKP 感染时血糖升高, 这 表明血糖的控制或是影响 CR-HMKP 感染更为关 键的因素 本研究中 61.1%(11/18) 的 CR-HMKP 感染患者在 CR-HMKP 菌分离前 2 周内使用过碳青 霉烯类抗生素 碳青霉烯类抗生素的使用或可对 CR-HMKP 菌产生选择作用, 促进了 CR-HMKP 菌 的流行 77.3%(13/18) 的 CR-HMKP 菌株来自 于各 ICU, 且 CR-HMKP 感染后病死率高达 44.4% (8/18), 这表明 CR-HMKP 菌更易对重症及免疫 力低下的患者发生感染 [17] Gu 等也曾从 1 株 CR-HMKP 菌株中同时发现 了毒力质粒和耐药质粒共存状态, 提示耐药质粒 进入 HMKP 菌株中或将是 CR-HMKP 形成的主要原 因, 提示携带 KPC-2 型碳青霉烯酶的质粒传递是 造成本地区 CR-HMKP 形成的主要原因 本组资 料显示, 未见部分菌株的 KPC 质粒发生接合试验 传递 ; 与此同时发现在发生转移接合的菌株中, 未检测到毒力基因的转移 ; 推测 KPC 质粒在进入 HMKP 菌株中的难度或高于 ckp 菌株, 而 HMKP 菌 株中的毒力基因也不易转移到敏感菌株中 这也直接反映在临床 CR-cKP 菌株的流行程度明显高于 CR-HMKP 菌株 综上所述, 本研究阐述了 CR-HMKP 菌株在本地区的流行情况及碳青霉烯类耐药产生的可能原因 有效的监测和严格的感染控制策略或将有助阻止 CR-HMKP 菌株的感染扩散, 尤其是在 ICU 等重点科室的暴发流行 参考文献 [1] 魏丹丹, 刘洋, 万腊根, 等. 高毒力肺炎克雷伯菌新型变种感染病例分析及耐药机制研究 [J]. 中华检验医学杂志,2015, 38(6): [2] 沈定霞, 李东冬, 郭玲, 等. 高黏液表型肺炎克雷伯菌的荚膜分型与毒力基因的检测 [J]. 中华检验医学杂志,2014,37 (5): [3] 王莲慧, 魏丹丹, 万腊根, 等. 高毒力荚膜血清型肺炎克雷伯菌克隆株毒力和耐药性的研究 [J]. 中华检验医学杂志, 2016,39(4): [4] YAO B,XIAO X,WANG F,et al. Clinical and molecular characteristics of multi-clone carbapenem-resistant hypervirulent (hypermucoviscous)klebsiella pneumoniae isolates in a tertiary hospital in Beijing,China[J]. Int J Infect Dis,2015,37 : [5] WEI DD,WAN LG,DENG Q,et al. Emergence of KPCproducing Klebsiella pneumoniae hypervirulent clone of capsular serotype K1 that belongs to sequence type 11 in Mainland China[J]. Diagn Microbiol Infect Dis,2016,85(2): [6] Z H A N L,WA N G S,G U O Y,e t a l. O u t b r e a k b y Hypermucoviscous Klebsiella pneumoniae ST11 isolates with carbapenem resistance in a Tertiary Hospital in China[J]. Front Cell Infect Microbiol,2017,7 :182. [7] CLSI. Performance standards for antimicrobial susceptibility testing[s]. 27th informational supplement (M100-S27),2017.

49 中国感染与化疗杂志 2018 年 5 月 20 日第 18 卷第 3 期 Chin J Infect Chemother, May 2018, Vol. 18, No [8] TURTON JF,PERRY C,ELGOHARI S,et al. PCR characterization and typing of Klebsiella pneumoniae using capsular type-specific,variable number tandem repeat and virulence gene targets[j]. J Med Microbiol,2010,59(Pt 5): [9] CANDAN ED,AKSÖZ N. Klebsiella pneumoniae : characteristics of carbapenem resistance and virulence factors[j]. Acta Biochim Pol,2015,62(4): [10] BRISSE S,PASSET V,HAUGAARD AB,et al. wzi Gene sequencing,a rapid method for determination of capsular type for Klebsiella strains[j]. J Clin Microbiol,2013,51(12): [11] DIANCOURT L,PASSET V,VERHOEF J,et al. Multilocus sequence typing of Klebsiella pneumoniae nosocomial isolates[j]. J Clin Microbiol,2005,43(8): [12] BIALEK-DAVENET S,CRISCUOLO A,AILLOUD F,et al. Genomic definition of hypervirulent and multidrug-resistant Klebsiella pneumoniae clonal groups[j]. Emerg Infect Dis, 2014,20(11): [13] 张嵘, 王选, 吕建新, 等. 碳青霉烯类抗生素耐药 K1 型肺 [14] [15] [16] [17] 炎克雷伯菌一株的分离及耐药机制分析 [J]. 中华医学杂志, 2014,94(46): ZHANG Y,ZHAO C,WANG Q,et al. High prevalence of hypervirulent Klebsiella pneumoniae infection in China : geographic distribution,clinical characteristics and antimicrobial resistance[j]. Antimicrob Agents Chemother,2016,60(10): ZHANG R,LIN D,CHAN EW,et al. Emergence of Carbapenem-resistant serotype K1 hypervirulent Klebsiella pneumoniae strains in China[J]. Antimicrob Agents Chemother, 2015,60(1): 李莹莹, 明亮, 刘红春, 等. 2 型糖尿病并发颌面部感染来源的肺炎克雷伯菌的分子分型 耐药性及毒力研究 [J]. 中华检验医学杂志,2014,37(2): GU D,DONG N,ZHENG Z,et al. A fatal outbreak of ST11 carbapenem-resistant hypervirulent Klebsiella pneumoniae in a Chinese hospital :a molecular epidemiological study[j]. Lancet Infect Dis,2018,18(1): 收稿日期 : 修回日期 : 信息交流 世界卫生组织报道也门发生近 50 万例霍乱, 其中近 例死亡 Yemen records cholera cases, nearly deaths: WHO 2017 年 8 月 14 日, 路透社 ( 斯蒂芬妮内贝海 ): 据世界卫生组织 (WHO) 报道, 从 4 个月前也门开始发生霍乱流行, 感染人数超过 50 万例, 已有 例死亡 每天约有 例水源传播新发病例 WHO 介绍, 与高峰时期相比, 也门有些地区霍乱疫情的传播已被有效延缓, 但霍乱依然在新发地区迅速播散, 大量病人因霍乱而感染 也门毁灭性的内战, 导致经济的崩溃, 数百万也门人饮用水源被切断, 城市中也停止了垃圾收集 名也门重要卫生工作者已近 1 年没有领到工资, 应对疫情的关键药物缺乏 WHO 的理事长特沃德罗斯 阿达诺姆戈巴耶思认为, 这些医师和护士是卫生体系中的中坚力量, 没有他们,WHO 在也门任何工作都无法开展 他们必须获得相应报酬, 才能继续投身于治病救人的工作中 WHO 及其合作伙伴夜以继日地工作, 建立霍乱诊治场所, 恢复卫生设施, 运送医疗物资 超过 99% 病人经及时诊治后得以存活, 但儿童和老人遭受的损害最为严重 News. Yemen records cholera cases, nearly deaths: WHO. Clin Infect Dis,2017,65 (1 November) :i. 韩仁如摘译胡付品审校 收稿日期 :

50 286 中国感染与化疗杂志 2018 年 5 月 20 日第 18 卷第 3 期 Chin J Infect Chemother, May 2018, Vol. 18, No. 3 论著 肺炎克雷伯菌临床株喹诺酮类耐药性及 ST494 型菌株耐药机制分析 袁瑾懿, 徐晓刚, 胡付品, 郭燕, 杨洋, 董栋, 徐庆庆, 丁百兴, 王明贵 摘要 : 目的了解复旦大学附属华山医院临床分离肺炎克雷伯菌对常用喹诺酮类抗菌药物耐药性及分子流行病学特征 方法琼脂稀释法测定 112 株肺炎克雷伯菌临床株对常用喹诺酮类敏感性, 对其中 48 株细菌行多位点序列分型 (MLST) 分析,PCR 检测特征克隆耐药基因 结果该院分离肺炎克雷伯菌对喹诺酮类敏感率均低于 40% 环丙沙星不敏感菌株中存在克隆传播趋势 ST494 型 (18.8%) 为仅次于 ST11 型 (31.2%) 的主要肺炎克雷伯菌 ST 型别 ST494 型肺炎克雷伯菌临床株可产多种 β 内酰胺酶,oqxAB 基因 gyra 基因存在单位点突变, 部分菌株携带 qnrd aac-(6')-lb-cr 和 arma 基因, 因而对头孢菌素 喹诺酮类 氨基糖苷类耐药率高, 对碳青霉烯类耐药率亦达 22%, 但对替加环素 四环素均敏感 结论多重耐药克隆 ST11 和 ST494 是该院肺炎克雷伯菌临床株主要的 ST 型, 导致该院肺炎克雷伯菌对喹诺酮类耐药程度甚高 其中 ST494 型对替加环素和四环素类高度敏感, 提示此类药物或可成为该院肺炎克雷伯菌感染治疗优选 关键词 : 肺炎克雷伯菌 ; 喹诺酮类 ; 耐药 ; 多位点序列分型中图分类号 :R 文献标识码 :A 文章编号 : ( 2018 ) DOI: /j Fluoroquinolone resistance profile of Klebsiella pneumoniae isolates and the mechanisms conferring antibiotic resistance in ST494 strains YUAN Jinyi, XU Xiaogang, HU Fupin, GUO Yan, YANG Yang, DONG Dong, XU Qingqing, DING Baixing, WANG Minggui. (Institute of Antibiotics, Huashan Hospital, Fudan University; Key Laboratory of Clinical Pharonacology of Antibiotics, National Health and Family Planning Commission of the People's Republic of China, Shanghai , China) Abstract: Objective To investigate the resistance profile of Klebsiella pneumoniae isolates in Huashan Hospital, Fudan University. Methods The MICs of fluoroquinolones were determined by agar dilution method against 112 clinical strains of K. pneumoniae. Multilocus sequence typing (MLST) were applied to 48 K. pneumoniae strains. The characteristic sequence type (ST) associated with antibiotic resistance was identified by PCR. Results Lower percentage (<40%) of K. pneumoniae strains were susceptible to fluoroquinolones. Majority (86.2%) of ciprofloxacin non-susceptible K. pneumoniae strains belonged to CC1 (ST11), ST494 or CC4 (ST15 and ST655), indicating the potential of clonal dissemination. ST494 (18.8%) was the second commonest sequence type, next only to ST11. ST494 strains harbored the genes encoding beta-lactamases, oqxab, qnrd, aac-(6 )-lb-cr and arma and had a single point mutation in gyra. Therefore, ST494 strains were highly resistant to cephalosporins, fluoroquinolones and aminoglycosides and 22% of the strains were resistant to carbapenems. However, all the ST494 strains were susceptible to tigecycline and tetracycline. Conclusions ST11 and ST494 are the commonest STs of K. pneumoniae conferring multidrug resistance in this hospital. These STs may contribute to 基金项目 : 国家自然科学基金 ( ) the high resistance rates of K. pneumoniae to fluoroquinolones. 作者单位 : 复旦大学附属华山医院抗生素研究所, 卫计委抗生素 The susceptibility of ST494 strains to tigecycline and tetracycline 临床药理重点实验室, 上海 作者简介 : 袁瑾懿 (1982 ), 女, 博士, 主治医师, 主要从事 allows us to consider the promising potential of such drugs in 感染性疾病的诊断和治疗 新抗菌药临床评价 细菌 managing K. pneumoniae infections. 耐药机制研究 Key words: Klebsiella pneumoniae; quinolones; drug 通信作者 : 王明贵, mgwang@fudan.edu.cn resistant; multilocus sequence typing

51 中国感染与化疗杂志 2018 年 5 月 20 日第 18 卷第 3 期 Chin J Infect Chemother, May 2018, Vol. 18, No 肺炎克雷伯菌是临床最重要的条件致病菌 之一, 可导致肺部感染 尿路感染 血流感染 化脓性肝脓肿 眼内炎 脑膜炎等多种感染性疾 病, 重则威胁生命 [1-2] 其耐药率逐年升高, 尤其 多重耐药菌株日益增多, 已成为全球关注焦点 [3] 多位点序列分型 (multilocus sequence typing, MLST) 是最常用的细菌基因分型方法之一, 肺炎 克雷伯菌的 MLST 方法最初建立于 2005 年 [4], 后被 广泛用于对肺炎克雷伯菌临床菌株耐药性 毒力 等的特征分析和分子流行病学研究 [5] ST11 为我国肺炎克雷伯菌临床株中最主要 型别,ST15 23 和 29 型等亦多见 [6-7] ST11 型 肺炎克雷伯菌为常见耐药克隆, 已有产碳青霉 烯酶 (KPC-2 和 VIM-1 等 ) 超广谱 β 内酰胺酶 (CTX-M 和 SHV 等 ) 和 16S rrna 甲基化酶的 ST11 型肺炎克雷伯菌在世界各地流行 [8-10] 除 β 内酰胺 酶和 16S rrna 甲基化酶外,ST11 型肺炎克雷伯 菌还常同时存在喹诺酮耐药决定区 (QRDR) 突 变 并携带质粒介导喹诺酮耐药基因, 故常呈多 重耐药 [11] ST11 型多重耐药肺炎克雷伯菌近年在 中国广泛传播 [12-14] 不同于欧美国家以 ST258 型为 主 [15], 我国碳青霉烯类耐药肺炎克雷伯菌主要为 ST11 型 其次为 ST15 型 [16-17] 我国替加环素耐药 肺炎克雷伯菌株也是以 ST11 和 ST15 型为主 [18-19] 为了解复旦大学附属华山医院临床分离肺炎 克雷伯菌基本情况, 本研究收集 2010 年本院临床 分离肺炎克雷伯菌 112 株进行耐药性及分子流行病 学分析, 以期对本院肺炎克雷伯菌耐药克隆传播 的防控及抗菌治疗提供理论依据 1 材料与方法 1.1 材料 菌株来源连续收集 2010 年 3-5 月我院临床分离的肺炎克雷伯菌, 按常规方法进行菌种鉴定, 剔除同一患者同一部位重复分离菌株, 共获得 112 株 质控菌株大肠埃希菌 ATCC 为本研究所临床微生物室保存菌株 病史资料采集患者住院期间的病史资料, 包括性别 年龄 科室 标本来源和菌株分离时间等资料 主要试剂药敏试验所用萘啶酸为 Sigma- Alorich 公司产品 ( 纯度 98%), 余抗菌药物粉剂来自中国药品生物制品检定所标准品或对照品,PCR 相关试剂均为大连 TaKaRa 公司产品 1.2 方法 琼脂稀释法测定抗菌药敏感性按照美国临 [20] 床与实验室标准化协会 (CLSI) 文件推荐的琼脂稀释法测定抗菌药物对受试菌株的 MIC 替加环素按照美国 FDA 规定的折点 ( com/hcp/tygacil) 判定耐药 中介和敏感, 其他抗菌药物按照 2017 年 CLSI 规定的折点判定 ( 其中萘啶酸和诺氟沙星采用尿液分离菌标准 ) MLST 分型根据 klebsiella/klebsiella.html 网站提示设计引物并对部分菌株进行 PCR 扩增, 产物送杰里生物科技公司测序, 测序结果提交该网站进行分析, 并使用 eburst V3 在线软件 ( 进行聚类分析 耐药基因检测参考文献设计引物并对部分菌株 PCR 扩增检测 16S rrna 甲基化酶 arma rmtb rmtd 基因 [21] gyra 和 parc QRDR [22] 多重耐药外排泵 oqxab 基因 [23] 质粒介导喹诺酮耐药元件 qnra qnrb qnrc qnrd qnrs aac(6')-lbcr 和 qepa 基因 [24-29] β 内酰胺酶基因 bla CTX-M 1 组 2 组 9 组和 8/25/26 组 [30-31] bla SHV 和 bla TEM 和碳青霉烯酶 bla [32] KPC 统计学方法采用 IBM SPSS statistics 20 软件进行统计分析, 计数资料组间比较采用 χ 2 检验或 Fisher's exact test,p<0.05 为差异有统计学意义 2 结果 2.1 肺炎克雷伯菌临床株来源 112 株肺炎克雷伯菌临床株主要来源于痰标本 (76 株,67.9%),19.6% 来源于尿标本 (22 株 ), 血培养 (5 株 ) 和其他无菌体液 (4 株 ) 标本共占 8.0% 94.6%(106 株 ) 的受试菌株分离自住院患者, 共涉及 11 个科室, 其中老年科 (25/106, 23.6%) 脑外科(23/106,21.7%) 康复科 (19/106,17.9%) 和 ICU(12/106,11.3%) 为主要科室来源, 综合病房 普外科 感染科 神经内科 内分泌科 肾内科 消化科 骨科等亦有分布 2.2 肺炎克雷伯菌临床株药敏试验结果受试肺炎克雷伯菌对喹诺酮类耐药程度高 ( 表 1) 2.3 MLST 受试菌株在环丙沙星各 MIC 层均有分布,

52 288 中国感染与化疗杂志 2018 年 5 月 20 日第 18 卷第 3 期 Chin J Infect Chemother, May 2018, Vol. 18, No. 3 表 株肺炎克雷伯菌临床株对常用喹诺酮类的药敏试验结果 Table 1 Susceptibility profile of 112 K. pneumoniae strains to the commonly used quinolones Antibiotic MIC range / (mg/l) MIC 50 / (mg/l) MIC 90 / (mg/l) Susceptible /% Nalidixic acid 1 ->128 >128 > Norfloxacin > > Ciprofloxacin > Levofloxacin Moxifloxacin > NA NA,not available. 故根据该药 M I C 分层, 选取代表性菌株 4 8 株进行 MLST 选择菌株包括全部 15 株环丙沙星 MIC 128 mg/l 菌株 13 株 MIC mg/l 菌株中的 9 株 以及其间各 MIC 梯度分别 1~4 株 48 株肺炎克雷伯菌临床株进行 MLST 分析, 结果归为 4 个克隆复合体 (CC) 22 个 ST 型 : 最常见的为 CC1 型 ( 均为 ST11),CC2~CC4 型各含 2~3 株临床株, 余菌株不属于任何 CC 型 值得注意的是, 仅次于 ST11 型 (15 株 ),18.8% 受试肺炎克雷伯菌为 ST494 型 (9 株 ), 余 ST 型各含 1~2 株受试株 环丙沙星敏感率下降菌株中存在克隆传播趋势 :CC1(ST 11) CC4(ST15 和 ST655) 和 ST494 菌株均对环丙沙星不敏感 (MIC 分别为 16~>128 mg/l 4~128 mg/l 和 2~8 mg/l), 以上各 ST 型菌株共占环丙沙星不敏感菌株 86.2% (25/29) 而 19 株敏感菌株分属 17 个 ST 分型, 未呈现明显克隆集中现象 2.4 ST494 型肺炎克雷伯菌耐药性及耐药机制 临床背景 ST 分型共发现 9 株 ST494 型菌株, 均分离自不同患者 ; 标本来源于痰 (7 株 ) 尿和伤口分泌物 ;3 株分离自同一病区,3 株分离自脑外科 3 个不同病区,ICU 骨科和肾内科各分离 1 株 耐药表型 ST494 型菌株对庆大霉素 萘啶酸 头孢他啶 头孢噻肟均耐药 ; 但对四环素 替加环素均敏感 比较 ST494 型 ST11 型和非 ST494/11 型 3 组菌株对受试常用抗菌药物的敏感率, 结果有显著差异 :ST11 型菌株对氟喹诺酮类的耐药率显著高于 ST494 型和非 ST494/11 型菌株 ; ST11 型菌株对阿米卡星和 β 内酰胺类的耐药率也高于非 ST494/11 型菌株 而与 ST494 型菌株无明显差异 ;ST11 型菌株对替加环素和四环素的耐药率与非 ST494/11 型无显著差异 而对四环素的耐药率高于 ST494 型菌株 (P=0.006);ST494 型菌株对受试氨基糖苷类 喹诺酮类 β 内酰胺类药物敏感率均低于非 ST494/11 菌株 ( 表 2) Table 2 Antibiotic 表 2 ST494 型 ST11 型与非 ST494/11 型肺炎克雷伯菌临床株对抗菌药物敏感性 Susceptibility of K. pneumoniae strains - antimicrobial agents in terms of ST494, ST11 and non-st494/11 ST494 (n=9) ST11 (n=15) non-st494/11 (n=24) MIC range /(mg/l) S /% R/% MIC range /(mg/l) S /% R/% MIC range /(mg/l) S /% R/% Amikacin 0.5 -> > > Gentamicin 32 - > > > Nalidixic acid > > > Norfloxacin > Ciprofloxacin > > Levofloxacin Cefotaxime > > > Ceftazidime > > > Piperacillin-tazobactam 8/4 - >128/ > > Meropenem

53 中国感染与化疗杂志 2018 年 5 月 20 日第 18 卷第 3 期 Chin J Infect Chemother, May 2018, Vol. 18, No 表 2( 续 ) Table 2(continued) Antibiotic 对替加环素和四环素 100% 敏感 美罗培南敏感率 78% 外, 其对常用抗菌药物敏感率均低于 50% ST494 型菌株均携带 bla CTX-M 1 组 bla SHV 和 bla TEM 等多种 β 内酰胺酶基因, 因而对所有头孢菌素均耐药 ; 其中 22.2% 菌株同时产 KPC 酶, 导致对碳青霉烯类耐药 ;ST494 型菌株均存在 gyra 的 QRDR 单位点突变, 均携带 oqxab 基因, 部分携带 qnrd 和 aac- (6')-lb-cr, 导致对喹诺酮类敏感率下降 ; 对氨基糖苷类耐药率高达 56%~100%, 产 16S rrna 甲基化酶 arma 是其主因 有意思的是,ST494 型肺炎克雷伯菌不仅对替加环素均敏感, 而且对四环素也有很高敏感率,MIC 仅 2~4 mg/l qnrd 基因首先在我国临床分离沙门菌中被发现 [26], 接合转入该基因能使受体菌环丙沙星 MIC 提高 32 倍 ( 从 到 0.06 mg/l) qnrd 基因多见于沙门菌属 变形杆菌属和大肠埃希菌中, 检出率低于 qnra qnrb 或 qnrs 检索 PubMed 和 EMBASE 数据库发现仅报道临床分离肺炎克雷伯菌携带 qnrd 基因 2 株 : 其一来自我国某医院分离人类尿标本菌株, 同时携带 aac(6')-lb-cr 基因 [36] ; 另一来自匈牙利某大学医院血培养标本, 同时产 ESBL [37] 而本研究在 ST494 型肺炎克雷伯菌中检出携带 qnrd 肺炎克雷伯菌临床株 3 株, 阳性率高达 33.3%, 或为该 ST 型肺炎克雷伯菌基因特征之一 ST494 型肺炎克雷伯菌临床株在我院为常见克隆之一, 其对喹诺酮类 头孢菌素类 氨基糖苷类 碳青霉烯类等多种常用抗菌药物均有较高耐药率, 或为我院肺炎克雷伯菌临床株对喹诺酮类高度耐药的原因之一 ; 但 ST494 型菌株对四环素 替加环素均敏感, 在替加环素价格昂贵且无口服制剂的现状下, 价格低廉 生物利用度高 可静脉 / 口服序贯使用的四环素类药物, 如多西环素 米诺环素, 不失为治疗肺炎克雷伯菌感染的良好选择之一 Trimethoprimsulfamethoxazole ST494 (n=9) ST11 (n=15) non-st494/11 (n=24) MIC range / (mg/l) S /% R/% MIC range / (mg/l) S /% R/% MIC range / (mg/l) S /% R/% 0.5/9.5 - >8/ /76 - >8/ / >8/ Tetracycline > > Tigecycline 耐药基因 5 株对阿米卡星 庆大霉素高度耐药 (MIC 均 >256 mg/l) 的菌株均携带 arma 基因,9 株 ST494 型菌株均未检出 rmtb rmtd 基因 9 株 S T 型肺炎克雷伯菌临床株 gyra 的 QRDR 均存在单位点突变, 其中 8 株为 S83Y 1 株为 S83I,praC 的 QRDR 未发现有意义点突变 受检肺炎克雷伯菌均携带多药外排泵基因 oqxab, 根据既往文献 [23], 考虑为染色体携带 对 9 株 ST494 型肺炎克雷伯菌进行质粒介导喹诺酮耐药基因筛查, 其中 3 株同时携带 qnrd 和 aac(6')-lb-cr 基因, 1 株携带 aac(6')-lb-cr 基因, 未检出 qnra qnrs qnrb qnrc 或 qepa 基因 9 株均同时携带 bla CTX-M 1 组 bla SHV 和 bla TEM 基因, 其中 2 株同时产 bla KPC 酶, 这 2 株菌对哌拉西林 - 他唑巴坦 美罗培南耐药 3 讨论肺炎克雷伯菌临床株对常用抗菌药耐药物日益严重, 使临床抗感染治疗面临极大挑战 我院分离肺炎克雷伯菌临床株对环丙沙星敏感率为 28.6%, 远低于同期 CHINET 数据 [33] 经 MLST 分析提示, 我院分离环丙沙星不敏感肺炎克雷伯菌临床株中存在克隆传播趋势 :CC1(ST11) CC4 (ST15 和 ST655) 以及 ST494 菌株共占环丙沙星不敏感菌株的 86.2% 既往报道 ST494 型菌株仅在产 KPC 酶肺炎克雷伯菌临床株被发现, 占受试菌株 0.5%(2/378)~5.7%(2/35) [34-35] 而本研究发现 ST494 型菌株占受试临床株 18.9%, 居于第 2 位 ST494 型成为临床分离肺炎克雷伯菌主要克隆之一, 这一现象为我院特有 这或可解释我院肺炎克雷伯菌菌株对氟喹诺酮类敏感率甚低这一现象 当然, 本研究菌株仅为短期内集中收集, 可能存在选择偏倚, 有待更大规模研究佐证 为了解 ST494 型菌株对我院肺炎克雷伯菌临床株耐药性影响, 对其进行进一步分析, 发现除

54 290 中国感染与化疗杂志 2018 年 5 月 20 日第 18 卷第 3 期 Chin J Infect Chemother, May 2018, Vol. 18, No. 3 参考文献 [1] BROBERG CA,PALACIOS M,MILLER VL. Klebsiella :a long way to go towards understanding this enigmatic jet-setter[j]. F1000 Prime Rep,2014,6 :64. [2] SIU LK,YEH KM,LIN JC,et al. Klebsiella pneumoniae liver [3] [4] [5] [6] abscess :a new invasive syndrome[j]. Lancet Infect Dis,2012, 12(11): TZOUVELEKIS LS,MARKOGIANNAKIS A,PSICHOGIOU M,et al. Carbapenemases in Klebsiella pneumoniae and other Enterobacteriaceae :an evolving crisis of global dimensions[j]. Clin Microbiol Rev,2012,25(4): DIANCOURT L,PASSET V,VERHOEF J,et al. Multilocus sequence typing of Klebsiella pneumoniae nosocomial isolates[j]. J Clin Microbiol,2005,43(8): GUO C,YANG X,WU Y,et al. MLST-based inference of genetic diversity and population structure of clinical Klebsiella pneumoniae,china[j]. Sci Rep,2015,5 :7612. XU X,LI X,LUO M,et al. 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55 中国感染与化疗杂志 2018 年 5 月 20 日第 18 卷第 3 期 Chin J Infect Chemother, May 2018, Vol. 18, No [27] CATTOIR V,POIREL L,ROTIMI V,et al. Multiplex PCR for detection of plasmid-mediated quinolone resistance qnr genes in ESBL-producing enterobacterial isolates[j]. J Antimicrob Chemother,2007,60(2): [28] PARK CH,ROBICSEK A,JACOBY GA,et al. Prevalence in the United States of aac(6')-ib-cr encoding a ciprofloxacinmodifying enzyme[j]. Antimicrob Agents Chemother,2006,50 (11): [29] WANG M,SAHM DF,JACOBY GA,et al. Emerging plasmidmediated quinolone resistance associated with the qnr gene in Klebsiella pneumoniae clinical isolates in the United States[J]. Antimicrob Agents Chemother,2004,48(4): [30] WOODFORD N,FAGAN EJ,ELLINGTON MJ. Multiplex PCR for rapid detection of genes encoding CTX-M extendedspectrum (beta)-lactamases[j]. J Antimicrob Chemother, 2006,57(1): [31] PATRICK RM,ELLEN JB,JAMES HJ,et al. Detection and characterization of antimicrobial resistance genes in pathogenic bacteria[m]//kamile RASHEED J,FRANKLIN C,FRED TC. Manual of Clinical Microbiology,9th ed. American Society for Microbiology,Washington DC,2007 : [32] WANG P,CHEN S,GUO Y,et al. Occurrence of false positive results for the detection of carbapenemases in carbapenemase- [33] [34] [35] [36] [37] negative Escherichia coli and Klebsiella pneumoniae isolates[j]. PLoS One,2011,6(10):e 胡付品, 朱德妹, 汪复, 等 年中国 CHINET 细菌耐药性监测 [J]. 中国感染与化疗杂志,2011,11(5): GIAKKOUPI P,PAPAGIANNITSIS CC,MIRIAGOU V,et al. An update of the evolving epidemic of blakpc-2-carrying Klebsiella pneumoniae in Greece ( )[J]. J Antimicrob Chemother,2011,66(7): WANG LH,WEI DD,WAN LG,et al. Diversity of the genetic environment of the blakpc-2 gene among Klebsiella pneumoniae clinical isolates in a Chinese hospital[j]. Microb Drug Resist,2016,22(1): ZHANG S,SUN J,LIAO XP,et al. Prevalence and plasmid characterization of the qnrd determinant in Enterobacteriaceae isolated from animals,retail meat products,and humans[j]. Microb Drug Resist,2013,19(4): DOMOKOS J,SZABO D,KOCSIS B,et al. Detection of plasmid-mediated quinolone resistance determinants in ESBL producing enterobacteriaceae strains. Acta Microbiologica et Immunologica Hungarica[C]. Conference :17th International Congress of the Hungarian Society for Microbiology. Budapest Hungary. Conference Publication :(var. pagings), 2015 :145. 收稿日期 : 修回日期 : 信息交流 抗生素耐药 : 超级传播者 噬菌体的潜在作用 Antibiotic resistance: the potential role of bacteriophage superspreaders 噬菌体通常携带编码抗生素耐药基因, 并且可以通过转导转移对细菌的耐药性 例如, 葡萄球菌获得抗生素耐药基因 ( 以及毒力基因 ) 的主要方式是转导和接合 耐药基因也可以通过转化获得, 即细菌直接从外界环境中获得 DNA 细菌经噬菌体裂解后, 其内容物 ( 包括质粒 ) 释放到周围环境中, 但尚不清楚其中许多携带耐药基因的质粒是否被降解或被完整地释放 如果质粒被完整释放, 其他细菌有机会通过转化将其摄取, 导致耐药性的水平转移 研究者对感染大肠埃希菌 MG1655 的噬菌体裂解文库进行分析, 发现 2 个体外促进大量质粒转化 ( 完整质粒被摄取 ) 的噬菌体, 并对其整个基因组进行测序 进一步证据表明, 这种噬菌体 超级传播 的表型可能是由于缺乏编码水解内切核酸酶基 因的结果, 导致质粒 ( 和染色体 )DNA 保持完整 单个噬菌体通常有其特定的宿主, 然而, 研究者发现噬菌体也可以克服这一宿主特异性的限制, 多种细菌均可摄取被释放的完整质粒, 促进了抗菌药物耐药性的扩散, 这一过程取决于被释放质粒的宿主范围, 而非噬菌体的宿主范围 研究者指出, 超级传播者的现象对于初现端倪的噬菌体治疗作用具有重要意义 研究者建议在考虑用于治疗的噬菌体之前应该首先经过筛选以消除任何其他具有超级传播者作用的噬菌体 In the literature. Antibiotic resistance: the potential role of bacteriophage superspreaders. Clin Infect Dis,2017,65 (1 October) :iii. 徐庆庆摘译王明贵审校 收稿日期 :

56 292 中国感染与化疗杂志 2018 年 5 月 20 日第 18 卷第 3 期 Chin J Infect Chemother, May 2018, Vol. 18, No. 3 论著 儿童呼吸道标本肺炎链球菌的耐药性监测 杨晓华, 陈燕辉, 石冬梅, 谭南, 王桂兰, 林爱心, 袁春雷, 彭建明, 蔡凤娟 摘要 : 目的探讨广东省中山市博爱医院儿童呼吸道肺炎链球菌的感染状况和流行特征, 及其对常用抗菌药物的耐药性 以期有效指导临床合理用药和预防感染 方法对 2013 年 5 月 年 8 月该院儿科门诊和住院部诊断为下呼吸道感染患儿的痰标本进行肺炎链球菌分离培养, 并进行鉴定及药敏试验 结果 1 从 例呼吸道感染儿童痰液检出肺炎链球菌共 株, 检出率为 10.6%;2 肺炎链球菌感染主要多见于 6 岁以下患儿, 冬春季为高发, 多种细菌混合感染率为 43.0%, 以混合卡他莫拉菌和流感嗜血杆菌为多见 ;3 肺炎链球菌对青霉素的不敏感率为 6.0%;4 肺炎链球菌对红霉素 克林霉素和四环素耐药率高 (>90%), 对氯霉素和氧氟沙星的敏感率在 95% 以上, 未检出对利福平 利奈唑胺和万古霉素耐药的菌株 结论儿童呼吸道肺炎链球菌的感染与年龄 季节有关, 呈逐年递增趋势, 合并多种细菌混合感染率较高 青霉素不敏感肺炎链球菌比例较高 对红霉素 克林霉素和四环素的耐药率都在 95% 以上, 表现为多重耐药 儿童中检出的肺炎链球菌对抗生素的耐药状况已很严峻, 临床诊疗要密切监测肺炎链球菌感染的流行病学特点及耐药情况, 及时调整经验用药方案和预防感染策略 关键词 : 肺炎链球菌 ; 耐药性 ; 儿童中图分类号 :R563.1 文献标识码 :A 文章编号 : ( 2018 ) DOI: /j Surveillance of antimicrobial resistance in the Streptococcus pneumoniae strains isolated from respiratory tract of children YANG Xiaohua, CHEN Yanhui, SHI Dongmei, TAN Nan, WANG Guilan, LIN Aixin, YUAN Chunlei, PENG Jianming, CAI Fengjuan. (Department of Laboratory Medicine, Zhongshan Boai Hospital, Nanfang Medical University, Zhongshan Guangdong , China) Abstract: Objective To investigate the antimicrobial resistance profile of the Streptococcus pneumoniae strains isolated from respiratory tract of children in Zhongshan Boai Hospital, Guangdong Province for better management of such infections. Methods The sputum samples were collected from respiratory tract of children in pediatric outpatient and inpatient from May 2013 to August S. pneumoniae strains were isolated and identified and their susceptibility to antimicrobial agentswas determined. Results The prevalence of S. pneumoniae was 10.6% (2 963/28 006) in the sputum samples. S. pneumoniae was mainly isolated from children under 6 years old, and relatively higher in winter and spring. About 43.0% of the S. pneumoniae isolates was associated with mixed infection, especially Moraxella catarrhalis and Haemophilus influenzae. About 6.0% of the S. pneumoniae isolates were non-susceptible to penicillin, 59.3% non-susceptible to ceftriaxone, and more than 95% non-susceptible to erythromycin, clindamycin or tetracycline. However, more than 95% of the isolates were susceptible to chloramphenicol or ofloxacin. No S. pneumoniae isolate was found resistant to rifampin, linezolid or vancomycin. Conclusions The respiratory tract infection caused by S. pneumoniae of children is increasing year by year, which is associated with age, season, and higher rate of mixed infection. These data showed that penicillin non-susceptible S. pneumoniae is highly prevalent 基金项目 : 广东省中山市科技局项目 (2015B1181) 作者单位 : 南方医科大学附属中山市博爱医院检验中心, 广东中山 作者简介 : 杨晓华 (1972 ), 女, 本科, 主任技师, 主要从事临床微生物检验 通信作者 : 杨晓华, yxhtsy@sina.com in Zhongshan. More than 95% of the S. pneumoniae isolates from children are resistant to erythromycin, clindamycin or tetracycline. S. pneumoniae isolates should be closely monitored for the emergence of multidrug resistant strains. Appropriate control measures must be taken according to the results of susceptibility testing.

57 中国感染与化疗杂志 2018 年 5 月 20 日第 18 卷第 3 期 Chin J Infect Chemother, May 2018, Vol. 18, No Key words: Streptococcus pneumoniae; drug resistance; children 肺炎链球菌 (Streptococcus pneumoniae) 是引 起儿童上呼吸道感染和全身侵袭性感染的常见病 原菌, 全球每年有 300 万儿童死于由肺炎链球菌感 染引起的肺炎 菌血症或脑膜炎, 是导致发展中 国家 5 岁以下儿童死亡的主要原因 [1] 长期以来, 肺炎链球菌对青霉素高度敏感, 该药遂成为治疗 其感染的首选药物, 随着临床上抗生素的大量使 用, 肺炎链球菌出现了对青霉素和大环内酯类抗 生素耐药, 而且出现了对其他抗生素的多重耐 药 多重耐药的肺炎链球菌已逐渐成为全球性问 题, 不同地区的肺炎链球菌对各类抗菌药物的耐 药谱变化具有不同的特点 为了解中山市博爱医 院儿童呼吸道感染肺炎链球菌的耐药情况, 对我 院儿科 年从呼吸道分离的肺炎链球菌 流行状况及其对抗菌药物的耐药性进行分析, 现 将结果报道如下 1 材料与方法 1.1 材料 菌株来源 2013 年 5 月 年 8 月在我院儿科诊断为下呼吸道感染并进行痰细菌培养的门诊及住院患儿 下呼吸道感染诊断标准参照 诸福棠实用儿科学 [2] 临床以患者出现咳嗽 痰黏稠 肺部出现湿啰音, 并有下列情况之一的即可诊断为下呼吸道感染 :1 发热 ;2 白细胞总数和中性粒细胞比例增高 ;3 胸部 X 线显示肺部有炎性浸润性病变 在此期间共收治肺炎患儿 例, 年龄 1 d~14 岁 培养基哥伦比亚琼脂 MH 琼脂为英国 OXOID 公司产品, 自制 5% 绵羊血血琼脂平皿和 MHA 平皿 去氧胆酸钠, 购于杭州天和微生物试剂有限公司 药敏纸片 Optochin 纸片及各抗生素纸片均购自英国 OXOID 公司 青霉素 头孢曲松的 E 试验纸条, 为瑞士 AB Bio-Disk 公司产品 质控菌株为肺炎链球菌 ATCC 方法 标本采集采用气管插管结合负压吸引方法采集痰液标本, 根据痰液和支气管肺泡灌洗液 (BALF) 直接涂片革兰染色镜检结果, 符合以下 [3] 标准者列为研究对象 :1WBC>25/LP, 上皮细 胞 10/LP;2WBC 25/LP, 上皮细胞 10~25/ LP;3WBC 25/LP, 上皮细胞 >10/LP 且两者比例 >2.5 1 不合格的痰液标本退回重新取样 剔除同一患儿同一时期重复送检的标本 菌株分离和鉴定合格痰液标本接种于血平皿 巧克力平皿 麦康凯平皿, 置 35 含 6% CO 2 孵箱培养 18~24 h 后, 对肺炎链球菌的可疑菌落, 进行 Optochin 纸片检测, 胆汁溶菌试验和菊糖发酵 生化不典型的菌落用 VITEK 2-Compact GP 卡上机鉴定 菌株的分离与鉴定参照 全国临床检验操作规程 [4] 进行 药敏测定参照 2017 年 CLSI M100- S27 [5] 有关抗生素敏感性试验法规进行试验 用纸片扩散法测定细菌对红霉素 克林霉素 四环素 氯霉素 氧氟沙星 万古霉素 利奈唑胺和甲氧苄啶 - 磺胺甲唑的敏感性 ; 采用 E 试验法测定青霉素和头孢曲松对细菌的 MIC 结果判断按照 CLSI M100- S27 [5] 对非脑膜炎株肺炎链球菌青霉素的敏感性判断折点 : 青霉素 MIC 2 mg/l 为青霉素敏感肺炎链球菌 (PSSP),MIC 4 mg/l 为青霉素中介肺炎链球菌 (PISP),MIC 8 mg/l 为青霉素耐药肺炎链球菌 (PRSP) 头孢曲松对肺炎链球菌的 MIC 1 mg/ L 为敏感,MIC 2 mg/l 为中介, MIC 4 mg/l 为耐药 统计学方法采用 WHONET 6.0 软件进行数据处理和统计分析 用 SPSS17.0 软件进行 χ 2 检验, P<0.05 为差异有统计学意义 2 结果 2.1 肺炎链球菌的总体检出情况 2013 年 5 月 年 8 月, 例患者痰标本中共鉴定出 株肺炎链球菌, 总检出率为 10.6% 例患儿中男 例, 女 例 肺炎链球菌检出率男患儿 1 842/17 456,10.6%; 女患儿为 1 121/10 553,10.6%, 两者检出率差异无统计学意义 (P=1.0) 从各月份的检出率中, 肺炎链球菌检出以每年的冬春季为高 各月份的检出率见图 不同年龄肺炎患儿肺炎链球菌的分布情况各年龄段肺炎链球菌分离菌株数见表 1 经

58 294 中国感染与化疗杂志 2018 年 5 月 20 日第 18 卷第 3 期 Chin J Infect Chemother, May 2018, Vol. 18, No. 3 图 年儿童肺炎链球菌月检出率 Figure 1 The prevalence of Streptococcus pneumoniae in sputum samples from respiratory tract of children from 2013 through 2017 χ 2 检验, 各年龄段肺炎链球菌检出率差异总体上有统计学意义,χ 2 = ,P<0.001 其中各年龄段两两比较, 除 >1 ~3 岁和 >3 ~6 岁组, χ 2 =0.013,P=0.911,P>0.05, 差异无统计学意义 外, 其他各组之间差异均有统计学意义 此结果 表明 :>1~3 岁和 >3~6 岁组肺炎链球菌检出率 明显高于其他各组 表 1 不同年龄段肺炎链球菌分离菌株数 Table 1 Number of Streptococcus pneumoniae isolates in terms of patient age Age 28 d 29 d - 1 year >1-3 years >3-6 years >6-14 years Number of strains Number of specimens Prevalence /% The prevalence is significantly different with age,χ 2 = ,P< 肺炎链球菌不同年份的检出率 年肺炎链球菌的年检出率分别为 7.5% 9.3% 10.9% 12.1% 13.2%, 经 χ 2 检验, χ 2 =90.849,P<0.001, 差异有统计学意义 可见每年的检出率呈逐年上升的趋势 2.4 肺炎链球菌对抗菌药物的敏感性 PISP 和 PRSP 对各种抗菌药物的耐药率高于 PSSP 组 PISP 对头孢曲松和甲氧苄啶 - 磺胺甲唑耐药率, 明显高于 PSSP,χ 2 值分别为 和 ,P 值均 <0.001, 差异有统计学意义 ; 对其他抗菌药物的耐药率差异均无统计学意义 见表 肺炎链球菌合并其他菌株的多重感染状况在检出的 株肺炎链球菌的感染病例中, 单一感染肺炎链球菌的患儿 例, 占 57.0%; 混合其他细菌感染的有 例, 占 43.0% 混合 1 株菌感染的有 例, 占混合感染的 87.4% (1 114/1 274) 其中混合感染菌比例由高到低依次为卡他莫拉菌 41.8%(533/1 274), 流感嗜血 杆菌 32.0%(408/1 274), 副流感嗜血杆菌 5.2% (66/1 274), 金黄色葡萄球菌 5.0%(64/1 274), 大肠埃希菌 2.0%(25/1 274) 混合 2 株菌感染的有 160 例, 占 12.6%(160/1 274), 其中最常见的为卡他莫拉菌和流感嗜血杆菌有 90 例, 占 56.2% (90/160), 其次为卡他莫拉菌和金黄色葡萄球菌 26 例, 占 16.2%(26/160), 流感嗜血杆菌和金黄色葡萄球菌 21 例, 占 13.1%(21/160) 3 讨论大约 1/4 健康儿童的鼻咽部携带肺炎链球菌, 该菌是引起儿童细菌性肺炎和脑膜炎的最常见病原菌, 其导致的儿童重症肺炎约占所有病原菌的 50%, 在儿童肺炎致死病例中也可达到 50% [6] 本组资料显示, 年, 下呼吸道感染患儿肺炎链球菌检出率从 2013 年 7.5% 到 2017 年的 13.2%, 与 2008 年的检出率 5.5% [7] 比较, 呈逐年递增趋势 肺炎链球菌的检出有明显的季节性 以每年

59 中国感染与化疗杂志 2018 年 5 月 20 日第 18 卷第 3 期 Chin J Infect Chemother, May 2018, Vol. 18, No Table 2 表 2 肺炎链球菌对抗菌药物的敏感率和耐药率 Susceptibility of Streptococcus pneumoniae strains to antimicrobial agents in terms of their susceptibility to penicillin (%) Antibiotic PSSP (n=2 786) PISP (n=172) PRSP (n=5) * S R S R S R Penicillin (parenteral) Ceftriaxone Erythromycin Clindamycin Tetracycline Trimethoprim-sulfamethoxazole Chloramphenicol Ofloxacin Linezolid Vancomycin * Indicates the number of strains. 的冬春季为高, 尤以 11 月和 2 月为最高, 此时正值秋冬和冬春交替的时节, 受温差变化的影响, 易发生呼吸系统疾病 这与大部分的研究结果相符 [8] 从 份标本中共检出 株肺炎链球菌, 检出率为 10.6% 有 97.0%(2 874/2 963) 的分离株分布在 29 d~6 岁的年龄段, 说明高发年龄为 29 d~6 岁儿童, 其中 >1~3 岁和 >3~6 岁组肺炎链球菌的检出率为最高 ; 此年龄段的儿童免疫功能低, 易致病 婴幼儿呼吸系统生理解剖上的特点为没有鼻毛, 鼻黏膜柔弱且富于血管易受感染, 气管 支气管管腔狭窄, 黏液分泌少, 纤毛运动差, 肺弹力组织发育差等, 导致病原菌难以被排出而易于扩散, 加之免疫系统发育未健全 [2], 是肺炎链球菌感染率高的原因 新生儿的检出率只有 1.4%, 是所有年龄段中最低的 肺炎链球菌是条件致病菌, 而新生儿在母体携带的免疫抗体还在发挥作用 致病力较弱的肺炎链球菌较少引起新生儿肺炎, 而多为致病力强的金黄色葡萄球菌 大肠埃希菌等引起 [2] 在 >6~14 岁的年龄段肺炎链球菌的检出率为 5.3%, 明显低于其他年龄段 >6 岁的儿童, 其自身的免疫功能已发育完善, 抵抗力有所增强, 肺炎链球菌引起的感染随着年齡的增长其感染率逐渐减少, 提示肺炎链球菌感染与年齡及免疫功能发育不完全有关 因此在肺炎链球菌感染高发季节, 我们应对易于感染的婴幼儿提早做好预防措施, 加强和提高婴幼儿的免疫能力, 接种肺炎链球菌多价疫苗进行干预, 可以降低发病率 本组资料显示, 肺炎链球菌的单一感染和 混合其他细菌感染的比例大概为 1 1 多种细菌 的重叠感染比例如此之高, 可见感染的的严重性 和诊治的迫切性 混合 1 株菌的占混合感染株的 87.4%,2 株菌的混合感染占 12.6%, 肺炎链球菌 混合其他细菌的多重感染情况较为常见 其中最 为常见的, 也是混合感染比例最高的是与卡他莫 拉菌和 / 或流感嗜血杆菌的多重感染 ; 其次为金 黄色葡萄球菌 此 3 种菌大部分都是产 β 内酰胺酶 菌株, 且致病性较强 有研究显示卡他莫拉菌产 酶株与其他致病菌感染共存时, 不仅可保护自身 不被杀灭, 其产生的 β 内酰胺酶还可保护其他对 药物敏感的细菌得以生存, 进而间接发挥致病作 用 [9] 另外当一种细菌或病毒感染机体后, 使得机 体免疫力下降从而引发多重混合感染 临床医师 在抗感染治疗时应考虑多种细菌或病毒的混合感 染情况, 并适当增强患儿机体免疫力以预防混合 感染的情况 长期以来, 青霉素作为治疗肺炎链球菌的首 选抗生素, 一直占据着主导地位 自 1967 年首次 在澳大利亚发现 PRSP 起, 世界各地都先后广泛报 道了肺炎链球菌对 β 内酰胺类 大环内脂类 四环 素等抗生素的耐药, 且对青霉素的耐药率与地域 分布有关 [10] 近 20 多年, PRSP 菌株的检出不断 增加, 中度耐药株已在全世界发现, 而高度耐药 株也在许多国家出现 [2] 本组资料显示我院青霉 素不敏感肺炎链球菌为 6.0%, 还是处于较低水 [11-12] 平, 低于 年 CHINET 的监测数据

60 296 中国感染与化疗杂志 2018 年 5 月 20 日第 18 卷第 3 期 Chin J Infect Chemother, May 2018, Vol. 18, No. 3 和 2012 年上海儿童医院的数据 [13] 在 株肺 炎链球菌中 PSSP 为 94.0%,PISP 为 5.8%,PRSP 为 0.2% 青霉素不敏感肺炎链球菌除了对青霉素耐药 外, 还对红霉素 四环素 克林霉素 甲氧苄啶 - 磺胺甲 唑等其他非 β 内酰胺类抗生素产生耐药 性 本组资料显示, 我院儿童中检出的肺炎链球 对红霉素 克林霉素 四环素和甲氧苄啶 - 磺胺 甲 唑的耐药率分别为 98.4% 95.6% 94.3% 和 [11-13] 82.0%, 与其他的监测数据大致相仿 综上所述, 我院儿童感染肺炎链球菌的耐药 状况已很严峻 肺炎链球菌耐药几乎使治疗此菌 引起的呼吸道和中枢神经系统感染的第一线药物 疗效尽失 为了减少耐药菌株的产生, 必须加强 本地区肺炎链球菌耐药性和抗生素使用情况的监 测, 及时调整经验用药方案和预防感染策略, 大 力推广和接种肺炎链球菌的多价疫苗 参考文献 [1] [2] 胡福泉. 微生物基因组学 [M]. 北京 : 人民军医出版社, 2002 : 胡亚美, 江载芳. 诸福棠实用儿科学 [M]. 7 版. 北京 : 人民 卫生出版社,2002,921 : [3] 蔡文城. 实用临床微生物诊断学 [M]. 南京 : 东南大学出版社, 1998 : [4] 尚红, 王毓三, 申子瑜. 全国临床检验操作规程 [M]. 4 版. 北京 : 人民卫生出版社,2015 : [5] Clinical and Laboratory Standard Institute. Performance standards for antimicrobial susceptibility testing;twenty-seventh informational supplement M100-S27[S]. Wayne,pennsylvania. CLSI,2017. [6] VAN DER POLL T,OPAL SM. Pathogenesis,treatment,and prevention of pneumococcal pneumonia [J]. Lancet,2009,374 (9700): [7] 杨晓华, 谭南, 林爱心. 广东省中山地区儿童肺炎链球菌的耐药性分析 [J]. 中国感染与化疗杂志,2010,10(1): [8] 范慧子, 许晓红, 张佳慧, 等. 儿童链球菌性肺炎的季节特点及病原菌的耐药性分析 [J]. 现代生物医学进展,2013,13 (17): [9] 张玲, 程方雄, 刘瑾, 等. 卡他莫拉菌临床分布及耐药性分析 [J]. 中华医院感染学杂志,2014,24(3): [10] 刘又宁, 佘丹阳. 我国下呼吸道感染致病原的构成 耐药特点及治疗策略 [J]. 中国新药杂志,2005,14(9): [11] 胡付品, 朱德妹, 汪复, 等 年 CHINET 中国细菌耐药性监测 [J]. 中国感染与化疗杂志,2015,15(5): [12] 胡付品, 朱德妹, 汪复, 等 年 CHINET 细菌耐药性监 测 [J]. 中国感染与化疗杂志,2016,16(6): [13] 秦惠宏, 孔菁, 王春, 等 年上海市儿童医院细菌耐药性监测 [J]. 中国感染与化疗杂志,2015,15(2): 收稿日期 : 修回日期 :

61 中国感染与化疗杂志 2018 年 5 月 20 日第 18 卷第 3 期 Chin J Infect Chemother, May 2018, Vol. 18, No 论著 安徽医科大学第一附属医院 2016 年临床分离菌耐药性监测 曹林, 沈继录, 王中新, 徐元宏 摘要 : 目的了解安徽医科大学第一附属医院 2016 年临床分离菌的构成和耐药情况, 为临床合理化用药提供参考和依据 方法采用纸片扩散法和自动化仪器进行细菌耐药试验, 按照临床和实验室标准化协会 (CLSI)2015 年标准判读药敏结果, 并用 WHONET 5.6 软件进行统计分析 结果 2016 年共分离病原菌 株, 其中革兰阴性菌共 株, 占 74.4%(4 020/5 406), 革兰阳性菌 株, 占 25.6%(1 386/5 406) 细菌主要来源于呼吸道标本和尿液标本, 呼吸道标本 株, 占 35.4%(1 913/5 406), 尿液标本 株, 占 26.7%(1 441/5 406) 根据分离菌种类分类, 以大肠埃希菌检出最多, 占 23.1%(1 247/5 406), 其次为肺炎克雷伯菌, 占 12.1%(654/5 406) 检出耐甲氧西林金黄色葡萄球菌 (MRSA)166 株, 占金黄色葡萄球菌的 52.2%(166/318); 耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌 (MRCNS)462 株, 占该菌的 80.3%(462/575) 大肠埃希菌 肺炎克雷伯菌中产 ESBL 菌株 745 株和 200 株, 分别占各自菌种的 59.7%(745/1 247) 和 30.6%(200/654) 产 ESBL 株对大多数抗生素耐药率明显高于非产 ESBL 株 粪肠球菌对万古霉素全部敏感 ; 屎肠球菌中检出少量万古霉素耐药菌株 ( 占 0.2%), 均分离自尿液标本 全院耐碳青霉烯类细菌共分离出 株, 占 19.3% (1 046/5 406), 绝大数肠杆菌科细菌对碳青霉烯类抗生素仍保持高度敏感, 其中分离出耐碳青霉烯类细菌主要有鲍曼不动杆菌 铜绿假单胞菌和肺炎克雷伯菌, 各占 41.1%(430/1 046) 17.4%(182/1 046) 和 12.0%(126/1 046) 不动杆菌属细菌对大多数抗生素仍持较高耐药率 结论细菌耐药性呈增长性趋势, 应继续加强临床抗生素使用, 严格把握抗生素使用指征, 合理使用抗生素 关键词 : 耐药性 ; 抗生素 ; 泛耐药中图分类号 :R378 文献标识码 :A 文章编号 : ( 2018 ) DOI: /j Surveillance report of antimicrobial resistance in the clinical isolates from the First Affiliated Hospital of Anhui Medical University during 2016 CAO Lin, SHEN Jilu, WANG Zhongxin, XU Yuanhong. (Department of Laboratory Medicine, the First Affiliated Hospital of Anhui Medical University, Hefei , China) Abstract: Objective To report the distribution and antibiotic resistance of bacterial strains isolated in the First Affiliated Hospital of Anhui Medical University during 2016 for improving clinical treatment of bacterial infections. Methods Antimicrobial susceptibility testing was carried out according to a unified protocol using Kirby-Bauer method or automated systems. The results were interpreted according to the clinical and laboratory standards institute (CLSI) 2015 breakpoints, and analyzed using WHONWT 5.6. Results A total of clinical isolates were collected during 2016, of which gram positive organisms accounted for 25.6% (1 386/5 406) and gram negative organisms 74.4% (4 020/5 406). The strains were mainly isolated from respiratory tract (35.4%, 1 913/5 406) and urine (26.7%, 1 441/5 406). The most frequently isolated microorganisms were E. coli (23.1%, 1 247/5 406), followed by K. pneumoniae (12.1%,654/5 406). The 基金项目 : 国家自然科学基金 ( ) 作者单位 : 安徽医科大学第一附属医院检验科, 合肥 prevalence of MRSA was 52.2% (166/318). The prevalence of MRCNS was 80.3% (462/575). Of the ESBLs producers, 作者简介 : 曹林 (1991 ), 男, 硕士研究生, 主要从事临床微生物耐药机制研究 通信作者 : 沈继录, shenjilu@126.com E. coli accounted for 59.7% (745/1 247), and K. pneumoniae accounted for 30.6%(200/654). ESBLs-producing strains showed significantly higher resistance rates to most antibiotics

62 298 中国感染与化疗杂志 2018 年 5 月 20 日第 18 卷第 3 期 Chin J Infect Chemother, May 2018, Vol. 18, No. 3 than non-esbls-producing strains. All the E. faecalis strains were susceptible to vancomycin. A few (0.2%) of the E. faecium strains were resistant to vancomycin, which were all from urine specimens. A total of (19.3%, 1 046/5 406) carbapenemresistant strains were isolated. Most Enterobacteriaceae isolates were still highly sensitive to carbapenems. Carbapenem-resistant isolates were mainly A. baumannii (41.1%, 430/1 046), P. aeruginosa (17.4%, 182/1 046)) and K. pneumoniae (12.0%, 126/1 046). Most Acinetobacter strains were resistant to most of the antibiotics tested. Conclusions Antimicrobial resistance is increasing in the clinical isolates in this hospital. We should continue to strengthen antimicrobial stewardship, prescribe antibiotics for strict indications, and improve rational antibiotic use. Key words: antimicrobial resistance; antimicrobial agent; pandrug resistance 随着抗生素的广泛和不合理应用, 我国面临着细菌耐药性不断增强的严峻挑战, 及时了解细菌耐药性的分布 变迁等情况, 对指导临床合理使用抗生素具有重要意义 现将安徽医科大学附属第一医院 2016 年常见临床分离菌的耐药性监测结果报道如下 1 材料与方法 1.1 材料 细菌来源收集我院 2016 年 1 月 1 日 -12 月 31 日临床各科室送检标本分离菌 ( 剔除同一患者同一部位重复菌株 ) 培养基和抗菌药物药敏试验所用培养基为 Mueller-Hinton 琼脂, 抗菌药物纸片购自于英国 OXOID 公司 1.2 方法 质控菌株质控菌株为金黄色葡萄球菌 ATCC 大肠埃希菌 ATCC 铜绿假单胞菌 ATCC 27853, 均购于卫生部临检中心 菌株鉴定和药敏试验细菌鉴定均采用法国生物梅里埃 VITEK 2-Compact 全自动细菌鉴定和药敏仪及配套检测卡进行细菌鉴定和药敏试验 对于仪器法 MIC 范围不能满足 CLSI 折点判断要求的药物, 采用纸片扩散法测定 药敏试验结果根据 2015 年 CLSI [1] 标准来判断 多重耐药菌株多重耐药菌是指可对 3 类或 3 类以上抗菌药物耐药的病原菌 产超广谱 β 内酰胺酶 (ESBL) 的检测根据 CLSI 推荐的酶抑制剂增强试验测定产 ESBL 株 统计分析方法使用 WHONET5.6 软件对结果进行统计分析 2 结果 2.1 细菌及其构成 病原菌分布概况 2016 年我院临床共分离 出 株非重复菌株, 其中革兰阳性菌 株, 占 25.6%, 革兰阴性菌 株, 占 74.4% 分离的病原菌中前 4 位分别是大肠埃希菌 肺炎克雷伯菌 凝固酶阴性葡萄球菌 鲍曼不动杆菌 革兰阳性菌中凝固酶阴性的葡萄球菌 575 株, 占 41.5% (575/1 386), 金黄色葡萄球菌共 318 株, 占 22.9% (318/1 386), 肠球菌属占 22.1%(306/1 386) 革兰阴性菌中大肠埃希菌为主要分离菌, 共 株, 占 31.0%(1 247/4 020), 不发酵糖革兰阴性杆菌 株, 占 31.2%(1 255/4 020), 肠杆菌科细菌 株, 占 69.5%(2 793/4 020), 见表 1 表 年临床分离菌分布 Table 1 Species distribution of the clinical isolates in 2016 Microorganism Number of strains Proportion Escherichia coli Klebsiella pneumoniae Coagulase negative Staphylococcus Acinetobacter baumannii Pseudomonas aeruginosa Staphylococcus aureus Enterobacter cloacae Stenotrophomonas maltophilia Enterococcus faecium Enterococcus faecalis Streptococcus viridans Klebsiella oxytoca Burkholderia spp Serratia marcescens Citrobacter spp Proteus spp Others Total /%

63 中国感染与化疗杂志 2018 年 5 月 20 日第 18 卷第 3 期 Chin J Infect Chemother, May 2018, Vol. 18, No 不同标本类型病原菌分布概况临床分离菌主要来源于呼吸道 尿液 ( 中段尿 ) 伤口分泌物 血液和骨髓 胆汁 无菌体液等标本, 以呼吸道和尿液标本最多, 分离到 株和 株, 占菌株总数的 35.4% 和 26.7% 呼吸道标本分离菌中以鲍曼不动杆菌为主, 占 23.6%(452/1 913); 其次为肺炎克雷伯菌和铜绿假单胞菌, 各占 20.5%(392/1 913) 和 15.5% (297/1 913) 尿液标本分离菌中大肠埃希菌占 52.2%(752/1 441); 其次为肺炎克雷伯菌, 占 6.9%(99/1 441) 血液标本分离菌以大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌为主, 各占 21.3%(158/743) 和 9.8%(73/743) 伤口分泌物标本分离菌以金黄色葡萄球菌和大肠埃希菌为主, 各占 22.1% (99/448) 和 17.2(77/448) 无菌体液和胆汁标本分离菌中均以大肠埃希菌为主, 各占 24.5% (160/654) 和 38.7%(79/204) 各不同科室病原菌分布概况 株细菌中, 住院患者分离株占 98.1%(5 304/5 406); 门诊患者分离株占 1.9%(102/5 406) 临床各科室中以肾内科 泌尿外科 重症医学科 内分泌科等科室为主, 分离到的细菌各占 9.9% (536/5 406) 9.3%(503/5 406) 7.8% (421/5 406) 和 5.8%(314/5 406) 其中肾内科分离菌以大肠埃希菌为主, 占 37.1%(199/536); 泌尿外科分离菌以大肠埃希菌为主, 占 45.3% (228/503); 重症医学科和急诊 ICU 分离菌以鲍曼不动杆菌为主, 占 24.9%(105/421) 和 32.1% (84/262) 2.2 主要革兰阳性菌对抗菌药物敏感率和耐药率 葡萄球菌属金黄色葡萄球菌和凝固酶阴性葡萄球菌对万古霉素 利奈唑胺 % 敏感, 尚未发现耐药菌株 金黄色葡萄球菌和凝固酶阴性葡萄球菌中甲氧西林耐药株 (MRSA 和 MRCNS) 检出率为 52.2%(166/318) 和 80.3% ( / ), 甲氧西林敏感株 ( M S C N S 和 MSSA) 对各抗菌药物的耐药率明显低于 MRCNS 和 MRSA 见表 2 表 2 葡萄球菌属细菌对抗菌药物耐药率和敏感率 Table 2 Susceptibility of Staphylococcus strains to antimicrobial agents (%) Antibiotic MRCNS (n=462) MSCNS (n=113) MRSA (n=166) MSSA (n=152) R S R S R S R S Oxacillin Penicillin Erythromycin Ciprofloxacin Levofloxacin Gentamicin Moxifloxacin Clindamycin Trimethoprim-sulfamethoxazole Tetracycline Rifampin Nitrofurantoin Linezolid Vancomycin Daptomycin 肠球菌属共检出肠球菌属 306 株, 其中粪肠球菌 140 株, 占 45.8%(140/306); 屎肠球菌 146 株, 占 47.7%(146/306) 屎肠球菌的耐药率明显高于粪肠球菌 粪肠球菌和屎肠球菌对高浓度庆 大霉素的耐药率分别为 43.5% 和 56.6% 屎肠球菌检出少量对利奈唑胺和万古霉素耐药菌株 ; 粪肠球菌未检出对万古霉素 利奈唑胺耐药菌株 见表 3

64 300 中国感染与化疗杂志 2018 年 5 月 20 日第 18 卷第 3 期 Chin J Infect Chemother, May 2018, Vol. 18, No. 3 表 3 肠球菌属细菌对抗菌药物的耐药率和敏感率 Table 3 Susceptibility of Enterococcus species to antimicrobial agents (%) Antibiotic Enterococcus faecalis (n=140) Enterococcus faecaium (n=146) R S R S Tetracycline Gentamicin-High Streptomycin Ciprofloxacin Levofloxacin Penicillin Ampicillin Nitrofurantoin Linezolid Vancomycin Daptomycin 主要革兰阴性菌对抗菌药物的耐药率和敏感率 肠杆菌科细菌大肠埃希菌 肺炎克雷 伯菌中产 ESBL 菌株共检出 745 株和 200 株, 各占 59.7%(745/1 247) 和 30.6%(200/654), 比 2014 年检出大肠埃希菌中的产 ESBL 菌株比例明显增加 产 ESBL 菌株对各类抗菌药物的耐药率明显高于非产 ESBL 菌株 全年共检出碳青霉烯类耐药菌株 株, 肠杆菌科中检出耐碳青霉烯类的肺炎克雷伯菌 大肠埃希菌 阴沟肠杆菌 黏质沙雷菌分别为 126 株 44 株 20 株和 15 株 从药敏试验结果中看, 大多数肠杆菌科细菌对大部分抗菌药物均有较高的敏感率, 尤其对碳青霉烯类抗生素仍有较高敏感率 大肠埃希菌对大多数头孢菌素类 氟喹诺酮类抗菌药物耐药率较高, 对 β 内酰胺酶抑制剂复合制剂 碳青霉烯类抗生素敏感率较高 克雷伯菌属对大多数头孢菌素类 青霉素类抗生素耐药率比大肠埃希菌低 阴沟肠杆菌类对大多数头孢菌素类 氟喹诺酮类均有较高敏感率 综上, 肠杆菌科细菌对大多数第一代和第二代头孢菌素 氨苄西林 哌拉西林等青霉素类抗生素耐药率较高, 对阿莫西林 - 克拉维酸 哌拉西林 - 他唑巴坦等 β 内酰胺酶抑制剂复合制剂 第三代头孢菌素类 碳青霉烯类 替加环素等则有较高敏感率 见表 4-1, 表 4-2 表 4-1 产和非产 ESBL 大肠埃希菌 肺炎克雷伯菌对抗菌药物的耐药率和敏感率 Table 4-1 Susceptibility of the ESBL-producing and non-esbl-producing E. coli and Klebsiella pneumoniae to antimicrobial agents (%) Escherichia coli (n=1 247) Klebsiella pneumoniae (n=654) Antimicrobial agent ESBL+ (n=745) ESBL- (n=502) ESBL+ (n=200) ESBL- (n=454) R S R S R S R S Cefazolin Ampicillin Cefotaxime Ceftriaxone Cefuroxime Piperacillin Ciprofloxacin Levofloxacin Tetracycline Ampicillin-sulbactam Aztreonam Trimethoprim-sulfamethoxazole Gentamicin Ceftazidime Cefepime Tobramycin Fosfomycin

65 中国感染与化疗杂志 2018 年 5 月 20 日第 18 卷第 3 期 Chin J Infect Chemother, May 2018, Vol. 18, No 表 4-1( 续 ) Table 4-1(continued) (%) Escherichia coli (n=1 247) Klebsiella pneumoniae (n=654) Antimicrobial agent ESBL+ (n=745) ESBL- (n=502) ESBL+ (n=200) ESBL- (n=454) R S R S R S R S Cefoxitin Cefoperazone-sulbactam Ticarcillin-clavulanic acid Amoxicillin-clavulanic acid Minocycline Amikacin Nitrofurantoin Piperacillin-tazobactam Cefotetan Meropenem Polymyxin B Tigecycline Imipenem 表 4-2 肠杆菌科细菌对抗菌药物的耐药率和敏感率 Table 4-2 Susceptibility of Enterobacteriaceae species to antimicrobial agents (%) E. coli (n=1 247) Klebsiella pneumoniae (n=654) Enterobacter cloacae (n=183) Proteus spp (n=41) Antimicrobial agent R S R S R S R S Ampicillin Piperacillin Cefazolin Tetracycline Cefuroxime Cefotaxime Ceftriaxone NA NA Ciprofloxacin Trimethoprim-sulfamethoxazole Levofloxacin Ampicillin-sulbactam NA NA Gentamicin NA NA Aztreonam Ceftazidime Cefepime Tobramycin Cefoxitin Amoxicillin-clavulanic acid NA NA Fosfomycin Ticarcillin-clavulanic acid Cefoperazone-sulbactam NA NA

66 302 中国感染与化疗杂志 2018 年 5 月 20 日第 18 卷第 3 期 Chin J Infect Chemother, May 2018, Vol. 18, No. 3 表 4-2( 续 ) Table 4-2(continued) (%) Antimicrobial agent E. coli (n=1 247) Klebsiella pneumoniae (n=654) Enterobacter cloacae (n=183) Proteus spp (n=41) R S R S R S R S Minocycline Nitrofurantoin Piperacillin-tazobactam Cefotetan Meropenem Imipenem NA NA Tigecycline NA NA Polymyxin B NA NA NA,not available 不发酵糖革兰阴性杆菌分离出鲍曼不动杆菌 557 株 ( 占 44.4%,557/1 255) 铜绿假单胞菌 452 株 ( 占 36.0%,452/1 255) 嗜麦芽窄食单胞菌共分离出 156 株 ( 占 12.4%,156/1 255) 伯克霍尔德菌属 90 株 ( 占 7.2%,90/1 255) 铜绿假单胞菌对哌拉西林 - 他唑巴坦 头孢哌酮 - 舒巴坦的敏感率均在 60% 以上, 耐药率在 10%~20%, 对头孢吡肟和头孢他啶敏感率在 70% 以上, 对亚胺培南和美罗培南的耐药率分别为 22.7% 和 18.2%, 对氨基糖苷类抗生素的敏感率则均在 70% 以上 鲍曼不动杆菌对大部分所测抗菌药物耐药率在 60% 以上, 只对阿米卡星 米诺环素 替加环素和多黏菌素 B 保持较高的敏感率 嗜麦芽窄食单胞菌对米诺环素 替加环素和头孢哌酮 - 舒巴坦保持较高敏感率 ( 均在 90% 以上 ) 伯克霍尔德菌属对米诺环素敏感率最高, 为 85.7%, 对所测其他抗菌药物敏感率均在 50% 以上 见表 碳青霉烯类耐药菌株共分离到碳青霉烯类耐药菌株 株, 其中以鲍曼不动杆菌所占比例最大, 为 430 株, 占 41.1%(430/1 046), 其次为铜绿假单胞菌 肺炎克雷伯菌 洋葱伯克霍尔德菌 大肠埃希菌等, 各占 17.4%(182/1 046) 12.0%(126/1 046) 7.6%(79/1 046) 4.2% (44/1 046) 碳青霉烯类耐药鲍曼不动杆菌对青霉素类及酶抑制剂复合制剂 头孢菌素类及酶抑制剂复合制剂 部分氨基糖苷类 喹诺酮类耐药率在 80% 以上, 仅对多黏菌素 B 米诺环素 替加环素保持较高敏感率, 对阿米卡星敏感率在 50% 左右 耐碳青霉烯类大肠埃希菌对头孢西丁敏感率在 50% 左右, 对阿米卡星 磷霉素 多黏菌素 B 替加环素 米诺环素保持较高敏感率 ; 碳青霉烯类耐药铜绿假单胞菌对哌拉西林 头孢他啶 头孢吡肟 阿米卡星 庆大霉素等的敏感率在 50% 左右, 对多黏菌素 B 敏感率较高 ; 碳青霉烯类耐药肺炎克雷伯菌仅对多黏菌素 B 米诺环素 替加环素保持较高敏感率 综上, 碳青霉烯类耐药革兰阴性菌仅对替加环素 米诺环素 多黏菌素等药物保持较高敏感率, 临床用药范围窄 见表 6 3 讨论 2016 年我院共分离出 株非重复细菌, 其中革兰阴性菌共 株, 占 74.4%(4 020/5 406), 革兰阳性菌共 株, 占 25.6%(1 386/5 406) 排在前 6 位的是大肠埃希菌 肺炎克雷伯菌 凝固酶阴性葡萄球菌 鲍曼不动杆菌 铜绿假单胞菌 金黄色葡萄球菌, 分别占 23.1%(1 247/5 406) 12.1%(654/5 406) 10.6%(575/5 406) 10.3% (557/5 406) 8.4%(452/5 406) 和 5.9%(318/5 406), 与我院 2014 年细菌耐药监测结果基本一致, 但凝固酶阴性葡萄球菌检出率比 2014 年有所升高, 提示目前临床上凝固酶阴性葡萄球菌感染越来越多, 应引起足够重视 革兰阳性菌中排名前 3 位的是凝固酶阴性葡萄球菌 金葡色葡萄球菌和肠球菌, 与 2013 年 CHINET 细菌耐药监测网的结果相近 [2] 本次监测结果显示,2016 年我院 MRSA 和 MRCNS 的检出率分别为 52.2%(166/318) 和 80.3%(462/575), 相较之我院 2014 年 MRSA 和 MRCNS 的检出率有所下降 [3] MRSA 检出率低于

67 中国感染与化疗杂志 2018 年 5 月 20 日第 18 卷第 3 期 Chin J Infect Chemother, May 2018, Vol. 18, No Antimicrobial agent 表 5 不发酵糖革兰阴性杆菌对抗菌药物的耐药率和敏感率 Table 5 Susceptibility of non-fermentative gram negative bacilli to antimicrobial agents P. aeruginosa(n=452) A. baumannii(n=557) Burkholderia spp (n=90) S. maltophilia (n=156) R S R S R S R S Ceftriaxone NA NA NA NA NA NA Cefotaxime NA NA NA NA NA NA Ceftazidime Cefepime NA NA NA NA Piperacillin-tazobactam NA NA NA NA Ciprofloxacin NA NA NA NA Imipenem NA NA NA NA Fosfomycin NA NA NA NA Meropenem Ampicillin-sulbactam NA NA NA NA NA NA Piperacillin NA NA NA NA Gentamicin NA NA NA NA Tobramycin NA NA NA NA Trimethoprim-sulfamethoxazole NA NA Cefoperazone-sulbactam Levofloxacin Amikacin NA NA NA NA Minocycline NA NA Tigecycline NA NA Polymyxin B NA NA NA NA Aztreonam NA NA NA NA NA NA Ticarcillin-clavulanicacid NA NA NA NA NA NA NA,not available. (%) 2014 年 CHINET 细菌耐药监测网数据 [4] 本次监测显示,MRSA 对万古霉素 达托霉素 利奈唑胺 呋喃妥因有较高的敏感率, 未发现对万古霉素 利奈唑胺耐药株 MSSA 对常用抗菌药物的敏感率明显高于 MRSA 目前临床分离出的肠球菌越来越多, 主要来自于尿液 胆汁等标本 此次监测结果显示, 肠球菌对常用抗菌药物耐药率较高, 其中屎肠球菌耐药率明显高于粪肠球菌 屎肠球菌对青霉素 氨苄西林 环丙沙星耐药率均在 88% 以上, 而粪肠球菌仅为 3.6% 2.1% 和 27.9% 因此, 临床怀疑肠球菌感染时, 要选择性针对用药 此次检出少量耐万古霉素和利奈唑胺的屎肠球菌, 耐药率与 2014 年监测结果相仿, 但要继续加强抗菌药物合理使用, 防止该类耐药菌的流行 肠杆菌科细菌中, 大肠埃希菌 肺炎克雷伯菌中产 ESBL 菌株共检出 745 株和 200 株, 占各自 菌种的 59.7% 和 30.6%, 大肠埃希菌 ESBL 检出率明显高于 2013 年 CHINET 的 ESBL 检出率 [5] 本次监测显示, 肠杆菌科细菌对碳青霉烯类 替加环素 第三代头孢菌素及酶抑制剂复合制剂仍有较高的敏感率, 其中对碳青霉烯类抗生素敏感率均高于 80% 但目前临床上对碳青霉烯类抗生素的耐药性越来越严重, 尤以肺炎克雷伯菌为著, 本次监测提示肺炎克雷伯菌对亚胺培南和美罗培南耐药率分别为 15.7% 和 17.6% 大肠埃希菌和阴沟肠杆菌 黏质沙雷菌属中共检出碳青霉烯类耐药菌株 44 株 ( 占 4.2%) 20 株 ( 占 1.9%) 和 15 株 ( 占 1.4%), 从科室分部来看, 主要集中在 ICU 老年干部病房, 因此应加强病房的彻底消毒 感染患者的监测隔离 加强患者护理 减少侵袭性医疗器械的使用和合理使用抗菌药物, 有效控制碳青霉烯类耐药菌株在我院流行 [6-7]

68 304 中国感染与化疗杂志 2018 年 5 月 20 日第 18 卷第 3 期 Chin J Infect Chemother, May 2018, Vol. 18, No. 3 Antimicrobial agent 表 6 碳青霉烯类耐药菌株对抗菌药物的耐药率与敏感率 Table 6 Susceptibility of carbapenem-resistant strains to antimicrobial agents A. baumannii (n=430) P. aeruginosa (n=182) K. pneumoniae (n=126) E. coli (n=44) R S R S R S R S Ampicillin NA NA NA NA Piperacillin Amoxicillin-clavulanic acid NA NA NA NA Cefoperazone-sulbactam Ampicillin-sulbactam NA NA Ticarcillin-clavulanic acid NA NA NA NA Piperacillin-tazobactam Cefazolin NA NA NA NA Cefuroxime NA NA NA NA Ceftazidime Ceftriaxone NA NA Cefotaxime NA NA Cefepime Cefotetan NA NA NA NA Cefoxitin NA NA NA NA Aztreonam NA NA Amikacin NA NA NA NA Gentamicin Tobramycin Ciprofloxacin Levofloxacin Trimethoprim-sulfamethoxazole NA NA Fosfomycin Polymyxin B Nitrofurantoin NA NA NA NA Minocycline NA NA Tetracycline NA NA NA NA Tigecycline NA NA NA,not available. (%) 我院检出的不发酵糖革兰阴性杆菌以鲍曼不动杆菌和铜绿假单胞菌为主 本次监测结果提示, 铜绿假单胞菌对亚胺培南和美罗培南敏感率较高, 分别为 68.6% 和 76.5%, 对头孢菌素类 氨基糖苷类等抗生素敏感率也较高, 均在 60% 以上 鲍曼不动杆菌对抗菌药物耐药率在 40% 以下的仅有阿米卡星 (35.1%) 米诺环素(11.7%) 替加环素 (2.9%) 多黏菌素 B(1.2%), 对常用的头孢菌素类 碳青霉烯类 氨基糖苷类抗生素均有很高耐药率, 其中对亚胺培南和美罗培南耐 药率为 74.9% 和 72.4% 耐碳青霉烯类鲍曼不动杆菌主要分离自重症医学科 ICU 呼吸内科, 各占 20.0%(86/430) 36.3%(156/430) 6.0% (26/430) 临床研究表明鲍曼不动杆菌的耐药机制复杂, 近年来, 鲍曼不动杆菌感染率逐年上升, 其耐药率尤其是对亚胺培南的耐药率不断升高 鲍曼不动杆菌对几乎各类化学结构的临床常用抗菌药物呈现高度的天然固有耐药性和获得性耐药性, 目前已知有以下耐药机制 :1 耐药酶或药物灭活酶的产生 ;2 外膜蛋白的减少 缺失或

69 中国感染与化疗杂志 2018 年 5 月 20 日第 18 卷第 3 期 Chin J Infect Chemother, May 2018, Vol. 18, No 突变 ;3 药物外排泵的形成 [8] ;4 药物作用靶位 的改变或受到保护, 如青霉素结合蛋白 (PBP) 表达减低或缺乏 ;5 可移动遗传元件参与的耐药 基因的传递 [9] 因此在临床上要密切关注鲍曼不 动杆菌感染者, 避免头孢菌素类 喹诺酮类等广 谱抗菌药物的不合理使用, 防止耐药菌株进一步 泛滥 综上所述 : 本次监测结果与往年监测结果相 比, 较为严峻 凝固酶阴性葡萄球菌感染越来越 多, 泛耐药菌株不断出现, 碳青霉烯类抗生素耐药 率越来越高 对碳青霉烯类耐药革兰阴性杆菌的治 疗, 临床可选用的抗菌药物很少 因此抗菌药物耐 药情况严重, 应加强临床工作者合理用药培训, 根 据药敏结果合理选择使用抗菌药物, 避免细菌耐药 情况越发严重和防止泛耐药菌医院内传播 参考文献 [1] Clinical and Laboratory Standards Institute(CLSI). Performance standards for antimicrobial susceptibility testing[s]. 20th informational supplement,2015,m100-s26. [2] [3] [4] [5] [6] [7] [8] [9] 胡付品, 朱德妹, 汪复, 等 年中国 CHINET 细菌耐药性监测 [J]. 中国感染与化疗杂志,2014,14(5): 潘亚萍, 王中新, 徐元宏, 等 年安徽医科大学第一附属医院细菌耐药监测 [J]. 中国感染与化疗杂志,2016,16(4): 胡付品, 朱德妹, 汪复, 等 年 CHINET 中国细菌耐药性监测 [J]. 中国感染与化疗杂志,2015,15(5): 沈继录, 潘亚萍, 徐元宏, 等 年 CHINET 大肠埃希菌耐药性监测 [J]. 中国感染与化疗杂志,2016,16(2): 陈亚男, 刘菁, 田丽梅, 等. ICU 多重耐药菌目标性监测与干预效果分析 [J]. 中国感染控制杂志,2016,16(1): LYNCH JP 3rd,ZHANEL GG,CLARK NM,et al. Infections due to Acinetobacter baumannii in the ICU :treatment options[j]. Semin Respir Crit Care Med,2017,38(3): NI W,LI Y,GUAN J,et al. Effects of efflux pump inhibitors on colistin resistance in multidrug-resistant gram-negative bacteria[j]. Antimicrob Agents Chemother,2016,60(5): 吴春阳, 顾国浩, 钱雪峰. 鲍曼不动杆菌耐药机制及其对策研究的新进展 [J]. 国际检验医学杂志,2013,34(2): 收稿日期 : 修回日期 : 信息交流 红十字会 : 至今年年底, 也门霍乱病例将达 100 万例 Yemen cholera cases could hit 1 million by year-end: Red Cross 2017 年 9 月 29 日 ( 路透社 ) 红十字国际委员会 (ICRC) 表示 : 也门的人道主义状况是一场 灾难 到今年年底, 霍乱病例将达到 100 万例 也门红十字会代表团团长 Alexandre Faite 称 : 也门的交战各方, 包括西方支持的沙特领导的联盟, 都在使用过度武力, 导致平民极度伤亡 霍乱疑似病例已达 75 万人, 其中 人死亡 红十字会预计, 到今年年底, 霍乱病例将超过 90 万 自 2015 年 3 月开始, 也门内战已经造成 1 万多人死亡 尽管霍乱患者的病死率已经下降到 0.3% 以下, 也门的卫生部门正在瘫痪, 医护 人员也因未被支付工资而士气低迷 Faite 称 : 就水电供应而言, 也门的主要城市都没有电力输送网 如果没有红十字国际委员会和其他组织的设备 ( 抽水站 ), 萨那就不会有流水 编辑评论 : 截至 2017 年 10 月 8 日, 病例总数为 , 死亡人数达 2151 人 News. Yemen cholera cases could hit 1 million by year-end :Red Cross. Clin Infect Dis,2018,66 (1 January):i. 王蕾蕾摘译杨帆审校 收稿日期 :

70 306 中国感染与化疗杂志 2018 年 5 月 20 日第 18 卷第 3 期 Chin J Infect Chemother, May 2018, Vol. 18, No. 3 论著 大鼠新型隐球菌脑膜炎模型的建立 林文婷, 高睿, 滕亮, 王一霖, 姚国泰, 陈江汉 摘要 : 目的建立成熟的大鼠新型隐球菌脑膜炎模型 方法将 SD 大鼠分成 4 组, 脑池内分别接种 cfu cfu cfu 3 个梯度新型隐球菌负荷量及 0.9% NaCl 溶液, 观察接种后大鼠的临床症状, 在第 天取脑脊液做培养并计数, 观察 28 d 内大鼠死亡情况 结果 cfu 组无明显临床症状, 菌负荷下降, 无死亡 ; cfu 组症状轻微, 菌负荷略有上升, 死亡率低 ; cfu 有明显的临床症状, 死亡率较高, 菌负荷明显增加 ;0.9% NaCl 溶液大鼠活动生长正常, 无死亡, 脑脊液培养阴性 结论 cfu 脑池注射可出现明显的临床症状,28 d 死亡率 >80%, 可构建较为理想的大鼠新型隐球菌脑膜炎模型 关键词 : 新型隐球菌 ; 大鼠 ; 动物模型 ; 脑池注射 ; 感染中图分类号 :R519.4 文献标识码 :A 文章编号 : ( 2018 ) DOI: /j Establishment of a rat model of Cryptococcus neoformans meningitis LIN Wenting, GAO Rui, TENG Liang, WANG Yilin, YAO Guotai, CHEN Jianghan. (Department of Dermatology, Changzheng Hospital, Second Military Medical University, Shanghai , China) Abstract: Objective To establish a rat model of Cryptococcus neoformans meningitis. Methods Sprague-Dawley rats were divided into four groups (group A to D). The load of Cryptococcus neoformans was inoculated by intracisternal injection to the animals in Group A ( cfu), Group B ( cfu), Group C ( cfu), and 0.9% NaCl solution to Group D. The rats were observed after inoculation for their clinical symptoms. On day 14 and day 21 after inoculation, cerebrospinal fluid was sampled and cultured for counting of bacterial colonies. The 28-day mortality of the animals was calculated. Results All the animals in group A ( cfu) survived without any apparent clinical symptoms, and associated with decreasing bacteria load. The animals in group B ( cfu) had mild symptoms associated with low mortality rate and slightly increased bacterial load. The animals in group C ( cfu) showed a lot of symptoms and associated with high mortality rate and significantly increased bacteria load. All the animals in group D (0.9% NaCl solution) survived with normal activity. No bacterial colony was cultured from the cerebrospinal fluid. Conclusions Intracisternal injection of cfu Cryptococcus neoformans to rats could cause apparent clinical symptoms of meningitis. The 28-day mortality rate of such a rat model of Cryptococcus neoformans meningitis is greater than 80%. An ideal rat model of Cryptococcus neoformans meningitis is established successfully. Key words: Cryptococcus neoformans; rat; animal model; intracisternal injection; infection 隐球菌性脑膜炎是严重的深部真菌感染疾病, 致死率高, 治疗困难, 复发率高, 近年来发 基金项目 : 国家自然科学基金 ( ) 作者单位 : 第二军医大学长征医院皮肤科, 上海 作者简介 : 林文婷 (1991 ), 女, 硕士研究生, 主要从事隐球菌病的致病机制及治疗 通信作者 : 陈江汉, chenjianghan@smmu.edu.cn 病率逐渐上升 [1], 其致病机制 免疫反应及治疗手段都是目前研究的热点 建立隐球菌脑膜炎动物模型是隐球菌基础研究的重要手段之一, 目前隐球菌脑膜炎动物模型主要有小鼠 大鼠 豚鼠 蚕 斑马鱼及家兔等 [2-3] 小鼠对隐球菌天然易感, 是目前较为成熟的动物模型, 可通过气管吸入 静脉注射或腹腔注射菌液等接种途径获得, 但小鼠体型小, 血 脑脊液含量少, 无法进行一

71 中国感染与化疗杂志 2018 年 5 月 20 日第 18 卷第 3 期 Chin J Infect Chemother, May 2018, Vol. 18, No 些精细操作 建立家兔隐球菌性脑膜炎模型需使用免疫抑制剂, 大鼠是否需要使用免疫抑制剂说法不一 与小鼠相比, 大鼠对隐球菌抵抗力更强, 目前有气管接种 静脉注射 腹腔注射及脑池注射等途径, 气管接种不能导致颅内感染, 静脉注射和腹腔注射不能保证颅内感染的一致性, 无法控制实验变量的统一 [4] 目前尚无成熟的大鼠隐球菌脑膜炎模型及相关生存率的研究 在此, 我们介绍一个避免使用免疫抑制剂, 可行性强 感染率高的大鼠新型隐球菌性脑膜炎模型 1 材料与方法 1.1 材料 Sprague-Dawley 雄性大鼠购于第二军医大学实验动物中心, 新型隐球菌标准株 H99 来源于上海长征医院皮肤真菌保藏实验室, 酵母浸出粉胨葡萄糖培养基 (YEPD) 购于武汉谷歌生物, 摇床 血球计数板 0.9% NaCl 溶液 微量进样器 ( 高鸽 /100 μl) 大鼠脑立体定位仪( 美国 Stoelting 公司 ) 手术器械 75% 乙醇 缝合线 1% 戊巴比妥钠 ( 美国 Sigma 公司 ) 1.2 方法 菌悬液的配制新型隐球菌标准株 H99 接种于 YEPD 液体培养基中 ( 酵母粉 10 g, 蛋白胨 20 g, 葡萄糖 20 g, 水 ml), 置于摇床中以 r/min 的条件培养 16~18 h,0.9% NaCl 溶液洗涤 2 次 (3 000 r/min 离心 5 min), 用血球计数板将菌悬液浓度分别调至 cfu/ml cfu/ml cfu/ml 脑池注射 24 只体重 250~300 g 的雄性 SD 大鼠随机分成 4 组 (A 组 B 组 C 组 D 组 ),1% 戊巴比妥钠 (40 mg/kg) 麻醉, 剃去大鼠两耳间颈背部的毛发, 用耳杆将其头部固定在脑立体定位仪上, 以两耳背侧下缘连线中点为中心, 沿中线向切开约 1.5 cm, 分离皮下组织和肌肉, 直至暴露出连接颅骨下缘和第一颈椎上缘的韧带, 用微量进样器穿破此膜, 进针约 2 mm( 约没过针头的斜面 ), 保持微量进样器位置不动, 缓慢抽出 50 μl 清亮脑脊液, 再由相同位置注入 50 μl 配制好的菌悬液, 待注入完毕后针头停留在原处约 3~5 min 再拔出, 依次缝合肌肉及皮, 全程无菌操作 A 组接种的菌负荷量为 cfu,b 组为 cfu,c 组为 cfu,d 组为 0.9% NaCl 溶液对照组, 观察接种后大鼠临床表现, 在第 天取脑脊液做培养计数 [5], 记录 28 d 内大鼠死亡情况 1.3 统计学方法采用 Graphpad 7.0 统计软件进行统计分析, 实验数据以均数 ± 标准差表示, 采用 Log-rank 检验进行统计学分析,P<0.05 为差异有统计学意义 2 结果 2.1 临床表现 A 组大鼠毛发生长正常, 姿势体位正常, 体重增加, 反应灵敏 ;B 组大鼠毛发正常, 姿势正常, 体重无明显减轻, 反应力稍有下降 ;C 组大鼠毛发干枯, 失去光泽, 体重进行性下降, 呈明显弓背向上姿势, 反应迟钝 ;D 组大鼠正常生长, 毛发正常, 姿势无异常, 体重正常生长, 反应灵敏 2.2 脑脊液培养第 14 天和第 21 天脑脊液培养结果如图 1 所示 A 组菌负荷减少, 从 (27 000±4 858)cfu/mL 降至 (13 667±2 944)cfu/mL;B 组菌负荷增加, 从 (33 000±7 682)cfu/mL 升至 (45 000±12 712) cfu/ml;c 组菌负荷增加, 从 (49 500±23 856) cfu/ml 上升至 (72 600±15 060)cfu/mL;D 组无菌落生长 图 1 第 14 天和第 21 天大鼠脑脊液培养结果 Figure 1 The results on day 14 and day 21 culture for Cryptococcus neoformans with the cerebrospinal fluid of rats 2.3 生存曲线大鼠生存率如图 2 所示,A 组无大鼠死亡, 生存率 100%;B 组在接种后第 21 天有 1 只大鼠死亡,28 d 生存率 83.33%;C 组接种后第 16 天开始出现大鼠死亡,28 d 生存率 16.67%, 中位生存时间 23.5 d 统计学上,A 组和 B 组生存曲线差异无统计学意义 (P>0.05),A 组与 C 组 B 组与 C 组生存曲线差异有统计学意义 (P<0.05) D 组为对

72 308 中国感染与化疗杂志 2018 年 5 月 20 日第 18 卷第 3 期 Chin J Infect Chemother, May 2018, Vol. 18, No. 3 照组, 所有大鼠全部存活 图 2 大鼠 28 d 生存曲线 Figure 2 The 28-day survival curve of rats after challenging with Cryptococcus neoformans by intracisternal injection 3 讨论 随着隐球菌的研究不断深入, 其动物模型也 在不断发展, 根据不同的研究目的, 选择不同的 动物模型 隐球菌大鼠模型中, 气管接种主要用 于建立隐球菌肺炎模型 [6] ; 静脉注射和腹腔注射可 以感染脑或肺, 但感染的程度可能不同, 无法控 制实验变量的统一 鞘内注射可直接造成大鼠颅 内感染, 不需要使用免疫抑制剂, 可以保证颅内 感染的一致性 大鼠枕大池脑脊液丰富, 从颈背部沿中线切 开, 分离组织肌肉, 直至暴露连接颅骨下缘和第 一颈椎上缘的韧带, 在可视的情况下保证进针的 深度约 1~2 mm, 可避免触碰深处神经组织, 此 方法简单可行, 平均 10 min 可接种一只大鼠 前期 研究发现, 新型隐球菌原代菌株毒性最强, 转平 皿后生长出来的菌落毒性减弱, 因此要选取原代 培养皿上的菌落, 增菌培养后立即接种造模, 保 持菌体活性, 以避免造模失败 cfu 新型隐球菌鞘内注射后, 大鼠无 明显临床症状, 未导致死亡, 脑脊液菌负荷量下 降, 这可能与大鼠自身免疫作用有关 既往研究 显示 cfu 脑池注射后菌负荷进行性下降 [7-8], 由此可以推测当隐球菌菌负荷量不超过 cfu 时, 由于大鼠对新型隐球菌的免疫作用, 脑脊液 菌负荷逐渐下降 cfu 新型隐球菌鞘内注 射后, 大鼠出现反应略迟钝现象, 无其他临床症 状, 菌负荷上升,28 d 死亡率 16.67% 该结果表 明 cfu 已经超出大鼠自身抵抗力, 但病程进 展相对较慢, 短时间内不能导致大鼠死亡, 延长 观察时间可能会有更多大鼠死亡 cfu 新 型隐球菌鞘内注射后大鼠临床症状明显, 菌负荷 明显上升, 急性病程, 感染率高,28 d 死亡率达 83.33% 统计学结果表明 cfu 大鼠的生存 曲线较 cfu 和 cfu 有显著差异, 提示 cfu 可作为大鼠新型隐球菌脑膜炎模型构建 的鞘内注射菌量 曾有报道在脑池接种新型隐球菌前使用环磷 酰胺, 使大鼠处于免疫抑制的状态 [9], 但是免疫 抑制容易造成大鼠感染其他病原菌, 导致造模失 败 在非免疫抑制状态下, 不同菌负荷造成大鼠 感染程度不同, 可根据实验目的选择不同的菌负 荷, cfu 菌悬液鞘内注射可建立较为理想的 大鼠新型隐球菌脑膜炎模型 该方法简单易行, 感染率高, 重复性好, 为隐球菌的基础研究提供 良好的方法 参考文献 [1] [2] [3] [4] [5] [6] [7] [8] [9] SLOAN DJ,PARRIS V. Cryptococcal meningitis:epidemiology and therapeutic options[j]. Clin Epidemiol,2014,6 : 周文江, 陶林琳. 新生隐球菌感染动物模型应用进展 [J]. 实 验动物与比较医学,2010,30(3): TENOR JL,OEHLERS SH,YANG JL,et al. Live imaging of host-parasite interactions in a zebrafish infection model reveals cryptococcal determinants of virulence and central nervous system invasion[j]. MBio,2015,6(5):e 陈裕充. 隐球菌感染动物模型 [J]. 中国真菌学杂志,2012,7 (4): FRIES BC,LEE SC,KENNAN R,et al. Phenotypic switching of Cryptococcus neoformans can produce variants that elicit increased intracranial pressure in a rat model of cryptococcal meningoencephalitis[j]. Infect Immu,2005,73(3): KROCKENBERGER MB,MALIK R,NGAMSKULRUNGROJ P,et al. Pathogenesis of pulmonary Cryptococcus gattii infection :a rat model[j]. Mycopathologia,2010,170(5): DZENDROWSKYJ TE,DOLENKO B,SORRELL TC,et al. Diagnosis of cerebral cryptococcoma using a computerized analysis of 1H NMR spectra in an animal model[j]. Diagn Microbiol Infect Dis,2005,52(2): KIRKPATRICK WR,NAJVAR LK,BOCANEGRA R,et al. New guinea pig model of cryptococcal meningitis[j]. Antimicrob Agents Chemother,2007,51(8): 冯峰, 施裕新, 夏淦林, 等. 大鼠新型隐球菌脑感染的模型建立 [J]. 海南医学,2010,21(9):8-10. 收稿日期 : 修回日期 :

73 中国感染与化疗杂志 2018 年 5 月 20 日第 18 卷第 3 期 Chin J Infect Chemother, May 2018, Vol. 18, No 病例报告 腹部放线菌病 1 例 张子敬, 高志清, 谢波, 黄展明, 谢晓华 关键词 : 放线菌 ; 放线菌病 ; 腹部中图分类号 :R519.1 文献标识码 :D 文章编号 : ( 2018 ) DOI: /j Abdominal actinomycosis: one case report ZHANG Zijing, GAO Zhiqing, XIE Bo, HUANG Zhanming, XIE Xiaohua. (Department of Surgery Division 2, the First Affiliated Hospital of Guangzhou University of Chinese Traditional Medicine,Guangzhou , China) 放线菌 (Actinomycetes) 是呈丝状分枝的单细胞原核微生物, 为一种特殊类型的细菌, 绝大多数厌氧生长或兼性厌氧, 在体内聚集生长, 形成肉眼可见颗粒 放线菌病是人兽共患病, 其特点是病程较为缓慢, 呈渐进性, 易在局部形成化脓性 肉芽肿性病灶, 并可能在局部扩散 本文通过报道 1 例少见的腹腔内放线菌感染累及肝脏的病例, 并分析国内外文献资料, 以提高临床医师对放线菌病诊断 临床表现及治疗的认识, 开阔思路, 避免误诊误治 1 病例资料患者男,45 岁 因 右下腹疼痛半年, 加重 1 个月余 于 2013 年 6 月 13 日入院 半年前无明显诱因出现右下腹部隐痛, 时呈剧烈绞痛, 饮食后加重, 夜间疼痛较甚, 无腹泻, 无恶心呕吐, 无发热恶寒 1 个月余前上述症状加重, 当地医院肠镜示 :1 慢性阑尾炎,2 慢性乙状结肠 - 直肠炎 检查后未予特殊处理 2013 年 6 月 6 日转至某三甲医院行全腹 CT 示 : 下腹部偏右侧软组织肿物, 浸 作者单位 : 广州中医药大学第一附属医院二外科, 广州 作者简介 : 张子敬 (1986 ), 男, 硕士, 主治医师, 主要从事中西医结合治疗胃肠外科疾病诊治 通信作者 : 谢晓华, Xiexh268@163.com 润周围脂肪间隙, 局部包绕小肠肠管, 并与盲肠分界不清, 考虑胃肠道来源的恶性肿瘤 ; 周围及腹主动脉 腔静脉旁淋巴结转移 后转至我院治疗 查体 : 右下腹腹肌紧张, 有压痛 反跳痛, 右下腹部可触及一约 10 cm 8 cm 包块, 质软, 边界不清, 活动度差, 与周围组织粘连 肝脾肋下未触及, 余未见异常 患者既往体健, 近 2 个月来体重下降约 8 kg; 对青霉素过敏 ; 无家族肿瘤病史 实验室检查 :CA U/mL 6 月 18 日全腹 MR 检查示下腹部占位性病变, 考虑肠系膜来源肿瘤可能性大, 不排除肠道来源肿瘤, 建议穿刺活检, 回盲部肠壁轻度增厚, 肠腔扩张, 考虑慢性炎症可能性大 ; 肝内多发异常信号影, 考虑血管瘤可能性大 ; 少量腹水征 6 月 19 日遂以腹部包块性质待查行剖腹探查术, 术中见右下腹包块位于小肠系膜根部腹膜后, 范围向下达盆腔骶前间隙, 包块侵犯肠系膜及腹膜后大血管, 部分与小肠粘连, 约 10 cm 小肠狭窄 ; 回盲部炎性粘连, 阑尾位于腹膜后, 与周围组织粘连严重, 尾端呈暗红色炎性改变 ; 回结肠系膜根部可触及多发肿大淋巴结 行腹腔脓肿清除 + 肠系膜肿物切除 + 小肠部分切除 + 小肠端端吻合 + 回盲部切除 + 回肠升结肠端侧吻合术 标本采用 HE 染色, 镜下观察见阑尾壁急慢性炎细胞浸润, 回盲部及回肠末端肠管黏膜面及网膜均见大量中性粒细胞浸润, 网膜粘

74 310 中国感染与化疗杂志 2018 年 5 月 20 日第 18 卷第 3 期 Chin J Infect Chemother, May 2018, Vol. 18, No. 3 连 纤维结缔组织增生 诊断考虑 ①慢性阑尾 炎 急性发作 ② 回盲部及回肠末端 肠系膜 慢性化脓并粘连 纤维结缔组织广泛增生 术后 患者腹痛症状好转后出院 诉身体不适症状 2 讨论 放线菌在自然界分布广 是一种革兰阳性 2013年9月1日患者因 乏力1个月余 伴 非抗酸厌氧丝状杆菌 可正常寄居在人体的口 双下肢水肿1周 再次入院 近1个月体重下降 腔 上呼吸道 胃肠道及泌尿生殖道 是条件致 4.5 kg 入院后患者发热 盗汗 无咳嗽咯痰 病菌 当人体抵抗力降低或伴细菌感染时便可发 查体 Murphy征 + 肝区叩击痛 + 余未 病 [1] 放线菌病是一种渐进性 化脓性 肉芽肿性 见异常 9月1日血液分析示 RBC /L 炎症 以多发脓肿和窦道为特征 主要发生于面 9 WBC /L HGB 72 g/l 中性粒细胞计 9 颈部 胸部 腹腔和盆腔 其中面颈部病变约占 数 /L 占比0.858 我院再次取回盲部及 60% 胸部病变约占 15% 腹盆部病变约占20% 回肠末段肠壁及系膜标本 采用HE染色 镜下观 其他约占5% [2] 放线菌病可在任何年龄发病 成 察见 回盲部及回肠末端肠系膜见慢性化脓性炎 人发病率高 多见于15 35岁 以农民及野外作 症 见嗜碱性不规则分叶体 即放线菌颗粒 见 业者多见 图1 亦称 硫磺颗粒 周围有大量中性粒 复习国内文献及本例病例 腹部放线菌多好 细胞 嗜酸粒细胞及浆细胞围绕 诊断为放线菌 发于回盲部 临床可表现为亚急性 慢性阑尾炎 感染 患者既往有青霉素类药物过敏史 予阿奇 症状 在回盲部出现边界不清的不规则肿块 临 霉素0.5 g/d联合奥硝唑1 g/d静脉滴注 7 d后改为 床和影像学检查类似癌肿 病情继续发展时 腹 莫西沙星0.4 g/d静脉滴注 12 d后改为莫西沙星 部肿块增大与腹壁粘连 穿破腹壁后可形成多发 片0.4 g/d口服14 d 配合护肝 补充白蛋白 输 性窦道 流出的脓液中可见 硫磺颗粒 [3] 腹 血 营养支持及中医药等对症治疗后 10月3日复 部放线菌病主要临床表现有腹痛 腹部包块 恶 查血液分析及生化未见明显异常 患者发热 乏 心呕吐 发热恶寒 盗汗 消瘦 累及肝脏时可 力症状好转 下肢水肿 贫血 低蛋白血症纠正 出现肝增大 疲倦乏力 食欲减退等 实验室检 后出院 10月28日 11月18日门诊复诊诉无明显 查可表现为白细胞升高 肿瘤标志物可阴性或稍 不适症状 查血分析及生化均未见明显异常 予 高 累及肝脏时可出现肝酶异常 CT或MR多提示 莫西沙星片0.4 g/d口服30 d 2014年1月7日门诊复 为恶性肿瘤征像 诊诉无明显不适症状 查血分析及生化未见明显 放线菌不受解剖间隙限制 有侵袭特点 呈 异常 嘱患者可停用抗生素治疗 并嘱每半年复 局部蔓延发展 [4] 临床上 腹部放线菌容易被误 诊 2014年6月10日 2015年8月24日分别门诊复 诊的很大原因是腹部型放线菌病难以发现 所以 诊均未诉明显不适症状 查血分析及生化未见明 相当部分的病例是在剖腹探查时才被确诊 放线 显异常 后每年电话随访患者 患者反应良好未 菌病鉴别诊断比较困难 易与恶性肿瘤 化脓性 感染 结核性感染相混淆 本例入院考虑腹部恶 性肿瘤 行手术切除后初次病理结果未发现放线 菌感染 后患者出现腹部绞痛 乏力 双下肢水 肿 发热恶寒 盗汗 消瘦等症状 行PET/CT 检查提示病变部位多 原因未明 我院复查病理 结果提示放线菌感染 回顾分析本病例 ①腹 部放线菌病临床少见 临床和辅助科室医师认识 不足 没有提高警惕性 ②本病临床表现无特异 性 常不具备腹部肿块 腹壁瘘管 脓液中含 硫黄颗粒 典型表现 对放线菌病肿块与周围 Sulfur granules of Actinomycetes Figure 1 图1 回盲部病理切片所见 Pathological section of ileocecal junction 瘢痕性粘连常误认为是恶性肿瘤浸润 本例患者 无明显放线菌感染的危险因素 术中未发现 硫 磺颗粒脓汁 等 ③影像学表现无特异性 本例

75 中国感染与化疗杂志 2018 年 5 月 20 日第 18 卷第 3 期 Chin J Infect Chemother, May 2018, Vol. 18, No CT MRI PET/CT 检查均提示恶性肿瘤征象 4 放线菌培养阳性率较低, 仅在 50% 左右 [5-6], 故早 期诊断较难 放线菌病传统治疗方案 : 青霉素成人 300 万 ~4 0 0 万 U / 4 h 静脉输注, 或氨苄西林每日 200 mg/ kg, 分 3~4 次静脉输注,4~6 周后转为口 服, 即青霉素 V 2~4 g/d, 分 4 次口服, 或阿莫西林 500 mg/6 h 口服, 疗程 6~12 个月 替代选用治疗 药物为多西环素或头孢曲松或克林霉素 [7-8] 但也 强调个体化治疗方案, 取决于病变情况 感染部 位 是否接受过手术以及治疗后的临床和影像学 变化 研究报道 16 例肺部放线菌病中位治愈时间 为静脉滴注青霉素 2 周, 后序贯口服治疗 3 个月 近年来有多篇文献报道其疗程也可以 <3 个月, 但 强调对疗程 <3 个月的患者需加强随访, 以防疾病 复发及发生其他并发症 [9-10] 但是在放线菌病治疗 中仍然强调高剂量 长疗程以防复发 研究显示 放线菌对多种抗生素敏感, 当青霉素过敏或耐药 时可选用磺胺类药物 四环素 多西环素 红霉 素和克林霉素等药物, 对播散性放线菌病及病情 严重进展迅速的放线菌感染而言, 通常为混合性 感染, 常伴有其他细菌的存在, 所以应该与广谱 抗生素联合应用 [10-11] 2013 年我国国家抗微生物 治疗指南对于放线菌病的治疗首选方案 : 氨苄西 林 (2 g) 或青霉素 (1 000 万 ~2 000 万 U/ d) 静脉 滴注 4~6 周, 后青霉素 V 钾 (2~4 g/ d) 口服 3~6 周, 当青霉素过敏或耐药时可选用多西环素 头孢曲松 克林霉素 红霉素等药物治疗 [12] 国 外文献报道, 放线菌对新型氟喹诺酮类药物盐酸 莫西沙星敏感 [13], 在密切监测患者肝肾功能情况 下, 间歇使用莫西沙星疗程共约 2 个月, 未发现患 者出现肝肾功能损害情况, 治疗效果明显 通过本例放线菌病的回顾分析, 旨在提高临 床医师及辅助科室对放线菌病的认识, 拓宽临床 诊断思路, 对于临床表现类似恶性肿瘤的病例应 考虑放线菌病的可能 其次, 对于任何不明原因 的腹内包块在 B 超引导下的细针穿刺活检有助于明 确诊断, 并可避免不必要的探查或切除术 [14] 再 者, 高度怀疑本病但不能明确诊断时, 可用青霉 素进行试验治疗, 并密切观察治疗反应 希望通 过对此病例的总结分析, 能够引起临床各学科医 师对该病的认识, 避免误诊误治 参考文献 [1] [2] [3] [4] 刘瑞华, 冯艳. 腹部放线菌病 1 例 [J]. 实用医学杂志,2002, 18(11):1229. 杜冬, 崔忠, 孙建斌, 等. 放线菌性肝脓肿误诊一例 [J]. 临 床误诊误治,2013,26(11): 温海. 放线菌的诊断与治疗新进展 [R]. 杭州,2007 : 刘丽燕, 楼俪泓, 姜海琼, 等. 播散性放线菌病 1 例报道 及文献复习 [J]. 中国感染与化疗杂志,2012,12(6): [5] 张曼林, 汤兵祥. 肺放线菌病 2 例报道并文献复习 [J]. 中华实用诊断与治疗杂志,2010,24(8): [6] 杨惊, 刘晓清, 邓国华. 放线菌病的临床特点与治疗 [J]. 中国全科医学,2009,12(7A): [7] GIBERT DN,CHAMBERS DN,ELIOPOULOS GM, et al. The sanford guide to antimicrobial therapy[m]. 46th(ed). Antimicrobial Therapy Inc,Sperryville,2016 :69. [8] BENNETT JE,DOLIN R,BLASER MJ. Princioles and practice of infectious diseases[m]. 8th ed. Philadelphia :Churchill Livingstone,2015 : [9] CHOI J,KOH WJ,KIM TS,et al. Optimal duration of Ⅳ and oral antibiotics in the treatment of thoracic actinomycosis[j]. Chest,2005,128(4): [10] KOLDITZM,BICKHARDT J,MATTHIESSEN W,et al. Medical management of pulmonary actinomycosis :data from 49 consecutive cases[j]. J Antimicrob Chemother,2009,63(4): [11] WONG VK,TURMEZEE TD,WESTON VC. Actionmycosis [J]. BMJ,2011,343 :6009. [12] 何礼贤, 肖永红, 陆权, 等. 国家抗微生物治疗指南 [M]. 北京 : 人民卫生出版社,2013 :98. [13] LECOM DW,VERTUCCI FJ,ROJAS MF,et al. In vitro activity of amoxicillin,clindamycin,doxycycline, metronidazole,and moxifloxacin against oral Actinomyces[J]. J Endod,2007,33(5): [14] 李世拥, 于波, 刘维伦, 等. 放线菌感染致全身转移性多发脓肿一例 [J]. 中华外科杂志,1998,36(4): 收稿日期 : 修回日期 :

76 312 中国感染与化疗杂志 2018 年 5 月 20 日第 18 卷第 3 期 Chin J Infect Chemother, May 2018, Vol. 18, No. 3 病例报告 肠球菌脑膜炎 1 例 肖科, 钟利 关键字 : 肠球菌 ; 脑膜炎 ; 万古霉素 ; 利奈唑胺中图分类号 :R519.4 文献标识码 :D 文章编号 : ( 2018 ) DOI: /j A case report of enterococcal meningitis XIAO Ke, ZHONG Li. (Department of Infectious Diseases, the Affiliated Hospital of Southwest Medical University, Luzhou Sichuan , China) 肠球菌是一组主要存在于人类和动物肠道 具有共同生化特征的革兰阳性细菌, 是肠道正常菌群的一部分, 对人类致病的主要为粪肠球菌和屎肠球菌, 前者占 85%~95%, 后者占 5%~10%, 其余为坚韧肠球菌和其他肠球菌 肠球菌感染多见于泌尿道 血流感染 腹腔感染 外科手术切口及心内膜等, 神经系统感染较少, 本文报道 1 例肠球菌脑膜炎并复习相关文献 1 临床资料 1.1 临床症状患者女,39 岁 入院前 7 d 受凉后出现全头部阵发性刀绞样疼痛, 程度剧烈, 每次持续 1 h 左右后逐渐减轻, 伴恶心 呕吐 畏寒 发热 ( 体温未测 ), 于当地医院行头颅 CT 检查未见异常, 腰穿脑脊液 (2016 年 1 月 8 日 ): 白细胞数 / L, 单核细胞比例 0.63, 多核细胞比例 0.37, 葡萄糖 1.67 mmol/l, 氯化物 mmol/ L, 蛋白定性 (+), 定量 0.85 g/l; 治疗无好转 ( 具体不详 ), 于 2016 年 1 月 11 日急诊于我院, 以 头痛 发热 7 d 收 基金项目 : 四川省卫生厅科研基金 (090209) 作者单位 : 西南医科大学附属医院感染科, 四川泸州 作者简介 : 肖科 (1990 ), 男, 硕士, 医师, 主要从事细菌感染性疾病基础及临床研究 通信作者 : 钟利, zhongli620@163.com 治于神经内科, 既往无糖尿病等慢性疾病史 1.2 临床检查入院临床检查 : 体温 , 脉搏 8 4 次 /min, 呼吸 18 次 /min, 血压 122/89 mmhg (1 mmhg=0.133 kpa), 心 肺 腹未见明显异常 ; 神志清楚 吐词清晰 对答切题 双侧瞳孔等大形圆 D=3 mm, 光敏, 双眼球各方向活动到位, 鼻唇沟对称, 伸舌居中, 肢体肌力及肌张力正常, 双侧痛刺激对称存在, 腱反射对称 (++), 颈项强直,Kerning 征 (+) 影像学检查: 头颅 CT 显示额窦黏膜增厚, 头颅 CT 平扫颅内未见异常, 胸部 CT 双肺下叶后基底段少许炎性改变, 双侧胸膜稍增厚 实验室检查 : 血常规白细胞数 /L, 中性粒细胞数 /L, 中性粒细胞比例 0.83, 血小板和血红蛋白正常范围内 凝血检查 心肌损伤标志物 肾功能 尿常规 电解质 肝功能 血脂 血糖均未见明显异常 1 月 12 日行腰椎穿刺, 脑脊液涂片 : 未查见真菌及细菌 隐球菌 ; 常规 : 无色透明, 白细胞数 / L, 单核细胞比例 0.62, 多核细胞比例 0.38; 生化 : 乳酸脱氢酶 22.7 U/L, 葡萄糖 0.38 mmol/ L, 蛋白 0.93 g/ L, 氯化物 mmol/ L, 乳酸 5.11 mmo/ L, 降钙素原 1.16 ng/ml; 脑脊液行细菌培养 并于 13 日抽取血培养 2 份 1.3 治疗与结果入院后考虑颅内感染 : 细菌性?, 给予阿昔

77 中国感染与化疗杂志 2018 年 5 月 20 日第 18 卷第 3 期 Chin J Infect Chemother, May 2018, Vol. 18, No 洛韦 头孢他啶 2.0 g 青霉素 400 万 U/8 h 联合抗感染治疗, 患者反复高热 头痛, 使用上述药物 2 d 后请感染科医师会诊后不能除外结核性脑膜炎可能, 于 1 月 14 日转入感染科病房治疗, 转入后与患者家属沟通后予以诊断性抗结核治疗, 方案 HRZE ( 异烟肼 利福平 吡嗪酰胺 乙醇丁醇 ), 并予以脱水 营养支持等一系列治疗, 但患者症状缓解不明显 进一步查结核分枝杆菌 γ- 干扰素体外释放试验为阴性,16 日患者脑脊液培养报告 : 屎肠球菌 ;2 份血培养报告 :( 初级报告革兰阳性球菌 ) 屎肠球菌, 药敏试验结果显示万古霉素 利奈唑胺 链霉素 庆大霉素敏感 ; 利福平中介 ; 青霉素 氨苄西林 左氧氟沙星耐药 复查血象较前无明显好转, 考虑败血症合并脑膜炎, 于 16 日开始使用万古霉素 1.0 g/12 h 治疗, 使用 4 d 后 (1 月 20 日 ) 复查血象 : 白细胞数 /L, 中性粒细胞数 / L, 中性粒细胞比例 0.84, 降钙素原 0.53 µg/l, 感染指标有所好转, 但患者临床症状缓解不明显, 反复发热 头痛 颈痛 恶心 呕吐, 家属对治疗效果不满意, 于 1 月 21 日自动出院, 出院 1 周后随访患者死亡 2 讨论以 肠球菌 和 脑膜炎 为关键词, 通过万方数据库 中国知网 维普数据库 ( ) 进行检索, 筛选共获得参考文献 10 篇 [1-10], 均为案例报道, 共计肠球菌脑膜炎 13 例 结合本例患者共 14 例 14 例患者中男 9 例, 女 5 例 ; 年龄为新生儿 ~72 岁 ;4 例无基础疾病,5 例基础状态不详,2 例为神经系统手术后,2 例合并慢性疾病,1 例合并皮肤感染,2 例血培养出同种细菌 病原菌分布 :6 例为屎肠球菌 ( 其中 1 例为万古霉素耐药株 ),2 例为粪肠球菌,1 例坚韧肠球菌, 1 例鹑鸡肠球菌,4 例肠球菌未分型 14 例患者中主要症状和体征表现 : 发热 13 例, 神经系统症状 ( 头痛和 / 或恶心 呕吐 意识障碍 )13 例, 反复呼吸暂停 1 例, 脑脊液生化改变大多数符合化脓性脑膜炎 14 例患者中 2002 年前的 5 例使用青霉素及氯霉素治疗均取得较好效果, 此后的患者中 6 例使用万古霉素治疗,3 例使用利奈唑胺治疗 ( 其中 1 例耐万古霉素 ),14 例经治疗 9 例痊愈,4 例遗留听力障碍,1 例死亡 肠球菌是人体正常菌群的一部分, 临床上进行无菌部位单次血液及脑脊液细菌培养发现肠 球菌, 可能易被归结于污染所致的假阳性 [11] 目 前, 肠球菌感染多见于住院时间长或已接受多 种抗菌药物治疗的重症患者 [12] 对人致病肠球菌 以屎肠球菌和粪肠球菌为主,14 例肠球菌脑膜炎 中, 确定为屎肠球菌及粪肠球菌感染者占 57.1%, 这与国内肠球菌属临床感染检测结果相似 [13] 肠 球菌脑膜炎的诊断需根据临床表现 体征及多次 血和 / 或脑脊液细菌培养的结果 在 14 例脑膜炎患 者中, 大多数脑脊液经多次细菌培养结果为肠球 菌, 且治疗后复查有效, 诊断肠球菌脑膜炎 对 于急性化脓性脑膜炎而言, 肠球菌是一种少见病 原菌, 只占导致该病细菌的 0.3%~0.4% [14], 相对 于其他病原菌所导致的脑膜刺激征不同, 其很少 出现昏迷 脓毒性休克, 可能其毒力较其他致病 菌低 [15] 多数成人肠球菌脑膜炎的病例发生在头部外 伤 行颅脑手术或者中枢神经系统解剖缺陷的患 者中 [16] ; 在新生儿中主要的诱发因素有脓毒症 消化系统疾病 胃肠道相关手术史等 [17] 在肠球 菌所致脑膜炎中, 屎肠球菌脑膜炎的治疗最为困 难, 主要原因是其自身存在的耐药机制及获得性 耐药 故在所有肠球菌中, 屎肠球菌很容易对万 古霉素产生耐药 [12] 万古霉素对敏感的肠球菌有 抗菌作用, 但部分报道不建议使用静脉注射, 认 为其在脑脊液中浓度较低, 达不到有效浓度, 有 学者建议使用鞘内注射 [18] 而对于万古霉素及利 奈唑胺治疗的疗程无统一标准, 在 14 例患者中有 的使用 7 d 达到良好效果, 亦有使用 77 d 的病例 典型肠球菌脑膜炎多急性起病, 以反复发 热 头痛为主要表现, 而在幼儿及儿童病例中, 除发热外的其他中枢神经系统累及症状可能不明 显 当多次脑脊液或 / 和血培养为该病原菌时, 需 考虑此病 在治疗上, 肠球菌所致感染的治疗依 据肠球菌的敏感性不同而异, 氨苄西林敏感株首 选氨苄西林联合庆大霉素, 氨苄西林耐药或青霉 素过敏者选用万古霉素, 万古霉素不敏感者选用 利奈唑胺, 或可试用达托霉素 [19] 若单用利奈唑 胺效果不佳时, 可考虑同时联合利福平治疗 [10] 目前对于抗感染疗程, 尚无统一的专家共识或意 见, 需积累更多的治疗经验及研究 参考文献 [1] 张虹桥. 章成国. 肠球菌脑膜炎 4 例报告 [J]. 新医学,1997, 28(11):37.

78 314 中国感染与化疗杂志 2018 年 5 月 20 日第 18 卷第 3 期 Chin J Infect Chemother, May 2018, Vol. 18, No. 3 [2] [3] [4] [5] [6] [7] [8] [9] [10] [11] [12] 刘华. 坚韧肠球菌脑膜炎 1 例 [J]. 河北医科大学学报,2002, 36(4):237. 刘晶, 韩杰, 王健, 等. 粪肠球菌感染所致化脓性脑膜炎 1 例报道 [J]. 脑与神经疾病杂志,2003,11(1):27. 范宁. 腰椎间盘突出症手术合并屎肠球菌感染性脑膜炎一例报道 [J]. 齐鲁医学检验,2004,15(6):66. 李玲. 屎肠球菌致化脓性脑膜炎 1 例 [J]. 皖南医学院学报, 2006,25(1):44. 刘艳, 臧金凤, 等. 粪肠球菌变异株致化脓性脑膜炎 1 例 [J]. 菏泽医学专科学校学报,2011,23(2):30. 陈火容. 先天性化脓性脑膜炎 1 例报告 [J]. 中国医学创新, 2012,9(30):153. 邱佳冀, 汤劼, 等. 利奈唑胺治愈开颅手术后耐万古霉素屎肠球菌脑室炎一例并文献复习 [J]. 中华神经外科杂志,2013, 29(12): 李小权, 樊书娟, 刘俐, 等. 新生儿鹑鸡肠球菌脑膜炎 1 例 [J]. 中国当代儿科杂志,2013,15(12): 强光峰, 胡冰, 刘钢. 婴儿屎肠球菌脑膜炎一例 [J]. 中华传染病杂志,2016,34(11): KHATIB R,RIEDERER KM,CLARK JA,et al. Coagulasenegative staphylococci in multiple blood cultures :strain relatedness and determinants of same-strain bacteremia[j]. J Clin Microbiol,1995,33(4): EMORI TG,GAYNES RP. An overview of nosocomial infections,including the role of the microbiology laboratory[j]. Clin Microbiol Rev,1993,6(4): [13] 张波, 吕晓玥, 朱武, 等 年肠球菌属临床感染 及耐药性变迁 [J]. 中华医院感染学杂志,2017,27(1): [14] CHANDRASEKAR PH,BROWN WJ. Clinical issues of blood cultures[j]. Arch Intern Med,1994,154(8): [15] HUSSEIN AS,SHAFRAN SD. Acute bacterial meningitis in adults. A 12-yearreview[J]. Medicine (Baltimore),2000,79 (6): [16] KORCZYNSKA M,MUKHTAR TA,WRIGHT GD. Structural basis for streptogramin B resistance in Staphylococcus aureus by virginiamycin B lyase[j]. Proc Natl Acad Sci U S A, 2007,104(25): [17] WERNER G,GFRORER S,FLEIGE C,et a1. Tigecycline resistant Enterococcus faecalis strain isolated from a German intensive care unit patient[j]. J Antimicrob Chemother,2008, 61(5): [18] Z E A N A C, K U B I N C J, D E L L A - L AT TA P, e t a 1. Vancomycin resistant Enterococcus faecium meningitis successfully managed with linezolid :case report and review of the literature[j]. Clin Infect Dis,2001,33(4): [19] 桑福德. 抗微生物指南 ( 第 43 版 )[M]. 北京 : 中国协和医科大学出版社,2013 :77. 收稿日期 : 修回日期 :

79 中国感染与化疗杂志 2018 年 5 月 20 日第 18 卷第 3 期 Chin J Infect Chemother, May 2018, Vol. 18, No 病例报告 肺炎克雷伯菌引起的多发性脓肿 1 例 吴柳, 陈蓓, 张洁, 孙琳, 孟俊 关键词 : 侵袭综合征 ; 肺炎克雷伯菌 ; 前列腺脓肿 中图分类号 :R517.6 文献标识码 :D 文章编号 : ( 2018 ) DOI: /j One case of multiple abscesses caused by Klebsiella pneumoniae WU Liu, CHEN Bei, ZHANG Jie, SUN Lin, MENG Jun. (Department of Infectious Diseases, Shanghai Putuo Hospital, Shanghai University of Traditional Chinese Medicine, Shanghai , China) 近 30 年来, 克雷伯菌属已逐渐成为亚洲地区细菌性肝脓肿的主要病原体 近年研究发现引起肝脓肿的是一种高毒力 / 高黏液表型肺炎克雷伯菌 (hypervirulent/hypermucoviscous K. pneumoniae, hvkp), 可引起侵袭综合征, 包括眼内炎 中枢神经系统感染 坏死性筋膜炎等 [1-3], 引起前列腺脓肿的少有报道 [4-6] 而前列腺脓肿的主要致病菌为大肠埃希菌 [7] 本文报道 1 例肺炎克雷伯菌引起肝脓肿并发肺脓肿 前列腺脓肿的病例, 以提高临床医师对该病的认识 1 临床资料患者男,49 岁 因 乏力纳差发热 10 d 伴神志不清 1 d 于 2016 年 4 月 6 日入院 患者于 2016 年 3 月 27 日无明显诱因下出现发热症状, 当时测体温最高 38.9, 患者自行服用退热药物 3 d 后热退, 但出现乏力纳差不适症状, 当时无胸闷 气喘 恶心 呕吐症状, 无明显腹胀 腹痛 腹泻, 无咳嗽 咯痰, 无尿频 尿急 尿 基金项目 : 上海市普陀区卫计委临床重点专科院内项目 (2016PTZK09); 上海市卫计委青年项目 (20144Y0185) 作者单位 : 上海中医药大学附属普陀医院感染科, 上海 作者简介 : 吴柳 (1983 ), 女, 硕士, 主治医师, 主要从事感染性疾病的诊疗 通信作者 : 陈蓓, bei_c@sina.com 痛, 患者于 2016 年 4 月 5 日再次出现畏寒 发热症状, 体温最高达 39, 并出现神志不清, 呕吐胃内容物 1 次, 遂来我院就诊 检查血常规, 白细胞计数 / L 中性粒细胞比例 0.85, C 反应蛋白 113 mg/l 心肌梗死三项指标 肝功能基本正常 肾功能 : 尿素氮 9 mmol/l 尿酸 547 µmol/ L 电解质: 血清钾 5.7 mmol/l 血糖 25.1 mmol/l 血气分析:pH 6.97,PO kpa, PCO kpa 上腹部 CT 平扫见肝多发低密度影, ( 患者呼吸伪影明显 ) 请随访 ; 右肺下叶小结节影 予头孢唑肟 左氧氟沙星抗感染 胰岛素纠正血糖及对症治疗后, 患者神志转清, 但仍有发热症状 2016 年 4 月 6 日复查尿液 : 酮体 +++, 隐血 +++, 白细胞 +, 红细胞 +++ 血气分析:pH 7.39,PO kpa,pco kpa,sao 2 99% 为求进一步诊治, 收治入院 患者既往有 2 型糖尿病 数年, 平时长期服用格列奇特控制, 近 1 周自行停药 否认有肝炎 结核等传染病史, 重大手术外伤史, 输血史及药物过敏史, 家族性遗传性病史 临床检查 : 体温 38.4, 脉搏 105 次 /min, 呼吸 22 次 /min, 血压 116/68 mmhg (1 mmhg=0.133 kpa); 全身皮肤无黄染 ; 浅表淋巴结无肿大 ; 两肺可及少量湿啰音 ; 腹平软, 无压痛 反跳痛, 肝脾肋下未触及, 肝区无叩痛 入院诊断 : 败血症 ( 临床诊断 ), 糖尿病酮症酸中毒 予以美罗培南 0.5 g/8 h 抗感染, 用胰

80 316 中国感染与化疗杂志 2018 年 5 月 20 日第 18 卷第 3 期 Chin J Infect Chemother, May 2018, Vol. 18, No. 3 岛素控制血糖 ; 同时完善检查 (4 月 7 日 ) 血培养 阴性 血常规 : 白细胞 /L, 中性粒细胞 比例 0.83,C 反应蛋白 mg/l, 糖化血红蛋 白 15.1% 肝功能 : 白蛋白 23 g/ L 电解质 : 血 清钾 3.4 mmol/l 甲状腺功能 :T nmol/ L, T nmol/l, 游离 T pmol/ L, 游离 T pmol/l 尿糖 +++,4 月 8 日上腹部 CT 增强 ( 图 1A): 肝内多发低密度影, 少量腹腔积液 胃窦壁增厚, 建议胃镜 盆腔 CT 增强 ( 图 1B): 前列腺脓肿待排, 结合病史 胸部 CT 平扫 ( 图 1C): 两肺散发炎症及炎性结节考虑, 建议抗炎 治疗后复查 补充诊断为 :1 肺炎 ;2 前列腺脓肿 ;3 甲状腺功能减退 ;4 肝脓肿 予以口服补充甲状 腺素片, 肺部影像学所示不能排除金黄色葡萄球 菌感染,4 月 8 日加用万古霉素联合美罗培南抗感 染, 患者体温下降 4 月 11 日超声 : 前列腺内混合性肿块 ( 考虑脓 肿可能 ) 经直肠前列腺 : 前列腺形态增大, 前 列腺回声增粗 分布不均匀, 移行区可见多个等 回声, 内外腺之间见多个直径约 3 mm 强回声, 右 侧叶见混合性回声区, 范围约 26 mm 22 mm, 左 侧叶见混合性回声区, 范围约 18 mm 14 mm, 边 界清, 彩色多普勒超声 (CDFI) 周边见短棒状血 流 行超声定位下前列腺脓肿穿刺术 4 月 16 日前 列腺脓肿穿刺液培养 : 肺炎克雷伯菌肺炎亚种 药敏试验 : 替加环素 甲氧苄啶 - 磺胺甲唑 左氧氟沙星 环丙沙星 妥布霉素 庆大霉素 阿米卡星 亚胺培南 厄他培南 氨曲南 头孢 吡肟 头孢曲松 头孢他啶 头孢替坦 头孢唑 林 哌拉西林 - 他唑巴坦 氨苄西林 - 舒巴坦均敏 感, 呋喃妥因中介, 氨苄西林耐药, 超广谱 β 内酰 胺酶阴性 根据药敏结果, 停用万古霉素, 继续 美罗培南抗感染治疗 治疗后患者体温下降,4 月 15 日复查胸部 CT 平 扫见两肺多发团片状 结节样实变影, 空洞形成 ( 图 1D), 考虑败血症多发肺脓肿可能, 请结合 临床病史 两侧胸腔少量积液 补充诊断肺脓肿 患者多处脓肿, 虽然血培养阴性, 临床考虑败血症 诊断成立 继续抗感染治疗, 患者体温正常, 一般 情况稳定好转,4 月 21 日胸部 CT 平扫 : 两肺多发团 片状 结节样实变影, 空洞形成, 比较前片稍有 吸收 两侧胸腔少量积液 4 月 22 日前列腺 B 超 : 前列腺增生伴钙化, 前列腺右叶混合性包块 ( 较前 缩小 ) 抗菌药物逐渐减量后于 4 月 29 日出院, 出 院诊断 :1 败血症, 肝脓肿, 肺脓肿, 前列腺脓 肿 ;2 糖尿病酮症酸中毒 ;3 甲状腺功能低下 出 院后序贯口服头孢地尼胶囊联合左氧氟沙星片治疗 1 周, 病情稳定后改为单用头孢地尼继续治疗 1 周后 停药, 抗菌药物总疗程 38 d 门诊于 6 月 15 日复查 超声提示前列腺钙化灶,CT 提示肝脏低密度影消 失, 两肺脓肿病灶大部分吸收 治疗有效 最后, 我们提取了该株肺炎克雷伯菌的 [8] DNA, 根据文献推荐的常见血清型 K1 K2 特异 性靶基因的引物, 行 PCR 后经电泳检测明确其荚 膜血清型为非 K1/K2 型, 毒力相关基因 rmpa 和气 杆菌素 (aerobactin) 为阳性,magA 阴性 使用 建议的 7 对管家基 因 (rpob,gapa,mdh,pgi,phoe,infb,tonb) 进行 PCR 扩增, 经电泳检测合格后将相应 PCR 扩 增产物送北京六合华大基因科技有限公司进行测 序, 将测序所得到的序列结果在肺炎克雷伯菌 MLST 数据库官方网站中行 BLAST 比对, 得到每 个管家基因的等位基因编号, 每一个编号的组合 A B C D A. Enhanced CT scan of epigastric region showed multiple low density opacities in the liver. B. Enhanced CT scan of pelvic cavity revealed prostate abscess. C. Chest CT scan found scattered inflammatory lesions and inflammatory nodules in the lungs. D. Chest CT scan showed multiple patchy, nodular-like solid opacities in the lungs associated with cavity formation. 图 1 各部位 CT 检查图像 Figure 1 CT scan images showing abscesses in various organs

81 中国感染与化疗杂志 2018 年 5 月 20 日第 18 卷第 3 期 Chin J Infect Chemother, May 2018, Vol. 18, No 对应一个序列型, 本菌株为 ST60 2 讨论 自 1986 年来,hvKP 已成为肝脓肿的主要病原体 [9], 相较于普通肺炎克雷伯菌 (classic K. pneumoniae,ckp), 其在临床及细菌表型特征均表现出明确的特点 首先, 它会导致年轻 健康人群的感染 ; 第二, 它导致的感染具有迁徙 侵袭特征, 可播散导致如眼内炎 脑膜炎 坏死性筋膜炎等 [10] 第三, 在琼脂板生长的菌落表现出高黏液特性 本例患者存在肝脓肿最常见的诱因 [11], 即未控制的糖尿病 但没有典型的临床症状, 仅有发热 纳差 具有肝脓肿典型三联征表现的患者仅约 30% hvkp 导致的转移性感染最常见的表现是眼内炎 脑膜炎和脑脓肿 其他症状包括脊髓受压或脊柱炎 感染性肺栓塞 肺脓肿 脾脓肿 坏死性筋膜炎 颈部脓肿 脑脓肿 化脓性脑膜炎 中耳炎 骨髓炎 关节炎 前列腺脓肿 门静脉炎 腰肌脓肿等 [10,12-13] 本例患者被确诊肺脓肿 前列腺脓肿 肝脓肿, 并且, 该患者的肝脓肿不典型, 其肝低密度影在治疗后消失才完全确诊为肝脓肿 患者没有任何症状如腹痛 黄疸 肝损伤 ; 也没有典型的尿路刺激症状 临床上, 需要更加注意这些没有典型症状的病例 在细菌特性上, 既往的研究提示 hvkp 常见的荚膜血清型为 K1/K2 型 ST23 和 ST57 与 K1 荚膜血清型密切相关 [14-16] 而 ST86 ST375 ST380 则与 K2 血清型相关 [15] 本病例最后明确该菌株为 ST60, 属于无性克隆复合体 65, 曾从非人灵长类动物中分离得到 [17], 很少与人类的菌血症相关 [18] 该菌株血清荚膜分型为非 K1/K2 型, 毒力相关基因 rmpa 和 aerobactin 阳性,magA 阴性, 符合既往研究中高毒力肺炎克雷伯菌的细菌特性 其中 rmpa 基因编码荚膜多糖表达的正调节因子, 导致高黏液表型 [19] Aerobactin 是一个氧肟酸盐型铁载体, 也是肺炎克雷伯菌的重要毒力因子 [20] 肺炎克雷伯菌不能在宿主体内直接获得铁元素, 它通过分泌铁载体来克服铁元素的限制 本次未检查血清荚膜分型 K5, 但这似乎与 ST60 有关 [16] 尽管 hvkp 可以导致多个转移性感染, 然而其对除了氨苄西林外的抗菌药物均敏感 除了经验抗菌药物治疗, 猪尾导管引流肝脓肿是主要有效的治疗方法 [21] 本患者有多个肝内微小脓肿, 因 此未行猪尾导管引流 而其前列腺脓肿则在超声引导下行针刺抽脓术, 加快脓肿的吸收 [22], 并且脓液培养明确了诊断 本病例静脉使用碳青霉烯类药物 24 d, 药敏结果未报告期间曾联用去甲万古霉素 8 d, 出院后口服头孢菌素类治疗 14 d, 总疗程达 1 个月以巩固治疗的效果 [23] 本病例为 hvkp 侵袭性综合征导致前列腺脓肿合并肺脓肿, 并且细菌分型 ST60 鲜见报道 糖尿病患者出现不明原因的发热需高度怀疑本疾病 尤其是对于临床症状不典型的, 需及时完善相关影像学检查, 明确有无侵袭病灶 一旦确诊, 经验性抗生素使用和早期肝脓肿引流培养需及时实施, 利于疾病恢复 参考文献 [1] LIU YC,CHENG DL,LIN CL. Klebsiella pneumoniae liver abscess associated with septic endophthalmitis[j]. Arch Intern Med,1986,146(10): [2] SIU LK,YEH KM,Lin JC,et al. Klebsiella pneumoniae liver abscess :a new invasive syndrome[j]. Lancet Infect Dis,2012, 12(11): [3] FAND CT,LAI SY,YI WC,et al. Klebsiella pneumoniae genotype K1 :an emerging pathogen that causes septic ocular or central nervous system complications from pyogenic liver abscess[j]. Clin Infect Dis,2007,45(3): [4] CHUANG LH,SONG HS,LEE SC,et al. Endogenous Klebsiella pneumoniae endophthalmitis associated with prostate abscess :case report[j]. Chang Gung Med J,2000,23(4): [5] KIM JH,YANG WJ,KIM TH. Klebsiella pneumoniae induced prostate abscess :how to work it up? [J]. Can Urol Assoc J, 2014,8(11-12):e841-e844. [6] LIAO CY,YANG YS,YEH YC,et al. Invasive liver abscess syndrome predisposed by Klebsiella pneumoniae related prostate abscess in a nondiabetic patient :a case report[j]. BMC Res Notes,2016,9 :395. [7] CORNIA PB,TAKAHASHI TA,LIPSKY BA. The microbiology of bacteriuria in men :a 5 year study at a Veterans Affairs hospital[j]. Diagn Microbiol Infect Dis,2006, 56(1): [8] TURTON JF,BAKLAN H,SIULK,et al. Evaluation of a multiplex PCR for detection of serotypes K1,K2 and K5 in Klebsiella sp. and comparison of isolates within these serotypes[j]. FEMS Microbilol Lett,2008,284(2): [9] SHON AS,BAJWA RP,RUSSO TA. Hypervirulent (hypermucoviscous)klebsiella pneumoniae :a new and dangerous breed[j]. Virulence,2013,4(2): [10] CHENG DL,LIU YC,YEN MY,et al. Septic metastatic lesions of pyogenic liver abscess. Their association with Klebsiella pneumoniae bacteremia in diabetic patients[j]. Arch

82 318 中国感染与化疗杂志 2018 年 5 月 20 日第 18 卷第 3 期 Chin J Infect Chemother, May 2018, Vol. 18, No. 3 [11] [12] [13] [14] [15] [16] [17] Intern Med,1991,151(8): MEDDINGS L,MYERS RP,HUBBAR DJ,et al. A population-based study of pyogenic liver abscesses in the United States :incidence,mortality,and temporal trends[j]. Am J Gastroenterol,2010,105(1): CHANG FY,CHOU MY. Comparison of pyogenic liver abscesses caused by Klebsiella pneumoniae and non K. pneumoniae pathogens[j]. J Formos Med Assoc,1995,94(5): FUNG CP,CHANG FY,LEE SC,et al. A global emerging disease of Klebsiella pneumoniae liver abscess :is sero type K1 an important factor for complicated endophthalmitis? [J]. Gut, 2002,50(3): TURTON JF,ENGLENDER H,GABRIEL SN,et al. Genetically similar isolates of Klebsiella pneumoniae serotype K1 causing liver abscesses in three continents[j]. J Med Microbiol,2007,56(Pt 5): DECRE D,VERDET C,EMIRIAN A,et al. Emerging severe and fatal infections due to Klebsiella pneumoniae in two university hospitals in France[J]. J Clin Microbiol,2011,49(8): BRISSE S,FEVRE C,PASSET V,et al. Virulent clones of Klebsiella pneumoniae :identification and evolutionary scenario based on genomic and phenotypic characterization[j]. PLoS One,2009,4(3): GUERRA MF,TEIXEIRA RH,RIBEIRO VL,et al. Suppurative peritonitis by Klebsiella pneumoniae in captive goldhanded tamarin(saguinusmidasmidas)[j]. J Med Primatol, 2016,45(1): [18] ITO R,SHINDO Y,KOBAYASHID,et al. Molecular epidemiological characteristics of Klebsiella pneumoniae associated with bacteremia among patients with pneumonia[j]. J Clin Microbiol,2015,53(3): [19] Y U V L, H A N S E N D S, K O W C, e t a l. Vi r u l e n c e characteristics of Klebsiella and clinical manifestations of K. pneumoniae bloodstream infections[j]. Emerg Infect Dis,2007, 13(7): [20] YU WL,KO WC,CHENG KC,et al. Comparison of prevalence of virulence factors for Klebsiella pneumoniae liver abscesses between isolates with capsular K1/K2 and non-k1/k2 serotypes[j]. Diagn Microbiol Infect Dis,2008,62(1):1-6. [21] O' FARRELL N,COLLINS CG,MCENTEE GP. Pyogenic liver abscesses :diminished role for operative treatment[j]. Surgeon, 2010,8(4): [22] OLIVEIRA P,ANDRADE JA,PORTO HC,et al. Diagnosis and treatment of prostatic abscess[j]. Int Braz J Urol,2003,29 (1): [23] WANG JH,LIU YC,LEE SS,et al. Primary liver abscess due to Klebsiella pneumoniae in Taiwan[J]. Clin Infect Dis,1998, 26(6): 收稿日期 : 修回日期 :

83 中国感染与化疗杂志 2018 年 5 月 20 日第 18 卷第 3 期 Chin J Infect Chemother, May 2018, Vol. 18, No 病例报告 再生障碍性贫血患者头状地霉血流感染 1 例 单武林, 戴春阳, 尹美玲, 阚劲松, 李明 关键词 : 再生障碍性贫血 ; 头状地霉 ; 血流感染中图分类号 :R515.3 文献标识码 :D 文章编号 : ( 2018 ) DOI: /j Fungal infection caused by Geotrichum capitatum in a patient with aplastic anemia: one case report SHAN Wulin, DAI Chunyang, YIN Meiling, KAN Jinsong, LI Ming. (Department of Laboratory Medicine, Anhui Provincial Cancer Hospital, Hefei , China) 随着抗生素的广泛应用及放化疗强度的增加, 侵袭性真菌感染的发病率显著升高, 已成为免疫力低下, 特别是肿瘤及粒细胞缺乏患者死亡的主要原因之一 [1] 侵袭性真菌感染主要由条件致病菌引起, 如念珠菌和曲霉等 头状地霉 (Geotrichum capitatum) 感染是非常少见的真菌感染, 多见于血液系统疾病患者中 [2-3] 本文介绍了 1 例重症再生障碍性贫血合并头状地霉血流感染病例, 并结合文献进行分析 1 临床资料 患者, 女,14 岁 因高热 间歇头晕 乏力 2 个月于 2016 年 6 月 25 日收入我院 患者 2 个月前无明显诱因下出现高热, 最高体温 40.2 门诊给予 左氧氟沙星 抗感染治疗, 退热后复发 否认肝炎 结核 疟疾病史 入院血常规检查 : 白细胞 /L, 淋巴细胞比例 0.935, 血红蛋白 69 g/l, 血小板 /L; 血培养无细菌生长 骨髓穿刺检查确诊为 重型再生障碍性贫血 (SAA-1) 住院期间, 予以口服环孢素治疗, 作者单位 : 安徽省立医院西区 ( 安徽省肿瘤医院 ) 检验科, 合肥 作者简介 : 单武林 (1987 ), 男, 硕士, 检验师, 主要从事细菌检测及耐药机制相关研究 通信作者 : 李明, @qq.com 并给予输注红细胞 血小板等治疗 拟行脐血造血干细胞移植, 自 7 月 20 日起, 予以抗胸腺细胞球蛋白 (ATG)d1~3 氟达拉滨 环磷酰胺化疗方案预处理, 于 7 月 28 日输注脐血 头孢哌酮 - 舒巴坦 伏立康唑 阿昔洛韦预防感染 7 月 30 日, 患者出现高热, 发热前有畏寒 寒战, 无咳嗽咯痰 患者处于脐血移植后, 考虑感染可能 实验室检查与治疗 :7 月 30 日,CRP 111 mg/ L,(1,3)-β- 葡聚糖 32.1 pg/ml; 血培养报阳性, 涂片革兰染色镜检显示为真菌血流感染, 培养 48 h 后, 呈长形关节孢子, 将培养分离的纯菌做测序和质谱分析, 结果显示为头状地霉 开始给予伏立康唑口服治疗, 剂量为 0.2 g,3 次 /d 至 8 月 4 日, 患者仍存在发热症状 8 月 5 日,(1,3)-β- 葡聚糖 pg/ ml 血培养分离出大肠埃希菌和头状地霉 查体 : 患者双肺呼吸音清, 未闻及干湿啰音 ; 心律齐, 未闻及杂音 ; 腹软, 肝脾肋下未及 胸部 CT 显示两肺未见明显实质性病变, 腹部 B 超显示肝脾大小形态正常 给予头孢哌酮 - 舒巴坦 (2 g/d 静脉滴注 ) 抗大肠埃希菌治疗 改伏立康唑为卡泊芬净 (70 mg/d 静脉滴注 ) 抗真菌治疗 1 周后, 患者感染症状有所改善, 体温下降, 但仍高于正常 8 月 11 日,(1,3)-β- 葡聚糖 pg/ ml 查体仍未发现累及其他脏器 血培养仍分离出真菌, 未再次分离出大肠埃希菌, 经质谱分析再次确诊

84 320 中国感染与化疗杂志 2018 年 5 月 20 日第 18 卷第 3 期 Chin J Infect Chemother, May 2018, Vol. 18, No. 3 该患者为头状地霉感染 再次更换抗真菌治疗方 案, 采用脂质体两性霉素 B(50 mg/d 静脉滴注 ) 联合卡泊芬净 (50 mg/d 静脉滴注 ) 治疗 2 周 8 月 23 日,(1,3)-β- 葡聚糖 22.5 pg/ml 血培养结果 阴性 患者感染症状得以控制 10 月 18 日患者体 温正常, 所有微生物检查结果均为阴性 血常规 检查 : 血红蛋白 87 g/ L, 血小板 /L, 白细胞 /L 患者病情稳定, 予以出院 2 讨论 头状地霉, 其他英文名称包括 Saprochaete capitata [4] 和 Magnusiomyces capitatus [5], 主要生存 在食品 土壤 人体黏膜及皮肤表面等, 镜下观 察菌丝分裂为长形关节孢子 地霉是一种机会性 致病真菌, 致病力较低, 感染主要见于免疫力低 下, 尤其血液系统疾病及恶性肿瘤患者 地霉引 起的系统性感染可累及血液 肺 肝 肾 脑及 脑膜等 [3,6] 长期粒细胞缺乏 放化疗及广谱抗生 素的使用等为地霉感染的危险因素 [2,4] 地霉感染通常需经血培养诊断, 部分患者可 通过痰培养证实 有文献报道地霉感染患者中血 培养阳性率可高达 70% [3] 本例患者的头状地霉 感染亦是经过血培养分离获得诊断 地霉感染患 者的临床表现和其他真菌感染相似, 很难鉴别 因此诊断相对困难 血清学指标主要是检测对真 菌的细胞壁成分 (1,3)-β-D- 葡聚糖, 适用于除 隐球菌和接合菌外的所有深部真菌感染的早期诊 断 [7] 本例患者(1,3)-β- 葡聚糖升高明显, 提 示头状地霉感染可引起 (1,3)-β-D- 葡聚糖的明 显升高, 但同样无法与其他真菌感染相鉴别 本 研究采取测序和质谱分析进行鉴定, 结果显示该 患者为头状地霉感染 因此, 在真菌尤其是少见 菌的鉴定方面, 测序和质谱分析呈现出一定的优 势 尤其是质谱分析, 需要的样品少且耗时短, 灵敏度和特异度均较高 头状地霉感染患者预后较差, 死亡率为 50%~75% [3,8] 目前, 对于地霉感染的治疗方案 [3] 尚无一致结论 Ozkaya-Parlakay 等报道称经验性 抗真菌治疗并不能预防罕见真菌如地霉感染 单 独两性霉素 B 或者联合其他抗真菌药物对头状地 霉疗效较好 [9] [10] Girmenia 等报道称相对于两性霉 素 B, 伊曲康唑和氟康唑对地霉治疗效果较差 体外药敏试验显示本例患者感染的头状地霉对两 性霉素 B 5 氟胞嘧啶和伏立康唑敏感 依照药敏 结果, 开始给予患者单药伏立康唑, 疗效较差 血培养检查发现患者存在大肠埃希菌和头状地霉混合感染, 给予头孢哌酮 - 舒巴坦抗大肠埃希菌治疗, 改用单药卡泊芬净抗头状地霉治疗,1 周后, 患者感染症状仍无明显改善 血培养结果显示, 患者仅存在头状地霉感染, 无其他细菌感染 考虑抗真菌治疗效果未明显改善, 改用脂质体两性霉素 B 联合卡泊芬净后, 疗效显著, 血培养转阴, 感染得以控制 由此可见, 对于头状地霉感染的治疗, 在参考体外药敏结果的同时, 还要结合患者临床症状, 综合考虑, 选择合适的抗真菌治疗方案 同时, 该类患者存在免疫力低下, 易发生混合感染, 诊断与治疗需加以考虑 综上所述, 头状地霉感染患者临床症状不甚典型, 诊断困难 测序和质谱分析在其诊断方面呈现出一定的优势, 可有助于诊断 头状地霉感染目前尚无统一有效的治疗方式, 采用脂质体两性霉素 B 联合卡泊芬净可获得较好的疗效 早期诊断和早期联合治疗有助于改善患者预后 参考文献 [1] VEDTOFTE T,THISTED CH,FRIIS-HANSEN L. Warfarin treatment and antifungal agent caspofungin for severe fungal infection in a patient previously treated with radiotherapy for oropharyngeal cancer [J]. Clin Case Rep,2016,4(2): [2] SAGHROUNI F,ABDELJELIL JB,YOUSSEF YB,et al. Geotrichum capitatum septicemia in patients with acute myeloid leukemia. Report of three cases [J]. Med Mycol Case Rep, 2012,1(1): [3] OZKAYA-PARLAKAY A,CENGIZ AB,KARADAG-ONCEL E,et al. Geotrichum capitatum septicemia in a hematological malignancy patient with positive galactomannan antigen :case report and review of the literature [J]. Turk J Pediatr,2012,54 (6): [4] PEMMARAJU N,SHETTY AV,PRIETO VG,et al. Disseminated Saprochaete capitata (formerly known as Geotrichum capitatum and Blastoschizomyces capitatus)in a patient with acute myeloid leukemia [J]. Eur J Haematol,2014, 93(6): [5] BRUNRTTI G,VISCONTI V,GHEZZI MC,et al. Management and treatment of Magnusiomyces capitatus (Geotrichum capitatum)pleural infection in a non-neutropenic patient with posaconazole. A new therapeutic opportunity? [J]. New Microbiol,2016,39(4): [6] GENTE S,SOHIER D,COTON E,et al. Identification of Geotrichum candidum at the species and strain level :proposal for a standardized protocol[j]. J Ind Microbiol Biotechnol, 2006,33(12):

85 中国感染与化疗杂志 2018 年 5 月 20 日第 18 卷第 3 期 Chin J Infect Chemother, May 2018, Vol. 18, No [7] [8] COMELY OA,CUENCA-ESTRELLA M,MEIS JF,et al. European Society of Clinical Microbiology and Infectious Diseases (ESCMID)Fungal Infection Study Group (EFISG) and European Confederation of Medical Mycology (ECMM) 2013 joint guidelines on diagnosis and management of rare and emerging fungal diseases[j]. Clin Microbiol Infect,2014,20 (Suppl 3):1-4. ARENDRUP MC,BOEKHOUT T,AKOVA M,et al. ESCMID and ECMM joint clinical guidelines for the diagnosis and management of rare invasive yeast infections [J]. Clin Microbiol Infect,2014,20(Suppl 3): [9] SCHIEMANN R,GLASMACHER A,BAILLY E,et al. Geotrichum capitatum septicaemia in neutropenic patients :case report and review of the literature[j]. Mycoses,1998,41(3-4): [10] GIRMENIA C,PIZZARELLI G,D'ANTONIO D,et al. In vitro susceptibility testing of Geotrichum capitatum :comparison of the E-test,disk diffusion,and Sensititre colorimetric methods with the NCCLS M27-A2 broth microdilution reference method[j]. Antimicrob Agents Chemother,2003,47(12): 收稿日期 : 修回日期 : 信息交流 甲氧西林耐药 : 青霉素是罪魁祸首? Methicillin resistance: was penicillin the culprit? 年临床第一次使用青霉素不久后, 青霉素耐药的金黄色葡萄球菌 ( 金葡菌 ) 就不断被检出 1944 年, 斯坦福大学的威廉 柯比 (William Kirby) 通过研究 7 株青霉素耐药金葡菌 (MRSA), 鉴定出 高效青霉素灭活剂 ( 即青霉素酶 ), 发现了青霉素的耐药机制 1959 年生产的第一个半合成青霉素 甲氧西林, 被认为可以解决金葡菌对青霉素的耐药 但是通过对 年收集的 株分离株进行筛查后发现, 分离自 1960 年 10 月的 3 株金葡菌其甲氧西林的最低抑菌浓度增高 这 3 株菌分离自同一医院, 属于相同的噬菌体型别, 具有相同的耐药谱, 并且都对青霉素 四环素和链霉素耐药 患者既往均未接受过甲氧西林治疗 这是 MRSA 的第一次克隆传播 以上发现提示, 甲氧西林耐药性的出现早于甲氧西林应用于临床治疗 Harkins 等通过对 年复苏的 209 株欧洲分离株进行全基因组测序和贝叶斯系统发育重建证明了这一假设 虽然 1961 年分离的耐药菌株全部属于同一进化支, 但是 60 年代早期复苏的其他分离株并不属于同一进化支, 而是分布在整个系统发育群中, 这表明这些早期 MRSA 分离株不是同一克隆起源, 实际上他们属于既往存在的种群 进一步的分析表明,MRSA 的出现是由于获得了耐药决定因子 SSCmec-1( 可能来自松鼠葡萄球菌 ) 这一获得性耐药早在甲氧西林用于临床之前约 20 年就出现了 由于临床上越来越广泛地使用青霉素所产生的选择性压力导致 MRSA 菌株不断增多, 而不是甲氧西林使用的结果 除了产生甲氧西林耐药性外,mecA 的表达也带来青霉素耐药 其结果是, 青霉素的应用产生的选择性压力, 能够选择出带有 meca 的菌株 因而, 导致细菌对青霉素和甲氧西林耐药 In the literature. Methicillin resistance: was penicillin the culprit? Clin Infect Dis,2017,65 (15 October) :iii. 徐庆庆摘译王明贵审校 收稿日期 :

86 322 中国感染与化疗杂志 2018 年 5 月 20 日第 18 卷第 3 期 Chin J Infect Chemother, May 2018, Vol. 18, No. 3 病例报告 成人缓症链球菌血流感染 1 例 刘洪涛, 张伟勇, 钟文清 关键词 : 缓症链球菌 ; 血流感染 ; 治疗中图分类号 :R515.3 文献标识码 :D 文章编号 : ( 2018 ) DOI: /j One case report of bloodstream infection caused by Streptococcus mitis in an adult patient LIU Hongtao, ZHANG Weiyong, ZHONG Wenqing. (Special Medical Center, the Eighth Affiliated Hospital of Sun Yat-sen University, Shenzhen Guangdong , China) 目前缓症链球菌感染已非少见, 其感染诱因及临床类型有多种, 但因缓症链球菌血流感染导致长期发热的病例还鲜见报道 近期我院收治并治愈 1 例成人缓症链球菌血流感染患者, 现报道如下, 并结合国内外相关文献复习 1 临床资料 1.1 临床症状患者男,52 岁 因 反复发热 1 个月余 于 2017 年 7 月 12 日入院 患者 1 个月前劳累后出现发热, 伴轻度咽痛, 无畏寒 寒战, 发热以下午及傍晚为主, 最高体温达 39.8, 曾在深圳其他医院急诊, 拟 上呼吸道感染 予退热及对症治疗 ( 具体不详 ) 服用退热药物后体温较前下降, 波动在 37.5~38.2, 逐渐出现双膝关节隐痛 出汗多, 无活动受限, 未就医 后因工作原因先后到北京 东北地区及天津等地出差, 自觉全身疲乏 食欲稍差, 无监测体温变化 1 周前自觉乏力加重, 在天津某医院就诊, 测体温 38.5, 查 X 线胸片未见异常, 拟 上呼吸道感染 予退热 作者单位 : 中山大学附属第八医院特需医疗中心, 广东深圳 作者简介 : 刘洪涛 (1964 ), 男, 硕士, 主任医师, 主要从事老年病学研究 通信作者 : 刘洪涛, brillow@sohu.com 及对症治疗 ( 具体不详 ), 治疗后疲乏较前稍好转, 但体温下降不明显 为进一步诊治来我院就诊, 门诊拟 发热查因 收入院 既往史 : 去年外院体检发现空腹血糖升高及肿瘤指标异常 ( 未见报告单 ), 全身正电子发射计算机断层显像 (PET-CT) 检查未见异常, 未诊治 否认肝炎 结核等传染病史, 否认冠心病 糖尿病等慢性病史, 否认手术 外伤及输血史, 否认食物 药物过敏史, 预防接种史不详 个人史 : 生于广州, 久居深圳, 否认血吸虫疫水接触史, 否认到过地方病高发及传染病流行地区 否认工业毒物 粉尘 放射性物质及家禽接触史 ; 否认冶游史 偶饮酒, 否认吸烟史 家族史 : 否认家族有类似病史, 否认有其他遗传病 精神病等家族史 入院体检 : 体温 37, 脉搏 96 次 /min, 呼吸 18 次 / min, 血压 115/80 mmhg(1 mmhg=0.133 kpa) 全身浅表淋巴结无肿大, 全身无皮疹 咽部无充血, 双扁桃体不大 颈软, 甲状腺无肿大 双肺呼吸音清, 未闻及干湿性啰音 心界不大, 心率 96 次 /min, 律齐, 各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音 腹平软, 无压痛及反跳痛, 肝脾肋下未扪及, 双肾区无扣痛 四肢关节无肿痛, 活动无受限, 双下肢无浮肿 神经系统检查无阳性发现 床边心电图示窦性心律, 正常心电图 初步诊断 : 发热查因, 呼吸道感染? 肿瘤? 亚急性甲状

87 中国感染与化疗杂志 2018 年 5 月 20 日第 18 卷第 3 期 Chin J Infect Chemother, May 2018, Vol. 18, No 腺炎? 1.2 实验室检查入院后查血常规 : 中性粒细胞总数 / L, 淋巴细胞计数 /L, 淋巴细胞比例 0.129, 嗜酸粒细胞比例 0.001, 余结果正常 红细胞沉降率 87 mm/h 血脂代谢分析: 总胆固醇 6.00 mmol/l, 高密度脂蛋白胆固醇 0.84 mmol/ L, 低密度脂蛋白胆固醇 4.37 mmol/ L, 载脂蛋白 A 0.90 g/l, 载脂蛋白 B 1.3 g/l, 脂蛋白 a mmol/l 降钙素原(PCT)0.20 μg/ L 真菌 -D 葡聚糖检测 (GKT) 及内毒素鲎定量测定 (EKT) 均阴性 甲状腺功能 5 项 : 甲状腺素 T nmol/l, 余 4 项均正常 凝血功能 4 项 : 血浆凝血酶原时间测定 16.0 s, 国际正常化比值 1.42, 余 2 项均正常 尿液分析 ( 干化学 ) 正常 C 反应蛋白 (CRP)248 mg/l, 抗 O(ASO) 类风湿因子 (RF) 均正常 结核菌抗体 梅毒特异性抗体 IgG 人类免疫缺陷病毒抗体 肥达试验 外斐试验均阴性 9 种呼吸道感染病原体 IgM 抗体检测 : 副流感病毒抗体 IgM 弱阳性 1 周后予复查超敏 (hs)crp 12 mg/ L 甲状腺功能 5 项 : 甲状腺素 T nmol/l, 余 4 项均正常 布鲁菌抗体 ( -) 结核分枝杆菌特异性细胞免疫反应检测结果 ( -) 7 月 31 日患者粪便涂片见真菌孢子 8 月 1 日复查粪便涂片见真菌孢子 丙氨酸转氨酶 (ALT) 100 U/L, 天冬氨酸转氨酶 (AST) 58 U/L, 余结果正常 8 月 8 日查血常规 : 白细胞 /L, 中性粒细胞总数 /L, 单核细胞总数 /L, 淋巴细胞比例 0.151, 单核细胞比例 0.088, 红细胞计数 /L, 血红蛋白 119 g/l, 余结果无异常 PCT 0.13 μg/l 粪便涂片未找到真菌 8 月 11 日 PCT<0.05 μg/l 8 月 25 日复查肝功能 :ALT 187 U/L,AST 73 U/L 出院后 10 d 复查 ALT 105 U/L,AST 69 U/L; 出院后 35 d 复查, 转氨酶已完全降至正常 1.3 细菌学检查入院后第 10 天血培养回报示危急值 : 需氧瓶和厌氧瓶均阳性, 直接涂片初步报告为革兰阳性球菌 7 月 20 日采集的血培养于入院后第 13 天结果示缓症链球菌, 对青霉素 红霉素 万古霉素 四环素 氯霉素敏感, 对头孢噻肟 左氧氟沙星耐药 ; 念珠菌培养及鉴定阴性 7 月 21 日采集的血培养结果同前,7 月 24 日采集的血培养药敏结果对头孢噻肟敏感, 对红霉素中介, 余结果同前 8 月 6 日 8 月 7 日和 8 月 25 日出院当天血培养均为阴性 1.4 影像学检查胸部 CT 示 :1 左肺上叶舌段及右肺中叶内侧段少量纤维灶, 邻近胸膜粘连 ;2 左侧肺门可疑增大 ;3 肝脏多发低密度影, 囊肿可能性大 上腹部 CT:1 考虑肝多发囊肿 ;2 脾肿大 ;3 右肾小结石 副鼻窦 MR 检查 : 双侧筛窦 上颌窦 额窦和蝶窦黏膜肥厚, 以筛窦明显, 双侧下鼻甲稍肥大 心脏 胆脾胰 双肾 膀胱 前列腺 甲状腺彩色超声及核素甲状腺摄碘率未见明显异常 1.6 治疗经过患者刚入院 1 周时偶尔在下午以后体温开始上升达 37.5~38.3, 下半夜及早上体温自然下降, 自诉无其他不适, 但于第 8 天起持续性高热, 体温最高达 40.3, 第 10 天时考虑菌血症, 予莫西沙星 0.4 g/d, 抗感染治疗 3 d 无效 第 13 天患者诉寒战, 最高体温 39.5, 双下肢出现多发性红色斑丘疹, 双上肢少许红色斑丘疹, 结合血培养结果 ( 此时已见血培养结果 ), 遂诊断为缓症链球菌血流感染 将莫西沙星改为哌拉西林 - 他唑巴坦 4.5 g/8 h; 利奈唑胺 0.6 g/12 h 抗感染治疗,3 d 后体温降至正常 7 月 28 日患者体温正常已 3 d, 提示治疗有效, 此时停用利奈唑胺, 继续哌拉西林 - 他唑巴坦抗感染治疗 当患者体温降至正常已有 1 周, 且无诉特殊不适时, 为防止真菌感染,8 月 1 日将哌拉西林 - 他唑巴坦改为青霉素 480 万 U/6 h 静脉滴注, 继续抗感染治疗 然而, 患者改用青霉素抗感染治疗 5 d 后再次出现发热, 最高体温 38, 考虑青霉素耐药, 予停用青霉素, 改用万古霉素 1.0 g/12 h 静脉滴注, 继续治疗 3 d 后体温逐渐降至正常 体温正常 15 d 后, 于 8 月 25 日出院 患者肝功能异常时给予注射用还原型谷胱甘肽 1.2 g/d 静脉滴注, 护肝治疗 出院带药 : 匹伐他汀钙片 2 mg 每晚 1 次, 多烯磷脂酰胆碱胶囊 2 粒, 3 次 /d, 甘草酸二铵肠溶胶囊 100 mg,3 次 /d, 双环醇片 25 mg,3 次 /d 口服 出院后至今未再出现发热 2 讨论缓症链球菌是革兰阳性球菌, 属缓症链球菌群, 该群还包括口腔链球菌 泛口腔链球菌 嵴链球菌 婴儿链球菌和鼠口腔链球菌 在血清肉汤中形成短或长链, 无芽胞, 无动力, 兼性厌氧, 触酶阴性, 在马血琼脂平皿上呈 α 溶血 它

88 324 中国感染与化疗杂志 2018 年 5 月 20 日第 18 卷第 3 期 Chin J Infect Chemother, May 2018, Vol. 18, No. 3 也是人类口腔常见的正常菌群, 主要分布于颊 硬腭黏膜, 但若人类长期滥用抗生素, 可产生变 异, 并产生耐药性, 成为条件致病菌, 若遇机体 免疫力低下, 便可致病 近些年来国内报道的病 例有逐渐增多的趋势, 应该引起临床医师的重 视 本例患者发病隐匿, 临床症状不典型, 以午 后间歇性轻中度发热为主, 初期有轻度咽痛, 无 其他特殊不适, 服用解热镇痛药可很快退热, 可 正常工作及在社交场合饮酒等, 未予以重视, 直 到 1 个月后仍然发热, 才来我院住院 而患者入院 后第 13 天自诉寒战, 双下肢才出现多发性红色斑 丘疹, 双上肢少许红色斑丘疹, 未出现典型猩红 热样皮疹, 此时离发病已有 1 个半月 因此我们 认为对于长期不明原因发热的患者, 即使体温在 38.5 以下, 也应尽快行血培养检查, 以便尽快 确诊 ; 在疾病原因未明的时候不要盲目使用抗菌 药物 第 1 次心脏超声示二尖瓣前叶脱垂, 我们也 曾怀疑亚急性心内膜炎的可能,3 d 后经外院 B 超 会诊复查排除了这种可能性 鉴别诊断需考虑肿 瘤 亚急性甲状腺炎 结核 风湿类疾病 伤寒 及其他传染性疾病等 本例患者发病原因不十分 清楚, 发病前也无口腔外伤和感染史, 虽然其副 鼻窦 MR 检查示双侧筛窦 上颌窦 额窦和蝶窦黏 膜肥厚, 以筛窦明显, 双侧下鼻甲稍肥大 ; 但是 患者平时鼻窦炎症状不明显, 是否为本次血流感 染的原发感染灶尚需进一步研究和探讨 缓症链 球菌若对青霉素敏感, 指南多推荐选择青霉素联 合庆大霉素治疗 [1] 然而, 近年来此菌耐药性增 加 该患者虽然 3 次血培养药敏试验均对青霉素敏 感, 但是当我们改用青霉素后 5 d 病情又复发, 故 [2] 临床中必须以实际使用效果为准 既往李仲兴等 报道的 5 例缓症链球菌心内膜炎均对青霉素耐药 [3] 吴梦晖报道的 189 例痰标本培养出缓症链球菌的 病例, 亚胺培南和万古霉素的敏感率均在 100%, 头孢吡肟和左氧氟沙星的敏感率均在 94.7%, 青霉 [4] 素的敏感率只有 33.9% Süzük 等报道的 16 例感 染性心内膜炎中, 牙龈 颊黏膜及血培养药敏试 验结果提示仅 8 例对青霉素敏感,12 例对氨苄西林 敏感, 对万古霉素均是 100% 敏感 在对草绿色链 [5] 球菌属的研究中,Chun 等从来自韩国的 份 临床各种标本中 ( 其中血液标本占 28.4% ) 分离 出最多的是缓症链球菌 ( 占 40.7%), 进一步的药 敏试验显示缓症链球菌 60.3% 对青霉素不敏感 ( 其 中 20.9% 耐药,39.4% 中介 ), 对氨苄西林的耐药 模式与青霉素相似, 对第三代头孢菌素的耐药率 与整个草绿色链球菌属相比增加了近两倍, 而对 万古霉素均是 100% 敏感 因此, 临床微生物室与 临床医师应警觉缓症链球菌血流感染, 用青霉素 治疗中应密切观察疗效, 如效果不佳则及时改为 万古霉素治疗, 若对万古霉素也耐药或过敏时用 利奈唑胺治疗, 可获较好的治疗效果 本例患者 入院时肝功能正常, 出现高热 11 d, 用抗生素治 疗 6 d 后的 ALT AST 已开始升高, 我们考虑主要 与感染本身相关, 因为莫西沙星 哌拉西林 - 他唑 巴坦及利奈唑胺引起转氨酶升高的概率均较小 且每种抗生素使用时间都只有 3 d, 可能性不大 ; [6] 而朱白等报道 1990 年冬至 1998 年春江苏省海安县 等地发生缓症链球菌所致的类猩红热样病流行期 间, 患者的 AST 升高率达 89.22%,ALT 升高率达 94.12%, 说明缓症链球菌感染引起肝功能损害是 很常见的 ; 但是患者后期使用万古霉素时间超过 2 周, 不排除有加重肝功能损害的可能 参考文献 [1] [2] [3] [4] [5] [6] WALLS G,MCBRIDE S,RAYMOND N,et al. Infective endocarditis in New Zealand :data from the International Collaboration on Endocarditis Prospective Cohort Study [J]. N Z Med J,2014,127(1391): 李仲兴, 张新华. 缓症链球菌心内膜炎病例报告 [J]. 中国感 染控制杂志,2007,6(3): ,160. 吴梦晖. 缓症链球菌肺炎的药物敏感试验分析 [J]. 中国医药 指南,2012,10(22): SÜZÜK S,KATEPE BK,ÇETIN M. Antimicrobial susceptibility against penicillin,ampicillin and vancomycin of viridans group Streptococcus in oral microbiota of patients at risk of infective endocarditis[j]. Infez Med,2016,24(3): CHUN S,HUH HJ,LEE NY. Species-specific difference in antimicrobial susceptibility among viridans group streptococci[j]. Ann Lab Med,2015,35(2): 朱白, 姜夕南, 王华雨, 等. 缓症链球菌中毒性休克综合征的临床研究 [J]. 江苏医药,1999,25( 12): 收稿日期 : 修回日期 :

89 中国感染与化疗杂志 2018 年 5 月 20 日第 18 卷第 3 期 Chin J Infect Chemother, May 2018, Vol. 18, No 病例报告 系统性红斑狼疮合并新型隐球菌性脑膜炎 1 例 胡玥, 张小倩, 李永伟 关键词 : 系统性红斑狼疮 ; 新型隐球菌 ; 新型隐球菌性脑膜炎中图分类号 :R519.4 文献标识码 :D 文章编号 : ( 2018 ) DOI: /j Systemic lupus erythematosus complicated with Cryptococcus neoformans meningitis: one case report HU Yue, ZHANG Xiaoqian, LI Yongwei. (Microbiology Unit, Department of Laboratory Medicine, Henan Provincial Hospital of TCM, Zhengzhou , China) 系统性红斑狼疮 ( s y s t e m i c l u p u s erythematosus,sle) 是一种不明原因的, 以产生多种自身抗体和多系统靶器官损害为特点的自身免疫性疾病 而新型隐球菌性脑膜炎则是由新型隐球菌引起的一种中枢神经系统的感染性疾病, 好发于细胞免疫功能低下者, 如 SLE AIDS 糖尿病 恶性肿瘤 器官移植及大量使用糖皮质激素者 其临床表现与脑脓肿 脑肿瘤或结核性脑膜炎相似, 但该病的治疗周期长, 病死率高 [1-2], 临床上容易出现误诊而耽误病情 为了让临床医师提高对本病的认识和诊治水平, 现将我们诊治的 1 例 SLE 合并隐球菌性脑膜炎病例报道如下 1 临床资料 1.1 简病史患者, 女,24 岁 2016 年 11 月上旬因饮食不慎出现腹部持续性疼痛, 尤以左下腹及脐周疼痛明显, 伴有恶心 呕吐 乏力 纳差 诊疗经过 : 当地医院查血常规 : W B C / L, 中性粒细胞比例 , R B C 作者单位 : 河南省中医院检验科微生物室, 郑州 作者简介 : 胡玥 (1984 ), 女, 学士, 主管技师, 主要从事临床微生物检验及抗菌药物耐药性研究 通信作者 : 李永伟, liyw71@126.com / L,HGB 61.2 g/l,plt /L 盆腔和上腹部 MRI 提示 :1 脾肿大 ;2 双侧腹部皮下积液 ;3 盆腔积液 ;4 右侧髂窝区肠管形态肿胀 ;5 尾椎信号增高, 多考虑与重度贫血相关 抗炎及输注 6 U 同型悬浮红细胞等对症治疗后, 症状稍有好转 目前情况 : 入我院肝胆脾胃科, 内科常规治疗, 效果不明显, 下腹部仍持续疼痛, 原因不明 1.2 实验室检查血常规 :WBC /L, 中性粒细胞比例 0.817,RBC /L,HGB 90 g/ L, PLT /L 尿微量白蛋白定量 119 mg/l ESR 61 mm/h 补体 C g/l C g/l 肝功能 : 总蛋白 48.9 g/l 白蛋白 27.4 g/l 前白蛋白 136 mg/ L, 腺苷脱氨酶 15.5 U/L 电解质 :Cl mmol/ L,Ca mmol/l 血糖 6.19 mmol/ L 肾功能: 视黄醇结合蛋白 21.3 mg/l 血脂 : 三酰甘油 (TG)1.91 mmol/l, 高密度脂蛋白 (HDL)0.70 mmol/l 自身抗体结果显示: (IIF) 抗核抗体 (ANA)1 320(+), 抗核小体抗体阳性, 抗核糖体 P 蛋白抗体阳性 1.3 胃镜肠镜检查胃镜示 :1 食管黏膜糜烂 ( 置入胃管后 ); 2 红斑性胃炎, 十二指肠炎 肠镜 : 回肠末端黏膜淋巴滤泡增生, 回肠直肠黏膜炎症表现

90 326 中国感染与化疗杂志 2018 年 5 月 20 日第 18 卷第 3 期 Chin J Infect Chemother, May 2018, Vol. 18, No 影像学检查大量腹腔积液, 大网膜增厚, 并可见少量游离气泡影 ; 少量胸腔积液, 左肺下叶索条影 ; 胸腹部皮下脂肪密度层密度增高 ; 部分肠管管壁增厚 模糊 ; 左肾盂输尿管扩张, 下段结节状强化影 1.5 治疗结合患者的基本情况, 目前治疗效果和各种检查结果来看, 考虑为 SLE 11 月 27 日开始应用甲泼尼龙早 80 mg 晚 80 mg 静脉滴注, 密切观察病情变化 治疗 5 d 后, 腹痛症状明显好转, 甲泼尼龙改为每日 80 mg 但患者自诉鼻梁部有胀痛, 且头痛症状逐日加剧 12 月 3 日, 患者诉头痛加剧并伴呕吐, 查头颅 MRI 显示 : 右侧基底节小缺血灶, 考虑狼疮脑可能, 故给予患者腰椎穿刺术取脑脊液做墨汁染色 细菌培养 常规 生化等协助诊断, 当时颅内压为 340 mm H 2 O 12 月 4 日, 颅内压为 360 mm H 2 O, 脑脊液白细胞数 < /L, 脑脊液蛋白定性试验为阴性 脑脊液生化结果 : 葡萄糖 3.00 mmol/l, 氯化物 mmol/l, 蛋白定量为 220 mg/l, 均无明显异常 但在患者脑脊液的墨汁染色和培养中均找到了新型隐球菌, 故新型隐球菌性脑膜炎诊断明确 由于患者有基础疾病 SLE 的存在, 考虑 SLE 合并隐球菌性脑膜炎 对于非 HIV 相关的隐球菌性脑膜炎的推荐治疗方案分为诱导治疗和巩固治疗 诱导治疗用两性霉素 B 0.5~1 mg kg -1 d -1 联合氟胞嘧啶 100 mg kg -1 d -1, 至少 8 周 ; 巩固治疗阶段用氟康唑或伊曲康唑 200~400 mg/d, 至少 12 周 [3] 相比美国感染病学会 (IDSA)2000 年推出的初步方案两 -1 性霉素 B 0.7~1 mg kg -1 d 联合氟胞嘧啶 100 mg kg - 1 d -1,2 周 ; 再续用氟康唑 400 mg/d, 至少 10 周 2010 年的更新方案两性霉素 B 0.7~1 mg kg -1 d -1 联合氟胞嘧啶 100 mg kg -1 d -1, 至少 4 周 ; 再续用氟康唑 400 mg/ d,6~12 个月 [4] 在诱导治疗和巩固治疗的时间剂量上有所不同 但不管是中国的专家共识还是美国感染病学会都建议分期治疗, 而且在初期的诱导治疗中, 两性霉素 B 0.5~1 mg kg -1 d -1 联合氟胞嘧啶 100 mg kg -1 d -1 得到全球专家的认可, 氟康唑作为后续治疗也得到了一致看法 针对此例发病较快的新型隐球菌性脑膜炎, 参考推荐的治疗方案和相关指南 [5], 我院采用了两性霉素 B 联合 5- 氟胞嘧啶的治疗方案, 具体实施为 : 用两性霉素 B 1 mg kg -1 d -1 ( 患者体重 55 kg, 首日剂量 5 mg, 按 每日 5 mg 增加剂量, 增加至 50 mg/d 维持 ),5- 氟胞嘧啶 100 mg kg -1 d -1, 作为 2 周的诱导期治疗, 用药 3 d 后, 复查腰穿脑脊液涂片及培养, 均未找到新型隐球菌 患者头痛呕吐症状得到明显改善, 继续用药至诱导期的第 2 周, 其间复查脑脊液涂片及培养 2 次, 未找到新型隐球菌, 患者的病情得到较稳定的控制 随后患者出院进行 12 周氟康唑口服 400 mg,2 次 /d 巩固期治疗 其间复查多次腰穿脑脊液涂片及培养, 均未找到新型隐球菌 由于本病的治疗周期长, 且在治疗过程中培养结果转阴较为迅速, 并不能依此判断隐球菌已完全丧失活力, 所以至文章发稿之日, 患者仍处在巩固期治疗的跟踪随访中 2 讨论本病例根据年龄 性别 病史及临床表现和实验室检查, 可以确定为 SLE 合并新型隐球菌性脑膜炎 本例患者从确诊为 SLE 到隐球菌性脑膜炎的出现, 仅 1 周时间 SLE 患者之所以易受到隐球菌感染, 一是因为疾病本身造成的免疫功能受损, 特别是细胞免疫功能 ; 二是因为其治疗用了大量的激素等免疫抑制剂, 会加重细胞免疫和体液免疫的受损程度, 抑制单核吞噬细胞的抗原提呈和吞噬功能, 使机体抵御感染的能力降低 [6] 有研究报道 SLE 患者中 CD8 + 抑制性 T 细胞和自然杀伤细胞的数量明显减少, 而这些细胞在隐球菌感染初期的免疫反应中起着重要作用 [7] ; 另有一些研究表明, 一部分 SLE 患者临床上虽无明显免疫功能受损的表现, 但通过皮肤试验或其他检测, 可以发现其细胞免疫功能的异常 [8] 还有文献报道, 隐球菌易侵犯中枢系统的原因主要有 :1 脑脊液中缺乏正常血清中存在的可溶性抗隐球菌因子 ;2 脑脊液中缺乏补体激活系统, 从而造成炎性反应轻微 ;3 脑脊液中高浓度的多巴胺有利于隐球菌的生长 [9] 综上所述,SLE 患者易合并隐球菌性脑膜炎, 所以在 SLE 患者出现不明原因头痛等神经系统症状时, 临床医师应该多一种思路, 考虑患者是否并发了新型隐球菌性脑膜炎 临床上 SLE 易合并隐球菌脑膜炎, 必须迅速治疗 [10] 根据 2010 年中国隐球菌诊治专家共识和 2010 年 IDSA 的推荐和文献报道 [3-4], 较为行之有效的治疗方案为两性霉素 B 联合 5- 氟胞嘧啶, 因为这 2 种药物合用不但能够起到协同作用, 而且也可以降低两性霉素 B 的剂量和不良反应 [11] 但中国专家

91 中国感染与化疗杂志 2018 年 5 月 20 日第 18 卷第 3 期 Chin J Infect Chemother, May 2018, Vol. 18, No 共识与 IDSA 的推荐方案相比, 两者在诱导治疗的 时间和维持治疗的剂量上存在一定差异, 可能与 我国两性霉素 B 的使用方法以及剂量有关 [12] 两 性霉素 B 的不良反应诸如恶心 呕吐 畏寒 发 热 低钾血症很常见, 在任何剂量都可发生 ; 但 最严重的是血清肌酐升高和肾小管酸中毒等肾脏 损害 因此在治疗过程中必须严密监测患者的电 解质和肝肾功能 本例患者两性霉素 B 使用时是从 最小剂量开始, 逐渐增加至有效维持剂量, 不良 反应相对较小, 没有出现诸如血清肌酐升高和酸 中毒等严重不良反应 对于两性霉素 B 不能耐受 的患者, 可采取静脉滴注氟康唑, 也能取得很好 的疗效 [13] 但有国内学者发现, 单用伏立康唑静 脉滴注作为诱导治疗, 首次剂量为 6 mg/kg, 然后 以 4 mg/kg 12 h 维持静脉滴注, 也能取得很好的疗 效 [14] 治疗后每两周腰穿检查一次, 观察疗效和 药物不良反应 综上所述, 虽然 SLE 合并隐球菌性脑膜炎的病 情凶险, 生存率在 60% 左右, 但只要临床医师提高 对该病的认识, 做到早期诊断和治疗, 完全可以 避免此类患者的死亡, 提高他们的生存时间和生 活质量 参考文献 [1] [2] [3] 聂舒, 朱红梅, 温海. 隐球菌性脑膜炎的诊治进展 [J]. 中国 真菌学杂志,2015,10(1): 李峤, 冯国栋, 高宇, 等. 新型隐球菌性脑膜炎与结核性脑 膜炎的临床特点比较 [J]. 脑与神经疾病杂志,2016,24(3): 中国真菌学杂志 编辑委员会. 隐球菌感染诊治专家共识 [J]. [4] [5] [6] [7] [8] 中国真菌学杂志,2010,5(2):65-68,86. PERFECT JR,DISMUKES WE,DROMER F,et al. Clinical practice guidelines for the management of cryptococcal disease : 2010 update by the Infectious Diseases Society of America[J]. Clin Infect Dis,2010,50(3): 巴特利特著, 马小军译. ABX 指南 - 感染性疾病的诊断与治 疗 [M]. 2 版, 北京 : 科学技术文献出版社,2016. ZHONG Y,LI M,LIU J,et al. Cryptococal mentingitis in Chinese patient with systemic lupus erythematosus [J]. Clin Neurol Neurosurg,2015,131 : STEINBERG AD,GOURLEY MF,KLINMAN DM,et al. NIH coference. Systemic lupus erythematosus[j]. Ann Intern Med,1991,115(7): 常艳宇, 胡学强. 新型隐球菌性脑膜炎和 ( 或 ) 脑炎 102 例 诊断与治疗经验 [J]. 中国现代神经疾病杂志,2014,14(8): [9] DIAMOND RD. Cryptococcus neoformans[m]//manddell GL,DOUGLAS RG,BENNET JE. Practice of infectious disease. 3rd ed. New York :Churchill Livingstone,1985 : [10] DESALERMOS A,KOURKOUMPETIS TK,MYLONAKIS E. Update on the epidemiology and management of cryptococal meningitis[j]. Expert Opin Pharmacother,2012,13(6): [11] 郭爱华, 胡学强. 新型隐球菌颅内感染 101 例临床特点及诊断 [J]. 中华神经内科杂志,2005,38(7): [12] 鲍春德, 季宏, 顾越英, 等. 系统性红斑狼疮合并隐球菌性脑膜炎 ( 附二例报道及文献复习 )[J]. 中华风湿病学杂志, 1999,3(1): [13] 徐帆. 不同剂量氟康唑对难治性隐球菌性脑膜炎患者的疗效评价 [J]. 抗感染药学,2017,14(2): [14] 邹国平, 许国荣, 陈万金, 等. 伏立康唑治疗新型隐球菌性脑膜炎的疗效观察 [J]. 临床神经病学杂志,2011,24(3): 217. 收稿日期 : 修回日期 :

92 328 中国感染与化疗杂志 2018 年 5 月 20 日第 18 卷第 3 期 Chin J Infect Chemother, May 2018, Vol. 18, No. 3 病例报告 生痰二氧化碳嗜纤维菌引起的新生儿早发型败血症 1 例 叶剑波, 张军, 张贤华, 罗蓓, 陈慧芬 关键词 : 生痰二氧化碳嗜纤维菌 ; 新生儿败血症 ; 质谱仪中图分类号 :R515.3 文献标识码 :D 文章编号 : ( 2018 ) DOI: /j Early onset neonatal septicemia caused by Capnocytophaga sputigena: one case report YE Jianbo, ZHANG Jun, ZHANG Xianhua, LUO Bei, CHEN Huifen. (Clinical Laboratory Shanghai First Maternity and Infant Hospital, Tongji University School of Medicine, Shanghai , China) 二氧化碳嗜纤维菌属 (Capnocytophaga spp.) 是定植在口腔的条件致病菌, 可引起牙周炎 [1-2], 也可引起脓肿 结膜炎 心内膜炎 骨髓炎 败血症和宫颈炎等感染 [3-4], 围产期二氧化碳嗜纤维菌感染少见, 现报道我院 1 例生痰二氧化碳嗜纤维菌引起的新生儿早发型败血症 1 临床资料患婴为入院后不久阴道分娩一体重 g 女婴, 患儿出生时 Apgar 评分为 1 min 9 分,5 min 10 分, 哭声弱 母亲分娩时孕 34+4 周, 无发热, 无胎膜早破 生后 6 h 出现气促 胸壁呈吸气性凹陷 呼吸困难 肤色青紫, 头罩吸氧后无明显好转, 拟 早产儿, 新生儿肺炎 收入本院新生儿科 入住新生儿科后, 予以气管插管机械通气, 禁食补液, 使用哌拉西林 - 他唑巴坦进行经验性治疗, 在抗生素治疗之前先采集患儿血液进行血培养 血常规及 C 反应蛋白 (CRP) 检测, 同时采集脑脊液进行培养 血常规和 CRP 结果如下 :WBC /L,RBC /L,Hb 174 g/l, 作者单位 : 同济大学附属第一妇婴保健院检验科, 上海 作者简介 : 叶剑波 (1989 ), 男, 本科, 初级技师, 主要从事临床微生物检验工作 通信作者 : 陈慧芬, chenhuifen@51mch.com PLT /L,CRP<8 mg/l; 血培养需氧瓶上机 (BACTEC9120;BD)70 h 后报警, 涂片革兰染色可见革兰阴性 细长 梭状杆菌 ; 培养 48 h 后血平皿及巧克力平皿上可见黄色 湿润 扁平 不溶血菌落, 菌落边缘不规则, 呈条纹状 ; 该菌经质谱仪 (VITEK MS) 鉴定为生痰二氧化碳嗜纤维菌 脑脊液培养阴性 影像学检查发现两肺纹理增多 模糊 患儿出生第 3 天停止机械通气, 开奶喂养 哌拉西林 - 他唑巴坦治疗 15 d 后, 脑脊液培养及血培养复查均阴性, 患儿情况可, 停用抗生素治疗, 治愈出院 产妇分娩时羊水有异味, 但宫颈拭子细菌培养呈阴性 2 讨论 二氧化碳嗜纤维菌属属黄杆菌科, 属兼性厌氧 梭形 无芽孢 无荚膜 苛养 革兰阴性杆菌 该菌是人类和动物口腔正常菌群的一部分, 属于条件致病菌, 可引起免疫功能正常患者及免疫功能缺陷患者感染, 围产期内引起产妇及新生儿感染国外有报道 [5-7] 目前, 已报道对人类致病的二氧化碳嗜纤维菌有 9 种, 分别是黄褐二氧化碳嗜纤维菌 (Capnocytophaga ochracea) 牙龈二氧化碳嗜纤维菌 ( C a p n o c y t o p h a g a gingivalis) 生痰二氧化碳嗜纤维菌 (Capnocytophaga sputigena) 溶血二氧化碳嗜

93 中国感染与化疗杂志 2018 年 5 月 20 日第 18 卷第 3 期 Chin J Infect Chemother, May 2018, Vol. 18, No 纤维菌 (Capnocytophaga haemolytica) 颗粒二 氧化碳嗜纤维菌 (Capnocytophaga granulosa) Capnocytophaga leadbetter 和 Capnocytophaga genospecies AHN8471 狗咬二氧化碳嗜纤维菌 (Capnocytophaga cynodegmi) 犬咬二氧化碳嗜 纤维菌 (Capnocytophaga canimorsus), 其中前 7 种主要定植在人类口腔, 后 2 种定植在猫和狗等动 物的口腔, 可通过咬伤 抓伤引起人类感染 [8-10] 自 1985 年报道首例该菌引起的新生儿感染以 来, 国外陆续有相关病例报道, 大部分病例该菌 感染与早产 新生儿感染 绒毛膜羊膜炎之间具 有相关性 [11-12] 引起新生儿感染的临床症状多变, 可出现无症状感染, 也可出现低血压 呼吸窘 迫 弥散性血管内凝血 (DIC) 脓毒症休克等症 状, 但大多数病例结局良好 [12-13] 新生儿败血症诊 断标准为具有临床表现并符合以下任一条 :1 血 培养或无菌体液培养出致病菌 ;2 如果血培养出 条件致病菌, 必须与另一次 ( 份 ) 血 或无菌体 液 或导管培养出同种细菌 [14] 早发型败血症定 义为出生 72 h 发生的败血症 [15] 本例患儿出生 后 3 d 内发病, 出生后有气促 吸气性呼吸障碍等 呼吸系统感染中毒症状, 加上血培养阳性, 所以 新生儿早发型败血症诊断成立 ; 患儿为早产儿, 其母羊水有异味,X 线胸片显示两肺纹理增多 模 糊, 所以新生儿肺炎诊断成立, 两者发生机制可 能是分娩过程中患儿吸入污染的羊水 由于大部 分病例未对该菌鉴定到种, 所以无法确定引起新 生儿感染的是否为特定亚种 该菌不属于阴道正 常菌群, 所以新生儿感染的具体途径仍不清楚, 但有研究认为孕期口交性行为是该菌引起围产期 感染的可能途径, 因为从相应牙周炎感染的性伴 侣的口腔分离到该菌 [1-2,16] 二氧化碳嗜纤维菌属细菌为苛养菌, 生长缓 慢且对营养和环境有特定的要求, 所以培养鉴定 [17] 较为困难 陈东科等曾使用多种鉴定仪对 1 株 生痰二氧化碳嗜纤维菌进行鉴定, 均无法鉴定到 种, 但应用质谱分析技术和 16S rrna 基因检测技 术却可以鉴定到种水平 16S rrna 分子检测技术 和质谱分析技术 (MALDI-TOF-MS) 是近年来出 现的快速 灵敏的检测技术, 可以准确将细菌鉴 定到种水平 本病例使用 VITEK 2-Compact 无法 鉴定到种水平, 经质谱仪分析鉴定为生痰二氧化 碳嗜纤维菌 由于美国临床和实验室标准化协会 (CLSI) 尚无二氧化碳嗜纤维菌的抗菌药物敏感 试验标准, 所以无法提供该菌的药敏结果 但有 研究结合纸片扩散法 E 试验法 三维试验法 基 因分析等技术发现二氧化碳嗜纤维菌通常对氨曲 南 氨基糖苷类 甲硝唑等耐药, 此外国内外已 有报道发现该菌能产 β 内酰胺酶, 因而其可能对青 霉素或头孢菌素具有耐药性, 但对碳青霉烯类 喹诺酮类 β 内酰胺 /β 内酰胺酶抑制剂复合剂普遍 敏感 [18-20], 本例患儿使用哌拉西林 - 他唑巴坦进行 治疗, 效果较好 虽然二氧化碳嗜纤维菌毒力较低, 但由于该 菌为苛养菌, 培养鉴定存在一定难度, 使用质谱 仪或 16S rrna 基因测序技术可以快速鉴定分析 临床少见菌, 对临床医师用药将有很大的帮助 国内外关于二氧化碳嗜纤维菌引起新生儿感染的 病例报道不多, 尤其从新生儿血培养中分离到该 菌的病例更少, 所以关于该菌致病机制, 感染途 径, 危险因素仍不清楚, 有待进一步研究 参考文献 [1] HANSEN LM, DORSEY TA, BATZER FA, et al. Capnocytophaga chorioamnionitis after oral sex[j]. Obstet Gynecol,1996,88(4 Pt 2):731. [2] MIKAMO H,KAWAZOE K,SATO Y,et al. Intra-amniotic infection caused by Capnocytophaga species[j]. Infect Dis Obstet Gynecol,1996,4(5): [3] A L H I FA N Y A A,A L M A N G O U R TA,TA B B D E, et al. Premature labor and neonatal septicemia caused by Capnocytophaga ochracea[j]. Am J Case Reports,2017,18 : [4] 韩海生. 黄褐二氧化碳嗜纤维菌致宫颈炎一例报告 [J]. 青海医药志,2014,44(8):8. [5] CHAN E,MILDENHALL L,TAYLOR S. A rare case of earlyonset neonatal sepsis[j]. JMM Case Reports,2014,1(3):1-4. [6] MEKOUAR H,VOORTMAN G,BERNARD P,et al. Capnocytophaga species and perinatal infections :case report and review of the literature[j]. Acta Clin Belg,2012,67(1): [7] BASS WT,DELOACH D,KHAN JH,et al. Severe cystic periventricular leukomalacia in a premature infant with Capnocytophaga sepsis[j]. AJP Rep,2014,4(2):e73-e76. [8] SUZUKI M,KIMURA M,IMAOKA K,et al. Prevalence of Capnocytophaga canimorsus and capnocyto phaga cynodegmi in dogs and cats determined by using a newly established speciesspecifi c PCR[J]. Vet Microbiol,2010,144(1-2): [9] MALLY M,PAROZ C,SHIN H,et al. Prevalence of Capnocytophaga canimorsus in dogs and occurrence of potential virulence factors[j]. Microbes Infect,2009,11(4): [10] ROSENMAN JR,REYNOLDS JK,KLEIMAN MB. Capnocytophaga canimorsus meningitis in a newborn :an

94 330 中国感染与化疗杂志 2018 年 5 月 20 日第 18 卷第 3 期 Chin J Infect Chemother, May 2018, Vol. 18, No. 3 avoidable infection[j]. Pediatr Infect Dis J,2003,22(2): [11] VANDEMEULEBROUCK B,RASIGADE JP,SOBAS C,et al. Septicaemia with Capnocytophaga sputigena in a newborn child[j]. Ann Biol Clin(Paris),2008,66(2): [12] LOPEZ E,RAYMOND J,PATKAI J,et al. Capnocytophaga species and preterm birth :case series and review of the literature[j]. Clin Microbiol Infect,2010,16(10): [13] MEKOUAR H,VOORTMAN G,BERNARD P,et al. Capnocytophaga species and perinatal infections :case report and review of the literature[j]. Acta Clin Belg,2012,67(1): [14] 中华医学会儿科学分会新生儿学组, 中华医学会中华儿科杂志编辑委员会. 新生儿败血症诊疗方案 [J]. 中华儿科杂志, 2003,41(12): [15] SHANE AL,STOLL BJ.Recent developments and current issues in the epidemiology,diaomsis,and management of bacterial and fungal neonatalsepsis[j].am J Perinatol,2013, 30(2): [16] DIXON NG,EBRIGHT D,DEFIANCESSCO MA,et al. Orogenital contact :a cause of chorioamnionitis?[j]. Obstet Gynecol,1994,84(4 Pt 2): [17] 陈东科, 王枚, 屈平华. 1 例生痰二氧化碳嗜纤维菌的实验室鉴定及药敏试验 [J]. 临床检验杂志,2014,32(9): [18] WARNOCK DW. Capnocytophaga[M]//VERSALOVIC J. Manual of Clinical Microbiology. 10th edn. Washington DC : ASM Press,2011 : [19] 胡玥, 张小倩, 荆鹏伟, 等. 血培养中产 β 内酰胺酶的生痰二氧化碳嗜纤维菌的分离与鉴定 [J]. 现代预防医学,2016, 43(6): [20] 陈东科, 胡付品. 二氧化碳嗜纤维菌对 β- 内酰胺类抗生素的耐药性分析及基因型检测 [J]. 实用检验医师杂志,2011,3(4): 收稿日期 : 修回日期 : 信息交流 中枢神经系统病毒感染中脑脊液中性粒细胞增多 : 影响大吗? Cerebrospinal fluid neutrophilic pleocytosis in viral infections of the central nervous system: does it matter? 脑脊液细胞增多一般与细菌性脑膜炎有关, 也可见于病毒性脑膜炎, 尤其在病毒性脑膜炎早期 一项报告显示, 在因水痘 - 带状疱疹病毒引起中枢神经系统感染的 38 例患者中 (1/4 脑炎患者 ), 白细胞总数的中位数为 150 个 /μl, 而中性粒细胞百分比的中位数仅为 0.03 相反, 因肠道病毒引起中枢神经系统感染的患者, 白细胞总数的中位数为 105 个 /mm 3, 中性粒细胞百分比的中位数为 0.30 肠道病毒并不是唯一能够引起脑脊液中性粒细胞增多的病毒 Tyler 等发现, 在 174 例西尼罗病毒脑膜炎患者中, 中性粒细胞百分比 >0.50 的患者占 45.6%, 其中 17.2% 患者的中性粒细胞百分比 >0.75 脑脊液内中性粒细胞增多使病毒性脑膜炎患者的初始治疗复杂化, 并可能导致不必要的长疗程抗菌治疗 Jaijakul 等对病毒性中枢神经系统感 染患者的脑脊液内中性粒细胞增多与预后的关系进行了评估 在 182 例病毒性中枢神经系统感染患者中,45 例 (24.7%) 脑脊液内中性粒细胞增多 ( 超过 50% 的白细胞为中性粒细胞 ) 脑脊液中性粒细胞增多可见于 64% 肠道病毒感染患者, 其中 20% 为疱疹病毒 ( 单纯疱疹病毒和水痘 - 带状疱疹病毒 ) 感染,16% 为虫媒病毒 ( 西尼罗病毒和圣路易脑炎病毒 ) 感染 29 例 (15.9%) 患者预后不良 上述结果提示脑炎是预后不良的唯一独立危险因素 ; 而中性粒细胞增多并不预示预后不良 In the literature. Cerebrospinal fluid neutrophilic pleocytosis in viral infections of the central nervous system: does it matter? Clin Infect Dis, 2017,65 (1 October) :iii. 张雪飞摘译王明贵审校 收稿日期 :

95 中国感染与化疗杂志 2018 年 5 月 20 日第 18 卷第 3 期 Chin J Infect Chemother, May 2018, Vol. 18, No 综述 医疗机构碳青霉烯类耐药肠杆菌科细菌感染防控指南简介 胡付品, 朱德妹 关键词 : 碳青霉烯类耐药肠杆菌科细菌 ; 检测 ; 感染预防控制中图分类号 :R378.2 文献标识码 :A 文章编号 : ( 2018 ) DOI: /j Brief introduction to facility guidance for control of carbapenem-resistant Enterobacteriaceae HU Fupin, ZHU Demei. (Institute of Antibiotics, Huashan Hospital, Fudan University; Key Laboratory of Clinical Pharmacology of Antibiotics, National Health and Family Planning Commission of the People's Republic of China, Shanghai , China) 当前, 碳青霉烯类耐药肠杆菌科细菌 (carbapenem-resistant Enterobacteriaceae,CRE) 在医疗机构的快速流行和播散, 已成为全球公共卫生的重大问题 加强 CRE 菌株的检测和有效的医院感染控制措施干预, 是遏制 CRE 菌株进一步流行播散的关键环节 本文对国际上关于 CRE 菌株的检测方法和防控指南 ( 主要包括世界卫生组织 美国疾病预防控制中心和英国公共卫生中心发布的指南文件 ) 进行简单描述, 以供参考 近年来,CRE 的检出率在全球范围内呈逐年增高趋势, 给社会公共健康领域带来严重的威胁 CHINET 细菌耐药性监测网历年监测结果显示, 肺炎克雷伯菌对碳青霉烯类的耐药率亦呈快速上升趋势, 从 2005 年其对亚胺培南的耐药率 3.0% 上升至 2016 年的 16.1% [1-2] CRE 菌株所致感染往往伴随高死亡率, 研究显示,CRE 所致侵袭性感染 ( 如血流感染 ) 的死亡率可达 40%~50% 甚或更高 此外,CRE 菌株常同时携带对其他抗菌药 作者单位 : 复旦大学附属华山医院抗生素研究所, 卫计委抗生素临床药理重点实验室, 上海 作者简介 : 胡付品 (1975 ), 男, 博士, 副研究员, 主要从事抗菌药物药效学 细菌耐药监测和医院感染控制研究 通信作者 : 朱德妹, zhu_dm@fudan.edu.cn 物耐药的基因, 导致其对目前临床常用的所有抗菌药物耐药, 即全耐药 当前,CRE 菌株在我国主要分离自住院患者, 但需引起高度重视的是, 该类耐药菌株存在随时向社区播散的可能 [3] 1 CRE 最新定义 肠杆菌科细菌满足以下任一条件, 该菌即为 CRE:1 对任一碳青霉烯类抗菌药物耐药, 亚胺培南 美罗培南或多立培南的最低抑菌浓度 (MIC) 4 mg/ L, 或厄他培南 MIC 2 mg/l;2 产生碳青霉烯酶 ;3 对于天然对亚胺培南非敏感的细菌 ( 如摩根摩根菌 变形杆菌属 普罗威登菌属 ), 需参考除亚胺培南外的其他碳青霉烯类抗菌药物的 MIC 2 肠杆菌科细菌对碳青霉烯类药物的耐药机制 2.1 产生碳青霉烯酶产生碳青霉烯酶是肠杆菌科细菌对碳青霉烯类耐药最主要机制, 该酶可直接破坏碳青霉烯类抗菌药物 由于碳青霉烯酶基因大多位于可移动基因元件上, 导致其很容易在不同肠杆菌科细菌以及其他革兰阴性杆菌间转移, 在短时间内可导致大范围的流行播散 [4] 目前我国临床分离的 CRE

96 332 中国感染与化疗杂志 2018 年 5 月 20 日第 18 卷第 3 期 Chin J Infect Chemother, May 2018, Vol. 18, No. 3 菌株主要产生KPC型碳青霉烯酶和NDM-1型金属 β内酰胺酶 其他的碳青霉烯酶尚有SME IMI 5 mm以上 即可判断该受试菌株产生A类或B类 碳青霉烯酶 见图2 NMC和GES等A类碳青霉烯酶 VIM IMP SPM 和GIM型金属β内酰胺酶等B类碳青霉烯酶 以 及OXA型碳青霉烯酶 如OXA-48 OXA-181和 OXA-232型 等[5] 2.2 其他机制 某些肠杆菌科细菌可通过非产碳青霉烯酶机 制 如AmpC和/或超广谱β内酰胺酶 ESBL 合 并膜孔蛋白突变 以及青霉素结合蛋白靶位结构 改变等导致其对碳青霉烯类抗菌药物耐药 3 碳青霉烯酶的检测 实验室检测碳青霉烯酶的方法众多 主要包括 左图 A 厄他培南 10 μg B 厄他培南 10 μg +3- 氨 基苯硼酸 300 μg C 美罗培南 10 μg D 美罗培南 10 μg +3- 氨基苯硼酸 300 μg 右图 下方纸片为美罗培南纸片 左边纸片为美罗培南 +EDTA 292 μg 右边纸片为美罗培南 +3- 氨基苯硼酸 300 μg 3-氨基苯硼酸和EDTA联合碳青霉烯类抗菌药检测 碳青霉烯酶 图2 改良Hodge试验 Carba NP试验 改良碳青霉烯灭 活试验 modified carbapenem inactivation method 3.3 mcim 酶抑制剂增强试验 免疫金标试验以及 分子生物学方法等 3.1 改良Hodge试验[6] Carba_NP试验[6] CLSI于2015年引入Carba_NP试验 用于检测 肠杆菌科 铜绿假单胞菌和不动杆菌属细菌中碳 青霉烯酶的表型确证试验 该试验采用比色法 其操作步骤按CLSI推荐的方法进行 将0.5麦 目前主要用于流行病学研究或感染控制 研究表 氏浊度的大肠埃希菌ATCC 25922稀释10倍后涂布 于MH 平皿 中间贴厄他培南 10 μg 纸片 接 明 Carba_NP试验在检测KPC NDM VIM 种环自纸片外缘向平皿边缘划线接种待检菌 注 感度 90% 和特异度 90% Carba_NP试 意不要划破培养基表面 35 过夜培养 次日 验结果解释见表1 IMP SPM和SME型碳青霉烯酶方面具有较好的敏 厄他培南抑菌圈处出现矢状生长者为待检菌产碳 表1 青霉烯酶 见图1 管 a 溶液 A 作为内质控 管 b 溶液 B 结果解释 红色或红 - 橙色 红色或 红 - 橙色 阴性 非碳青霉 烯酶产生株 大肠埃希菌ATCC 红色或红 - 橙色 浅橙色 深黄色 或黄色 阳性 碳青霉烯 酶产生株 厄他培南抑制大肠埃希菌 ATCC 25922的生长所形成 的抑菌圈 红色或红 - 橙色 橙色 无效 任何颜色 无效 由于该试验可出现检测结果假阳性或假阴 性 2018年CLSI文件已删除改良Hodge试验 待检菌产生的碳青霉烯酶 水解厄他培南 导致大肠 埃希菌出现矢状生长区域 1 K. pneumoniae ATCC BAA-1705 阳性对照 2 K. pneumoniae ATCC BAA-1706 阴性对照 3 临床分离菌株 阳性结果 图1 3.2 Carba_NP试验结果判读 改良Hodge 试验检测碳青霉烯酶 酶抑制剂增强试验[7] 橙色 浅橙色 深黄色 或黄色 3.4 mcim试验[6] 其原理是碳青霉烯类抗菌药物 通常为美罗 培南 与受试菌悬液混合 若受试菌产生碳青霉 烯酶 可破坏美罗培南的抗菌活性 若受试菌不 产碳青霉烯酶 无法破坏美罗培南的抗菌活性 美罗培南仍可保持其对大肠埃希菌ATCC 以 3 - 氨 基 苯 硼 酸 μ g / 片 和 E D TA 292 μg/片 分别作为KPC型碳青霉烯酶和金 6 15 mm为阳性 mm但圈内存在散在 属β内酰胺酶抑制剂 操作按CLSI推荐的纸片法 菌落亦为阳性 19 mm为阴性结果 见图3 进行 含酶抑制剂合剂的抑菌圈直径与单药相差 图4 的抗菌活性 结果判断 美罗培南抑菌圈直径

97 333 中国感染与化疗杂志 2018 年 5 月 20 日第 18 卷第 3 期 Chin J Infect Chemother, May 2018, Vol. 18, No. 3 药机制 见图5 A B C D A 10 μl接种环取出美罗培南纸片 B 将纸片贴于试管内壁并挤 去多余水分 C 同一接种环取出纸片 D 并贴于MHA平皿上 图3 C D B A 产ESBL大肠埃希菌BAA198 B 产NDM-1金属β内酰胺酶 大肠埃希菌BAA2452 C 产KPC型碳青霉烯酶肺炎克雷伯菌 BAA1705 D 产OXA-48型碳青霉烯酶大肠埃希菌BAA2523 A 阴性对照 BAA1706肺炎克雷伯菌 B 阳性对照 肺炎克雷 伯菌BAA B mcim试验检测碳青霉烯酶操作步骤 A 图4 A mcim试验检测碳青霉烯酶结果判断 图5 3.6 碳青霉烯酶检测纸片组合 碳青霉烯酶检测纸片组合检测碳青霉烯酶 免疫金标试验 当前商品化可检测碳青霉烯酶的纸片中 推 这是目前以菌落为基础的最快速的检测碳青 荐英国MAST公司的碳青霉烯酶检测纸片组合 该 霉烯酶的方法 挑取一接种环待测菌菌落与裂解 组合共包含5张纸片 以法罗培南和替莫西林为底 液混合 然后将此混合液滴加在加样孔中 15 min 物 辅以A类和B类碳青霉烯酶抑制剂 可同时检 后即可观察结果 若板上标记线条由绿色变为红 测KPC型碳青霉烯酶 B类金属酶和OXA-48型碳 色 提示该菌产生碳青霉烯酶 图6 目前该金 青霉烯酶 并可通过结果组合判断非产碳青霉烯 标测试条可快速检测KPC NDM和OXA-48型碳青 酶的AmpC酶合并膜孔蛋白缺失所致碳青霉烯类耐 霉烯酶 ① ② ③ 图6 3.7 ④ ⑤ ⑥ 免疫金标试验快速检测碳青霉烯酶示意图 快速分子诊断技术[8-9] 3.8 质谱技术[10] 分子诊断技术可直接检测标本中碳青霉烯酶 基质辅助激光解吸电离飞行时间质谱 基因 实现快速筛查CRE菌株的目的 如Cepheid MALDITOF MS 是近年来发展的简便 快 公司的Carba检测试剂盒 该试剂盒可同时检测 速 准确的病原微生物鉴定方法 质谱技术通过 KPC NDM IMP VIM和OXA型碳青霉烯酶 比较不同细菌间质谱峰强度差异 可快速对碳青 检测时间一般在1 h左右 其检测灵敏度和特异度 霉烯类耐药细菌进行检测 可达96%以上