帕 金 森 病

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1 第十四章头痛 Headache 神经病学 ( 第 5 版 )

2 本章重点 1. 临床诊断头痛时应注意什么 2. 偏头痛的概念 3. 有先兆偏头痛的临床表现 & 治疗 4. 紧张性头痛的概念 \ 临床表现 & 治疗

3 第一节概述

4 概念 头痛 (headache) 是临床常见的症状 局限于头颅上半部疼痛 ( 眉弓 \ 耳轮上缘和枕外隆突连线以上 )

5 特发性头痛的概念 要点提示 特发性头痛 ( 如偏头痛或紧张性头痛 ) 通常可因影响头颈部痛觉结构的脑膜 \ 血管 & 肌肉病变所致

6 病因 & 发病机制 头痛病因颇多 颅内病变 ( 脑肿瘤 \ 脑出血 \ 脑膜炎等 ) 功能性或精神性疾病, 如紧张性头痛 全身性疾病 发热 癫痫大发作后 鼻窦炎 弱视 & 屈光不正

7 病因 & 发病机制 头痛发病机制复杂 颅内痛敏结构受刺激 \ 压迫 & 牵张头颈部肌肉持续收缩颅内外动脉扩张 \ 收缩 & 移位脑神经 & 颈神经受压 \ 损伤 \ 化学刺激等

8 病因 & 发病机制 头部痛敏结构 1 颅内痛敏结构 三叉神经 (V)\ 舌咽 (IX)\ 迷走神经 (X) 静脉窦 \ 脑膜前动脉 & 中动脉 \ 颅底硬脑膜 颈内动脉近端部分及邻近 Willis 环分支 脑干中脑导水管周围灰质 & 丘脑感觉核等

9 病因 & 发病机制 头部痛敏结构 2 颅外痛敏结构 颅骨骨膜 & 帽状腱膜 \ 头皮 & 皮下组织 头颈部肌肉 \ 颅外动脉 & C2, 3 眼 \ 耳 \ 牙齿 \ 鼻窦, 口咽部 & 鼻腔粘膜等

10 病因 & 发病机制 头部痛敏结构 小脑幕上部 : 三叉神经支配病变引起面部 \ 额部 \ 颞部 & 顶前部疼痛 小脑幕下部 ( 后颅窝 ): 舌咽 \ 迷走神经 & C1~3 神经支配病变引起枕部 \ 耳后 & 耳咽部疼痛 脑实质本身 \ 大部分软脑膜 \ 蛛网膜 \ 脑凸面硬脑膜 \ 脑室室管膜 \ 脉络丛 \ 软脑膜静脉 \ 颅内小血管 & 颅骨等无感觉神经纤维分布, 对疼痛不敏感

11 头痛的分类 1 根据病因分为 : 特发性头痛 偏头痛 丛集性头痛 紧张性头痛 继发性头痛 外伤 \ 感染 \ 肿瘤等所致

12 头痛的分类 国际头痛协会 (2003) 分类 偏头痛 紧张性头痛 丛集性头痛 原发性三叉神经痛等 14 类

13 头痛的诊断 问诊体检辅助检查 问诊重点 : 1 情绪 \ 睡眠 \ 职业状况, 服药史 \ 中毒史 \ 家族史 2 发病急缓, 发作时间 \ 性质 \ 部位 \ 频度 \ 严重程度 \ 持续时间 \ 缓解 & 加重原因 3 先兆症状 \ 伴随症状 & 共存的疾病 4 对日常生活 \ 工作 & 社交的影响 CT & MRI CSF EEG

14 头痛的治疗 预防性治疗 ( 慢性头痛反复发作 ) 病因治疗 对症治疗 去除病因 头痛发作时减轻 & 终止症状

15 头痛诊断 & 治疗的思路 要点提示 如患者的头痛已发生数年, 通常为良性病因 ( 如偏头痛或紧张性头痛 ), 尽管急性发作时可伴明显的功能障碍 最重要的是, 确定目前的头痛与以往相似, 还是代表新的疾病

16 第二节偏头痛 Migraine

17 偏头痛 (Migraine) 概念 反复发作的一侧 & 两侧搏动性头痛 临床常见的特发性头痛

18 病因 & 发病机制 病因 (1) 遗传 : 约 60% 病人有家族史亲属偏头痛风险是一般人群的 3~6 倍家族性偏头痛患者未发现一致的遗传模式 家族性偏瘫型偏头痛 -- 高度遗传外显率常染色体显性遗传定位 3 个疾病基因位点 :19p13, 1q21, 1q31

19 病因 & 发病机制 病因 (2) 内分泌与代谢因素 : 女性易患, 常始于青春期 月经期发作加频, 妊娠期 & 绝经后发作减少 \ 停止 5- 羟色胺 (5-HT)\ 去甲肾上腺素 \P 物质 \ 花生四烯酸等代谢异常影响偏头痛发生

20 病因 & 发病机制 病因 (3) 某些食物可诱发 奶酪 ( 含酪胺 ) 热狗 & 熏肉 ( 含亚硝酸盐防腐剂 ) 巧克力 ( 含苯乙胺 ) 谷氨酸钠 ( 味精 ) 红酒 & 葡萄酒 禁食 \ 紧张 \ 情绪 \ 月经 \ 强光 & 药物可诱发 ( 如口服避孕药, 血管扩张剂如硝酸甘油 )

21 病因 & 发病机制 发病机制 (1) 传统血管学说 偏头痛先兆症状 -- 颅内血管收缩 头痛 -- 颅内 \ 外血管扩张

22 病因 & 发病机制 发病机制 (2) 神经血管假说 : 偏头痛可能继发于原发性脑干神经元功能紊乱 刺激导水管周围灰质 & 中缝背核可产生偏头痛 中缝背核是 5-HT 受体高聚集区, 可能是偏头痛发生器

23 病因 & 发病机制 发病机制 (3) 5-HT 能神经元异常学说 : ( 是神经血管假说的补充 ) 许多抗偏头痛药是中枢性 5-HT 受体拮抗剂 & 激动剂 急性发作期血小板中 5-HT, 尿中 5-HT 利血平耗竭 5-HT 可诱发偏头痛 睡眠可减少 5-HT 神经元点燃, 终止发作 头痛时降钙素基因相关肽 (CGRP) 浓度, 服用 5-HT 受体激动剂水平降低

24 病因 & 发病机制 疼痛传导的抑制机制 (Inhibition of pain transmission) 三叉神经 囊泡 CGPR 突触后神经细胞 突触 CGPR 受体 CGRP 拮抗剂

25 临床表现 国际头痛协会 (2003) 分类 1. 有先兆的偏头痛 (migraine with aura) -- 典型偏头痛 (classic migraine) 2. 无先兆的偏头痛 (migraine without aura) 3. 可能为偏头痛前驱的儿童周期综合征 4. 视网膜性偏头痛 5. 偏头痛的合并症 6. 很可能的偏头痛

26 临床表现 1. 女性占 2/3 以上, 10 岁前 \20 岁前 \40 岁前发病分别 25%, 55%, 90% 2. 大多数患者有偏头痛家族史 3. 发作前数 h 至数 d 伴前驱症状 ( 呕吐 \ 畏光 \ 畏声 \ 抑郁 \ 倦怠 ), 10% 的患者有视觉 & 其他先兆 4. 发作频度不等, 偶有持续性发作病例

27 临床表现 有先兆偏头痛的临床表现

28 临床表现 1. 有先兆的偏头痛 (migraine with aura) (1) 先兆期 : 视觉先兆常见, 视野缺损 \ 暗点 \ 闪光, 逐渐增大向周围扩散及视物变形 & 物体颜色改变 躯体感觉先兆, 如一侧肢体 & 面部麻木 \ 感觉异常, 运动先兆少 先兆持续数 min~ 数 h, 复杂性偏头痛持续时间较长

29 临床表现 1. 有先兆的偏头痛

30 临床表现 (2) 头痛期 : 先兆症状同时或随后出现一侧颞部 & 眶后搏动性头痛, 全头痛 \ 单 & 双侧额部头痛和不常见的枕部头痛 伴恶心 \ 呕吐 \ 畏光 & 畏声 \ 易激惹 \ 疲劳感等 颞动脉突出, 活动头颈部头痛加重, 睡眠后减轻 发作时间多为 2h~1d, 儿童持续 2~8h 频率不定, 50% 以上不超过 1 次 /week 女性在妊娠第 2 周或第 3 季度 & 绝经后发作常缓解

31 临床表现 (3) 头痛后期头痛消退后常有疲劳 \ 倦怠 \ 无力 & 食欲差等, 1~2d 即可好转

32 临床表现 2. 无先兆的偏头痛 (migraine without aura) -- 普通偏头痛 (common migraine) 临床最常见类型, 约占偏头痛的 80% 无典型先兆, 常见双颞部 & 眶周疼痛, 可为搏动性 发作时常有头皮触痛, 呕吐偶可终止头痛 临床试验 : 压迫同侧颈动脉或颞浅动脉头痛可减轻

33 临床表现 3. 特殊类型偏头痛 偏头痛发作期 & 头痛消退后伴明显的神经功能缺损 (1) 偏瘫型偏头痛 (hemiplegic migraine): 临床少见, 多在儿童期发病 偏瘫可为偏头痛先兆, 单独发生 & 伴偏侧麻木 \ 失语 偏头痛消退后偏瘫持续 10min~ 数周不等 分两型 家族型 ( 多呈常染色体显性遗传 ) 散发型 ( 表现典型 普通型与偏瘫型偏头痛交替发作 )

34 临床表现 3. 特殊类型偏头痛 (2) 基底型偏头痛 (basilar migraine) 或称基底动脉偏头痛 (basilar artery migraine) 儿童 & 青春期女性较多见 头重脚轻 \ 眩晕 \ 复视 \ 眼震 \ 耳鸣 \ 构音障碍 \ 双侧肢体麻木 & 无力 \ 共济失调 \ 意识改变 \ 跌倒发作 & 黑矇等脑干 & 枕叶症状, 提示椎 - 基底动脉缺血 多见闪光 \ 暗点 \ 视物模糊 \ 黑矇 \ 视野缺损等视觉先兆, 持续 20~30min, 后出现枕部搏动性头痛, 常伴恶心 \ 呕吐

35 临床表现 3. 特殊类型偏头痛 (3) 复杂型偏头痛 (complicated migraine) 指伴先兆延长的偏头痛 症状与有先兆的偏头痛相同 头痛发作过程中先兆仍持续存在, 延续 1h~1w 神经影像学检查排除颅内器质性病变

36 临床表现 3. 特殊类型偏头痛 (4) 偏头痛等位症 (migraine equivalents) 老年人 & 儿童可出现反复发作症状如眩晕 \ 呕吐 \ 腹痛 \ 腹泻 \ 肢体 & 关节痛, 不伴头痛发作

37 临床表现 3. 特殊类型偏头痛 (5) 眼肌麻痹型偏头痛 (ophthalmoplegia migraine) 较少见, 偏头痛发作时 & 发作后头痛消退之际, 头痛侧出现眼肌瘫痪, 动眼神经最常见, 可同时累及滑车 & 外展神经, 持续数 h~ 数 w 多有无先兆偏头痛病史 注意排除颅内动脉瘤 & 糖尿病性眼肌麻痹

38 临床表现 3. 特殊类型偏头痛 (6) 晚发型偏头痛 (late-life migraine) 45 岁后发病, 发作性头痛可伴反复发作的偏瘫 \ 麻木失语 & 构音障碍等 每次发作神经缺失症状基本相同, 持续 1min 至 72h

39 临床表现 4. 偏头痛持续状态 (status migrainosus) 偏头痛发作持续时间 >72h, 可有 <4h 的缓解期

40 头痛的鉴别要点 要点提示 大多数偏头痛为单侧, 丛集性头痛亦然 偏头痛 & 丛集性头痛常见眼部 & 眼后疼痛 ( 须除外急性虹膜炎 & 青光眼的可能 ) 颅内占位性病变为局灶性头痛, 颅内压增高可双枕 & 双额部疼痛 紧张性头痛多为双侧, 常伴头部束带感 & 枕部不适

41 诊断 & 鉴别诊断 但单凭头痛特点不能确定可靠的病因 各种头痛的特点 : 大多数偏头痛为单侧, 丛集性头痛亦然 偏头痛 & 丛集性头痛常见眼部 & 眼后疼痛 ( 注意急性虹膜炎 & 青光眼可能 ) 颅内占位性病变为局灶性头痛, 颅内压增高可双枕 & 双额部疼痛 紧张性头痛多为双侧, 常伴头部束带感 & 枕部不适

42 诊断 & 鉴别诊断 1. 诊断 根据偏头痛发作临床表现 \ 家族史 & 神经系统检查 不典型者可用麦角胺 & 曲普坦类试验治疗 脑部 CT\MRI\MRA 检查正常 排除颅内动脉瘤 \ 占位性病变 & 痛性眼肌麻痹等可确诊

43 诊断 & 鉴别诊断 根据国际头痛协会 (2003) 偏头痛诊断标准 (1) 无先兆的 ( 普通型 ) 偏头痛诊断标准 1) 符合下述 2~4 项, 发作至少 5 次以上 2) 每次发作持续 4~72h( 未经治疗 & 无效者 ) 3) 具有以下特征, 至少 2 项 : 1 单侧性 ; 2 搏动性 ; 3 中至重度 ( 影响日常活动 ); 4 上楼 & 其他类似日常活动使加重 4) 发作期间 1 恶心 / 呕吐 ;2 畏光 & 畏声至少 1 项 5) 无器质性 & 其他系统代谢性疾病证据或虽有某种器质性疾病, 但偏头痛初次发作与该病无密切关系

44 诊断 & 鉴别诊断 国际头痛协会 (2003) 诊断标准 (2) 有先兆的 ( 典型 ) 偏头痛诊断标准 1) 至少有 2 次下述 2) 项发作 2) 先兆包括至少以下一条, 但无运动障碍 : 1 完全可恢复的视觉症状 2 完全可恢复的感觉症状 3 完全可恢复的言语困难 3) 至少符合以下 2 条 1 双侧视觉症状和 / 或单侧感觉症状 2 至少一个先兆症状逐渐发展, 时间超过 5min 和 / 或不同的先兆症状接连出现超过 5min 3 每个先兆超过 5min 并且少于 60min 4) 在先兆期或先兆症状随后 60min 内出现符合无先兆性偏头痛的第 2-4 项标准的头痛 5) 不归因于其他疾患

45 诊断 & 鉴别诊断 偏头痛 \ 丛集性头痛 \ 紧张性头痛的分布 & 特点

46 诊断 & 鉴别诊断 2. 鉴别诊断 (1) 丛集性头痛 (cluster headache) 少见, 一侧眶周发作性剧烈头痛, 特点 : 反复密集发作 家族史罕见, 发病较偏头痛晚, 平均 25 岁, 男 : 女性 4~5:1 在丛集发作 ( 数周至数月 ) 期内一次接一次成串发作 极剧烈单侧持续非搏动性头痛, 持续数 min~2h 开始鼻旁烧灼感 & 眼球后压迫感, 伴同侧结膜充血 \ 流泪 \ 流涕 & Horner 征等, 可伴头痛侧眼睑下垂 饮酒 & 血管扩张药可诱发 几乎每日同一时间 ( 常在晚上 ) 发作, 从睡眠中痛醒 每年春 \ 秋季发作一两次, 发作间期数月或数年无头痛

47 诊断 & 鉴别诊断 (1) 丛集性头痛治疗 吸氧 (100% 氧气 8~10L/mim, 10~15min) 舒马普坦 (sumatriptan)\ 二氢麦角胺 (dihydroergotamine) 可迅速缓解头痛 泼尼松 40~60mg/d, p.o, 1w, 多可在 2d 内消退, 第 2w 逐渐减量停药 发作期预防复发 美西麦角 (methysergide)2~8mg 口服, 1 次 /d 钙离子拮抗剂 ( 异博定缓释型 ) 预防夜间发作 睡前用麦角胺直肠栓剂 & 二氢麦角胺皮下注射

48 诊断 & 鉴别诊断 (2) 痛性眼肌麻痹 (painful ophthalmoplegia) Tolosa-Hunt 综合征 海绵窦特发性炎症伴头痛 & 眼肌麻痹 发生于任何年龄, 壮年多见 头痛发作常表现球后 & 眶周顽固性胀痛 \ 刺痛 & 撕裂痛, 伴恶心 \ 呕吐, 数 d 后出现痛侧动眼 \ 滑车 & 外展神经麻痹, 表现上睑下垂 \ 眼球运动障碍 & 光反射消失等 持续数 d 至数 w 缓解, 数月至数年后又可复发 皮质类固醇口服有效

49 诊断 & 鉴别诊断 (3) 血管性头痛 如高血压 & 低血压 \ 未破裂颅内动脉瘤 & 动静脉畸形 \ 慢性硬膜下血肿等 均可有偏头痛样头痛, 部分病例有局限性神经体征 \ 癫痫发作 & 认知功能障碍 脑 CT\MRI\DSA 可显示病变

50 诊断 & 鉴别诊断 (4) 偏头痛性梗死 (migrainous infarction) 极个别情况, 偏头痛可继发缺血性卒中 偏头痛渐进性病程 & 自发消退 2 个特点可与脑卒中区别

51 把握偏头痛的治疗时机 要点提示 为取得最佳疗效, 通常应在出现症状时立即服药

52 治疗 治疗目的 减轻 & 终止发作 缓解伴发症状 预防头痛复发 包括发作期治疗 & 预防性治疗

53 治疗 1. 发作期治疗 急性偏头痛发作单用止痛剂 对乙酰氨基酚 (acetaminophen) 萘普生 (naproxen) 布洛芬 (ibuprophen) 无效时麦角制剂 &5-HT 激动剂舒马普坦通常有效

54 治疗 1. 发作期治疗 (1) 曲普坦类 : 琥珀酸舒马普坦 (sumatriptan, 尤舒 )25~50mg, p.o & 6mg 皮下注射 佐米普坦 (zolmitriptan)2.5~5.0mg, p.o 副反应 -- 恶心 \ 呕吐 \ 心悸 \ 烦躁 \ 焦虑等

55 治疗 1. 发作期治疗 (2) 镇静药 : 苯二氮卓类可促使病人镇静 & 入睡 麻醉止痛剂如哌替啶 100mg, 肌肉注射 妊娠期偏头痛只能用阿片类制剂, 如哌替啶 100~150mg, p.o

56 治疗 1. 发作期治疗 (3) 麦角类 二氢麦角胺 (dihydroergotamine, DHE) 0.25~0.5mg 肌肉 & 静脉注射 麦角胺 (ergotamine) 0.5~1.0mg, p.o, & 2.0mg 舌下 & 栓剂直肠给药 副反应 -- 恶心 \ 呕吐 \ 周围血管收缩大量常服可引起高血压 & 肢体缺血性坏死

57 治疗 1. 发作期治疗 恶心是偏头痛突出症状, 也是药物常见副作用 合用止吐剂 ( 如胃复胺 10mg 肌肉注射 ) 严重呕吐可给予小剂量奋乃静 氯丙嗪 麦角生物碱 & 曲坦类是强力血管收缩剂 严重高血压 & 心脏病患者禁忌

58 治疗 2. 预防性治疗 适用于频繁发作, 尤其 1 次 /week 以上严重影响正常生活 & 工作 急性期麦角生物碱治疗不能耐受 & 禁忌的患者 心得安 \ 阿米替林 \ 丙戊酸是治疗的支柱

59 治疗 2. 预防性治疗 (1)β- 受体阻滞剂心得安 (propranolol)5~20mg, 2~3 次 /d; 有效率约 50% 小剂量开始逐渐增加, 以心率不 <60 次 /min 为限 副反应 : 抑郁 \ 低血压 \ 不能耐受活动 \ 阳痿等 禁忌证 : 哮喘 \ 房室传导阻滞 \ 心力衰竭病史

60 治疗 2. 预防性治疗 (2) 抗抑郁药 发作频繁偏头痛合并紧张性头痛用 阿米替林 (amitriptiline) 丙咪嗪 (imipramine) 舍曲林 (sertraline) 氟西汀 (fluoxetine) 阿米替林抗胆碱能作用可并发青光眼 & 前列腺疾病

61 治疗 2. 预防性治疗 (3) 抗癫痫药 丙戊酸 (valproate) 成人 400~600mg/d, 小剂量开始逐渐加量, 妊娠时禁忌 卡马西平 (carbamazepine) 托吡酯 (topiramate)

62 治疗 2. 预防性治疗 (4) 钙通道拮抗剂 普通型 & 典型偏头痛均有效 氟桂利嗪 (flunarizine)5mg 口服, 每晚 1 次 尼莫地平 (nimodipine)20~40mg 口服, 2~3 次 /d 异博定 & 尼卡地平 硝苯地平无效

63 第三节紧张型头痛 Tension-type Headache

64 紧张型头痛 (Tension-type headache, TH) 概念 以往称紧张性头痛 (tension headache)& 肌收缩性头痛 双侧枕部 & 全头部紧缩性或压迫性头痛 临床最常见的慢性头痛, 约占头痛病人的 40%

65 病因 & 发病机制 可能的病理生理机制 肌肉 & 肌筋膜结构收缩或缺血 细胞内 \ 外钾离子转运障碍 CNS 单胺能递质慢性 & 间断性功能障碍

66 临床表现 典型病例约 20 岁起病, 患病率随年龄增长 两性均患, 女性多见 特征 几乎每日双枕部非搏动性头痛, 持续性钝痛 如带子紧束头部 & 头周缩箍感 \ 压迫感 \ 沉重感 不伴前驱症状 --- 慢性每日头痛 (daily chronic headache) 可伴头昏 \ 失眠 \ 焦虑 & 抑郁 较频繁发作 头痛部位压痛点颈肩背部肌肉僵硬感

67 临床表现 紧张型头痛与偏头痛是代表一个临床疾病谱相对的两极

68 诊断 根据临床表现 排除颈椎病 \ 占位性病变 & 炎症性疾病等 通常可确诊

69 诊断 国际头痛协会 (2004) 将 TH 分为三类 : 1. 不频繁发作紧张型头痛 (1) 至少发作 10 次, 平均每月发作小于 1d( 每年小于 12d), 符合 (2)-(4) 标准 (2) 头痛持续 30min 至 7d (3) 头痛至少有以下两项特点 : 1 双侧性 2 压迫和 ( 或 ) 紧束感 ( 非搏动性 ) 3 轻或中度 4 行走楼梯 & 类似日常活动头痛不加重 (4) 具备下列两项 1 无恶心或呕吐, 可有厌食 2 仅有畏光或畏声 (5) 不归因于其他疾患

70 诊断 2. 频繁发作紧张型头痛 (1) 至少有 10 次发作, 每月发作 >1d, <15d, 持续 3 个月, ( 或 1 年内 >12d, <180d) 符合不频繁发作紧张型头痛 (2)-(5) 标准

71 诊断 3. 慢性紧张型头痛 (1) 3 月内平均每月发作 >15d( 每年 >180d, 符合 (2)-(4) 标准 ) (2) 头痛持续数 h 或更长 (3) 头痛至少有以下两项特点 : 1 双侧性 2 压迫和 ( 或 ) 紧束感 ( 非搏动性 ) 3 轻或中度 4 行走楼梯 & 类似日常活动头痛不加重 (4) 具备下列两项

72 诊断 注意 发作性紧张型头痛发作 <10 次 慢性紧张型头痛发作时间 <6 个月 均不符合紧张型头痛诊断标准

73 治疗 本病许多治疗药物与偏头痛相同 急性发作期 -- 对乙酰氨基酚 \ 阿司匹林 \ 非甾体抗炎药麦角胺 & 二氢麦角胺等 预防性治疗 -- 阿米替林 \ 丙咪嗪 & 选择性 5- 羟色胺再摄取抑制剂 ( 如舍曲林 \ 氟西汀 ) 有效 心得安对某些病例有用 失眠者可用苯二氮卓类如地西泮 10~20mg/d 口服

74 第四节低颅压性头痛 Intracranial Hypotension Headache

75 概念 低颅压性头痛 (intracranial hypotension headache) CSF 压力降低 (<70mmH 2 O) 导致的头痛 多为体位性 常在直立后 15min 内出现头痛 \ 明显加剧 卧位头痛缓解 & 消失

76 病因 & 发病机制 包括特发性 & 继发性 特发性病因不明可能与血管舒缩障碍致 CSF 分泌减少 & 吸收增加有关 继发性可因多种原因 腰穿 \ 头颈部外伤 \ 脑室分流术使 CSF 漏出增多 脱水 \ 糖尿病酮症酸中毒 \ 尿毒症 \ 全身严重感染 \ 脑膜脑炎 \ 过度换气 & 低血压等使 CSF 生成减少 CSF 量减少 \ 压力降低 \ 脑组织移位下沉等使颅内痛敏结构如脑膜 \ 血管 & 三叉 \ 舌咽 \ 迷走等受牵张引起头痛

77 临床表现 见于各种年龄 特发性多见于体弱女性, 继发性无明显性别差异 头痛以枕部 & 额部多见, 呈轻 - 中度钝痛 & 搏动样疼痛, 缓慢加重, 常伴恶心 \ 呕吐 \ 眩晕 \ 耳鸣 \ 颈僵 & 视物模糊 头痛与体位有明显关系, 立位出现 & 加重, 卧位减轻 & 消失, 头痛多在变换体位后 15min 内出现

78 诊断 & 鉴别诊断 根据体位性头痛典型临床特点 腰穿测脑脊液压力 (<70mmH 2 O) 可确诊 部份病例放不出 CSF( 干性穿刺 ) 少数病例 CSF 细胞数轻度增加, 蛋白质 \ 糖 \ 氯化物正常 注意与产生体位性头痛的疾病鉴别 脑 & 脊髓肿瘤 脑室梗阻综合征 寄生虫感染 脑静脉血栓形成 亚急性硬膜下血肿 & 颈椎病

79 治疗 1. 病因治疗 如控制感染 \ 纠正脱水 & 糖尿病酮症酸中毒等 2. 对症治疗 卧床休息 \ 补液 (2 000~3 000ml/d) 穿紧身裤 & 束腹带 适量用镇痛剂 腰穿后头痛可鞘内注射无菌生理盐水

80 治疗 3. 药物治疗 苯钾酸钠咖啡因 500mg, 皮下 & 肌肉注射或加入 500~1 000ml 乳化林格液缓慢静脉滴注

81 治疗 4. 硬膜外血贴疗法 (epidural blood patching) 压迫硬膜囊 & 阻塞脑脊液漏出口, 迅速缓解头痛, 适于腰穿后头痛 & 自发性低颅压性头痛 有效率达 97%

82 本章重点 1. 临床诊断头痛时应注意什么 2. 偏头痛的概念 3. 有先兆偏头痛的临床表现 & 治疗 4. 紧张性头痛的概念 \ 临床表现 & 治疗

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