第 30 卷 第 6 期 Vol.30 No.6 山东大学耳鼻喉眼学报 JOTOLARYNGOLOPHTHALSHANDONGUNIV 2016 年 12 月 Dec.2016 文章编号 :1673 3770(2016)06 0070 05 DOI:10.6040/j.isn.1673 3770.0.2015.502 TransPRK 与 LASEK 对薄角膜近视眼术后视力 屈光度及角膜生物力学性能的影响 刘文静 ( 广元市万江眼科医院眼科, 四川广元 628000) 摘要 : 目的探讨经角膜上皮准分子激光表层切削术 (TransPRK) 与准分子激光上皮下角膜磨镶术 (LASEK) 对薄角膜近视眼术后视力 屈光度及角膜生物力学性能的影响 方法选择 118 例近视和散光患者为研究对象, 纳入右眼数据 (118 眼 ) 进行分析 61 例 (61 眼 ) 行 TransPRK 治疗者设为 TransPRK 组,57 例 (57 眼 ) 行 LASEK 治疗者设为 LASEK 组 比较两组患者术后 1 周 1 个月 3 个月和 6 个月裸眼视力 (UCVA) 屈光度 中央角膜厚度 (CCT) 角膜后表面高度 非球面参数 Q 值 角膜滞后量 (CH) 和角膜阻力因子 (CRF) 以及角膜像差 结果术后 1 周 1 个月 3 个月和 6 个月时, 两组患者术后 UCVA 达到或超过术前最佳矫正视力 (BCVA) 的比例无统计学差异 (P>0.05); 术后 1 周 1 个月时,TransPPK 组患者屈光度矫正量达到术前期望矫正量的比例高于 LASEK 组 (P<0.05) 术后, 两组后表面高度较术前显著降低 (P<0.05), 后表面 Q 值无显著性变化 (P>0.05) 两组术后 1 周 1 个月和 6 个月的 CH 值和 CRF 值均显著低于术前 (P<0.05), 组间比较, 彗差 球差和高阶像差显著高于术前 (P<0.01), 两组术后各个时间点 CH 值 CRF 值, 彗差 球差和高阶像差无统计学差异 (P>0.05) 结论 TransPRK 作为新兴表层手术方式, 治疗薄角膜近视患者疗效确切, 屈光度稳定, 整个手术过程无需在眼球上操作, 对角膜表面形态及生物性能影响小, 手术安全性好 关键词 : 角膜 ; 近视眼 ; 屈光度 ; 经角膜上皮准分子激光表层切削术 ; 准分子激光上皮下角膜磨镶术 ; 角膜生物力学中图分类号 :R762 文献标志码 :A InfluenceofTransPRK andlasekonpostoperativevision,diopterandcornealbiomechanicalpropertiesinmy opiceyeswiththincornea.liuwenjing.guangyuanophthalmologyhospital,guangyuan628000,sichuan,china Abstract:Objective ToexploretheInfluenceofTransPRKandLASEKonpostoperativevision,diopterandcorneal biomechanicalpropertiesinmyopiceyeswiththincornea.methods Totaly118patientswithmyopiaandastigmatism wereenroled,inwhichdataof118righteyeswereselectedandanalyzed,61eyesof61patientsundergoingtransprk weredesignedastransprkgroup,and57eyesof57patientsundergoinglasekaslasekgroup.theuncorected visualacuity(ucva),diopter,centralcornealthicknes(cct),posteriorcornealsurfaceheight,asphericparameter Qvalue,cornealhysteresis(CH),cornealresistancefactor(CRF)andcornealaberationbetweentwogroupswere compared1week,1month,3months,and6monthsafteroperation.results Therewerenostatisticaldiferencebe tweentwogroupsregardingtheproportionofpostoperativeucvareachingorexceedingpreoperativebestcorectedvis ualacuity(bcva)oneweek,1month,3months,and6monthsafteroperation.theproportionofpatients diopter reachingorexceedingpreoperativedesireddioptercorectionwashigherintransppkthanlasekgroup1weekand1 monthafteroperation(p<0.05).comparedwithpre operation,theposteriorcornealsurfaceheightshiftedrearward slightly(p<0.05),butasphericparameterqvaluedidn tchangesignificantly(p>0.05)inpostoperative6monthsin thetwogroups.thech,andcrfvalueonpostoperative1,3and6monthsweresignificantlylowerthanpre operation intwogroups(p<0.05).thecomaaberation,sphericalaberation,andhigherorderaberationafterpostoperation werehigherthanpre operation(p<0.01),buttherewasnosignificantdiferencebetweentwogroupregardingch, CRF,comaaberation,sphericalaberation,andhigherorderaberationateachtimepointafteroperation.Conclusion TransPPK,asemergingsurfacerefractivesurgery,isefectiveandsafeintreatingmyopiceyeswiththincornea,with stablediopter,foritisoperatednotontheeyebalandhaslitleefectonthecornealsurfacemorphologyandbiome chanicalproperties. Keywords:Cornea;Myopia;Diopter;Transepithelialphotorefractivekeratectomy;Laserepithelialkeratomileusis; Cornealbiomechanics 收稿日期 :2015 11 29; 网络出版时间 :2016 08 2910 34 网络出版地址 :htp://www.cnki.net/kcms/detail/37.1437.r.20160829.1034.002.html 作者简介 : 刘文静 E mail:83547459@qq.com
刘文静.TransPRK 与 LASEK 对薄角膜近视眼术后视力 屈光度及角膜生物力学性能的影响 71 屈光不正治疗主要手段为角膜屈光手术, 其安全性和有效性均较好 但准分子角膜屈光术需要对角膜组织进行切削, 导致患者角膜结构发生改变, 易造成角膜生物力学的稳定性降低引发并发症 [1] 因此, 对角膜偏薄的患者而言, 不制作角膜瓣能够更好地保留患者术后角膜生物力学性能, 对患者术后视力恢复并保持及手术安全性具有重要意义 2009 年引入临床的经角膜上皮准分子激光表层切削术 (transepithelialphotorefractivekeratectomy,transprk) 是非接触的 连续的角膜上皮去除联合 PRK, 其临床疗效已得到证实, 具有手术方便 快捷和术后效果好的优势 [2] 理论上,TransPRK 不需制作角膜瓣, 且非接触的角膜上皮联合去除 pkp 对患者角膜影响较小, 对角膜薄的近视眼患者屈光矫正更具优势, 但临床关于这类患者术后视力 屈光度及角膜生物力学性能的报道较少 本研究比较 TransPRK 与准分子激光上皮下角膜磨镶术 (laserepithelialkeratom ileusis,lasek) 对薄角膜近视眼术后视力 屈光度及角膜生物力学性能的影响, 旨在寻找薄角膜近视眼患者的最佳治疗方式, 为临床术式选择提供理论依据 1 资料与方法 1.1 基本资料研究对象为 2015 年 1 月至 2015 年 6 月在广元市万江眼科医院眼科拟进行表层准分子激光手术的 118 例近视和散光患者, 选取右眼 (118 眼 ) 进行数据分析 纳入标准 :1 屈光度稳定, 术前停戴软性角膜接触镜至少 2 周 停戴硬性角膜接触镜至少 4 周, 矫正视力正常 ;2 年龄 18 周岁 ; 3 视柱镜度 0~-2.0,D 球镜度 -1.0~-6.0D 排除标准 :1 眼部存在活动性炎症, 眼周化脓, 眼附属器病变较为严重 ;2 伴青光眼 圆锥角膜 结缔组织疾病 ;3 伴精神疾病 糖尿病 全身感染性疾病或自身免疫性疾病等 其中男 68 例 (57.6%), 女 50 例 (42.4%);21~40(26.3±2.6) 岁 ; 等效球镜度 -1.23D~ -5.78(4.10±0.39)D; 角膜厚度 483~523(498.4±39.5)μm 术前向患者介绍不同的手术治疗方式, 依据患者意愿分为两组 : TransPRK 组 61 例, 中央角膜厚度 (centralcorneal thicknes,cct) 为 (485.6±34.2)μm;LASEK 组 57 例,CCT 为 (486.1±26.4)μm 两组患者性别 年龄 屈光度和 CCT 等基本资料无统计学差异, 具有可比性 (P>0.05) 1.2 方法 1.2.1 术前检查术前采用眼前节 OCT 以及 Pen tacam 眼前节分析系统测量患者 CCT 角膜相差, 观察角膜前后表面的形态, 进行综合验光 三面镜眼底检查 眼压检查 裂隙灯显微镜检查 采用 ORA 眼反应分析仪检测角膜阻力因子 (cornealresistance factor,crf) 和角膜滞后量 (cornealhysteresis,ch) 等角膜生物力学参数 同时, 常规测量患者的最佳矫正视力 (bestcorectedvisualacuity,bcva) 及裸眼视力 (uncorectedvisualacuity,ucva) 1.2.2 手术方案 TransPRK 手术操作 : 患者取常规平卧位, 术前常规消毒, 铺无菌巾 10mL 盐酸丙美卡因滴眼液麻醉, 打开眼睑, 采用平衡盐液冲洗, 随后用海绵吸除 采用 500Hz 阿玛仕准分子激光 ( 德国视明公司,SCHWIND) 在系统智能 TransPRK 模式下首先切削角膜上皮, 切削完毕后自动转换为对角膜基质的切削, 全程无接触 角膜上皮切削直径设置条件为 : 大于 -3.00D 的术眼光学区直径 6.5mm 左右, 小于 -3.00D 的术眼光学区直径 7.0mm 左右 [3] LASEK 手术操作 : 以瞳孔为中心利用角膜上皮环钻于角膜上皮处做一切口, 直径为 7.2~9.0mm 将乙醇罩覆盖于于角膜表面, 滴入体积分数为 18% ~20% 的乙醇, 保留 25~45s, 用消毒过的海绵吸尽残液 采用上皮分离锄分离上皮, 然后向两侧顺扩大分离边缘 对角膜行准分子激光消融 ( 光学区直径 6.0mm), 平衡盐液冲洗干净, 将上皮瓣复位, 消融处滴入抗生素滴眼液 1.2.3 术后处理术后, 采用平衡盐液冲洗, 持续戴抛弃型接触镜直至上皮愈合, 术后当天嘱患者尽量多闭眼休息, 定期行裂隙灯显微镜检查, 观察角膜上皮愈合情况 术后 1d 开始使用抗生素眼液 ( 妥布霉素滴眼液 左氧氟沙星滴眼液 ) 及非甾体抗炎眼液 ( 普拉洛芬滴眼液 ),6 次 /d, 持续 1 周 TransPRK 组患者术后口服维生素 C,1000mg/d 角膜上皮完全愈合后 ( 约术后 1~2d), 摘下角膜接触镜 定期监测眼压, 根据眼压 屈光回退及角膜雾状混浊情况酌情使用皮质类固醇眼液 ( 氟米龙滴眼液 ),4 次 /d, 直至停药 1.3 观察指标随访 6 个月, 记录患者术后 1 周 1 个月 3 个月和 6 个月 UCVA 屈光度 CCT 值 角膜后表面高度 非球面参数 Q 值 生物力学性能指标 CH 值和 CRF 值以及角膜像差 其中, 角膜像差测定方法如下 : 采用进口角膜地形图仪对所有术眼进行测量, 共测量 4 次, 取测量效果最好的一次结果输入计算机终端, 通过 ORK CAM 转换为波前相差数据, 选取瞳孔直径为 6mm 条件下的测量结果 1.4 统计学处理采用 SPSS19.0 软件分析数据,
72 山东大学耳鼻喉眼学报 30 卷 6 期 计量资料以 x±s 珋表示, 比较采用 t 检验, 计数资料比较采用 χ 2 检验, 多组数据重复测定采用双因素方差分析 检验水准取 α=0.05,p<0.05 为差异有统计学意义 2 结果 2.1 术后 UCVA 屈光度及 CCT 比较组内比较, 术后 1 周 1 个月 3 个月和 6 个月时,UCVA 达到或超过术前 BCVA 的比例差异有统计学意义 (P< 0.05), 同一时间点两组比较, 术后 UCVA 达到或超过术前 BCVA 的比例差异无统计学意义 术后 1 周 1 个月时,TransPPK 组患者屈光度矫正量达到术前期望矫正量的比例显著高于 LASEK 组, 差异有统计学意义 (P<0.05) 见表 1 表 1 UCVA 达到或超过术前 BCVA 及屈光度矫正达到术前期望矫正量的比例 (%) Tab.1 TheproportionofpostoperativeUCVAreachingorexceedingpreoperativebestcorectedvisualacuity(BCVA)(%) UCVA 术后 1 周术后 1 月术后 3 月术后 6 月 屈光度矫正术后 1 周术后 1 月术后 3 月术后 6 月 TransPPK 组 61 27.6 47.6 79.5 90.7 76.1 87.2 91.2 91.5 LASEK 组 57 26.4 48.5 77.3 89.8 68.2 80.4 87.4 90.5 χ 2 0.04 0.03 0.04 0.02 0.71 0.83 0.54 0.45 P 0.849 0.864 0.845 0.901 0.398 0.361 0.463 0.503 2.2 角膜生物力学性能参数变化两组患者术后 1 周 1 个月和 6 个月的 CH 值和 CRF 值均显著低于术前, 差异有统计学意义 (P<0.01); 组间比较, 两组术后各个时间点 CH 值和 CRF 值差异无统计学意义 (P>0.05) 见表 2 表 2 角膜生物力学参数变化 ( 珋 x±s,mmhg) Tab.2 Parametricvariationofcornealbiomechanics( 珋 x±s,mmhg) CH 值术前术后 1 周术后 1 月术后 6 月 CRF 值术前术后 1 周术后 1 月术后 6 月 TransPPK 组 61 9.12±1.52 6.65±1.83 6.60±1.71 7.08±1.43 7.75±1.83 4.74±2.04 4.90±2.03 5.45±2.14 LASEK 组 57 8.90±1.85 6.22±1.70 6.75±1.46 6.85±1.53 7.92±1.81 4.09±1.84 5.30±1.98 5.20±1.48 t 2.235 1.515 1.206 0.925 2.575 1.318 0.673 0.315 P 0.020 0.097 0.173 0.202 0.018 0.482 0.676 0.814 与本组术前比较, P<0.01 2.3 角膜表面形态变化两组患者术前后表面高度和后表面 Q 值无统计学差异 (P<0.05), 术后, 两组患者后表面高度比术前显著降低 (P<0.05), 后 表 3 角膜表面形态变化 ( 珋 x±s) Tab.3 Changesofthecornealsurfacemorphology( 珋 x±s) 后表面高度 (μm) 术前 术后 t 表面 Q 值无显著性变化 (P>0.05) TransPPK 组的 Q 值差异显著, 两组术后角膜后表面高度和后表面 Q 值无统计学差异 (P>0.05) 见表 3 P 术前 后表面 Q 值 TransPPK 组 61 6.65±4.48 3.08±3.66 4.820 0.000-0.21±0.20-0.13±0.19 2.265 0.025 LASEK 组 57 4.91±4.12 2.43±3.09 3.761 0.000-0.12±0.19-0.14±0.14 0.640 0.524 t 2.191 1.039 2.502 0.327 P 0.030 0.301 0.014 0.744 术后 t P 2.4 角膜像差比较两组患者术后 1 个月 3 个月 6 个月的彗差 球差和高阶像差显著高于术前, 差异有统计学意义 (P<0.01); 组间比较, 两组不同时间点的彗差 球差和高阶像差差异无统计学意义 (P>0.05) 见表 4 3 讨论角膜屈光手术从 1983 年实施的表层角膜切削 术 - 准分子激光趋光性角膜切削术 (PRK), 到普遍接受的板层角膜切削术 - 准分子激光原位角膜磨镶术 (laserinsitukeratomileusis,lasik), 再到高级的准分子激光角膜切削术经历了表层 - 板层 - 表层的发展历程 PRK 手术是最早用于屈光矫正的角膜表层准分子手术, 手术疗效好, 但术后刺激症状明显
刘文静.TransPRK 与 LASEK 对薄角膜近视眼术后视力 屈光度及角膜生物力学性能的影响 73 表 4 角膜像差变化 ( 珋 x±s) Tab.4 Changesofcornealaberation( 珋 x±s) 彗差 (μm) 术前术后 1 个月术后 3 个月术后 6 个月 TransPPK 组 61 0.18±0.07 0.23±0.11 0.26±0.12 0.31±0.11 LASEK 组 57 0.21±0.11 0.29±0.17 0.30±0.14 0.33±0.10 t 2.318 1.525 1.115 0.935 P 0.030 0.186 0.195 0.202 球差 (μm) 术前术后 1 月术后 3 月术后 6 月 TransPPK 组 61 0.30±0.08 0.30±0.17 0.34±0.16 0.36±0.18 LASEK 组 57 0.32±0.09 0.32±0.15 0.35±0.16 0.40±0.14 t 3.315 1.627 1.365 0.895 P 0.035 0.173 0.186 0.200 高阶像差 (μm) 术前术后 1 月术后 3 月术后 6 月 TransPPK 组 61 0.40±0.10 0.51±0.13 0.54±0.14 0.55±0.11 LASEK 组 57 0.42±0.12 0.52±0.15 0.56±0.13 0.56±0.12 t 3.058 1.735 1.286 0.900 P 0.032 0.156 0.193 0.225 近年来, 准分子激光仪日益更新进步, 新型角膜表层准分子激光屈光手术也开始兴起, 如乙醇法 LASEK 表层切削术 - 机械法准分子激光上皮瓣下角膜磨镶术 (Epi LASIK) 等 LASEK 克服了 PRK 术式的疼痛, 降低上皮下浑浊发生率的同时为高度近视行手术的患者争取了角膜厚度, 可带来更好的视光效果 [4] 但 LASEK 术中需要使用乙醇, 存在一定的毒不良反应 而 Epi LASIK 术中采用机械上皮刀切削上皮, 并使用负压吸引, 导致眼压过高, 易引发上皮部位并发症, 甚至造成角膜基质剥离等不良后果 [5] 因此, 寻求一种能够防止上述并发症又能减少传统 PRK 术式造成的刺激反应的手术方法已经成为迫切的需要 TransPPK 是 PPK 进化改良的屈光矫正手术, 术中首先进行角膜上皮的切削, 再自动转换为对角膜基质的切削, 全程无接触, 与传统的表层手术相比, 具有以下优势 :1 祛除角膜上皮与近视治疗全部由准分子激光完成, 两步之间无间隔转换, 缩短手术时间, 减少角膜干燥脱水 ;2 可以在波前像差引导下实施 角膜波前像差 全眼波前像差 及 角膜地形图引导 的个体化治疗 ;3 整个手术过程无需医生在眼球上操作, 减少人为操作引入的 医源性眼球像差, 手术更加精确 [6] ;4 无负压, 避免眼压过高, 全程无器械操作, 术后疼痛改善, 不使用乙醇, 可减少不良反应 ;5 不改变生物力学结构, 生物力学稳定性较好 ;6TransPRK 术中激光祛上皮区域的直径与近视激光扫描区域的直径一致, 缩小了角膜表面的创面, 使术后刺激症状更 轻 恢复视力更快 目前,TransPPK 手术的安全性和有效性已经 [7] 得以证实 Leeet 等研究发现,TransPPK 手术与 LASEK 在疗效 术后角膜下混浊及疼痛等方面无显 [8] 著差异 Ghadhfan 等研究表明, 与 LASEK 相比, TransPPK 手术治疗中低度近视的术后最佳矫正视力更好 本研究发现,TransPPK 手术患者术后 6 个月内术眼 UVCA 和屈光稳定性良好, 与 LASEK 无统计学差异, 进一步证实了 TransPPK 手术治疗近视的有效性和稳定性 此外, 本研究所选患者术前角膜厚度均较小, 但随访结果显示,6 个月后两组患者的角膜厚度均大于 400μm, 提示手术的安全性较高 CRF 值和 CH 值是临床常用的评价角膜黏性和弹性的生物力学参数 CRF 表示气流压迫导致角膜弹性形变而产生的阻力, 可反映角膜硬度 ;CH 值则与角膜结构有关, 角膜越厚, 弹性越大, 滞后性也越大, 角膜僵硬则弹性较差, 滞后性较小 准分子激光角膜屈光手术通过切削角膜上皮及基质改变角膜白面曲率, 同时会改变角膜的生物力学特性 研究表明,LASEK 手术需切开角膜制作角膜瓣, 基质剩余较少 而 TransPPK 属于表层屈光类手术, 无需制作角膜瓣, 可最大程度保留原有角膜基质, 不改变角膜的生物力学构成, 提高手术安全性 [9] 本研究中,TransPRK 组和 LASEK 组术后各时间点 CRF 值和 CH 值较术前均明显降低, 以术后 1 周最明显, 随着时间的延长有逐步恢复的趋势, 术后 6 个月基本
74 山东大学耳鼻喉眼学报 30 卷 6 期 恢复, 说明 TransPRK 术后早期角膜生物力学性能降低, 但随着术后时间的延长逐步恢复 本研究 LASIK 术后角膜 CH 值与 CRF 值较以往报道的数值偏低, 可能与所选人群角膜厚度偏薄有关 另外, 本研究发现, 两组患者术后角膜表面高度发生位移, [10] 与 Grzybowski 等研究结果一致 目前角膜后表面高度发生后移的原因尚存在争议, 我们认为可能与术后角膜伤口愈合反应有关 尽管本研究中患者角膜表面高度发生了变化, 但 Q 值无明显变化, 说明后表面整体形态未受影响 在术后患者视功能恢复方面,TransPRK 和 LASEK 术后各时间点像差变化一致, 说明两种手术治疗后患者术后角膜像差均有所提高, 治疗效果较好 总之,TransPRK 和 LASEK 术治疗薄角膜近视患者疗效确切,TransPRK 作为新兴表层手术方式, 手术过程无需切开角膜制作角膜瓣, 全程均由准分子激光一步完成, 手术更简单, 时间也更短 ; 全程无器械操作, 减少引入 医源性眼球像差 的概率, 使消除眼球像差的手术更加精确 ; 术后早期患者会出现角膜生物力学性能降低, 但会逐渐恢复, 对角膜表面整体生物学稳定性影响较小, 手术安全性高 参考文献 : [1] 黎新, 王骞, 董诺, 等. 角膜屈光术不同制瓣方式术后丝状角膜炎研究 [J]. 中国实用眼科杂志,2011,29(7): 663 665. LIXin,WANG Qian,DONG Nuo,etal.Filamentary keratitisoccuringindiferentflappreparationstylesof cornealrefractivesurgery[j].chinjpracophthalmol, 2011,29(7):663 665. [2]FadlalahA,FahedD,KhalilK,etal.Transepithelial photorefractivekeratectomy:clinicalresults[j].jcata ractrefractsurg,2011,37(10):1852 1857. [3] 吴东芳, 邓应平, 王顺清, 等. 不同准分子激光角膜屈光手术对近视眼角膜滞后量和角膜阻力因子的影响 [J]. 中华实验眼科杂志,2015,33(6):541 545. WU Dongfang,DENG Yingping,WANG Shunqing,et al.influenceofdiferenttypesofcorneallaserrefractive surgeriesoncornealhysteresisandcornealresistancefac torinmyopiceyes[j].chinjexpophthalmol,2015, 33(6):541 545. [4]AmoilsSP,DeistM B,GousP,etal.Iatrogenickerate ctasiaafterlaserinsitukeratomileusisforlesthan-4.0 to -7.0dioptersofmyopia[J].JCataractRefractSurg, 2000,26(7):967 977. [5] 侯杰, 雷玉琳, 郑秀云.TransPRK 与 Epi LASIK 矫治薄角膜近视眼的临床疗效比较 [J]. 中华实验眼科杂志,2015,33(6):531 536. HOU Jie,LEIYulin,ZHENG Xiuyun.Comparisonof clinicalefectivenesbetweentransepithelialprkandepi lasikformyopiawiththincornea[j].chinjexpoph thalmol,2015,33(6):531 536. [6]Lim T,YangS,Kim M,etal.ComparisonoftheIn tralasefemtosecondlaserandmechanicalmicrokeratome forlaserinsitukeratomileusis[j].am JOphthalmol, 2006,141(5):833 839. [7]LeeH K,LeeK S,Kim JK,etal.Epithelialhealing andclinicaloutcomesinexcimerlaserphotorefractivesur geryfolowingthreeepithelialremovaltechniques:me chanical,alcohol,andexcimerlaser[j].am JOphthal mol,2005,139(1):56 63. [8]GhadhfanF,Al RajhiA,WagonerM D.Laserinsitu keratomileusisversussurfaceablation:visualoutcomes andcomplications[j].jcataractrefractsurg,2007,33 (12):2041 2048. [9]QaziM A,SandersonJP,MahmoudAM,etal.Postop erativechangesinintraocularpresureandcornealbiome chanicalmetricslaserinsitukeratomileusisversuslaser asistedsubepithelialkeratectomy[j].jcataractrefract Surg,2009,35(10):1774 1788. [10]GrzybowskiDM,RobertsCJ,MahmoudAM,etal. Modelfornonectaticincreaseinposteriorcornealeleva tionafterablativeprocedures[j]. JCataractRefract Surg,2005,31(1):72 81. ( 编辑 : 孙瑶 )