綜述中西醫對 SARS 的認知與治療 高雄長庚紀念醫院藥劑部中藥組藥師薛靖平高雄長庚紀念醫院藥劑科藥師陳芳婷 李炳鈺林口長庚紀念醫院中醫藥劑部藥師楊榮季 摘要 闡述現今中西對 SARS 的認知, 了解 其治病原因 臨床症狀, 西醫的治療方式 及中醫的變証論治方法 SARS 壹 前言 SARS(Severe Acute Respiratory Syndrome) 1-5 是世界衛生組織 (WHO) 在 2003 年 3 月 15 日新公布的名稱, 在這之前稱為非典型肺炎 此事件開始於 2003 年 2 月 26 日, 越南河內的一位美國商人發病, 送香港治療後死亡 之後在香港 越南陸續出現非典型肺炎合併有呼吸道感染症狀的案例 SARS 是一種全新病毒所引起的非典型肺炎, 其特點為發生瀰漫性肺炎及呼吸衰竭, 較過去所知病毒 細菌引起的非典型肺炎症狀較為嚴重, 因此取名為嚴重急性呼吸道症候群 (SARS) 貳 SARS 臨床症狀 SARS 是由冠狀病毒屬所造成可能致命的嚴重感染 1,2,5, 冠狀病毒屬在之前被認為是造成一般感冒第二常見的致病原 潛伏期通常為 2 至 7 天, 但也可能長達 10 天, 疾病通常先以發燒為前趨症 狀 (>38 ), 常見高溫, 有時會發冷及寒顫 ; 伴隨著其他症狀包括頭痛 倦怠及肌肉痛 ; 有些病人發病時會產生輕微的呼吸道症狀, 雖然有部份病人在發燒時會發生腹瀉, 但通常並不會有皮疹及神經或腸胃道症狀 3 至 7 天後進入下呼吸道期 3, 開始沒有痰的乾咳, 或因呼吸困難而導致血氧過低, 有 10-20% 的病人可能因呼吸道疾患嚴重到必須插管及使用呼吸器 目前 SARS 極可能之致死率約為 5% 2-3 參 診斷標準一 症狀根據疾病管制局所制訂的 SARS 診斷標準, 判斷 SARS 必須 :(1) 要有發燒高於 38 ;(2) 胸部影像學上有實質化的變化 ;(3) 伴隨或不伴隨呼吸症狀 ( 如咳嗽 喘氣 );(4)SARS 病人的直接或間接接觸史, 臨床症狀 ( 表一 ) 2-4 藥學雜誌 101 期 151
THE JOURNAL OF TAIWAN PHARMACY 第 25 卷第 4 期臨床生藥學 表一 SARS 病人的臨床症狀 (100%) (29%) (73.2%) (23.2%) (60.9%) (22.5%) (57.3%) (55.8%) (19.6%) (42.8%) (19.6%) 二 SARS 胸部 X 光攝影在發燒前驅症狀時期, 甚至整個病程, 胸部 X 光攝影都可能正常 不過在大部份的病患, 呼吸道時期的特性為從早期的局部浸潤, 進展到較廣泛性 斑狀 間質性浸潤, 有些 SARS 晚期病人的胸部 X 光攝影可見部份區域實質化 3-5 胸部 X 光兩側肺浸潤情形如圖一 圖一兩側瀰漫間質性浸潤肆 SARS 的西醫治療其實並沒有統一的治療方式, 但目前加拿大 香港 台灣對可能病例治療方向大約可歸納下列幾點 :(1) 一般性治療 : 給予廣效性的抗生素例如 cefotaxime 和 clarithromycin (or levofloxacin), 以預防由典型或非典型細菌引起的社區性肺 炎 (2) 抗病毒治療 : 給予抑制 RNA virus 合成的 Ribavirin (3) 附加治療 : 給予類固醇 免疫球蛋白 (IVIG,intravenous immunoglobulin) 以調節免疫反應 (4) 支持性療法 : 維持呼吸功能, 確保病人存活之治療 亦可依據病情的發展進程來決定不同的治療方法 :(1) 第一期 (1~7 天 ) 病毒複製期 : 抗病毒藥物 (2) 第二期 (7~14 天 ) 細胞激素風暴期 (cytokine storm): 肺部發炎 破壞, 用類固醇 (3) 第三期 (14 天 -) 肺纖維化期 ( 呼吸治療 ): 繼發細菌 / 真菌感染, 應注意藥物副作用 免疫抑制 伍 SARS 的中醫病因 SARS 病例多兼濕 7-10 ( 病人體內兼有水氣滯留情形 ), 其因有 :(1) 嶺南地區 ( 之前疫區廣東 ) 之自然氣候, 生活習慣 (2) 病毒侵犯人體多有濕的表現 (3) 不適當的抗生素損傷脾胃所致 中醫的治療上, 把 SARS 的臨床症候變化歸納在風溫夾濕 6-10 ( 溫症感風邪體內夾雜有濕的情形 ) 的總體內容裡 清代陳平伯 外感溫病篇 中提到 風溫為病, 春月與冬季居多, 或惡風或不惡風, 必身熱咳嗽煩渴, 內經 亦有云 : 正氣存內, 邪不可干 邪之所湊, 其氣必虛, 衛外能力 ( 泛指人體免疫力 ) 下降, 風熱病邪 ( 風邪挾熱 細菌 病毒 ) 乘虛侵入機體, 這些均為 SARS 的中醫病因 6-10 陸 SARS 的中醫治療 152
一 由病機方面分成八個證型來探 8-10 討 ) 本証多為初起, 以冬春季為多見 衛氣受鬱阻 ( 肺部免疫系統受損 ), 肺 氣不宣 ( 肺功能無法正常發揮 ), 發熱微惡 風, 咳嗽, 頭身疼痛, 口乾舌邊尖紅, 苔 薄白或微黃, 脈浮數 辛涼解表, 宣肺止咳 銀翹散, 可依症狀加減單方藥例如 : 兼濕者 - 藿香 茯苓 ; 熱盛者 - 石膏 黃 芩 魚腥草 ; 痰黃稠 - 浙貝母 栝樓殼 桑 白皮 ; 乾咳 - 百部 蟬蛻 白殭蠶 芒果 核 ; 咽喉腫痛 - 嵐梅根 火炭母 桔梗 ) 表不解而邪熱入裡 ( 造成呼吸道感染 的表症尚未緩解, 病毒又侵犯到少陽經脈 為主的臟器 ), 內蘊濕熱, 寒熱似瘧 ( 忽寒 忽熱似瘧疾發作 ), 胸痞心煩 ( 胸口滿悶不 舒服, 心情煩躁 ), 胸腹灼熱不盛, 苔白 而膩, 舌稍紅脈弦數 和解少陽 ( 調和緩解少陽經脈的臟 器 ), 分消濕熱 蒿芩清膽湯和碧玉散 ( 組成 : 滑石 甘草 青黛 ), 可依症狀加減單方藥例如 : 往來寒熱 - 柴胡 大青葉 貫眾 ; 氣促 - 亭藶子 桑白皮 海浮石 ; 頭痛 - 蒼耳子 鉤藤 羌活 ; 胸痛 - 薑黃 桃仁 絲瓜絡 ; 關節酸痛 - 茯苓皮 海楓藤 絡石藤 ( ) ( ) 狀熱不退 ( 發燒至 39 不退 ), 熱不為汗衰 ( 汗出了燒還是不退 ), 脘痞腹脹 ( 胸口悶腹部腫脹 ), 身痛肢體沈重, 脘漲嘔噁 ( 胸腹悶脹噁心嘔吐 ) 舌紅苔白厚膩而濁, 或白如積粉, 脈濡緩 舒利透達 達原飲 ( 組成 : 檳榔 厚朴 草果 白芍 知母 黃芩 甘草 ), 可依症狀加減單方藥例如 : 嘔噁 - 法半夏 藿香 ; 身重酸痛 - 蒼朮 羌活 ; 往來寒熱, 熱較高 (>38 ) - 柴胡 青蒿 ) 風熱夾濕不明顯, 病程迅速進入氣分, 肺失宣降, 肺熱灼津為痰 ( 熱傷肺津煉液成痰 ), 痰熱交阻 ( 痰與熱結合壅阻肺絡 ), 高熱, 不惡寒反惡熱, 咳痰黃稠, 或帶血絲, 舌紅苔黃, 脈洪大或滑數 解毒清熱, 宣肺化痰 藥學雜誌 101 期 153
THE JOURNAL OF TAIWAN PHARMACY 第 25 卷第 4 期臨床生藥學 麻杏石甘湯, 可依症狀加減單方藥例如 : 胸痛 - 鬱金 桃仁 ; 咳血 - 白茅根 側柏葉 仙鶴草 ; 汗多煩渴 - 天花粉 知母 ; 大便秘結 - 大黃 身熱咳嗽口渴, 下利黃臭 ( 小便偏黃大便腥臭 ), 肛門灼熱, 腹部硬痛, 苔黃脈數 清熱止痢 葛根芩連湯, 可依症狀加減單方藥例如 : 腹痛 - 白頭翁 火炭母 ; 嘔噁 - 藿香 竹茹 高熱咳嗽, 身熱夜盛 ( 半夜常發燒 ), 煩躁不安或神昏譫語 ( 頭昏腦脹胡言亂語 ) 或昏憒不語 ( 失去意識不能言語 ), 口唇發紫面色白, 或衄血 ( 瘀血 ) 齒齦出血, 舌紅降苔少脈細數 清營瀉熱 ( 清除營脈熱毒 ), 清心開竅 清營湯 ( 組成 : 水牛角 生地 玄參 竹葉心 麥門冬 丹參 黃連 金銀花 連翹 ), 可依症狀加減單方藥例如 : 痰延壅盛 - 栝樓殼 浙貝母 ; 大便秘結 - 大黃 玄明粉 ; 高熱神昏 - 紫雪丹 安宮牛黃丸 體溫驟降, 血壓下降, 顏面蒼白, 大汗淋漓, 四肢厥冷 ( 四肢無力手腳冰冷 ), 神昏不語, 呼吸急促喉間痰鳴, 舌質黯淡脈微欲絕 益氣固脫 ( 補益陽氣穩固正氣的耗損 ), 回陽救逆 ( 回復陽氣搶救亡逆 ) 參附龍牡救逆湯合生脈散, 可依症狀加減單方藥例如 : 高麗參 龍骨 炮附子 麥門冬 五味子 天竺黃 龍骨 牡蠣 低熱, 午後潮熱, 手足心熱, 咳嗽氣促痰少而黏, 唇乾口渴欲飲, 動則汗出 養陰益氣, 清肺化痰 沙參麥冬湯, 可依症狀加減單方藥例如 : 低熱 (36.5-38 ) 不退 - 銀柴胡 白薇 地骨皮 ; 汗多 - 黃耆 太子參 浮小麥 ; 納呆 - 雞內金 山楂 穀芽 麥芽 ; 乾咳少痰 - 款冬花 百部 芒果核 柒 結語科學界快速的發現, 以及國際間溝通的速度及效率因此使我們能安然度過 SARS 的危機, 雖然流行性感冒病毒已有有效的疫苗, 但尚無有效預防 SARS 的特效藥, 每年的感染率及相關死亡率仍居高 154
不下 假如 SARS 傳播模式與流行性感冒病毒相同 而且沒有疫苗 預防及治療藥物 則疫情的控制將非常困難, 所有的醫療人員應對 SARS 相關表徵提高警覺, 面對 SARS 疑似病例時遵循 WHO 及 CDC 的建議, 採取適當做法並且隨時上網瞭解新的資訊, 才能真正 防煞於未然 參考資料 : 1. 卓家同, 鄭志剛 :SARS 病原 宿主及傳播途徑研究發展 應用預防醫學,2008; 14(3):187-189 2. 林棉, 楊鳳仙 : 中西醫結合治療傳染性非典型肺炎臨床體會 中國中醫急癥,2003, 12(5):390-391 3. Centers for Disease Control and Prevention: Update: Severe acute respiratory syndrome-united States. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2003; 52(15): 332, 334-336. 4. Anand K, Ziebuhr J, Wadhwani P, et al: Coronavirus main proteinase (3CLpro) structure: basis for design of anti-sars drugs. 2003; 300(5626): 1763-1767. 5. Chuan-hai ZHANG, Xin-jian LIU, Yi-fi WANG: Immune Responses and Histopathological Changes in Rabbits Immunized with Inactivated SARS Coronavirus. 2007; 22(5): 360-365. 6. 余小萍 : 中醫辨證治療傳染性非典型肺炎臨床體會 上海中醫藥雜誌,2003;37(11): 3-5 7. 許家松 : 中醫應對非典型肺炎之我見 中醫雜誌,2003;44(6):465-466 8. 肖和印 : 中醫辨證診治傳染性非典型肺炎體會 中醫雜誌,2004;344(9):715-716 9. 張明雪, 曹洪欣 : 論伏邪在 SARS 發病中的作用 中華中醫藥雜誌,2007;22(8): 520-522 10. 苗青, 張燕萍 :4 例傳染性非典型肺炎中醫辨治體會 中醫雜誌,2003;44(7):494 藥學雜誌 101 期 155