針藥結合並治抑鬱症 風美茵 ( 中國香港 ) 中國中醫科學院針灸推拿學 2009 級博士研究生 miranda232300@yahoo.com.hk 指導教師 : 汪衛東教授 ( 中國中醫科學院廣安門醫院心理科 ) 首先, 中醫學雖然沒有 抑鬱症 病名, 但相關論述卻分別在許多中醫古籍的 鬱證 癲證 髒躁 百合病 等篇章中記載 [1] 中醫學所說的 鬱 有兩種, 第一種 鬱 包括由人體氣血津液瘀滯不通 臟腑功能失調, 而導致氣 血 痰 火 濕 食等病理產物的滯塞和鬱結, 屬於對其病機的描述 另一種 鬱 則指因情志不舒, 氣鬱不伸而引起的心情抑鬱, 以情緒不甯, 胸部滿悶, 脅肋脹痛, 或易怒善哭, 或咽中如有異物為主要表現的一類病 證, 即情志抑鬱的疾病 [2] 根據中華醫學會 2007 年 抑鬱障礙防治指南 抑鬱 障礙的典型症狀包括情緒低落 思維緩慢和意志行為降低, 習慣稱 三低 症 狀, 其中以情緒低落最為重要 典型症狀可見早晚有所變動, 具有晨重夕輕的 變化 可見, 抑鬱症 與中醫學中的 鬱病 有一定的相似之處, 但二者不能完全等同 故西醫的 抑鬱症 不單純屬於中醫的 郁證 範疇, 其表現形式可在 癲證 百合病 髒躁 失眠 健忘 鬱證 等中醫多種病證名的症狀群中出現 [2] 所以, 抑鬱症 和 鬱證 是兩個既有聯繫又有區別的概 念和疾病範疇 1. 診斷 1.1 臨床表現
抑鬱症 患者經常感到心情壓抑, 鬱悶或沮喪, 十分難受, 而又無法排遣 遇事老向壞處想, 對生活失去信心, 對日常活動缺乏興趣, 對各種娛樂或令人高興的事體驗不到樂趣 遇到親友聚會或熱鬧場合, 盡可能回避 常誇大自己的缺點, 自卑自責, 有內疚感 或感到精神疲憊, 腦力遲鈍, 思維困難, 進行日常生活很吃力 ; 或認為無力完成自己的任務, 前途暗淡, 毫無希望 對自己的痛苦處境, 無力自拔, 因而更加悲觀, 感到生活沒有意義, 或者不如死去, 甚至企圖自殺以求解脫 與抑鬱心境同時, 患者常有注意力難以集中, 記憶力下降, 思維反當, 猶豫不決, 以及失眠 食欲和性欲下降 約 30 % 的患者伴有輕重不等的焦慮, 近 20 % 的患者表現出心煩易怒, 易受激惹 約 80% 的病例, 以失眠 頭痛 身痛 頭昏 眼花 耳鳴等軀體症狀為主訴向醫生求助, 半數以上患者有疑病觀念 如不深入瞭解患者存在抑鬱心境, 容易造成誤診 因此, 一些軀體症狀突出, 而抑鬱心境不明顯的病例被稱為隱匿性抑鬱症 起病于童年或少年的早期病例, 常有多動 品性障礙或精神運動發育遲滯, 多表現偽易激惹 常流淚, 不願與同伴一起玩耍, 以及學習成績下降等 1.2 診斷標準以持久的輕至中度抑鬱為主要症狀, 病程兩年以上 ; 伴有興趣減退 ; 自覺疲乏無力 : 自我評價過低 ; 對前途悲觀失望 ; 有自殺觀念 ; 不願主動與人交往 ; 或自覺病情嚴重, 常主動求治等症狀中的 3 項, 即可診斷本病 1.3 鑒別診斷 1.3.1 繼發性抑鬱症 : 由器質性疾病 慢性軀體疾病 精神分裂症 藥物等繼
發 ; 應通過病史系統詢問 詳細地檢查加以排除 1.3.2 反應性抑鬱 : 由明顯的精神因素引起, 起病與精神因素時間上有密切聯繫, 且症狀常反映精神因素的內容, 其病程較短 神經症性抑鬱雖也可有明顯的精神因素, 但病程遷延 ; 其抑鬱心境與精神因素不完全相稱 1.3.3 重型抑鬱症 : 抑鬱心境較重, 自罪自責達到妄想的程度, 或有強烈的自殺企圖 ; 早醒 食欲減退或體重明顯減輕 ; 抑鬱症狀有明顯的晨重晚輕節律 ; 有明顯的精神運動性抑制 ; 有幻覺或妄想之類精神症狀, 以及自製力嚴重缺損, 均提示重型抑鬱症的診斷 如重疊在抑鬱性神經症之中發病, 應分別下兩個病的診斷 : 即前面提到的所謂的雙童抑鬱症 如抑鬱性神經症見於重型抑鬱症發作之後, 應診斷為重型抑鬱症不完全緩解 1.3.4 神經衰弱 : 神經衰弱症狀可見於約 90% 的抑鬱性神經症病例 部分神經衰弱病例也可有抑鬱心境, 但程度較輕, 並不持續出現在整個病程, 也不以此為主訴 興趣減退 生趣銳減, 悲觀失望, 自我評價減低 接觸被動 自殺念頭等主要見於抑鬱性神經症, 而不見於神經衰弱 2. 中醫辯證 2.1 肝鬱痰結證 : 情緒低落, 或易激惹, 懶言少動, 鬱鬱寡歡, 煩躁少寐, 近期記憶減退, 兼有脅肋脹滿, 納呆, 舌紅苔白, 脈弦數 2.2 肝鬱氣滯證 : 焦慮不安, 坐臥不寧, 夜不入寐, 多做惡夢, 情緒時高時低, 但以焦慮為主, 兼兩脅脹滿, 腹脹納差, 大便不爽, 舌紅苔白厚膩, 或苔黃少津, 脈弦滑數 2.3 氣滯血瘀證 : 煩躁不安, 少寐多夢, 頭痛頭暈, 清緒低沉, 健忘, 長呼短歎, 興趣索然, 自責自罪, 或覺生不如死 女性伴閉經, 或月經延期, 經色紫
暗或癖點 苔白膩, 脈弦滑 2.4 肝腎陰虛證 : 情緒低落, 興趣索然, 終日鬱鬱寡歡, 哀聲歎氣, 懶言少動, 對生活失去信心 重則有自殺觀念和行為 ; 腦力 體力均感下降, 乏力腰酸 男性伴陽萎 遺精 ; 女性多月經不調, 性欲缺乏 健忘 失眠 多夢 五心煩熱 盜汗 口咽乾燥, 舌紅少津, 脈弦細數 2.5 肝鬱脾虛證 : 情緒憂鬱, 四肢酸懶, 沉重少動, 納呆便塘, 入睡困難, 早醒易驚, 多做惡夢 記憶力減退, 頭暈神疲, 心悸膽怯, 納差, 面色不華, 女性多月經不調, 舌質淡, 苔薄白, 脈細弦滑 3. 針灸治療 3.1 辨證選穴 : 理氣開鬱是治療的基本原則, 可根據疾病的臟腑虛實加減治療 3.1.1 肝鬱痰結, 擾及腦神 : 合穀 太沖 中院 豐隆 內關, 以瀉為主 3.1.2 肝鬱氣滯, 腦神受阻 : 期門 太沖 內關 神門, 瀉法或平補平瀉 3.1.3 氣滯血癖, 腦神失養 : 肝俞 隔俞 血海 三陰交, 以瀉為主 3.1.4 肝腎陰虛, 上不榮腦 : 太溪 照海 三陰交 百會 肝俞 腎俞, 以補為主 3.1.5 肝鬱脾虛, 腦失所養 : 太沖 太白 中院 足三裏 神門, 平補平瀉 3.1.2 對症治療 3.1.2.1 失眠 : 神庭 四神聰 本神 神門 三陰交等, 可用小劑量電針治療 3.1.2.2 嗜睡 : 水溝 隱白 無名穴 ( 無名指第三節外側, 王樂亭經驗 ) 3.1.2.3 焦慮 : 中院 擅中 通裏 內關 三陰交 太沖
4. 中藥治療 4.1 辨證論治 4.1.1 肝鬱痰結證法治 : 疏肝解鬱化痰方藥. 柴胡疏肝散加減 柴胡 10g, 香附 10g, 枳殼 10g, 陳皮 10g, 川芍 12g, 芍藥加 g, 甘草 6g 等 加減 : 時煩躁易怒加生石決明 60g, 生磁石先煎 60g, 牛膝 30g ; 視物不清加菟絲子 30g, 女貞子 30g : 心火盛加黃連 10g ; 脅肋脹滿疼痛較甚者, 可加郁金 20g, 青皮 10g, 佛手 10g 以疏肝理氣 ; 肝氣犯胃, 胃失和降, 見暖氣頻作, 胸脘不舒者, 可加旋複花 10g, 代儲石 30g, 蘇梗 10g, 法半夏 10g 以和胃降逆 ; 兼有食滯腹脹者, 加神曲 15g, 炒麥芽 30g, 山植 10g, 雞內金 10g 以消食化滯 ; 肝氣乘脾而見腹脹 腹痛 腹瀉者, 可加蒼術 10g, 茯苓 30g, 烏藥 10g, 草豆蔻 10g 以健脾除濕 溫經止痛 ; 兼有血瘀而見胸脅刺痛, 舌質有瘀點 瘀斑, 可加當歸 15g, 丹參 30g, 紅花 15g 以活血化瘀 4.1.2 肝鬱化火證法治 : 疏肝解鬱, 清肝瀉火 方藥 : 逍遙散加減 柴胡 10g, 白芍 20g, 香附 10g, 陳皮 10g, 當歸 10g, 白術 10g, 丹皮 1 0g, 桅子 10g, 生石膏 60g, 菖蒲 10g, 天竺黃 10g, 川芍 10g 等 加減 : 熱勢較甚 口苦 便秘者, 加龍膽草 10g, 生大黃 10g 以瀉熱通腑 ; 肝火犯胃而見脅肋疼痛 口苦 嘈雜吞酸 暖氣嘔吐者, 可加黃連 10g, 吳茱萸 10g ( 即左金丸 ) 以清肝瀉火 降逆止嘔 : 肝火上炎而見頭痛 目赤
者, 加菊花 10g, 鉤藤 30g, 刺蒺藜 2 0g 以清熱平肝 : 熱盛傷陰, 而見舌紅少苔, 脈細數者, 可去當歸 白術之溫燥, 酌加生地黃 20g, 麥門冬 20g, 淮山藥 20g 以滋陰健脾 : 氣鬱化火, 橫逆犯胃, 以致煩熱脅痛, 胃肮灼痛, 泛酸嘈雜, 口幹口苦者, 亦可採用化肝煎 4.1.3 氣滯血瘀證法治 : 活血化瘀, 理氣解鬱 方藥 : 血府逐瘀湯加減 柴胡 10g, 枳殼 10g, 桔梗 6g, 甘草 6g, 桃仁 15g, 紅花 15g, 赤芍 30g, 川芍 12g, 香附 10g, 牛膝 30g, 生地黃 30g, 當歸 12g, 酒制大黃 10g 等 加減 : 坐立不安加桅子 10g, 玄參 30g, 麥門冬 30g ; 不寐加炒棗仁 60g ; 若血行鬱滯而略顯寒象者, 可用通瘀煎, 方中歸尾 紅花 山植活血通絡, 香附 青皮 烏藥 木香疏肝理氣 ; 若血瘀徵象明顯, 胸脅刺痛, 且胃納較差, 脈象弦澀者, 可用血郁湯, 方中以桃仁 紅花 降香 蘇木 穿山甲 韭汁活血化瘀 通絡止痛, 丹皮涼血活血, 香附疏肝理氣, 山檀 紅麴 麥芽活血化瘀 消食健胃 4.1.4 肝腎陰虛證法治 : 滋補肝腎方藥 : 去郁醒神湯 菊花 15g, 白芍 30g, 白蒺藜 30g, 枸杞子 15g, 山萸肉 15g, 女貞子 30g, 菟絲子 30g, 炒棗仁 30g, 丹參 30g 等 加減 : 陰虛盜汗加丹皮 10g, 生地黃 30g, 地骨皮 30g ; 口渴加生石膏先煎 80g ; 不寐加炒棗仁 60g ; 濕鬱氣滯而兼胸脘痞悶 暖氣 苔膩者, 加香附
10g, 佛手 10g, 蒼術 10g 以理氣除濕 ; 痰鬱化熱而見煩躁 舌紅 苔黃者, 加竹茹 10g, 瓜蔞 30g, 黃芩 15g, 黃連 10g 以清化痰熱 ; 病久入絡而有瘀血徵象, 胸脅刺痛, 舌質紫暗或有瘀點 瘀斑, 脈澀者, 加郁金 20g, 丹參 30g, 降香 10g, 薑黃 10g 以活血化瘀 4.1.5 肝鬱脾虛證法治 : 疏肝健脾方藥 : 越鞠丸加減 蒼術 10g, 香附 10g, 川芍 12g, 神曲 15g, 炒桅子 10g, 獲等 20g, 大棗 10g, 郁金 20g 等 加減 : 腎虧性疲乏無力加枸杞子 15g, 淫羊藿 10g : 表現為五心煩熱 口咽乾燥 舌紅少津 脈細數者, 可改用二陰煎, 本方以生地 玄參 麥門冬滋養陰液, 黃連 木通 甘草清熱泄火, 棗仁 茯苓養心安神, 必要時可兼服朱砂安神丸以加強鎮心安神 養陰清熱的作用, 但因方中朱砂有一定的毒性, 故不宜多服或久服 ; 心火亢盛 腎水不濟, 心腎不交而見心煩失眠, 心悸怔仲, 多夢, 遺精, 腰疫膝軟者, 可用二陰煎合交泰丸養心安神 交通心腎 ; 遺精較頻者, 可加芡實 蓮須 金櫻子補腎固澀 5. 音樂心理治療 : 5.1 中醫養生理論向以 靜神 為主體, 把心情平靜視為健康的源泉 因為心靜能使五臟六腑平和, 氣血暢通 素向 上古天真論 記載 怡淡虛無, 真氣從之, 精神內守, 病從安來 這就是說, 心情平靜, 不動雜念, 疾病便無從發生 素問 上古天真論 還指出 : 內無思想之急, 以舔愉為務, 以自得為功, 形體不敝, 精神不散, 亦可以百數 這就表明, 做到心情舒暢 ; 安然自得, 便會延年
益壽 5.2 古琴音樂放鬆療法 : 古琴本身就源於 天人合一 的樸素觀念, 又成為達致 天人合一 境界的介質 通過古琴, 人可以與天地和其德, 與日月合其明, 與四時合其序 從流傳下來的古琴譜, 我們可以感受到這種 天人合一 觀念在琴樂中的浸透 例如 流水, 體現出作者的內心世界對自然的靜穆觀照, 以及同宇宙自然相與悠遊所產生的體驗境界 樂曲雖然表面是對景物的描述, 而實質上是借景抒懷, 體現著一種坦蕩擴大的胸襟以及百折不回 勇往直前的精神境界 體現出對生命和宇宙大自然的熱愛與謳歌 對天地自然的觀照和對生命境界的體味交融在一起, 成為千古不朽的樂章 5.3 治療所用的療所用的古琴古琴音樂 我國醫療衛生界專家們總結出了許多音樂音樂治療的療的處方 : 如 春風得意 江南好 可以舒心 ; 春江花月夜 平沙落雁 仙女牧羊 可以鎮靜 ; 光明行 可以降低憂鬱 ; 假日的海灘 金蛇狂舞曲 步步高 娛樂升平 能使人人精神振奮 ; 花好月圓 歡樂舞曲 可以促進食欲; 二泉映月 軍港之夜 平湖秋月 有益於失眠患者 ; 空山鳥語 梅花三弄 高山流水 二月裏來 可用於健腦益智 養神益壽等 治療所用的中國古典古琴音樂 ; 按特點可分為鎮靜性 解鬱性和興奮性等 鎮靜 性的音樂舒緩婉轉 帶有大自然天籟之音的古琴獨奏 佩蘭 流水 醉 漁唱晚 平沙落雁, 梅花三弄 等等, 都具有消除緊張 安神定志的作
用 解鬱性的古琴音樂曲調輕鬆, 有 關山月, 靜夜思 金蛇狂舞 等, 聽了讓人人們緩解低落的情緒 興奮性的古琴音樂高亢有力, 振奮人心, 像龔一的 春風 等, 都能從不同程度上情緒高漲, 喜上眉梢 消除疲勞 鬆弛神經的古琴音樂有 二泉映月 應該感覺注意的是 ; 不同的音樂治療適用的時間不同 一般來說, 鎮靜性的音樂 應在晚上臨睡前聽, 有助於睡眠和休息 ; 興奮性的音樂宜在早上或上午聽, 使人 精力充沛, 意氣風發 ; 解鬱性的音樂受限制較小, 可在任何時間聽 但音樂的秉性往往不是單一的, 而是多種相容的 人們可根據自己的情況, 在中醫音樂治療專家們指導音樂治療專家們指導下選擇下選擇