#& 学术争鸣 控制清晨血压有何意义 戴伦 滁州市全椒人民医院急诊科 安徽滁州 %'!# 迟相林 潍坊医学院附属文登中心医院神经内科 山东威海 山东大学医学院 既往很多国内外研究证实 心脑血管病在清晨高发 这与晨起血压明显升高有关 清晨高血压是独立于 % 平均血压水平以外预测脑卒中发生的独立危险因素 控制清晨高血压对于预防心脑血管病及其他高血压靶器官损害具有重要意义 这已经是共识 众所周知 血压是人维持正常生理活动的基本生命体征 是一种功能体现 自从有了人类直到现在 血压必然伴随人的进化发生慢性的变化 只不过 由于很久以前人类并没有认识到血压的客观存在性 而且受限于时代发展和科技水平 所以直到 ' 多年前才有人开始认识 多年前才有人能够运用粗略的方法进行测量 而真正开始深入探讨和认识血压问题 也就是近半个多世纪的事情 从时间生物学角度来看 人体的很多生理活动都存在明显的周期节律性 血压也不例外 而这种周期节律性 归根结底和自然规律有关 和地球的有规律自转有关 近代及以前 人们都过着日出而作 日落而息的规律性生活 所以各种生理活动能够与人体生物周期相吻合 对于血压来说 应该呈双峰形 也就是杓型 即 &<! 主峰 $<& 次峰 %< ' 为低谷 因为日间需要较高的血压来维持更活跃的生理 心理活动和日常劳作 但是对于高血压患者来说 这种正常的杓型血压常常变异 结果出现了非杓型 超杓型 反杓型和晨峰高血压 不同患者会表现不同的血压类型 可能与遗传 环境 生活方式 工作方式 服药情况等综合原因有关 但是 无论何种类型 目前大多数研究认为 杓型高血压的预后相对较好 高血压会导致靶器官损害 清晨高血压必然加重靶器官损害 而这主要源于血压的急速和显著升高 由于清晨高血压比较常见 尤其在老年高血压人群 因此 控制清晨血压对于预防心脑血管病具有重要意义 然而 随着人类存在方式的变化 在关注清晨高血压的同时 更需要关注各种原因引起的阵发性高血压 例如 当今社会 日出而作 日落而息的生活方式对于很多工薪人士都成了奢望 而长期的熬夜 加班必然会损害人体正常的生物周期节律 工作压力 焦虑 抑郁 等因素又会导致神经内分泌长期失衡 吸烟 饮酒 生气等不良生活习惯常常成为致病原因和诱因 诱发血压急速和显著升高 进而导致急性心脑血管病 笔者近年来的临床观察也发现 脑血管病在清晨高发的现象已经不明显 反而出现夜间 尤其是上半夜 脑血管病明显增加的趋势 而且 夜间就诊的患者病情常较重 这种现象需要引起重视 有必要展开相关研究 林甲宜 安徽省九成医院心内科 安徽安庆 清晨是最可祝福的时间 然而在心血管医生心目中 清晨却被视为 魔鬼时刻 已有大量证据显示 清晨是心血管事件的高发时段 猝死 心肌梗死 脑卒中发病高峰均在觉醒前后 " 缺血性脑卒中风险是其他时段的 倍心血管死亡比其他时段增加 $+ 由于清晨时段血压升高会导致脑血管病变 导致凝血异常和肾脏改变 以及微血管和大血管异常 而这些都会引起心脑血管事件的发生和发展 清晨时段迅速升高的血压会伴随更高的心血管事件风险 %" 年日本 > 等比较 #! 名平均 $% 岁老年人不同时段血压和脑卒中风险的关系 随访 月 共发生脑卒中事件 例 发现仅有清晨时段血压与脑卒中风险密切相关 清晨收缩压上升 ''21 脑卒中相对风险增加 +!#+ %#+"$+ > 首次阐述了血压 晨峰 概念 然而基于动态血压监测的 晨峰 难以普及推广应用 % 年! 月发布的 清晨血压临床管理中国专家指导建议 明确推荐以清晨血压作为评估清晨时段血压的指标 测量清晨血压的首选方法是 清晨醒后 # 内 服药前 早餐前 排尿后坐位的家庭血压测量结果 若血压 '# &# 即为清晨高血压 % 年李燕等利用国际多中心动态血压数据库进行类似分析 纳入 #"# 人 平均随访 年 共 $&# 例死亡 " 例发生心血管事件 当血压晨峰 '$ 时冠状动脉事件增加 #+ 所有心血管事件增加 '+ 全因死亡增加 '%+ 均 # %% 年日本 > 对 % 型糖尿病患者调查发现 诊室血压与冠状动脉性心脏病 冠心病 脑血管疾病 糖尿病肾病及视网膜病变的发病率无相关性 而清
#! 晨高血压患者发生大血管 微血管并发症比例显著高于清晨血压正常者 82 等一项纳入 例患者为期 " 年的前瞻性队列研究结果表明清晨高血压是 % 型糖尿病患者微血管和大血管并发症的预测因素 %# 年 B2 ( 等研究显示清晨收缩压增加 颈总动脉内膜中层厚度增加 $ % 年 02 等研究证实血压晨峰与脉搏波传导速度 左心室质量指数和左心室舒张功能相关 最近在 %# 年欧洲高血压学会科学年会上公布的西班牙一项研究认为 血压晨峰越高 实际发生心血管事件的风险越低 这与血压昼夜节律减弱并向非杓型转变所伴随心血管事件增多一致 夜间血压增高才是潜在的干预靶点 因此血压晨峰和清晨高血压与预后的关系尚有争议 如上所述 清晨高血压与靶器官损害以及心脑血管事件密切相关 清晨血压对心脑血管事件有预测价值 心源性猝死 脑卒中 心肌梗死等都于清晨时段高发 控制清晨高血压对降低心脑血管事件风险意义重大 但是清晨血压控制形势严峻 %# 年日本一项研究表明!"! 例已接受降压治疗的患者 诊室血压控制正常者中仍有 # $+ 存在清晨高血压 我国北京大学第三医院统计的清晨血压不达标率为 # "+ 我们必须共同努力 将清晨血压作为血压管理切入点 从关注单纯高血压治疗到社会化疾病管理 管理好清晨血压 提高 % 血压长期达标率 实现更多的心脑血管获益 保护居民身体健康 郑世杰 莒南县人民医院内科 山东莒南 在正常情况下 夜间处于卧位睡眠状态 血浆儿茶酚胺类激素水平较低 基础代谢也处于低水平 因此血压往往是趋向于低水平 在睡眠的清醒前后 交感神经系统活性迅速增高 肾素血管紧张素醛固酮系统活性亦增高 血浆儿茶酚胺 肾素 醛固酮 皮质醇等多种生物活性物质分泌及功能迅速增高并达到高峰 从而引起周围血管阻力增大 心率增快 心输出量增加 导致清晨血压快速升高 人体这种清晨的生理变化 引起血管壁切应力的变异增大 易于促进血管收缩与痉挛 导致血管壁上不稳定粥样斑块破裂 同时 血管壁切应力的增大可以导致血管狭窄部位的血小板激活 纤维蛋白溶解活性降低 从而引起血液高凝状态 诱发局部动脉血栓形成 长期的清晨高血压 可以增加左心室肥厚的发生率 并可以引起.8 间期显著延长.8 离散度增加 这种变化是心肌缺血时发生恶性室性心律失常的重要机制 增加了患者发生猝死的几率 清晨高血压可以损伤肾脏血管内皮细胞 使高血压患者的尿微量白蛋白排泄增加 损害肾脏的滤过功能 加 重肾脏损害 有鉴于清晨高血压对于高血压患者的危害及对于其远期预后的影响 我国自 % 年始对于降压达标在全国推广 ' ' ( 血压管理理念 ' 为平缓达标 晨起达标 长期达标 有效控制清晨高血压是其重要的内容之一 金振刚 钱桂华 常熟市第五人民医院心内科 江苏常熟 据动态血压监测显示 正常人的血压白昼升高 夜间降低 夜间血压较白天高峰时降低 +%+ 而且 血压变异程度最大的时段也是在清晨 从睡眠中醒后血压便开始升高 甚至可达到一天中最高的水平 称为 血压晨峰 此时心脑血管事件的发生率也最高 并与晨峰一致 被称为 清晨危险 即血压晨峰与脑卒中 心肌梗死等事件的发生显著相关 而且是这两者的独立危险因素 研究表明 处于最高十分位的血压晨峰可独立预测心血管转归 并且有助于对存在血压晨峰的高血压患者通过动态血压监测来进行危险分层 为了明确血压晨峰与全因死亡率的关系 研究者们通过对患者行 % 动态血压监测和随访 结果显示 血压晨峰与全因死亡率的增加呈正相关 肾素血管紧张素系统和交感神经系统的激活 血管张力增加和冠状动脉痉挛及凝血倾向被认为是清晨时段心脑血管事件增加的主要病理生理基础 即使在诊室血压控制良好的患者中 仍有 #+ 的患者存在清晨高血压 对于这类患者 在 非特异性治疗 方面 可改用长效降压药 因为药效越长 控制血压晨峰的效果越好另外 也可选用降压作用于清晨 减弱清晨神经体液因素的升压作用的特殊剂型药物 交感神经抑制剂或肾素血管紧张素醛固酮系统阻断剂等作为 特异性治疗 有效地控制血压晨峰的具体治疗策略还有 长效降压药给药的时间改为临睡前 使用药物定时释放制剂 临睡前服用后药物在清晨定时释放 使用作用较强的而且持续时间较长又平稳的降压药物 每天清晨给药 次 既能控制 % 血压 也能有效阻止服药后 &% 血压上升的幅度 这也是目前最佳的治疗途径 郑友祥 刘秀凤 阜宁县中医院内科 江苏阜宁 正常情况下 人体的血压在 % 内有明显的波动 从 %<' 最低点缓慢上升 清晨起床后急剧上升 &<! 达高峰 然后缓慢下降 至 $< & 后血压再次升高 形成一天内的第二个小高峰 然后再次缓慢下降至次日 %<' 的最低点 这种 双峰双谷 的变化也称 杓型 血压 高血压患者可以表现为血压节律异常或清晨血压升高过度 由此导
# 致血压变异性明显增加 从而进一步加重靶器官损害 因此 近些年来 临床上对清晨血压管理的认识受到了广泛重视 % 年我国专家制定了 清晨血压临床管理中国专家指导建议 同年 中华高血压杂志 分别在第 %"!% 期开辟专栏对清晨血压管理进行讨论 提示我国对清晨血压管理工作的重视程度很高 笔者认为在我国控制清晨血压的意义不外乎以下 ' 点 控制清晨血压是提高我国高血压患者血压达标率的有效措施 我国高血压人数众多 但高血压患者的知晓率 治疗率和控制率却偏低 而清晨血压控制尤其不满意 清晨血压是 % 内波动最大 数值也最高的血压 因此 应积极推广清晨血压管理 主张使用 次 的长效制剂有效控制清晨血压 降低 % 血压变异 对绝大多数患者来说 控制好清晨血压也就意味着控制好全天 % 的血压 控制清晨血压有利于提高患者治疗的依从性 有效管理好清晨高血压必须要让患者坚持使用 次 的长效制剂 这样可减少患者每日多次服药的麻烦 防止服药遗漏 如果药物剂量剂型选择适当 可取得满意的效果 患者对治疗也有了信心 可提高患者治疗的依从性 控制清晨血压可以更好地预防心脑血管并发症尤其是脑卒中的发生 我国高血压的主要并发症是脑卒中 % 年发布的 中国高血压基层管理指南 强调 我国高血压防治的主要目的就是控制脑卒中 研究显示 猝死 心肌梗死和脑卒中等发病高峰均在睡醒前后 " 内 缺血性脑卒中在清晨时段的发生风险是其他时段的 倍心血管死亡风险在 $<! 比其他时段增加 $+ 因此控制好清晨血压 能更好地预防脑卒中等心血管并发症的发生 李国臣 十堰市中西医结合医院神经内科 湖北十堰 在 % 内 血压变异程度最大的时段是在清晨 即从睡眠状态转为清醒并开始活动时 由于体内神经及内分泌系统激活 如交感神经兴奋性增加 肾素血管紧张素系统激活等 导致血压从相对较低的水平在短时间内迅速上升到较高水平 甚至达到一天内最高的水平 有研究表明 清晨心脑血管事件高发与清晨血压升高有关 控制清晨高血压的最佳方案是优先应用长效制剂 尽可能使用 次 给药而有持续 % 降压作用的长效药物 以有效控制夜间血压及清晨血压 从而更有效地预防心脑血管并发症的发生 如果将此作为治疗高血压的转折点 必将全面提升我国高血压管理水平 大幅度提高降压治疗的达标率 特别是 % 血压的长期达标率 减缓并逆转中国心脑血管事件持续高发的态势有效地保护我国居民的心血管健康 提高 我国居民整体生存质量 王福军 湘西土家族苗族自治州人民医院 吉首大学第一附属医院心血管内科二科 湖南吉首 正常人体的血压存在昼夜节律 具有清晨血压升高和夜间血压下降的特点 表现为睡眠最初数小时血压明显下降 清晨时段从睡眠至觉醒过程中血压呈明显上升趋势 生理情况下 觉醒时血压会比睡眠时增加 +%+ 如果清晨时段的血压上升幅度过大 则属于病理状态 目前临床描述这一现象的概念包括血压晨峰和清晨血压 血压晨峰虽然与心脑血管事件的发生密切相关 但至今尚无公认的诊断标准 也无血压晨峰正常值 只能使用动态血压监测来测定 而且测量结果重复性较差 难以在临床上实践 而清晨血压是指清晨醒后 内 服药前 早餐前的家庭血压测量结果或动态血压记录的起床后 % 或 "< 的血压 其定义清楚 可通过家庭血压测量 % 动态血压以及诊室血压测量明确诊断 有利于临床实践 清晨觉醒时段家庭血压测量或动态血压测量血压 '# &# 或诊室血压! 即为清晨高血压 前瞻性和横断面研究表明 清晨高血压是心脑血管疾病的独立危险因素 即使在非高血压人群和血压控制良好的高血压患者中 清晨高血压也独立于 % 血压 是心脑血管病的独立危险因素 研究发现 清晨高血压与心肌梗死和左心室肥厚 动脉粥样硬化显著相关 研究还发现清晨血压与肾脏损害密切相关 清晨血压的管理一是要改善生活方式 如晨醒后继续卧床片刻或慢慢侧身起床 起床后不做剧烈运动 不吸烟 酗酒 喝咖啡 避免情绪激动等 二是选择合适的降压药物 如选择长效 % 平稳降压药睡前服用肾上腺素能受体阻滞剂 复方制剂或联合用药等 任洁 何平 山西医学科学院 山西大医院心内科 山西太原 清晨血压是指清晨醒后 内 服药前 早餐前的家庭血压测量结果或动态血压记录的起床后 % 或 "< 的血压 人体血压在 % 内呈现较为明显的昼夜节律 表现为睡眠最初数小时内血压明显下降 清晨时段从睡眠到觉醒过程中血压呈明显上升趋势 清晨血压在一定范围的升高属生理现象 但如果家庭血压测量或动态血压监测的清晨血压 '# &# 和 或 诊室血压! 即为清晨高血压 研究显示 清晨血压升高与动脉粥样硬化密切相关 清晨高血压患者颈动脉粥样硬化的相对风险增加 # 倍 在 "< 收缩压每增加 颈总
# 动脉内膜中层厚度增加 $ 清晨血压的升高还与左心室质量指数以及左心室舒张功能显著相关 另外 在对正在接受降压治疗的 % 型糖尿病患者 $ 例的调查中发现 清晨血压升高的患者糖尿病肾病发生率明显高于非清晨血压升高患者 可见清晨血压的升高与肾脏损害也密切相关 清晨血压升高还可以明显增加心脑血管事件的风险 一项平均随访 ' # 年的队列研究显示清晨收缩压每升高 脑卒中风险增加 %%+ 在另一项共纳入 #"# 例患者的研究中还发现 当清晨血压升高 '$ 时 冠状动脉事件增加 #+ 所有心脑血管事件增加 '+ 全因死亡增加 '%+ 从以上研究结果可以明确看到清晨血压升高在动脉粥样硬化 靶器官损害以及心脑血管事件中的促发作用 而清晨又是心脑血管事件的高发时段 猝死 心肌梗死和脑卒中等发病高峰均在觉醒前后 " 缺血性脑卒中在清晨时段的发生风险是其他时段的 倍 心血管死亡风险在 $<! 比其他时段增加 $+ 因此 控制清晨血压对靶器官的保护与心脑血管事件的预防具有更加重要的意义 但目前高血压患者的清晨血压控制情况却不容乐观 在日本 诊室血压控制正常的患者中 # $+ 仍存在清晨血压升高 在一些西方发达国家中清晨血压达标率均低于诊室血压 我国学者在清晨血压方面也做了探索性研究 发现在 $< 血压不达标率高达 # "+ 因此 对于清晨高血压危害的认识以及清晨血压控制与管理策略的制定迫在眉睫 呼吁高血压学者 研究者与临床医生关注清晨血压 有效控制清晨血压 让更多的患者获益 讨论小结严格地说 清晨高血压与血压晨峰这两个概念还是有所不同的 血压晨峰为动态血压监测显示清晨起床后 % 内的平均收缩压与包括夜间最低血压在内的 的平均收缩压之间的差值 '# 的现象被认为是发生心脑血管事件的前奏与预示 而按照 清晨血压临床管理中国专家指导建议 中的定义 清晨血压是指清晨醒后 内 服药前 早餐前的家庭自测血压结果 一般应该采取坐位测量 ' 次 取其平均值 正常人的清晨血压正常值为家庭自测血压 '# &# 诊室血压! 两者比较 前者包含了夜间和清晨两个时间段的血压 更为全面 但需要 % 动态血压监测才能进行评估 而家庭自测清晨血压同样能发现 % 血压控制的质量 反映和预示心脑血管事件的评估与预测 但用起来更方便得多 清晨是高血压心脑血管事件并发症的高发时间 段 研究显示 缺血性脑卒中在清晨时段的发生风险是其他时段的 倍 心血管死亡风险比其他时段增加 $+!!& 年发表在 美国高血压杂志 上的一项研究表明 清晨家庭自测的收缩压每升高 心血管死亡风险增加 % +% 年该刊发表的另一项研究显示 当清晨血压升高幅度 '$ 时 冠状动脉事件的风险增加 #+ 所有心脑血管事件增加 '!+ 全因死亡增加 '%+ 早在 %' 和 %" 年日本的 > 等就通过大量长期研究后认为 基线收缩压在清晨每升高 脑卒中风险增加 %%+ + 我国的国家脑卒中注册研究结果也与之相仿 以脑卒中为例 研究显示 清晨血压升高与脑卒中的发病关系密切 诸多研究证实了脑卒中发病的昼夜规律 清晨血压高者 脑卒中和短暂性脑缺血发作风险明显高于正常人 且清晨血压水平越高者 脑卒中的风险就越高 其预测价值甚至超过既往认定的夜间血压 特别对于老年高血压患者来说 所有时段血压参数中清晨血压是脑卒中最强的独立危险因素 脑卒中亚型分析研究中发现 脑卒中和短暂性脑缺血发作风险在 $<% 为全天发病最集中的时间段 而脑出血和蛛网膜下腔出血发病的最高时间段为 & 但清晨仍为其第二位的高发时段 由于交感神经和肾素血管紧张素醛固酮系统的激活以及降压药物的 谷效应 清晨时段是一天中血压变异性最明显的时段 大量研究证实 血压变异性会导致靶器官损害 并与心脑血管事件的发生呈正相关 为独立的预测因素 清晨血压升高是交感神经兴奋的结果 其后果同时影响肾素血管紧张素醛固酮系统的激活以及影响其他系统的功能 如导致血小板聚集 血液黏稠度增加和内皮细胞功能障碍 造成凝血异常导致微血管功能障碍 颈动脉内膜中层厚度和血管僵硬度增加 并发血管炎症和不稳定斑块导致心室复极化异常 心脏肥大 舒张功能不全 造成心肌梗死和冠心病 清晨血压升高对脑白质的损伤尤其明显 清晨血压升高者脑梗死的发病率明显增加 此外 交感神经兴奋同样可导致尿蛋白和肾血管阻力增加 加强清晨血压管理在高血压防治工作中的价值是非常重要的 测量清晨血压可以筛查出被漏诊的高血压患者 其中包括可以筛查出占高血压患者人群总体 +#+ 的隐蔽性高血压患者 加强清晨血压管理可以改变我国高血压知晓率低和治疗率低的情况 平稳控制 % 血压和降低心脑血管事件是血压管理的核心目标 其中清晨血压管理在 % 血压管理中占据着重要的地位 是其管理的有效杠杆点 控制清晨血压是改善高血压控制的靶目标和突破口 控制清晨血压可以更好地预防心脑血管并发症尤其是脑
#% 卒中的发生 当前医学界推荐选择能够控制清晨血压的方案包含 ' 个原则 使用半衰期 % 的药物 避免医源性清晨血压控制不佳 使用安全 可以长期坚持使用 能够控制 % 血压的药物 提高患者的治疗依从性 使用心脑获益证据充分 真正可以降低长期心脑血管事件的药物 在如何具体选择优化清晨血压管理的方案操作上大有讲究 例如!!$ 年一项研究显示 缓释或控释的硝苯地平制剂与氨氯地平相比 在白天 夜间以及 % 平均血压控制上差异无统计学意义但在 #< 时段氨氯地平显著优于硝苯地 平控释剂 % 组间 % 平均心率差异无统计学意义 且在 #< 硝苯地平控释剂组心率显著增加 我国 %' 年 中华心血管病杂志 发表的一项研究显示 氨氯地平 硝苯地平和贝洛地平清晨血压未达标率分别为 " '+$ #+ 和 $' &+ 说明即使是同一类降压药 药品不同 结果也不尽相同 又如 缬沙坦长期降压效果评价研究结果显示 与缬沙坦相比 氨氯地平降压更平稳 显著降低晨起血压和最后 血压 若清晨血压未控制 只调整一下服药时间 把氨氯地平放在临睡前服用 就可以解决清晨血压升高的困境 收稿日期 %##& 责任编辑 张刘锋 年第 期 截稿日期 %# 年 & 月 日 病例 岁女性难治性高血压 例 孙彦翠 徐楠 程云鹏 姜一农 大连医科大学附属第一医院心内科 辽宁大连 " 患者 女 %& 岁 以 发现血压升高 年余 于 % 年 月 % 日入院 患者 年余前孕检 孕 # 周 发现血压升高 为 " ''21 无头晕 无恶心 呕吐 无胸闷 胸痛 无阵发性血压升高及脉率增快 无关节痛及脱发病史 无血尿及蛋白尿 无周身乏力及四肢麻木 无服药史 后多次测血压波动于 #"! 最高达 " 就诊于妇产医院 给予拉贝洛尔 甲基多巴控制血压 血压波动于 "! 查尿蛋白定量持续增加 最高达 $ & % 诊断为 慢性高血压合并重度子痫前期 行剖宫产术 产一死胎 术后给予降压 解痉等对症治疗后好转出院 ' 月后患者血压仍控制不良 多次就诊于门诊 给予琥珀酸美托洛尔 $ # 苯磺酸氨氯地平 # 奥美沙坦 % 氢氯噻嗪 % # 联合降压 血压控制在 '! 左右 患者有再次妊娠需求 既往史 过敏性鼻炎 年 花粉 冷空气 甲状腺功能亢进病史 % 年 服用甲基硫氧嘧啶治疗 % 月后甲状腺功能恢复正常剖宫产术后半年乙肝病史半年 个人史 无烟酒等不良嗜好 月经史 初潮 " 岁 #$ ' 末次月经 % 年 ' 月 # 日 孕 剖 剖 死胎 家族史 无 入院后查体 体温 '" ' C 脉搏 % 次 呼吸 % 次 血压 " 体质量指数 (( 70 & &2 % 双颈动脉未闻及杂音 双肺听诊呼吸音清 未闻及干湿性 音 心前区无隆起 心尖搏动位于左锁骨中线第 # 肋间内 # 心率 % 次 律齐 各瓣膜听诊区未闻及杂音 双侧肋 通信作者 程云鹏! "' 预 告 脊角及腹部未闻及杂音 双下肢不肿 足背动脉搏动对称 良好 入院后查动态血压 综合平均血压 ' && 最高 "' # 清醒期间平均血压 #! 睡眠期间平均血压 '% & 夜间血压下降百分比 收缩压 + 舒张压 " $+ 昼夜生理节律减弱 曲线类型非杓型尿常规 蛋白 D 尿白蛋白肌酐比值! '$ 尿蛋白定量 && % 正常 风湿免疫指标 抗溶血性链球菌 5 ( ( 5 6 5 %E 9 抗核抗体滴度 6*6 抗双链 :*6 抗体 抗心磷脂抗体 6 6 血沉 反应蛋白 红斑狼疮细胞 < 血糖 血脂 肝功能 肾功能 电解质 便常规 血皮质醇 尿香草基杏仁酸 - )76 正常静脉盐水负荷试验阴性颈动脉超声 左侧椎动脉内径 ' $ 流速 " & ( 提示左侧椎动脉血流速度增高心脏超声 腹部超声 胸部 线均正常 肾动脉 8 血管造影 86 示 左肾动脉迂曲 接近闭塞 伴狭窄远端动脉扩张侧支循环形成 右肾动脉正常 左肾 % " 右肾 # " ' 形态正常 图 颈内动脉 < 椎基底动脉 86 左侧椎动脉直接起自主动脉弓 左侧椎动脉 ) % 段未穿行 " 横突孔 先天变异 余正常 肾灌注成像 左侧肾皮质灌注血流速度约为 %'!9 9 平均通过时间 ( 788 约为 &( 血流达峰时间 2881 约为!!"( 右侧皮质灌注血流速度约为 %## &' 9 9 788 约为 (881 约为 #( 下转第 ## 页