Santa Clara County, CA 2017 福利摘要 Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan (Medicare-Medicaid Plan) 存在疑問嗎 請撥打免費電話 1-855-817-5785 (TTY 711) 太平洋時間週一至週五上午 8 點至下午 8 點 或 mss.anthem.com/cammp 瀏覽網站 mss.anthem.com/cammp H6229_17_27676_U_CT CMS Accepted 08/15/2016
H6229_17_27676_U_CT CMS Accepted 08/15/2016 Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan 福利摘要 這是一份 2017 年 Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan 給付的醫療保健服務摘要 這只是一份摘要 請閱讀會員手冊了解福利的完整清單 Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan 是一個同時與 Medicare 和 Medi-Cal 訂立合約的醫療保健計畫, 從而為參保人提供這兩個計畫的福利 此計畫適用於同時享有 Medicare 及 Medi-Cal 的人士 加入 Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan, 您可透過一個單獨的保健計畫同時取得 Medicare 和 Medi-Cal 服務 Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan 個案經理將幫助您管理您的醫療保健需求 本文非完整福利列表 此福利資訊只是簡短的摘要, 而非完整的福利說明 有關更多資訊, 請聯絡計畫或查閱會員手冊 限額 共付費用和限制可能適用 有關更多資訊, 請致電 Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan 會員服務部, 或查閱 Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan 會員手冊 給付藥物清單 和 / 或網路內藥房和醫療服務提供者可能於全年內隨時變動 在我們做的改變對您造成影響之前, 我們會向您寄送通知 福利 和 / 或共付費用可能於每年 1 月 1 日進行變動 處方藥物的共付費用可能會根據您所取得的 Extra Help( 額外補助 ) 等級而有所不同 請聯絡本計劃以取得更多詳情 You can get this information for free in other languages. Call 1-855-817-5785 (TTY 711), Monday through Friday from 8 a.m. to 8 p.m. Pacific time. The call is free. Puede recibir esta información sin cargo en otros idiomas. Llame al 1-855-817-5785 (TTY 711). La llamada es gratuita. 您可免費獲得本資訊的其他語言版本 請致電免費電話 1-855-817-5785 (TTY 711) Maaari ninyong makuha nang libre ang impormasyon na ito sa ibang mga wika. Tawagan ang 1-855-817-5785 (TTY 711). Libre ang tawag. Quý vị có thể nhận thông tin này miễn phí bằng các ngôn ngữ khác. Hãy gọi 1-855-817-5785 (TTY 711). Cuộc gọi này được miễn phí. Cal MediConnect Plan 此為免費電話 如需了解更多資訊, 請瀏覽網站 mss.anthem.com/cammp 1
您可以免費獲得本資訊的其他格式版本, 如大型字體版本 點字或音訊版本 請致電 1-855-817-5785 (TTY 711), 太平洋時間週一至週五, 上午 8 點至下午 8 點 此為免費電話 您可以提出長期有效的要求, 以其他語言和格式免費取得目前和未來的資訊 請於太平洋標準時間週一至週五上午 8 點至下午 8 點, 致電 1-855-817-5785 (TTY 711) 此為免費電話 下表列出常見問題 常見問題 (FAQ) 答案 什麼是 Cal MediConnect Plan Cal MediConnect Plan 是由醫師 醫院 藥房 長期醫療服務提供者和其他醫療服務提供者組成的組織 此計畫還提供個案經理, 幫助您管理所有醫療服務提供者與服務 他們會共同合作為您提供您所需的醫療保健 Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan(Medicare-Medi-Cal Plan) 是為參保人提供 Medi-Cal 和 Medicare 福利的 Cal MediConnect Plan 什麼是 Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan 個案經理 Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan 個案經理是您可以聯絡的主要負責人 個案經理將會協助您管理您所有的醫療服務提供者和服務, 並確保您取得您所需的醫療保健 什麼是長期服務與支援 (LTSS) LTSS 可幫助需要協助的人士完成日常的事務, 如沐浴 穿衣 烹調食物和用藥 這些服務大部分在您的家中或社區提供, 但是也可以在療養院或醫院提供 LTSS 包括以下四種計畫 : 居家支援性服務 (IHSS) 多元化老人服務計畫 (MSSP) 社區型成人服務 (CBAS), 以及護理機構 (NF) 提供的長期專業護理照護 Cal MediConnect Plan 此為免費電話 如需了解更多資訊, 請瀏覽網站 mss.anthem.com/cammp 2
常見問題 (FAQ) 答案 在 Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan 中, 您是否取得 Medicare 及 Medi-Cal 目前所提供的相同福利 您將直接透過 Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan, 取得 Medicare 和 Medi-Cal 給付的大多數福利 您將會與醫療服務提供者團隊合作, 他們會協助您決定哪些服務最符合您的需求 這表示, 您目前所取得的某些服務可能會有所變更 加入 Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan 後, 您和您的醫療保健團隊將共同擬訂個人化醫療保健計畫 (Individualized Care Plan), 以滿足您的醫療保健與支援需求, 反映您的個人喜好與目標 此外, 如果您正在服用任何 Medicare Part D 處方藥物, 而該藥物通常不在 Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan 的給付範圍內, 則您可取得暫時供藥量, 我們將幫助您轉換至另一種藥物或獲得 Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan 藥物例外給付 ( 如有醫療必要性 ) 您可以繼續請您現在的醫師為您看診嗎 通常可以 如果您的醫療服務提供者 ( 包括醫師及藥房 ) 與 Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan 有合作或者與我們簽約, 則您可以繼續使用他們 與我們簽有協議的醫療服務提供者是屬於 網路內 的醫療服務提供者 您必須使用 Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan 的網路內醫療服務提供者 如果您需要緊急醫療或急診, 或者服務區域外的透析服務, 則您可以使用 Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan 外的醫療服務提供者 如需了解您的醫師是否在計畫的網路內, 請致電會員服務部或者參閱 Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan 的醫療服務提供者及藥房名冊 如果您是首次加入 Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan, 我們將與您一起制定個人化醫療保健計畫 (Individualized Care Plan) 滿足您的需求 您可以在 12 個月 ( Medicare 給付服務 ) 及 12 個月 ( Medi-Cal 給付服務 ) 內繼續前往目前看診的醫師處就診 如果您需要 Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan 網路內無法提供的服務, 應該怎麼辦 大多數服務將由本計畫網路內醫療服務提供者提供 如果您需要我們網路內無法提供的服務, Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan 將為您支付網路外醫療服務提供者所需的費用 Cal MediConnect Plan 此為免費電話 如需了解更多資訊, 請瀏覽網站 mss.anthem.com/cammp 3
常見問題 (FAQ) 答案 Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan 的服務區域是 本計畫的服務區域包括 : 加州聖塔克拉拉縣 (Santa Clara County) 您必須居住在該區域內, 才能加入本計畫 在 Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan 之下, 您是否需要支付每月費用 ( 也稱為月保費 ) 您無需為您的醫療給付福利向 Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan 支付月保費 何謂事先授權 事先授權是指, 在您取得特定服務或藥物, 或者到網路外醫療服務提供者處就診前, 您必須取得 Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan 的批准 如果您未獲得批准, Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan 可能不會給付該服務或藥物 如果您需要緊急醫療或是急診或區域外洗腎服務, 您無需事先獲得核准 Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan 可以為您提供一份服務或程序, 這些服務或程序將要求您從 Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan 取得事先授權後, 才能向您提供該服務 何謂轉診介紹 轉診介紹是指您的主治醫師必須批准您可以到主治醫師以外的醫療服務提供者處就診 如果您未得到批准,Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan 可能不給付該服務 有部分專科無需轉診介紹, 例如女性健康專科 如需更多有關何時需要轉診介紹的資訊, 請參閱 會員手冊 何謂額外補助 額外補助是幫您減少處方藥物計畫支付費用如共付費用的 Medicare 方案 Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan 下的處方藥物共付費用, 已經包括您所符合的額外補助等級所對應的金額 如需 Extra Help 的詳細資訊, 請聯絡您當地的社會安全局辦公室, 或致電社會安全局, 電話 1-800-772-1213 TTY 使用者請撥 1-800-325-0778 Cal MediConnect Plan 此為免費電話 如需了解更多資訊, 請瀏覽網站 mss.anthem.com/cammp 4
常見問題 (FAQ) 答案 如果您有疑問或者需要幫助, 您應該聯絡誰 如果您有一般疑問或關於本計畫 服務 服務區域 賬單或會員 ID 卡的問題, 請致電 Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan 會員服務部 : 電話 1-855-817-5785 此為免費電話 太平洋時間週一至週五上午 8 點至下午 8 點 會員服務部還為不會說英語的人士提供免費的語言口譯服務 TTY 專線 711 此電話號碼僅供有聽力或者語言障礙者使用, 需使用特殊的電話設備 此為免費電話 太平洋時間週一至週五上午 8 點至下午 8 點 Cal MediConnect Plan 此為免費電話 如需了解更多資訊, 請瀏覽網站 mss.anthem.com/cammp 5
常見問題 (FAQ) 答案 如果您有疑問或需要協助該與何處聯絡 ( 續 ) 如果您有關於您的健康的問題, 請致電 24/7 NurseLine: 請撥打 1-855-817-5785 此為免費電話 太平洋時間週一至週五上午 8 點至下午 8 點 TTY 專線 711 此電話號碼僅供有聽力或者語言障礙者使用, 需使用特殊的電話設備 此為免費電話 太平洋時間週一至週五上午 8 點至下午 8 點 如果您需要緊急行為健康服務, 請撥打 Behavioral Health Crisis Line: 請撥打 1-855-371-2283 此為免費電話 該服務每週 7 天,24 小時全天候提供 會員服務部還為不會說英語的人士提供免費的語言口譯服務 TTY 專線 711 此電話號碼僅供有聽力或者語言障礙者使用, 需使用特殊的電話設備 此為免費電話 每週 7 天全天候服務 下表為快速概要說明, 列出您可能需要的服務 您的費用以及福利相關規定 Cal MediConnect Plan 此為免費電話 如需了解更多資訊, 請瀏覽網站 mss.anthem.com/cammp 6
使用網路內醫療服務提 健康需求或健康問題您可能需要的服務供者的費用限制 例外情況及福利資訊 ( 關於福利的規定 ) 您希望到醫師處就診 疾病或傷勢治療門診 共付費用為 $0 保健門診 ( 如身體檢查 ) 共付費用為 $0 至醫師診所的交通運輸服務 共付費用為 $0 每年最多給付 30 次前往本計畫核准場所的交通運輸服務 可能需取得事先授權 專科醫療保健門診 共付費用為 $0 可能需取得醫師轉診介紹 預防您生病所需的醫療保健服務 ( 如流感疫苗注射 ) 歡迎加入 Medicare 預防性門診 ( 僅限一次 ) 共付費用為 $0 共付費用為 $0 給付網路內醫療服務提供者提供的一次年度流感疫苗接種服務 您需要醫療檢測化驗 ( 如驗血 ) 共付費用為 $0 可能需取得醫師轉診介紹 X 光檢查或其他造影服務 ( 如電腦斷層 (Computed Axial Tomography, CAT) 掃描 ) 共付費用為 $0 可能需取得醫師轉診介紹 篩檢檢測 ( 如檢查癌症的檢測 ) 共付費用為 $0 可能需取得醫師轉診介紹 Cal MediConnect Plan 此為免費電話 如需了解更多資訊, 請瀏覽網站 mss.anthem.com/cammp 7
健康需求或健康問題 您可能需要的服務 使用網路內醫療服務提供者的費用限制 例外情況及福利資訊 ( 關於福利的規定 ) 您需要藥物來治療疾病或病症 一般藥物 ( 無品牌 ) 一個月或最多 31 天 供應量的共付費用為 $0 至 $8.25 第 1 級 Medicare Part D 優先一般藥物 ; 共付費用為 $0 第 2 級 Medicare Part D 優先及非優先一般藥物 ; 共付費用為 $0 至 $8.25 對於所給付藥物的類型, 可能會有限制 請參閱 Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan 的給付藥物清單 ( 藥物清單 ) 了解更多資訊 您還可享有最多 93 天延長供應的郵購藥房, 或網路內長期護理藥房之處方藥物給付服務 您將為 93 天延長供應量支付 31 天供應量的共付費用 第 3 級 Medi-Cal ( 州 ) 核准的一般處方藥物 ; 共付費用為 $0 第 4 級 Medi-Cal ( 州 ) 核准,Medi Cal 給付的非處方藥物 ; 共付費用為 $0 處方藥物的共付費用可能會根據您所取得的 Extra Help( 額外補助 ) 等級而有所不同 請聯絡本計劃以取得更多詳情 Cal MediConnect Plan 此為免費電話 如需了解更多資訊, 請瀏覽網站 mss.anthem.com/cammp 8
健康需求或健康問題 您可能需要的服務 使用網路內醫療服務提供者的費用限制 例外情況及福利資訊 ( 關於福利的規定 ) 您需要藥物來治療疾病或病症 ( 續 ) 原廠藥物 一個月或最多 31 天 對於所給付藥物的類型, 可能會有限制 請參閱 供應量的共付費用為 Anthem Blue Cross Cal MediConnect 計畫 $0 至 $8.25 的給付藥物清單 ( 藥物清單 ) 了解更多資訊 第 1 級 Medicare Part D 優先原廠藥物 ; 共付費用為 $0 第 2 級 Medicare Part D 優先及非優先原廠藥物 ; 共付費用為 $0 至 $8.25 您還可享有最多 93 天延長供應的郵購藥房, 或網路內長期護理藥房之處方藥物給付服務 您將為 93 天延長供應量支付 31 天供應量的共付費用 第 3 級 Medi-Cal ( 州 ) 核准的原廠處方藥物 ; 共付費用為 $0 第 4 級 Medi-Cal ( 州 ) 核准,Medi Cal 給付的非處方藥物 ; 共付費用為 $0 處方藥物的共付費用可能會根據您所取得的 Extra Help( 額外補助 ) 等級而有所不同 請聯絡本計劃以取得更多詳情 Cal MediConnect Plan 此為免費電話 如需了解更多資訊, 請瀏覽網站 mss.anthem.com/cammp 9
使用網路內醫療服務提 健康需求或健康問題您可能需要的服務供者的費用限制 例外情況及福利資訊 ( 關於福利的規定 ) 您需要藥物來治療疾病或病症 ( 續 ) 非處方藥物 共付費用為 $0 給付藥物的類型可能有所限制 請參閱 Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan 的給付藥 物清單 ( 藥物清單 ) 了解更多資訊 Medicare Part B 處方藥物 共付費用為 $0 Part B 藥物包括由您的醫師在其診所提供的藥物 部分口服抗癌藥物以及部分需配合特定醫療設備使用的藥物 請參閱 會員手冊 以了解更多有關這些藥物的資訊 您在中風或意外後需要的治療 職業 物理或語言治療 共付費用為 $0 可能需取得醫師轉診介紹和事先授權 您需要急診 急診室服務 共付費用為 $0 您享有任何合格的醫療服務提供者提供的給付急診服務, 無論您是位於本計畫的服務區域內還是遠離服務區域 無需事先授權 救護車運輸服務 共付費用為 $0 急診救護車運輸服務無需取得事先授權 一般救護車運輸服務需取得事先授權 緊急醫療 共付費用為 $0 您享有任何合格的醫療服務提供者提供的給付緊急醫療服務, 無論您是位於本計畫的服務區域內還是遠離本計畫的服務區域 無需事先授權 Cal MediConnect Plan 此為免費電話 如需了解更多資訊, 請瀏覽網站 mss.anthem.com/cammp 10
使用網路內醫療服務提 健康需求或健康問題您可能需要的服務供者的費用限制 例外情況及福利資訊 ( 關於福利的規定 ) 您需要住院治療 住院服務 共付費用為 $0 可能需要醫師轉診介紹 需要事先授權 醫師或外科醫師治療 共付費用為 $0 可能需取得醫師轉診介紹和事先授權 您需要恢復健康的協助或者有其 復健服務 共付費用為 $0 可能需要醫師轉診介紹 需要事先授權 他特殊醫療保健需求 居家照護用醫療設備 共付費用為 $0 可能需取得醫師轉診介紹和事先授權 專業護理照護 共付費用為 $0 可能需要醫師轉診介紹 需要事先授權 您需要眼科保健 視力檢查 共付費用為 $0 全年給付網路內醫療服務提供者提供的診斷性視力檢查 每年給付一次網路內醫療服務提供者提供的一般視力檢查和屈光檢查 眼鏡或隱形眼鏡 共付費用為 $0 每兩年給付一次網路內醫療服務提供者提供的眼鏡或隱形眼鏡 ( 最高總費用為 $200) 您需要聽力服務 聽力篩檢 共付費用為 $0 每年給付一次網路內醫療服務提供者提供的一般聽力篩檢檢查 助聽器 共付費用為 $0 除非您懷孕了或者您居住在護理機構, 否則會向您給付網路內醫療服務提供者提供的助聽器 ( 最高總費用為 $1,510) 您患有如糖尿病或心臟病等慢性病症 協助管理您疾病的服務 共付費用為 $0 網路內醫療服務提供者向您給付自我管理訓練服 務 可能需取得醫師轉診介紹和事先授權 糖尿病供應品與服務 共付費用為 $0-$8.25 可能需取得醫師轉診介紹和事先授權 僅提供特 定製造商的糖尿病供應品及服務 Cal MediConnect Plan 此為免費電話 如需了解更多資訊, 請瀏覽網站 mss.anthem.com/cammp 11
使用網路內醫療服務提 健康需求或健康問題您可能需要的服務供者的費用限制 例外情況及福利資訊 ( 關於福利的規定 ) 您患有精神健康病症 精神或行為健康服務 共付費用為 $0 可能需取得醫師轉診介紹和事先授權 您有物質濫用問題 物質濫用治療服務 共付費用為 $0 可能需取得醫師轉診介紹和事先授權 您需要長期精神健康服務 適用於需要精神健康治療之人士的住院治療 共付費用為 $0 可能需要醫師轉診介紹 需要事先授權 您可免費享有您所在郡縣之精神健康機構提供的有醫療必要性的精神專科住院服務 ( 超過 Medicare 計畫終生最長 190 天的天數 ) 您需要耐用醫療設備 (Durable Medical Equipment, DME) 輪椅共付費用為 $0 可能需取得醫師轉診介紹和事先授權 拐杖共付費用為 $0 可能需取得醫師轉診介紹和事先授權 腋下拐杖 共付費用為 $0 可能需取得醫師轉診介紹和事先授權 助行器 共付費用為 $0 可能需取得醫師轉診介紹和事先授權 氧氣 共付費用為 $0 可能需取得醫師轉診介紹和事先授權 您需要在家中生活的協助 送餐到府服務 共付費用為 $0 如果您符合州訂定的資格要求, 則您可享有這些服務 居家服務 ( 如清掃或整理家務 ) 共付費用為 $0 如果您符合州訂定的資格要求, 則您可享有這些服務 房屋改造 ( 如坡道和輪椅使用設施 ) 共付費用為 $0 如果您符合州訂定的資格要求, 則您可享有這些服務 Cal MediConnect Plan 此為免費電話 如需了解更多資訊, 請瀏覽網站 mss.anthem.com/cammp 12
使用網路內醫療服務提 健康需求或健康問題您可能需要的服務供者的費用限制 例外情況及福利資訊 ( 關於福利的規定 ) 個人照護助理 ( 您可能可以自己雇用助理 請致電會員服務部以了解更多資訊 ) 共付費用為 $0 如果您符合州訂定的資格要求, 則您可享有這些服務 有薪職或無薪職就業協助訓練 共付費用為 $0 如果您符合州訂定的資格要求, 則您可享有這些服務 居家醫療保健服務 共付費用為 $0 如果您符合州訂定的資格要求, 則您可享有這些服務 協助您獨立生活的服務 共付費用為 $0 如果您符合州訂定的資格要求, 則您可享有這些服務 成人日間服務或其他支援性服務 共付費用為 $0 如果您符合州訂定的資格要求, 則您可享有這些服務 您需要一個能讓您和協助您的人士一起居住的住所 輔助生活或其他住房服務 共付費用為 $0 如果您符合州訂定的資格要求, 則您可享有這些 服務 療養院照護 共付費用為 $0 如果您符合州訂定的資格要求, 則您可享有這些服務 您的照顧者需要休息一段時間 短期暫替照顧 共付費用為 $0 如果您符合州訂定的資格要求, 則您可享有這些服務 Cal MediConnect Plan 此為免費電話 如需了解更多資訊, 請瀏覽網站 mss.anthem.com/cammp 13
Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan 給付的其他服務 本文非完整福利列表 請致電會員服務部或參閱 會員手冊 以了解有關其他給付服務的資訊 Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan 給付的其他服務 網路內醫療服務提供者的費用 一般足部醫療一般足部醫療服務的共付費用為 $0: 每三個月給付最多一次服務 需醫師轉診介紹排除項目和限制項目適用於醫療和外科服務一般交通運輸服務共付費用為 $0 每年最多給付 30 次前往本計畫核准場所的交通運輸服務 可能需取得事先授權 健康俱樂部 / 健身課程會員 共付費用為 $0; 包括經由核准的供應商提供的運動和體力 訓練課程 失禁用乳膏和尿布共付費用為 $0 針灸服務共付費用為 $0 次數限制為每個月 2 次門診服務, 由認可的醫療服務提供者提供 有醫療必要性的額外門診適用授權規定 為懷孕婦女提供的戒煙輔導 短期暫替照顧服務 共付費用為 $0; 可能需取得醫師轉診介紹和事先授權 共付費用為 $0; 可能需取得醫師轉診介紹和事先授權 Cal MediConnect Plan 此為免費電話 如需了解更多資訊, 請瀏覽網站 mss.anthem.com/cammp 14
Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan 給付的其他服務 網路內醫療服務提供者的費用 自我導向個人協助服務共付費用為 $0 如果您符合州訂定的資格要求, 則您可享有這些服務 可能需取得醫師轉診介紹和事先授權 依據您所在郡縣的評估, 提供有限的福利給付 對於障礙不嚴重的會員, 每月給付最多 195 小時的服務 ; 對於障礙嚴重的會員, 每月給付最多 283 小時的服務 為 65 歲或以上人士提供的精神疾病機構服務共付費用為 $0 如果您符合州訂定的資格要求, 則您可享有這些服務 可能需取得醫師轉診介紹和事先授權 護理機構住戶 : 脊椎整脊服務和足部保健共付費用為 $0 如果您符合州訂定的資格要求, 則您可享有這些服務 可能需取得醫師轉診介紹和事先授權 護理機構住戶 : 視力與牙科共付費用為 $0 如果您符合州訂定的資格要求, 則您可享有這些服務 可能需取得醫師轉診介紹和事先授權 Cal MediConnect Plan 此為免費電話 如需了解更多資訊, 請瀏覽網站 mss.anthem.com/cammp 15
Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan 給付的其他服務 網路內醫療服務提供者的費用 護理機構住戶 : 針灸服務共付費用為 $0 如果您符合州訂定的資格要求, 則您可享有這些服務 可能需取得醫師轉診介紹和事先授權 護理機構住戶 : 聽力檢查和助聽器共付費用為 $0 如果您符合州訂定的資格要求, 則您可享有這些服務 可能需取得醫師轉診介紹和事先授權 多元化老人服務計畫 (MSSP) 共付費用為 $0 如果您符合州訂定的資格要求, 則您可享有這些服務 多元化老人服務計畫 (MSSP) 服務每年的最高可允許限額由 MMSP 確定 醫療交通工具 營養諮詢服務 共付費用為 $0; 可能需取得醫師轉診介紹和事先授權 營養諮詢服務的共付費用為 $0; 可能需取得醫師轉診介 紹和事先授權 送餐到府共付費用為 $0 從醫院出院後您可能有資格獲得, 如果您 : 無法離家, 處於危難狀況時 有困難準備食物, 並且沒有任何人在家裡幫助您 可能需取得事先授權 給付最多 7 天的餐點 / 規劃, 每天 2 餐 Cal MediConnect Plan 此為免費電話 如需了解更多資訊, 請瀏覽網站 mss.anthem.com/cammp 16
Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan 外給付的福利 本文非完整福利列表 請致電會員服務部, 查詢 Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan 不給付但可透過 Medicare 或 Medi-Cal 獲得的其他服務 Medicare 或 Medi-Cal 給付的其他服務 您的費用 部分臨終關懷服務 $0 加州社區過渡期服務 (CCT) 過渡期前協調服務及過渡期後服務 $0 特定牙科服務, 包括洗牙 補牙和全口假牙 Medi-Cal 牙科計畫之下給付的服務不會向您收費 但 是, 您需自行負擔分攤費用 ( 若適用 ) 您需自行支付您的計畫或 Medi-Cal 不給付的服務 Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan Medicare 和 Medi-Cal 不給付的服務 本文非完整福利列表 請致電會員服務部以了解有關其他非給付服務的資訊 Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan Medicare 或 Medi-Cal 不給付的服務根據 Medicare 及 Medi-Cal 的標準被認定是不合理且不具必要性的服務, 除非這些服務被本計畫列為給付服務實驗性的醫學與手術治療 用品及藥物, 除非其是屬於 Medicare 經 Medicare 核准之臨床研究或本計畫的給付範圍 實驗性治療與用品是指未獲得醫學界普遍認可的治療與用品 臨床研究的詳情請參見會員手冊 病態肥胖症的手術治療, 但醫療所需且可以獲得 Medicare 給付者不在此限醫院的單人病房, 但醫療所需者不在此限私人看護 Cal MediConnect Plan 此為免費電話 如需了解更多資訊, 請瀏覽網站 mss.anthem.com/cammp 17
在醫院或護理機構房間內的個人用品, 例如電話或電視您的居家全職護理照護家政服務 ( 包括基本的家務協助, 比如簡單的清潔或餐點準備 ), Medi-Cal 給付的服務除外選擇性或自願性的加強程序或服務 ( 包括減重 頭髮生長 性能力 運動能力 美容 抗老化和心智能力 ), 但醫療所需者不在此限整容手術或其他整容程序, 除非是因意外傷害或為改善身體畸形部位所需 本計畫將會給付乳房切除術後的乳房重建以及為達到對稱外觀而對另側乳房所進行的治療 一般牙科服務, 比如洗牙 補牙或假牙 治療疾病或傷害所需的牙科服務, 可能作為住院服務或門診服務予以給付 脊椎整脊服務, 符合 Medicare 給付指南條件的脊椎徒手推拿除外 可以提供 Medi-Cal 給付的服務矯正鞋, 除非鞋子是腿部支架的一部分且包含在支架的費用中, 或者鞋子是供糖尿病足部疾病患者使用足部支撐裝置, 但供糖尿病足部疾病患者使用的矯正鞋或治療鞋不在此限放射狀角膜切開術 LASIK 手術 視力治療及其他弱視輔具白內障手術後, 計畫將會給付一副眼鏡 生殖器官結紮復通手術以及非處方避孕用品自然療法服務 ( 使用自然或替代療法 ), Medi-Cal 給付的針炙服務除外退伍軍人事務部 (Veterans Affairs, VA) 所屬機構提供給退伍軍人的服務 若退伍軍人在 VA 醫院接受急診服務且 VA 的分攤費用超過本計畫規定的分攤費用, 本計畫將會為退伍軍人提供差額補償 會員仍需要支付分攤費用 本計畫不會給付上述的非給付服務 即使您在急診室接受服務, 服務仍不予給付 Cal MediConnect Plan 此為免費電話 如需了解更多資訊, 請瀏覽網站 mss.anthem.com/cammp 18
您身為本計畫會員的權利作為 Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan 的會員, 您享有特定的權利 您可以行使這些權利而不會受到懲罰 您亦可行使這些權利, 而不會喪 失您的醫療保健服務 關於您的權利資訊, 我們至少每年告知您一次 如需有關權利的詳細資訊, 請瀏覽會員手冊 您的權利包括, 但不限於以下內容 : 您具有被尊重 公平和尊嚴對待的權利 具體包括以下權利 :» 拒絕治療, 即使您的醫師的建議與之相反» 可在不擔心種族 族裔 原國籍 宗教 性別 年齡 身心障礙» 停止用藥 狀況 性傾向 遺傳資訊 付款能力或英語能力的前提下取得給» 取得第二診斷意見 Anthem Blue Cross Cal MediConnect 付服務 Plan 將支付您的第二診斷意見就診費用» 取得資訊的其他格式 ( 例如大型字體印刷 點字及 / 或語音版本 )» 建立和使用預立醫療指示, 如遺囑或醫療授權書» 不受任何形式的約束或隔離» 不向網路內醫療服務提供者支付費用» 取得您的問題及疑慮詳盡而有禮貌的解答 您有權利毫無任何通訊或物理障礙地及時取得醫療保健服務 具體包括以下權利 :» 及時取得醫療保健 您有權利了解您的醫療保健護理之相關資訊 其中包括治療的相» 可順暢出入醫療保健醫師的診所 這意味著, 依據美國殘疾人 關資訊及您的治療選擇 該資訊應以您能夠了解的形式提供 這些權利包括取得以下相關資訊 : 士法案 (Americans with Disabilities Act) 為殘障人士設立的無障礙通道» 我們給付的服務說明» 有口譯員幫助您與醫師及醫療保健計畫溝通 如果您需要此服» 如何取得這些服務 務方面的協助, 請致電 1-855-817-5785 (TTY 711)» 您需要為這些服務支付多少費用 您有權利隨時獲得您所需的急診或緊急醫療 意思是您有權利 :» 醫療保健服務提供者及關懷經理的姓名» 一天 24 小時 一週七天取得緊急醫療服務, 在緊急狀況時無 您有權利決定您自己的醫療保健, 包括拒絕接受治療 具體包括以下權利 :» 選擇您的主治醫師 (PCP), 而且您可以隨時變更您的 PCP 需取得事先批准» 在有必要時, 在網路外醫療服務提供者處取得急診或緊急醫療照顧服務» 無需轉診介紹, 即可向女性醫療保健提供者求診 您有取得保密及隱私的權利 具體包括以下權利 :» 迅速取得給付的服務和藥物» 要求並取得您的醫療紀錄副本, 並保證醫療紀錄是您能夠了解» 了解所有的治療選擇方案, 不管其費用是多少, 也不論是 的版本, 並請求變更或者更正您的紀錄資訊 否有給付» 您的個人健康資料之隱私性得到保護 Cal MediConnect Plan 此為免費電話 如需了解更多資訊, 請瀏覽網站 mss.anthem.com/cammp 19
您有權利對所給付的服務或護理進行申訴, 具體包括以下權利 :» 要求對 Medi-Cal 服務或加州管理式醫療保健部提供的醫療» 針對本計畫或本計畫的醫療服務提供者提出申訴或投訴 您也 性質項目進行獨立醫療審查 有權利針對本計畫或本計畫醫療服務提供者所作的某些決定提» 向加州要求舉行州公平聽證會 出上訴» 了解服務被拒絕的詳細原因 關於您的權利的更多詳情, 請閱讀 Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan 會員手冊 如有任何問題, 您還可以致電 Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan 會員服務部 Cal MediConnect Plan 此為免費電話 如需了解更多資訊, 請瀏覽網站 mss.anthem.com/cammp 20
如果您有申訴或認為我們需要給付某些被拒絕的項目 如果您要申訴或者認為 Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan 應該給付我們拒絕提供的一些服務, 請致電 Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan, 電話為 1-855-817-5785 (TTY 711) 如果對於申訴及上訴有任何疑問, 請查閱 Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan 會員手冊第 9 章 您還可以致電 Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan 會員服務部 您還可以提交書面上訴和投訴 : 請郵寄至以下地址 : Medicare Complaints, Appeals and Grievances 4361 Irwin Simpson Road Mail location OH0205-A537 Mason, OH 45040 如果您懷疑有詐欺的情事 大部分提供服務的醫療保健專業人員都是誠實可信的, 不幸的是, 仍然有部分人員是不誠實的 如果您認為有醫師 醫院或其他藥房做出了不正當行為, 請聯絡我們 請致電我們的 Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan 會員服務部 電話號碼位於本摘要的封面 或者, 請致電 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) 與 Medicare 聯絡 TTY 使用者請撥打我們的免費電話 1-877-486-2048 每週 7 天 24 小時全天候服務 您也可以瀏覽網頁 www.dhcs.ca.gov/individuals/pages/stopmedi-calfraud.aspx 以取得更多資訊 Cal MediConnect Plan 此為免費電話 如需了解更多資訊, 請瀏覽網站 mss.anthem.com/cammp 21
Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan (Medicare-Medicaid Plan) 符合適用的聯邦民權法, 不會因為種族 膚色 國籍 性別 年齡或殘疾而在其健康計劃和活動中歧視 排斥或區別對待任何人 Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan 為殘障人提供免 費輔助工具和服務, 以便他們能夠與我們有效交流 ; 並為第一語言不是英語的人士提供免費語言服務, 如合資格的口譯員和以其他語言書寫的資訊 您可通過撥打您會員 ID 卡背面的客戶服務熱線獲取這些服務 如果您認為 Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan 未能提供這些服務或者基於種族 膚色 國籍 年齡 殘疾或性別以其他方式歧視您, 您可以向 Compliance Coordinator 提出申訴 : Medicare Complaints, Appeals & Grievances: 郵寄地址 : OH0205-A537 4361 Irwin Simpson Road Mason, OH 45040 傳真 :1-888-458-1406 如果您需要幫助提出申訴, Compliance Coordinator 可以幫助您 您也可以通過以下電子方式向美國 Department of Health and Hu man Services Office for Civil Rights 提出民權申訴 : Office for Civil Rights Complaint Portal 網址為 https://ocrportal.hhs.gov/ocr/portal/lo bby.jsf 郵件或電話: U.S. Department of Health and Human Services; 200 Independence Ave., SW; Room 509F, HHH Building; Washing ton, D.C. 20201; 1-800-368-1019, 1-800-537-7697 (TDD) 可於以下網站獲取投訴表: http://www.hhs.gov/ocr/office/file/index.html 我們免費提供口譯員服務, 為您解答您對我們的健康或藥物計劃存在的任何疑問 如需口譯員, 請於太平洋時間週一至週五上午 8 時至晚上 8 時致電 1-855-817-5785 (TTY 用戶請撥打 711) 聯絡我們 一些講中文 / 其他語言的人可以幫助您 此為免費服務 Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan (Medicare-Medicaid Plan) 不會因為種族 膚色 國籍 性別 年齡或殘疾而在其健康計劃和活動中歧視 排斥或區別對待任何人 H6229_16_28361_I 08/05/2016 ACADMEM-0353-16
Multi-language Interpreter Services English: We have free interpreter services to answer any questions you may have about our health or drug plan. To get an interpreter, just call us at 1-855-817-5785 (TTY 711). Someone who speaks English can help you. This is a free service. Spanish: Tenemos servicios de intérprete sin costo alguno para responder cualquier pregunta que pueda tener sobre nuestro plan de salud o medicamentos. Para hablar con un intérprete, por favor llame al 1-855-817-5785 (TTY 711). Alguien que hable español le podrá ayudar. Este es un servicio gratuito. Chinese Mandarin: 我们提供免费的翻译服务, 帮助您解答关于健康或药物保险的任何疑问 如果您需要此翻译服务, 请致电 1-855-817-5785 (TTY 711) 我们的中啐工作人员很乐意帮助您 这是一项免费服务 Chinese Cantonese: 您對我們的健康或藥物保險可能存有疑問, 為此我們提供免費的翻譯服務 如需翻譯服務, 請致電 1-855-817-5785 (TTY 711) 我們講中啐的人員將樂意為您提供幫助 這是一項免費服務 Tagalog: Mayroon kaming libreng serbisyo sa pagsasaling-wika upang masagot ang anumang mga katanungan ninyo hinggil sa aming planong pangkalusugan o panggamot. Upang makakuha ng tagasaling-wika, tawagan lamang kami sa 1-855-817-5785 (TTY 711). Maaari kayong tulungan ng isang nakakapagsalita ng Tagalog. Ito ay libreng serbisyo. French: Nous proposons des services gratuits d'interprétation pour répondre à toutes vos questions relatives à notre régime de santé ou d'assurance-médicaments. Pour accéder au service d'interprétation, il vous suffit de nous appeler au 1-855-817-5785 (TTY 711). Un interlocuteur parlant Français pourra vous aider. Ce service est gratuit. Vietnamese: Chúng tôi có dịch vụ thông dịch miễn pht để trả lời các câu hỏi về chương sức khỏe và chương trunh thuốc men. Nếu quí vị cần thông dịch viên xin gọi 1-855-817-5785 (TTY 711) sẽ có nhân viên nói tiếng Việt giúp đỡ quí vị. Đáy là dịch vụ miễn phí. German: Unser kostenloser Dolmetscherservice beantwortet Ihren Fragen zu unserem Gesundheits- und Arzneimittelplan. Unsere Dolmetscher erreichen Sie unter 1-855-817-5785 (TTY 711). Man wird Ihnen dort auf Deutsch weiterhelfen. Dieser Service ist kostenlos. Korean: 당사는의료보험또는약품보험에관한질문에답해드리고자무료통역서비스를제공하고있습니다. 통역 서비스를이용하려면전화 1-855-817-5785 (TTY 711) 번으로문의해주십시오. 한국어를하는담당자가도와드릴것입니다. 이서비스는무료로운영됩니다. Y0071_H6229_15_21930_U CMS ACCEPTED 10/12/2014 ACADMKT-0143-16
Russian: Если у вас возникнут вопросы относительно страхового или медикаментного плана, вы можете воспользоваться нашими бесплатными услугами переводчиков. Чтобы воспользоваться услугами переводчика, позвоните нам по телефону 1-855-817-5785 (TTY 711). Вам окажет помощь сотрудник, который говорит по-pусски. Данная услуга бесплатная. Arabic: إننب نϘدم خدم تب المترجم الϔوري المجبنية لإلجببة عن أي أسئلة تتغلϕ ببلصحة أو جدول األدوية لدينب ل حل صول على مترجم ϓوري ليس عليϙ سوى ائلتصبل بنب ع ىل *711 ) TTT.بمسبعدت ϙ هذه خدمة مجبنية 18558175785 سيϘوم شخص مب يتحدث الغربية Hindi: हमȡर स वȡस य यȡ दवȡ क य जनȡ क बȡर म आपक ककसȢ भȢ प व न क जवȡब द न क ल ए हमȡर पȡस मन त क दभȡख यȡ क स वȡए उप नॐध ह. एक दभȡख यȡ क प ȡन त करन क ल ए, बस हम 1-855-817-5785 (TTY 711) पर फ न कर. क ई व यक तत ज हहन दȣ ब तȡ ह आपक मदद कर सकतȡ ह. यह एक मन त क स वȡ ह. Italian: È disponibile un servizio di interpretariato gratuito per rispondere a eventuali domande sul nostro piano sanitario e farmaceutico. Per un interprete, contattare il numero 1-855-817-5785 (TTY 711). Un nostro incaricato che parla Italianovi fornirà l'assistenza necessaria. È un servizio gratuito. Portugués: Dispomos de serviços de interpretação gratuitos para responder a qualquer questão que tenha acerca do nosso plano de saúde ou de medicação. Para obter um intérprete, contacte-nos através do número 1-855-817-5785 (TTY 711). Irá encontrar alguém que fale o idioma Português para o ajudar. Este serviço é gratuito. French Creole: Nou genyen sèvis entèprèt gratis pou reponn tout kesyon ou ta genyen konsènan plan medikal oswa dwòg nou an. Pou jwenn yon entèprèt, jis rele nou nan 1-855-817-5785 (TTY 711). Yon moun ki pale Kreyòl kapab ede w. Sa a se yon sèvis ki gratis. Polish: Umożliwiamy bezpłatne skorzystanie z usług tłumacza ustnego, który pomoże w uzyskaniu odpowiedzi na temat planu zdrowotnego lub dawkowania leków. Aby skorzystać z pomocy tłumacza znającego język polski, należy zadzwonić pod numer 1-855-817-5785 (TTY 711). Ta usługa jest bezpłatna. Japanese: 当社の健康健康保険と薬品処方薬プランに関するご質問にお答えするために 無料の通訳サービスがありますございます 通訳をご用命になるには 1-855-817-5785 (TTY 711) にお電話ください 日本語を話す人者が支援いたします これは無料のサービスです Y0071_H6229_15_21930_U CMS ACCEPTED 10/12/2014 ACADMKT-0143-16
Armenian: Մենք ունենք անվճար թարգմանչական ծառայություններ, որպեսզի պատասխանենք ձեր որևէ հարցերին, որոնք դուք կարող եք ունենալ ձեր առողջապահական կամ դեղորայքի ծրագրի մասին: Թարգմանիչ ձեռք բերելու համար պարզապես զանգահարեք մեզ 1-855-817-5785 (TTY 711) հեռախոսահամարով: Հայերեն խոսացող որևէ մեկը կարող է օգնել ձեզ: Այս ծառայությունն անվճար է: ٵب خدٵب زجٶه شقبوگ را بϦ را زا پبسخ ئگ ه وز نه سؤاال گ ڪه ٵٶګϧ اس در ٵ رد زنبٵه درٵبنگ ب دار ئگ ٵب : Farsiداشته بشید عزضه ٵگ ڪنیٴ. زا در بف خدٵب ٵتزجٴ شقبوگ ڪبفیش ب ٵب ه شٶبره (711 (TTY 1-855-817-5785 ٶبس یز د. شخضگ ڪه ه فبرسگ صح ٵگ ڪند ٵگ اند ه شٶب ڪٶک ڪند. اϧ خدٵب ه ط ر را بϦ عزضه ٵگ ش ند. Hmong: Peb muaj kev pab cuam txhais lus pub dawb los mus teb cov lus nug uas tej zaum koj yuav muaj hais txog peb cov ntawv kho mob los yog muab tshuaj. Yog koj xav tau ib tug neeg txhais lus, cia li hu rau peb ntawm 1-855-817-5785 (TTY 711). Yuav muaj ib tub neeg uas hais Lus Hmoob pab tau koj. Qhov no yog ib qho kev pab cuam pub dawb. Khmer: យ ងខ ញ ផ តលជ នយ វ បកប របយ ឥតគតថ ល យ ម ប យ ណរន ន ប លអ នកអ ចម ន អ ពប ផ នក រ ខភ ព ឬថ រប យ ន ងខ ញ យ ម ប ទទ លប នអ នកបកប រប ម ទ រ ពម កយ ទ ងខត ម រ ញ យលខ 1-855-817-5785 (TTY 711) អ នកប លន យ ភ ស ប ខ រ អ ចជ យ កអ នកប ន យន គ ជ យ វ ឥតគ តថ ល Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan is a health plan that contracts with both Medicare and Medi-Cal to provide benefits of both programs to enrollees. Anthem Blue Cross is the trade name for Blue Cross of California. Anthem Blue Cross and Blue Cross of California Partnership Plan, Inc. are independent licensees of the Blue Cross Association. ANTHEM is a registered trademark of Anthem Insurance Companies, Inc. The Blue Cross name and symbol are registered marks of the Blue Cross Association. Y0071_H6229_15_21930_U CMS ACCEPTED 10/12/2014 ACADMKT-0143-16
存在疑問嗎 請撥打免費電話 1-855-817-5785 (TTY 711) 太平洋時間週一至週五上午 8 點至下午 8 點 或瀏覽網站 mss.anthem.com/cammp Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan 是一個同時與 Medicare 和 Medi-Cal 訂立合約的醫療保健計畫, 從而為參保人提供這兩個計畫的福利 Anthem Blue Cross 是 Blue Cross of California 的商標名稱 Anthem Blue Cross 和 Blue Cross of California Partnership Plan, Inc. 皆屬於 Blue Cross Association 的獨立持照組織 ANTHEM 是 Anthem Insurance Companies, Inc. 的註冊商標 Blue Cross 名稱和標誌均為 Blue Cross Association 的註冊商標 H6229_17_27676_U_CT CMS Accepted 08/15/2016 ACADMKT-0137-16 08.16 CT