重要資訊請妥善保存, 遺失恕不補發 2015 年 9 月 本期主編 : 出版委員會黃聖峰主委
* 審查注意事項 一 X 光片初診診察記錄 : 1.01271C 須祥載牙周基本狀況, 逐項註記缺牙部位, 牙冠 牙橋 阻生牙情形, 亦應記錄 X 光片呈現之診斷與發現 2.01272C 01273C 同 01271C 記載上述之情形 ( 逐項 ), 亦需記錄鄰接面齲齒齒位及部位 3. 實際案例 :( A) 申報 01271C: 病歷表格只勾選 " 未萌牙 " 阻生埋伏齒空白, 但 pano 中可見第三大臼齒皆在 Bonl 中, 無註明牙位 明顯記錄不全 (B) 申報 01272C : 依支付標準表, 應記錄阻生牙之發現, 但 X-ray 呈現 # 18 阻生齒未萌出, 並無記載乃屬記錄不全 二 牙周病 牙周統合照護 1. 健保審查注意事項部份修正規定 : 第三部牙醫醫療費用審查注意事項伍. 牙周病 : 五 ( 原四十八 ): 主要處置需要之牙周囊袋測記錄表須醫師簽名及加註檢查日期 時效 : 在進行牙周病緊急處置 (91001C) 以外之牙周病處理後, 若欲再作進一步治療, 徐特定牙周保存治療 (91015C 91016C) 及牙周病支持性治療 (91018C) 外, 皆須重新檢測囊袋, 記錄表之時效最長不超過六個月 (100/5/1)(104/10/1) 2. 特定牙周保存治療 (91015C 91016C) 留存牙齒的認定標準 : (1) 第三大臼齒列入計算 (2) 殘根露出牙槽骨上, 且經過根管治療或病歷摘錄治療計劃列入計算 3. 牙周病緊急處理 (91001C) 與簡單性口內切開排膿 (92071C) 不同象限可合併申報 如為同一象限則擇一申報 4.91013C( 牙齦切除術 ) 應與根管治療或牙體復形合併申報 89006C( 覆髓 ) 限恆牙施行, 屬牙體復型之處理, 可與 91013C 同日申報, 但宜注意比例原則, 詳實申報 三 口腔外科 1. 複雜性齒切除術 (92016C) 合併齒槽骨成形術 (92041C): 依支付標準表 (92041C) 備註 : 需檢附術前 X 光片以為審核 顧名思議 : 在做 Alveoloplasty 前應照一張拔牙后之 X-ray film 為宜 特殊情形 ( 如 G.A.Plt 另議 ) 2. 乳牙拔除 (Primary tooth extraction) 依支付標準表以 92055C 申報, 並不適用於 92013C 92014C 92015C 92016C 之申報 現有牙醫門診臨床治療指引是如此定義 :92055C 適應症 (Indication)- 粘連殘留或阻礙恆齒生長的乳齒, 新生齒 (natal or neonatal toth) 另外, 多生牙 贅生齒算適用於 92013C-92016C 申報 病歷須祥詳載 四 O.D.
1. 根管治療後, 下次門診的 O.D 填補 :(A) 重新取卡則需寫主訴 (B) 若未重新取卡可視為同一療程, 可不寫主訴 2. 同醫師 同病患 同牙位 同日執行根管治療, 併行牙體復形處置, 屬不同治療及診斷, 應可另登錄就醫序號 簡言之, 可當天取 ENDO 連續治療之序號, 另取新卡號做 O.D tigging 3.90007C( 去除鑄造牙冠 ) 後填補, 做 O.D Filling, 申報 92066C 病歷應詳實記錄拆冠 牙體復形之情形 若為保固期內之 O.D Reetoration, 申報則為 92001C 或 92066C 病歷亦應如實記錄 以次計算, 非以顆計算 ( 論次不論顆 ) 4. 歸納現存規定 : (1)92066C 支付標準表註 3.90007C 拆除牙冠後填補 (2)90006C( Renivaoif S-P GR) 和 90007C(Remoral of Carfing Cr) 臨床治療指引備註 : 必要時得填補窩洞, 但一律以 92001C 項目申報 (3)92001C 和 92066C(Nonspecific Specific local tx) 臨床治療指引 : 適應症 (Fndicalion) 都有去除 SP Cr corting Cr 後無法膺復重建牙齒之充填 大家參考 五 其他 1. 牙位更正表 : (1) 健保局南區業務組自 104 年 8 月 1 日起, 停止受理牙位更正報備函 若申報後發生錯誤情事, 應由院所自行負舉証說明之責 (2) 中區審查分會維持原有正常作業 : 牙位更正表需於抽審前提出報備 若已核刪再報備, 申復仍不予給付 因牙位補正是行政救濟, 屬會員醫師之權益, 實不應剝奪 2.90012C(Rubbor dam ppliance) : (1) 使用 RD 時, 需檢附 X 光片或相片 RD 以區域為主, 全口以六區域為準, 同一區域以一次為準, 同次不同區域以照相舉証申報 幾張 RD 才能在不同區域申報幾次 RD 費用, 如 # 34 # 44 只能申報一次 90012C; 若要報 2 次就必須分別放兩張 RD 照兩次相舉証 (2)RD 照相之舉証, 應用 3X5 吋以上且可清晰判讀之相片紙, 不可用彩色列表之影印紙, 宜小心 用電子檔亦應檔案完備詳實 (3) 病歷記載內容, 有 P t 主訴, 也要有醫師診斷, 方有處置治療 設有診斷內容, 會被審查端刪處置費, 不可不慎 例如 : 病歷記錄 Mobility(+) 或 pain(+) 是 clinical finding 和 c.c.( 主訴 ), 並非診斷或病名 請病歷書寫詳載
* 法律條文 : 一 醫療法第三章義務, 第 12 條 : 醫師執行業務時, 應製作病歷, 並簽名或蓋章及加註執行年 月 日 前項病歷, 除應於首頁載明病人姓名 出生年 月 日 性別及住址等基本資料外, 其內容至少應載明下列事項 :(1) 就診日期 (2) 主訴 (3) 檢查項目及結果 (4) 診斷或病名 (5) 治療 處置或用藥等情形 (6) 其他應記載事項 病歷由醫師執業之醫療機構依醫療法規定保存 ( 註 : 醫療機構之病歷, 應指定適當場所及人員保管, 並至少保存七年 ) 二 醫療法第四章醫療業務第 68 條 : 醫療機構應督導其所屬醫事人員於執行業務時, 親自記載病歷或製作紀錄, 並簽名或蓋章及加註執行年 月 日 前項病歷或紀錄如有增刪, 應於增刪處簽名或蓋章及註明年 月 日 ; 刪改部分, 應以畫線去除, 不得塗燬 醫囑應於病歷載明或以書面為之 但情況急迫時, 得先以口頭方式為之, 並於二十四小時內完成書面紀錄 三 注意事宜 : 1. 健保醫療費用審查注意事項總則 貳 病歷審查原則 ( 一 ) 送審之醫療費用案件, 檢送相關病歷複製本 : (1) 病歷記載內容 : 1. 病歷 ( 得以中文或英文記載 ) 書寫應清晰詳實完整 送審之病歷資料, 若經兩位審查醫藥專家會審, 仍無法辨識者, 由醫療院所事先選擇提供補充說明或逕行核刪 2. 病歷記載內容應依醫師法第 12 條規定辦理 ( 二 ) 病歷之增刪修正 : (1) 病歷 處方等若有增刪修正時, 應依醫療法第 68 條規定辦理 ( 三 ) 送審檢送資料 : (1) 以電腦製作病歷時, 應將電腦儲存之病歷資料逐日 逐筆列印黏貼於病歷紙上, 並由診治醫師簽名或蓋章 (2) 送審應檢送病歷資料期間如下 : 牙醫門診總額 : 首頁複製本應含牙醫門診初診日期 ( 年 月 日 ) 及至少六個月之病歷內容 四 實際案例 : 1. 病歷記載字跡療草, 致無法辨識或判讀 ( 經兩位醫師猜解 ) 逕刪處置費! 務必注意病歷書寫品質 2. 病歷增刪處必須簽名 蓋章加日期 ( 年 月 日 ), 沒寫年 月 日核刪處置費 (104 年 1 月起執行 ) 3. 電腦製作病歷, 須逐日逐筆粘貼於病歷紙本上 ; 抽審時才全頁列印, 不可 屬重大違規事項, 易被提報
* 中區牙醫總額執行概況 : 一 總額執行 1. 本轄區 103 年全年牙醫總額各項專業醫療服務品質指標數皆在監測值內 2.104 年 3 月本轄區診所數成長 0.1%(1 家 ), 全署成長 1.0%(65 家 ) 3.104 年第 1 季醫療點數 ( 含交付機構點數 ) 成長 1.6% 件數成長 1.3% 平均每件點數 1,206 點 成長 0.2% 預估平均點值(0.8973) 位居全署第 4, 較去年同期值 (0.9264) 降幅 -3.14%, 為降幅最小者 4.104 年第 1 季 13 歲 ( 含 ) 以上全口牙結石清除 (1) 申報率 : 全署為 53.22% 最高為台北區 55.37% 本轄區 54.33% 次之 (2) 跨院所 180 天內全口牙結石重複清除點數 : 約為 1 千萬點 5. 急診案件申報之分析 (1)104 年第 1 季牙醫急診點數中區成長 15.2%, 為各區最高者 全署總計成長 4.6% (2) 中區 104 年 1-4 月急診醫療點數成長 19.66% 件數成長 9.85% A. 醫學中心 3 家 1,104 件, 區域醫院 2 家 219 件, 基層診所 3 家 4 件 B. 平均點數 1,792 點 外傷原因佔 148 件, 非外傷原因 1,179 件 ( 占率 89%) 6. 中區 104 年 4 月未申報符合感染管制診察費之院所, 大台中牙醫師公會 64 家協助了解院所情形, 鼓勵診所申報 7.104 年 5 月雲端藥歷查詢有 664 家 (51.43%) 院所使用, 院所使用占率最高為彰化縣 (62.09%), 最低為南投縣 (24.75%) 二 恆牙 - 小臼齒拔牙分析 1. 操作型定義 : (1) 資料擷取期間 :101 年 1 月至 103 年 12 月 (2) 小臼齒牙位 :14 15 至 44 45 (3) 拔牙醫令 : 92013C 92014C 92015C 92016C 92063C (4) 排除有外傷原因者 (5) 年齡分組 :10 歲相距為一組 2. 分析結果 : 同區同院所同病患恆牙小臼齒拔除 2 顆 ( 含 ) 以上且日數相差在 30 日內 30 歲以下全署平均占率 18.21%, 中區占 20.51% 最高 中區申報拔小臼齒之總人數在 100
人以上, 申 30 歲以下病患占率達 70% 以上, 申報異於同儕計有 5 家 3. 後續辦理措施與建議 (1) 對於疑有將牙齒矯正之相關拔牙或處置等應自費項目轉嫁至健保申報之院所, 將進行了解並加強審查或約談輔導 (2) 請宣導轉知會員 : 非外傷治療性齒列矯正等診療不得申報健保費用 ( 含拔牙及回診之診察 診療處置等 ) 三 違法牙醫診所偵辦案例 : 1. 不法情事 : (1) 非法雇用未具醫師資格人員 (2) 未以實際看診醫師名義申報費用, 詐領健保費用 2. 觸犯違反相關法條 法規 : (1) 刑法 216 條 - 業務登載不實文書 (2) 刑法 339 條 - 詐欺取財 (3) 醫師法 28 條 - 非醫師執行業務 (4) 健康法 81 條 - 以不正當行為或虛偽之證明 報告 陳述而申報醫療費用 3. 司法判決 : 各診所返還健保署虛報金額共計約 700 萬元, 且需分別支付公益金 10 萬至 150 萬元不等, 以獲得緩起訴之處分 4. 建議 (1) 檢視電腦作業, 取消刻意設定或系統自動調整等不實記載 (2) 醫師身分應嚴格確認, 醫師支援按規定向衛生局核備 (3) 勿因小失大或便宜行事, 核實申報, 心安平安 四 健保雲端藥歷相關管理事宜 : (1) 操作型定義 : 牙醫門診病人查詢健保雲端藥歷系統之人數 / 牙醫診療醫令 91 92 開頭 ( 如拔牙 牙周手術 等 ) 之就醫人數 (2) 自 104 年 6 月 ( 費用年月 ) 起查詢率低於 20% 之院所, 由分會先輔導 2 個月, 並視輔導成效, 如成效不佳, 將不排除以抽審方式提高院所查詢率
* 牙醫全聯會 健保署政令宣導 : 一 健康存摺 : 為推廣全民下載及運用 健康存摺, 請分會轉知所屬會員, 惠允協助置放健保之 健康存摺 於院所之全球資訊網首頁, 以供民眾連結使用 健保署全球資訊網 健康存摺 系統, 自 104 年 5 月 26 日起可以 健保卡 + 密碼 登入, 進行資料申請 查詢及下載 上開需先準備 健保卡 及戶口名簿上之 戶號, 至 健保卡網路服務註冊 系統完成健保卡密碼之申請, 再以 健保卡 + 密碼 登入 健康存摺 二 衛生福利部疾病管制署原訂 牙醫院所感染控制 SOP 作業細則, 業於 104 年 4 月 30 日函告牙全會並副知本署, 修訂為 牙科感染管制措施指引, 指引內容已建置於全聯會網站 (www.cda.org.tw), 請下載使用 三 全聯會彙整 103 年度民眾滿意度低於 80% 之項目及改善措施, 敬請醫師配合, 以達提昇滿意度之目標, 摘要如下 : 1. 醫生看診 ( 檢查 ) 及治療過程花費時間 : 2. 醫護人員有無常常解說病情 教導牙齒預防保健方法 : 3. 向院方表達不滿且得到妥善處理與回覆 : 4. 有診療問題時, 知道諮詢及申訴管道之比例 : 5. 就醫院所有在藥袋 ( 或收據處方明細 ) 提供藥品名稱 劑量 服用方法與副作用等 6. 約診或就診容易度 : 7. 因牙醫診所例假日休診而造成就醫不便之比例 : 四 104 年健保國際疾病分類第十版 (ICD-10-CM/PCS) 編碼實作獎勵方案 1. 依據 : 全民健保會協定年度醫療總額事項辦理 2. 預算 :104 年度健保醫療總額 其他預算 中之 ICD-10- CM/PCS 編碼 專款項目, 全年預算二億五仟萬元 3. 目的 : 鼓勵特約院所重視國際疾病分類 ICD-10 轉碼工作 進入準備實作階段, 提升編碼品質 4. 對象 : 提供健保住診之醫院及提供門診服務之西醫 中 牙醫診所 5. 資料申報 : (1) 醫院住診 (2) 西中牙醫診所門診 ( 一 ) 申報方式 : 除原以 ICD-9-CM 編碼外, 另以 ICD-10-CM/PCS 編碼, 於 104 年 7 至 10 月中, 任一月份之次月 30 日前於 VPN 之 ICD-10 預檢醫療費用上傳 作業區, 依現行申報格式申報, 採用 ICD-10-CM/PCS 編碼 6. 獎勵標準及獎勵金計算方式 (1) 醫院住診
(2) 西中牙醫診所門診 ( 一 ) 獎勵標準 : 如上之申報, 通過預檢檢核 ( 二 ) 獎勵金額 : 牙醫診所符合者, 給予定額獎勵金 5000 元, 採全年結算一次 7. 附表 : 核付流程 西醫 中醫及牙醫診所門診 西 中 牙醫診所除原以 ICD-9-CM 編碼外, 另以 ICD-10-CM/PCS 編碼, 於 104 年 7 至 10 月間, 任一月份之次月 30 日前於 健保資訊網服務系統 (VPN) 之 ICD-10-CM/PCS 預檢醫療費用申報資料上傳 作業區, 依現行醫療費用申報格式申報 未通過預檢程式檢核 預檢程式檢核不核發獎勵金通過 核發獎勵金 本會於 104 年 10 月 18 日 (12:00~12:30) 舉辦 ICD-10-CM/PCS 編碼原 則介紹, 請會員醫師踴躍參加