國泰人壽醫定讚住院醫療終身保險 內容摘要 一 當事人資料 : 要保人及保險公司 二 契約重要內容 ( 一 ) 契約撤銷權 ( 第 3 條 ) ( 二 ) 保險責任之開始與契約效力停止 恢復及終止事由 ( 第 4 條 第 6 條至第 7 條 第 9 條 第 10 條 ) ( 三 ) 保險期間及給付內容 ( 第 5 條 ) ( 四 ) 告知義務與契約解除權 ( 第 8 條 ) ( 五 ) 保險事故之通知 請求保險金應備文件與協力義務 ( 第 23 條至第 28 條 ) ( 六 ) 除外責任及受益權之喪失 ( 第 20 條至第 22 條 ) ( 七 ) 保險金額之變更 ( 第 30 條 ) ( 八 ) 受益人之指定 變更與要保人住所變更通知義務 ( 第 33 條 第 34 條 ) ( 九 ) 請求權消滅時效 ( 第 35 條 )
國泰人壽醫定讚住院醫療終身保險 ( 住院醫療 住院手術醫療 門診手術醫療 無理賠紀錄增值 祝壽 身故或喪葬費用保險金 保險費豁免 ) ( 除無理賠紀錄增值 祝壽 身故或喪葬費用保險金外, 本險其餘各項保險金給付總額上限為住院醫療保險金日額之二千五百倍 ) ( 本保險為不分紅保險單, 不參加紅利分配, 並無紅利給付項目 ) ( 本險 疾病 之定義 : 係指被保險人自本契約生效日起持續有效三十日以後或自復效日起所發生之疾病, 詳請參閱契約條款 ) ( 免費申訴電話 :0800-036-599; 傳真 :0800-211-568; 電子信箱 (Email):service@cathaylife.com.tw) ( 本險因費率計算考慮脫退率致本險無解約金 ) ( 本契約於訂立契約前已提供要保人不低於三日之審閱期間 ) ( 本商品部分年齡可能發生累積所繳保險費超出身故保險金給付之情形 ) 核准文號中華民國 104 年 8 月 4 日依 104 年 5 月 19 日金管保壽字第 10402543750 號函修正中華民國 104 年 8 月 4 日依 104 年 6 月 24 日金管保壽字第 10402049830 號函修正 備查文號中華民國 103 年 10 月 24 日國壽字第 103100014 號 第一條保險契約的構成本保險單條款 附著之要保書 批註及其他約定書, 均為本保險契約 ( 以下簡稱本契約 ) 的構成部分 本契約的解釋, 應探求契約當事人的真意, 不得拘泥於所用的文字 ; 如有疑義時, 以作有利於被保險人的解釋為原則 第二條名詞定義 本契約名詞定義如下 : 一 疾病 : 指被保險人自本契約生效日起持續有效三十日以後或自復效日起所發生之疾病 二 傷害 : 指被保險人於本契約有效期間內, 遭受意外傷害事故, 因而蒙受之傷害 三 意外傷害事故 : 指非由疾病引起之外來突發事故 四 醫院 : 指依照醫療法規定領有開業執照並設有病房收治病人之公 私立或醫療法人所設立之醫院 五 醫師 : 指領有醫師證書及執業證書, 合法執業者 六 專科醫師 : 指經醫師考試及格完成專科醫師訓練, 並經衛生福利部甄審合格, 領有專科醫師證書者 七 住院 : 指被保險人經醫師診斷其疾病或傷害必須入住醫院, 且正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療者 但不包含全民健康保險法第五十一條所稱之日間住院及精神衛生法第三十五條所稱之日間留院 八 住院日數 : 按被保險人同一次住院之實際全日住進急性病房或慢性病房之住院日數 ( 含住院及出院當日 ) 計算之, 但被保險人出院後又於同一日入院診療時, 該日不得重複計入住院日數 九 手術 : 指符合衛生福利部最新公布之全民健康保險醫療費用支付標準第二部第二章第七節或第三部第三章第四節第二項所列舉之手術, 不包括該支付標準其他部 章或節內所列舉者 但如全民健康保險醫療費用支付標準如有變更或停止適用者, 本款前段內容亦將隨之變更或停止適用 十 住院醫療保險金日額 : 指保險單所記載之保險金額, 如該金額有所變更時, 以變更後之金額為準 十一 保險年齡 : 按被保險人投保本契約時之足歲計算, 但是未滿一歲的零數超過六個月者加算一歲, 之後須每經過一個保險單年度始加計一歲 十二 保險單週年日 : 自本契約生效日起算屆滿一年之翌日為第一保險單週年日, 屆滿二年之翌日為第二保險單週年日 ( 例如契約生效日為 103 年 1 月 1 日, 則第一保險單週年日為 104 年 1 月 1 日, 第二保險單週年日為 105 年 1 月 1 日 ), 以此類推
十三 月繳保險費 : 指以每百元 住院醫療保險金日額 之年繳費率保險費的 0.088 倍 ( 元以下四捨五入 ) 乘以 住院醫療保險金日額 ( 以每百元為單位 ) 所計得之金額 十四 當年度保險金額 : ( 一 ) 繳費期間內 : 本公司按 月繳保險費 的 12 倍乘上被保險人身故日所對應之保險單年度 ( 二 ) 繳費期滿後 : 本公司按 月繳保險費 的 12 倍乘上繳費年期 第三條契約撤銷權要保人於保險單送達的翌日起算十日內, 得以書面或其他約定方式檢同保險單向本公司撤銷本契約 要保人依前項規定行使本契約撤銷權者, 撤銷的效力應自要保人書面或其他約定方式之意思表示到達翌日零時起生效, 本契約自始無效, 本公司應無息退還要保人所繳保險費 ; 本契約撤銷生效後所發生的保險事故, 本公司不負保險責任 但契約撤銷生效前, 若發生保險事故者, 視為未撤銷, 本公司仍應依本契約規定負保險責任 第四條保險責任的開始及交付保險費本公司應自同意承保並收取第一期保險費後負保險責任, 並應發給保險單作為承保的憑證 本公司如於同意承保前, 預收相當於第一期保險費之金額時, 其應負之保險責任, 以同意承保時溯自預收相當於第一期保險費金額時開始 前項情形, 在本公司為同意承保與否之意思表示前發生應予給付之保險事故時, 本公司仍負保險責任 第五條保險範圍被保險人於本契約有效期間內因第二條約定之疾病 傷害而住院診療 接受手術治療 身故或於保險年齡到達九十九歲之保險單週年日仍生存時, 本公司依照本契約約定給付保險金 第六條第二期以後保險費的交付 寬限期間及契約效力的停止分期繳納的第二期以後保險費, 應照本契約所載交付方法及日期, 向本公司所在地或指定地點交付, 或由本公司派員前往收取, 並交付本公司開發之憑證 第二期以後分期保險費到期未交付時, 年繳或半年繳者, 自催告到達翌日起三十日內為寬限期間 ; 月繳或季繳者, 則不另為催告, 自保險單所載交付日期之翌日起三十日為寬限期間 約定以金融機構轉帳或其他方式交付第二期以後的分期保險費者, 本公司於知悉未能依此項約定受領保險費時, 應催告要保人交付保險費, 自催告到達翌日起三十日內為寬限期間 逾寬限期間仍未交付者, 本契約自寬限期間終了翌日起停止效力 如在寬限期間內發生保險事故時, 本公司仍負保險責任 第七條本契約效力的恢復本契約停止效力後, 要保人得在停效日起二年內, 申請復效 但保險期間屆滿後不得申請復效 要保人於停止效力之日起六個月內提出前項復效申請, 並經要保人清償保險費扣除停效期間的危險保險費後之餘額, 自翌日上午零時起, 開始恢復其效力 要保人於停止效力之日起六個月後提出第一項之復效申請者, 本公司得於要保人之復效申請送達本公司之日起五日內要求要保人提供被保險人之可保證明 要保人如未於十日內交齊本公司要求提供之可保證明者, 本公司得退回該次復效之申請 被保險人之危險程度有重大變更已達拒絕承保程度者, 本公司得拒絕其復效 本公司未於第三項約定期限內要求要保人提供可保證明, 或於收齊可保證明後十五日內不為拒絕者, 視為同意復效, 並經要保人清償第二項所約定之金額後, 自翌日上午零時起, 開始恢復其效力 要保人依第三項提出申請復效者, 除有同項後段或第四項之情形外, 於交齊可保證明, 並清償第二項所約定之金額後, 自翌日上午零時起, 開始恢復其效力 第一項約定期限屆滿時, 本契約效力即行終止 第八條告知義務與本契約的解除要保人或被保險人在訂立本契約時, 對於本公司要保書書面詢問的告知事項應據實說明, 如有為隱匿或遺漏不為說明, 或為不實的說明, 足以變更或減少本公司對於危險的估計者, 本公司得解除契約, 其保險事故發生後亦同 但危險的發生未基於其說明或未說明的事實時, 不在此限 前項解除契約權, 自本公司知有解除之原因後, 經過一個月不行使而消滅 ; 或自契約訂立後, 經過二年不行使而消滅
第九條契約的終止 ( 一 ) 要保人得隨時終止本契約 前項契約之終止, 自本公司收到要保人書面或其他約定方式通知時, 開始生效 要保人依第一項約定終止本契約時, 如有未到期保險費者, 本公司應從當期已繳保險費扣除按日數比例計算已經過期間之保險費後, 將其未到期保險費無息退還要保人 第十條契約的終止 ( 二 ) 本契約有效期間內, 有下列情形之一時, 其效力即行終止 : 一 被保險人依第十二條至第十四條所累計申領之各項保險金總額已達 住院醫療保險金日額 的二千五百倍 二 被保險人保險年齡到達九十九歲之保險單週年日 ( 本公司按第十七條給付祝壽保險金 ) 三 被保險人身故 ( 本公司按第十八條給付身故保險金或喪葬費用保險金 ) 第十一條住院次數之計算及契約有效期間屆滿後住院之處理被保險人於本契約有效期間, 因同一疾病或傷害, 或因此引起之併發症, 於出院後十四日內再次住院時, 其第十二條住院醫療保險金給付限制, 均視為同一次住院辦理 前項保險金之給付, 倘被保險人係於本契約有效期間屆滿後出院者, 本公司就再次住院部分不予給付保險金 第十二條住院醫療保險金被保險人於本契約有效期間內因疾病或傷害, 而於醫院接受住院診療者, 本公司按 住院醫療保險金日額 乘以被保險人住院日數, 給付 住院醫療保險金 被保險人同一保險單年度同一次住院之 住院醫療保險金 之給付住院日數, 最高以三百六十五日為限 第十三條住院手術醫療保險金被保險人於本契約有效期間內因疾病或傷害, 經醫師診斷在住院期間必須接受手術治療且已接受手術者, 本公司按 住院醫療保險金日額 的十倍, 給付 住院手術醫療保險金 被保險人於同一次手術中, 於同一手術位置接受二項以上手術項目時, 僅給付一次 住院手術醫療保險金 第十四條門診手術醫療保險金被保險人於本契約有效期間內因疾病或傷害, 經醫師診斷必須接受門診手術治療且已接受手術者, 本公司按 住院醫療保險金日額 給付 門診手術醫療保險金 被保險人於同一次手術中, 於同一手術位置接受二項以上手術項目時, 僅給付一次 門診手術醫療保險金 第十五條無理賠紀錄增值保險金被保險人於本契約有效期間內, 依第十二條至第十四條之約定申請保險金時, 若於本次入院 ( 或門診手術 ) 日之前, 在 無理賠紀錄期間 內未曾申請過前述保險金之一者, 本公司按下表中該期間所對應之增額比率乘以本次依第十二條至第十四條之約定所申請之保險金總額, 給付 無理賠紀錄增值保險金 無理賠紀錄期間 增額比率 3 年 ( 含 ) 以上但未滿 4 年 20% 4 年 ( 含 ) 以上但未滿 5 年 30% 5 年 ( 含 ) 以上但未滿 6 年 40% 6 年 ( 含 ) 以上 50% 若被保險人於前項之入院 ( 或門診手術 ) 日後, 而於下一保險單週年日前再次依第十二條至第十四條之約定申請保險金時, 本公司仍按前項規定給付 無理賠紀錄增值保險金, 不受前項 無理賠紀錄期間 之限制 本條所稱 無理賠紀錄期間 之計算係自下列日期中最接近本次入院 ( 或門診手術 ) 日起算 : 一 本契約生效日 二 前次出院 ( 或門診手術 ) 日後之下一保險單週年日
三 本契約復效日後之下一保險單週年日 第十六條醫療保險金給付總額之上限本公司於本契約有效期間內, 依第十二條至第十四條所給付之各項保險金, 其累計給付總額上限為 住院醫療保險金日額 之二千五百倍 第十七條祝壽保險金被保險人於本契約有效期間且保險年齡到達九十九歲之保險單週年日仍生存時, 本公司以 當年度保險金額 的 1.2 倍, 扣除被保險人依第十二條至第十五條之約定所應申領之各項保險金累計總額後之餘額, 給付 祝壽保險金 如被保險人依第十二條至第十五條之約定所應申領之各項保險金累計總額已達前項所稱 當年度保險金額 的 1.2 倍者, 本公司不再給付 祝壽保險金 第十八條身故保險金或喪葬費用保險金被保險人於本契約有效期間內身故者, 本公司按身故日時 當年度保險金額 的 1.2 倍, 扣除被保險人依第十二條至第十五條之約定所應申領之各項保險金累計總額後之餘額, 給付 身故保險金 如被保險人依第十二條至第十五條之約定所應申領之各項保險金累計總額已達前項所稱 當年度保險金額 的 1.2 倍者, 則本公司不再給付 身故保險金 訂立本契約時, 以精神障礙或其他心智缺陷, 致不能辨識其行為或欠缺依其辨識而行為之能力者為被保險人, 其身故保險金變更為喪葬費用保險金 前項被保險人於民國九十九年二月三日 ( 含 ) 以後所投保之喪葬費用保險金額總和 ( 不限本公司 ), 不得超過訂立本契約時遺產及贈與稅法第十七條有關遺產稅喪葬費扣除額之半數, 其超過部分本公司不負給付責任, 本公司並應無息退還該超過部分之已繳保險費 前項情形, 如要保人向二家 ( 含 ) 以上保險公司投保, 或向同一保險公司投保數個保險契 ( 附 ) 約, 且其投保之喪葬費用保險金額合計超過前項所定之限額者, 本公司於所承保之喪葬費用金額範圍內, 依各要保書所載之要保時間先後, 依約給付喪葬費用保險金至前項喪葬費用額度上限為止, 如有二家以上保險公司之保險契約要保時間相同或無法區分其要保時間之先後者, 各該保險公司應依其喪葬費用保險金額與扣除要保時間在先之保險公司應理賠之金額後所餘之限額比例分擔其責任 第十九條保險費豁免被保險人於本契約有效且於繳費期間內致成附表所列殘廢程度之一者, 要保人免繳本契約 ( 不含其他附約 ) 殘廢診斷確定日後之續期保險費, 但當期已繳的未到期保險費將不予退還 本契約豁免續期保險費後, 第九條及第三十條之約定即不適用 第二十條除外責任 ( 一 ) 被保險人因下列原因所致之疾病或傷害而住院診療或接受手術治療者, 本公司不負給付第十二條至第十五條保險金及第十九條豁免保險費的責任 : 一 被保險人之故意行為 ( 包括自殺及自殺未遂 ) 二 被保險人之犯罪行為 三 被保險人非法施用防制毒品相關法令所稱之毒品 被保險人因下列事故而住院診療或接受手術治療者, 本公司不負給付第十二條至第十五條各項保險金及第十九條豁免保險費的責任 一 美容手術 外科整型 但為重建其基本功能所作之必要整型, 不在此限 二 外觀可見之天生畸形 三 健康檢查 療養 靜養 戒毒 戒酒 護理或養老之非以直接診治病人為目的者 四 懷孕 流產或分娩及其併發症 但下列情形不在此限 : ( 一 ) 懷孕相關疾病 : 1. 子宮外孕 2. 葡萄胎 3. 前置胎盤 4. 胎盤早期剝離 5. 產後大出血 6. 子癲前症
7. 子癇症 8. 萎縮性胚胎 9. 胎兒染色體異常之手術 ( 二 ) 因醫療行為所必要之流產, 包含 : 1. 因本人或其配偶患有礙優生之遺傳性 傳染性疾病或精神疾病 2. 因本人或其配偶之四親等以內之血親患有礙優生之遺傳性疾病 3. 有醫學上理由, 足以認定懷孕或分娩有招致生命危險或危害身體或精神健康 4. 有醫學上理由, 足以認定胎兒有畸型發育之虞 5. 因被強制性交 誘姦或與依法不得結婚者相姦而受孕者 ( 三 ) 醫療行為必要之剖腹產, 並符合下列情況者 : 1. 產程遲滯 : 已進行充足引產, 但第一產程之潛伏期過長 ( 經產婦超過 14 小時 初產婦超過 20 小時 ), 或第一產程之活動期子宮口超過 2 小時仍無進一步擴張, 或第二產程超過 2 小時胎頭仍無下降 2. 胎兒窘迫, 係指下列情形之一者 : a. 在子宮無收縮情況下, 胎心音圖顯示每分鐘大於 160 次或少於 100 次且呈持續性者, 或胎兒心跳低於基礎心跳每分鐘 30 次且持續 60 秒以上者 b. 胎兒頭皮酸鹼度檢查 PH 值少於 7.20 者 3. 胎頭骨盆不對稱係指下列情形之一者 : a. 胎頭過大 ( 胎兒頭圍 37 公分以上 ) b. 胎兒超音波檢查顯示巨嬰 ( 胎兒體重 4000 公克以上 ) c. 骨盆變形 狹窄 ( 骨盆內口 10 公分以下或中骨盆 9.5 公分以下 ) 並經骨盆腔攝影確定者 d. 骨盆腔腫瘤 ( 包括子宮下段之腫瘤, 子宮頸之腫瘤及會引起產道壓迫阻塞之骨盆腔腫瘤 ) 致影響生產者 4. 胎位不正 5. 多胞胎 6. 子宮頸未全開而有臍帶脫落時 7. 兩次 ( 含 ) 以上的死產 ( 懷孕 24 周以上, 胎兒體重 560 公克以上 ) 8. 分娩相關疾病 : a. 前置胎盤 b. 子癲前症及子癇症 c. 胎盤早期剝離 d. 早期破水超過 24 小時合併感染現象 e. 母體心肺疾病 : (a) 嚴重心律不整, 並附心臟科專科醫師診斷證明或心電圖檢查認定須剖腹產者 (b) 經心臟科採用之心肺功能分級認定為第三或第四級心臟病, 並附診斷證明 (c) 嚴重肺氣腫, 並附胸腔科專科醫師診斷證明 五 不孕症 人工受孕或非以治療為目的之避孕及絕育手術 第二十一條除外責任 ( 二 ) 有下列情形之一者, 本公司不負給付第十八條身故保險金或喪葬費用保險金的責任 : 一 要保人故意致被保險人於死 二 被保險人故意自殺者 但自契約訂立或復效之日起二年後故意自殺致死者, 本公司仍負給付身故保險金或喪葬費用保險金之責任 三 被保險人因犯罪處死或拒捕或越獄致死者 第二十二條受益人受益權之喪失受益人故意致被保險人於死或雖未致死者, 喪失其受益權 前項情形, 如因該受益人喪失受益權, 而致無受益人受領保險金額時, 其保險金額作為被保險人遺產 如有其他受益人者, 喪失受益權之受益人原應得之部分, 按其他受益人原約定比例分歸其他受益人 第二十三條保險事故的通知與保險金的申請時間要保人 被保險人或受益人應於知悉本公司應負保險責任之事故後十日內通知本公司, 並於通知後
儘速檢具所需文件向本公司申請給付保險金 本公司應於收齊前項文件後十五日內給付之 但因可歸責於本公司之事由致未在前述約定期限內為給付者, 應按年利一分加計利息給付 第二十四條失蹤處理被保險人在本契約有效期間內失蹤時, 如經法院宣告死亡者, 本公司根據判決內所確定死亡時日為準, 依本契約第十八條約定給付身故保險金或喪葬費用保險金 ; 如要保人或受益人能提出證明文件, 足以認為被保險人極可能因意外傷害事故而死亡者, 本公司應依意外傷害事故發生日為準, 依本契約第十八條約定給付身故保險金或喪葬費用保險金 前項情形, 本公司給付身故保險金或喪葬費用保險金後, 如發現被保險人生還時, 要保人或受益人應將該筆已領之身故保險金或喪葬費用保險金歸還本公司, 其間若有應給付保險金之情事發生者, 仍應予給付 但有應繳之保險費, 本公司仍得予以扣除 第二十五條醫療保險金的申領受益人依本契約第十二條至第十五條約定申請保險金時, 應檢具下列文件 : 一 保險金申請書 二 保險單或其謄本 三 醫療診斷書或住院證明 申請 住院手術醫療保險金 或 門診手術醫療保險金 者, 須列明手術名稱及部位 ( 但要保人或被保險人為醫師時, 不得為被保險人出具診斷書或住院證明 ) 四 受益人的身分證明 受益人申領保險金時, 本公司於必要時得經其同意調閱被保險人之就醫相關資料, 其費用由本公司負擔 第二十六條祝壽保險金的申領受益人申領 祝壽保險金 時, 應檢具下列文件 : 一 保險單或其謄本 二 保險金申請書 三 受益人的身分證明 第二十七條身故保險金或喪葬費用保險金的申領受益人申領 身故保險金或喪葬費用保險金 時, 應檢具下列文件 : 一 保險單或其謄本 二 被保險人死亡證明書及除戶戶籍謄本 三 保險金申請書 四 受益人的身分證明 第二十八條保險費豁免的申請因被保險人符合第十九條約定而申請保險費豁免時, 應檢具下列文件 : 一 保險費豁免申請書 二 保險單或其謄本 三 殘廢診斷書 申請保險費豁免時, 本公司得對被保險人的身體予以檢驗, 必要時並得經被保險人同意調閱其就醫相關資料, 其費用由本公司負擔 第二十九條欠繳保險費的扣除本公司給付各項保險金時, 如要保人有欠繳保險費未還清者, 本公司得先抵銷上述欠繳保險費後給付其餘額 第三十條住院醫療保險金日額之減少要保人在本契約有效期間內, 得申請減少 住院醫療保險金日額, 但是減額後的 住院醫療保險金日額, 不得低於本保險最低承保日額, 其減少部分依第九條第三項之約定處理 要保人依前項約定辦理減少 住院醫療保險金日額 時, 被保險人依第十二條至第十五條所累計申領之各項保險金總額將依減少之比例同時縮小
依本條約定辦理減少 住院醫療保險金日額 後, 本契約保險單上所記載之 住院醫療保險金日額 將改以減額後的 住院醫療保險金日額 為準 第三十一條不分紅保險單本保險為不分紅保險單, 不參加紅利分配, 並無紅利給付項目 第三十二條投保年齡的計算及錯誤的處理要保人在申請投保時, 應將被保險人出生年月日在要保書填明 被保險人的投保年齡, 以足歲計算, 但未滿一歲的零數超過六個月者, 加算一歲 被保險人投保年齡發生錯誤時, 依下列規定辦理 : 一 真實投保年齡較本公司保險費率表所載最高年齡為大者, 本契約無效, 其已繳保險費無息退還要保人 二 因投保年齡的錯誤, 而致溢繳保險費者, 本公司無息退還溢繳部分的保險費 但在發生保險事故後始發覺且其錯誤發生在本公司者, 本公司按原繳保險費與應繳保險費的比例提高 住院醫療保險金日額, 而不退還溢繳部分的保險費 三 因投保年齡的錯誤, 而致短繳保險費者, 要保人得補繳短繳的保險費或按照所付的保險費與被保險人的真實年齡比例減少 住院醫療保險金日額 但在發生保險事故後始發覺且其錯誤不可歸責於本公司者, 要保人不得請求補繳短繳的保險費 前項第一款 第二款前段情形, 其錯誤原因歸責於本公司者, 應加計利息退還保險費, 其利息按民法第二百零三條法定週年利率計算 第三十三條受益人的指定及變更第十二條至第十五條保險金的受益人, 為被保險人本人, 本公司不受理其指定或變更 除前項約定外, 要保人得依下列規定指定或變更受益人, 並應符合指定或變更當時法令之規定 : 一 於訂立本契約時, 經被保險人同意指定受益人 二 於保險事故發生前經被保險人同意變更受益人, 如要保人未將前述變更通知本公司者, 不得對抗本公司 前項受益人的變更, 於要保人檢具申請書及被保險人的同意書 ( 要 被保險人為同一人時為申請書或電子申請文件 ) 送達本公司時, 本公司應即予批註或發給批註書 祝壽保險金 之受益人, 於得申領該保險金前身故者, 除要保人已另行指定受益人外, 以要保人為該保險金受益人 身故保險金或喪葬費用保險金 之受益人同時或先於被保險人本人身故, 除要保人已另行指定受益人外, 以被保險人之法定繼承人為該保險金受益人 前項法定繼承人之順序及應得保險金之比例適用民法繼承編相關規定 第三十四條變更住所要保人的住所有變更時, 應即以書面或其他約定方式通知本公司 要保人不為前項通知者, 本公司之各項通知, 得以本契約所載要保人之最後住所發送之 第三十五條時效由本契約所生的權利, 自得為請求之日起, 經過兩年不行使而消滅 第三十六條批註本契約內容的變更, 或記載事項的增刪, 除第三十三條約定者外, 應經要保人與本公司雙方書面或其他約定方式同意, 並由本公司即予批註或發給批註書 第三十七條管轄法院因本契約涉訟者, 同意以要保人住所地地方法院為第一審管轄法院, 要保人的住所在中華民國境外時, 以本公司總公司所在地地方法院為第一審管轄法院 但不得排除消費者保護法第四十七條及民事訴訟法第四百三十六條之九小額訴訟管轄法院之適用
附表 : 殘廢程度等級表 1 神 經 2 眼 3 耳 4 口 5 胸 腹 部 臟 器 6 軀 幹 7 上 肢 項目項次殘廢程度 神經障害 ( 註 1) 視力障害 ( 註 2) 聽覺障害 ( 註 3) 咀嚼吞嚥及言 語機能障害 ( 註 4) 胸腹部臟器 機能障害 ( 註 5) 1-1-1 1-1-2 1-1-3 1-1-4 中樞神經系統機能遺存極度障害, 包括植物人狀態或氣切呼吸器輔助, 終身無工作能力, 為維持生命必要之日常生活活動, 全須他人扶助, 經常需醫療護理或專人周密照護者 中樞神經系統機能遺存高度障害, 須長期臥床或無法自行翻身, 終身無工作能力, 為維持生命必要之日常生活活動之一部分須他人扶助者 中樞神經系統機能遺存顯著障害, 終身無工作能力, 為維持生命必要之日常生活活動尚可自理者 中樞神經系統機能遺存障害, 由醫學上可證明局部遺存頑固神經症狀, 且勞動能力較一般顯明低下者 2-1-1 雙目均失明者 1 2-1-2 雙目視力減退至 0.06 以下者 5 2-1-3 雙目視力減退至 0.1 以下者 7 2-1-4 一目失明, 他目視力減退至 0.06 以下者 4 2-1-5 一目失明, 他目視力減退至 0.1 以下者 6 2-1-6 一目失明者 7 3-1-1 兩耳鼓膜全部缺損或兩耳聽覺機能均喪失 90 分貝以上者 5 3-1-2 兩耳聽覺機能均喪失 70 分貝以上者 7 4-1-1 永久喪失咀嚼 吞嚥或言語之機能者 1 4-1-2 咀嚼 吞嚥及言語之機能永久遺存顯著障害者 5 4-1-3 咀嚼 吞嚥或言語構音之機能永久遺存顯著障害者 7 5-1-1 胸腹部臟器機能遺存極度障害, 終身不能從事任何工作, 經常需要醫療護理或專人周密照護者 5-1-2 胸腹部臟器機能遺存高度障害, 終身不能從事任何工作, 且日常生活需人扶助 2 5-1-3 胸腹部臟器機能遺存顯著障害, 終身不能從事任何工作, 但日常生活尚可自理者 3 5-1-4 胸腹部臟器機能遺存顯著障害, 終身祇能從事輕便工作者 7 膀胱機能障害 5-2-1 膀胱機能完全喪失且無裝置人工膀胱者 3 脊柱運動障害 ( 註 6) 上肢缺損障害 手指缺損障害 ( 註 7) 上肢機能障害 ( 註 8) 6-1-1 脊柱永久遺存顯著運動障害者 7 7-1-1 兩上肢腕關節缺失者 1 7-1-2 一上肢肩 肘及腕關節中, 有二大關節以上缺失者 5 7-1-3 一上肢腕關節缺失者 6 7-2-1 雙手十指均缺失者 3 7-2-2 雙手兩拇指均缺失者 7 7-2-3 一手五指均缺失者 7 7-2-4 一手包含拇指及食指在內, 共有四指缺失者 7 7-3-1 兩上肢肩 肘及腕關節均永久喪失機能者 2 7-3-2 兩上肢肩 肘及腕關節中, 各有二大關節永久喪失機能者 3 殘廢等級 1 2 3 7 1
8 下 肢 手指機能障害 ( 註 9) 下肢缺損障害 縮短障害 7-3-3 兩上肢肩 肘及腕關節中, 各有一大關節永久喪失機能者 6 7-3-4 一上肢肩 肘及腕關節均永久喪失機能者 6 7-3-5 一上肢肩 肘及腕關節中, 有二大關節永久喪失機能者 7 7-3-6 兩上肢肩 肘及腕關節均永久遺存顯著運動障害者 4 7-3-7 兩上肢肩 肘及腕關節中, 各有二大關節永久遺存顯著運動障害者 5 7-3-8 兩上肢肩 肘及腕關節中, 各有一大關節永久遺存顯著運動障害者 7 7-3-9 一上肢肩 肘及腕關節均永久遺存顯著運動障害者 7 7-3-10 兩上肢肩 肘及腕關節均永久遺存運動障害者 6 7-4-1 雙手十指均永久喪失機能者 5 8-1-1 兩下肢足踝關節缺失者 1 8-1-2 一下肢髖 膝及足踝關節中, 有二大關節以上缺失者 5 8-1-3 一下肢足踝關節缺失者 6 ( 註 10) 8-2-1 一下肢永久縮短五公分以上者 7 足趾缺損障害 ( 註 11) 下肢機能障害 ( 註 12) 足趾機能障害 8-3-1 雙足十趾均缺失者 5 8-3-2 一足五趾均缺失者 7 8-4-1 兩下肢髖 膝及足踝關節均永久喪失機能者 2 8-4-2 兩下肢髖 膝及足踝關節中, 各有二大關節永久喪失機能者 3 8-4-3 兩下肢髖 膝及足踝關節中, 各有一大關節永久喪失機能者 6 8-4-4 一下肢髖 膝及足踝關節均永久喪失機能者 6 8-4-5 一下肢髖 膝及足踝關節中, 有二大關節永久喪失機能者 7 8-4-6 兩下肢髖 膝及足踝關節均永久遺存顯著運動障害者 4 8-4-7 兩下肢髖 膝及足踝關節中, 各有二大關節永久遺存顯著運動障害者 5 8-4-8 兩下肢髖 膝及足踝關節中, 各有一大關節永久遺存顯著運動障害者 7 8-4-9 一下肢髖 膝及足踝關節均遺存永久顯著運動障害者 7 8-4-10 兩下肢髖 膝及足踝關節均永久遺存運動障害者 6 ( 註 13) 8-5-1 雙足十趾均永久喪失機能者 7 註 1: 1-1. 於審定 神經障害等級 時, 須有精神科 神經科 神經外科或復健科專科醫師診斷證明及相關檢驗報告 ( 如簡式智能評估表 (MMSE) 失能評估表 (modified Rankin Scale, mrs) 臨床失智評估量表 (CDR) 神經電生理檢查報告 神經系統影像檢查報告及相符之診斷檢查報告等 ) 資料為依據, 必要時保險人得另行指定專科醫師會同認定 (1) 為維持生命必要之日常生活活動 係指食物攝取 大小便始末 穿脫衣服 起居 步行 入浴等 (2) 有失語 失認 失行等之病灶症狀 四肢麻痺 錐體外路症狀 記憶力障害 知覺障害 感情障害 意欲減退 人格變化等顯著障害 ; 或者麻痺等症狀, 雖為輕度, 身體能力仍存, 但非他人在身邊指示, 無法遂行其工作者 : 適用第 3 級 (3) 中樞神經系統障害, 例如無知覺障害之錐體路及錐體外路症狀之輕度麻痺, 依影像檢查始可證明之輕度腦萎縮 腦波異常等屬之, 此等症狀須據專科醫師檢查 診斷之結果審定之 (4) 中樞神經系統之頹廢症狀如發生於中樞神經系統以外之機能障害, 應按其發現部位所定等級定之, 如障害
同時併存時, 應綜合其全部症狀擇一等級定之, 等級不同者, 應按其中較重者定其等級 1-2. 平衡機能障害與聽力障害 等級之審定 : 因頭部損傷引起聽力障害與平衡機能障害同時併存時, 須綜合其障害狀況定其等級 1-3. 癲癇 障害等級之審定 : 癲癇發作, 同時應重視因反復發作致性格變化而終至失智 人格崩壞, 即成癲癇性精神病狀態者, 依附註 1-1 原則審定之 癲癇症狀之固定時期, 應以經專科醫師之治療, 認為不能期待醫療效果時, 及因治療致症狀安定者為準, 不論其發作型態, 依下列標準審定之 : (1) 雖經充分治療, 每週仍有一次以上發作者 : 適用第 3 級 (2) 雖經充分治療, 每月仍有一次以上發作者 : 適用第 7 級 1-4. 眩暈及平衡機能障害 等級之審定 : 頭部外傷後或因中樞神經系統受損引起之眩暈及平衡機能障害, 不單由於內耳障害引起, 因小腦 腦幹部 額葉等中樞神經系之障害發現者亦不少, 其審定標準如次 : (1) 為維持生命必要之日常生活活動仍有可能, 但因高度平衡機能障害, 終身不能從事任何工作者 : 適用第 3 級 (2) 因中等度平衡機能障害 勞動能力較一般平常人顯明低下者 : 適用第 7 級 1-5. 脊髓障害 等級之審定, 依其損傷之程度發現四肢等之運動障害 知覺障害 腸管障害 尿路障害 生殖器障害等, 依附註 1-1 之原則, 綜合其症狀選用合適等級 1-6. 一氧化碳中毒後遺症 障害等級之審定 : 一氧化碳中毒後遺症障害之審定, 綜合其所遺諸症候, 按照附註說明精神 神經障害等級之審定基本原則判斷, 定其等級 註 2: 2-1. 視力 之測定 : (1) 應用萬國式視力表以矯正後視力為準, 但矯正不能者, 得以裸眼視力測定之 (2) 視力障害之測定, 必要時須通過 測盲 (Malingering) 檢查 2-2. 失明 係指視力永久在萬國式視力表 0.02 以下而言, 並包括眼球喪失 摘出 僅能辨明暗或辨眼前一公尺以內手動或辨眼前五公分以內指數者 2-3. 以自傷害之日起經過六個月的治療為判定原則, 但眼球摘出等明顯無法復原之情況, 不在此限 註 3: 3-1. 兩耳聽覺障害程度不同時, 應將優耳之聽覺障害審定之 3-2. 聽覺障害之測定, 需用精密聽力計 (Audiometer) 行之, 其平均聽力喪失率以分貝表示之 3-3. 內耳損傷引起平衡機能障害之審定, 準用神經障害所定等級, 按其障害之程度審定之 註 4: 4-1. 咀嚼機能發生障害, 係專指由於牙齒以外之原因 ( 如頰 舌 軟硬口蓋 顎骨 下顎關節等之障害 ), 所引起者 食道狹窄 舌異常 咽喉頭支配神經麻痺等引起之吞嚥障害, 往往併發咀嚼機能障害, 故兩項障害合併定為 咀嚼 吞嚥障害 : (1) 喪失咀嚼 吞嚥之機能, 係指因器質障害或機能障害, 以致不能作咀嚼 吞嚥運動, 除流質食物外, 不能攝取或吞嚥者 (2) 咀嚼 吞嚥機能遺存顯著障害, 係指不能充分作咀嚼 吞嚥運動, 致除粥 糊 或類似之食物以外, 不能攝取或吞嚥者 4-2. 言語機能障害, 係指由於牙齒損傷以外之原因引起之構音機能障害 發聲機能障害及綴音機能障害等 : (1) 喪失言語機能障害, 係指後列構成語言之口唇音 齒舌音 口蓋音 喉頭音等之四種語音機能中, 有三種以上不能構音者 (2) 言語機能遺存顯著障害, 係指後列構成語言之口唇音 齒舌音 口蓋音 喉頭音等之四種語言機能中, 有二種以上不能構音者 A. 雙唇音 : ㄅㄆㄇ ( 發音部位雙唇者 ) B. 唇齒音 : ㄈ ( 發音部位唇齒 ) C. 舌尖音 : ㄉㄊㄋㄌ ( 發音部位舌尖與牙齦 ) D. 舌根音 : ㄍㄎㄏ ( 發音部位舌根與軟顎 ) E. 舌面音 : ㄐㄑㄒ ( 發音部位舌面與硬顎 ) F. 舌尖後音 : ㄓㄔㄕㄖ ( 發音部位舌尖與硬顎 ) G. 舌尖前音 : ㄗㄘㄙ ( 發音部位舌尖與上牙齦 ) 4-3. 因綴音機能遺存顯著障害, 祇以言語表示對方不能通曉其意思者, 準用 言語機能遺存顯著障害 所定等級
註 5: 5-1. 胸腹部臟器 : (1) 胸部臟器, 係指心臟 心囊 主動脈 氣管 支氣管 肺臟 胸膜及食道 (2) 腹部臟器, 係指胃 肝臟 膽囊 胰臟 小腸 大腸 腸間膜 脾臟及腎上腺 (3) 泌尿器官, 係指腎臟 輸尿管 膀胱及尿道 (4) 生殖器官, 係指內生殖器及外生殖器 5-2. 胸腹部臟器障害等級之審定 : 胸腹部臟器機能遺存障害, 須將症狀綜合衡量, 永久影響其日常生活活動之狀況及需他人扶助之情形, 比照神經障害等級審定基本原則 綜合審定其等級 5-3. 膀胱機能完全喪失, 係指必須永久性自腹表排尿或長期導尿者 ( 包括永久性迴腸導管 寇克氏囊與輸尿管造口術 ) 註 6: 6-1. 脊柱遺存障害者, 若併存神經障害時, 應綜合其全部症狀擇一等級定之, 等級不同者, 應按其中較重者定其等級 6-2. 脊柱運動障害須經 X 光照片檢查始可診斷, 如經診斷有明顯骨折 脫位或變形者, 應依下列規定審定 : (1) 遺存顯著運動障害, 係指脊柱連續固定四個椎體及三個椎間盤 ( 含 ) 以上, 且喪失生理運動範圍二分之一以上者 (2) 脊柱運動限制不明顯或脊柱固定三個椎體及二個椎間盤 ( 含 ) 以下者, 不在給付範圍 註 7: 7-1. 手指缺失 係指 : (1) 在拇指者, 係由指節間關節切斷者 (2) 其他各指, 係指由近位指節間關節切斷者 7-2. 若經接指手術後機能仍永久完全喪失者, 視為缺失 足趾亦同 7-3. 截取拇趾接合於拇指時, 若拇指原本之缺失已符合殘廢標準, 接合後機能雖完全正常, 拇指之部份仍視為缺失, 而拇趾之自截部份不予計入 註 8: 8-1. 一上肢肩 肘及腕關節永久喪失機能, 係指一上肢完全廢用, 如下列情況者 : (1) 一上肢肩 肘及腕關節完全強直或完全麻痺, 及該手五指均永久喪失機能者 (2) 一上肢肩 肘及腕關節完全強直或完全麻痺者 8-2. 一上肢肩 肘及腕關節永久遺存顯著運動障害, 係指一上肢各關節遺存顯著運動障害, 如下列情況者 : (1) 一上肢肩 肘及腕關節均永久遺存顯著運動障害, 及該手五指均永久喪失機能者 (2) 一上肢肩 肘及腕關節均永久遺存顯著運動障害者 8-3. 以生理運動範圍, 作審定關節機能障害之標準, 規定如下 : (1) 喪失機能, 係指關節完全強直或完全麻痺狀態者 (2) 顯著運動障害, 係指喪失生理運動範圍二分之一以上者 (3) 運動障害, 係指喪失生理運動範圍三分之一以上者 8-4. 運動限制之測定 : (1) 以各關節之生理運動範圍為基準 機能 ( 運動 ) 障害原因及程度明顯時, 採用主動運動之運動範圍, 如障害程度不明確時, 則須由被動運動之可能運動範圍參考決定之 (2) 經石膏固定患部者, 應考慮其癒後恢復之程度, 作適宜之決定 8-5. 上下肢關節名稱及生理運動範圍如說明圖表 註 9: 9-1. 手指永久喪失機能 係指 : (1) 在拇指, 中手指節關節或指節間關節, 喪失生理運動範圍二分之一以上者 (2) 在其他各指, 中手指節關節, 或近位指節間關節, 喪失生理運動範圍二分之一以上者 (3) 拇指或其他各指之末節切斷達二分之一以上者 註 10: 10-1. 下肢縮短之測定, 自患側之腸骨前上棘與內踝下端之長度, 與健側下肢比較測定其短縮程度
註 11: 11-1. 足趾缺失 係指 : 自中足趾關節切斷而足趾全部缺損者 註 12: 12-1. 一下肢髖 膝及足踝關節永久喪失機能, 係指一下肢完全廢用, 如下列情況者 : (1) 一下肢三大關節均完全強直或完全麻痺, 以及一足五趾均喪失機能者 (2) 一下肢三大關節均完全強直或完全麻痺者 12-2. 下肢之機能障害 喪失機能 顯著運動障害 或 運動障害 之審定, 參照上肢之各該項規定 註 13: 13-1. 足趾永久喪失機能者 係指符合下列情況者 : (1) 第一趾末切斷二分之一以上者, 或中足趾關節, 或趾關節之運動可能範圍, 喪失生理運動範圍二分之一以上者 (2) 在第二趾, 自末關節以上切斷者, 或中足趾關節或第一趾關節喪失生理運動範圍二分之一上者 (3) 在第三 四 五各趾, 係指末關節以上切斷或中足趾關節及第一趾關節均完全強直者 註 14: 14-1. 機能永久喪失及遺存各級障害之判定, 以被保險人於事故發生之日起, 並經六個月治療後症狀固定, 再行治療仍不能期待治療效果的結果為基準判定 但立即可判定者不在此限
上 下肢關節生理運動範圍一覽表上肢 : 左肩關節右肩關節左肘關節右肘關節左腕關節右腕關節 前舉 ( 正常 180 度 ) 前舉 ( 正常 180 度 ) 屈曲 ( 正常 145 度 ) 屈曲 ( 正常 145 度 ) 掌屈 ( 正常 80 度 ) 掌屈 ( 正常 80 度 ) 後舉 ( 正常 60 度 ) 後舉 ( 正常 60 度 ) 伸展 ( 正常 0 度 ) 伸展 ( 正常 0 度 ) 背屈 ( 正常 70 度 ) 背屈 ( 正常 70 度 ) ( 正常 240 度 ) ( 正常 240 度 ) ( 正常 145 度 ) ( 正常 145 度 ) ( 正常 150 度 ) ( 正常 150 度 ) 下肢 : 左髖關節 屈曲 ( 正常 125 度 ) 伸展 ( 正常 10 度 ) ( 正常 135 度 ) 右髖關節 屈曲 ( 正常 125 度 ) 伸展 ( 正常 10 度 ) ( 正常 135 度 ) 左膝關節 屈曲 ( 正常 140 度 ) 伸展 ( 正常 0 度 ) ( 正常 140 度 ) 右膝關節 屈曲 ( 正常 140 度 ) 伸展 ( 正常 0 度 ) ( 正常 140 度 ) 左踝關節 蹠曲 ( 正常 45 度 ) 背屈 ( 正常 20 度 ) ( 正常 65 度 ) 右踝關節 蹠曲 ( 正常 45 度 ) 背屈 ( 正常 20 度 ) ( 正常 65 度 ) 若被保險人可證明其另一正常側之肢體大於上述表定時, 則依其正常側之肢體作為生理運動範圍之測定標準