232 台灣中醫臨床醫學雜誌 2007:13(3) 慢性胃炎中醫門診病例報告 許維宏 黃雅慧 陳乃菁 大林慈濟醫院中醫部 摘要 慢性胃炎屬中醫胃脘痛的範疇, 典型症狀包括腹部不適感 噁心 腹脹等由於胃的運動機能發生障礙所引起的症狀, 也可能出現類似潰瘍的症狀, 病情容易反覆 (1) 此男性病人, 胃脹痛反覆發作已數年, 經胃鏡檢查診斷為慢性胃炎並曾服西藥 96 年 1 月自覺晨起口苦明顯, 繼而胃脹氣不舒, 食後腹脹甚, 納差, 中脘壓痛, 冷痛感並有長期便溏的現象, 故前來本院中醫科就診, 經診斷處以溫中袪寒 健脾益氣 佐以舒肝利膽的治療原則後, 病患症狀得到緩解 3 個月後 96 年 4 月 電訪病症未復發, 起居飲食排便正常 關鍵詞 : 慢性胃炎 胃脘痛 前言 胃脘痛, 或者是腸胃方面的疾病在一般中醫門診很常見, 而中醫在有關胃腸方面的 疾病療效也是有目共睹的 其實我們都知道脾胃屬中焦, 為上下交通的樞紐, 其病機往往虛實兼併, 證情複雜 因此診治胃腸疾病並非想像中的容易, 這也是胃病容易反覆發作的原因之一 然而診治胃腸病之難並非在於區分教科書上所條列的幾個證型, 而是難在複雜證型中辨明各種兼雜病機, 并給予適當地綜合調理 此間辨證的細微處在於如同傷寒論所說的 但見一證 不必悉具 的辨證思想 當然, 這個證, 無疑是至關重要的主證, 如果能在臨床抓住這個主證, 許多病都可以一擊中的, 迎刃而解 本病例治療過程即是一個如何抓住病機的思考過程, 願在這裡與大家分享 病例報告 病患基本資料 : 姓名 : 張 ; 性別 : 男 ; 年齡 :41 歲 ; 病歷號碼 :Q1208xxx64; 婚姻 : 已婚 ; 身高 :167cm; 體重 :55kg; 職業 : 工 ; 初診日期 :960105 通訊作者 : 許維宏 電 話 :(05)5372000 轉 203 通訊地址 : 嘉義縣大林鎮民生路 2 號 接受日期 :2007. 9. 20 E-mail:jacksher@ms36.hinet.net 審查修正 : 二次
慢性胃炎中醫門診病例報告 233 主訴 : 胃痛反覆發作已數年 現病史 : 這位 41 歲男性病人, 胃脹痛反覆發作已多年,90 年間曾於他院做胃鏡檢查, 被告知為慢性胃炎, 病情反覆, 須長期服用藥物控制 3-4 天前晨起口苦甚, 繼而胃脹氣不舒, 餐後腹脹甚, 食慾減退, 中脘壓痛, 冷痛感, 故前來本院中醫科就診 過去病史 : 病人年輕時曾有肺氣腫病史, 當時西醫建議開刀 92 年 4 月因血尿至泌尿科檢查, 發現膀胱癌 GrIII,T1 於 920410 施行經尿道膀胱腫瘤切除術 TURBt C/T 93 年 8 月做最後一次 C/T, 之後每半年複檢一次, 至今未發現腫瘤復發 理學及實驗室檢查 : 腹部平坦, 無腫塊 無激盪聲, 上腹中脘部局部壓痛, 有輕微刺痛感 個人史 : 不抽煙, 不喝酒, 生活單純 平素不喜冷飲, 冬季喜吃藥膳食補 對食物及藥物未曾有過敏反應 工作環境高熱, 大量流汗 家族史 : 父親肝癌過世, 母親高血壓病史中醫四診 : 望 : 體型黑瘦, 圓形脫髮, 舌淡灰暗帶紫 苔白黏 中線裂痕明顯 聞 : 無特殊發現 問 : 晨起口苦甚 因工作關係流汗多, 並習慣大量喝水 胃脹痛不舒 冷痛感 中脘壓痛 納差 食後腹益脹 便溏, 一日 2 行 平時易頭暈 腰酸 腳酸 平素不喜冷飲, 冬季喜吃藥膳食補 易發怒 緊張 壓力大 切 : 脈浮弦數有力, 重按則無力 中西醫診斷 : 西醫 : 慢性胃炎 中醫 : 胃脘痛 膽熱犯胃 脾虛胃寒 中醫治則 溫中袪寒 健脾益氣 佐以舒肝利膽醫師處方 : 初診 :96 年 1 月 05 日 處方 : 理中湯 1.5g 左歸飲 1.2g 葛根 0.3g 天花粉 0.3g 北沙參 0.3g 白芨 0.3g 吳茱萸 0.3g 生地黃 0.3g,TID x 7 days 服藥後反應 : 病人表示服上藥似乎沒有任何藥物反應 一樣口苦甚, 腹脹痛不舒, 症狀跟原來完全一樣 分析 : 病人有胃悶脹不舒的症候明顯, 但是病人主訴強調有胃部冷痛的感覺, 再加上病人有明顯的陰虛津虧的見證, 因此考慮到標本同治, 但是未得應有的療效 此證雖然虛寒見證明顯, 但也有胃病常見的寒熱錯雜 虛實相間證候, 且此次用理中湯不見效果, 又考慮病人主要以痞證為主, 故於 1 月 12 日病人回診時, 改以半夏瀉心湯為主方 二診 :96 年 1 月 12 日 處方 : 半夏瀉心湯 1.5g 平胃散 1.0g 葛根 0.3g 天花粉 0.3g 生地黃 0.3g
234 台灣中醫臨床醫學雜誌 2007:13(3) 黃芩 0.3g 延胡索 0.5g 枳殼 0.3g, TID x 7 days 服藥後反應 : 病人表示服上藥後症狀更為嚴重, 又脹又熱又痛 因此在回診前的兩三天已自行停藥 分析 : 半夏瀉心湯適用於寒熱錯雜 虛實互見之痞證 傷寒論 原文記載 滿而不痛, 此為痞, 柴胡不中與, 宜半夏瀉心湯 然考陳瑞春老中醫的臨床應用心得認為使用半夏瀉心湯應抓住舌苔的特徵 其舌苔應是黃白相間而膩 黃而不膩屬胃熱, 不能用本方, 而白而不黃, 屬胃寒, 亦不可用 舌光無苔, 是為津傷陰虛, 本方應在禁用之列 (2) 平胃散較適用於濕滯脾胃, 舌苔厚膩者 (3) 對照病人的舌象, 平胃散似乎也不適用於此 三診 :96 年 1 月 19 日 處方 : 理中湯 1.6g 黃芩 0.35g 黃連 0.15g 木香 0.3g 川楝子 0.3g 延胡索 0.5g 柴胡 0.3g 金銀花 0.3g, TID x 7 days 服藥後反應 : 病人表示服藥三包症狀即緩解 分析 : 經過前方的治療後病人反應不佳, 仔細分析, 病人有納差 便溏 胃冷痛感的脾虛胃寒見證, 又有晨起口苦 圓形脫髮 煩躁易怒等肝鬱 膽熱犯胃的證候, 因此改以理中湯為主藉以溫中袪寒, 補氣健脾 加柴胡 黃芩舒 肝利膽 ; 黃連 金銀花泄熱 ; 木香 川楝子 延胡索理氣止痛 一般胃痛許多老中醫會用蒲公英清熱散瘀 認為蒲公英苦不傷陰, 寒不敗胃, 且有養胃之功, 為袪邪而不傷正之良藥 (4) 但是病人表示他過去曾服用蒲公英反而胃不舒服 而金銀花主要用於外感風熱, 其也有輕清消導 收斂止瀉之功, 故以之代蒲公英 (5) 四診 :96 年 1 月 26 日 處方 : 理中湯 1.6g 黃芩 0.35g 黃連 0.15g 木香 0.3g 川楝子 0.3g 延胡索 0.5g 柴胡 0.3g 金銀花 0.3g, TID x 7 days 討論 胃脘痛, 因胃脘部近心窩處發生疼痛, 所以又叫 心下痛 以中醫的病因病機來說, 胃脘痛歸納起來, 可用內因 中焦虛寒 七情內傷 暴飲暴食 外因 感受寒邪 感受四時不正之氣 不內外因 寄生蟲 誤食毒物等 三大項來概括 但是臨床上胃病最常見從肝論治, 如 素問 六元正紀大論 云 : 木鬱之發 故民病胃脘當心而痛 葉天士 臨證指南醫案 指出 肝為起病之源, 胃為傳病之所 再考許多老中醫的醫案, 從肝論治者頗為常見 但疏利之劑多香燥之品, 多用恐有傷胃陰之虞, 因此疏利之餘也要注意胃陰的養護 (6) 一般胃脘痛可見於西醫的急 慢性胃炎 消化性潰瘍 胃痙攣 胃下垂 胃神經官能症等多種疾病 (7) 本例病人雖雖僅
慢性胃炎中醫門診病例報告 235 於他院做過胃鏡檢查, 但透過過去病史的問診以及臨床症狀的表現, 仍可診斷為慢性胃炎 靈樞 師傳篇 也指出 臨病人問所便, 這句話至今不管對中西醫仍有實用價值, 透過問診即可得到大部分的臨床資訊 詳細的問診仍是現代醫學教育所強調的重點 然而要注意的是中醫門診中胃脘痛的主訴很常見, 但應仔細的鑑別診斷, 若有懷疑某些消化系統疾病如急慢性胰腺炎或消化系腫瘤時, 須建議患者轉診至肝膽腸胃科詳細檢查, 以確定診斷 雖然西醫的確定診斷對我們臨症用藥有一定的幫助, 例如, 一般認為診斷為慢性胃炎多屬痞證, 應以半夏瀉心湯為主 ; 若屬於消化性潰瘍, 則多以黃耆建中湯為主, 或是認為胃炎多實證 ; 潰瘍多虛證, 甚至不同的胃炎也有不同的辨證分類 (8) 但總的來說皆屬於胃脘痛的範疇, 實際臨床運用仍應根據辨證論治的基本原則靈活運用, 才能達到最好的療效 臨證時, 關於標本主次緩急的問題 如同此病人, 第一次來看診時, 又有胃脹痛虛實寒熱夾雜的見證, 又有先前癌症術後陰虛津虧的體質 乍看之下很複雜, 莫衷一是不知從何下手 是一起治呢? 還是治療一個再治一個? 考焦樹德老中醫醫案, 曾治一胃痛患者, 大便乾結, 又有纇風濕關節炎 結果焦老抓住了一個 寒濕 的關鍵點, 同時治好了胃痛與關節痛 這就是 傷寒論 所說的 但見一證, 不必悉具 的辨證思想 (9) 以本例而言, 雖然病人屬於陰虛津虧的體質 ; 但病人的中醫診斷為胃脘痛, 辨證則為脾虛胃寒 膽熱犯胃 脾胃虛寒 即是此案例的關鍵 點, 如同病人所說的胃冷痛的感覺, 抓住了這個主病機後, 以理中湯主攻之, 即得到滿意的療效 因此臨證時若一時無法找出一個關鍵點, 仍應分清主次, 若想要一把抓, 即使辨證正確, 療效仍會大打折扣 中醫看胃病尤重舌苔 胃脘痛以其屬性而言, 有寒證 熱證及寒熱錯雜證之別 ; 以虛實而言, 有挾濕與無濕之別, 見證變化多端 臨床治療效與不效往往取決於辨證正確與否 證諸陽明胃腑, 多氣多血, 胃中血氣挾邪氣上潮於舌, 則形成各種舌苔, 故有 舌苔以候胃 之語, 故察舌驗苔是診治胃病之重要手段 (10) 也有老中醫認為胃病的診治, 舌苔比脈象或其他見證更具有臨床指導意義 本病例治療過程中, 效與不效, 舌質舌苔實扮演重要的角色 最後, 這個病例給我一個重新省思醫病關係的機會 以前以為視病如親是一個為人醫者的好修養, 是面對病人時的基本態度 但是經過這個病例後, 個人更覺得病人就好像是我們的老師一樣, 雖然沒能把病看好, 仍願意三番兩次給醫生機會, 而我們就是在這樣的過程中累積經驗與醫術 可以這麼說, 在學醫的過程中, 病人就是我們最好的老師 這個病例給我感觸很深, 我也以此時時提醒自己, 對病人不僅要視病如親, 更要視病如師, 對病人更多一分尊重 ( 投稿日期 :2007 年 6 月 13 日 ) 參考資料 謝博生 楊泮池 林肇堂 李明濱 : 疾病概論, 國立台灣大學醫學院, 台灣,2002:
236 台灣中醫臨床醫學雜誌 2007:13(3) 663-664 陳瑞春 : 傷寒實踐論, 相映文化, 台灣, 2006:102-105 陳建萍 : 方劑學, 商務印書館, 香港,2006: 429-431 張豐強 李岩 李曉銳 毛效軍 : 現代中藥臨床手冊, 上海科學普及出版社, 大陸, 1996:71-72 張豐強 李岩 李曉銳 毛效軍 : 現代中藥臨床手冊, 上海科學普及出版社, 大陸, 1996:66-67 焦樹德 : 焦樹德中醫內科, 相映文化, 台灣,2006:235-247 林昭庚 : 中西醫病名對照大辭典, 人民衛生出版社, 大陸,2002:1215-1248 史廣宇 單書健 : 胃脘痛專輯, 志遠書局, 台灣,1996:63-67 項紅 : 品味中醫, 相映文化, 台灣,2006: 184-185 史廣宇 單書健 : 胃脘痛專輯, 志遠書局, 台灣,1996:199-204 TCM Outpatient Case Study of Chronic Gastritis Wei-Hung Hsu, Ya-Hui Huang, Nai-Ching Chen Buddhist Tzu Chi General Hospital, Ta-Lin Branch, Department of Chinese Medicine Abstract Chronic Gastritis belongs to epigastric pain in TCM with typical symptoms such as abdominal discomfort, nausea and distention which caused by blockage of stomach motor function. Ulcers-like symptoms might occur occasionally. The symptoms are prone to be repetitive. A male patient has repetitive stomach pain for several years. He has been taking Western medication after being examined by gastric endoscope. Starting in January 1997, He experienced prominent bitter taste when getting up in the morning, distending pain that aggravates after meals, poor appetite, tender in epigastric region, cold pain and persistent diarrhea, and came to the TCM department of the hospital for treatment. The patient s symptoms are relieved after treatment based on warming the middle jiao and dispersing the cold, strengthening the spleen qi, and soothing liver to facilitate gall bladder. The patient didn t have recurrent symptoms and has regular diet and bowel movement when followed up with phone 3 months later. Key words: chronic gastritis, epigastric pain