血庫品管及自動化進展 高雄榮民總醫院血庫 顏良明 2013.10.6 1
Outline 血庫內部及外部品管 一. 內部品管 A. 儀器設備 B. 試劑品管 二. 外部品管 能力試驗 血庫自動化進展 ABO 血型系统及抗體篩檢方法的進化 血庫自動化的緣由及重要性 自動化儀器的種類 臨床實例探討 2
血庫內部及外部品管 一. 內部品管 A. 儀器設備 1. 離心機查驗 (BB-SOP-P001) 2. 溫度查驗 (BB-SOP-P002) 3.AutoVue(BB-SOP-I002) 4. 微量吸管 (BB-SOP-P018) B. 試劑品管試劑品管 (BB-SOP-P003) C. 其他內部品管 二. 外部品管能力試驗 (BB-SOP-P006) 3
血庫內部品管 設備儀器 ; 離心機 冰箱 孵育箱 pipette 試劑..抗血清 血球 其它試劑 實驗 ; 實驗的選擇 對照 環境對結果的影響 實驗室相關檔案 ; 操作規範 登記 記錄 報告與複核體系 人員培養訓練 ; 4
設備儀器 離心機 ; (1) 並未規定必須用何種離心機, 但建議用血庫專用離心機 (2) 離心力 離心轉速 ; 標準的離心力 900~1000g (3) 離心時間 ; 定型 各類判讀結果的試驗 15 秒 ; 各類洗滌細胞的試驗 60 秒 (4) 校正頻率 ; 每六個月一次 5
A. 儀器設備離心機查驗 每半年離心機轉速查驗 每半年離心機計時器查驗 離心機械每年定期檢查 6
A. 儀器設備溫度查驗 24 小時電腦溫度監控 每半年血庫冰箱溫度查驗 每半年血庫冰箱及冷凍櫃警報器測試 7
A. 儀器設備 AutoVue Autovue 儀器每日保養 Autovue 儀器每日品管 Autovue 每半年校正保養 儀器報告與人工報告比對 8
A. 內部品管作業 每半年離心機轉速查驗, 依 BB-SOP-P001 每半年儀器 冰箱溫度查驗, 依 BB-SOP-P002 進行 冰箱警報器測試 標準檢測儀器 - 跟工務室借轉速計及數位溫度計, 並附上外校紀錄影本 每半年血小板搖盪頻率測試 9
10 血庫專用離心機
11 血庫離心機
血庫離心機轉速測試紀錄表 12
血庫離心機計時器測試紀錄表 13
離心機械每年定期檢查紀錄表 14
15 轉速計校正報告
16 轉速計校正報告 ( 續 )
離心對血型分類鑑定的重要性 離心力過高, 易形成亞型判斷失誤或假陽性 離心力過低, 是形成亞型判斷失誤或假陰性 4+ 3+ 1+~± 0 A1 Aint A2 A3 Am Ax Ay Amos Aw Abantu AFinn Ael 17
18 冰箱
19 儀器 冰箱溫度查驗
20 儀器 冰箱溫度查驗 ( 續 )
21 溫度計校正報告
22 溫度計校正報告 ( 續 )
23 血庫 24 小時冰箱監控
24 血小板搖盪器
25 血小板搖盪頻率測試
26 孵育箱
27 微量吸管
每年執行一次外校 微量吸管 28
AUTOVUE 儀器保養紀錄表 (BB-SOP-I002F01) 29
Autovue 儀器每日品管紀錄表 (BB-SOP-I002F03) 30
Autovue 校正保養紀錄單 (BB-SOP-I002F04) 31
儀器報告與人工報告比對紀錄單 (BB-SOP-I002F02) 32
試劑抗血清 抗 -A, 抗 -B, 抗 -AB, 抗 -D 其他血型分類試劑 抗人球蛋白血清 試劑紅血球 A 血球, B 血球 抗體篩檢血球 (O1, O2) 抗體鑑定血球 Coombs 血球 ( IgG- 致敏細胞 ) 增效劑 MP reagent 如. Liss, LIM 等 B. 血庫試劑品管 血庫新批號抗血清力價測試 血庫抗體篩檢細胞品質管制測試 血庫每日品管測試 33
ABO 和 Rh(D) 抗血清的最低標準 抗血清試驗細胞效價 * 親和力 ( sec ) Anti-A A1 256 15 Anti-B B 256 15 Anti-AB A1 256 15 Anti-D R1r 32 60 34
35 血庫試劑力價紀錄表
36 血庫抗體篩檢細胞品質管制記錄表
37 血庫每日品管紀錄表
C. 其他內部品管 每月儀器溫度月報表 每月滅火器檢查 每月醫電設備檢查 血庫實驗室交班本 血庫每月期刊書報討論會 38
39 每月儀器溫度月報表
40 每月滅火器檢查
41 每月醫電設備檢查
血庫實驗室工作日誌 三班人員每天固定需完成項目自我查核表 M1(F3) M2 小夜 大夜 (F4) 每日試劑品管紀錄儀器溫度紀錄血品交班前是否有適當補充 ( 另見註 1) 血品庫存查詢 ( 含近期血 ) 未完成工作清單查詢工作區是否保持清潔 ( 由下一班人員確認 ) 實驗室安全紀錄登記交班簿事項確認過期血條及廢血清理 ( 每週 F4) 大夜垃圾清理 ( 假日 ) 過期檢體清除 ( 每週五六日 ) 水槽更換新水 洗抹布 ( 大夜 ) 輸血反應單登錄 ( 大夜 ) M1+M2 當班醫囑單收取 ( 大夜 ) M1+M2 輸血器及試劑補充 ( 大夜 ) M1+M2 更換桌面紙張 ( 大夜 ) 當班人員姓名簽名處 固定白班需完成項目自我查核表 惠珍 陳姐 素月 M3 貞吟 每日試劑品管紀錄 ( 白班 ) 血品是否入庫完全血品庫存查詢及補充未完成工作清單查詢交班簿事項確認近期血查詢及處理 當班人員姓名簽名處 42 註一 : 血庫血品交班前維持基準量 : 含假日 紅血球 A 型 B 型以一層為基準庫存, 約 100 單位, O 型以二層為基準庫存, 約 200 單位, AB 型約 50 單位其他交班事項 :
43 每月期刊書報討論會
環境對檢驗結果的影響 溫度.. IgM 4 IgG 37 抗 A 抗 B 在 37 條件下回應的活性是 4 時的 1/3 44
實驗室安全 - 環境 年月 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 品管醫檢師 一責任區有無私用電器或煮食 二 責任區內安全門可否輕易開啟通路梯 道有無堆置雜物形成障礙 三下班後各重要文件貴重物品是否收妥各類儀器是否依規定實施定期保養故四障後是否即時請修易燃易爆輻射感染物品有機溶劑有無五確實管制六責任區內有無危害安全狀況七值班人員是否巡檢責任區 組長 血庫主任 檢查人簽名 交代事項 備一. 各責任區周邊之公共區域設施發現有故障損壞情行, 請主動打電話通知工務室 (TEL: 5410), 記下通話時間及通知人, 再打單請修. 二. 責任區內發生突發危害事件, 請即通知駐警隊 (TEL: 1205) 或政風室 (TEL: 8008) 處理. 考三. 檢查記錄正常打 V, 不正常打 X, 發現缺失即協調改進. 45
每日電子式溫溼度紀錄 年月 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 品管醫檢師 一溫度 二溼度 檢查人簽名 組長 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 一溫度 二溼度 檢查人簽名 血庫主任 備 註 46
二. 血庫外部品管 能力試驗 CAP( 每年 3 次 ) QAP( 每年 6 次 ) 台灣醫檢學會 ( 每年 2 次 ) saquine( 每年 2 次 ) 47
血庫能力測試分配表 48
49 SOP Review 規劃
血庫能力試驗結果紀錄表 50
內外部品管指標彙總表 每年年初, 製做外部品管指標彙總表, 呈主任審閱, 並在品質管理委員會報告 外部品管送回後, 每次作檢討, 並留下紀錄 有必要時, 在科務會議報告及檢討 51
品管指標彙總表 52 品質指標項目外部能力試驗 ( 每年總平均 ) 平均每月更改報告率 平均每月退血率 急作輸血在接收醫囑後, 半小時內完成急作檢驗在接收醫囑後,2 小時內完成非急作輸血在接收醫囑後,2 小時內完成非急作檢驗在接收醫囑後,8 小時內完成開刀房交叉試驗件數 / 輸血件數比值 備血送件錯誤比率 血品報廢率 異常事件通報作業件數 輸血反應回報率血品使用正確率 ( 紅血球血品 / 血漿血品 ) 抗體篩檢陽性率 抗體鑑定陽性率 輸血錯誤件數 閾值 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 >90% 未送回 未送回 未送回 未送回 100% 100% 98.60% 99.50% 99.50% 99.11% 99.11% <1% 0.08% 0 0.03% 0.02% 0.02% 0.05% 0.04% 0 0% 0% 0.01% <5% 3.12% 4.65% 3.60% 4.72% 4.90% 3.24% 4.78% 4.43% 2.84% 3.54% 3.64% >93% 93.00% 94.80% 95.40% 91.60% 94.00% 93.90% 96.00% 94.30% 91.98% 91.97% 89.61% >95% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% >97% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% >96% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% <1.5 1.35 1.36% 1.39 1.42 1.44 1.4 1.55 1.5 1.38 1.18 0.91 0.00% 0 0 0 0.10% 0 0 0 0 0% 0 0% < 0.3% 0.09% 0.18% 0.06% 0.22% 0.11% 0.13% 0.25% 0.04% 0.06% 0.10% 0.15% 0 1 0 1 3 1 3 1 0 0 0 0 >95% 96.43% 99.26% 97.93% 98.39% 97.21% 96.79% 95.16% 95.17% 98.10% 94.49% 97.70% >1 1.00 1.10 1.05 0.94 0.99 1.04 0.99 0.92 0.01 0.83 0.95 >2.0% 3.20% 2.53% 2.78% 2.51% 2.91% 3.14% 2.76% 3.49% 2.52% 2.26% 2.50% >0.5% 0.90% 1.43% 0.66% 1.30% 1.15% 1.20% 1.06% 1.00% 0.90% 0.66% 0.82% 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
53 品質管理紀錄
小結 血庫品管作業由內部品管及外部品管構成 需分工合作, 由血庫全體同仁進行 目標為持續改善 54
品質指標 55
品質指標 56
品質指標異常改善計畫表 57
血庫自動化進展 高雄榮民總醫院 血庫顏良明 102.10.6 58
大綱 ABO 血型系统及定型 抗體篩檢 血庫自動化的緣由及重要性 自動化儀器的基本原理 自動化儀器的種類 自動化儀器的優點 臨床實例探討 59 血庫自動化儀器介紹
60 ABO 血型系统及定型
ABO 常規定型 正定型 ( 細胞定型 ) 用已知抗體特異性的試劑血清檢查紅細胞的抗原玻片法試管法微量板法 61
玻片法 62 血庫自動化儀器介紹
ABO 常規定型 反定型 ( 血清定型 ) 用已知血型的試劑紅細胞檢查血清中的抗體試管法微量板法 63
64 正反定型結果相符時, 才可以記錄血型結果
ABO 正反不符時 受檢紅細胞是洗滌後懸浮於 NS. 嗎? 是用最敏感的試管法嗎? 受檢者年齡 <1 或 >60 嗎? 病人的丙種球蛋白減低嗎? 病人血清與 O 型普檢紅細胞的反應與試劑紅細胞一樣嗎? 病人是白血病 腸道阻塞 胃癌 結腸或直腸癌嗎? 混合視野反應是輸血後標本嗎? 65
技術上錯誤的常見來源 血液標本或試管鑒定不當 紅細胞懸浮液過濃或過淡及纖維蛋白 小血凝塊的干擾 人為的書寫錯誤 標本混亂 忽略觀察溶血現象 未加入試劑 未按照試劑生產商的說明操作 離心機校準不良 試劑受到污染 溫度在離心過程中增高 66
手工凝聚胺試驗 (MP) 原理 : 當紅血球與抗體共同存在時, 加入特殊溶媒介質提供陽離子降低 Zeta-Potential, 縮小紅血球間距離, 提供抗原抗體間特異性的結合 資料來源 : 林媽利輸血醫學 67 血庫自動化儀器介紹
主要試劑 低離子介質 (Low Ionic Medium,LIM) 0.05% Polybrene Resuspending solution ( 重懸浮液 ) 68 血庫自動化儀器介紹
Zeta potential 69 在鹽水相,RBC 間距在 5-10A 左右, 不利於 IgG 跨細胞形成橋引 所以 Ig G 之不規則抗體大多無法在鹽水相檢出凝集作用
Technique used in detection irregular antibodies The use of enhancement solution during incubation Enhancement solution LISS (low ionic strength Solution) 15% albumin 70
抗體篩檢之歷史背景 1980 年 Yves Lapierre 發現手工凝聚胺試驗 (Manual polybrene) 有部分缺點, 須尋找 血球凝集穩定 減少洗滌血球程序 減少 resuspension 的偽陰性 容易客觀的判讀結果方法 資料來源 : 何敏夫血庫學 71 血庫自動化儀器介紹
血庫自動化的緣由 傳統試管法 (tube test) 的缺點 limited sensitivity large reagent volume requirements large space requirements High-volume test very unwieldy 改良的方式 small volume of reagents need automate testing 72 血庫自動化儀器介紹
Automation 對血庫之重要性 標準化 (Standardized) 自動化系統產生更穩定的報告 自動化系統減少人為操作的誤差 安全性考量 (Security) 自動化系統降低檢體 mix-up 的機率 電腦化資料管理適時對有問題結果提出警訊 電腦化資料管理降低人為 key in 結果產生之錯誤 定義並密碼設定每位操作人員, 方便追蹤管理系統之操作及報告發出之責任歸屬 73 血庫自動化儀器介紹
Automation 對血庫之重要性 資料管理 (Data Management) 雙向連線增加 order/report 處理之效率 電腦化管理降低人為之失誤 資料庫管理方便大量結果之儲存及管理 增加產能 (Productivity) 節省人力 降低工作負擔 ( 減少 error) 增加操作人員之安全性 ( 降低操作血品之機率 ) 74 血庫自動化儀器介紹
自動化儀器的基本原理 血球凝集原理 (Olympus PK7200 or 7300) hemagglutination test 固相血球依附原理 solid phase RBC adherence assays 柱狀血球凝集原理 (Ortho AutoVue Innova) column agglutination technology 凝膠血球凝集原理 (DiaMed Twinstation) gel technology 75 血庫自動化儀器介紹
自動化儀器的種類 Immucor ABS2000 Immucor Galileo Echo Olympus PK7200 or 7300 DiaMed Techno Twin station Grifols WA Diana Ortho AutoVue Innova Bio-Rad IH-1000 76 血庫自動化儀器介紹
Immucor ABS2000 缺點 : 使用試劑只能使用 Immucor 公司的試劑 優點 : 耗材或試劑的成本是目前的機型中最低的 77 血庫自動化儀器介紹
Immucor Galileo Echo ABS2000 的進化版, 耗材及試劑的低成本 同時可以作 Capture-P 的 anti-platelet antibody 78 血庫自動化儀器介紹
Olympus PK7200 缺點 : 判讀方法與一般習慣相反 優點 : 試劑便宜, 快速 79 血庫自動化儀器介紹
Olympus PK7300 缺點 : 判讀方法與一般習慣相反 優點 : 試劑需要稀釋相對便宜, 快速 80 血庫自動化儀器介紹
DiaMed Techno Twin station 缺點 : 價格相當貴, 無查驗登記證 優點 : 雙離心機系統, 可以同時處理 micro plate 及 micro column 的檢體 81 血庫自動化儀器介紹
Grifols WA Diana 大陸使用, 國內沒有 82 血庫自動化儀器介紹
Ortho AutoVue Innova 缺點 : 試劑較貴 優點 : 全自動化, 可自動傳輸 data, 圖形保存系統穩定 83 血庫自動化儀器介紹
凝集試驗原理 84 血庫自動化儀器介紹
SERODIA(particle agglutination test ) 85 血庫自動化儀器介紹
SERODIA(particle agglutination test ) 86 血庫自動化儀器介紹
PRINCIPLES OF SPRCA Solid Phase Red Cell Adherence Assays 87 血庫自動化儀器介紹
88 血庫自動化儀器介紹
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血型檢測方法 : 管柱凝集法 CAT 93 101/5/2 血庫自動化儀器介紹
半自動化血型檢測系統 : Semi- Automation 基於微板法 : 固相凝集 ( 僅是後處理 ) Immucor ABS2000 Reader Electronic Reader controlled by sophisticated neural net technology 45 spectrophotometric reads per well capture hundreds of bits of information to make an interpretation Artificial intelligence algorithm utilized to differentiate between positive and negative reaction 94 血庫自動化儀器介紹
完全自動化血型檢測系統 : Fully 基於微板法 : 液相凝集 Automation The PK7200 provides remarkable throughput, processing up to 240 samples, or 2,880 test results, per hour. From introduction of samples to final results, the PK7200 incorporates all necessary system controls and data management. 血型儀性能以獻血員或病人為單位, 而不是檢測的參數, 因為血型是多參數決定最大缺點 : 測定原理與 AABB 標準及手工實驗相反 95 血庫自動化儀器介紹 PK7200
PK7300 完全自動化血型檢測系統 : Fully Automation 96 101/5/2 血庫自動化儀器介紹投影片 96/86
Microplate 97 血庫自動化儀器介紹
自動化之演進 管柱凝集技術 固態紅血球吸附技術 DNA Biochip. 人造血方向 & 其他 98
管柱凝集技術 ( Column Agglutination Technology, CAT) 創新技術 標準化作業 穩定的反應結果 管柱內已加入 Ortho 試劑 No Wash 技術 步驟少相對錯誤少 統一規格易進入自動化 99
Column Agglutination Technology (CAT) 管柱凝集技術 100 血庫自動化儀器介紹
Test Column Reaction Chamber Column 101 血庫自動化儀器介紹
Density Gradient Antihuman Globulin and Diluent 102 血庫自動化儀器介紹
Filter Glass Beads 103 血庫自動化儀器介紹
Glass Beads Spherical shape 80 µ in size Lot-to-lot consistency Inert composition Withstand fast centrifugation Function as a filter Centrifuge Non-Agglutinated RBC Agglutinated RBC 104 血庫自動化儀器介紹
Bliss, RBC and Serum Bliss, RBC, Serum Air Gap Antihuman Globulin and Diluent Glass Beads 105 血庫自動化儀器介紹
Centrifugal Force Mixture of serum and red cells layer on top of the reagent solution (intermediate density) Unbound serum proteins (lower density) remain above the density gradient The red cells (higher density) move into the column 106 血庫自動化儀器介紹
Biphasic Operation of Centrifuge Low speed 2 min. (55x g) 800 rpm Allows for increased interaction between Antibodies and Antigens High speed 3 min. (199x g) 1500 rpm Forces the red cells into the column 107 血庫自動化儀器介紹
Results Positive Reaction Negative Reaction Glass beads function as a filter to trap agglutinated red cells Non agglutinated red cells pass freely through the column 108 血庫自動化儀器介紹
109 血庫自動化儀器介紹
Typical BioVue Reaction 110 血庫自動化儀器介紹
血庫的 Automation 機器比較 Ortho Innova 的優勢是 throughput 高, 由於 BioVue 卡片的獨特設計, 使得 incubation time 及離心時間可以縮短到最低, 因此在市售機器中幾乎佔有最大的優勢, 其他是 Ortho AutoVue 設計有一超廣大的卡片儲存櫃, 可儲存高達 240 片的卡片, 足以支應一般大型醫院一整天完全不休息使用的用量, 這是目前使用卡式法的機器中尚無法有其他競爭者可以比擬的 111 血庫自動化儀器介紹
Ortho AutoVue Ortho AutoVue 也支援兩向檢驗資料傳輸 LIS 系統, 在本院的使用中, 只有檢體到達血庫作 login 簽收後就可以將醫令盤入機器的 work list, 所以只要將檢樣放入機器就可以執行工作, 對檢體的正確式及簡化流程及工作量相當有助益, 而當檢驗結果出來在設定條件內的 Auto validation 後也可以自動發送報告或更精確的 Auto validation 的動作, 在設定條件中篩查及攔截有問題血型或抗體對亞血型或亞血型的篩查十分有效益 112 血庫自動化儀器介紹
血庫自動傳輸有做哪些資料比對? 1. 歷史血型比對 2. 抗體篩檢比對 3. 無血型者會自動攔截 自動化傳輸已經有做到 data check 113
臨床實例探討 114 血庫自動化儀器介紹
柱凝集法與聚凝胺法相關性試驗 1. 在所有的正反血型結果, 完全相同. 其中包含有 A+ 3 例,B+ 4 例,O+ 2 例,AB+ 1 例 2. 在抗體篩檢結果中, 有 6 例是陰性結果, 兩者有一至性. 在其餘 4 例陽性結果顯示如下 115 血庫自動化儀器介紹
O 型病患骨髓移植一例 血型檢驗結果, 有 Mix field 現象 此例為 O 型病患, 接受 A 型捐血者骨髓移植案例 116 血庫自動化儀器介紹
B 型帶有溫型自體抗體一例 此病患之血型表現 抗體篩檢表現 病患為 SLE 之病人, 帶有很強之自體抗體, 會干擾血型反應結果 117 血庫自動化儀器介紹
未吸取到檢體 118 血庫自動化儀器介紹
B parabamy B 型亞孟買, 如何確認? 119 血庫自動化儀器介紹
血型試驗結果 -Para-bombay Cell typing Serum typing Type Saliva of Contains Anti-A Anti-B Anti-A,B Anti-H A1 cell B Cell Ohm 0 0 0 0 4+ 4+ H Ahm 0/ 1+ 0 0/ 1+ 0 0 4+ A,H Bhm 0 0/ 1+ 0/ 1+ 0 4+ 0 B,H ABhm 0/ 1+ 0/ 1+ 0/ 1+ 0 0 0 A,B,H 120 血庫自動化儀器介紹
亞孟買血型 (para-bombay phenotype, OHm) 紅血球上缺乏 H 抗原者稱為孟買或亞孟買血型 A 型及 B 型抗原的合成, 必須要先有 H 抗原 台灣人的亞孟買血型屬於分泌型 OHm 血型, 其發生頻率約每 8000 人有一個 121 血庫自動化儀器介紹
Anti-Lea 一例報告 抗體篩檢結果,CAT 卡片法如下.MP 法 Recheck 皆為 Neagtive 以卡片法上機操作抗體鑑定試驗結果如下 竟然對出完美的 Anti-Lea 討論 : 1. 此例若使用 MP 法做抗體篩檢驗驗為陰性, 將會 Miss 掉 2. 此例若使用傳統三項法操作抗體鑑定試驗, 可以對出 Anti-Lea? 122 血庫自動化儀器介紹
A 型病人, 輸入緊急 O 型血 123 血庫自動化儀器介紹
Cell typing Serum typing Type Saliva of Contains Anti-A Anti-B Anti-A,B Anti-H A1 cell B Cell B3 0 2+ mf 2+ mf 4+ 4+ 0/ 1+ B,H Bx 0 1+ 2+ 4+ 4+ 0/ 1+ B,H Bm 0 0 0/ +/- 4+ 4+ 0 B,H B3 亞型 *Bel 0 0 0 4+ 4+ 0/ 1+ H 124 血庫自動化儀器介紹
125 血庫自動化儀器介紹 B3 亞型, 請比較 3+ 部分
126 血庫自動化儀器介紹 A 型 mix field
127 血庫自動化儀器介紹 AB3 亞型
128 血庫自動化儀器介紹 AB 型病人, 移植 B 型骨髓
129 血庫自動化儀器介紹 AB 型,with anti-d 抗體
B 型有癌症病人 查詢 albumin, Protein 都很低 130 血庫自動化儀器介紹
O 型, Rh 陰性 注意 crtl 有無在下方 131 血庫自動化儀器介紹
132 血庫自動化儀器介紹 O 型, 新生兒
小張部落格 參考資料 http://tw.myblog.yahoo.com/ntuhtm/article?mid=1423&sc=1 火影輸血醫學部落格 http://tw.myblog.yahoo.com/vghks-bk/ 133 血庫自動化儀器介紹
Thanks for your attention 134 血庫自動化儀器介紹