福利概覽加強福利保健計劃 ( 管理式保健計劃 ) 65 Plus Plan (HMO) 紐約市與拿索郡 2014 年 1 月 1 日至 2014 年 12 月 31 日 H3359 001 H3359_MKT14_01ch 001 Accepted 09032013
第一保健 加強福利保健計劃 ( 管理式保健計劃 ) 預計生效日期 主治醫生姓名 地址 電話號碼 業務代表姓名 重要電話號碼 : 第一保健會員服務部... 1-888-260-1010 每週七天上午 8 時至下午 8 時 TTY/TDD 1-888-542-3821 ( 聽力語言殘障服務專線 ) DentaQuest 牙科服務... 1-800-508-2047 週一至週五上午 8 時至下午 5 時 Davis Vision 視覺服務... 1-800-753-3311 週一至週五上午 8 時至晚間 11 時週六上午 9 時至下午 4 時週日中午 12 時至下午 4 時 Medicare 聯邦老人醫療保險每週七天每天 24 小時... 1-800-633-4227 TTY/TDD 1-877-486-2048 ( 聽力語言殘障服務專線 ) Elderly Pharmaceutical Insurance Coverage Program (EPIC) 紐約州耆老配藥保險計劃... 1-800-332-3742 週一至週五上午 8 時半至下午 5 時 TTY/TDD 1-800-290-9138 ( 聽力語言殘障服務專線 ) 藥房每週七天每天 24 小時... 1-888-260-1010 TTY/TDD 1-866-236-1069 ( 聽力語言殘障服務專線 ) 2
第一保健 加強福利保健計劃 ( 管理式保健計劃 ) 目錄 第一章 福利概覽引言...4 第二章福利概覽...10 重要資訊...10 住院護理...11 門診護理...13 門診醫療服務與用品...16 預防服務...18 處方配藥福利...20 門診醫療服務與用品...24 第三章 牙科福利...26 3
第一保健 加強福利保健計劃 ( 管理式保健計劃 ) 第一章 - 福利概覽引言 謝謝您垂注第一保健 加強福利保健計劃 (65 Plus Plan)( 管理式保健計劃 ) 我們的計劃由管理式保健公司 (Managed Health, Inc.) 提供 管理式保健公司也稱為第一保健老人醫療保險計劃 (Healthfirst Medicare Plan),是一家與聯邦政府簽有合約的老人醫療保險 Medicare Advantage 管理式保健機構 (Health Maintenance Organization, 簡稱 HMO) 本 福利概覽 將告訴您本計劃的某些特點 此處不可能列出我們承保的每一項服務 每一種限制 或者每一項不予承保的情況 如果需要本計劃福利的完整目錄,請致電第一保健 加強福利保健計劃 ( 管理式保健計劃 ) 索取 承保證書 (Evidence of Coverage) 您可以對自己的醫療護理作出多種選擇 作為聯邦老人醫療保險的受益人,您可以有不同的醫療保險承保選擇 一種選擇是傳統老人醫療保險 ( 按服務收費 ) 計劃 另外一種選擇是像第一保健 加強福利保健計劃 ( 管理式保健計劃 ) 一類的老人醫療保險健保計劃 您可能還有其他的選擇 決定完全由您自己作出 不管您作出甚麼決定,您都還是在聯邦老人醫療保險的計劃之內 您只能在某些時間參加或退出一項計劃 詳情請用列在本引言最後的電話號碼致電第一保健 加強福利保健計劃 ( 管理式保健計劃 ) 或致電 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) 詢問 聽力語言殘障人士應致電 TTY/TDD 1-877-486-2048 您每週七天每天 24 小時均可撥打這一電話號碼 我如何比較各種選擇? 您可以用本 福利概覽 將第一保健 加強福利保健計劃 ( 管理式保健計劃 ) 與傳統老人醫療保險計劃進行比較 本概覽中的表格列出了一些重要的保健福利 對於每一項福利,您都可以看到我們的計劃承保甚麼 傳統老人醫療保險計劃承保甚麼 我們的會員獲得傳統老人醫療保險提供的所有各項福利 我們還提供額外的福利,這些額外的福利每一年可能都會更動 甚麼地方有第一保健 加強福利保健計劃 ( 管理式保健計劃 ) 提供? 本計劃的服務地區包括:紐約的布朗士 布碌崙 拿索郡 曼哈頓 皇后區與史丹頓島諸郡區 您必須居住在這些地區方可參加本計劃 4
第一保健 加強福利保健計劃 ( 管理式保健計劃 ) 甚麼人才符合資格參加第一保健 加強福利保健計劃 ( 管理式保健計劃 )? 如果您符合老人醫療保險 A 部份資格並參加了老人醫療保險 B 部份,同時居住在服務地區之內,即可參加第一保健 加強福利保健計劃 ( 管理式保健計劃 ) 但是患有末期腎病 (ESRD) 的人士通常不符合資格參加第一保健 加強福利保健計劃 ( 管理式保健計劃 ),除非他們在腎臟透析 ( 洗腎 ) 開始時就已經並且一直是我們機構的會員 我可以選擇自己的醫生嗎? 第一保健 加強福利保健計劃 ( 管理式保健計劃 ) 組建有醫生 專科醫生與醫院組成的網絡 您只能使用屬於我們網絡的醫生 我們網絡內的醫療護理服務提供者隨時會有變動 您可以索取一份現有的醫生名錄 如要瞭解最新的名錄,請瀏覽我們的網站 http://www.healthfirst.org/medicare. 我們客戶服務部的電話號碼列在本引言的最後 如果我到你們網絡之外的醫生處就診怎麼辦? 如果您選擇到我們網絡之外的醫生處就診,您必須自行支付這些服務的費用 除了在有限的情況下 ( 例如急診護理 ),無論是本計劃還是傳統老人醫療保險計劃都不會為這些服務支付費用 如果參加本計劃,我可以到哪裡去配藥? 第一保健 加強福利保健計劃 ( 管理式保健計劃 ) 組建有藥房網絡 您必須使用網絡內的藥房方可獲得計劃提供的福利 除某些情況之外,如果您使用網絡之外的藥房,我們可能不會為您的處方藥物付款 我們網絡內的藥房隨時可能變動 您可以索取一本藥房名錄或瀏覽我們的網站: http:// www.healthfirst.org/medicare 我們客戶服務部的電話號碼列在本引言的最後 如果我的醫生開的處方不足一個月的藥量怎麼辦? 某些藥物您可以與您的醫生或藥劑師諮商, 得到少於一個月的用量 還有, 如果您住在長期護理設施, 某些原廠藥與副廠藥您會得到少於一個月的用量 在醫療上恰當的情況下, 一次配發較少的藥物能夠幫助降低老人醫療保險 D 部份計劃的費用與浪費 這些情況下您所支付的金額將取決於您是否有責任支付共同保險 (coinsurance)( 藥物費用的一個百分比 ) 或者定額手續費 (copay)( 為藥物支付固定的金額 ) 如果您必須為藥物支付共同保險, 您將繼續支付藥物費用的適用百分比 如果您必須為藥物支付定額手續費, 您將按照 每日費用分攤比率 支付 在試用期之後如果您的醫生決定繼續使用該藥物, 一個月的藥量您支付的費用不應該比通常情況下多 如果您對少於一個月藥量的分攤費用有疑問,請與您的計劃聯絡 5
第一保健 加強福利保健計劃 ( 管理式保健計劃 ) 我的計劃是否承保老人醫療保險 B 部份或老人醫療保險 D 部份的藥物? 第一保健 加強福利保健計劃 ( 管理式保健計劃 ) 同時承保老人醫療保險 B 部份處方藥物與老人醫療保險 D 部份處方藥物 甚麼是 處方藥一覽表? 第一保健 加強福利保健計劃 ( 管理式保健計劃 ) 使用 處方藥一覽表 (formulary) 處方藥一覽表 是您的計劃為滿足病人需要所承保藥物的名錄 我們可能會定期增刪某些藥物 更改某些藥物的承保限制或更改您需為某種藥物支付的金額 如果我們對 處方藥一覽表 作出的任何更動限制了會員處方配藥的能力,我們會在正式更改之前通知受到影響的會員 我們會寄一份 處方藥一覽表 給您,您也可以在我們的網站 http://www.healthfirst.org/medicare 看到完整的 處方藥一覽表 如果您目前服用的藥物不在我們的 處方藥一覽表 上,或者有額外的規定或限制,您也許可以獲得該藥物的臨時供應 您可以與我們聯絡,要求進行例外處理,或在您的醫生幫助下改用我們 處方藥一覽表 上的其他藥物替代 如需瞭解您是否可以獲得該藥物的臨時供應,或有關我們配藥過渡政策的詳情, 請給我們來電 我如何獲得支付處方配藥計劃費用的額外補助,或如何獲得支付其他老人醫療保險費用的額外補助? 您也許能夠得到額外補助, 幫助您支付處方配藥保費與配藥費用以及其他老人醫療保險費用 如要瞭解您是否符合資格得到額外補助,請致電: 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) 聽力語言殘障用戶請每週七天每天 24 小時隨時致電 1-877-486-2048, 或上網 http://www.medicare.gov 查看出版物 老人醫療保險與您 (Medicare & You) 中的 Programs for People with Limited Income and Resources ( 為收入與經濟來源有限人士提供的計劃 ) 社會安全局,電話號碼是 1-800-772-1213, 服務時間週一至週五上午 7 時至下午 7 時 聽力語言殘障人士請致電 TTY/TDD 1-800-325-0778; 或者 您所在州的醫療補助辦公室 6
第一保健 加強福利保健計劃 ( 管理式保健計劃 ) 本計劃為我提供甚麼保障? 所有的老人醫療保險 Medicare Advantage 計劃均同意每次簽約必須留在計劃內一個日曆年度 計劃福利與費用分攤每一日曆年度都有可能更動 每一年,所有計劃均可決定是否再繼續參與聯邦老人醫療保險 Medicare Advantage 計劃 計劃可繼續在其整個服務地區 ( 計劃在該地接受會員的地理區劃 ) 運作,亦可選擇只在某些地區繼續運作 同時,聯邦老人醫療保險也可能會決定終止與計劃的合約 即使您的老人醫療保險 Medicare Advantage 計劃離開了,您也不會失去聯邦老人醫療保險的承保 如果一家計劃決定下一個日曆年度不再延續,該計劃必須在您的承保終止前至少 90 天寄信通知您 該信函將解釋在您的地區有哪些老人醫療保險承保選擇 作為第一保健 加強福利保健計劃 ( 管理式保健計劃 ) 的會員,您有權要求進行機構裁決,包括有權在我們拒絕承保某一項目或服務的情況下提出上訴 (appeal) 及有權提出申訴 (grievance) 如果您要求我們提供或支付您認為應該得到承保的項目或服務,您有權要求進行機構裁決 如果我們拒絕承保您所要求的項目或服務,您有權上訢,要求我們對自己的決定進行審查 如果您認為等待裁決可能會置您的生命或健康於極大風險之中,影響機能的最大限度恢復,您可以要求我們進行加快 ( 快速 ) 承保裁決或上訴 如果您的醫生提出或支持加快要求,我們則必須加快作出裁決 最後,如果您對我們或對我們網絡內的任何服務提供者有任何與項目或服務承保無關的意見,您有權提出申訴 如果您的問題牽涉到護理的品質,您也有權向您所在州的品質改進組織 (Quality Improvement Organization,簡稱 QIO) 提出申訴 品質改進組織 (QIO) 的聯絡資訊,請參閱您的 承保證書 (Evidence of Coverage,簡稱 EOC) 作為第一保健 加強福利保健計劃 ( 管理式保健計劃 ) 的會員,您有權要求進行承保裁決,包括有權要求進行例外處理 (exception) 在我們拒絕您的處方配藥承保的情況下提出上訴 (appeal) 及要求提出申訴 (grievance) 如果您要求我們承保您認為應該得到承保的一種 D 部份藥物,您有權要求進行承保裁決 例外處理是一種承保裁決 如果您認為您確實需要我們承保藥物名錄上沒有的某種藥物,或者認為您應該以較低的自付費用獲得某種非優惠藥物,您可以要求我們進行例外處理 您也可以要求對諸如藥物用量限制等藥物使用規定作出例外處理 如果您認為自己需要例外處理,您應該先與我們聯絡之後再去藥房配藥 您的醫生必須提供一份聲明支持您的例外處理要求 如果我們拒絕承保您的處方藥物,您有權上訢,提出要求對我們的決定進行審查 最後,如果您對我們或對我們的任何一家網絡藥房有任何與處方配藥承保無關的意見,您也有權提出申訴 如果您的問題牽涉到護理的品質,您也有權向您所在州的品質改進組織 (Quality Improvement Organization,簡稱 QIO) 提出申訴 品質改進組織 (QIO) 的聯絡資訊,請參閱您的 承保證書 (Evidence of Coverage,簡稱 EOC) 7
第一保健 加強福利保健計劃 ( 管理式保健計劃 ) 甚麼叫治療用藥管理 ( 簡稱 MTM) 計劃? 治療用藥管理 (MTM) 計劃是我們提供的一項免費服務 您可能會被邀請參加專門根據您的具體健康與服藥需要而設計的計劃 如果被選中,您可以決定不參加,但是我們建議您充份利用這一承保服務 詳情請向第一保健 加強福利保健計劃 ( 管理式保健計劃 ) 詢問 哪些類別的藥物可獲得老人醫療保險 B 部份承保? 某些門診處方藥物可能獲得老人醫療保險 B 部份承保 承保範圍可能包括但不限於下列類別的藥物 詳情請向第一保健 加強福利保健計劃 ( 管理式保健計劃 ) 詢問 某些抗原 : 如果是由醫生預備並在醫生監督下獲得適當指示的人士 ( 此人也可以是患者本人 ) 給藥 骨質疏鬆症藥物 : 某些婦女用於骨質疏鬆症的注射藥物 紅細胞生成素 : 患有末期腎病 ( 需要洗腎或換腎的永久腎衰竭 ) 需要注射並用以治療貧血 血友病凝血因子:血友病患者自行使用的凝血因子 注射藥物 : 醫生服務過程中使用的大部份注射藥物 抗免疫排斥藥物:為器官移植病人進行的抗免疫排斥藥物療法,如果器官移植是在聯邦老人醫療保險認證合格的設施進行並且移植費用由聯邦老人醫療保險或作為聯邦老人醫療保險 A 部份承保主要付款人的私營保險公司支付 某些囗服抗癌藥物:如果同樣的藥物有可注射劑型 囗服防暈藥物:如果您正在進行抗癌化療 借助長期使用的醫療器材提供的吸入劑與輸注劑 8
第一保健 加強福利保健計劃 ( 管理式保健計劃 ) 我到甚麼地方能夠找到有關計劃評鑒的資料? 聯邦老人醫療保險計劃從不同方面 ( 例如疾病的發現與預防 病人的評定與會員服務等 ) 對各計劃的表現進行評鑒 如果您能夠上網,可使用 http://www.medicare.gov 網站上的工具 Find health & drug plans ( 搜尋保健計劃與配藥計劃 ) 對您所在地區聯邦老人醫療保險計劃鑒定評級進行比較 您亦可直接給我們來電索取對本計劃的評級 我們的會員服務電話號碼列在下面 有關第一保健 加強福利保健計劃 ( 管理式保健計劃 ) 的詳情,請致電第一保健老人醫療保險計劃 瀏覽我們的網站 http://www.healthfirst.org/medicare, 或者給我們來電 : 10 月 1 日至 2 月 14 日客戶服務時間 : 星期日 星期一 星期二 星期三 星期四 星期五 星期六東部時間上午 8 時至下午 8 時 2 月 15 日至 9 月 30 日客戶服務時間 : 星期日 星期一 星期二 星期三 星期四 星期五 星期六東部時間上午 8 時至下午 8 時 現有會員如對老人醫療保險 Medicare Advantage 計劃與老人醫療保險 D 部份處方配藥計劃有疑問, 請致電免費電話 (888) 260-1010 ( 聽力與語言殘障服務專線 TTY/TDD (888) 542-3821) 其他人士如對老人醫療保險 Medicare Advantage 計劃與老人醫療保險 D 部份處方配藥計劃有疑問, 請致電免費電話 (877) 237-1303 ( 聽力與語言殘障服務專線 TTY/TDD (888) 542-3821) 現有會員如對老人醫療保險 Medicare Advantage 計劃與老人醫療保險 D 部份處方配藥計劃有疑問, 請在當地致電 (888) 260-1010 ( 聽力與語言殘障服務專線 TTY/TDD (888) 542-3821) 其他人士如對老人醫療保險 Medicare Advantage 計劃與老人醫療保險 D 部份處方配藥計劃有疑問, 請在當地致電 (877) 237-1303 ( 聽力與語言殘障服務專線 TTY/TDD (888) 542-3821) 有關老人醫療保險的詳情請致電聯邦老人醫療保險 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) 聽力語言殘障者請致電 1-877-486-2048 您每週七天每天 24 小時均可致電 或瀏覽網站 http://www.medicare.gov 本文件亦可以盲文 大字印刷等其他形式提供 本文件亦可以英語之外的其他語言提供 如需瞭解詳情,請用以上所列電話號碼致電客戶服務部 This document may be available in a non-english language. For additional information, call customer service at the phone number listed above. Este documento puede estar disponible en otro idioma distinto del inglés. Para recibir más información, llame a servicio al cliente al número de teléfono que figura previamente. 9
您如果對本計劃的福利或費用有任何疑問,詳情請聯絡第一保健老人醫療保險計劃 第二章 - 福利概覽 重要資訊 1. 保費及其他重要資訊 2013 年 B 部份每月保費為 $104.90,2014 年可能會更動,而 B 部份年度自付扣除金數額為 $147,2014 年可能會更動 如果醫生或醫療護理提供者不接受安排,他們的費用一般會較高,這意味著您需要支付較多的費用 大多數人都會支付標準的 B 部份月費 但是,有些人可能由於年度收入較高 ( 單身超過 $85,000,已婚夫妻超過 $170,000) 而必須支付較高的保費 有關依據收入確定 B 部份保費的詳情,請致電聯邦老人醫療保險,電話號碼 1-800-MEDICARE (1-800-633 4227) 聽力語言殘障者請致電 TTY 1-877-486-2048 您亦可致電社會安全局電話號碼 1-800-772-1213 聽力語言殘障人士請致電 TTY 1-800-325-0778 一般情況除老人醫療保險 B 部份的月費之外,本計劃每月保費為 $0 除了老人醫療保險 Medicare Advantage 計劃的保費之外,大多數人將支付標準的 B 部份月費 但是,有些人可能由於年度收入較高 ( 單身超過 $85,000,已婚夫妻超過 $170,000) 而必須支付較高的 B 部份保費與 D 部份保費 有關依據收入確定 B 部份保費與 D 部份保費的詳情,請致電聯邦老人醫療保險 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) 聽力語言殘障者請致電 TTY 1-877-486-2048 您亦可致電社會安全局電話號碼 1-800-772-1213 聽力語言殘障人士請致電 TTY 1-800-325-0778 網絡內聯邦老人醫療保險承保的服務自付費用 (out-ofpocket) 最高限額 $6,700 2. 醫生與醫院選擇 ( 更多資訊請見 #15 急診護理與 #16 - 緊急護理 ) 您可以向任何接受聯邦老人醫療保險的醫生 專科醫生或醫院求診 網絡內您必須向網絡內的醫生 專科醫生或醫院求診 網絡內的醫生 專科醫生與醫院就診無需轉介 10
住院護理 3. 醫院住院護理 ( 包括濫用藥物戒除服務與復健服務 ) 2013 年每一福利期的數額是:第 1 至第 60 天: $1,184 自付扣除金 第 61 至第 90 天:每天 $296 第 91 至第 150 天:每終身保留日 $592 這些數額 2014 年可能會更動 有關終身保留日的情況請致電 1-800-MEDICARE (1-800-633 4227) 終身保留日只能使用一次 福利期 從您去醫院或專業護理設施住院的第一天開始 至您已經連續 60 天沒有接受醫院護理或專業護理時為止 如果在一個福利期終止之後您再次到醫院去, 則開始一個新的福利期 每一個福利期您均需分別支付住院自付扣除金 福利期的數目沒有限制 網絡內每一次住院計劃承保的天數沒有限制 聯邦老人醫療保險承保的醫院住院:第 1 至第 7 天:每天 $250 定額手續費 第 8 至第 90 天:每天 聯邦老人醫療保險不承保的住院額外天數 除急診之外,您的醫生必須告知本計劃您將要住院 11
住院護理 ( 接前頁 ) 4. 住院精神健康護理 2013 年每一福利期的數額是:第 1 至第 60 天: $1,184 自付扣除金 第 61 至第 90 天:每天 $296 第 91 至第 150 天:每終身保留日 $592 這些數額 2014 年可能會更動 您終身最多可在精神病院住院 190 天 精神病醫院住院服務只有在達到某些條件規定的情況下方可計入 190 天的終身限制 在普通醫院接受的精神病住院服務不計入終身限制天數 網絡內您終身最多可在精神病院住院 190 天 精神病醫院住院服務只有在達到某些條件規定的情況下方可計入 190 天的終身限制 在普通醫院接受的精神病住院服務不計入終身限制天數 聯邦老人醫療保險承保的醫院住院:第 1 至第 6 天:每天 $245 定額手續費 第 7 至第 90 天:每天 計劃承保 60 個終身保留日 每終身保留日 除急診之外,您的醫生必須告知本計劃您將要住院 5. 專業護理設施 (SNF) ( 在聯邦老人醫療保險認證合格的專業護理設施接受護理 ) 獲得承保在醫院留醫至少三天之後住院, 2013 年每一福利期的數額是 : 第 1 至第 20 天:每天 $0 第 21 至第 100 天:每天 $148 這些數額 2014 年可能會更動 每福利期承保 100 天 福利期 從您去醫院或專業護理設施 (SNF) 住院第一天開始 至您已經連續 60 天沒有接受醫院護理或專業護理時為止 如果在一個福利期終止之後您再次到醫院去, 則開始一個新的福利期 每一個福利期您均需分別支付住院自付扣除金 福利期的數目沒有限制 一般情況有關授權的規定可能適用 網絡內每一福利期計劃最多承保 100 天 入住前須已在醫院住院留醫三天 聯邦老人醫療保險承保的專業護理設施住院: - 第 1 至第 20 天:每天 $25 定額手續費 - 第 21 至第 30 天:每天 $152 定額手續費 - 第 31 至第 100 天:每天 12
住院護理 ( 接前頁 ) 6. 家庭保健護理 ( 包括醫療上必需的非連續性專業護理 家 庭保健助理服務 和 復健服務等 ) 一般情況有關授權的規定可能適用 網絡內聯邦老人醫療保險承保的家庭護理探訪 7. 善終服務您需支付部份門診藥費及住院暫托護理的部份費用 您必須在聯邦老人醫療保險認證合格的善終護理機構接受護理 一般情況您必須在聯邦老人醫療保險認證合格的善終護理機構接受護理 您必須先諮詢您的計劃再選擇善終護理設施 門診護理 8. 醫生診所就診 20% 共同保險 網絡內 聯邦老人醫療保險承保的主治醫生門診每次 $0 定 額手續費 聯邦老人醫療保險承保的專科門診每次 $20 定額手續費 9. 脊椎護理服務附加常規護理不予承保 對脊椎進行人工矯治以矯正半脫位 ( 關節或人體部位脫位或錯位 )20% 共同保險 一般情況有關授權的規定可能適用 網絡內聯邦老人醫療保險承保的脊椎門診每次 $20 定額手續費 聯邦老人醫療保險承保的脊椎門診提供人工矯治脊椎服務以矯正半脫位 ( 關節或人體部位脫位或錯位 ) 13
門診護理 ( 接前頁 ) 10. 腳科服務附加常規護理不予承保 醫療上必需的足部護理, 包括影響到下肢的醫療症狀的護理在內,20% 共同保險 網絡內聯邦老人醫療保險承保的腳科門診每次 $25 定額手續費 聯邦老人醫療保險承保的腳科門診提供醫療上必需的足部護理 11. 門診精神健康護理大部份門診精神健康服務須支付 20% 的共同保險 醫院或社區精神健康中心 (CMHC) 施行的門診日間住院計劃服務須支付特定的定額手續費 定額手續費不得超過 A 部份醫院住院的自付扣除金 日間住院計劃 是一種精心安排的精神病門診積極治療計劃, 強度比在醫生診所或治療師診所接受的護理要高, 是醫院住院的一種替代 一般情況有關授權的規定可能適用 網絡內聯邦老人醫療保險承保的個人治療門診每次 $40 定額手續費 聯邦老人醫療保險承保的團體治療門診每次 $40 定額手續費 聯邦老人醫療保險承保的精神科醫生個人治療門診每次 $40 定額手續費 聯邦老人醫療保險承保的精神科醫生團體治療門診每次 $40 定額手續費 聯邦老人醫療保險承保的日間住院計劃服務 12. 門診濫用藥物戒除服務 20% 共同保險 網絡內聯邦老人醫療保險承保的濫用藥物個人治療門診 $40 定額手續費 聯邦老人醫療保險承保的濫用藥物團體治療門診 $40 定額手續費 14
門診護理 ( 接前頁 ) 13. 門診服務醫生服務 20% 共同保險 門診醫院設施服務需支付特定的定額手續費 定額手續費不得超過 A 部份醫院住院的自付扣除金 門診手術中心的設施服務須支付 20% 的共同保險 一般情況有關授權的規定可能適用 網絡內聯邦老人醫療保險承保的門診手術中心就診每次 $50 定額手續費 聯邦老人醫療保險承保的門診醫院設施就診每次支付費用的 10% 14. 救護車服務 ( 醫療上必需的救護車服務 ) 20% 共同保險 網絡內聯邦老人醫療保險承保的救護車福利 $200 定額手續費 15. 急診護理 ( 如果您有理由認為自己需要急診,您可以前往任何急診室 ) 醫生服務 20% 共同保險 門診醫院設施急診服務須支付特定的定額手續費 急診服務定額手續費不能超過醫院提供的每項服務的 A 部份醫院住院自付扣除金 如果到急診室就診之後三天之內因同一症狀作為病人住院留醫則無需支付急診室定額手續費 除有限情況外, 美國境外不予承保 一般情況聯邦老人醫療保險承保的急診室就診 $65 定額手續費 全世界範圍承保 如果到急診室就診之後 24 小時之內因同一病因住院留醫則無需支付急診室就診的費用 16. 緊急護理 ( 此種情況不屬急診,且大多數情況下都在服務地區之外 ) 20% 共同保險或固定的定額手續費 如果您在三天之內因為同樣症狀住院,則無需支付緊急護理門診的費 用 一般情況聯邦老人醫療保險承保的緊急護理門診 除有限情況外, 美國境外不予承保 15
門診護理 ( 接前頁 ) 17. 門診復健服務 ( 職能治療 物理治療與語言治療 ) 門診醫療服務與用品 20% 共同保險 醫療上必需的物理治療 職能治療與語言病理治療服務獲得承保 一般情況有關授權的規定可能適用 醫療上必需的物理治療 職能治療與語言病理治療服務獲得承保 網絡內聯邦老人醫療保險承保的職能治療門診 $25 定額手續費 聯邦老人醫療保險承保的物理治療及 / 或語言病理治療門診 $25 定額手續費 18. 長期使用的醫療器材 ( 包括輪椅 氧氣等 ) 20% 共同保險 一般情況有關授權的規定可能適用 19. 義具裝置 ( 包括支架 義肢及假眼等 ) 20% 共同保險 與義具 夾板及其他裝置相關的老人醫療保險承保醫療用品 20% 共同保險 網絡內聯邦老人醫療保險承保的長期使用醫療器材您支付費用的 20% 如果您從計劃的優先廠商 / 供應商購買這些物品, 您也許可以支付較少的費用 如要瞭解非優先廠商 / 供應商與優先廠商 / 供應商名單, 請與計劃聯絡 一般情況有關授權的規定可能適用 網絡內聯邦老人醫療保險承保的義具裝置您支付費用的 20% 與義具 夾板及其他裝置相關的老人醫療保險承保醫療用品您支付費用的 20% 20. 糖尿病護理計劃與用品糖尿病自我管理培訓 20% 共同保險 糖尿病用品 20% 共同保險 糖尿病治療用鞋或鞋墊 20% 共同保險 網絡內聯邦老人醫療保險承保的糖尿病自我管理培訓 $0 定額手續費 聯邦老人醫療保險承保的下列服務 : - 糖尿病監測用品 - 治療用鞋或鞋墊 糖尿病用品與服務只限於特定的廠商 產品與 / 或品牌 如要瞭解承保用品的目錄, 請與計劃聯絡 16
門診醫療服務與用品 ( 接前頁 ) 21. 診斷測試 X 光 化驗室服務與放射服務 診斷測試與 X 光 20% 共同保險 聯邦老人醫療保險承保的化驗室服務 化驗室服務:聯邦老人醫療保險承保由您的治療醫生醫囑要求 由得到臨床化驗改進修正條例 (Clinical Laboratory Improvement Amendments 簡稱 CLIA) 認證合格並參加聯邦老人醫療保險計劃的化驗室提供的醫療上必需的診斷化驗服務 診斷化驗服務的目的在於幫助您的醫生診斷或排除所懷疑的疾病或症狀 聯邦老人醫療保險不承保諸如檢查膽固醇等大多數附加常規篩檢測試 一般情況有關授權的規定可能適用 網絡內聯邦老人醫療保險承保的下列服務 : - 化驗室服務 - X 光 聯邦老人醫療保險承保的診斷程序與測試 $0 到 $50 定額手續費 聯邦老人醫療保險承保的診斷放射服務 ( 不包括 X 光 )$50 定額手續費 聯邦老人醫療保險承保的治療放射服務您支付費用的 20% 22. 心肺復健服務心臟復健服務 20% 共同保險 肺部復健服務 20% 共同保險 心臟加強復健服務 20% 共同保險 一般情況有關授權的規定可能適用 網絡內聯邦老人醫療保險承保的心臟復健服務 $0 到 $50 定額手續費 聯邦老人醫療保險承保的心臟加強復健服務 $0 到 $50 定額手續費 聯邦老人醫療保險承保的肺部復健服務 $0 到 $50 定額手續費 17
預防服務 23. 預防服務下列服務無需支付共同保險 定額手續費或自付扣除金: - 腹部主動脈瘤篩檢 - 骨質測量 如果符合某些醫療狀況的規定,每 24 個月承保一次 ( 如果是醫療上所必需則測量次數可以增加 ) 一般情況 傳統老人醫療保險承保的所有預防服務無需支付分攤費用, 聯邦老人醫療保險在年中核准的任何額外的預防服務會由本計劃或傳統老人醫療保險予以承保 每年一次附加身體檢查 - 心血管疾病篩檢 - - 結腸直腸癌篩檢 - 糖尿病篩檢 - 流感疫苗 - - - 宮頸癌與陰道癌篩檢 每兩年承保一次 每年為享有聯邦老人醫療保險福利並有患病高風險的女性承保一次 為享有聯邦老人醫療保險 有患病風險的人士提供 B 型 ( 乙型 ) 肝炎疫苗 HIV 愛滋病毒篩檢 HIV 愛滋病毒篩檢,但是您一般須支付老人醫療保險核准醫生看診收費數額的 20% 對於享有老人醫療保險的孕婦及包括自己要求測試的人士在內的感染風險昇高人士, HIV 愛滋病毒篩檢獲得承保 此項測試聯邦老人醫療保險每 12 個月承保一次,或者在懷孕期間最多承保三次 乳腺癌篩檢 ( 乳房 X 光造影 ) 聯邦老人醫療保險每 12 個月為 40 歲以上享有聯邦老人醫療保險的所有婦女承保一次乳房 X 光造影檢查 聯邦老人醫療保險為 35 至 39 歲的婦女承保一次基本的乳房 X 光造影檢查 18
預防服務 ( 接前頁 ) 23. 預防服務 ( 接前頁 ) - 營養治療服務 營養治療是經由醫生轉介 專為患有糖尿病或腎臟疾病 ( 但是沒有進行腎臟透析,亦未實施腎臟移植 ) 的人士提供 這些服務可由註冊營養師提供,可包括營養評估與諮詢,以幫助您掌控您的糖尿病或腎臟疾病 - 針對個人具體情況的預防計劃服務 ( 年度身心健康門診 ) - - 前列腺癌篩檢 只限於前列腺抗原 ( PSA) 測試 每年為 50 歲以上享有老人醫療保險的所有男性承保一次 - - - 為成年人進行憂鬱症篩檢 - - - 就肥胖症進行高頻度行為治療 - 肺炎疫苗 肺炎疫苗您終身可能只需要注射一次 詳情請致電您的醫生 抽煙與煙草使用戒除 ( 抽煙與煙草使用戒除諮詢 ) 如有您的醫生醫囑要求則獲得承保 包括在 12 個月期間進行兩輪諮詢嘗試 每輪諮詢嘗試包括最多四次面對面診視 由主治醫生進行篩檢或行為諮詢干預以降低酒精的錯誤使用 性傳輸感染 ( STI) 篩檢及高頻度行為諮詢以防止性傳輸感染 就心血管疾病進行高頻度行為諮詢 ( 每年兩次 ) 歡迎參加聯邦老人醫療保險預防門診 ( 初始預防身體檢查 ) 如果您參加了聯邦老人醫療保險 B 部份,您就符合條件享用下列福利:在您剛獲得 B 部份承保的最初 12 個月期間,您可以接受 歡迎參加聯邦老人醫療保險預防門診,亦可接受年度身心健康檢查 最初 12 個月之後,您每 12 個月可以進行一次年度身心健康檢查 19
預防服務 ( 接前頁 ) 24. 腎臟疾病與狀況腎臟透析 ( 洗腎 )20% 共同保險 腎臟病教育服務 20% 共同保險 網絡內聯邦老人醫療保險承保的腎臟透析 ( 洗腎 ) 您支付費用的 20% 聯邦老人醫療保險承保的腎臟病教育服務 處方配藥福利 25. 門診處方配藥大多數藥物傳統老人醫療保險均不予承保 您可以參加一家老人醫療保險處方配藥計劃,在傳統老人醫療保險的基礎上增加處方配藥承保,或者亦可參加一家提供處方配藥承保的老人醫療保險 Medicare Advantage 計劃或老人醫療保險費用節約計劃 (Medicare Cost Plan),來獲取包括處方配藥承保在內的所有老人醫療保險承保 老人醫療保險 B 部份承保的藥物一般情況聯邦老人醫療保險 B 部份化療藥物及其他 B 部份藥物, 您支付費用的 20% 老人醫療保險 D 部份承保的藥物一般情況本計劃使用 處方藥一覽表 (Formulary) 本計劃會給您寄來 處方藥一覽表 您也可以到我們的網站 http://www.healthfirst.org/medicare 查看該 處方藥一覽表 下列人士可能適用不同的自付費用: - 收入有限, - 住在長期護理設施,或 - 可接受印第安 / 部落 / 城鎮 ( 印第安保健服務 ) 醫療服務提供者提供的服務 本計劃提供全國範圍內 ( 包括 50 個州與哥倫比亞特區 ) 的網絡內處方配藥承保 這意味著如果您在計劃服務地區之外 ( 例如在您旅行的時候 ) 的網絡藥房購買藥物,您仍然支付同樣數額的處方配藥分攤費用 年度配藥費用總額指的是您與 D 部份配藥計劃所支付的配藥費用總和 計劃可能要求您先試用一種藥物來治療您的症狀,然後才能承保用於同樣症狀的另外一種藥物 某些藥物有數量限制 某些藥物必須由您的服務提供者獲取第一保健 加強福利保健計劃 ( 管理式保健計劃 ) 的事前授權 20
處方配藥福利 ( 接前頁 ) 25. 門診處方配藥 ( 接前頁 ) 數量極少的某些藥物,由於需要特殊的操作方式 服務提供者的協調 或對病人進行引導方面有規定,網絡內的大多數藥房都不具備這些條件,您只能到某些藥房去配藥 這些藥物在本計劃的網站 處方藥一覽表 印刷材料以及 Medicare. gov 網站上的 老人醫療保險處方配藥計劃搜尋 (Medicare Prescription Drug Plan Finder) 項下均可找到 如果一種藥物的實際費用低於該藥物通常的分攤費用數額,您將支付該實際費用而不是較高的分攤費用數額 如果您要求對一種藥物進行例外處理,並且第一保健 加強福利保健計劃 ( 管理式保健計劃 ) 核准了該例外要求,您將只需為該藥物支付該藥物的 第三層次:非優惠原廠藥 分攤費用 網絡內 $0 自付扣除金 初始承保階段在您的年度處方配藥費用總額達到 $2,800 之前,您支付下列數額:零售藥房如果少於一個月的用藥量,請與您的計劃聯絡瞭解有關費用分攤或賬單的問題 您可以下列方式獲取藥物 : 第一層次:副廠藥 - 這一層次藥物一個月 (30 天 ) 用量 - 這一層次藥物三個月 (90 天 ) 用量 第二層次:優惠原廠藥 - 這一層次藥物一個月 (30 天 ) 用量 $45 定額手續費 - 這一層次藥物三個月 (90 天 ) 用量 $135 定額手續費 第三層次:非優惠原廠藥 - 這一層次藥物一個月 (30 天 ) 用量 $90 定額手續費 - 這一層次藥物三個月 (90 天 ) 用量 $270 定額手續費 第四層次:特殊藥物層次 - 這一層次藥物一個月 (30 天 ) 用量 33% 的共同保險 - 這一層次藥物三個月 (90 天 ) 用量 33% 的共同保險 21
處方配藥福利 ( 接前頁 ) 25. 門診處方配藥 ( 接前頁 ) 長期護理藥房長期護理藥房一次配給原廠藥的數量必須少於 14 天的用量 它們一次配給副廠藥的數量亦可少於一個月的用量 如果少於一個月的用藥量,請與您的計劃聯絡瞭解有關費用分攤或賬單的問題 您可以下列方式獲得藥物:第一層次:副廠藥 - 這一層次副廠藥一個月 (31 天 ) 用量 第二層次:優惠原廠藥 - 這一層次原廠藥一個月 (31 天 ) 用量 $45 定額手續費第三層次:非優惠原廠藥 - 這一層次原廠藥一個月 (31 天 ) 用量 $90 定額手續費第四層次:特殊藥物層次 - 這一層次藥物一個月 (31 天 ) 用量 33% 的共同保險 郵購如果少於一個月的用藥量,請與您的計劃聯絡瞭解有關費用分攤或賬單的問題 您可以下列方式獲得藥物:第一層次:副廠藥 - 這一層次藥物三個月 (90 天 ) 用量 第二層次:優惠原廠藥 - 這一層次藥物三個月 (90 天 ) 用量 $113 定額手續費第三層次:非優惠原廠藥 - 這一層次藥物三個月 (90 天 ) 用量 $225 定額手續費第四層次:特殊藥物層次 - 這一層次藥物三個月 (90 天 ) 用量 33% 的共同保險承保缺口在您的年度配藥費用總額達到 $2,800 之後,某些藥物您可獲得本計劃的有限承保 原廠藥您還可以獲得折扣,您一般支付不超過計劃規定費用的 47.5%,副廠藥您一般支付不超過計劃規定費用的 72%,直到您的年度配藥自付費用達到 $4,550 災難承保當您的年度處方配藥自付費用總額達到 $4,550 之後,您支付下列二者中數額較大者: - 5% 共同保險,或 - 副廠藥 ( 包括作為副廠藥處理的原廠藥 )$2.55 定額手續費及所有其他藥物 $6.35 定額手續費 22
處方配藥福利 ( 接前頁 ) 25. 門診處方配藥 ( 接前頁 ) 網絡外在特殊情況下,例如到本計劃的服務地區之外旅行期間生病沒有網絡藥房可以配藥時,本計劃的藥物可獲承保 如果在網絡外藥房購買藥物,您必須支付的費用可能高於平常的分攤數額 此外,您很可能要向藥房支付該藥物的全部費用,再遞交文件從第一保健 加強福利保健計劃 ( 管理式保健計劃 ) 獲得費用償還 您可以下列方式獲得網絡外藥物:網絡外初始承保您將獲得最高相當於該藥物本計劃費用的償還,再扣除網絡外購買藥物的下列費用,直到年度配藥費用總額達到 $2,800: 第一層次:副廠藥 - 這一層次藥物一個月 (30 天 ) 用量 第二層次:優惠原廠藥 - 這一層次藥物一個月 (30 天 ) 用量 $45 定額手續費 第三層次:非優惠原廠藥 - 這一層次藥物一個月 (30 天 ) 用量 $90 定額手續費 第四層次:特殊藥物層次 - 這一層次藥物一個月 (30 天 ) 用量 33% 的共同保險網絡外承保缺口網絡外購買的副廠藥您最多可以報銷該藥物本計劃容許收費的 28%,直至您的年度配藥自付費用總額達到 $4,550 請注意,計劃容許的費用可能低於您在網絡外藥房為藥物所支付的價格 網絡外購買的原廠藥您最多可以報銷該藥物本計劃容許收費的 52.5%,直至您的年度配藥自付費用總額達到 $4,550 請注意,計劃容許的費用可能低於您在網絡外藥房為藥物所支付的價格 網絡外災難承保當您的年度配藥自付費用達到 $4,550 之後,網絡外購買藥物您將獲得最高等於該藥物本計劃費用的報銷,再扣除您的分攤費用,亦即以下二者中數額較大者: - 5% 共同保險,或 - 副廠藥 ( 包括作為副廠藥處理的原廠藥 )$2.55 定額手續費及所有其他藥物 $6.35 定額手續費 23
門診醫療服務與用品 26. 牙科服務預防性牙科服務 ( 諸如洗牙 ) 不予承保 網絡內聯邦老人醫療保險承保的牙科福利 下列預防性牙科福利 : 最多每六個月一次口腔檢查 最多每六個月一次洗牙 最多每六個月一次 x 光檢查 本計劃還提供額外的全面牙科福利 27. 聽覺服務附加常規聽覺檢查與助聽器不予承保 聽覺診斷檢查 20% 共同保險 網絡內 附加助聽器 聯邦老人醫療保險承保的聽覺診斷檢查每次 $20 定額手續費 每年一次附加常規聽覺檢查 $20 定額手續費 每三年可獲計劃提供最高達 $2,000 附加助聽器承保 28. 視覺服務眼睛疾病與狀況的診斷與治療, 包括有患病風險的人士年度青光眼篩檢,20% 共同保險 附加常規眼睛檢查與眼鏡 ( 包括鏡片與鏡框 ) 不予承保 白內障手術之後聯邦老人醫療保險為您支付一副眼鏡或隱形眼鏡的費用 網絡內下列服務 : - 每年最多一次附加常規眼睛檢查 老人醫療保險承保的眼睛疾病與狀況的診斷與治療, 包括有患病風險的人士年度青光眼篩檢 $0 到 $20 定額手續費 下列服務 : - 白內障手術之後一副聯邦老人醫療保險承保的眼鏡 ( 包括鏡片與鏡框 ) 或隱形眼鏡 - 每兩年最多配一副眼鏡 ( 包括鏡片與鏡框 ) - 每兩年最多配一副隱形眼鏡 24
門診醫療服務與用品 ( 接前頁 ) 29. 身心健康 / 教育及其他附加福利與服務 沒有承保 網絡內本計劃還承保下列輔助健康教育 / 身心保健計劃: - 健康教育 - 營養福利 30. 自選藥物與用品 沒有承保 一般情況 本計劃不承保自選藥物與用品 31. 交通 ( 常規 ) 沒有承保 一般情況 有關授權的規定可能適用 網絡內每三個月最多 3 次到計劃核准地點的往返專車服務,每次 32. 針灸與其他另類療法 沒有承保 網絡內 針灸與其他另類療法每年最多 4 次門診, $0 定額 手續費 25
第三章 - 牙科福利 牙科護理服務 第一保健 加強福利保健計劃 ( 管理式保健計劃 ) 會員獲得傳統老人醫療保險不予承保的這些額外牙科福利 這些額外福利包括診斷與預防服務 牙齒修補服務 口腔手術 根管手術 牙周病治療 ( 義齒 / 牙冠 ) 及假牙調適與修理等 某些服務可能需要支付定額手續費並可能需要得到與第一保健老人醫療保險計劃的簽約牙科服務提供者 DentaQuest 的事前授權 福利限制及不予承保的項目 : 以下是不予承保的牙科服務的不完全名單 如要瞭解其他牙科服務是否得到承保, 請致電會員服務部 ( 電話號碼印在本手冊封底 ) 口腔檢查 X 光咬翼片 預防 ( 洗牙 ) 刮牙及塗氟治療不得多於每六個月一次 牙周病刮牙治療與根面平整手術只能每 24 個月承保一次 ( 同一服務日期只能申報兩個 1/4 口腔 ) 您必須通過與第一保健老人醫療保險計劃簽有合約的牙科網絡內的服務提供者接受所有的牙科護理治療 所有的承保牙科服務均須為醫療上所必需 定額手續費為您在接受服務時直接向網絡牙科服務提供者支付的數額 如果在醫療設施的網絡牙科診所接受服務,承保服務的定額手續費可降低 50% 全口腔與全景 X 光片不得多於每 36 個月一次 同一牙齒 / 齒面填補每 12 個月限一次 逆行填補不屬承保服務 植牙不屬承保服務 牙齒護套 / 夜間護套不予承保 牙床根管手術與拔牙每一個牙齒終身限一次 牙冠 牙橋 牙周病治療每一牙齒不得多於每五年一次 無論是哪一家保險, 在 DentaQuest 配置假牙限每五年一套 某些程序可能有年齡限制 此類服務的目錄可供索取 不是由牙醫提供的服務, 除非是由持有執照的口腔保健師在牙醫的監督下提供或者按牙醫醫囑要求提供的 X 光檢查 全身麻醉 止痛及在醫院場合提供的任何服務 主要出於美容目的或治療先天或發育畸形而進行的任何牙科程序 如果使用其他手段或材料能夠達到可接受效果的補牙 牙冠 或固定義齒 如果決定選擇費用較高的治療計劃, 第一保健 加強福利保健計劃 ( 管理式保健計劃 ) 將只能容許費用最低的治療手段, 病人必須負擔牙醫收取的所有額外費用 所有需要審查的程序均須進行長期預後與治療必要性的評估 此項評估包括但不限於骨基支持狀況 涉及的根杈 牙周狀況與頜下骨質敗壞狀況等 26
牙科福利 診斷初次口腔檢查定期口腔檢查放射檢查完整口腔系列 根尖週 X 光片與咬翼片口腔內根尖週 X 光片每增加一張 ( 根尖週 X 光片或咬翼片 ) 咬合面 X 光片側顎 X 光 ( 每張 ) 一至四張 X 光咬翼片頭部與顎部前後 X 光照片每三 (3) 年一次全景檢查 ( 包括咬翼片 ) 預防口腔病預防 ( 洗牙 )( 成年人與兒童 ) 牙科急診治療 ( 症狀緩解治療 ) 手術 ( 修復 ) 服務恆齒銀汞補牙 ( 一面 ) 恆齒銀汞補牙 ( 兩面 ) 恆齒銀汞補牙 ( 三面或以上 ) 恆齒銀汞補牙 ( 四面或以上 ) 合成材料填補 ( 一面 ) 合成材料填補 ( 兩面 ) 合成材料填補 ( 三面 ) 合成材料填補 ( 四面或以上 ) 牙釘固位 ( 每顆牙齒 ) 牙周病治療刮牙 ( 全口 ) 牙齦矯形 ( 以口腔四分之一為單位計算 ) 咬合面調整骨手術 ( 以口腔四分之一為單位計算 ) 牙床根管治療 ( 包括放射造影 ) 單根管填補雙根管填補三根以上根管填補根尖手術 ( 每一根尖 ) 定額手續費 (Copays) $100 定額手續費 $100 定額手續費 27
牙科福利 ( 接前頁 ) 簡單拔牙 ( 包括局部麻醉 ) 單顆牙齒每增加一顆牙齒口腔手術拔牙 ( 包括局部麻醉 ) 手術拔牙拔牙 ( 阻生牙軟組織 ) 拔牙 ( 部份骨化阻生牙 ) 拔牙 ( 完全骨化阻生牙 ) 牙槽修整 ( 以口腔四分之一為單位計算 ) 義齒 - 假牙 ( 包括安裝後六個月期間的調整與重襯 ) 全上頜假牙 ( 包括調適 ) 全下頜假牙 ( 包括調適 ) 部份上頜假牙 ( 鉻熔鑄牙托 ) 部份下頜假牙 ( 鉻熔鑄牙托 ) 全口或局部義齒損壞修復義齒 - 牙冠丙烯樹酯金屬牙冠烤瓷牙冠烤瓷金屬牙冠完全熔鑄牙冠不鏽鋼牙冠牙腳重新黏固 ( 每一牙冠 ) 義齒 - 固定牙橋丙烯樹脂金屬牙橋 ( 牙冠或牙套 ) 烤瓷聯橋 ( 牙冠或牙套 ) 完全熔鑄牙腳丙烯樹酯 / 金屬牙腳烤瓷金屬牙腳重新黏固 ( 牙橋 ) 齒列矯正 定額手續費 (Copays) $20 定額手續費 $20 定額手續費 $100 定額手續費 $100 定額手續費 $100 定額手續費 $100 定額手續費 $75 定額手續費 $75 定額手續費 $75 定額手續費 $75 定額手續費 $10 定額手續費 $100 定額手續費 $100 定額手續費 $100 定額手續費 $100 定額手續費 $100 定額手續費 沒有承保 請注意 : 如果在網絡醫院的牙科診所接受服務,定額手續費可降低 50% 28
Call Healthfirst toll free today at: Healthfirst Medicare Plan PO Box 5199 New York, NY 10274-5199 1-877-237-1303 TTY/TDD 1-888-542-3821 ( 聽力語言殘障服務專線 ) 每週七天上午 8 時至下午 8 時