重要電話號碼第一保健總部辦公室 : 100 Church Street, New York, NY 會員服務部可以幫助您 : 第一保健網絡內的服務提供者 牙科服務牙科 視覺服務視覺服務 CVS Caremark 藥房配藥 地方政府辦公室 更換您的主治醫生 解答有關福利與服務等方面的問題

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1 2015 兒童優惠保健計劃 投保合約 本手冊將告訴您如何使用第一保健的計劃 請將本手冊放在容易找到的地方以便需要的時候使用 2015 年 7 月修訂

2 重要電話號碼第一保健總部辦公室 : 100 Church Street, New York, NY 會員服務部可以幫助您 : 第一保健網絡內的服務提供者 牙科服務牙科 視覺服務視覺服務 CVS Caremark 藥房配藥 地方政府辦公室 更換您的主治醫生 解答有關福利與服務等方面的問題 更換您的會員 ID 卡 報告新生兒的出生 轉介 參加醫療管理計劃 選擇一名主治牙醫 詢問有關承保服務的問題 搜尋牙醫的地址 詢問有關福利承保及承保數額的問題 搜尋網絡內眼科醫生的地點 ( 驗光師與配鏡師 ) 遞交配藥費用申報 詢問有關配藥承保及處方配藥相關問題 週一至週五上午 8 時至下午 6 時 週一至週五上午 9 時至下午 6 時 週一至週五上午 8 時至晚上 11 時週六上午 9 時至下午 4 時週日中午 12 時至下午 4 時 每天 24 小時每週 7 天 紐約醫療補助選擇 (New York Medicaid Choice) 紐約州衛生廳 請在此處記下您與您家人的服務提供者的資訊 會員姓名 : 主治醫生姓名 : 電話號碼 : 地址 : 會員姓名 : 主治醫生姓名 : 電話號碼 : 地址 : 會員姓名 : 主治醫生姓名 : 電話號碼 : 地址 : 會員姓名 : 主治醫生姓名 : 電話號碼 : 地址 : 如果發生急診,請致電 911 或就近前往急診室 緊急醫療中心或其他醫療中心 接受急診護理服務時,您將被要求出示您孩子的第一保健會員 ID 卡

3 歡迎參加第一保健 兒童優惠保健計劃 入門指南 請仔細閱讀本手冊 手冊說明我們的政策與您的孩子將要獲得的福利以及如何最好地利用第一保健的健保計劃 第一步 : 請務必為您的孩子選擇一名主治醫生 (Primary Care Physician,簡稱 PCP) 如果您還沒有選擇,請致電會員服務部,電話號碼 第二步 : 您的孩子的第一保健會員 ID 卡不久就會郵寄給您 如果在今後兩個星期您沒有收到會員 ID 卡,請給會員服務部打電話 您必須將會員 ID 卡隨時帶在身邊 每次您的孩子接受醫療護理或到藥房配藥他們都會要求您出示該 ID 卡 第三步 : 收到您的孩子的第一保健會員 ID 卡之後,請到 網站設定一個安全賬號 您必須輸入您的 ID 卡號碼及有效的電子郵件地址 有關設立賬號的步驟,請參閱第 6 頁 第四步 : 為您的孩子選擇一名主治牙醫 (Primary Care Dentist) 請致電第一保健的牙科服務提供者網絡 DentaQuest 找一名靠近您住家的牙醫 第五步 : 如果適用,您每月保費必須在該月的 30 日之前支付 請設定一個提醒,避免錯過付款日期,導致承保被取消 如要瞭解詳細資訊, 請見第 5 頁 第六步 : 請閱讀本會員手冊瞭解需要知道的有關您的兒童優惠保健計劃的所有資訊 如要概略瞭解有關福利, 請見第 3 頁 第七步 : 請記下您甚麼時候需要續延您的孩子的承保 續延的日期大約是您的孩子的承保開始日期之後 12 個月 如果您不能確定續延日期是甚麼時候,請給第一保健會員服務部打電話 如果您有甚麼問題, 請參閱本手冊或給會員服務部打電話 * 根據紐約州衛生廳選擇並頒佈在其 2014 年的出版物 紐約市與長島醫療補助管理式護理消費者指南 (A Consumer s Guide to Medicaid Managed Care in NYC and Long Island) 中的指標 1

4 如何使用您的第一保健會員 ID 卡 您孩子的會員 ID 卡讓您的孩子能夠享用其承保服務,諸如醫療護理 家庭計劃 牙科護理與視覺護理及處方藥增配等 如要查看完整的福利目錄,請參閱本手冊第 13 頁 您收到孩子的會員 ID 卡之後,請檢查一下確保所有資訊準確無誤 核對您的主治醫生 (PCP) 姓名 主治醫生電話號碼以及您孩子的姓名 您的會員 ID 卡號碼 RxBin RxPCN ADV RxGrp RX1113 您的主治醫生 Jane Doe Member ID: 9000XXXX1 Visit MyHFNY.org to find a doctor, view your benefits, and more! MKT12_07chp-v 會員服務電話號碼 This card does not guarantee coverage. I agree by the use of this card to release to Healthfirst and its delegates any medical information needed to administer my benefits. For Members Member Services: ( : ) Website: healthfirst.org For Providers Medical Eligibility: Prior Authorization: Claims: Electronic Claims: Payer ID Paper Claims: Healthfirst Claims Dept. P.O. Box Lake Mary, FL Pharmacy Help Desk: CVS Caremark P.O. Box Phoenix, AZ 處方配藥郵寄地址 2

5 您的健保福利概覽 龐大的服務提供者網絡 您可以選擇我們第一保健網絡內的任何主治醫生 (PCP) 我們的網絡內包括專科醫生 醫院與藥房 如要瞭解第 一保健網絡內醫生的完整名單,請瀏覽 主治醫生護理服務 您選擇的主治醫生將是您的孩子的主要醫生,您孩子的大多數保健護理都需要去看該主治醫生 這包括傷風感 冒的檢查 治療,保健方面的疑慮與健康篩檢 詳情請見第 13 頁 專科醫生服務 您的孩子的承保包括專科醫生的服務 專科醫生是受過嚴格培訓專門治療諸如高血壓 糖尿病 哮喘與關節炎 等某些病況的醫生或護士 某些專科醫生需要您的主治醫生轉介才能為您診治 藥房配藥 您的孩子的計劃承保處方配藥 如要瞭解本計劃承保處方藥物的目錄,請閱讀隨本手冊寄給您的 處方藥一覽 表指南 (Formulary Guide) 詳情請見第 20 頁 醫院服務 您的孩子在醫院住院或接受門診服務均可獲得承保 門診服務指的是您在醫院接受服務但沒有在醫院過夜 化驗室與 X 光服務 承保服務包括為了幫助找到病因而進行的驗血與 X 光 牙科護理 您的孩子的牙科福利包括全面的牙科治療 請參閱第 17 頁的牙科護理部份 視覺護理 您的孩子的視覺福利包括眼睛檢查與眼鏡 請參閱第 18 頁的視覺護理部份 產科與孕期護理您的孩子在出生之前與出生之後到醫生處接受服務均獲承保 這包括醫院住院 您的新生兒還會自動註冊加入 醫療補助 健康兒童門診您的孩子的計劃承保所有健康兒童門診與免疫注射 此項服務在預防護理項下得到承保 詳情請見第 13 頁 如要瞭解所有承保服務,請閱讀第 13 頁 您亦可登錄 網站或致電會員服務部瞭解,電話號碼是

6 第一保健的各種計劃 第一保健全方位醫療護理協調計劃 (Spectrum of Health) 全方位醫療護理協調計劃為您提供有關如何更好地管理任何現有病況的資訊 教育宣導材料以印刷品與網上材料形式提供,概要說明主治醫生護理 預防保健教育及篩檢等方面的福利 我們希望幫助您的孩子保持健康 管控好您孩子的狀況 並且如果他們有下列狀況,則經由下列計劃 / 福利維持他們目前的健康狀況 : 哮喘 / 過敏 健康兒童門診與免疫注射 精神健康 / 藥物或酒精濫用 健康母親 / 健康寶寶計劃 第一保健的全方位護理協調管理計劃 (Spectrum of Care) 第一保健的醫療管理團隊與主治護理服務提供者協作制定為患有某些病症的人增進福利的各種計劃,幫助像您一樣的尊貴會員儘可能獲得最好的護理服務 如要瞭解更多資訊,請聯絡會員服務部,與醫療管理團隊通話 請撥打 , 服務時間是週一至週五上午 8 時至下午 6 時 身心健康獎勵計劃 (Wellness Rewards Program) 第一保健身心健康獎勵計劃讓您只要保持健康就能輕鬆獲得獎勵! 只要接受預防保健篩檢 例行檢查以及增配藥物就能讓您符合條件得到獎勵卡! 如要瞭解符合條件的服務 參與計劃的商家及各種獎勵的完整目錄,請給會員服務部打電話或登錄您的第一保健安全賬號,網址是 4

7 續延您孩子的兒童優惠保健計劃承保 重要說明 : 如要不間斷地繼續獲得醫療補助承保,請記得要每年續延您的孩子的計劃 在您的孩子的續延日期之前一個月,您會接到紐約州健保計劃市場 (NY State of Health) 的提醒通知,並有可能會要求您提供更多資訊 您可以有 2 個途徑來續延 : 1) 聯絡 nystateofhealth.ny.gov 並提供額外的資訊來繼續您的承保,或者 2) 收到提醒通知要您安排續延預約的時候,給會員服務部打電話,號碼是 紐約州健保計劃市場 (NY State of Health) 的續延通知樣本 請記下您的孩子的續延日期 / / 5

8 每週 7 天每天 24 小時隨時可以上網讓您從任何地方都可以到一個網址來管理您的所有保健福利 索取新的會員 ID 卡或打印臨時會員 ID 卡 更換您孩子的主治醫生 MyHFNY.org 查看最近的醫療服務與授權 查看經由 CVS Caremark 提供的配藥福利 搜尋醫生 藥房或診所 續延您孩子的計劃福利 設定您的電話 電子郵件與簡訊優先選擇 請登錄 並按照這些簡單步驟來創建您的安全賬號 第一步 : 第二步 : 第三步 : 第四步 : 第五步 : 瀏覽 點擊 Sign Up ( 登記 ) 閱讀 License Agreement ( 許可協議 ) 瞭解服務條款點擊 Next ( 下一步 ) 填寫您的姓名 出生日期 會員 ID 卡號碼和郵遞區號點擊 Next ( 下一步 ) 建立您的使用者名稱與密碼 點擊 Next ( 下一步 ) 選擇您的安全登錄問題並填上答案 點擊 Create My Account ( 設立我的賬號 ) 6

9 第一保健 PHSP, INC. 兒童優惠保健計劃投保合約 這是您與第一保健 PHSP, Inc. 之間的兒童優惠保健計劃合約 它賦予您的孩子享用合約中規定的福利的權利 除非由於合約中說明的任何原因導致其終止,合約將持續有效 關於在十天內審查合約內容的權利的通知 您有權退回本合約 請仔細檢查本合約 您可以將合約退回,要求我們將其撤銷 您的要求必須在您收到本合約之後十 (10) 天內以書面形式提出 我們會退回您所支付的任何保費 如果您退回本合約,我們將不會為您提供任何福利 重要通知 按照本合約提供承保的所有服務均須由您的主治醫生提供 安排或授權 除了下列情況之外,您必須提前聯絡您的主治醫生才能獲取福利: (1) 本合約第五章所說明的急診護理, (2) 本合約第四章所說明的某些婦產科護理, (3) 本合約第七章所說明的某些牙科與視覺護理 7

10 目錄 頁碼第一章 引言...8 第二章 誰得到承保...10 第三章 住院福利 第四章 醫療服務...13 第五章 急診護理...15 第六章 精神健康與濫用藥物戒除服務...16 第七章 其他承保服務 第八章 有關本計劃如何運作的其他資訊...23 第九章 限制及不予承保的服務...24 第十章 本合約的保費 第十一章 承保的終止...27 第十二章 終止之後簽訂新合約的權利 第十三章 福利使用審查 第十四章 福利使用審查決定的外部上訴...31 第十五章 有關您的承保的投訴與問題...33 第十六章 一般條款...35

11 第一章 引言 1. 兒童優惠保健計劃 (Child Health Plus Program) 本合約依據紐約州衛生廳(New York State Department of Health,簡稱 NYSDOH) 專為紐約州沒有醫療保險的兒童提供醫療保險承保補貼而設計的特別計劃頒佈 如果您符合紐約州制訂的資格規定,我們會讓您註冊參加兒童優惠保健計劃,您將有權享用本合約所說明的醫療護理服務 您的狀況如有任何變更 諸如居住地 收入或其他保險等 可能使您失去參加兒童優惠保健計劃的資格,您與 / 或申請表格上所列負有責任的成年人必須在變更發生後六十 (60) 天之內向我們報告任何 2. 經由 管理式保健計劃 (HMO) 提供醫療護理 本合約經由 管理式保健計劃 (HMO) 提供醫療護理 在 管理式保健計劃 (HMO),所有的護理均須為醫療上所必需,並由您的主治醫生(Primary Care Physician,簡稱 PCP) 提供 安排或提前授權 除了急診與某些婦產科服務之外,您如果沒有得到您的主治醫生的核准就接受護理,將不會得到承保 此外,除了急診或您的主治醫生轉介您到網絡外地服務提供者處接受服務之外,我們只為網絡內的服務提供者提供的護理提供承保 在註冊參加此項承保的時候,您有責任從網絡內的醫生名單上選擇一名主治醫生 (PCP) 您可以打電話給第一保健會員服務部更換您的主治醫生,要求換一名新的主治醫生 如果您願意,第一保健會幫助您選擇一名新的主治醫生 第一保健將需要給您發一張新的會員 ID 卡,標明您的新主治醫生 在您給第一保健打電話要求更換的當天,您就會被指定一名新的主治醫生 以書面形式提出更換新的主治醫生的要求將在第一保健收到您的要求當天生效 您所選擇的主治醫生 (PCP) 在本合約中提到時稱作 您的主治醫生 (PCP) 3. 我們的用語 在整個合約,第一保健將被稱作 我們 (we, us) 或 我們的(our) 用語 您(you) 您的 (your, yours) 則是指您 獲頒本合約並且其姓名印在會員 ID 卡上的兒童 4. 用語界定 下列用語界定適用於本合約 : A. 合約 (Contract) 指的是本文件 它形成您與我們之間的法律協議 請將本合約與您的重要文件放在一起便於查閱 B. 急診狀況 (Emergency Condition) 指的是一種醫療狀況或行為狀況,其發生突如其來,表現症狀足夠嚴峻,包括劇痛 任何審慎的外行人只要有一般的醫療保健知識即會合理預期如不立即立即就醫則將導致 (1) 受困擾者的健康處於於遭受嚴重損害的境地, 或者在行為急診狀況下, 置該人士或其他人的健康於遭受嚴重損害的境地;或者 (2) 嚴重損害該人士的肌體功能;或者 (3) 該人士的肌體器官或部位功能造成嚴重障礙;或 (4) 該人士嚴重殘疾 C. 急診服務 (Emergency Services) 指的是治療急診狀況所必需的醫生服務與門診醫院服務 D. 醫院 (Hospital) 指的是短期重症合理綜合醫院,其: 1) 主要致力於提供在醫生的程序督導下為住院受傷者或病人提供診斷 治療與護理服務;有組織有序的醫療部門與大型手術;有每一名病人必須由一名醫生或牙醫負責護理 ; 2) 提供每天 24 小時在註冊護士 (RN) 負責或監督下的護士服務 ; 3) 如果地點在紐約州,有行之有效至少符合美國公共法 (42 USCA-1395x[k]) 第 1861(k) 章節所定標準,適用於所有病人的住院審查計劃 ; 4) 持有根據紐約州公共衛生法第 28 款規定頒發的有效醫院證照;以及 5) 除了偶然情況之外,不是一個休息場所 不是一個主要供治療結核病的場所 不是專為老年人提供的場所 不是專為藥物或酒精成癮人士提供的場所 也不是一個康復 監護教育或復健護理場所. 8

12 E. 醫療上所必需 (Medically Necessary) 指的是經第一保健醫療主任單獨裁決,醫院 專業護理設施 醫生或其他醫療護理服務提供者所提供的服務與 / 或用品為診斷或治療會員的疾病或傷痛所必需 醫療上 所必需 (Medically Necessary) 的界定目的只在於承保,而不是具體治療或取代醫療護理服務提供者的 獨立醫療判斷 第一保健保留設立確定服務與 / 或用品是否為醫療上所必需的政策與規程的權利 醫療上所 必需的服務是 : 1) 符合會員的病況 疾病 病痛或傷勢的症狀或診斷與治療需要 ; 2) 按照普遍接受的醫學執業標準衡量為適當 ; 3) 並非僅僅為了會員 其主治醫生 醫院或其他醫療護理服務提供者的方便;及 4) 是可以為該會員安全提供的最適當的用品或服務層級 F. 網絡醫院 (Participating Hospital) 指的是與我們簽有協議為我們的會員提供承保服務的醫院 G. 網絡藥房 (Participating Pharmacy) 指的是與我們簽有協議為我們的會員提供承保服務的藥房 H. 網絡醫生 (Participating Physician) 指的是與我們簽有協議為我們的會員提供承保服務的醫生 I. 網絡內的服務提供者 (Participating Provider) 指的是與我們簽有協議為我們的會員提供承保服務的任 何網絡醫生 醫院 家庭健康護理機構 化驗室 藥房或其他機構 除了急診或您的主治醫生在得到我們的 核准之後送您前往網絡外服務提供者處就診之外,我們不會為從網絡外服務提供者處接受的醫療服務付款 J. 主治醫生 (Primary Care Physician 或者叫 PCP) 指的是在您註冊時選擇或後來根據我們的規定更 換,為您提供或安排所有承保醫療護理服務的網絡醫生 K. 服務地區 (Service Area) 指的是下列郡區 : 1) 國王郡 ( 布碌崙 ) 2) 布朗士 3) 紐約郡 ( 曼哈頓 ) 4) 皇后區 5) 史丹頓島 6) 拿索郡 7) 薩佛郡 您必須居住在服務地區才能根據本合約得到承保 9

13 第二章 誰得到承保 1. 誰會根據本合約得到承保 如果您符合下列規定,您將根據本合約得到承保 : A. 您年齡未滿十九 (19) 歲 B. 您沒有其他醫療護理承保 C. 您不符合 醫療補助 的資格 D. 您是紐約州的永久居民並居住在我們的服務地區 2. 重新認證 (Recertification) 我們會審查您的承保申請,確定您是否符合兒童優惠保健計劃的規定 每一年,您均須重新向我們遞交申請,好讓我們確定您是否仍然符合資格規定 這一程序稱作 重新認證 (Recertification) 3. 情況變化 如果您的收入 居住地 或者可能使您不再符合本合約條件的醫療護理承保發生任何變化,您都必須通知我們 您必須在發生變化之後三十 (30) 天之內給我們此項通知 如果您情況變化沒有通知我們,您可能要被要求付還為您支付的任何費用 10

14 第三章 住院福利 1. 在醫院接受的護理 如果下列所有條件均得到滿足,您在醫院作為住院病人所接受的醫療上所必需的護理服務會得到承保 : A. 除了由於急診住進醫院或者您的主治醫生安排您住進網絡外醫院之外,您所住醫院必須是網絡醫院 B. 除了急診之外,您的住院必須事先得到您的主治醫生的授權 C. 您必須是有登記床位,為了治療門診場合無法治療的疾病 傷痛或病況的病人 2. 獲得承保的住院服務 根據本合約獲得承保的住院服務包括下列各項 : A. 每天的床位與膳食,包括特別的飲食與營養治療 ; B. 普通 專門與重症護士護理,但不包括私人專職護理 ; C. 與手術 恢復設施 麻醉 及強化護理或專門護理相關的設施 服務 用品與器材 ; D. 氧氣與其他吸入治療服務與用品 ; E. 非試驗性的藥物與用藥 ; F. 血漿 生物製品 疫苗 靜脈製劑 敷料 石膏 及診斷研究材料等 ; G. 血液製品 有自願換血計劃可以使用的情況除外 ; H. 與診斷研究和生理功能監測相關的設施 服務 用品與器材,包括但不限於化驗 病理 心電圖 內診鏡 放射與腦電圖研究與檢查 ; I. 與醫院場合提供的物理治療和職能治療及復健相關的設施 服務與用品 在專業護理設施或復健設施提供的服務不予承保 ; J. 與放射療法和核療法相關的設施 服務 用品與器材; K. 與急診相關的設施 服務 用品與器材 ; L. 化療 ; M. 放射治療 ; N. 與精神健康 藥物與酒精濫用戒除服務相關的設施 服務 用品與器材;及 0. 除本合約規定不予承保者之外,通常由醫院提供的任何其他醫療 手術或相關服務 用品與器材 3. 產科護理 除非是發生圍產期併發症,否則我們會支付除破腹產之外分娩方式產後至少四十八 (48) 小時的住院護理費用 破腹產之後我們會支付至少九十六 (96) 小時的醫院住院護理費用 產科護理承保包括有關如何為人父母的教育宣導 協助 與哺乳或奶瓶餵養的培訓以及必要的產婦與新生兒臨床評估 您可以選擇早於 48 小時 ( 破腹產為 96 小時 ) 出院 如果您選擇提前出院,如果您提出要求,我們會支付 48 小時 ( 破腹產為 96 小時 ) 之內一次家訪護理的費用 家庭護理探訪在您從醫院出院或提出家庭護理要求二者中時間較後者發生起算 24 小時之內提供 家庭護理探訪是本合約第七章所承保的家庭護理探訪之外的服務 11

15 4. 限制及不予承保的福利 A. 如果您沒有住院,我們不提供任何天數的福利,即使是一天的一個部份也不能提供 如果任何天數的住院護理不是醫療上所必需,我們不會提供福利 B. 半私人病房的福利全額支付 如果您住在醫院的半私人病房,完全私人病房與半私人病房之間的費用差額則由您自己支付,除非住在私人病房為醫療上所必需並由您的醫生醫囑提出要求 C. 我們不會為諸如電視租借或電話費用等非醫療事項付費 12

16 第四章 醫療服務 1. 您的主治醫生必須提供 安排或授權所有的醫療服務 除了 (1) 如本合約第五章所說明的急診; (2) 本合約第四 章所說明的慢性婦產科護理;及 (3) 本合約第七章所說明的某些牙科與視覺護理之外,以下所列您的醫療服務 只有在您的主治醫生提供 安排或授權的情況下才能得到承保 您有權接受在下列地點提供的醫療服務 : A. 您的主治醫生診所 B. 另一服務提供者診所或設施,如果您的主治醫生確定到該診所或設施接受服務對於治療您的病況適 當 C. 醫院的門診部 D. 作為一間醫院的住院病人,您有權得到醫療 手術與麻醉服務 2. 承保醫療服務 我們會為下列醫療服務支付費用 : A. 一般醫療護理與專科護理,包括諮詢 B. 預防保健服務與身體檢查 我們會為預防保健服務支付費用,包括 : 1) 按照美國兒科研究院設定的就醫時間表進行的健康兒童門診 ; 2) 營養教育與諮詢 ; 3) 聽覺測試 ; 4) 醫療社工服務 ; 5) 眼科篩檢 ; 6) 根據紐約州衛生廳建議的免疫注射時間表進行的常規免疫注射 ; 7) 結核病測試 ; 8) 牙科與發育狀況篩檢 ; 9) 臨床化驗與放射測試;以及 10) 血鉛篩檢 C. 疾病 傷害或其他狀況的診斷與治療 我們會為疾病或傷害的診斷與治療支付費用,包括 : 1) 在服務提供者診所或在門診手術中心施行的門診手術,包括麻醉服務 ; 2) 事故造成健康自然牙齒的傷害十二個月內提供的相關牙科護理 ; 3) 化驗測試 X 光及其他診斷程序 ; 4) 腎臟透析 ( 洗腎 ); 5) 放射治療 ; 6) 化療 ; 7) 在醫生診所施行的注射與用藥 ; 8) 在持有特考證書的專科醫生處接受第二者手術意見 ; 13

17 9) 由適當的專科醫生提供的第二者醫療意見,包括曾經對腫瘤有正面或負面診斷或曾經對癌症的療程提供建議的專科護理中心的專科醫生;及 10) 醫療上所必需的聽力測試 D. 物理治療與職能治療我們會為醫療上必需的物理治療與職能治療支付費用 治療必須是專業的療法 E. 放射治療 化療與血液透析 我們會為放射治療與化療支付費用,包括在治療的時候所提供的注射與用藥 我們會為血液透析支付費用,在您府上或在設施提供均可,只要我們認為適當 F. 婦產科服務 包括產前 陣痛分娩與產後服務 與懷孕相關獲得承保 與懷孕相關的護理如果您到符合資質的網絡內婦產科服務提供者處尋求護理,則不需要您的主治醫生授權 您亦可無需您的主治醫生授權到符合資質的網絡內婦產科服務提供者處接受下列服務 : 1) 每年最多兩 (2) 次年度基本與預防性婦產科護理檢查;以及 2) 由於年度檢查結果導致需要護理或者由於急性婦科狀況以至需要的護理 G. 宮頸癌篩檢 如果您是年滿十八 (18) 歲的女性,我們會支付年度宮頸癌篩檢的費用 我們會支付年度盆腔檢查宮頸涂片檢查與評估的費用 14

18 第五章 急診護理 1. 醫院急診室就診 您可以直接前往醫院的急診室尋求護理服務 您無需先給您的主治醫生打電話 急診護理不需要我們事前核准 如果您前往急診室,您或者代表您的人必須在四十八 (48) 小時之內或者在合理的可能情況下儘快通知我們您的急診 如果經過我們單獨裁決認為該急診室服務並非是要治療第一章所界定的急診狀況,該急診室急診將不會得到承保 2. 急診住院 如果您由於急診狀況住進醫院,您或者代表您的人必須在您住院後一個業務日之內之內或者在合理的可能情況下儘快通知我們 如果您被收進一家網絡外的醫院,我們可能會要求一旦您的狀況容許立即轉到網絡內的醫院 3. 急診護理的付款 我們會為在醫院急診室提供的急診服務支付費用 如果急診服務由網絡外的服務提供者提供,我們會為此類服務支付合理而符合慣例的費用 4. 救護車服務 我們會支付住院前為治療急診狀況而提供的急診服務費用,包括以非空中救護交通運送到醫院 如果您有急診狀況並且您需要用救護車運送來治療該狀況,我們會承保救護車服務的費用 15

19 第六章 精神健康與濫用藥物戒除服務 1. 住院精神健康與濫用藥物戒除服務 我們會支付住院精神健康服務與濫用藥物戒除服務的費用,但此類服務 必須是在下列類別的設施提供 : A. 由精神健康辦公室根據精神衛生法第 7.17 章節規定營運 ; B. 獲得根據精神衛生法第 23 款規定頒發的營運證書;或者 C. 公共衛生法第 28 款界定的綜合醫院 2. 精神健康狀況治療與濫用藥物戒除的門診 我們會支付為治療精神健康狀況與濫用藥物的門診費用 如果您的家人因為您的精神健康狀況治療與濫用藥 物治療需要門診,我們也會為其支付費用 16

20 第七章 其他承保服務 1. 牙科護理 如果您到符合資質的網絡內牙科服務提供者處尋求本合約所規定的牙科護理服務,我們會支付費用 A. 牙科急診護理 我們會支付包括為了減輕牙科疾病與與創傷導致的疼痛而進行的急診治療在內的牙科急診護理費用 B. 牙科預防護理 我們會支付網絡內服務提供者提供,旨在幫助預防口腔疾病的下列程序的費用,包括但不限於 : 1) 預防:每間隔六 (6) 個月進行一次刮牙與拋光 2) 如果當地的供水沒有加氟,每間隔六 (6) 個月進行一次表面塗氟處理 3) 兒童從出生到七 (7) 歲四 (4) 次年度塗氟處理 4) 恆磨牙拔除後的封閉處理 C. 常規牙科護理 我們也會為網絡內服務提供者提供的下列檢查與程序支付費用 : 1) 在乳牙爆出時,在連續六 (6) 個月期間承保一次牙科檢查 門診與諮詢 2) X 光:如果需要,每三十六 (36) 個月進行一次全口腔 X 光檢查;如果需要,每六到十二 (6-12) 個月一次 X 光咬翼片或每三十六 (36) 個月一次全景 X 光;其他 X 光根據需要 ( 乳牙爆出後 ) 3) 無需住院的簡單拔牙及其他常規牙科手術的必要程序,包括 : 手術前護理 手術後護理 4) 診所內清醒鎮靜 5) 汞合金 複合材料修復與不鏽鋼牙冠 6) 適合於兒童的其他材料修復 D. 根管治療 我們會支付網絡內服務提供者提供,旨在治療牙髓髓室與髓管病變,無需住院的所有必要程序的費用 E. 牙周病治療 我們會支付牙周病治療的費用,但是預期將導致牙齒矯正的服務除外 F. 義齒修復 我們會支付網絡內服務提供者提供的下列程序 器材與用品的費用 : 1) 活動:全口腔或部份口腔假牙,包括六 (6) 個月的跟進護理:包括植入識別指示 修復 重襯與牙基重建等在內的其他服務 2) 固定:固定牙橋不予承保,除非 : 需要用來取代具有原本可以完全補償天然有效與 / 或修復牙齒的病人的單一上前牙 ( 門牙或尖齒 ); 為穩定顎裂所必要;或者 如醫學文獻所顯示,由於存在任何神經或生理狀況使之無法放置可卸除假牙,因此有必要 3) 固位裝置:裝在修復乳牙與 / 或混合牙列中用以固定位置供恆牙正常發育的單邊或雙邊固位裝置 G. 齒列矯正 為有唇裂或顎裂等嚴重醫療狀況的兒童提供有限的齒列矯正服務 須經州政府審核 17

21 2. 視覺急診 預防與常規護理 我們會為視覺急診 預防與常規護理支付費用 如果您到符合資質的網絡內視覺護理服務提供者處接受護理,您無需您的主治醫生授權 A. 視覺檢查 如果您需要協助尋找一名視覺服務提供者, Davis Vision 的電話號碼可以在封面內頁 重要電話號碼 中找到 我們會支付由網絡內服務提供者為了確定是否需要矯正鏡片以及,如果需要的話,為矯正鏡片提供驗光單而施行的視覺檢查的費用 除非有適當的文件證明需要更加頻繁的檢查,我們會為任何十二 (12) 個月期間進行的一次視覺檢查支付費用 視覺檢查可包括但不限於 : 1) 病史 ; 2) 眼睛外部檢查和眼睛外部或內部檢查 ; 3) 檢眼鏡檢 ; 4) 確定鏡片屈光度 ; 5) 雙眼平衡 ; 6) 青光眼張力測試 ; 7) 一般視域與色覺測試;及 8) 檢查結果總結及矯正鏡片建議 B. 處方鏡片 除非有適當的文件證明需要較短的時間間隔,我們在十二 (12) 個月期間會支付一次由網絡內服務提供者提供的高品質標準處方鏡片的費用 處方鏡片可以是玻璃也可以是塑膠做成 C. 眼鏡架 除非有適當的文件證明需要較短的時間間隔,我們在十二 (12) 個月期間會支付一次用來放置鏡片的標準眼鏡架的費用 D. 隱形眼鏡 我們會支付醫療上必需並由網絡內服務提供者開具處方或建議的隱形眼鏡的費用 3. 語言與聽覺服務 我們會支付語言與聽覺服務的費用,包括助聽器 助聽器電池與修理 這些服務包括每年一次聽覺檢查,以確定需要甚麼矯正措施 用於在兩個月之內使狀況有顯著臨床改善的語言治療,如果從治療的第一天開始即由聽覺治療師 語言病理治療師 語言治療師與 / 或將耳鼻喉科醫生實施將得到承保 診斷患有自閉症系譜病症的兒童,如果確定符合條件並且為不可恢復,我們還將為其承保語言治療服務 4. 糖尿病器材與用品 我們會為下列用於治療糖尿病,醫療上所必需並由您的主治醫生或依據紐約州教育法第八章規定具有合法處方權的網絡內其他服務提供者開具處方或建議的器材與用品支付費用 : A. 血糖監測儀 ; B. 供視覺殘障人士使用的血糖監測儀 ; C. 數據管理系統 ; D. 監測儀與視覺閱讀使用的試紙 ; E. 驗尿試紙 ; F. 注射輔助用品 ; G. 供視覺殘障人士使用的卡盤 ; H. 胰島素 ; I. 針筒 ; J. 胰島素泵與相關物品 ; 18

22 K. 胰島素注射裝置 ; L. 口服藥物;及 M. 衛生署長指定適用於治療糖尿病的其他器材與用品 5. 糖尿病自我管理教育培訓 我們會支付您的主治醫生或網絡內其他服務提供者提供的糖尿病自我管理教育培訓費用 教育培訓將在診斷出糖尿病,亦即您的狀況發生重大變化時提供 經我們決定,該狀況的發生使自我管理的更動成為必要,或者再教育成為醫療上所必需 如果屬於醫療上所必需,我們還將支付家訪的費用 6. 長期使用的醫療器材 義具與矯形裝置 A. 長期使用的醫療器材 我們會支付網絡內服務提供者醫囑要求用於治療具體醫療狀況並符合下列條件的下列器材與用品的費用: 1) 能夠經受長期持續重複使用; 2) 習慣上主要用於醫療目的; 3) 對於沒有傷病的人來說一般沒有用處;以及 4) 通常不是專為某一特定人士的使用而適配 設計或定型 旨在供某一個人使用的長期使用醫療器材也許可以定製或按照具體要求改造 手杖 拐杖 醫院病床及配件 氧氣與氧氣用具 壓力墊 預定容量呼吸器 治療用呼吸器 噴霧器與其他呼吸護理器材 拉伸器材 助步器 輪椅與輔助用品 坐便椅 廁所扶手 呼吸監測儀 病人昇降機 營養輸注泵 活動輸注泵 衛生署長指定的其他各種長期使用醫療器材 B. 義具 我們還將支付網絡內服務提供者要求用於取代身體缺失部份的所有義具與裝置,但是顱頂義具 ( 假髮 ) 與牙科義具除外,除非我們裁定由於偶然傷及健康天然牙齒使之成為醫療上所必需且在事故過後十二 (12) 個月內提供,以及治療先天異常或作為重建手術部份所必需的牙科義具 19

23 C. 矯形裝置 我們也會支付用來支持虛弱或畸形人體部位或限制或消除病變或受傷人體部位活動的裝置的費用 除了僅供體育運動時使用的矯形裝置不予承保之外,其他矯形裝置沒有限制 7. 處方藥物與非處方藥物 A. 承保範圍 第一保健與 CVS Caremark 簽有合約,由該公司負責管理您的處方配藥福利 CVS Caremark 的電話號碼可以在封面內頁的 重要電話號碼 中找到 我們會支付聯邦食品與藥物管理總署 (FDA) 核准需要處方並列入我們的 處方藥一覽表 (Formulary) 的藥物的費用 處方藥一覽表 是在接受藥劑師與一組獨立醫生的建議之後制訂 我們可能會不時更動 處方藥一覽表 以增加新的藥物 刪除舊的藥物,跟上處方用藥的變化,使處方藥物承保能夠負擔得起 如要索取最新的 處方藥一覽表,請聯絡第一保健會員服務部,電話號碼可在封面內頁 重要電話號碼 中找到 處方藥一覽表 既包括原廠藥,也包括副廠藥 副廠藥是得到美國食品與藥物管理總署(U.S. Food and Drug Administration,簡稱 FDA) 核准,與原廠藥同樣安全有效但費用較為低廉的藥物 處方藥一覽表 鼓勵您使用副廠藥 並非所有的原廠藥都列入 處方藥一覽表 您可以用副廠藥來取代 處方藥一覽表 上沒有的原廠藥 請務必詢問您的醫生出現在 處方藥一覽表 上的藥物,以便他們能夠選擇適用於您的藥物 如果您需要的藥物不在 處方藥一覽表 上,您或您的醫生將必須提出上訴要求承保 如要提出上訴,請聯絡第一保健會員服務部,電話號碼可在封面內頁 重要電話號碼 中找到 我們還將支付得到擁有處方權的醫療護理專業人士授權使用並出現在醫療補助藥物一覽表上的非處方藥物的費用 我們還會支付醫療上所必需,用來治療特定病症的經由腸道吸收的營養配方與用來治療某些遺傳性氨基酸與有機酸代謝疾病的改良個體食物產品的費用 B. 網絡藥房與郵購藥房 我們只能為供醫院之外使用的處方藥物與非處方藥物費用 除了急診之外,處方必須由網絡內服務提供者開具並在網絡藥房配藥 20

24 您亦可將您的醫生處方與郵購處方配藥表格郵寄到我們的郵購藥房,通過郵購配最多九十 (90) 天的用藥 您可以給會員服務部打電話索取郵購藥房的地址 郵購配藥表格及瞭解郵購如何郵購配藥的其他資訊,電話號碼是 C. 不予承保的事項與限制 根據本章規定,我們將不會為下列各項支付費用 : 1) 任何藥物的施用與注射 2) 遺失或被盜處方藥物的補配 3) 自行選擇服用的營養補充品 4) 僅供美容目的使用的處方藥物 5) 試驗性或研究性藥物 6) 非 FDA 核准藥物,但是我們會支付 FDA 核准用於治療癌症的藥物的費用,儘管處方所開用於治療的癌症與獲得 FDA 核准的癌症類別不同亦可 但是,該藥物用來治療處方指定治療的癌症必須得到這些出版物之一的承認 : AMA Drug Evaluations ( 美國醫學協會 (AMA) 藥物評估 ); American Hospital Formulary Service ( 美國醫院 處方藥一覽表 服務網 ; U.S. Pharmacopoeia Drug Information( 美國藥典藥物資訊 ); 或者 主要同儕審查專業雜誌的評論文章或社論 7) 除了家庭計劃或避孕裝置 基礎體溫計 男用與女用安全套與避孕隔膜等之外的任何種類的裝置與用品 8) 目的在於導致或協助導致死亡 自殺 安樂死或慈善殺人的處方藥物或生物製品以及這些藥物與生物製品的施用 9) 用於治療勃起障礙的藥物 8. 家庭醫療護理 我們每日曆年度會支付作為網絡內服務提供者,經過認證的家庭醫療護理機構提供的最多四十 (40) 次家庭醫療護理探訪的費用 我們只有在如果不提供家庭醫療護理服務您就必須住院的情況下才會為家庭醫療護理支付費用 家庭醫療護理包括下列一項或多項服務 : A. 由註冊專業護士提供或在其監督下提供的非全職或間斷性家庭護士護理; B. 主要為照顧病人而提供的非全職或間斷性家庭健康助理服務; C. 由家庭醫療機構提供的物理 職能或語言治療;與 D. 醫生處方的醫療用品 藥物與用藥,及持有認證的家庭醫療機構提供或代表該機構提供的化驗服務,條件是如果得到承保的人士住在醫院,此類項目理應得到承保 9. 住院之前的測試 如果符合下列條件,我們會支付在已經安排進行手術的情況下在醫院施行的住院前測試的費用 : A. 在測試之前已經安排好醫院病床與手術室; B. 您的醫生醫囑要求進行該測試;及 C. 手術實際上在此類住院前測試之後七 (7) 天內進行 21

25 如果手術由於住院前測試的結果而取消,我們仍然會承保這些測試的費用 10. 善終護理 如果醫生認證您患有末期疾病, 預期壽命六個月或以下,我們會支付提供非治療性的醫療與支持服務的協調居家護理與住院護理的費用 善終護理服務必須由網絡內的醫療服務提供者提供,並且必須包括 : A. 為您提供緩解症狀與支持性護理, 以滿足疾病末期與居喪期間所經歷的肉體 心理 精神 社會與經濟等方面的壓力所帶來的特別需要 B. 所有服務均須按照反映您或您家庭的需求的變化的書面護理計劃提供 C. 您的家人符合資格接受五 (5) 次居喪諮詢門診 11. 自閉症系譜病症 我們會為下列服務提供承保,但是這些服務必須由網絡內執照醫生或執照心理治療師開具處方或醫囑要求,並經我們裁定對於自閉症系譜病症的篩檢 診斷與治療為醫療上所必需 僅限於此項福利, 自閉症系譜病症 指的是提供服務時最新版本的 精神障礙診斷與統計手冊 (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders) 中所界定的任何全面發育障礙,包括自閉症 阿斯伯格症 雷特氏腦萎縮綜合症 兒童期瓦解性障礙,與未另定名的全面發育障礙 (PDD-NOS) A. 篩檢與診斷 我們會為確定某人是否患有自閉症系譜病症而進行的評估 鑒定與測試提供承保 B. 具有協助作用的通訊設備 我們會承保語言病理學家為認定是否需要具有協助作用的通訊設備而進行的正式鑒定 根據正式鑒定,如果鑒定指明具有協助作用的通訊設備很可能會讓會員的溝通得到改進,我們便會為具有協助作用通訊設備的租賃或購買提供承保,但必須由持有執照的醫生或心理學家為不能借助常見手段 ( 亦即語言或書寫 ) 進行溝通的會員開具醫囑或處方 具有協助作用的通訊設備舉例包括通信寫板與話語生成裝置等 我們的承保只限於專用裝置;我們只承保那些對沒有溝通障礙的人士一般沒有用處的裝置 我們會確定該裝置是應該購買還是應該租賃 我們不會承保諸如但不限於手提電腦 臺式電腦或平板電腦 但是,我們會承保能夠讓手提電腦 臺式電腦或平板電腦作為話語生成裝置的軟件與 / 或應用程式 安裝程式與 / 或技術支持不能分開報銷 此類裝置因為正常使用與耗損導致必要的維修與更換可獲承保 因為使用不當 亂丟亂扔或被盜而導致遺失或損壞需要維修與更換則不予承保;不過,我們會為每一類裝置承保一次因為行為問題導致必要的更換或維修 承保將為最適合於會員目前官能水準的裝置提供 不是醫療上所必需的器材或配件的額外費用不予承保 我們不會為送貨費用或服務收費或常規維護提供承保 具有協助作用的通訊設備需要事前授權 C. 行為保健治療 在我們會為對於病人官能的發展 維持或最大限度恢復十分必要的諮詢與治療計劃提供承保 如果此類計劃由持有執照的服務提供者提供,我們就會提供承保 應用行為分析如果由得到行為分析認證委員會認證的行為分析師提供,或者由符合紐約財政廳聯合紐約衛生與教育廳所頒標準的人士在此類得到認證的行為分析師督導下提供,我們會予以承保 應用行為分析 (Applied behavior analysis) 指的是運用行為刺激因素與效果方法對環境變更進行設計 實施與評估,造成人類行為在社交方面的顯著改進,其方法包括對環境與行為之間的關係進行直接觀察 衡量與功能分析 治療計劃必須醫客觀及可以衡量的語彙說明用以解決介入治療所針對的狀況與功能障礙的目標如何衡量,並包括初始評估以及整個介入治療期間的後續階段性評估的目標 我們對於應用行為分析服務的承保限制在每名會員每日曆年度 680 小時 D. 精神分析與心理治療護理 我們會為精神分析師 心理學家或持有執照並在自己所執業的州獲得執照的臨床社工提供的直接或諮詢服務提供承保 E. 治療護理 對於病人官能的發展 維持或最大限度恢復十分必要的治療服務如果由持有執照或得到認證的語言治療師 職能治療師 物理治療師和社工提供來治療自閉症系譜病症,並且這些服務如果由此類 22

26 服務提供者提供,根據本合約本應得到承保,我們就會為此類服務提供承保 除了受到法律禁止,根據本段落提供的服務應一併計入適用於本合約規定的此類治療或社工服務的門診次數最大限制 F. 配藥護理 我們會為根據教育法第八章得到合法授權開具處方的服務提供者開具處方用以治療自閉症系譜病症的處方藥物提供承保 我們對此類處方藥物的承保必須符合本合約中適用於處方配藥的所有條款 規定與限制 以上所列任何服務或治療如果按照教育法規定根據個人具體教育計劃提供,我們則一概不予承保 12. 凝血因子 我們會為與血友病及其他凝血蛋白缺陷病症的護理相關聯而提供的凝血因子與其他服務提供承保 本計劃會承保在門診場合或在家中由家庭醫療護理機構或進行經過特別培訓的父母或兒童的法定監護人,或者經過特別培訓 無論從身體還是發育程度均能夠勝任此類產品自行施用的兒童進行輸注的費用 第八章 有關本計劃如何運作的其他資訊 1. 甚麼情況下專科醫生可以作您的主治醫生 如果您有危及生命的疾病或病況或不斷惡化並可能致殘的疾病或狀況, 您可以要求由網絡內的一名專科醫生作為您的主治醫生 (PCP) 我們會與該專科醫生和您的主治醫生協商決定由該專科醫生充任該角色是否適當 2. 給網絡內專科醫生的 長效轉介 如果您需要專科醫生的持續護理,您也許可以得到前往作為網絡內服務提供者的專科醫生處就診的 長效轉介 (standing referral) ) 就是說您不用每次前往該專科醫生處就診都要重新取得您的主治醫生的轉介 我們會與該專科醫生和您的主治醫生協商決定長效轉介對於您的情況是否適當 3. 給專科護理中心的 長效轉介 如果您有危及生命的狀況或疾病,或不斷惡化並可能致殘的狀況或疾病, 您可以要求為您出具 長效轉介 讓您前往作為網絡內服務提供者的一家專科護理中心就診 我們會與您的主治醫生 您的專科醫生以及該專科護理中心協商決定此類轉介是否適當 4. 如果您的服務提供者離開我們的網絡 如果您正在進行一個療程而您的服務提供者離開了我們的網絡,某些情況下您還是可以到該先前的網絡內服務提供者處接受護理,從我們給您有關該服務提供者離開的通知起最多九十 (90) 天 如果您已經懷孕進入第二個季度,您也許可以繼續該先前網絡內服務提供者的護理,直至生產及與生產直接相關的產後護理結束 不過,為了您能夠繼續到先前的網絡內服務提供者處接受該項護理直至最多九十 (90) 天或者直至懷孕結束,該服務提供者必須同意接受我們的付款並且執行我們的程序與政策,包括旨在確保護理品質的程序與政策 5. 如果正在進行一個療程期間成為新會員 如果您註冊參加我們的計劃時正在一名網絡外服務提供者處進行一個療程,您也許可以繼續該網絡外服務提供者的護理,從您開始獲得本合約規定的承保的日期開始最多六十 (60) 天 療程必須旨在治療危及生命的狀況或疾病,或不斷惡化並可能致殘的狀況或疾病 如果您開始獲得本合約規定的承保時已經懷孕進入第二個季度,您也許可以繼續接受網絡外服務提供者的護理 您可以繼續接受該項護理直至生產及與生產直接相關的產後護理結束 不過,為了您能夠繼續接受該項護理直至最多六十 (60) 天或者直至懷孕結束,該網絡外服務提供者必須同意接受我們的付款並且執行我們的程序與政策,包括旨在確保護理品質的程序與政策 23

27 第九章 限制及不予承保的服務 除了已經說明的限制與不予承保的事項之外,我們也不會為下列事項付款 : 1. 不是醫療上所必需的護理 您並不享有任何不屬於醫療上所必需以及對於診斷或治療您的病症 傷痛或狀況不適當的服務 用品 測試或治療的福利 2. 醫學上人們普遍接受的習慣做法 您沒有權利接受不符合治療當時普遍接受的醫學或精神分析習慣與標準做法的服務 3. 不是由您的主治醫生提供 授權或安排的護理 除了本合約其他地方已經規定之外,您只享有由您的主治醫生提供 授權或安排的服務的福利 如果您選擇接受不是由您的主治醫生提供 授權或安排的護理,我們將不會負責您所導致的費用 4. 本合約沒有明確規定予以承保的安養院 復健設施或任何其他設施的住院服務 5. 本合約沒有明確規定予以承保的安養院 復健設施或任何其他設施的住院期間的醫生服務 6. 試驗性或研究性服務 7. 整容手術 除了下列重建手術之外,我們不會支付整容手術的費用 : A. 如果下列手術導因於腫瘤 感染或身體部位的其他疾病;或者 B. 為矯治先天性疾病或畸形導致的功能缺失進行的手術 8. 個人用品及舒適用品 9. 體外受孕 人工受精或其他助孕手段 10. 私人護士專職護理 11. 自體捐血 12. 物理矯治服務 我們不會支付為了分析與矯治 ( 無論人工還是機械手段 ) 下列各項缺陷而進行的任何服務的費用 : A. 肢體結構性失衡 扭曲或半脫位以便移除神經干擾並取得效果 此項不予承保的事項適用於神經干擾導因於或關係到脊椎的扭曲 錯位或半脫位的情況 13. 例行足部護理 14. 其他醫療保險 醫療福利與政府計劃 我們將從本合約規定付款金額中扣除您符合資格從其他醫療保險 醫療福利計劃或政府計劃獲得的同樣服務的金額 其他醫療保險包括保險機構 藍十字與藍盾計劃 或管理式護理計劃或類似計劃的承保 醫療福利計劃包括由僱主 信託機構 工會 僱員組織或僱主福利機構提供或安排的任何自我保險計劃或無保險計劃 政府計劃包括聯邦老人醫療保險或任何其他的聯邦 州或地方計劃,但是身體殘障兒童計劃與早期干預計劃除外 15. 無過失汽車保險 我們不會支付獲得強制性無過失汽車福利承保的任何服務的費用 您有權獲得的無過失汽車保險付款,即使您不去申索,我們也不會支付任何款項 16. 其他不予承保的事項 下列服務將不予承保 24

28 A. 試驗性醫療或手術程序 B. 試驗性藥物 C. 除了特別註明之外,可以不用處方購買的藥物 D. 用於治療勃起功能障礙的處方藥物 E. 用於導致或協助導致一個人死亡 自殺 安樂死或被慈善殺死的處方藥物與生物製品及這些藥物 與生物製品的施用 F. 私人專職護士護理 G. 家庭醫療護理,特別界定者除外 H. 與用人工手段或機械手段來發現與治療肢體結構性失衡 扭曲或半脫位以便移除神經干擾並取得 效果相關的護理,而此類干擾則導因於或關係到脊椎的扭曲 錯位或半脫位的情況 I. 在專業護理設施提供的服務 J. 整容 整形或重建手術,特別界定者除外 K. 體外受孕 人工授精或其他助孕手段 L. 其他付款資源承保的服務 M. 長期使用的醫療器材 N. 交通,特別界定者除外 O. 個人用品及舒適用品 P. 不是醫療上所必需的服務 17. 工傷賠償 根據工傷賠償法或類似法律,如果您的傷痛 病況或疾病有福利予以承保,我們則不會為其 服務或護理提供承保 如果您有權獲得工傷賠償福利,即使您不去申索,我們也不會支付任何款項 25

29 第十章 本合約的保費 1. 保費金額 本合約的保費金額由我們決定並得到紐約州財務總監的核准 2. 您的保費付款 根據紐約州法律,您可能必須支付保費費用 如果需要,我們會通知您需要交多少 3. 寬限期 本合約的所有保費均須提前一個月支付 不過,除了第一個月之外,所有的保費付款我們都會給一個寬限期 就是說,除了每一名兒童第一個月的保費,如果我們在寬限期內收到付款,根據本合約我們會繼續為該付款所承保的整個期間提供承保 如果我們沒有在寬限期之內收到付款,本合約的承保將在寬限期月份的最後一天終止 4. 在保費沒有支付的情況下的付款協議 沒有支付保費的期間您沒有權利接受任何服務 如果在此期間接受服務,您同意自行為這些服務支付費用 5. 保費更動 如果保費或者您為本合約保費的付款金額有所增減,我們會至少提前三十 (30) 天以書面形式通知您更動情況 6. 您的收入與家庭人口變化情況 任何時候如果您的收入或家庭人口發生變化,您都可以要求我們重新審查您全家的保費付款額度 您可以給第一保健會員服務部打電話提出審查要求,電話號碼是 ,亦可撥打兒童優惠保健計劃的熱線電話 屆時我們會為您提供進行審查所必需的表格與文件 我們會在收到進行審查所必需的表格與文件後十 (10) 天之內重新評估您的家庭保費付款額度並通知您 如果審查結果是要更改您的家庭保費付款額度,我們會在收到進行審查所必需的表格與文件後不晚於四十 (40) 天予以更改 26

30 第十一章 承保的終止 1. 如果您沒有支付保費 如果您按照規定必須為本合約支付保費,如果我們沒有收到您的付款,本合約將在寬 限期結束時終止 2. 如果您搬出了服務地區 如果您停止永久居住在服務地區,本合約將會終止 3. 如果您不再符合資格 如遇下列情況,本合約將終止 : A. 在您年滿十九 (19) 歲月份的最後一天; B. 您註冊參加醫療補助計劃的日期;或者 C. 您開始獲得其他醫療法律承保的日期 ( 包括經由僱主團體 工會或其他社團的保險計劃或自我保險計劃 ). 4. 兒童優惠保健計劃的終止 如果據以設立兒童優惠保健計劃的紐約州法律終止,或者州政府終止本合約或者 紐約州資助本兒童優惠保健計劃的資金來源枯竭,則本合約在該日期自動終止 5. 我們可以選擇終止本合約 我們可以出於下列一個或多個原因在任何時候終止本合約 : A. 申請註冊本合約的計劃或接受任何服務時有欺詐行為 B. 終止時在保險總監處備案並得到其核准的其他原因 有關此等其他原因的文件會轉給您 在作出此類 終止之前我們會至少提前三十 (30) 天給您寄來書面通知 C. 本合約所屬的合約類別不再延續,此類終止會至少提前五個月給您書面通知 D. 如果您不提供我們索要的重新認證所需文件 6. 您可以選擇終止本合約 您可以在任何時候提前至少一個月通知我們終止本合約 我們會退還您預付保費的 任何剩餘部份 7. 在您去世時 在您去世當日本合約將自動終止 8. 終止後的福利 如果在本合約終止日期您徹底癱瘓,而您在本合約承保期間一直在接受醫療服務來治療導 致徹底癱瘓的疾病 傷痛或病況,則在沒有間斷的徹底癱瘓期間我們會繼續為相關疾病 傷痛或病況支付費 用,直到下列日期中任何日期第一個出現為止 : A. 根據我們的獨立判定,資該日期起您已經不再是徹底癱瘓;或者 B. 本合約終止日期起滿十二個月的日期 我們支付的費用不能超過假如您在本合約的承保沒有終止的情況下您可能獲得的數額 27

31 第十二章 終止之後簽訂新合約的權利 1. 您不再符合資格參加兒童優惠保健計劃 如果您不再符合兒童優惠保健計劃的資格,第一保健將沒有能力根據本合約為您提供承保 如果您符合醫療補助計劃的資格而您決定註冊參加第一保健的醫療補助計劃,第一保健會在該計劃下為您提供承保 如果您不想要註冊參加第一保健的醫療補助計劃,我們會為您提供資訊,告訴您可以到哪裡去參加其他醫療補助計劃 2. 如果您不符合資格參加醫療補助 如果您保符合醫療補助的資格或者如果您決定不註冊參加醫療補助計劃,第一保健會為您提供資訊,告訴您到哪裡去購買醫療保險 紐約的法律容許居住在紐約州的個人向商業管理式保健計劃購買個人醫療保險單 3. 您不再居住在第一保健的服務地區 如果您搬離第一保健的服務地區,我們會為您提供資訊告訴您其他有哪些兒童優惠保健計劃您可以註冊參加 28

32 第十三章 福利使用審查 1. 福利使用審查 我們的福利使用管理計劃會審查您的醫療護理服務,來確定您所接受的護理都是醫療上所必需 我們的醫療管理部週一至週五每天上午 8:30 至下午 5:30 為您或您的醫療護理服務提供者提供幫助 您可以撥打我們的醫療管理部免費電話,號碼是 我們的醫療管理部職員包括醫生 註冊護士 社工以及其他醫療護理專業人員與管理人員 我們的病案管理員都是持有執照的護士或社工,經過培訓來管理您所需要並接受的護理 我們的管理人員稱作接收協調員 (Intake Coordinators),他們沒有經過醫學或臨床培訓,他們都由病案管理員督導 我們的病案管理員可以對您的護理是否為醫療上所必需作出裁決 不過,如果我們的病案管理員認為您的護理或治療可能不是醫療上所必需,他們會將自己的決定轉給我們的醫生 只有我們醫療管理部的醫生才能作出您的護理或治療不是醫療上所必需的裁決 我們的醫療管理部職員可能在治療開始之前 在延展療程期間或者在您接受治療之後作出決定 我們甚麼時候作出決定取決於他們的決定何時作出 A. 前瞻審查 (Prospective Reviews) 是我們在您接受治療之前作出的決定,其間我們要求醫療護理服務提供者在提供或安排某些類別的服務之前先與我們討論 您的醫療護理服務提供者也許會將其稱為 事前授權 (Preauthorization) 在提供或安排諸如自行選擇住院與門診手術等某些需要事前授權的護理之前,您的主治醫生或專科醫生必須給我們的醫療管理部打電話討論您的護理計劃 我們會在收到確定治療方案必需的所有資訊後三天之內根據 前瞻審查 規定對您的護理作出裁決 我們會同時以書面形式與電話告訴您我們的裁決 B. 同步審查 (Concurrent Reviews) 是在您正在接受諸如醫院住院等延長療程期間我們就您的護理作出的裁決 我們的醫療管理部職員會給醫院打電話與有關人員討論有關您的狀況與治療的事宜 我們會在收到確定治療方案必需的所有資訊後一天之內根據 同步審查 規定對您的醫療護理作出裁決 您的醫療護理服務提供者會接到書面與電話通知 C. 迴溯審查 (Retrospective Reviews) 是在您接受治療之後我們就您的護理作出的裁決 我們會與您的醫療護理服務提供者討論或者對他們遞交的資訊進行審查 我們會在收到確定您所接受的治療是否適當所必需的所有資訊後三十天之內根據 迴溯審查 規定對您的醫療護理作出裁決 您和您的醫療護理服務提供者會接到書面與電話通知 2. 對福利使用審查提出上訴 有些時候, 您或您的醫療保健服務提供者可能不同意我們就福利使用審查作出的決定 在這樣的情況下,您或者代表您的人,包括您的醫療護理服務提供者,可以行使您的權利,就我們的裁決提出上訴 如果您或您指定的人對我們的福利使用審查裁決提出上訴,我們會指定經過醫療訓練的職員對上訴進行調查 這會在收到您的上訴之後一天之內發生 您可以同時提出標準上訴與加快上訴 您必須在我們告訴您我們的決定之後 45 天之內提出 標準上訴 (standard appeal) 在收到您的上訴後 15 天之內,我們會寄給您一個通知,告訴您上訴已經收到,正在進行審查 我們會在收到上訴之後 60 天內作出我們的裁決 我們會在作出裁決之後兩個業務日之內通知您 該通知會包括我們作出該裁決的理由 ( 以及任何相關的醫療資訊 ) 29

33 您也可以提出加快上訴 加快上訴 (Expedited appeals) 必須立即進行審查,以避免給您所需要的護理造成間斷 我們會在收到所有必要資料後兩個業務日之內對加快上訴作出回應 如果您上訴後不同意我們的裁決,您或您的指定代表有權提出外部上訴 本合約第十四章會說明您應該如何提出外部上訴 除了對我們的福利使用審查裁決提出上訴之外,如果我們沒有試圖與建議進行該項護理的醫療護理服務提供者討論就作出福利使用審查裁決說您的護理不是醫療上所必需,該服務提供者可以要求我們重新考慮我們的裁決 除了回溯審查之外,我們會在您的服務提供者提出要求之後一天之內重新考慮我們的裁決 30

34 第十四章 福利使用審查決定的外部上訴 1. 您有權提出外部上訴 某些情況下,您有權就我們有關您的護理不是醫療上所必需或者屬於試驗或研究性質的裁決提出外部上訴 在此情況下,您或您的代表可以就該項裁決向外部上訴機構提出上訴,由紐約州政府認證的獨立機構來處理此類上訴 2. 您有權就一項服務不是醫療上所必需的裁定提出外部上訴 如果我們以服務不是醫療上所必需為理由駁回承保,如果您符合下列兩 (2) 項標準,您可以向一家外部上訴機構提出上訴 : A. 該項服務 程序或治療在其他情況下根據本合約必須是一項承保服務;以及 B. 您必須已經經由我們的內部上訴程序收到最終不利裁決,而且我們必須一直維持駁回裁決或者您與第一保健必須書面同意豁免內部上訴 3. 您有權就一項服務屬於試驗或研究性質的裁定提出外部上訴 如果我們以服務屬於試驗或研究性治療為理由駁回承保,您必須符合下列兩 (2) 項標準 : A. 該項服務在其他情況下根據本合約必須是一項承保服務;以及 B. 您必須已經走完我們的內部上訴程序,收到最終不利裁決,而且我們必須一直維持駁回裁決或者您與第一保健必須書面同意豁免內部上訴 此外,負責為您治療的醫生必須證明您有危及生命或者可能致殘的狀況或疾病 危及生命的狀況或疾病 (life-threatening condition or disease) 指的是根據負責為您治療的醫生目前的診斷,此種狀況極有可能死亡 可能致殘的狀況或疾病 (disabling condition or disease) 指的是任何醫學上能夠確定的身體或精神殘障,預期會導致死亡或拖延或預期會持續拖延至少十二 (12) 個月,讓人不能進行任何實質性或有收益的活動 就年齡未滿十八歲的兒童來說, 可能致殘的狀況或疾病 指的是任何醫學上能夠確定的類似嚴重程度的身體或精神殘障 您的負責醫生還必須證明,您的危及生命或者可能致殘的狀況或疾病用標準的醫療服務難以奏效或者從醫學上說不適當,或者第一保健的承保範圍內不存在更加有效的標準服務或程序或者連臨床試驗 ( 依據法律界定 ) 都不存在 此外,負責為您治療的醫生必須已經提出下列建議之一 : A. 一種得到兩 (2) 份現有醫學與科學文獻證明的服務 程序或治療方式,文獻表明很可能比任何標準的承保服務對您都要有效, ( 只有某些文獻會被採用來支持此項建議 您的負責醫生應該與州政府聯絡,獲取有關哪些文獻會被考慮接受的最新資訊 ); B. 您符合條件接受的臨床試驗 ( 只有某些臨床試驗會予以考慮 ) 就本章節而言,負責為您治療的醫生必須持有執照 特考證書或符合特考證書資格,有適合於治療危及生命或者可能致殘的狀況或疾病的行醫資質 4. 外部上訴程序 如果走完我們的內部上訴程序之後您收到的是終極負面裁定,基於服務不是醫療上所必需或屬於試驗或研究治療的理由維持駁回承保,從收到該通知之日起您有 45 天的時間以書面形式提出外部上訴要求 如果您和第一保健書面同意豁免任何內部上訴,從收到該豁免協議之日起您有 45 天的時間以書面形式提出外部上訴要求 隨同我們內部上訴程序發佈的最後負面裁定或者書面豁免內部上訴的協議,我們會提供一份外部上訴申請表格 31

35 您亦可致電紐約州財政廳索取外部上訴申請表格,電話號碼是 ,亦可經由其網站索取,網址是 您亦可致電紐約州衛生廳索取外部上訴申請表格,電話號碼是 ,亦可經由其網站索取,網址是 申請表格填好之後請按照申請表格上的地址寄給紐約州財政廳 如果您符合外部上訴的標準,州政府會將您的要求轉給一家經過認證的外部上訴機構 您將有機會隨同您的上訴要求遞交額外的文件 如果外部上訴機構裁定您所遞交的資訊與我們作出駁回裁定時所依據的資訊有重大差異,外部上訴機構會與我們分享該資訊,以便我們行使重新審查我們的裁定的權利 如果我們選擇行使此項權利,我們會有三 (3) 個業務日的時間來改正或確認我們的裁定 請注意,如果是加快上訴 ( 下文說明 ),我們便沒有權利重新審查自己的裁定 一般來說,外部上訴機構必須在收到您填寫完備的申請之後 30 天內作出裁定 外部上訴機構可以向您 您的醫生或者我們索取額外的資訊 如果外部上訴機構索要額外的資訊,它將有五 (5) 個業務日的時間作出裁定 外部上訴機構必須在兩 (2) 個業務日之內以書面形式通知您他們的裁定 如果負責為您治療的醫生證明拖延提供遭到拒絕的服務將對立即您的健康造成嚴重威脅,您可以要求加快外部上訴 在此情況下,外部上訴機構必須在收到您填寫完備的申請之後三 (3) 個業務日之內作出裁定 作出裁定之後,外部上訴機構必須立即設法打電話或發傳真通知您和我們裁定結果 外部上訴機構還必須以書面形式通知您他們的裁定 如果外部上訴機構推翻第一保健有關該項服務不是醫療上所必需的裁決或核准試驗或研究性治療的承保,第一保健將根據本合約的其他條款與條件提供承保 請注意,如果外部上訴機構核准作為臨床試驗組成部份的試驗或研究性治療的承保,我們將只承保根據臨床試驗的設計對於您的治療所必要的服務費用 我們將不負責研究性用藥或器材 非醫療護理服務的費用 研究管理方面的費用或者根據本合約規定不予承保,在此類臨床試驗中提供的非試驗性或非研究性治療的費用 外部上訴機構的裁定對您和第一保健都具有約束力 外部上訴機構的裁定在任何法庭程序中均可受理 5. 您的責任 啟動外部上訴是您的責任 您可以填寫一份申請表格遞交紐約州財政廳啟動外部上訴程序 如果所要求的服務已經為您提供,您的醫生可以代表您提出外部上訴申請,但是只能在您以書面形式認可的情況下才行 根據紐約州法律,您填妥當上訴要求必須在您收到第一保健的書面通知告訴您第一保健維持其駁回承保的裁定的日期或收到書面豁免任何內部上訴的日期之後 45 天內遞交 第一保健沒有權利延展這一限期 6. 承保服務 / 不予承保的事項:一般來說,我們不承保試驗性或研究性治療 不過,根據本合約規定,我們會承保外部上訴機構核准的試驗性或研究性治療 如果外部上訴機構核准承保的試驗性或研究性治療屬於臨床試驗的組成部份,我們將只承保根據臨床試驗的設計對於您的治療所必要的服務費用 我們將不負責研究性用藥或器材 非醫療護理服務的費用 研究管理方面的費用或者根據本合約規定不予承保,在此類臨床試驗中提供的非試驗性或非研究性治療的費用 32

36 第十五章 有關您的承保的投訴與問題 如果您對您的承保有任何問題,我們希望立即給予解答 如果您對您的承保有任何問題,請給我們的會員服務部打電話,號碼可以在 必須記住的重要電話號碼 那一頁找到 我們會儘快回答您的問題,讓您滿意 我們還希望如果您在自己的會員資格方面遇到甚麼麻煩請儘快讓我們知道 下文說明的投訴程序讓我們能夠回應您的問題,幫助您解決遇到的,除了涉及醫療需求之外的任何麻煩 醫療需求相關的問題會按照本合約第十三章與第十四章所說明的程序處理 如果您的疑慮涉及有關我們就您的醫療護理服務提供者所建議或提供的具體治療方案是否為醫療上所必需所作的裁決,請參見這些章節 我們明白,有的時候您也可能對我們的方針與程序或者我們就您的承保作出的決定有意見 如果出現這種情況, 您有權向我們提出投訴 我們希望知道您有甚麼問題並且立即予以處理 如要投訴應該與誰聯絡 : 用 必須記住的重要電話號碼 中的電話號碼給會員服務部打電話,向會員服務代表說明您有甚麼要投訴 ( 我們有翻譯服務,對於聽力殘障人士還有專用電話 TTY 服務,對於視覺殘障人士有錄音磁帶資訊,對於有特殊需要的會員我們有雙語服務提供者和行政人員 ) 您亦可將您的投訴寫出來寄到 : Healthfirst Appeals and Grievances Unit P.O. Box 5166 New York, NY 傳真 : 此外,請記住,在此項投訴程序中的任何時候您都有權指定一名代表來提出或處理投訴事宜 一旦收到您的投訴,無論您是書面寄給我們還是在電話上向我們說明,我們都會儘快進行調查並對您的疑慮作出回應 在收到您的投訴後十五 (15) 天之內,我們會以書面形式確認您的疑慮已經付諸審查 確認信函會包括我們指定對您的投訴作出回應的人士的姓名 地址與電話號碼 我們的確認信函還會告訴您,如果需要,我們需要哪些額外的資訊來對該問題進行調查 我們會盡力為您提供滿意的處理結果 我們會指定受過如何調查解決會員投訴專門培訓的職員來回應您的疑慮 如果您的投訴涉及臨床問題,我們會指定符合資質 經過臨床培訓的職員負責處理,其中會包括至少一名持有執照 經過認證或註冊醫療護理人員 如果任何拖延會使您的健康增加風險,我們會設法在收到完成調查所需要的所有資訊後 48 小時內解決投訴的任何問題 如果您的投訴是關於轉介或承保福利的問題,我們會在收到完成調查所需要的所有資訊後 30 天內解決投訴的問題 所有其他投訴都會在收到完成調查所需要的所有資訊後 45 天內解決投訴的任何問題 我們會寄給您 ( 或您的指定代表 ) 一個通知告訴您我們的回應,其中會包括我們作出裁決的依據,如果您的投訴涉及臨床方面的問題,會包括作出的決定在臨床上的理據,以及如何提出上訴的資訊等 如果您對於我們的回應不滿意,您 ( 或者代表您寫信的人士 ) 從收到我們對您的投訴的回應之後有 60 個業務日的時間提出上訴 如要上訴應該與誰聯絡 : 所有上訴均須以書面形式寄到 : Healthfirst Appeals and Grievances Department P.O. Box 5166 New York, NY

37 我們會在收到之後十五 (15) 個業務日之內給您一個書面通知,告訴您我們已經收到您的上訴 該通知會提供 即將對您的上訴作出回應的人的姓名 地址與電話號碼 如果需要更多資訊才能就您的上訴作出裁決,通知可能還會要求您提供資訊 上訴將由符合資質並且沒有涉入我們初始裁決的職員來裁定 如果您的上訴涉及臨床問題,則將由沒有參與原來的投訴裁決,持有執照 得到認證或者已經在政府註冊的醫療護理人員來裁決 如果拖延將極大限度增加您的健康風險,我們會在收到進行審查所需要的所有資訊後兩 (2) 個業務日之內給您回覆 所有其他上訴都將在收到進行審查所需要的所有資訊後 30 個業務日之內給您回覆 有關我們對您的上訴的裁決的通知會包括我們作出裁決的理由,包括任何臨床因素 我們渴望聽到您的意見或疑慮,這將能夠幫助我們對計劃的服務進行評估與改進 我們不會對您或任何向我們投訴的會員實行歧視 在此投訴程序中的任何時候您都有權向紐約州衛生廳投訴,電話號碼 ,亦可寄信到: NYS Department of Health, Division of Managed Care, Bureau of Managed Care Certification and Surveillance, Corning Tower ESP Room 2019, Albany, NY 在任何時候如果您要有人幫助您提出投訴或提出上訴,請用 必須記住的重要電話號碼 那一頁的電話號碼聯絡我們的會員服務部 我們希望有機會確保您有關醫療護理服務的疑慮能夠得到滿意的回應 34

38 第十六章 一般條款 1. 不可轉讓 本合約之下的任何福利與資金您都不可以向任何個人 公司或其他機構轉讓 您作出的任何轉讓均屬無效 轉讓指的是向其他個人或機構轉送您所享有的根據本合約提供的服務的權利 2. 通知 根據本合約發出的任何通知均可支付郵資之後經由美國郵政寄到下列地址 : 如果寄給我們 : Healthfirst Legal Department 100 Church Street New York, NY 或給我們發電子郵件到 : [email protected] 如果寄給您 : 寄到您在註冊時或者更改地址表格上或者口頭告知的最新地址 3. 您的住院與醫療記錄 我們同意保為您的醫療記錄保密 為了提供護理以及處理您在本合約下的費用申報,第一保健可能必須獲取您的醫院住院記錄與醫療記錄以及從醫院 專業護理設施 醫生或其他醫療護理人員或為您進行檢查 治療或實施服務的設施獲取資訊 當您在本合約下獲得承保時,您便自動容許第一保健獲取與使用之下記錄與資訊 如果您拒絕向第一保健提供這些記錄,第一保健有權拒絕該申報的付款 這些資訊與記錄將依法予以保密 4. 在第一保健提出要求時對會員進行檢查 如果出現有關承保 是否提供醫療服務或者根據本合約是否應該為此類服務付款等方面的問題或爭議,第一保健可能會合理地要求對您進行檢查,由第一保健指定的網絡內醫生來檢查 5. 本合約的更改 如果得到紐約州保險總監的核准,我們可能會對本合約作出更動,但是條件是任何更動只能在本合約續延的時候生效 如有任何更動,第一保健會提前至少三十 (30) 天通知您 6. 根據本合約付款應該由誰接受 根據本合約,在網絡醫院或由網絡內醫生或服務提供者提供的服務應付費用將由第一保健直接付給醫院 醫生或服務提供者 如果您在網絡外醫院或到任何其他網絡外服務提供者處接受服務,第一保健保留向您 醫院或其他服務提供者支付費用的權利 7. 採取法律行動正當其時 根據本合約,如要提起對第一保健的訴訟,您必須在接受了您想要第一保健為之付款的服務日期之後兩 (2) 年之內啟動 8. 紐約的法律:本合約在所有方面均受紐約州法律的管制 本合約計福利與保費只能根據紐約州法律與法規來更動 9. 筆誤 無論是出於投保人還是出於第一保健,反涉及本合約或第一保健頒佈與本合約相關的其他文件 或在保留與承保相關的任何記錄中,將不會使原本有效的承保遭到更改或失效,也不會使原本已經終止的承保得以繼續 10. 沒有權限;豁免 除了獲得第一保健授權的人員,任何寄給或個人均沒有任何權限豁免本合約的任何條件或限制 延展寄出付款的時間 更改本合約的形式或內容 或者作出承諾或代表第一保健作出表示或給出或接受任何資訊,並以此要求第一保健予以執行 此類豁免 延展 更改或其他行為只能以書面形式作出並由得到第一保健授權的人員簽名 11. 因其他方的行為起訴第一保健 您不能因為提供承保服務的任何個人 醫院或其他機構的行為來起訴第一保健 35

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42 請光臨設在您的社區的第一保健辦公室 : 布碌崙 布碌崙富頓街 635 號 (635 Fulton Street, Brooklyn, NY 11217) ( 哈德森大道 (Hudson Avenue) 夾洛克威坊 (Rockwell Place)) 布碌崙七大道 5324 號 (5324 7th Avenue, Brooklyn, NY 11220) (53 街與 54 街之間 ) 曼哈頓 華埠勿街 128 號 407 室 (128 Mott Street, Room 407, New York, NY 10013) ( 格蘭街 (Grand Street) 與喜士打街 (Hester Street) 之間 ) 東百老匯大街 28 號五樓 (28 East Broadway, 5th Floor, New York, NY 10002) ( 加薩林街 (Catherine) 與市場街 (Market Streets) 之間 ) 華盛頓高地尼科拉斯大道 1467 號 (1467 St. Nicholas Avenue, New York, NY 10033) (183 街與 184 街之間 ) 布朗士 東福丹路 412 號 (412 East Fordham Road, Bronx, NY 10458) ( 入口在維伯斯特大道 (Webster Avenue)) 皇后區傑克森高地羅斯福大道 號 (93-14 Roosevelt Avenue, Jackson Heights, NY 11372) (94 街夾 Aske 大街 ) 艾姆赫斯特 81 街 號 ( st Street, Elmhurst, NY 11373) ( 羅斯福大道 (Roosevelt) 與 41 大道之間 ) 法拉盛緬街 號 201 與 311 室 (41-60 Main Street, Rooms 201 & 311, Flushing, NY 11355) ( 三福 (Sanford) 大道與楓樹 (Maple) 大道之間 ) 長島漢普斯台德克林頓街 50 號 (50 Clinton Street, Hempstead, NY 11550) ( 前街 (Front Street) 與富頓大道 (Fulton Avenue) 之間 ) 如有有關醫療補助的問題,請給會員服務部打電話 : ( 聽力語言殘障服務專線 ) 週一至週五, 上午 8 時至下午 6 時 請到下列網絡社區追蹤我們第一保健的各種活動 本手冊亦可以其他語言提供 請給我們的會員服務部打電話 計劃由第一保健旗下公司提供 2015 HF Management Services, LLC. NYCHP0071(ch)