通訊課程 專業課程 郭春花郭綜合醫院顧問 前言 骨質疏鬆症是很常見但因無明顯臨床症狀而不易被察覺的骨骼代謝疾病, 其現象是骨骼內形成空洞狀而變脆弱易致骨折, 是老化過程正常現象, 也是一種可預防的疾病 為停經後婦女與老年人重要健康議題之一, 常因輕微創傷而引發骨折及相關併發症, 嚴重影響病患的生活品質和生命 骨質疏鬆症因骨質密度降低而增加骨折的危險性, 骨密度是平均餘命的預測指標, 也是健康狀況或功能老化的指標 ( 李 李,2004) 全球 65 歲以上的老人約有 75% 發生骨折, 預估到 2050 年, 髖關節骨折發生率 : 婦女將增加 240%, 男性將增加 310% (Bischoff-Ferrari et al., 2012;Gullberg, Johnell, & Kanis, 1997) 世衛組織統計骨質疏鬆症是僅次於心血管疾病, 造成健康問題的第二大疾病, 美國政府支付因骨質疏鬆致骨折之醫療費用每年高達美金 12-18 億 (NIH Consensus Development Panel on Osteoporosis Prevention, Diagnosis, and Therapy, 2001) 台灣 60 歲以上人口中, 約 20% 罹患骨質疏鬆症 於 50 歲以上股骨頸骨質疏鬆男性盛行率為 10.7% 女性為 12.1%;65 歲以上人口脊椎壓迫性骨折盛行率 : 男性約 12.5%; 女性約 19% ( 國民健康局,2011) 而一般婦女仍存在著骨質疏鬆症健康照護與衛生教育的需求 ( 于 黃,2003) 我國快速邁入高齡化的社會, 骨質疏鬆的議題更日益成為政府衛生政策的重要課題 文獻查證一 何謂 骨質疏鬆症 (osteoporosis)? Osteo 意指 骨, 而 porosis 意指 多孔 的, 組合成 osteoporosis 骨質疏鬆症 ( 一 ) 根據 1993 年世界衛生組織 (World Health Organization,WHO) 對骨鬆症的定義 : 骨質疏鬆症為一種全身骨骼疾病, 其特徵包括骨量減少, 骨組織的顯微結構變差, 造成骨骼脆弱, 骨折危險性增高 ( 國民健康局,2011) ( 二 ) 美國國家衛生研究院 (National Institutes of Health,NIH)(2000) 定義 : 骨質疏鬆症為一種骨骼疾病, 其特徵為骨強度變差, 骨折風險增高 ; 骨強度由骨密度和骨品質所決定 當前臨床上尚未能測定骨品質, 因此主要根據骨密度測量值診斷骨質疏鬆 (NIH,2000) 綜合以上定義, 骨質疏鬆症四大特徵為骨量減少, 骨組織的顯微結構變差, 骨骼脆弱及骨折危險性增高 若未予以預防或治療, 將在無痛狀況下, 持續惡化, 使骨折危險性明顯增加的疾病 最常見骨折的部位為脊椎 髖部 腕部 二 骨質疏鬆症原因 (National Osteoporosis Foundation, 2010) ( 一 ) 原發性原因 ( 不能避免 ) 1. 婦女停經性骨質疏鬆症 Postmenopausal Osteoporosis;Type 1 2. 年齡老化性骨質疏鬆症 Age-associated Osteoporosis;Type2 3. 先天性性骨質疏鬆症 Idiopathic Osteoporosis ( 二 ) 續發性原因 ( 可以避免 ) 1. 不良生活習慣 抽煙 喝酒 過度飲用咖啡 熬夜 缺乏運動 2. 疾病 內分泌疾病 肝腎疾病 風濕免疫疾病 癌症
3. 藥物副作用 長期使用類固醇 甲狀腺素 制酸劑三 骨質流失機轉 ( 骨質重塑 Bone remodeling 失衡 ) 骨質重塑包涵骨骼之溶蝕作用 (bone resorption) 及骨骼生成作用 (bone formation)ā, 而骨質重塑進行時, 有賴於骨骼中二種不同之族群細胞通力合作才行 這二種細胞為負責骨骼溶蝕作用之 破骨細胞 (osteoclast) 及負責骨形成作用之 造骨細胞 (osteoblast) ā 這二種細胞間之協調如果出現失衡現象 ( 破骨作用 > 造骨作用 ), 將導致骨質重塑之失衡, 而出現臨床上常見之骨質流失情形 ( 國民健康局, 2011) 四 哪些人是高危險群 1. 停經後婦女 由於女性荷爾蒙分泌快速減少, 導致骨質在這時期大量流失 ( 每年約 3 ~ 5% 左右 ) 2. 65 歲以上男女 骨質高峰期 ( 約 35 歲 ) 過後男女每年以 1% 左右的速度流失 3. 性腺功能不足 : 如早發性停經者 4. 遺傳體質 : 有家族病史者 5. 東方人 白種人 6. 不常曬太陽 7. 長期坐辦公桌, 運動量不足 8. 體格瘦小 9. 鈣質攝取不足 10. 有吸菸習慣 過量飲酒 過量飲用咖啡 11. 長期臥床的人 12. 內分泌 肝腎風溼免疫疾病 癌症 13. 藥物 : 如利尿劑 抗癲癇藥 類固醇 甲狀腺素 制酸劑 四環素 肝素 化學療法 高死亡率 我國的資料顯示, 髖部骨折病患在一年內的死亡率男性高於女性, 男性為 22%, 女性為 15%, 而未死亡者常因未能完全自立生活而需長期照護, 且經常會再度發生骨折 ( 國民健康局,2011) 六 臨床上骨質疏鬆症的診斷工具 1. 傳統 X 光檢查 : 無法早期測知骨質疏鬆 2. 超音波骨質儀 : 可檢查骨密度與骨骼結構, 所需時間短, 無輻射線, 適合用於篩檢骨質疏鬆症 3. 雙能量 X 光吸收儀 (DEXA): 能較精確檢查骨密度, 所需時間較長, 具低度放輻射線, 為診斷骨質疏鬆症的標準儀器 4. 骨骼代謝生化指標 : 骨骼的代謝轉換可以使用尿液或血清中的生化指標來測量, 這些生化指標被分為兩類 : 反應蝕骨細胞活性的 五 骨質疏鬆症有哪些徵狀 骨質疏鬆症常是無聲無息地進行著, 毫無預警 有時病人已出現自發性之骨折但可能仍無任何徵狀 臨床上病人大多因突發性之骨折引致劇痛而求醫 嚴重者由於脊椎多處骨折, 身高會愈來愈矮, 背部彎曲駝背, 出現瀰漫性慢性背痛, 如果背椎極度彎曲會引起呼吸困難 活動性降低 行動不便造成與社會疏離 喪失獨立自主的能力, 容易發生骨折之風險並 資深專員 莊傳貴 台北富邦銀行消金業務部桃竹業務中心行動電話 :0937-117-470 Email:chuankuei.chuang@fubon.com
骨再吸收指標 (bone resorption indicator) 和反應成骨細胞活性的骨生成指標 (bone formation indicator) 檢測骨骼代謝指標可反應出骨骼重塑的速度, 用於骨骼狀況的動態評估, 並有效預測骨質流失和後續骨折的風險 此外, 當測量骨密度有其限制時, 骨骼代謝指標也可用於監測骨質疏鬆症治療的效果 不過, 骨骼代謝指標不能用於診斷骨質疏鬆症 (Brown, Albert, Nassar, & Adachi, 2009 ) 七 如何判讀骨密度報告骨密度 (bone mineral density, BMD) : 表示每平方公分之骨骼, 含有多少礦物化之骨骼組織 判定標準為 : 骨密度 T 值大於 -1 者正常 ; 骨密度 T 值小於 -1, 但大於 -2.5 者, 為骨質不足 (osteopenia) 或稱為低骨量 (low bone mass); 骨密度 T 值小於 -2.5 者為骨質疏鬆症 ; 骨密度 T 值小於 -2.5, 且加上骨折時, 即為嚴重骨質疏鬆症 ( 國民健康局,2011;Newman,2006/2009; WHO,2012) 詳如下表: 診斷分類 T 值說明骨密度 (BMD) 與正常年輕人比在高骨密度大於 1 1 個標準差之內 1 與 -1 與正常年輕人比在正常之間 1 至 2.5 標準差之內 -1 與 -2.5 與正常年輕人比大骨質缺乏之間於 2.5 標準差之內 -2.5 及與正常年輕人比超骨質疏鬆症以下過 2.5 標準差 T 值與骨密度 (BMD) 之差異為何? T 值為一統計數據, 告訴我們, 你的骨密度與一般年輕成人作比較時, 偏移有多大 BMD 數值表示你的骨骼特定部分之密度, 與任何其他人無關 T 值用在以診斷骨質疏鬆症與 骨質缺乏, 而 BMD 則用以決定前後測試骨質流失或增加之百分比 例如, 你初次作全髖骨骨密度檢測時之 BMD 是 1.000, 而兩年後同部位在作時為 0.900, 這表示二年內你的全髖骨骨質流失為 10% (Newman, 2006/2009) 八 如何預防骨質疏鬆症 (National Osteoporosis Foundation, 2010; 國民健康局,2011) 1. 鈣質是構成骨骼的主要成分之一, 可說是一種骨本, 在年輕時就要開始貯存骨本, 年老時要注意如何保本 鈣質的攝取最好著重於天然食品補充, 若飲食攝取不足, 可考慮服用鈣片 依 Bischoff-Ferrari 等 (2012 ) 針對 65 歲以上骨質疏鬆老人以雙盲 隨機 控制實驗研究法, 比較有無服用維他命 D 補充劑之差異 從 11 篇骨質疏鬆症實證研究做統合分析 (meta-analysis) 結果, 建議 65 歲以上的老人每日服用高劑量的維他命 D 800 IU 或以上及鈣質 1000mg, 可以預防髖關節和任何脊椎骨折的危險 ; 若僅使用鈣片沒有合併服用維他命 D, 反而會增加髖關節骨折的危險 實証研究 (Homik et al., 2009) 顯示補充鈣質及維他命 D 於使用類固醇患者, 統計上顯著減少在腰椎與橈骨骨質之流失 因毒性及價格低, 所有使用類固醇患者均建議使用鈣質及維他命 D 預防 2. 規律性的運動 : 有氧運動 負重與阻力運動訓練對脊椎之骨質密度 (BMD) 增加皆有幫助 (Howe, Shea, Dawson, & Downie, 2011) 只要短時期之臥床不動, 馬上造成明顯之骨質流失, 其程度遠超過因激烈之負重運動所造成之骨骼生成 運動必須因人而異, 只要防止靜止不動, 輕度之負重運動如散步 慢跑 快走 有氧舞蹈 太極拳 打球 游泳 騎腳踏車等即可達到防止骨質疏鬆發生 (Bonaiuti et al., 2009 ) 3. 適度曬太陽, 可幫助體內合成維他命 D, 促進鈣質的吸收, 強化骨骼
4. 改變生活型態, 避免會造成骨質疏鬆之因素, 如熬夜 抽煙 喝酒 過度飲用含咖啡因飲料 5. 維持適當體重 6. 有高危險因子者, 及早接受骨質密度檢查 7. 防止跌倒受傷 : 據統計大部份的老人跌倒骨折都發生在家中或居室內, 故教導高齡長者在剛吃飽飯或自床舖上起身時, 可能因自主神經失調造成的姿態性低血壓而發生跌倒, 故應儘量除去居室內可能致導跌倒傷害之情況 此外, 醫師對可能造成跌倒的疾病及功能不良狀況應有效的加以治療, 並儘避免使用可能影響行動 反應及導致姿態性低血壓之藥物 結論 治療骨質疏鬆症的終極目標, 即降低骨質 個人金融專員詹勝嘉 * 負債整合, 貸款增資皆可 * 台北富邦銀行消金業務部信貸業務中心聯絡電話 :02-66083555 傳真 :02-66080766 行動電話 :0980-456-788 地址 : 台北市中山區中山北路二段 50 號 3 樓護理師專案 疏鬆症病患的骨折率, 骨質疏鬆症在適當診治後可予以防範, 即使已發生第一次骨折, 仍可有效防範第二次骨折, 因此臨床上審慎篩選高風險族群, 施以適當衛教, 預防和治療措施, 是當前骨質疏鬆症的防治重點 預防勝於治療, 對骨質疏鬆症來說, 補救的效果絕對比不上預防 預防骨質疏鬆症要從小做起, 在年輕時就要開始貯存骨本, 年老時要注意如何保本,, 改善生活型式, 限制酒精攝取和避免吸菸, 攝取足量維生素 D 和鈣和均衡飲食, 適當荷重運動和肌力增強運動, 除保健骨骼外, 更應重視防範跌倒, 接受必要骨密度檢查和藥物治療, 接受醫療專業人員的建議 提升預防知識, 落實及養成良好的日常生活, 預防或減緩骨質疏鬆症的發生 參考文獻 * 于漱 黃奕清 (2003 ) 中老年婦女骨質疏鬆症之知識 態度與行為之研究 The Journal of Nursing Research, 11(1), 65-72 * 李水碧 李志雄 (2004 ) 阻力運動與骨質疏鬆 中華體育季刊,18(4),48-57 * Newman, R. (2009) 預防骨質疏鬆症 ( 孫子傑 吳至行譯 ) 台北市 : 易利圖書 ( 原著出版於 2006) * 行政院衛生署國民健康局 (2011) 骨質疏鬆症臨床治療指引 台北市 : 行政院衛生署國民健康局 * Bischoff-Ferrari, H. A., Willett,W. C., Orav, E. J., Lips, P., Meunier, P. J., Lyons, R. A.,...Dawson-Hughes, B. D.(2012). A Pooled Analysis of Vitamin D Dose Requirements for Fracture Prevention. The New England Journal of Medicine, 367(1), 40-49.doi: 10.1056/ NEJMoa1109617 * Brown, J. P., Albert, C., Nassar, B. A., & Adachi, J. D. (2009). Bone turnover markers in the management of postmenopausal
osteoporosis. Clinical Biochemistry, 42, 929-942. doi:10.1016/j.clinbiochem.2009.04.001 * Bonaiuti, D., Shea, B., Iovine, R., Negrini, S., Robinson, V., Kemper, H. C., Cranney, A. (2009). Exercise for preventing and treating osteoporosis in postmenopausal women. Cochrane Database of Systematic Reviews, (1), 1-25. doi:10.1002/14651858.cd000333 * Gullberg, B., Johnell, O., & Kanis, J. A. (1997). World-wide projections for hip fracture. Osteoporosis International, 7(5), 29-37. * Homik, J., Suarez-Almazor, M. E., Shea, B., Cranney, A., Wells, G. A., Tugwell, P. (2019). Calcium and vitamin D for corticosteroidinduced osteoporosis.cochrane Database of Systematic Reviews,(2), 1-13. doi: 10.1002/14651858.CD000952 * National Institutes of Health [NIH] (2000). Osteoporosis Prevention, Diagnosis and Therapy. NIH consensus statement. 17(1). 1-45. * National Osteoporosis Foundation [NOF] (2010). The National Osteoporosis Foundation's 2010 Clinician's Guide to Prevention and Treatment of Osteoporosis. Retrieved from http://www.nof.org/files/nof/public/content/ file/344/upload/159.pdf * NIH Consensus Development Panel on Osteoporosis Prevention, Diagnosis, and Therapy (2001). Osteoporosis Prevention, Diagnosis, and Therapy. The Journal of the American Medical Association.285(6), 785-795. doi:10.1001/jama.285.6.785
通訊考題 測驗題 : 選擇題 1. 下列何者不是骨質疏鬆症的危險因子? (1) 年齡 ;(2) 性別 ;(3) 遺傳 ;(4) 肥胖 2. 骨質疏鬆症可能因為長期使用何種藥物造成? (1) 維生素 E 和 C;(2) 降低膽固醇藥物 ;(3) 類固醇藥物 ;(4) 以上皆是 3. 有關骨質疏鬆症特徵下列敘述何者正確?(1) 為骨量減少 ;(2) 骨組織的顯微結構變差 ;(3) 骨骼脆弱 ;(4) 骨折危險性增高 ;(5) 以上皆是 4. 有關原發性骨質疏鬆症原因 ( 不能避免 ) 下列敘述何者錯誤? (1) 不良生活習慣如抽煙 喝酒 缺乏運動 ;(2) 婦女停經 ;(3) 年齡老化 ;(4) 先天性遺傳 5. 骨質流失機轉下列敘述何者不正確?(1) 骨質重塑包涵骨骼之溶蝕作用 (bone resorption) 及骨骼生成作用 (bone formation)ā;(2) 破骨細胞 (osteoclast) 大於 造骨細胞 (osteoblast) 之功能 ;(3) 造骨細胞 (osteoblast) 大於破骨細胞 (osteoclast) 之功能 6. 有關骨密度 (BMD) 下列敘述何者正確?(1) 骨密度 : 表示每平方公分之骨骼, 含有多少礦物化之骨骼組織 ;(2) 判定標準為 : 骨密度 T 值大於 -1 者正常 ;(3) 骨密度 T 值小於 -2.5 者為骨質疏鬆症 ; (4) 骨密度 T 值小於 -1, 但大於 -2.5 者, 為骨質不足 ;(5) 以上皆是 7. 假設初次作全髖骨骨密度檢測時之 BMD 是 1.000, 而兩年後同部位在作時為 0.900, 這表示 2 年內你的全髖骨骨質流失率為?(1)100%;(2)10 %;(3)0.1% 8. 如何預防骨質疏鬆症, 下列敘述何者不正確?(1)65 歲以上的老人每日服用高劑量的維他命 D 800 IU 或以上及鈣質 1000mg, 可以預防髖關節和任何脊椎骨折的危險 ;(2) 所有使用類固醇患者均應使用鈣質及維他命 D 預防治療 ;(3) 僅使用鈣片沒有合併服用維他命 D, 仍然可以預防骨質的流失 ;(4) 鈣質的攝取最好著重於天然食品補充, 若飲食攝取不足, 可考慮服用鈣片 9. 臨床上骨質疏鬆症的診斷, 下列何者檢查骨密度較精確, 為診斷骨質疏鬆症的標準儀器?(1) 雙能量 X 光吸收儀 (DEXA);(2) 超音波骨質儀 ;(3) 傳統 X 光檢查 ;(4) 骨骼代謝生化指標 10. 骨質疏鬆跌倒後 3 個常見骨折的部位, 下列敘述何者不包括在內?(1) 脊椎 ;(2) 髖部 ; 參加通訊課程考試請逕至本會網站 (3) 腕部 ;(4) 足部 欲參加通訊課程考試請逕至本會網站 www. nurse.org.tw 全聯護訊 各期護訊 當期護訊之通訊課程考題網址 (http:// www.nurse.org.tw/nursemagazine/ MagazineList.aspx) 第 89 期通訊課程第 8 題答案更正 申請 索取或修改通訊課程帳號 / 密碼 ( 網址同上 ) 溝通策略 SBAR 中的 S 主要是什麼意 涵?(1) 病人發生什麼事 ;(2) 目前的資料顯示問題點為何 ;(3) 病人臨床背景資料 ;(4) 目前需要進行什麼處理, 是否有其他建議 正確答案應為 (1) 今年度本會與台灣愛思唯爾合作之 Nursing Connect 數位學習網, 因合約已屆滿, 將於 101 年 12 月底結束合作 目前本會正積極規劃網路課程, 以符會員所需, 敬請期待 ~