提升加護病房口咽氣管內管留置病人口腔清潔之正確升加護病房口咽氣管內管留置病人口腔清潔之正確性前言 提升加護病房口咽氣管內管 提性Volume 12. Number 1. February 2013 第十二卷第一期留置病人口腔清潔之正確性 本專案藉由落實護理人員口腔護理技術正為了解護理人員執行口腔護理後病確性, 提升重症患者口腔清潔衛生, 減少人口腔清潔狀況, 依據改良後 Quigley 口腔黏膜改變及口腔異味等問題發生, 促 -Hein Plaque Index 作為檢測牙菌斑之 效的口腔護理不僅可增進病人口腔舒適 維持口腔黏膜完整, 更可預防嚴重院內感染 故均住院天數 3.9 天, 氣管內管留置人數級數人次百分比組成專案小組擬定解決方案 :(1) 修訂口腔護理照護常規 (2) 安排口腔護理訓練 (3) 製作口腔零級 0 0 護理提醒語 (4) 更改口腔清潔工具 (5) 研發口咽氣管內管固定便利夾 (6) 牙菌斑檢測口腔清潔 2,644 人 ( 占 60%) 一級 0 0 度 口腔護理技術正確性達口腔護理技術正確性應為 98.8(98.76), 牙菌斑級二級 0 0 數四 五級降至 0%, 口腔黏膜完整性提升至 91.2% 本專案運用相關護理改善措施, 使病二 口咽氣管內管留置病人口腔黏膜完三級 8 13 人改善口腔黏膜完整性, 提昇舒適感, 更提供安全及自主的優質服務 ( 志為護理,2013; 整性調查四級 40 67 12:1, 88-97) 2010 年 1 月 10 日至 2 月 27 日間, 單位五級 12 20 進重症臨床專業照護品質 標準, 於 2010 年 3 月 1 日至 3 月 10 日止, 謝春蘭蔡艷雲 * 許榕珊 ** 陳麗貞 *** 採實際測量法, 觀察 27 位人員, 檢測 現況分析 病患為 6 0 人次, 口腔清潔前 6 0 人次 一 單位特性 病患牙菌斑監測均呈現第五級, 當人 中文摘要 本單位為內科加護病房, 收治胸腔內 員執行口腔護理後立即進行牙菌斑檢 加護病房之重症患者大多為維持生命保持呼吸道通暢而留有氣管內管, 因口腔需持續 科 心臟內科 胃腸肝膽科 神經內科 測, 發現如表二 張開, 易有口乾不適情形甚而導致口腔黏膜改變 口腔炎症 潰瘍 口臭等狀況, 因此提之重症病人 總床數 14 床, 護理人員編表二護理人員執行口腔護理後病人口腔清供正確口腔清潔護理是非常重要 本單位氣管內管留置人數佔 78%, 入院 3-6 天後病患口腔制共 27 位, 平均年資 4.5 年 2009 年總住潔狀況 黏膜完整性僅達 44.4%; 且現況發現護理人員執行口腔護理技術正確性僅達 66.3% 由於有 院人數 4,390 人, 平均占床率 85.9%, 平 牙菌斑級數 關鍵詞 : 加護病房 口咽氣管內管 口腔清潔 重症患者為維持生命保持呼吸道通 暢而留有氣管內管, 氣管內管留置易導 致嘴唇 牙齒 舌頭 顎部及口腔軟 組織受傷 ( 黃,2005), 氣管內管留置也 影響了上呼吸道防禦機轉, 易造成呼 吸器相關肺炎產生 (ventilator-associated pneumonia, VAP)( 林 呂,2005) 提供 患者口腔清潔護理是非常重要, 不僅可 以讓患者保持口腔乾淨 嘴唇及黏膜潤 濕 降低口腔異味 避免黏膜乾裂等合 併症 ( 杜,2003; 張 袁 許 酆 吳, 2008) 本單位為內科加護病房, 經臨床調查發 現病人入住時口腔黏膜完整, 住院後 3-6 天開始發生口腔完整性受損, 經小組發 林口長庚醫院護理長林口長庚醫院護理師 * 林口長庚醫院副護理長 ** 林口長庚醫院護理部督導 *** 接受刊載 :2012 年 9 月 20 日通訊作者地址 : 陳麗貞 333 桃園縣龜山鄉復興街 5 號護理部電話 :886-3-328-1200 電子信箱 :f22237@cgmh.org.tw 現護理人員於執行口腔護理技術正確性偏低, 進而導致患者口腔黏膜完整性下降 放置口咽氣管內管病患共 45 人, 平均 68 歲, 男性 21 位 女性 24 位, 疾病診斷別 肺炎 12% 充血性心臟病 21% 腦內出 血 32% 肝性腦病變 9% 腸胃道出血 16% 敗血症 10%, 入住時口腔黏膜完 整性 100%, 住院後 3-6 天有口腔黏膜受 損情形, 其口腔黏膜完整性僅 44.4% 表一口咽氣管內管留置病人口腔黏膜缺失狀況 ( n = 45 ) 項目 人次 百分比 嘴唇潰瘍 13 29 舌頭潰瘍 18 40 頰內部潰瘍 12 27 牙齦出血 16 35 牙齦潰瘍 41 91 平均百分比 44.4 三 護理人員執行口腔護理後病人口腔清潔狀況 四 護理人員口腔護理認知調查 為了解護理人員對口腔護理認知, 依文獻擬定 護理人員執行口咽氣管 內管留置病人口腔護理情形認知調查 表, 正確為 1 分 不正確為 0 分, 於 2010 年 3 月 11 日至 3 月 15 日止, 採問卷 調查法, 針對 27 位人員進行調查, 結 果護理人員對於口腔清潔認知正確性 為 88.3%, 如表三 五 護理人員執行口咽氣管內管留置病人口腔護理行為調查 為了解護理人員執行口腔護理技術 正確性, 依本院口腔照護標準作業規 88 TZU CHI NURSING JOURNAL 89
提升加護病房口咽氣管內管留置病人口腔清潔之正確正確性範及口腔黏膜完整性評估標準規範擬 口咽氣管內管留置病人口腔清潔正確性低圖一口咽氣管內管留置病人口腔護理清潔性低之特性要因圖 定 護理人員執行口咽氣管內管留置 問題確立 標, 本專案依據改良後 Quigley-Hein Plaque Index 牙菌斑檢查量表進行檢 腔清潔並促進舒適感 改善味覺與食慾, 更是預防黏膜潰瘍重要措施 提性Volume 12. Number 1. February 2013 第十二卷第一期病人口腔護理技術查核表, 正確為 1 口咽氣管內管留置病人口腔清潔正 測, 因有效的刷牙可使牙菌斑消失, (Belusic-Gobic et al., 2007; Cawley & 備之海綿潔牙棒當做口腔清潔工具 產生等現象 ( 顏 陳 賴,2006) 牙 c. 由牙齦刷向牙冠 7 26 分 不正確為 0 分, 於 2010 年 3 月 16 至 確性低 66.3% 而唯有機械性方式每日刷牙才能預防 Benson, 2005; Eilers, 2004) 3 月 1 7 日止, 採實際觀察法, 觀察 2 7 牙菌斑形成及蛀牙產生 維持病人口專案目的位人員, 結果發現護理人員執行口咽 表四護理人員執行口咽氣管內管留置病人口腔護理正確性 ( n = 27 ) 氣管內管留置病人口腔清潔正確性僅口咽氣管內管留置病人口腔清潔正項目正確人數百分比 66.3%, 如表四 確性提升至 90% 1. 依照規範執行一般性洗手 27 100 調查發現護理人員認知分數達 88.3 文獻查證 2. 正確準備用物分, 但口腔清潔正確性僅達 66.3%, 故 a 選擇正確清潔工具 15 55 進一步了解護理人員對口腔護理的態 一 口腔衛生及相關問題 b 選擇正確清潔溶液 22 81 度, 於 2010 年 3 月 18 日至 3 月 19 日止, 口腔是消化道的一部分, 當重症患 3. 檢視病患口腔黏膜完整性 ( 包括唇 頰 舌 齒齦 ) 26 96 訪談單位 27 位人員發現 :60% 人員擔 者不良的口腔衛生和缺乏機械性清潔 4. 清潔口腔前給予抽吸口腔內分泌物 25 93 心使用牙刷清潔口腔時間過長會增加 時, 可能導致口腔衛生欠佳 食物殘 5. 正確執行口腔清潔步驟 氣管內管滑脫機會, 故未請家屬準備 渣堆積 牙菌斑堆積 牙周病產生 a. 咀嚼面 牙齒內面 口腔頂端 臉頰內側及唇側 舌頭 2 7 牙刷, 而習慣以清潔棉枝或家屬自 舌苔增厚 呼吸器相關性肺炎 (VAP) b. 清潔牙齒每次 3-4 顆 20 74 20% 人員表示不清楚要依病人口腔狀 菌斑是一種黏附在牙齒的沉積物, 細 d. 各牙面需刷 20 次以上 0 0 6. 更換氣管內管固定位置 25 93 況選擇不同的清潔溶液, 另有 81% 人菌生長媒介以及形成牙結石的主要物 7. 使用嘴唇凡士林 18 67 員表示瞭解刷牙步驟, 但覺得步驟費質, 牙菌斑堆積會導致牙齦炎出現牙 8. 執行後洗手 27 100 時且不認為清潔程度會受影響 齦出血及口腔潰瘍 口臭等相關問題 9. 紀錄完整性 19 70 綜合資料顯示, 歸納出護理人員執行 (Eilers, 2004) 平均 66.3 口腔護理成效不佳特性要因圖 ( 圖一 ) 牙菌斑可做為口腔清潔效果指 升加護病房口咽氣管內管留置病人口腔清潔之表三護理人員執行口咽氣管內管留置病人口腔護理認知正確性調查 ( n = 27 ) 題目正確人數百分比 1. 執行口腔護理技術前, 須先執行一般性洗手 27 100 2. 口腔清潔棉棒或海綿潔牙棒, 無法有效清潔口腔內分泌物與堆積牙菌斑 15 56 缺乏完整口腔清潔工具 工具 缺乏氣管內管臨時固定工具 缺乏口腔清潔後的檢測標準 制度 單位內缺乏個別口腔護理標準 3. 短頭軟毛牙刷清潔口腔, 比口腔清潔棉棒或海綿牙棒乾淨 27 100 4. 了解不同的病人口腔況狀應選擇適合的溶液 22 81 5. 口腔清潔步驟 24 88 6. 口腔清潔時間至少 2 分鐘 27 100 不覺目前執行上有缺失 擔心管路滑脫 習慣舊有口腔護理方式未正確選擇清潔溶液及工具 7. 刷牙時牙齦刷向牙冠角度為 45 度角 25 93 護理人員 8. 口腔清潔後可使用凡士林保護嘴角避免嘴角破損 24 88 平均 88.3 90 TZU CHI NURSING JOURNAL 91
提升加護病房口咽氣管內管留置病人口腔清潔之正確口咽氣管內管留置病人口腔護理正確性二 善措施, 採 5-3-1 計分方式, 進行決策 表六內科加護病房執行口腔護理改善專案進度甘特圖 提性Volume 12. Number 1. February 2013 第十二卷第一期方式矩陣分析, 找出理想解決方案, 最後時間工作項目 2010 年 1 月 2 月 3 月 4 月 5 月 ( 一 ) 清潔工具 : 口腔棉棒和海綿潔選定結果如下 : 計畫期牙棒為口腔潤濕維持的理想工具, 但 1. 修訂單位口腔護理常規 執行過程無法有效清除口腔分泌物堆積及牙 2. 調查病人口腔清潔後牙菌斑狀況 面均清除乾淨, 有效減少牙菌斑殘存 畫 執行方法與步驟和預期結果及成 拋棄式短頭軟毛牙刷, 提供未攜帶病人 菌斑, 牙刷可有效清除牙齒表面上可 本專案分為計畫期 執行期及評值 3. 調查 27 位護理人員口腔護理技術及認知 見處的牙菌斑 (Belusic-Gobic et al., 期, 各期工作重點與進度甘特圖 4. 製作口腔護理提醒語 2007) ( 二 ) 清潔溶液 : 給予正確口腔 一 計劃期 (2010 年 1 月 10 日至 3 月 19 日 ) 5. 使用牙菌斑顯示液檢測方式及選擇短頭軟毛牙刷 清潔即可改善口腔狀況, 與使用何種 ( 一 ) 修訂病房口腔照護標準作業規 6. 研發氣管內管固定便利夾 漱口水無相關性 ( 吳 田,2002; 侯 範 ;( 二 ) 製作 提醒小口訣 ;( 三 ) 執行期 黃 江 沈 傅,2005), 口腔粘膜完 更改清潔工具, 並使用牙菌斑顯示液 1. 利用晨會說明口腔護理照護作業標準 整病人使用無菌蒸餾水或開水, 合併 檢測牙菌斑殘留情形 ;( 四 ) 研發 口咽 2. 依口腔護理常規執行標準口腔護理 牙刷刷洗口腔, 可達到清潔及潤濕效 氣管內管固定便利夾 3. 推動改善方案並觀察護理人員執行過程 評值期果 (Cawley & Benson, 2005); ( 三 ) 清 1. 口腔護理行為正確性潔方法 : 貝氏刷牙法是最常被推薦的刷二 執行期 (2010 年 3 月 20 至 4 月 10 日 ) 牙法, 能將牙齦及靠近牙齦處的咬合 ( 一 ) 利用交接班由小組進行宣導, 計 達到良好清潔效果 ( 張等,2008) ( 四 ) 效, 提供學習手冊並運用牙齒模型進行 使用, 並於執行口腔清潔後開始監測牙 結果評值 清潔頻率 : 氣管內管留置病人建議, 每 天至少提供兩次牙刷口腔護理, 每 2 小 貝氏刷牙法回覆示教, 時間 30 分鐘, 共 25 位人員參與, 出席率達 80%, 未出席 菌斑殘存狀況 ;( 五 ) 教導 口咽氣管內 管固定便利夾 使用 ;( 六 ) 由小組實際 一 口咽氣管內管留置病人口腔黏膜完整性調查 時協助清除口腔分泌物及以開水潤濕 人員 6 位, 另小組一對一教學 ;( 二 ) 提供 觀察人員執行口腔護理, 針對操作困難 於 2 0 1 0 年 4 月 1 1 日至 5 月 1 8 止, 共 口腔 ( 林 張 張 羅,2009) 口腔護理選擇標準表 以利人員合宜 部分, 隨時給予協助及澄清 ;( 七 ) 利用 收集 60 位入住時口腔黏膜完整病人, 解決方法 口腔護理 ;( 三 ) 將 提醒小口訣, 貼 於病室床頭上方, 提醒人員執行口腔護 交接班, 提供經驗分享及疑問解決 採實際觀察法, 觀察疾病診斷別為肺 炎 充血性心臟病 腦內出血 肝性 依可行性 經濟性 效益性三個面 理時增加正確性 ;( 四 ) 於病人入院時, 三 評值期 (2010 年 4 月 11 日至 5 月 18 日 ) 腦病變 腸胃道出血 敗血症 且無 向, 經文獻查證及小組討論後提出改 請家屬攜帶短頭軟毛牙刷, 並設置備用 ( 一 ) 小組評值專案執行後成效, 進行 凝血異常者, 經由人員提供正確口腔 表五決策矩陣圖 解決方法可行性經濟性效益性總分判定 口咽氣管內管病人口腔黏膜完整性統 計, 結果評值期第三行口咽氣管內管 病人口腔黏膜完整性應為表七 ;( 二 ) 人 護理清潔措施後, 入住第 3-6 天病人口 腔黏膜完整性由 44.4% 提升為 91.2%, 如表七 1. 更改口腔潔工具 ( 以軟毛牙刷代替 ) 15 9 13 37 員口腔清潔後, 牙菌斑級數調查, 結 2. 修訂單位口腔護理常規 15 15 15 45 3. 研發口咽氣管內管固定便利夾 15 15 15 45 果如人員口腔清潔後牙菌斑及數調查 結果應為表八 ;( 三 ) 擬定 護理人員執 二 護理人員執行口腔護理後病人口腔清潔狀況 4. 製作貝式刷牙法 DVD 供人員學習 9 9 7 25 行口咽氣管內管留置病人口腔護理技 於 2010 年 4 月 11 日至 5 月 18 止, 於人 5. 製作口腔護理小口訣提醒語 13 13 13 39 採行判定以中間分數 * 評價標準 * 組員人數 =3*3*3=27, 因此超過 27 分判定為採行 術查核表, 評值人員執行口腔護理 技術改善正確性調查 員執行完口腔清潔後, 立即以顯示液 進行牙菌斑殘留測試, 共觀察 27 名護 升加護病房口咽氣管內管留置病人口腔清潔之92 TZU CHI NURSING JOURNAL 93
提升加護病房口咽氣管內管留置病人口腔清潔之正確升加護病房口咽氣管內管留置病人口腔清潔之正確性理人員, 執行口腔護理次數達 95 次, 提性Volume 12. Number 1. February 2013 第十二卷第一期表七改善口咽氣管內管病人改善專案執行前 後之口腔黏膜完整狀況比較 表九後護理人員執行口咽氣管內管留置病人口腔護理技術正確性比較 項目 人數 百分比 項目 人數 百分比 ( n = 45 ) ( n = 45 ) 1. 依照規範執行一般性洗手 27 27 100 100 牙菌斑級數 ( n = 95 ) ( n = 95 ) d. 各牙面需刷 20 次以上 0 26 0 96 零級 0 74 0 78 6. 更換氣管內管固定位置 25 27 93 100 一級 0 21 0 22 7. 使用嘴唇凡士林 18 27 67 100 二級 0 0 0 0 8. 執行後洗手 27 27 100 100 三級 8 0 13 0 9. 紀錄完整性 19 27 100 100 四級 40 0 67 0 平均 66.3 98.8(98.76) 五級 12 0 20 0 嘴唇潰瘍 13 46 29 76.7 2. 正確準備用物 舌頭潰瘍 18 55 40 91.7 a 選擇正確清潔工具 15 27 55 100 頰內部潰瘍 12 59 27 98 b 選擇正確清潔溶液 22 26 81 96 牙齦出血 16 55 35 91.7 3. 檢視病患口腔黏膜完整性 26 27 96 100 牙齦潰瘍 41 59 91 98 4. 清潔口腔前給予抽吸口腔內分泌物 25 27 93 100 總分 44.4 91.2 5. 正確執行口腔清潔步驟 a. 咀嚼面 牙齒內面 口腔頂端 臉頰內側表八後護理人員執行口腔護理病人牙菌斑呈現級數及唇側 舌頭 2 26 7 96 項目 人次 百分比 b. 清潔牙齒每次 3-4 顆 20 26 74 96 c. 由牙齦刷向牙冠 7 27 26 100 藉由本專案護理人員口腔護 路滑脫, 並安排人員口腔護理照護訓 仁工作繁忙, 專案進行中增加了額外 經人員執行口腔清潔, 牙菌斑 理技術正確性由原本的 66.3% 提升至 練等相關作業流程, 人員能正確執行 的負擔及改變原有的習慣, 但人員均 呈現四 五級降至 0% 零級達 78% 98.8(98.76); 人員執行口腔護理後, 氣管內管留置病人之口腔護理, 且改 可認同並配合, 透過此專案參與, 不 一級達 22%, 如表八 原本牙菌斑四 五級比率佔 87%, 經 善病人口腔黏膜完整性, 本專案成果 僅增加了自我臨床照護能力, 也提升 四 五級比率可下降至 0%, 零 可提供加護病房護理人員執行氣管內 醫療品質, 讓病人得到更好的護理照 三 護理人員執行口咽氣管內管留置病人口腔護理正確性 於 2010 年 4 月 11 至 5 月 18 止, 採實際 觀察法, 依 護理人員執行口咽氣管 內管留置病人口腔護理技術查核表 針對 27 名人員進行查核, 護理 人員執行口腔護理技術正確性由 66.3% 提升為 98.8(98.76), 如表九 級達到 78%, 一級達 22%; 口咽氣管內管留置病人口腔黏膜完整性由 44.4% 提升至 91.2% 結論口腔護理是最基本的護理活動之一 本專案藉由改變口腔清潔工具並使用牙菌斑顯示液檢測執行口腔清潔 管留置病人口腔護理之參考指引 因此專案之改善措施為有效且可持續進行的, 建議可將牙菌斑檢測運用於口腔照護成果監控上 推廣 口咽氣管內管固定便利夾 使用, 並將 口腔護理選擇標準表 及口腔照護訓練列入新進人員實務經驗教導之在職教育訓練 ; 因本單位病患平均住院 護 參考資料杜美蓮 (2003) 氣管內管之照護 呼吸治療,1 (1),1-8 吳碧雲 田聖芳 (2002) 不同口腔護理方案對接受化學治療之血液腫瘤病人口腔黏膜成效之評估 馬偕護理專科學校學報,2, 11-28 本專案目的在提升護理人員口腔護 理正確性而減少因不合宜的口腔清潔 措施導致的口腔黏膜完整性受損, 之正確性 製作 口腔護理選擇標準表 研發 口咽氣管內管固定便利夾 避免人員執行口腔護理過程中管 日為 3. 9 天, 對於評估病患使用牙刷清潔口腔後, 黏膜完整性的評估無法持續實感可惜 感謝加護病房護理同 林珮琳 呂欣茹 (2005) 加護病房之病人安全 - 以呼吸器相關肺炎 ( V A P ) 感染與 Acinetobactor baumannii 相關因素分析及護 94 TZU CHI NURSING JOURNAL 95
提升加護病房口咽氣管內管留置病人口腔清潔之正確 慈濟醫學,17 (4),47-50 正確性理措施為例 林盈秀 張榮珍 張慈惠 羅美芳 (2009) 經 口氣管內管留置病人口腔護理方式與步驟 處理的現況探討 中華牙周醫誌,11(2), 151-157 Belusic-Gobic, M., Car., M., Juretic, M., Cerovic, Improving the Accuracy of the ICU Oropharynx Trachea Tube Intubating Patients Oral Hygiene 提性Volume 12. Number 1. February 2013 第十二卷第一期之觀察研究 護理雜誌,56(6),27-35 R., Gobic, D., & Golubovic, V. et al. (2007). to only 66.3% of cases. Measures to improve this suboptimal condition were introduced, 侯文斌 黃國光 江正陽 沈一慶 傅鍔 Risk factors for wound infection after oral (2005) 漱口水對口腔異味影響之研究 cancer surgery. Oral Oncology, 43(1), 77-81. 中華牙周醫誌,10(2),135-144 Cawley, M. M., & Benson, L. M. (2005). Current 黃嫦芳 (2005) 呼吸治療與照護 於蔡秀鸞粽 trends in managing Oral mucositis. Clinical Chun-Lan Hsieh, Yen-Yun Tasi, Jung-Shan Hsu**, Li-Chen Chen*** 校閱, 重症護理學 ( 二版,7-1 7-83 頁 ) Journal of Oncology Nursing, 9(5), 584-592. 臺北 : 永大 Eilers, J. (2004). Nursing interventions and 張淑宜 袁薇謹 許菁蘭 酆淑琴 吳名珠 supportive care for the prevention and (2008) 提升外科加護病房留置口內氣管 ABSTRACT treatment of oral mucosiated with cancer 內管病人口腔黏膜完整性之改善專案 長 treatment. Oncology Nursing Forum, 31(4), Trauma patients in ICU are often intubated to maintain a patent airway, yet orotracheal 庚護理,19(2),229-239 顏瑞瑩 陳恆理 賴玉玲 (2006) 口臭診斷與 13-23. intubated patients frequently develop oral inflammation, mucosal lesions, ulcers, and bad breath due to persisted mouth opening and the resultant dryness. Provision of adequate oral care to intubated patients could eliminate bad breath and reduces oral mucosal damage. In an ICU in a northern Taiwan medical center, delivery of accurate oral hygiene nursing was reported including (1) revising oral hygiene nursing routine; (2) arranging oral care training program; 人生無常, 人命只在呼吸間, (3) increasing display of oral care rhyming verse; (4) changing oral cleaning tools; (5) utilizing new orotracheal tube fixer; and (6) introducing plaque grading system. These measures brought 一秒間過不了關, 生命就結束了, about an improvement in accurate oral hygiene nursing delivery to 98.6%, with no patients 所以要好好的把握每一分每一秒 developing grade IV or V dental plaques. Of all the orotracheally-intubated patients, 91.2% had ~ 證嚴法師靜思語 ~ healthy oral mucosa. These measures have thus been proven effective in improving the quality in oral hygiene nursing in the critically ill patients. (Tzu Chi Nursing Journal, 2013; 12:1, 88-97) Life is impermanent. It exists in the space of a breath. Life ends when the breathing stops. We must cherish every moment. ~ Master Cheng Yen ~ Keywords: ICU, oral care, orotracheal intubation 升加護病房口咽氣管內管留置病人口腔清潔之Head Nurse, Chang Gung Memorial Hospital, Linkou; RN, Chang Gung Memorial Hospital, Linkou*; Deputy Head Nurse, Chang Gung Memorial Hospital, Linkou**; Supervisor, Chang Gung Memorial Hospital, Linkou*** Accepted: September 20 2012 Address correspondence to: Li-Chen Chen No.5, Fusing St., Gueishan Township, Taoyuan County 333, Taiwan Tel: 886-3-328-1200; E-mail: f22237@cgmh.org.tw 96 TZU CHI NURSING JOURNAL 97