過敏 感冒 流感 解充血藥和鼻竇 1090 全日過敏片 * 14 ct 10 mg $ All-Nite 感冒藥 / 流感藥 6 oz 6.25, 15, 500 mg $ 兒童用 Dimaphen 4 oz 1 mg / 5 ml, 3 mg / 5 ml

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壹、摘 要

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2017 非處方 (OTC) 福利型錄 每季獲得 非處方產品 特別保健計劃 福利且 免費給您 如何訂購您 OTC 的資訊 可以在最後一頁找到 身為 Care1st Health Plan 的會員 您每季都享有非處方產品 (OTC) 福利 這項福利可以讓您獲得可能 需要的 OTC 產品 如繃帶 感冒和過敏藥 止痛藥和維他命 而且免費提供給您 福利額度無法展 期 因此請確保在每季結束前使用 只需撥打免付費電話 或填寫並郵寄提供的訂單 您訂購的產品 就會直接送到家 請記得保存這份目錄 在您每次下訂單時 您將會想要參考此目錄 Care1st is an independent licensee of the Blue Shield Association H5928_17_020_OTC_CHI Accepted

過敏 感冒 流感 解充血藥和鼻竇 1090 全日過敏片 * 14 ct 10 mg $ 7.90 1361 All-Nite 感冒藥 / 流感藥 6 oz 6.25, 15, 500 mg $ 8.30 1426 兒童用 Dimaphen 4 oz 1 mg / 5 ml, 3 mg / 5 ml $ 6.10 1428 兒童用 Diphenhydramine HCL 4 oz 12.5 mg / 5 ml $ 6.60 1008 Chlorpheniramine Maleate 100 ct 4 mg $ 6.00 1166 高血壓患者用咳嗽藥和感冒藥 16 ct 不適用 $ 9.30 1056 止咳片, 櫻桃口味 30 ct 5.8 mg $ 10.10 1182 止咳片, 無糖, 櫻桃口味 25 ct 5 gm $ 6.40 1054 止咳糖漿, 化痰劑 4 oz 100 mg $ 5.00 1356 色甘酸鈉 ( 過敏鼻腔噴霧劑 ) 26 ml 不適用 $ 21.40 1323 糖尿病 Tussin DM 4 oz 不適用 $ 9.60 1308 Diphenhist( 抗組織胺 ) 100 ct 25 mg $ 7.90 1009 Diphenhydramine HCL ( 抗組織胺 ) 24 ct 25 mg $ 8.30 1180 Guaifenesin 止咳化痰劑 60 ct 200 mg $ 11.00 1178 黏液緩解 DM(Guaifenesin 化痰劑與 Dextromethorphan 止咳劑 ) 30 ct 400 mg, 20 mg $ 8.00 1357 多症狀感冒配方 24 ct 不適用 $ 8.40 1091 鼻腔充血減緩噴劑 - 12 小時 1 oz 0.05% $ 9.50 1052 鼻腔噴劑, 鹽水 1.5 oz 1.00% $ 9.50 1176 喉嚨痛含片, 櫻桃口味 18 ct 不適用 $ 7.10 1352 Sudogest PE( 鼻腔與鼻竇充血減緩劑 ) 36 ct 10 mg $ 6.00 1164 Vapor Rub 1 oz 1.3%, 9% $ 8.40 抗酸劑和胃酸抑制劑 1313 鹼性蘇打水 36 ct 不適用 $ 15.20 1006 抗酸 / 消氣液 12 oz 不適用 $ 9.50 1346 抗酸嚼片 150 ct 500 mg $ 7.00 1800 消氣嚼片 100 ct 80 mg $ 8.60 1314 氣泡止痛藥 36 ct 不適用 $ 8.90 1108 Famotidine * 30 ct 10 mg $ 7.30 1110 Omeprazole * 28 ct 20 mg $ 39.80 Anticandidal ( 酵母 ) 1115 Clotrimazole 陰道膏 ( 含塗布器 ) * 45 gm 1% $ 12.80 1117 Miconazole 3 日份療程 1 套 2% $ 16.90 1119 Tioconazole 1 日份療程 ( 含塗布器 ) 1 ct 6.50% $ 29.10 止瀉 通便與消化系統健康 1316 Beano 30 ct 不適用 $ 9.40 1128 Bisacodyl 100 ct 5 mg $ 6.50 1045 Bismatrol( 水楊酸鉍 ) 30 ct 262 mg $ 7.90 1126 Docusate Sodium 100 ct 100 mg $ 18.10 1733 灌腸劑 4.5 oz 不適用 $ 8.00 1124 Ex-Lax 8 ct 15 mg $ 8.20 2 2017 (OTC)

1125 甘油塞劑 25 ct 2 gm $ 6.80 1067 乳糖酶膠囊 60 ct 9000 FCC 單位 $ 12.30 1133 Loperamide HCL * 12 ct 2 mg $ 5.90 1354 Methylcellulose 16 oz 不適用 $ 19.90 1011 鎂乳 12 oz 400 mg $ 8.40 1340 天然植物瀉藥 13 oz 不適用 $ 16.00 1317 鹼式水楊酸 12 oz 525 mg $ 15.40 1318 粉紅鉍 8 oz 262 mg $ 8.40 1012 Polycarbophil 纖維片 90 ct 625 mg $ 13.70 1130 Senna Plus 60 ct 8.6 mg, 50 mg $ 8.70 抗真菌和止癢劑 1142 Bactine 溶液 4 oz 不適用 $ 12.60 1144 Caldyphen 透明液局部鎮痛劑 6 oz 1% $ 10.80 1047 Clotrim 抗真菌藥膏 1 oz 1% $ 13.00 1140 Diphenhydramine HCL / 醋酸鋅 1 oz 不適用 $ 5.80 1074 Hydrocortisone 1% 乳膏.5 oz 1% $ 5.80 1135 Miconazole 2% 乳膏 1 oz 2% $ 13.60 1046 Terbinafine HCL 管.5 oz 1% $ 16.70 1064 Tolnaftate 乳膏 1.25 oz 1% $ 5.90 冷瘡及藥用唇部產品 1152 Abreva 2 gm 10% $ 20.60 1256 Blistex 唇軟膏 6 gm 不適用 $ 5.90 1255 Carmex 7.5 gm 不適用 $ 5.40 1153 Herpecin-L 潤唇膏.1 oz 1% $ 9.10 1359 Releev 冷瘡治療劑 6 ml 0.13% $ 40.10 牙齒與假牙護理 1455 牙線,55 碼 1 ct 不適用 $ 5.90 1032 假牙清潔錠 40 ct 不適用 $ 7.90 1187 Fixodent.75 oz 不適用 $ 9.10 1751 牙線棒 90 ct 不適用 $ 8.00 1454 Orajel 止痛劑 7 gm 20% $ 9.30 1286 口服止痛劑.5 oz 20% $ 8.70 1324 Polident 假牙霜 3.9 oz 不適用 $ 11.20 1450 充電式牙刷 1 ct 不適用 $ 38.20 1413 牙刷,Colgate, 成人用軟毛 1 ct 不適用 $ 5.20 1412 牙刷,Tek Pro, 直軟毛 1 ct 不適用 $ 4.80 1414 牙膏 - Pepsodent 6 oz 不適用 $ 5.90 耳朵護理 1742 棉花棒 300 ct 不適用 $ 7.00 1190 滴耳液 15 ml 6.50% $ 6.30 1363 有橡膠球的耳垢去除系統 15 ml 不適用 $ 9.90 1192 人工淚液滴眼液.5 oz 不適用 $ 6.10 1194 人工淚液軟膏 3.5 gm 不適用 $ 11.40 1199 Clear Eyes 滴眼液.2 oz 不適用 $ 8.20 * 3

1061 滴眼液 ( 舒緩泛紅 ) 15 ml 0.05% $ 6.10 1196 洗眼液 4 oz 不適用 $ 7.00 1468 多功能隱形眼鏡護理液 4 oz 不適用 $ 8.40 急救和醫療用品 1344 膠布繃帶 * 60 ct 不適用 $ 8.00 1200 酒精片 * 100 ct 70% $ 7.10 1225 護踝 1 ct 不適用 $ 11.50 1201 殺菌紙巾 100 ct 不適用 $ 7.60 1020 Bacitracin 軟膏 1 oz 500 U / gm $ 5.80 1728 有椅背的浴凳 1 ct 不適用 $ 71.00 1727 無椅背的浴凳 1 ct 不適用 $ 55.00 1459 浴墊, 不打滑 1 ct 不適用 $ 18.50 1730 浴缸安全扶手 1 ct 不適用 $ 38.00 1399 至膝壓縮襪, 男士黑色, 大 ( 鞋子尺碼 10.5-12) 1 雙 15-20 mmhg $ 27.40 1401 至膝壓縮襪, 男士白色, 大 ( 鞋子尺碼 10.5-12) 1 雙 15-20 mmhg $ 27.40 1400 至膝壓縮襪, 男士白色, 中 ( 鞋子尺碼 8-10) 1 雙 15-20 mmhg $ 27.40 1411 至膝壓縮襪, 女士黑色, 大 ( 鞋子尺碼 8-10.5) 1 雙 8-15 mmhg $ 16.60 1410 至膝壓縮襪, 女士黑色, 中 ( 鞋子尺碼 5.5-7.5) 1 雙 8-15 mmhg $ 16.60 1409 至膝壓縮襪, 女士黑色, 小 ( 鞋子尺碼 4 - -5) 1 雙 8-15 mmhg $ 16.60 1408 至膝壓縮襪, 女士肉色, 大 ( 鞋子尺碼 8-10.5) 1 雙 8-15 mmhg $ 16.60 1407 至膝壓縮襪, 女士肉色, 中 ( 鞋子尺碼 5.5-7.5) 1 雙 8-15 mmhg $ 16.60 1406 至膝壓縮襪, 女士肉色, 小 ( 鞋子尺碼 4-5) 1 雙 8-15 mmhg $ 16.60 1223 符合無菌紗布墊 - 3 吋 4.1 碼 12 ct 不適用 $ 15.00 1732 靠墊, 泡綿環 1 ct 不適用 $ 22.00 1731 靠墊, 腰用 1 ct 不適用 $ 27.00 1207 彈性繃帶 - 2 吋 5 碼 * 1 ct 不適用 $ 4.50 1209 彈性繃帶 - 3 吋 5 碼 * 1 ct 不適用 $ 4.80 1211 彈性繃帶 - 4 吋 5 碼 * 1 ct 不適用 $ 5.20 1213 彈性繃帶 - 6 吋 5 碼 * 1 ct 不適用 $ 6.10 1224 護肘 1 ct 不適用 $ 14.60 1738 急救包 175 件 不適用 $ 19.00 1215 急救包,48 件 1 ct 不適用 $ 10.60 1726 折疊手杖人體工學手柄 * 1 ct 不適用 $ 22.00 1062 熱 / 冷包, 一個小的與一個大的 1 ct 不適用 $ 8.50 1228 雙氧水 8 oz 3% $ 5.10 1796 驅蟲噴霧 (Deet) 4 oz 30% $ 15.00 4 2017 (OTC)

1229 異丙醇, 冬青 16 oz 70% $ 7.40 1465 膝關節穩定器 1 ct 不適用 $ 27.10 1202 Lantiseptic 皮膚保護軟膏 4 oz 50% $ 10.60 1326 Neosporin Plus.5 oz 不適用 $ 14.70 1463 夜晚護腕智慧手套 1 ct 不適用 $ 35.40 1203 優碘 4 oz 不適用 $ 5.30 1729 抬高的馬桶座 1 ct 不適用 $ 36.00 1457 束腰帶 - 女用 ( 單一尺寸適合多數人 ) 1 ct 不適用 $ 25.20 1456 束腰帶 - 男用 ( 單一尺寸適合多數人 ) 1 ct 不適用 $ 25.20 1460 淋浴墊, 不打滑 1 ct 不適用 $ 28.50 1217 膠帶, 紙質外科 - 1 吋 10 碼 * 1 ct 不適用 $ 4.70 1218 膠帶, 紙質外科 - 2 吋 10 碼 * 1 ct 不適用 $ 5.90 1219 膠帶, 絲質外科 - 1 吋 10 碼 * 1 ct 不適用 $ 5.40 1220 膠帶, 絲質外科 - 2 吋 10 碼 * 1 ct 不適用 $ 7.20 1221 膠帶, 透明外科 - 1 吋 10 碼 * 1 ct 不適用 $ 5.30 1222 膠帶, 透明外科 - 2 吋 10 碼 * 1 ct 不適用 $ 7.00 1063 溫度計, 數位式 1 ct 不適用 $ 9.60 1285 溫度計, 數位耳道式 1 ct 不適用 $ 16.70 1014 三聯抗生素軟膏 1 oz 不適用 $ 9.90 1230 手腕夾板 1 ct 不適用 $ 23.90 1227 護腕 1 ct 不適用 $ 13.50 足部護理 1238 老繭移除墊 6 ct 不適用 $ 9.80 1236 雞眼移除墊 9 ct 不適用 $ 9.80 1240 藥用足粉 4 oz 不適用 $ 7.40 痔瘡製劑 1066 痔瘡軟膏 2 oz 不適用 $ 9.00 1247 痔瘡栓劑 12 ct 不適用 $ 6.60 1364 預濕潤痔瘡墊 100 ct 不適用 $ 12.10 1248 Preparation H 乳膏 26 gm 不適用 $ 18.50 失禁護理用品 1300 A & D 軟膏 2 oz 不適用 $ 6.60 1304 成人紙尿褲, 大 - 45 吋至 58 吋 * 12 ct 不適用 $ 15.60 1303 成人紙尿褲, 中 - 32 吋至 44 吋 * 12 ct 不適用 $ 12.60 1305 成人紙尿褲, 特大 - 59 吋至 64 吋 * 10 ct 不適用 $ 15.60 1302 防護霜 4 oz 不適用 $ 10.50 1299 底墊, 用完即棄 - 23 吋 36 吋 * 25 ct 不適用 $ 16.00 1348 含羊毛脂的擦拭布 64 ct 不適用 $ 9.60 居家診斷 1253 全自動血壓監測 ( 桌上型 ) 1 ct 不適用 $ 44.40 1416 結腸癌檢測試劑盒 1 ct 不適用 $ 18.60 1251 家用膽固醇測試 2 ct 不適用 $ 38.10 動暈症 1264 Dramamine 嚼片, 橘子口味 8 ct 50 mg $ 10.70 * 5

1263 Driminate 12 ct 50 mg $ 6.00 1366 Meclizine 100 ct 12.5 mg $ 12.00 止痛劑與退熱劑 1001 Acetaminophen 100 ct 325 mg $ 8.60 1105 Acetaminophen 50 ct 500 mg $ 6.00 1104 Aleve 100 ct 220 mg $ 14.20 1311 關節炎止痛藥 100 ct 650 mg $ 19.40 1095 阿斯匹靈 100 ct 325 mg $ 4.90 1096 阿斯匹靈, 腸衣錠 100 ct 325 mg $ 7.10 1002 阿斯匹靈, 低劑量 120 ct 81 mg $ 7.10 1367 辣椒素 2 oz 0.025% $ 11.40 1423 兒童用 Acetaminophen 嚼片 30 ct 80 mg $ 6.20 1421 兒童用 Ibuprofen 4 oz 100 mg / 5 ml $ 8.20 1004 Ibuprofen 100 ct 200 mg $ 8.70 1257 月經症狀緩解 24 ct 不適用 $ 6.90 1365 偏頭痛止痛藥 100 ct 250 mg, 65 mg $ 9.90 1097 Naproxen 100 ct 220 mg $ 14.40 1332 止痛藥,PM - 超強 100 ct 不適用 $ 11.60 1739 撒隆巴斯止痛貼布 5 片 / 盒 不適用 $ 14.00 1261 Wellpatch 偏頭痛貼布 4 ct 不適用 $ 11.10 滅蝨藥 1271 蝨子護理洗髮乳 4 oz 不適用 $ 14.00 1269 Permethrin 乳霜漂洗劑 59 ml 1% $ 17.70 個人護理 1076 粉刺露 10% Benzoyl Peroxide 1.5 oz 10% $ 7.20 1070 蘆薈霜 8 oz 不適用 $ 10.70 1368 乳酸銨 * 8 oz 12% $ 14.30 1065 洗手液 8 oz 62% $ 7.20 1284 防曬乳液 SPF 30 3.5 oz 不適用 $ 12.80 助眠 1725 鼻貼條, 中 / 大 30 ct 不適用 $ 14.00 1724 鼻貼條, 小 / 中 30 ct 不適用 $ 14.00 1276 安眠藥 50 ct 25 mg $ 7.10 戒煙 1372 Nicorelief 口香糖 50 ct 4 mg $ 27.00 1369 尼古丁貼片, 步驟 1 14 ct 21 mg / 24 hr $ 40.30 1370 尼古丁貼片, 步驟 2 14 ct 14 mg / 24 hr $ 40.30 1371 尼古丁貼片, 步驟 3 14 ct 7 mg / 24 hr $ 40.30 維他命與礦物質 1373 鈣片 + 維他命 D 60 ct 600 mg / 400 u $ 6.50 1291 碳酸鈣片 60 ct 600 mg $ 8.30 1420 銀寶善存 60 ct 不適用 $ 33.50 1422 兒童用綜合維他命嚼片 100 ct 不適用 $ 10.00 1385 每日綜合維他命片與礦物質 100 ct 不適用 $ 7.10 6 2017 (OTC)

1375 葡萄糖酸亞鐵 ( 補鐵 ) 100 ct 240 mg $ 7.60 1376 硫酸亞鐵 100 ct 325 mg $ 7.60 1741 魚油片 60 ct 1000 mg $ 12.00 1003 葡萄糖胺 / 軟骨素 60 ct 250 mg, 200 mg $ 16.50 1114 葡萄糖胺關節 / 肌肉 60 ct 500 mg $ 13.30 1417 鐵 110 ct 27 mg $ 10.00 1418 鎂 110 ct 250 mg $ 8.40 1377 氧化鎂 100 ct 250 mg $ 9.30 1378 煙酸 100 ct 100 mg $ 7.00 1394 煙酸 100 ct 500 mg $ 9.60 1274 產前維他命 100 ct 不適用 $ 10.00 1395 Rena-Vite 100 ct 不適用 $ 21.40 1379 維他命 A 100 ct 10 mu $ 6.30 1016 維他命 B-1 100 ct 100 mg $ 7.50 1381 維他命 B-12 100 ct 1000 mcg $ 11.20 1389 維他命 B-12 100 ct 500 mcg $ 8.20 1380 維他命 B-6 100 ct 50 mg $ 6.60 1388 維他命 B-6 100 ct 100 mg $ 7.10 1382 維他命 B 群 100 ct 不適用 $ 8.20 1017 維他命 C 100 ct 500 mg $ 6.50 1392 維他命 Century Senior 90 ct 不適用 $ 13.10 1383 維他命 D 100 ct 400 iu $ 8.00 1390 維他命 D 100 ct 1000 iu $ 8.10 1384 維他命 E, 軟膠囊 100 ct 400 iu $ 14.40 1391 維他命 E, 軟膠囊 100 ct 100 iu $ 7.40 1393 維他命 One-A-Day 100 ct 不適用 $ 8.10 1419 鋅 Chelated 100 ct 50 mg $ 7.40 去疣劑 1288 Scholl 博士的疣去除系統 18 ct 不適用 $ 19.70 1075 疣去除劑, 液體 9 ml 17% $ 9.00 1289 Wartners 疣去除系統 1 ct 不適用 $ 27.90 Care1st Health Plan 是一項 HMO 和 HMO SNP 計劃, 且包含醫療保險合約, 及與加州 Medicaid 計劃簽訂的合約 在 Care1st Health Plan 的註冊取決於合約更新 此資訊不是福利的完整說明 如需詳細資訊, 請與計劃代表人員聯絡 福利 保費及 / 或共同負擔費用 / 共同保險可能於每年 1 月 1 日變更 可能會涉及到一些局限 共同負擔費用以及限制 這份資訊有其他語言版本, 皆免費提供 請聯絡我們的會員服務中心 :1-800-544-0088 (TTY:711), 一週七日無休, 太平洋標準時區 (PST) 上午 8 點至下午 8 點 This information is available for free in other languages. Please contact Member Services: 1-800-544-0088 (TTY: 711), 8am - 8pm PST, 7 days a week. Esta información está disponible gratuitamente en otros idiomas.comuníquese con Servicios para los Miembros:1-800-544-0088 (TTY:711), de 8:00 a.m. a 8:00 p.m., los 7 días de la semana. * 7

如果您有任何疑問或想透過電話訂購, 請在週一至週五上午 8:00 至下午 5:00 ( 太平洋標準時區 ), 聯絡 OTC Advocates:1-800-355-7913 (TTY 711) 如果您使用訂購單來訂購, 您的訂單總額將計入我們收到您表單時當下的季度 例如, 如果您在 6 月 29 日寄出訂購單, 但我們在 7 月 1 日收到, 則您的訂單總額將計入您 7 月 ( 或第三季 ) 的福利, 而非 6 月 ( 或第二季 ) 的福利 如果季度即將結束, 而且認為訂購單無法即時送達, 您可以撥打電話訂購 我們建議您在一次訂購中用完全部季度福利 因為福利額度無法展期至下一季度 您的訂單總額不得超過此型錄隨附信函中所示的每季福利額度 此 OTC 福利不接受現金 支票 信用卡或匯票 只能由會員 訂購時會員以口頭核准的授權代表, 及 / 或會員的委任律師代表進行訂購 若要使用您的福利, 必須從本型錄中選取對您的健康或醫療需求有幫助的產品 您的訂單總額不得超過您的福利額度 OTC 產品僅供會員使用 Care1st Health Plan 禁止使用這項福利為親友訂購 OTC 產品 OTC 產品只能透過郵購方式取得 在我們收到您的訂單後, 約需 7-10 個工作日以寄送產品 除了 Care1st Health Plan OTC 福利型錄外, 產品可能無法從當地零售藥房或透過任何其他來源購買 如果您取消 Care1st Health Plan 資格, 您的 OTC 福利將自動終止 不接受退貨 有用資訊 此型錄中所列的某些產品可能也涵蓋於您的醫療保險 B 部分 ( 醫療 ) 福利或 D 部分 ( 藥房 ) 福利中 這些產品名稱後面有 *B 或 *D 例如, 當酒精片用於注射胰島素的情況下時會涵蓋於 D 部分中 如果是其他所有用途, 該產品則涵蓋於您的 OTC 福利中 2017 年 OTC 福利型錄中的產品在整年內可能有所變更 您也可以在 Care1st Health Plan 網站中取得此型錄的副本, 網址為 www.care1st.com/ca/medicare. 如需最新資訊, 請在週一至週五上午 8:00 點至下午 5:00 點 ( 太平洋標準時區 ), 撥打 1-800-355-7913 (TTY 711) 聯絡我們的 OTC Advocates * 如果您的健保供應商確定它是必要的醫療, 這些產品也可以透過計劃, 或者醫療保險 ( 如果您未註冊計劃 ) 來承保 對於所有其他的用途, 這些產品也可以透過您的 OTC 福利來承保 雙重用途的物品指的是可用於一種醫療狀況或用於一般健康和福利的藥品和產品 為了購買您的計劃之下的這些產品, 你的個人醫生必須針對一個具體的診斷情況, 將它們推薦給您 請在訂購這些物品之前, 與您的醫生討論 8 2017 (OTC) Care1st is an independent licensee of the Blue Shield Association

2017 非處方產品 (OTC) 福利訂購表 第 1 步 - 填寫完成以下您的資料 會員 ID ( 可在保健 ID 卡上找到 ) 出生日期 名姓中間名 街道號碼街道名稱公寓 / 套房 # 城市州郵遞區號 日間電話電子郵件 ( 可選 ) 如果這是一個新的地址, 請勾選方框 @.com 第 2 步 - 選擇產品此 OTC 福利不接受現金 支票 信用卡或匯票 產品 # 產品名稱 1 數量 價格 2 3 4 5 6 7 8 請郵寄此填好的表格到以下地址 : OTC Servicing Center, PO Box 267067, Weston, FL 33326-9895 訂購總額 $ 如果您使用訂購單來訂購, 您的訂單總額將計入我們收到您的表單的當月份例如, 如果您在 6 月 29 日郵寄您的訂單, 但我們在 7 月 1 日收到, 您的訂單總額將被記入您 7 月的福利, 而不是您 6 月的福利 H5928_17_020_OTC_CHI Accepted

第 2 步 - 選擇產品 ( 續 ) 此 OTC 福利不接受現金 支票 信用卡或匯票 產品 # 產品名稱 數量 價格 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 小計 $ Care1st Health Plan 是一項 HMO 和 HMO SNP 計劃, 且包含醫療保險合約, 及與加州 Medicaid 計劃簽訂的合約 在 Care1st Health Plan 的註冊取決於合約續約 此資訊不是福利的完整說明 如需詳細資訊, 請與計劃代表人員聯絡 福利 保費及 / 或共同負擔費用 / 共同保險可能於每年 1 月 1 日變更 可能會涉及到一些局限 共同負擔費用以及限制 這份資訊有其他語言版本, 皆免費提供 請聯絡我們的會員服務中心 :1-800-544-0088 (TTY:711), 一週七日無休, 太平洋標準時區 (PST) 上午 8 點至下午 8 點 This information is available for free in other languages. Please contact Member Services: 1-800-544-0088 (TTY: 711), 8am - 8pm PST, 7 days a week. Esta información está disponible gratuitamente en otros idiomas.comuníquese con Servicios para los Miembros:1-800-544-0088 (TTY:711), de 8:00 a.m. a 8:00 p.m., los 7 días de la semana. Care1st is an independent licensee of the Blue Shield Association H5928_17_020_OTC_CHI Accepted