2016 年非處方 (OTC) 福利型錄

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1 2016 年非處方 (OTC) 福利型錄 身為 Care1st Health Plan 的會員 您每季都享有非處方產品 (OTC) 福利 這項福利可以 讓您獲得可能需要的 OTC 產品 如繃帶 感冒和過敏藥 止痛藥和維他命 而且免費提 供給您 福利額度無法展期 因此請確保在每季結束前使用 只需撥打免付費電話 或 填寫並郵寄提供的訂單 您訂購的產品就會直接送到家 Care1st Health Plan 會員 的特別福利 每季獲得 非處方產品 免費提供 給您 在最後一頁可以 找到有關如何 訂購 OTC 的資訊 *B - 可能涵蓋於醫療保險 B 部分 *D - 可能涵蓋於醫療保險 D 部分 H5928_16_013_PD_OTC_CHI Accepted

2 您 不 需 要 諮 詢 醫 師 就 可 取 得 下 列 產 品, 不 過 我 們 仍 建 議 您 在 開 始 使 用 新 產 品 前 先 諮 詢 醫 師 意 見 粉 刺 治 療 粉 刺 凝 膠 10% Benzoyl Peroxide 1.5 盎 司 1076 $7.20 過 敏 感 冒 流 感 解 充 血 藥 和 鼻 竇 全 日 型 過 敏 藥 片 14 片 1090 $7.90 整 夜 型 感 冒 / 流 感 毫 克 1361 $8.30 兒 童 用 Dimaphen 4 盎 司 1426 $6.10 兒 童 用 Diphenhydramine HCL 1428 $6.60 Chlorpheniramine Maleate 100 片,4 毫 克 1008 $6.00 Cromolyn Sodium ( 過 敏 鼻 噴 劑 ) 1356 $21.40 高 血 壓 病 人 的 咳 嗽 與 感 冒 藥 16 片 1166 $9.30 Diphenhist ( 抗 組 胺 劑 ) 100 片 1308 $7.90 Diphenhydramine HCL 24 膠 囊,25 毫 克 1009 $8.30 多 重 症 狀 感 冒 配 方 24 片 1357 $8.40 鼻 解 充 血 藥 噴 劑 12 小 時,1 盎 司 1091 $9.50 鼻 噴 劑 ( 含 鹽 分 ) 1.5 盎 司 1052 $9.50 Sudogest PE 36 片,10 毫 克 ( 鼻 腔 與 鼻 竇 解 充 血 藥 ) 1352 $6.00 Aleve 100 片,220 毫 克 1104 $14.20 阿 斯 匹 靈 100 片,325 毫 克 1095 $4.90 阿 斯 匹 靈 腸 衣 錠 100 片,325 毫 克 1096 $7.10 阿 斯 匹 靈 低 劑 量 1002 $ 片,81 毫 克 兒 童 用 Acetaminophen 30 嚼 錠,80 毫 克 1423 $6.20 兒 童 用 Ibuprofen 100 毫 克 /5 毫 升 1421 $8.20 Ibuprofen 100 片,200 毫 克 1004 $8.70 經 痛 緩 解 藥 24 片 1257 $6.90 Naproxen *D 100 片,220 毫 克 1097 $14.40 止 痛 藥 PM 強 效 100 片 1332 $11.60 抗 酸 劑 和 制 酸 劑 Alka-Seltzer 36 片 1313 $15.20 抗 酸 劑 嚼 錠 150 片,500 毫 克 1346 $7.00 發 泡 式 止 痛 藥 36 片 1314 $8.90 Famotidine *D 30 片 1108 $7.30 Gas-X 36 嚼 錠,80 毫 克 1312 $8.60 抗 酸 劑 / 消 脹 氣 胃 乳 1006 $9.50 Omeprazole *D 28 膠 囊 1110 $39.80 抗 關 節 炎 Anticandial ( 酵 母 菌 ) Clotrimazole 陰 道 乳 膏 含 敷 抹 器 *D 1115 $12.80 Micanozole 3 天 份 治 療 1117 $16.90 Tioconazole 1 天 份 治 療 含 敷 抹 器 1119 $29.10 關 節 炎 止 痛 藥 Abreva 1152 $20.60 舒 鼻 膏 1 盎 司 1164 $ 片 1311 $19.40 Blistex 唇 軟 膏 1256 $5.90 牙 刷 Tek Pro 止 痛 藥 和 退 燒 藥 Capsaicin 1367 $11.40 Straight Soft 1412 $4.80 Carmex 1255 $5.40 Acetaminophen 葡 萄 糖 胺 關 節 / 肌 肉 1114 $13.30 牙 膏 Pepsodent 1414 $ 片,325 毫 克 1001 $ 膠 囊 Herpecin-L 護 唇 膏 1153 $9.10 Polident 假 牙 黏 著 劑 1324 $11.20 Acetaminophen 葡 萄 糖 胺 / 軟 骨 素 Releev 唇 皰 疹 藥 1359 $ 片,500 毫 克 1105 $ 膠 囊 1003 $ *B - 可 能 涵 蓋 於 醫 療 保 險 B 部 分 *D - 可 能 涵 蓋 於 醫 療 保 險 D 部 分 3. 止 瀉 藥 Bismatrol (Bismuth Subsalicylate) 30 片 1045 $7.90 Loperamide HCL *D 12 片 1133 $5.90 Pepto-Bismol 1317 $15.40 Pink Bismuth 1318 $8.40 抗 真 菌 藥 Clotrim 抗 真 菌 乳 膏 1047 $13.00 Miconazole 2% 乳 膏 1135 $13.60 Terbinafine HCL 藥 膏 1046 $16.70 Tolnaftate 乳 膏 1064 $5.90 止 癢 乳 液 和 乳 膏 Bactine 溶 液 1142 $12.60 Pramoxine 局 部 止 痛 劑 1144 $10.80 Diphenhydramine HCL/ Zinc Acetate 1140 $5.80 Hydrocortisone 1% 乳 霜 1074 $5.80 唇 皰 疹 熱 病 性 皰 疹 和 其 他 唇 部 藥 品 隱 形 眼 鏡 用 品 多 功 效 隱 形 眼 鏡 藥 水 1468 $8.40 止 咳 藥 和 祛 痰 劑 櫻 桃 口 味 止 咳 藥 30 口 含 片 1056 $10.10 Diabetic Tussin DM 1323 $9.60 Guaifenesin 止 咳 祛 痰 劑 60 片 1180 $11.00 止 咳 糖 漿, 祛 痰 劑 1054 $5.00 化 痰 劑 DM (Guaifenesin 祛 痰 劑 和 Dextromethorphan 止 咳 藥 ) 30 片, 毫 克 1178 $8.00 喉 嚨 痛 口 含 片 櫻 桃 口 味 18 口 含 片 1176 $7.10 無 糖 止 咳 藥 櫻 桃 口 味 25 口 含 片 1182 $6.40 牙 齒 / 假 牙 護 理 牙 線 55 碼 1455 $5.90 假 牙 清 潔 錠 40 片 1032 $7.90 Fixodent 1187 $9.10 口 腔 疼 痛 舒 緩 劑 1286 $8.70 Orajel 疼 痛 舒 緩 劑 1454 $9.30 電 動 牙 刷 1450 $38.20 牙 刷 Colgate Clean Adult Soft 1413 $5.20

3 消 化 系 統 保 健 Beano 30 片 1316 $9.40 靠 墊 環 狀 泡 棉 1732 $22.00 腰 椎 1731 $27.00 冬 青 異 丙 醇 Alcohol 1229 $7.40 通 便 劑 Bisacodyl 100 片 1128 $6.50 灌 腸 劑 4.5 盎 司 1733 $8.00 乳 糖 酶 膠 囊 60 膠 囊 1067 $12.30 耳 朵 護 理 滴 耳 劑 1190 $6.30 耳 垢 清 除 器 具 含 橡 皮 袋 1363 $9.90 眼 睛 護 理 人 工 淚 液 1192 $6.10 Clear Eyes 眼 藥 水 1199 $8.20 眼 藥 水 ( 舒 緩 紅 腫 ) 1061 $6.10 眼 睛 清 潔 液 1196 $7.00 人 工 淚 液 軟 膏 1194 $11.40 急 救 和 醫 療 用 品 膠 布 繃 帶 60 片 繃 帶 1344 $8.00 酒 精 片 *D 100 片 1200 $7.10 腳 踝 護 套 1225 $11.50 殺 菌 紙 巾 100 包 1201 $7.60 自 動 血 壓 監 測 器 1253 $44.40 洗 澡 椅 有 靠 背 1728 $71.00 無 靠 背 1727 $55.00 彈 性 繃 帶 *B 2 X 5 碼 1207 $ X 5 碼 1209 $ X 5 碼 1211 $ X 5 碼 1213 $6.10 急 救 箱 48 件 1215 $10.60 折 疊 拐 杖 含 人 體 工 學 握 柄 1726 $22.00 受 傷 熱 / 冷 敷 袋 1062 $8.50 雙 氧 水 1228 $5.10 Lantiseptic 護 膚 軟 膏 1202 $10.60 膝 蓋 護 套 1465 $27.10 Neosporin Plus 1326 $14.70 夜 間 護 腕 智 慧 型 手 套 1463 $35.40 Povidone Iodine 1203 $5.30 提 高 的 馬 桶 座 1729 $36.00 肋 骨 保 護 帶 大 眾 單 一 尺 寸 男 性 1456 $25.20 女 性 1457 $25.20 淋 浴 墊 ( 防 滑 ) 1460 $28.50 紙 質 外 科 膠 帶 *B 1 X 10 碼 1217 $ X 10 碼 1218 $5.90 絲 質 外 科 膠 帶 *B 1 X 10 碼 1219 $ X 10 碼 1220 $7.20 腕 夾 板 1230 $23.90 護 腕 1227 $13.50 足 部 護 理 結 痂 去 除 片 6 片 1238 $9.80 雞 眼 去 除 片 9 片 1236 $9.80 藥 足 粉 1240 $7.40 痔 瘡 製 劑 痔 瘡 軟 膏 1066 $9.00 痔 瘡 栓 劑 1247 $ 盒 製 劑 H 乳 霜 1248 $18.50 痔 瘡 濕 紙 巾 1364 $ 片 家 庭 診 斷 結 腸 癌 檢 測 1416 $18.60 家 族 膽 固 醇 檢 測 1251 $38.10 失 禁 護 理 用 品 A&D 軟 膏 1300 $6.60 成 人 內 褲 M 號 32" - 44 腰,12 包 1303 $12.60 L 號 腰,18 包 1304 $15.60 XL 號 腰,15 包 1305 $15.60 防 護 霜 1302 $10.50 Docusate Sodium 100 膠 囊 1126 $18.10 Ex-Lax 8 片 1124 $8.20 甘 油 栓 劑 1125 $ 片,2 毫 克 Methylcellulose 1354 $19.90 鎂 乳 12 盎 司 1011 $8.40 天 然 植 物 通 便 劑 1340 $16.00 Polycarbophil 纖 維 錠 1012 $ 片 Senna Plus 60 片, 毫 克 1130 $8.70 偏 頭 痛 舒 緩 劑 偏 頭 痛 舒 緩 劑 100 片 1365 $9.90 Wellpatch Migraine 4 盒 1261 $11.10 礦 物 質 碳 酸 鈣 片 1291 $ 片 鈣 - 維 他 命 D 60 片 1373 $6.50 硫 酸 亞 鐵 100 片,325 毫 克 1376 $7.60 菸 鹼 酸 100 片,100 毫 克 1378 $7.00 菸 鹼 酸 100 片,500 毫 克 1394 $9.60 鎂 110 片,250 毫 克 1418 $8.40 氧 化 鎂 100 片,250 毫 克 1377 $9.30 浴 墊 ( 防 滑 ) 1459 $18.50 浴 缸 安 全 扶 手 1730 $38.00 透 明 外 科 膠 帶 *B 1 X 10 碼 1221 $ X 10 碼 1222 $7.00 底 墊 23" x 36" 1299 $16.00 含 綿 羊 油 的 毛 巾 1348 $9.60 Rena-Vite 100 片 1395 $21.40 Zinc Chelated 100 片,50 毫 克 1419 $7.40 無 菌 紗 布 *B 溫 度 計 12 片,3 X 4 碼 1223 $15.00 數 位 1063 $9.60 數 位 - 耳 用 1285 $ *B - 可 能 涵 蓋 於 醫 療 保 險 B 部 分 *D - 可 能 涵 蓋 於 醫 療 保 險 D 部 分 5.

4 動 暈 症 Dramamine Orange 8 嚼 片 1264 $10.70 Driminate 12 片 1263 $6.00 Meclizine 100 片 1366 $12.00 滅 蝨 藥 除 蝨 洗 髮 乳 1271 $14.00 Permethrin 潤 髮 乳 1269 $17.70 個 人 護 理 Ammonium Lactate 1368 $14.30 蘆 薈 霜 1070 $10.70 手 部 消 毒 劑 1065 $7.20 防 曬 乳 SPF $12.80 助 眠 Nasal Strips 30 盒 小 / 中 1724 $14.00 中 / 大 1725 $14.00 安 眠 藥 24 片 1276 $7.10 戒 菸 Nicorelief Gum 1372 $27.00 尼 古 丁 貼 片 14 盒 步 驟 1 21 毫 克 /24 小 時 1369 $40.30 步 驟 2 14 毫 克 /24 小 時 1370 $40.30 步 驟 3 7 毫 克 /24 小 時 1371 $40.30 輔 助 用 品 男 性 著 壓 膝 上 襪 黑 色 - L 號 鞋 子 尺 寸 10 1/2-12 (15-20 mmhg) 1399 $27.40 白 色 - M 號 鞋 子 尺 寸 8-10 (15-20 mmhg) 1400 $27.40 白 色 - L 號 鞋 子 尺 寸 10 1/2-12 (15-20 mmhg) 1401 $27.40 女 性 著 壓 膝 上 襪 膚 色 - SM 號 鞋 子 尺 寸 4-5 (8-15 mmhg) 1406 $16.60 膚 色 - M 號 鞋 子 尺 寸 5 1/2-7 1/2 (8-15 mmhg) 1407 $16.60 膚 色 - L 號 鞋 子 尺 寸 /2 (8-15 mmhg) 1408 $16.60 黑 色 - SM 號 鞋 子 尺 寸 4-5 (8-15 mmhg) 1409 $16.60 黑 色 - M 號 鞋 子 尺 寸 5 1/2-7 1/2 2 (8-15 mmhg) 1410 $16.60 黑 色 - L 號 鞋 子 尺 寸 /2 (8-15 mmhg) 1411 $16.60 外 用 抗 生 素 桿 菌 素 軟 膏 1020 $5.80 複 方 抗 生 素 軟 膏 1014 $9.90 去 疣 劑 Dr. Scholl s Wart 清 除 器 具 1288 $19.70 去 疣 劑 1075 $9.00 Wartners Wart 清 除 器 具 組 1289 $27.90 在 訂 購 以 下 任 何 產 品 前, 應 先 諮 詢 您 的 醫 師 維 他 命 Centrum Silver 60 片 1420 $33.50 每 日 綜 合 維 他 命 片 100 片 1385 $7.10 葡 萄 糖 酸 亞 鐵 ( 補 充 鐵 質 ) 100 片 1375 $7.60 鐵 110 片,27 毫 克 1417 $10.00 兒 童 綜 合 維 他 命 100 嚼 錠 1422 $10.00 產 前 維 他 命 100 片 1274 $10.00 維 他 命 A 100 片,10 mu 1379 $6.30 維 他 命 B 群 100 片 1382 $8.20 維 他 命 B 片,100 毫 克 1016 $7.50 維 他 命 B 片,50 毫 克 1380 $6.60 維 他 命 B 片,100 毫 克 1388 $7.10 維 他 命 B 片,500 毫 克 1389 $8.20 維 他 命 B 片,1000 mcg 1381 $11.20 維 他 命 C 500 毫 克,100 片 1017 $6.50 Vitamin Century Senior 90 片 1392 $13.10 維 他 命 D 100 片,1000 iu 1390 $8.10 維 他 命 D 100 片,400 iu 1383 $8.00 維 他 命 E 100 片,100 iu 1391 $7.40 維 他 命 E 100 片,400 iu Vitamin One A Day 100 片 1393 $8.10 Care1st Health Plan 是 一 項 HMO 和 HMO SNP 計 劃, 且 包 含 醫 療 保 險 合 約, 及 與 加 州 Medicaid 計 劃 簽 訂 的 合 約 加 入 Care1st Health Plan 係 根 據 合 約 續 約 在 此 有 關 福 利 的 資 訊 並 不 完 整 如 需 詳 細 資 訊, 請 與 計 劃 代 表 人 員 聯 絡 福 利 配 方 合 作 藥 房 保 費 和 / 或 共 同 負 擔 費 用 / 共 同 保 險 可 能 於 每 年 1 月 1 日 變 更 可 能 會 有 一 些 局 限 共 同 負 擔 費 用 以 及 限 制 這 份 資 訊 有 其 他 語 言 版 本, 皆 免 費 提 供 請 聯 絡 我 們 的 會 員 服 務 中 心 : (TTY: 711), 一 週 七 日 無 休, 太 平 洋 標 準 時 區 (PST) 上 午 8 點 至 下 午 8 點 Esta información está disponible gratuitamente en otros idiomas. Comuníquese con Servicios para los Miembros: (TTY: 711), de 8:00 a.m. a 8:00 p.m., los 7 días de la semana. 這 項 免 費 資 訊 T 以 其 它 語 言 提 供 懇 請 聯 絡 會 員 服 務 處 : 免 費 熱 線 ( 聽 障 及 語 障 人 士 專 線 711) 每 週 七 天 辦 公, 早 上 8:00 點 I 至 晚 上 8:00 點 6. *B - 可 能 涵 蓋 於 醫 療 保 險 B 部 分 *D - 可 能 涵 蓋 於 醫 療 保 險 D 部 分 7.

5 有 用 資 訊 如 果 您 有 任 何 疑 問 或 想 透 過 電 話 訂 購, 請 在 週 一 至 週 五 上 午 8:00 點 至 下 午 5:00 點 ( 太 平 洋 標 準 時 區 ), 聯 絡 OTC Advocates: (TTY 711) 如 果 您 使 用 訂 購 單 來 訂 購, 您 的 訂 單 總 額 將 計 入 我 們 收 到 您 表 單 時 當 下 的 季 度 例 如, 如 果 您 在 6 月 29 日 寄 出 訂 購 單, 但 我 們 在 7 月 1 日 收 到, 則 您 的 訂 單 總 額 將 計 入 您 7 月 ( 或 第 三 季 ) 的 福 利, 而 非 6 月 ( 或 第 二 季 ) 的 福 利 如 果 季 度 即 將 結 束, 而 且 認 為 訂 購 單 無 法 即 時 送 達, 您 可 以 撥 打 電 話 訂 購 我 們 建 議 您 在 一 次 訂 購 中 用 完 全 部 季 度 福 利, 因 為 福 利 額 度 無 法 展 期 至 下 一 季 度 您 的 訂 單 總 額 不 得 超 過 此 型 錄 隨 附 信 函 中 所 示 的 每 季 福 利 額 度 此 OTC 福 利 不 接 受 以 現 金 支 票 或 金 錢 方 式 訂 購 只 能 由 會 員 訂 購 時 會 員 以 口 頭 授 權 的 代 表, 和 / 或 會 員 的 委 任 律 師 代 表 進 行 訂 購 若 要 使 用 您 的 福 利, 必 須 從 本 型 錄 中 選 取 對 您 健 康 或 醫 療 需 求 有 幫 助 的 產 品 您 的 訂 單 總 額 不 得 超 過 您 的 福 利 額 度 OTC 產 品 僅 供 會 員 使 用 Care1st Health Plan 禁 止 使 用 這 項 福 利 為 親 友 訂 購 OTC 產 品 OTC 產 品 只 能 透 過 郵 購 方 式 取 得 在 我 們 收 到 您 的 訂 單 後, 約 需 7-10 個 工 作 日 以 寄 送 產 品 除 了 Care1st Health Plan OTC 福 利 型 錄 外, 產 品 無 法 從 當 地 零 售 藥 房 或 透 過 任 何 其 他 來 源 購 買 如 果 您 取 消 Care1st Health Plan 資 格, 您 的 OTC 福 利 將 自 動 終 止 不 接 受 退 貨 此 型 錄 中 所 列 的 某 些 產 品 可 能 也 涵 蓋 於 您 的 醫 療 保 險 B 部 分 ( 醫 療 ) 福 利 或 D 部 分 ( 藥 房 ) 福 利 這 些 產 品 名 稱 後 面 有 *B 或 *D 例 如, 當 酒 精 片 用 於 注 射 胰 島 素 的 情 況 下 時 會 涵 蓋 於 D 部 分 中 如 果 是 其 他 所 有 用 途, 該 產 品 則 涵 蓋 於 您 的 OTC 福 利 中 2016 年 OTC 福 利 型 錄 中 的 產 品 在 整 年 內 可 能 有 所 變 更 您 也 可 以 在 Care1st Health Plan 網 站 中 取 得 此 型 錄 的 副 本, 網 址 為 如 需 最 新 資 訊, 請 在 週 一 至 週 五 上 午 8:00 點 至 下 午 5:00 點 ( 太 平 洋 標 準 時 區 ), 撥 打 (TTY 711) 聯 絡 我 們 的 OTC Advocates