WellCare of New York: Standard Silver 94 承保階段 :01/01/2016 12/31/2016 福利和承保總結 : 本項計劃承保哪些項目和如何收費 承保對象 : 個人 計劃類型 :HMO 本文僅是總結 如果您希望瞭解有關您的承保和費用的進一步詳情, 您可以在網站 www.wellcareplans.com 查閱政策完整條款或計劃文件, 或電洽 1-855-582-6172 重要問題回答為什麼這很重要 : 什麼是總免賠額? 每人 $0/ 每個家庭 $0 請查閱第 2 頁開始的圖表, 瞭解您需要為承保服務支付多少費用 特定服務是否有其他免賠額? 對我支付的費用是否有自付費限額? 自付費限額不包括哪些費用? 對計劃支付的項目費用是否有年度總限額? 本項計劃是否使用服務提供者網絡? 我看專科醫生是否需要轉介? 是否有本項計劃不承保的服務? 無 是 每人 $1,000/ 每個家庭 $2,000 保費 餘額賬單費用 不被本計劃承保且已接受的健康護理和罰款 無 是 如需索取計劃內服務提供者名單, 請查閱網站 www.wellcareplans.com/fap_search, 或電洽 1-855-582-6172 是 要求獲得書面轉介 是 您不需要達到免賠額即可獲得特定服務, 但請查閱第 2 頁開始的圖表, 瞭解本項計劃承保服務的其他費用 自付費限額是您在承保階段 ( 通常為一年 ) 為您的承保服務費用分攤支付的最多費用 該限額可幫助您規劃健康護理費用 即使您支付此類費用, 這些費用也不計入自付費限額 第 2 頁開始的圖表描述對計劃為特定承保服務支付項目的任何限額, 例如門診 如果您使用網絡內醫生或其他健康護理服務提供者, 本項計劃將支付承保服務的部分或全部費用 請注意, 您的網絡內醫生或醫院可能為某些服務使用網絡外服務提供者 計劃使用網絡內 首選或計劃內等術語描述網絡內服務提供者 請查閱第 2 頁開始的圖表, 瞭解本項計劃如何向不同類型的服務提供者付費 本項計劃將為您接受的專科醫生承保服務支付部分或全部費用, 但您必須在看專科醫生之前獲得本項計劃的許可 第 5 頁列出了本項計劃不承保的部分服務 請查閱您的保單或計劃文件, 瞭解有關排除服務的附加資訊 Form# NY032201_HIX_SOB_CHI 問題 : 電洽 1-855-582-6172 或查閱網站 www.wellcareplans.com Internal Approved 11102015 如果您不理解本表中使用的任何帶下劃線的術語, 請查閱術語表 您可以在網站 SNYN94SBC71765C_1015 www.wellcareplans.com/ny_sb 查看術語表, 或電洽 1-855-582-6172 索取一份術語表 WellCare NY_10_15 1 77052
WellCare of New York: Standard Silver 94 承保階段 :01/01/2016 12/31/2016 福利和承保總結 : 本項計劃承保哪些項目和如何收費 承保對象 : 個人 計劃類型 :HMO 共付款是您為承保的健康護理支付的固定美元數額 ( 例如 $15), 通常是在您接受服務時支付此項費用 共同保險費是您的承保服務分攤費用, 按照服務的允許收費額百分比計算 例如, 如果計劃的一天住院允許收費額為 $1,000, 您的 20% 共同保險費付款則為 $200 如果您尚未達到您的免賠額, 該數額可能不同 計劃為承保服務支付的數額根據允許收費額計算 如果網絡外服務提供者收取的費用超過允許收費額, 您可能必須支付二者之間的差額 例如, 一家網絡外醫院為一天住院收費 $1,500, 允許收費額為 $1,000, 您可能必須支付 $500 的差額 ( 這稱為餘額收費 ) 本項計劃藉由向您收取較低的免賠額 共付款和共同保險費, 鼓勵您使用計劃內服務提供者 常見醫療項目 如果您在健康護理服務提供者設施或診所就診 您可能需要接受的服務 如果您使用計劃內服務提供者, 您的費用 如果您使用計劃外服務提供者, 您的費用 限制條款和例外情況 治療受傷或疾病的初級護理就診 $10 共付款不承保 ---------------- 無 ----------------- 專科醫生就診 $20 共付款不承保 ---------------- 無 ----------------- 其他執業醫生診所就診 $10 共付款不承保 ---------------- 無 ----------------- 預防性護理 / 篩檢 / 免疫注射全額承保不承保 僅限美國預防性服務特別小組建議 ( 僅限 A 和 B) 免疫工作實施諮詢委員會 (ACIP) 建議和婦女及兒童健康資源與服務管理指南 如果您接受測試 診斷測試 (X 光照射 驗血 ) PCP 診所 :$10 共付款 SPC/OP 設施 :$20 共付款 不承保 成像 (CT/PET 掃描 MRI) $20 共付款不承保 共付款可能根據所提供的服務和接受承保服務的地點不同而異 可能要求獲得事先授權 共付款可能根據所提供的服務和接受承保服務的地點不同而異 2
常見醫療項目 如果您需要藥物治療您的疾病或病症 可在以下網站瞭解有關處方藥承保的進一步資訊 : www.wellcareplans.co m/ny_form_search 如果您接受門診手術 如果您需要立即就醫 如果您住院 如果您有精神健康 行為健康或藥物濫用服務需求 如果您懷孕 您可能需要接受的服務 副廠藥 首選原廠藥 非首選原廠藥 如果您使用計劃內服務提供者, 您的費用 $6 共付款 ( 零售 ) $15 共付款 ( 郵購 ) $15 共付款 ( 零售 ) $37.50 共付款 ( 郵購 ) $30 共付款 ( 零售 ) $75 共付款 ( 郵購 ) 如果您使用計劃外服務提供者, 您的費用 不承保 不承保 不承保 專用藥 $30 共付款 ( 郵購 ) 不承保 限制條款和例外情況 為不超過 30 天的藥量 ( 零售 ) 和不超過 90 天的藥量 ( 郵購 ) 承保 為不超過 30 天的藥量 ( 零售 ) 和不超過 90 天的藥量 ( 郵購 ) 承保 為不超過 30 天的藥量 ( 零售 ) 和不超過 90 天的藥量 ( 郵購 ) 承保 為不超過 30 天的藥量 ( 郵購 ) 承保 設施費 ( 例如, 門診手術中心 ) $25 共付款 不承保 可能要求獲得事先授權 內科醫生 / 外科醫生收費 $25 共付款 不承保 可能要求獲得事先授權 急診室服務 $50 共付款 $50 共付款 如果允許住院, 則豁免 急診醫療交通 $50 共付款 不承保 ---------------- 無 ----------------- 緊急護理 $30 共付款 $30 共付款 ---------------- 無 ----------------- 設施費 ( 例如, 醫院病房 ) $100 共付款 / 住院 不承保 可能要求獲得事先授權 內科醫生 / 外科醫生收費 $25 共付款 不承保 可能要求獲得事先授權 住院康復每種病症終身不得超過 60 次門診 ; 每個計劃年度聯合療法 精神 / 行為健康門診服務 $10 共付款 不承保 可能要求獲得事先授權 精神 / 行為健康住院服務 $100 共付款 / 住院 不承保 可能要求獲得事先授權 藥物使用障礙門診服務 $10 共付款 不承保 可能要求獲得事先授權 不受限制 ; 每個日曆年度不超過 20 次門診可用於家庭諮詢 藥物使用障礙住院服務 $100 共付款 / 住院 不承保 可能要求獲得事先授權 產前和產後護理 全額承保 不承保 如果母親提前出院, 一 (1) 次家庭護理看診可享受承保, 無需支付費用分攤 分娩和所有住院服務 $100 共付款 / 住院 不承保 可能要求獲得事先授權 3
常見醫療項目 如果您需要幫助恢復或有其他特殊健康需求 您可能需要接受的服務 如果您使用計劃內服務提供者, 您的費用 如果您使用計劃外服務提供者, 您的費用 限制條款和例外情況 家庭健康護理 $10 共付款 不承保 可能要求獲得事先授權 每個日曆年度不得超過 40 次門診 康復服務 $15 共付款 不承保 可能要求獲得事先授權 每種病症終身不得超過 60 次門診 ; 每個計劃年度聯合療法 言語和物理療法僅在住院或手術後享受承保 技能培建服務 $15 共付款 不承保 可能要求獲得事先授權 每種病症終身不得超過 60 次門診 ; 每個計劃年度聯合療法 專業護理服務 $100 共付款 / 住院 不承保 可能要求獲得事先授權 耐用醫療設備 5% 共同保險費 不承保 可能要求獲得事先授權 安寧療護服務 $100 共付款 / 住院 不承保 可能要求獲得事先授權 每年不得超過 210 天 五 (5) 次家庭喪親諮詢門診 眼科檢查 $10 共付款不承保每年僅限一 (1) 次檢查 如果您的子女需要接受牙科或眼科護理 眼鏡 5% 共同保險費 不承保 每年一 (1) 副處方鏡片和鏡框 牙科檢查 $10 共付款 不承保 每六 (6) 個月一 (1) 次牙科檢查和洗牙 每 36 個月一次全口 X 光照射或全景 X 光照射, 每六 (6) 至 12 個月一次咬翼片 X 光照射 4
排除服務和其他承保服務 : 您的計劃不承保的服務 ( 這不是完整列表 請查閱您的保單或計劃文件中的其他排除服務 ) 針灸 長期護理 常規足部護理 病態肥胖減肥手術 在美國境外旅行時接受的非急診護理 減肥計劃 整容手術, 除非是糾正功能損傷 私人護理 牙科護理 ( 成人 ) 常規眼科護理 ( 成人 ) 其他承保服務 ( 這不是完整列表 請查閱您的保單或計劃文件中的其他承保服務和您為這些服務支付的費用 ) 脊柱按摩護理 助聽器 不育症治療 您繼續享受承保的權利 : 聯邦和州法可能提供保護, 允許您在支付保費的情況下保持本健康保險承保 但有例外情況, 例如 : 您有欺詐行為 保險公司停止在美國提供服務 您搬到承保區域外 如需瞭解有關您繼續享受承保權利的進一步詳情, 請與保險公司聯繫, 電話號碼 1-855-582-6172 您還可以撥打 New York 州財務服務部號碼 1-800-342-3736 聯繫您的州 您享有的申訴和上訴權利 : 如果您需要提出投訴或對您的計劃承保索賠被拒感到不滿, 您可能有資格提出上訴或申訴 如有關於您的權利 本通知或協助方面的問題, 請電洽 : WellCare of New York, 電話號碼 1-855-582-6172 本承保是否提供最低基本承保? 可負擔護理法案要求大多數人有符合 最低基本承保 " 標準的健康護理承保 本項計劃或保單提供最低基本承保 本承保是否符合最低價值標準? 可負擔護理法案建立了保健計劃福利的最低價值標準 最低價值標準為 60%( 精算價值 ) 本健康承保符合其提供的福利最低價值標準 語言服務 : Spanish (Español): Para obtener asistencia en Español, llame al 1-877-374-4056. Tagalog (Tagalog): Kung kailangan ninyo ang tulong sa Tagalog tumawag sa 1-877-374-4056. Chinese ( 中文 ): 如果需要中文的帮助, 请拨打这个号码 1-877-374-4056. Navajo (Dine): Dinek'ehgo shika at'ohwol ninisingo, kwiijigo holne' 1-877-374-4056. 如需查看本項計劃如何為醫療範例費用提供承保, 請查閱下一頁 5
關於此處所列的承保範例 : 這些範例顯示本項計劃在特定情況下可能如何為醫療護理提供承保 請使用這些例子瞭解一般情況下, 範例中的患者在享受不同計劃承保時可能獲得的財務保護 這不是費用估算表 不要使用這些範例估計您在本項計劃中的實際費用 您接受的實際護理將與這些範例不同, 護理費用也會不同 請查閱下一頁中有關這些範例的重要資訊 分娩 ( 正常分娩 ) 需要向服務提供者支付的數額 :$7,540 計劃支付 :$6,480 患者支付 :$700 護理費用舉例 : 醫院收費 ( 母親 ) $2,700 常規產科護理 $2,100 醫院收費 ( 嬰兒 ) $900 麻醉 $900 化驗 $500 處方藥 $200 放射服務 $200 疫苗 其他預防性護理 $40 總計 $7,540 患者支付 : 免賠額 $0 共付款 $500 共同保險費 $0 限制條款或排除項目 $200 總計 $700 控制 2 類糖尿病 ( 得到良好控制病症的常規維護 ) 需要向服務提供者支付的數額 :$5,400 計劃支付 :$4,760 患者支付 :$640 護理費用舉例 : 處方藥 $2,900 醫療設備和用品 $1,300 診所門診和程序 $700 教育 $300 化驗 $100 疫苗 其他預防性護理 $100 總計 $5,400 患者支付 : 免賠額 $0 共付款 $500 共同保險費 $60 限制或排除項目 $80 總計 $640 6
有關承保範例的問答 : 承保範例背後的部分假設是什麼? 費用不包括保費 範例的護理費用是根據美國健康與人民服務部提供的全國平均數值計算, 而不是根據某一特定地理區域或保健計劃計算 患者的病症不是排除或原有病症 所有服務和治療在同一個承保階段開始和終止 享受本項計劃承保的任何會員沒有其他醫療費用 自付費僅根據範例中病症的治療來計算 患者從網絡內服務提供者處接受所有護理 如果患者從網絡外服務提供者處接受護理, 費用會更高 承保範例顯示什麼? 對於每一種治療狀況, 承保範例幫助您瞭解如何累計免賠額 共付款和共同保險費 另外還能幫助您瞭解由於服務或治療不享受承保或有付款限制, 哪些費用需要由您自己支付 承保範例能夠預測我自己的護理需求嗎? 不能 顯示的治療方法只是舉例 根據您的醫生建議 您的年齡 您的病症嚴重程度和很多其他因素, 您為該病症接受的護理可能不同 承保範例能夠預測我未來的費用嗎? 不能 承保範例不是費用估算表 您不能使用這些範例估計某一實際病症的費用 這些範例僅用作比較目的 取決於您接受的護理 您的服務提供者收取的價格和您的保健計劃允許的補償, 您自己的費用將不同 我可以根據承保範例比較不同的計劃嗎? 可以 當您查看其他計劃的福利與承保總結時, 您會發現相同的承保範例 當您比較不同的計劃時, 請查看每個範例中的 患者付款 欄目 這個數字越小, 計劃提供的承保越多 在比較不同的計劃時, 我是否應當考慮其他費用? 是 一項重要的費用是您支付的保費 通常, 您的保費越低, 您支付的自付費會越高, 例如共付款 免賠額和共同保險費 您還應當考慮賬戶供款, 例如健康儲蓄賬戶 (HSA) 彈性支出安排 (FSA) 或幫助您支付自付費的健康償付賬戶 (HRA) Form# NY032201_HIX_SOB_CHI 問題 : 電洽 1-855-582-6172 或查閱網站 www.wellcareplans.com 如果您不理解本表中使用的任何帶下劃線的術語, 請查閱術語表 您可以在網站 www.wellcareplans.com/ny_sb 查看術語表, 或電洽 1-855-582-6172 索取一份術語表 7
健康承保及醫療術語表 本術語表包含了許多常用術語, 但並不完整 這些術語及其定義的目的進行教育, 可能與您的計劃的術語及定義有所不同 在您的保單或計劃中使用時, 某些術語也可能有不完全相同的含義, 在這種情況下, 以您的保單或計劃為準 ( 要瞭解如何獲取您的保單或計劃文件的副本, 請參閱您的福利和承保範圍摘要 ) 黑體藍色文字指明本術語表中定義的術語 請參閱第 4 頁上範例, 這個範例顯示自付額 共同保險及自付限額在實際生活中如何共用 允許額為支付承保的健康照護服務所依據的最高金額, 也可能稱為 合格費用 允許支付額 或 協議費率 如果您的醫療服務提供者收費超過允許額, 您可能必須支付差額 ( 請參閱差額 ) 共付額您為承保的健康照護服務所支付的固定金額 ( 如 15 美元 ), 通常在您接受服務時支付 此金額因承保健康照護服務的種類而異 上訴向您的健康保險公司或計劃提出再次審查一個決定或申訴的請求 差額醫療服務提供者按提供者的收費與允許額之差額向您收費 例如, 如果醫療服務提供者的收費是 100 美元, 但允許額是 70 美元, 提供者可能會向您收取 30 美元的餘額 首選提供者可能不會就承保的服務向您收取差額 共同保險您為承保的健康照護服務費用分擔的份額, 按服務允許額的百分比計算 ( 如 20%) 您需要支付共同保險加 珍妮支付 她的計劃支付 上您欠的任何自付 20% 80% 額 例如, 如果健 ( 詳例請參閱第 4 頁 ) 康保險或計劃的就診允許額是 100 美元, 而您 已經達到您的自付額, 那麼您應支付的 20% 共 同保險就是 20 美元 健康保險或計劃支付允許 額的其餘部分 懷孕併發症由於懷孕 生產及分娩而需要醫療照護的症狀, 預防母親或胎兒的健康受到傷害 孕吐和非緊急剖腹產不屬於懷孕併發症 Glossary of Health Insurance and Medical Terms - Chinese 自付額在您的健康保險或計劃開始支付之前, 您所欠您的健康保險或計劃承保健康照護服務的金額 例如, 如果您的自付額是 1000 美元, 在您達到 1000 美元自付額之前, 您 珍妮支付 100% 的計劃將不會為承保的健康照護服務支付任何費用, 但這些服務需受自付額的限制 自付額可能不適用於所有服務 耐用醫療設備 (DME) 由醫療服務提供者為日常或延長使用所訂購的設備及用品 耐用醫療設備的承保範圍可能包括 : 氧氣設備 輪椅 拐杖或糖尿病病患用的血液測試條 緊急病情鑒於疾病 受傷 症狀或病情如此嚴重, 以致理智的人都會馬上尋求健康照護, 以免嚴重傷害 緊急醫療運送用於緊急病情的救護車服務 急救室照護您在急救室接受的急救服務 ( 詳例請參閱第 4 頁 ) 急救服務對緊急病情做出評估及治療, 防止病情惡化 OMB 控制號碼.. 1545-XXXX,1210-0147, 和 0938-1146 她的計劃支付 0% 第 1 頁, 共 4 頁
非承保的服務您的健康保險或計劃不支付或承保的健康照護服務 申訴您告訴您的健康保險公司或計劃的抱怨 復健服務協助某人保持 學習或提升日常生活的技能及功能的健康照護服務 範例包括針對達到年齡但不會走路或說話的兒童之療法 這些服務可能包括在各種住院及 / 或門診情況下為殘障人士進行的理療和職業療法 語言病理治療及其他服務 健康保險一份規定您的健康保險公司支付您的部分或全部健康照護費用以換取保費的合約 家庭醫療照護個人在家裡接受的健康照護服務 善終服務為不治之症末期的個人及其家庭提供舒適及支援的服務 住院需要作為住院病人入院且通常需要過夜的醫院內照護 過夜觀察可能屬於門診照護 醫院門診照護通常不需要過夜的醫院內照護 網絡內共同保險為承保的健康照護服務, 您支付給與您的健康保險或計劃簽約的提供者的允許額的百分率 ( 如 20%) 網絡內共同保險通常低於網絡外共同保險 網絡內共付額為承保的健康照護服務, 您支付給與您的健康保險或計劃簽約的提供者的固定金額 ( 如 15 美元 ) 網絡內共付額通常低於網絡外共付額 醫療必需的預防 診斷或治療生病 受傷 病症 疾病或其症狀且符合公認的醫學標準所需之健康照護服務或用品 網絡健康保險公司或計劃與之簽約以提供健康照護服務的機構 提供者及供應者 非首選提供者一家尚未與健康保險公司或計劃簽約以提供服務的提供者 去看非首選提供者要支付更多費用 檢查您的保單, 看看您是否可以去看所有與您的健康保險或計劃簽約的提供者, 還是您的健康保險或計劃有 分級 網絡, 而且您去看一些提供者必須支付更多費用 網絡外共同保險為承保的健康照護服務, 您支付給尚未與您的健康保險或計劃簽約的提供者的允許額的百分率 ( 如 40%) 網絡外共同保險通常高於網絡內共同保險 網絡外共付額為承保的健康照護服務, 您支付給尚未與您的健康保險或計劃簽約的提供者的固定金額 ( 如 30 美元 ) 網絡外共付額通常高於網絡內共付額 自付限額在您的健康保險或計劃開始 100% 支付允許額之前, 您在保單期限 ( 通常為一年 ) 內所支付的最高金額 此限額絕不包括保費 差額的 珍妮支付 她的計劃支付 收費或您的保險或計劃 0% 100% ( 詳例請參閱第 4 頁 ) 不予承保的健康照護 一些健康保險或計劃不將您所有的共付額 自付 額 共同保險付費 網絡外付費或其他費用計 入此限額 Glossary of Health Insurance and Medical Terms - Chinese 第 2 頁, 共 4 頁
醫師服務由持照醫師 ( 醫師或骨科醫師 ) 提供或協調的健康照護服務 計劃您的雇主 工會或其他團體贊助者為您提供的福利, 用於支付您的健康照護服務費用 預先授權由您的健康保險公司或計劃做出的決定, 確定相關的健康照護服務 治療計劃 處方藥或耐用醫療設備是醫療必需的 有時稱為事先授權 事先批准或預先認證 在您獲得某些服務之前, 您的健康保險或計劃可能需要預先授權, 但緊急情況除外 預先授權並不承諾您的健康保險或計劃將承保費用 首選提供者一個與您的健康保險公司或計劃簽約並為您提供優惠服務的提供者 檢查您的保單, 看看您是否可以去看所有首選提供者, 或您的健康保險或計劃有 分級 網絡, 您去看一些提供者必須支付更多費用 您的健康保險或計劃的首選提供者可能也是 參與 提供者 參與提供者也與您的健康保險公司或計劃簽約, 但優惠可能不多, 您可能必須支付更多費用 保費您必須為您的健康保險或計劃支付的金額 您及 / 或您的雇主通常按月 按季或按年付費 處方藥承保範圍幫助支付處方藥及用藥的健康保險或計劃 處方藥依照法律需要處方的藥物及用藥 主診醫師直接為病患提供或協調各種健康照護服務的醫師 ( 醫師或骨科醫生 ) 主要照護提供者依照州法律許可, 提供 協調或協助病患獲得各種健康照護服務的醫師 ( 醫師或骨科醫師 ) 護理師 臨床護理專家或助理醫師 醫療服務提供者依照州法律規定獲得執照 認證或認可的醫師 ( 醫師或骨科醫師 ) 健康照護專業人員或健康照護機構 重建手術因先天性缺陷 事故 受傷或病症需要矯正或改善身體某個部位的手術及後續治療 康復服務某人因生病 受傷或殘疾喪失日常生活技能和功能後, 助其保持 恢復或改善的健康照護服務 這些服務可能包括在各種住院及 / 或門診機構的理療和職業療法 語言病理治療及精神病康復服務 專業護理照護由持照護士在您家裡或養老院裡提供的服務 專業照護服務由醫技員和治療師在您家裡或養老院裡提供 專家一位醫師專家, 專注於醫學的某個具體領域或某個病患群組, 診斷 管理 預防或治療某些種類的症狀及病情 非醫師專家是一位在健康照護某個具體領域受過更多訓練的提供者 UCR( 通常 慣常及合理收費 ) 基於提供者在某個地區通常為相同或類似的醫療服務收費而在該地區為醫療服務支付的金額 UCR 金額有時用來確定允許額 急需照護擔心生病 受傷或病情太嚴重, 以致理智的人會馬上尋求照護, 但尚未嚴重到需要急救室照護 Glossary of Health Insurance and Medical Terms - Chinese 第 3 頁, 共 4 頁
您和您的保險公司如何分擔費用 - 範例 珍妮計劃中的自付額 :1,500 美元共同保險 :20% 自付限額 : 5,000 美元 1 月 1 日承保期限開始 12 月 31 日承保期限結束 珍妮支付 100% 她的計劃支付 0% 更多費用 珍妮支付 20% 她的計劃支付 80% 更多費用 珍妮支付 0% 她的計劃支付 100% 珍妮尚未達到她的 1,500 美元自付額她的計劃不支付任何費用 診所就診費用 :125 美元珍妮支付.. 125 美元她的計劃支付.. 0 美元 珍妮已經達到她的 1,500 美元自付額, 共同保險開始珍妮已多次看過醫師, 支付總額為 1,500 美元 她的計劃將支付她下次就診的部分費用. 診所就診費用 :75 美元珍妮支付.. 75 美元的 20% = 15 美元她的計劃支付.. 75 美元的 80% = 60 美元 珍妮已經達到她的 5,000 美元自付限額珍妮已多次看過醫師, 支付總額為 5,000 美元 她的計劃將在年度剩餘時間內為她承保的健康照護服務支付全部費用 診所就診費用 :200 美元珍妮支付.. 0 美元她的計劃支付.. 200 美元 Glossary of Health Insurance and Medical Terms - Chinese 第 4 頁, 共 4 頁